ANAMNESIS Y EXPLORACION CLINICA EN PEDIATRIA

Dr. García Vela Manuel

H. R. Honorio Delgado E.

Universidad Católica Santa María

1. Entrada a las 08:00 horas

2. Presentables

3. Tener LIBROS a la mano

4. Efectuar ANAMNESIS Y …

5. Aseo de manos permanente

6. Revisar las clases anteriores

7. Responder las evaluaciones

OBJETIVOS

1. Efectuar la anamnesis de manera proactiva,

diferenciando los síntomas guía de los secundarios.

2. Realizar la exploración clínica del niño de manera

correcta mediante la inspección, palpación, percusión

auscultación.

3. Establecer los 4 diagnósticos principales en pediatría.

4. Diseñar mapas conceptuales de las patologías infantiles

mas comunes.

5. Actuar de forma proactiva en la relación medico – familia.

ANAMNESIS 65 % EXPLORACION

CLINICA 85 %

EXAMENES AUXILIARES 100 %

DGTOS

INTELIGENCIAS

MULTIPLES

INTELIGENCIAS

MULTIPLES

INTELIGENCIAS

MULTIPLES

ANAMNESIS 65 %

EXPLORACIÓN CLÍNICA

85 %

EXÁMENES AUXILIARES

100%

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Fiebre, rinorrea

estornudos,

disfonía, tos de

perro, estridor

inspiratorio

Dificultad

respiratoria

Score de

Taussig

SÍNDROME CRUP

Fiebre, vómitos,

diarrea

Deshidratación

de I, II, III grado

Leucocitos en

heces

E. D. A.

DESHIDRATACIÓN

T4 disminuida

y TSH elevada

HIPOTIROIDISMO

CONGÉNITO

Palabras sencillas

Tono de voz calmado

Postura corporal amical

ESCUCHAR LOS

PROBLEMAS DE

LOS PADRES ES

ATENDERLOS

SIN HABLAR

Señora, buenos días.

Tome asiento

¿Que le preocupa de María?

¿Por qué le preocupa?

RELACIÓN MEDICO - FAMILIA

UNIVERSIDAD CATÓLICA SANTA MARÍA

ANAMNESIS PEDIATRICA

FILIACIÓN

Nombres y apellidos Edad

Fecha de nacimiento Sexo

Raza Religión

Natural Procedencia

Domicilio Ocupación

Colegio Grado de instrucción

Fecha de ingreso F. Realización HC

Realizada por Informante

UNIVERSIDAD CATÓLICA SANTA MARÍA

ANAMNESIS PEDIATRICA

FILIACIÓN

Nombres y apellidos: JUAN PÉREZ Edad: 03 MESES

Fecha de nacimiento: 15 Febrero 2011 Sexo: Masculino

Raza: Mestiza Religión: Católica

Natural: Juliaca - Puno Procedencia: Arequipa

Domicilio: Urb. Monterrey B - 4 Ocupación: Hijo

Colegio: No estudia Grado de instrucción: No estudia

Fecha de ingreso: 14 DE ENERO 2012 F. Realización HC: 14 de Enero 2012

Realizada por Interno: Castro Linares Informante: Madre Luisa Cáceres

Correo electrónico: No tiene ☏ No tiene No tiene

ENFERMEDAD ACTUAL

Tiempo de enfermedad: 4 DÍAS Forma de inicio : BRUSCO Curso Progresivo

Síntoma (s) Principal (es): FIEBRE, DEPOSICIONES SUELTAS, TOS CON

FLEMA, AGITACIÓN

Historia de la Enfermedad: Presenta fiebre cuantificada en 38 ºC que cede con 16

gotas de paracetamol. Hace un día aparecen dos deposiciones sueltas sin moco

y sin sangre, escasas. Se agrega tos seca, luego con flema exigente seguida de

agitación. No recibió otra medicación, acepta panatelas en poca cantidad.

Por la persistencia de la fiebre, aumento de la agitación consulta a emergencia de

nuestro hospital.

FUNCIONES BIOLÓGICAS

Apetito: disminuido Sed: aumentada

Deposiciones: descritas Orinas: normales

Sueño: disminuido Actividad: disminuida

ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLÓGICOS

PRENATALES. Edad de madre 22 años Educación Primaria Paridad

Número Controles prenatales 02 Lugar Hospital Zonal de Juliaca

G. sanguíneo F. RH ORH + Alimentación Variada predominan los carbohidratos

Enfermedades Ninguna Medicación Ninguna

NATALES. Tipo de parto Eutócico Atención Profesional, hospitalaria

Llanto al nacer Sí Peso 3.2 Kg. Reanimación No

Hospitalización No

POSTNATALES. L. Materna Exclusiva: Por tres meses L. Artificial: L Gloria al 1/2

Lactancia mixta: Desde los 3 meses Destete No

Inicio de ablactancia: al 4º mes Tipo alimentación: Calditos, yema de huevo

Inmunizaciones: Incompletas Reacción Post vacunal No

Cuando sonrió: 2º mes Cuando se sentó: 6º mes Cuando camino No

Cuando habló No Control esfínter anal No vesical No

Menarquía No F.U. Menstruación No Ritmo catamenial No

ERRORES DE LA ANAMNESIS

1. MALA COMUNICACION QUE IMPIDE ESTABLECER LOS

DATOS CON CLARIDAD: Epistaxis

2. PENSAR QUE UN SOLO SINTOMA SEÑALA UNA SOLA

PATOLOGÍA: Disnea

3. DEFICIT CONCEPTUAL: diarrea

INSPECCIÓN

Percibir la

característica

clínica Respiración anormal

Describirla Retracciones sub - inter costales, supra esternales.

Interpretarla Distress respiratorio

NEUMOPATIA AGUDA

NEUMONIA CRUP

TAL TAUSSIG

PALPACIÓN

ZONA DETECCIÓN CLÍNICA

Superficie palmar y

yema de los dedos

Situación, tamaño, extensión, movilidad

bordes, consistencia, superficie, forma

y dolor de víscera o tumoración

Superficie cubital y

los dedos

Vibraciones pulmonares y cardiacas

Superficie dorsal

Temperatura corporal

Situación

Tamaño

Extensión

Movimiento

Superficie

Consistencia

Bordes

Dolor

Forma

Bocio

PERCUSION

TONO RUIDO NATURAL RUIDO ALTERADO

Sonoridad Sonido natural de la

percusión en el tórax

Híper sonoridad en el niño

asmático o neumotórax.

Matidez Sonido natural de

la percusión de las

vísceras sólidas.

Matidez en neumonía,

atelectasia. Matidez hídrica

en derrame pleural, ascitis

Timpanismo Sonido natural de

la percusión de

estomago, intestino

Híper timpanismo en el

neumoperitoneo o en el

íleo paralitico

Dedo

percutor

Dedo

plexímetro

¿SONORIDAD?

¿MATIDEZ?

AUSCULTACIÓN

RUIDOS

CARDIACOS

Ruidos cardiacos normales, disminuidos o

aumentados en intensidad o en frecuencia

chasquidos, presencia de soplos o frotes.

RUIDOS

PULMONARES

Murmullo vesicular normal o disminuido o

ausente, roncos, crepitos, subcrepitos, soplo

tubario, broncofonía, sibilantes.

RUIDOS

DIGESTIVOS Ruidos hidroaéreos normales, ausentes,

aumentados de intensidad, frecuencia.

CAMPANA

Frecuencias

bajas

DIAFRAGMA

Frecuencias

altas

ERRORES DE LA EXPLORACIÓN CLÍNICA

1. No palpar fontanelas: NEUROINFECCIÓN

2. No mirar la costra de leche: DERMATITIS SEBORREICA

3. No auscultar soplos cardiacos: CARDIOPATIA

CONGENITA

4. No palpar las bolsas escrotales: CRIPTORQUIDIA

5. No explorar las caderas: DISPLASIA DESARROLLO

CADERAS

6. No explorar los miembros: FRACTURAS

HOSPITAL REGIONAL HONORIO DELGADO

EXPLORACIÓN CLÍNICA PEDIÁTRICA

1. ESTADO GENERAL: Regular E. Hidratación: regular E. Nutricional: regular

E. Conciencia: soporoso Facies Posición

P. Arterial: 90/85 mm Hg F. Cardiaca: 118 F. Respiratoria: 55 Peso: 8 kg.

Talla: 65 cms P. Braquial P. Cefálico P. Abdominal:

P. Torácico Temperatura: 38 ºC S. Corporal Oximetría: 89 %

P/E: M > 1 DS T/E: M > 1 DS P/T: M > 1 DS IMC

2. PIEL Color: pálido TCSC Edema S. Pliegue: 1 segundo

Llene capilar: > 2 segundos Huella BCG Presente Uñas Normales

Otros

3. CABEZA Conformación Normocéfala Fontanela anterior: 1 x 1 cm normal

Pelos Bien implantados Cara Sin alteraciones

Otros

4. OJOS Simétricos Sí Móviles Sí Estrabismo convergente izquierdo

Tono ocular: normal Escleróticas Blancas Conjuntivas Limpias

Pupilas Isócoricas, reactivas Otros

5. NARIZ Conformación Normal Aleteo: Constante Secreciones No

Otros

6.OIDOS Conformación Normal Implantación Adecuada S. Trago Negativo

Otoscopia Negativa Otros

7. BOCA Simétrica Sí Móvil Sí Labios: secos Lengua Móvil

Encías normal Mucosas: normal Otros

8. FARINGE Congestiva Secreción posterior si Amígdalas normales

Úvula normal Otros

9. CUELLO Móvil Tumoraciones no

Otros

10.TÓRAX Inspección: retracción subcostal, intercostal y supra esternal

Palpación frémito torácico

Percusión sonoro

Auscultación: roncantes, sibilantes, escasos crépitos bibasales anteriores

17 NEUROLÓGICO Apertura ocular espontanea Respuesta verbal adecuada

Respuesta motora normal Glasgow 15

Reflejos normal Sensibilidad conservada

Paresia / plejia Mov. Involuntarios

Rigidez cervical Signos meníngeos

Alteración de pares craneales

Otros

18. MADUREX SEXUAL Vello pubiano NC Mamas NC

Pene NC Testículos NC

Diagnóstico de Crecimiento:

Diagnóstico Nutricional: Adecuado

Diagnóstico del Desarrollo: Eutrófico

Diagnóstico Patológico: S. O. B. A.

Bronconeumonía

Firma del Pediatra

DIAGNÓSTICOS DE CRECIMIENTO CRECIMIENTO ADECUADO

CRECIMIENTO INADECUADO

- Por déficit

- Por exceso

DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL NORMAL: Eutrófico ( y la variante normal si hubiera )

POR DÉFICIT:

- Riesgo nutricional

- P/E: emaciado ó desnutrido, severamente emaciado

- T/E: acortado o severamente acortado

- P/T: emaciado , severamente emaciado

- IMC/E: emaciado, severamente emaciado

POR EXCESO:

- Sobrepeso

- Obesidad

DIAGNÓSTICO DEL DESARROLLO: Test de DENVER, TEPSI, EEDP

DIAGNOSTICO PATOLÓGICO

EXÁMENES AUXILIARES

• SIMPLES

• Hemograma

• Hemoglobina

• Plaquetas

• Glucosa

• Creatinina

• Sedimento urinario

• Leucocitos en heces

• Radiografía de tórax

• COMPLEJOS

• Punción lumbar

• Toracocentesis

• Laparocentesis

• Ecografías

• TAC

• Resonancia magnética nuclear

• Serología diagnostica

METODOS PARA REALIZAR DIAGNOSTICOS

RECONOCIMIENTO DE

UN PATRON CLINICO

Se “ reconoce ” lo que se ha visto, palpado,

percutido, auscultado: en suma, lo que se

diagnostico con anterioridad

ALGORITMO

DIAGNOSTICO

Se “ utiliza ” un esquema preestablecido que guía hacia un diagnóstico

HIPOTETICO

DEDUCTIVO

Mediante la anamnesis se plantean algunos diagnósticos, más la exploración clínica y los exámenes auxiliares se afina un diagnostico.

ANAMNESIS EXPLORACIÓN

CLÍNICA

EXAMENES

AUXILIARES + +

RECONOCIMIENTO DE PATRON CLINICO ALGORITMO DIAGNOSTICO

HIPOTETICO DEDUCTIVO

Subjetivo: Nuevos síntomas

Objetivo: Nuevos signos

Apreciación: Replantear diagnósticos

Plan: Proponer ideas objetivas

EVOLUCIÓN MÉDICA DIARIA

QUE HACER Y QUE NO HACER

1. DIRÍJASE AL NIÑO POR SU NOMBRE.

2. EXPRESE INTERÉS, CONFIANZA. ESCUCHE.

3. ESCRIBA PARA QUE LEAN OTRAS PERSONAS.

4. LO QUE NO HA ESCRITO, NO LO HA HECHO.

5. NO MANCHE LOS DOCUMENTOS

6. EL LENGUAJE VERBAL ES TAN IMPORTANTE

COMO EL NO VERBAL

7. UTILICE UN LENGUAJE CLARO, SENCILLO

Recuerda que Aprendemos :

el 20% oyendo

el 30% viendo

el 50% oyendo y viendo

el 70% exponiendo

y el 90% haciendo