Facultad de Facultad de Medicina.Medicina.

Introducción a la Clínica.

Alvaro Martínez Herrera

Exploración Ginecológica

Relajación de los Soportes Pélvicos

Es la debilidad del soporte musculo-aponeurótico que sostiene a los órganos pélvicos. Puede ocurrir en mujeres jóvenes y en adultas; la gran mayoría por traumatismos obstétricos o por atrofia por declinación hormonal.

• Cistocele: Estiramiento traumático de la aponeurosis pubovesicocervical durante el parto.

• Uretrocele: Traumatismo continuo de la cabeza fetal sobre la uretra en su relación con la sínfisis púbica.

• Rectocele. • Enterocele: es una hernia en el fondo del saco de

Douglas, hacia el interior del tabique rectovaginal. • Prolapso uterino.

Cáncer del Cérvix Uterino

• Muy frecuente en nuestro medio en mujeres adultas.

• El segundo después de el de mama en US.

• 2% de las mayores de 40 años desarrollan cáncer de cárvix.

• Con dx oportuno el 95% pueden ser curados, muchas fallecen al no ser diagnosticadas oportunamente.

• Carcinoma escamoso 87%• Adenocarcinoma 5%

Cáncer del Cérvix Uterino

No se conoce su etiología pero los siguientes son factores predisponentes.

• Inicio de vida sexual a edad temprana. • Infecciones por Herpevirus simple 2 (HSV)

En la displasia cervical el epitelio escamoso ha sido remplazado por células anormales, desde el punto de vista histológico se aproxima al carcinoma in situ, habitualmente lo precede. Se detecta mediante frotis.

moderada o leve: se vigila al paciente esperando una regresión espontánea.

grave se erradica con cirugía.

Cáncer del Cérvix Uterino

Síntomas y Signos: • Sangrado ínter menstrual ***(Ca

invasor) • Leucorrea (sanguinolenta, purulenta,

fétida y sin prurito) • Sangrado postcoito • Dolor (unilateral) irradiado al muslo o

cadera (enfermedad avanzada)

Cáncer del Cérvix Uterino

Clasificación internacional según las etapas clínicas:

Carcinoma PreinvasorEtapa 0:

Carcinoma in situ: no ha invadido membrana basal. Carcinoma Invasor

Etapa 1: Carcinoma confinado al cervix. 1a: Carcinoma micro invasor. 1a1: Invasión estromal temprana (no medible) 1a2: Carcinoma menor de 5mm de profundidad y

7mm de extensión1b: Carcinoma invasor (> de 5mm y > 10 mm)

confinado al cervix. 1b1: <4cm 1b2: >4cm

Cáncer del Cérvix UterinoCarcinoma Invasor

Etapa II: Carcinoma se extiende al parametrio y tercio superior de la vagina pero no a su tercio inferior.

IIa: no existe infiltración a parametrios. IIb: infiltración obvia de parametrios pero sin llegar

a la pared pélvica. Etapa III: Extención a tercio inferior de la vagina, parametrio y pared pélvica; los casos con obstrucción de vías urinarias, visualizando la urografía excretora, se incluyen en este estadio.

IIIa: Invade el tercio inferior de la vagina pero no se extiende hasta la pared pélvica.

IIIb: Invade el parametrio con extensión a la pared pélvica, datos de obstrucción urinaria en la urografía excretora. Etapa IV: Carcinoma que se extiende mas allá de la pelvis.

IVa: Extensión a la vejiga, recto y más allá de la pelvis verdadera.

IVb: Diseminación a órganos distantes (se extiende fuera de la pared pelvica.

Ecografía en Ginecología y Obstetricia.

• Lesiones dentro de los órganos. • Establece si una lesión es quística o sólida. • Determinar edad gestacional,

anormalidades fetales y sexo del producto. • Examen de glándulas mamarias

(tumores>1cm) • Definir estructuras y tumoraciones

pélvicas. • Hemorragias.• Embarazos múltiples, ectopicos, abortos

retenidos etc. • Implantación de la placenta.

El Examen Físico

La exploración ginecológica y de las glándulas mamarias es imperativa en toda mujer en edad reproductiva.

De acuerdo con los sig. Lineamientos: • La paciente debe saber en detalle la

exploración que se va a realizar y los motivos.

• En presencia de una tercera persona. • Explorar con la vejiga urinaria vacía.• Posición adecuada.

Inspección Estática

• Vello púbico: ausencia, presencia e implantación, las alteraciones pueden ser heredo familiares o por padecimientos hormonales o metabólicos.

• Labios mayores y menores: Forma, volumen y estado de superficie.

• Vestíbulo: se describen las características del meato urinario (estenosis, si existe carúncula, si se visualizan las glándulas de Skene etc).

• En el introito se observa si hay o no integridad del himen y si existen carúnculas mirtiformes.

Inspección Dinámica

Se pide a la paciente haga esfuerzo, se valora la estática pélvica, en caso de prolapso o descenso de los órganos pélvicos se utiliza la sig. Clasificación:

• Colpocele Anterior o Cistocele: de primero, segudo y tercer grado

• Colpocele Posterior o Rectocele. de primero, segundo y tercer grado

La protusión del cérvix uterino implica prolapso uterino y se consideran 3 grados:

1º- Si el istmo llega al tercio inferior de la vagina2º- Si el istmo se encuentra a nivel del orificio

vaginal 3º- Si el istmo desciende por fuera de la vagina.

En el prolapso genital total, el prolapso uterino es de tercer grado, acompañado o no de cistocele o rectocele en segundo o tercer grado.

Inspección Armada.

Esta se realiza con el espejo vaginal; al introducir y abrir este, queda expuesto el cérvix uterino, se fija y se procede a la inspección.

• Cervix, se le estudia la forma, el volumen, estado de superrficie, coloración tumoraciones y secreciones.

• Se realiza un Papanicolau, que permite en muchos casos la detección de CCU, antes de existir sintomatología y signos patológicos, se recomienda en toda mujer sexualmente activa.

Obtención de muestras.

• Con una espátula de madera, se obtiene un poco de material de el fondo de saco y de el conducto endocervical.

• Se extiende la muestra sobre el portaobjetos y se fija inmediatamente.

• Se envía al cito patólogo con un resumen de datos clínicos.

Los reportes se describen en los sig. términos histológicos: benigno, displasia moderada y carcinoma de células escamosas

EL PAP es efectivo en 95% para detectar lesiones cervicales, de estas 65% son asintomáticas.

El empleo frecuente del examen citológico con intervalos adecuados disminuye la mortalidad por Ca Cervico-Uternino

Inspección Armada

Al terminar el procedimiento se pasa a visualizar los caracteres de la mucosa vaginal, estudiando la superficie, secreciones, tumoraciones y coloración entre otras.

Palpación.

• Labios mayores: se busca tumoraciones de las glándulas sebáceas de los folículos pilosos, del epitelio escamoso, condilomas acuminados planos y, en el tercio inferior, de las glándulas de Bartholin.

• Tono muscular perineal: se valora introduciendo los dedos índice y medio más allá de 3 cm. del introito, haciendo presión hacia abajo, tanto en reposo como en esfuerzo voluntario.

• Cervix: consistencia, movilidad y dolor a la manipulación

Palpación.

• Fondos de saco vaginales, en busca de abombamientos o dolor.

Se continua con la palpación bimanual, con la mano izquierda en el hipogastrio y los dedos de la derecha sobre el istmo uterino, tratando de localizar así mediante presión conjunta el útero, se detecta su forma, tamaño y contorno. Debe tener una forma de pera (5.5 a 8 cm.) aunque en las multíparas aumentan todas sus dimensiones, un tamaño mayor al esperado en una mujer de edad fértil indica embarazo o tumor. El contorno del útero es redondeado y sus paredes firmes y lisas, este se afecta en la gestación o por tumores.

Palpación.

Se moviliza el útero entre las manos, para valorar la movilidad y el dolor; debe moverse en sentido antero posterior, de no moverse indica adherencias; el dolor despertado al movimiento sugiere enfermedad inflamatoria pélvica o rotura de embarazo tubárico.

• Se procede a la palpación de las trompas y ovarios, se lleva la mano intravaginal a los fondos de sacos laterales y la otra a la fosa iliaca, mediante presión conjunta se busca el contenido de la fosa, habitualmente no es fácil palpar las trompas y ovarios, cuando esto se logra se perciben como un pequeño nódulo que escapa a los dedos.