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FISIOPATOLOGA DEL EMBARAZO

Cuando las cosas van mal durante el embarazo, la salud de la madre y el beb puede estar en riesgo de ciertos problemas de salud asociados con el embarazo.

HEMORRAGIA Y SHOCK HIPOVOLMICO EN OBSTETRICIAHemorragia de Causa Obsttrica Sangrado de la Primera Mitad del Embarazo Sangrado de la Segunda Mitad del Embarazo Sangrado de la Tercera Etapa de la Labor de Parto Aquella que determina una prdida excesiva de sangre, generalmente superior a los 500cc de sangre. Prdida sangunea en embarazo menor de 20 semanas.Prdida sangunea en embarazo mayor de 20 semanas. Sangrado genital durante el trabajo de parto antes de que se produzca el parto.

Hemorragia que sucede luego del nacimiento del producto. Incapacidad del aparato circulatorio para mantener el riego sanguneo a los rganos vitales.

Shock Hipovolmico

Anamnesis

Antecedente o presencia de:

Sangrado en la primera mitad del embarazo: aborto, embarazo ectpico o molar.

Sangrado en la segunda mitad del embarazo: tapn mucoso, placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI), rotura uterina.

Sangrado despus del parto: atona uterina, retencin de placenta o fragmentos, rotura uterina.

Infeccin sobreaadida: aborto no seguro o sptico, corioamanionitis, pielonefritis.

Examen Fsico Presin arterial baja (sistlica menor de 90 mm Hg)

Pulso rpido y dbil (110 por minuto o ms)

Adems se incluyen:

Palidez en conjuntivas, palma de las manos y peri bucal.

Sudoracin o piel fra y hmeda;

Respiracin rpida de 30 o ms por minuto;

Ansiedad, confusin o inconsciencia;

Oliguria de menos de 30 ml por hora.

Exmenes de Laboratorio

Biometra Hemtica.

Prueba de coagulacin junto a la cama.

Hemoglobina Hematocrito.

Tipificacin, Rh, pruebas cruzadas.

TP TTP Plaquetas.

DIAGNOSTICO DEL SHOCK HIPOVOLEMICO POR ETAPAS DEL EMBARAZO

Sangrados de la primera mitad del embarazo

AMENAZA DE ABORTO ABORTO COMPLETO ABORTO INCOMPLETO ABORTO EN CURSO O INEVITABLE ABORTO SEPTICO EMBARAZO MOLAR EMBARAZO ECTOPICO LESIONES UTERINAS LESIONES CERVICALES LESIONES VAGINALES LESIONES VULVARES

Sangrados de la segunda mitad del embarazo SALIDA DE TAPON MUCOSO INICIO DE LABOR DE PARTO PLACENTA PREVIA DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA ROTURA UTERINA VASA PREVIA

SANGRADOS DE LA TERCERA ETAPA DEL TRABAJO DE PARTOHEMORRAGIA POSPARTO TARDIA ATONIA HIPOTONIA UTERINA

ROTURA UTERINA

DESGARROS DEL CANAL DEL PARTO: CUELLO, VAGINA O PERINE

INVERSION UTERINA RETENCION DE FRAGMENTOS PLACENTARIOS

RETENCION DE PLACENTA

AbortoInterrupcin espontnea o provocada del embarazo antes de las 20 semanas de gestacin y/o el feto pesa menos de 500 gramos. La tasa de prdida clnica es del 10 al 15% de las gestaciones y ms del 80% de abortos ocurren antes de las 12 semanas.

Amenaza de Aborto Embarazo de producto vivo con contracciones uterinas, con o sin sangrado genital y cuello cerrado.

Aborto en Curso (inevitable)

Aumento progresivo del dolor, de las contracciones o de la hemorragia, con modificaciones cervicales o ruptura de membranas

Aborto Incompleto

Expulsin parcial de tejidos fetales, placentarios o lquido amnitico a travs de un cuello con modificaciones y sangrado variable.

Aborto Diferido

caracterizado por la retencin en la cavidad uterina, de un embrin o feto muerto (incluyendo el embarazo anembrionado) o la detencin de la progresin normal del embarazo, puede acompaarse o no de sangrado variable.

Aborto Sptico: Infeccin de causa obsttrica que cursa con fiebre (temperatura de 38C o ms) antes, durante o despus del aborto espontneo o provocado acompaada de otros signos como dolor uterino, mal olor o pus

Aborto Teraputico: Terminacin mdica o quirrgica del embarazo para prevenir lesiones graves o permanentes en la madre.

DIAGNSTICO DE ABORTO Amenorrea. Sangrado genital variable. Dolor. Sangrado genital variable. Modificaciones o no de cuello de tero. Prueba de embarazo en orina o sangre positiva. Ecografa abdominal o transvaginal.

Anamnesis

Examen Fsico

Exmenes de Laboratorio

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Hemorragia y Shock hipovolmico en Obstetricia

Embarazo Ectpico

Embarazo Ectpico: Implantacin del vulo fecundado fuera de la cavidad endometrial. La localizacin ms frecuente es la tubrica con 98%. Las localizaciones abdominal, ovrica, cervical, cornual e intraligamentoso son muy raras.

Embarazo Ectpico no Accidentado: Gestacin ectpica sin rotura y hemodinamia materna conservada.

Embarazo Ectpico Accidentado: Gestacin ectpica con rotura, con o sin compromiso hemodinmico materno.

CLASIFICACINTubrico: Cuando se implanta en una de las Trompas de Falopio, ocurre el 99% de los casos. puede ser: Fmbrico. Ampular. Itsmico. Intersticial. Uterino: Cuando se implanta en el tero, pero fuera de la cavidad endometrial, puede ser: Cornual. En divertculo. Sacualcin uterina intersticial. Intramural. Cervical: Cuando se implanta en el cuello del tero. Intraovrico: Cuando se implanta en el ovario. Intraligamentario: Cuando se implanta en el ligamento ancho. Abdominal: Primario. Secundario tubo-abdominal. Abdomino-ovarico.

Ampollar

Infundibular

DIAGNSTICO Anamnesis Amenorrea.

Sangrado genital escaso.

Dolor abdominal inferior.

Factores de riesgo: Enfermedad plvica inflamatoria o salpingitis crnica. ITS, especialmente gonorrea, antecedente de ectpico, ciruga abdominal o tubrica previa, uso de dispositivo intrauterino (DIU) o pldoras de progestina.

EXAMEN FSICO

Sangrado genital escaso.

Masa anexial dolorosa a la palpacin (no siempre presente al examen).

Dolor unilateral en hemiabdomen inferior.

Dolor a la movilizacin lateral del crvix.

tero blando o ligeramente aumentado de tamao, pero no acorde con el tiempo de amenorrea. Signos de Hemoperitoneo o shock hipovolmico: Abdomen distendido con matidez. Silencio abdominal. Masa o plastrn abdominal. Dolor referido de hombro. Fondo de saco posterior abombado. Hipotensin, taquicardia, sudoracin

EXMENES DE LABORATORIO

Biometra Hemtica.

ECOGRAFIA ABDOMINAL O TRANSVAGINALPrueba de coagulacin junto a la cama.

Hemoglobina Hematocrito.

TP, TTP, plaquetas.

HCG- CUANTITATIVA POSITIVA.

Tipificacin, grupo y factor Rh.

DIAGNOSTICO DIFERENCIALCon todas las causas de abdomen agudo bajo de mujer en edad frtil hasta tener la confirmacin de embarazo por HCG-:

Obsttricas: amenaza de aborto y aborto. Ginecolgicas ruptura o torsin de quiste ovrico, leiomioma con degeneracin y EPI. Digestivas: apendicitis, diverticulitis, enteritis regional y obstruccin intestinal. Msculo esqueltico: herpes zoster, lumbalgias y hernias.

Urinarias: infeccin de vas urinarias y litiasis.

Otros: traumatismo abdominal.

ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL (ETG) MOLA HIDATIFORME

La enfermedad trofoblstica gestacional (ETG) agrupa un conjunto de malformaciones proliferativas de origen placentario relacionadas con el embarazo. Las ETG tienen clnica, conducta, potencial maligno y pronstico diferentes con un factor comn que es la produccin aumentada de HCG-.

Mola Idatiforme Completa: Vellosidades coriales con degeneracin hidrpica avascular del cito y sincitiotrofoblasto. Ausencia de tejido embrionario o fetal. Patrn 46 XX (90%) o 46XY.

Mola Invasora: Neoplasia trofoblstica gestacional con vellosidades coriales que crecen en el miometrio. De difcil diagnstico se sospecha ante una hemorragia severa vaginal o peritoneal

Mola Idatiforme Parcial: Vellosidades coriales con degeneracin hidrpica del sincitiotrofoblasto. Ausencia de tejido embrionario o fetal. Patrn de triploida (69XXY, 69XXX, 69XYY).

Corio Carcinoma: Neoplasia trofoblstica gestacional maligna de proliferacin rpida, forma una masa circunscrita que invade los vasos sanguneos determinando su carcter metasttico a pulmones (50%), vagina (30 a 40 %), pelvis, hgado y cerebro. Se puede presentar tras un embarazo molar (50-60%), un aborto espontneo (25%) o un embarazo a trmino (25%).

Tumor Trofoblstico del Sitio Placentario: Neoplasia trofoblstica gestacional de rara presentacin, de crecimiento lento. Se origina despus de un embarazo a trmino (95%) o de un aborto o embarazo molar (5%).

DIAGNOSTICO DE MOLA HIDATIFORME SEGN HISTORIA CLINICA PERINATAL

ANAMNESIS

Sintomatologa de amenaza de aborto/aborto.

Dolor hipogstrico.

Nauseas y vmitos (2026%).

Dolor hipogstrico.

Sangrado genital (90-97%).

Hipertiroidismo 7%.

Preeclampsia temprana 35 aos. Tabaquismo cocana. miomatosis uterina. sobredistensin uterina: embarazo mltiple, descompresin brusca de polihidramnios.

Se debe valorar para DPPNI adems: Enfermedad hipertensiva del embarazo. Traumatismo abdominal grave. Cordn umbilical atpicamente corto. Se debe valorar para Rotura uterina adems: Uso inapropiado de uterotnicos para induccin y conduccin del trabajo de parto.

EXAMEN FSICO NO REALIZAR TACTO

VAGINAL HASTA NO TENER EL DIAGNOSTICO DEFINITIVO CONFIRMADO.

Examen especular si dispone de quirfano. Embarazo con altura de fondo uterino mayor a 20 semanas, ms frecuente al final del segundo trimestre Caractersticas de sangrado (Ver diagnstico diferencial).

EXMENES DE LABORATORIOBiometra hemtica, TP, TTP, plaquetas, fibringeno y productos de degradacin de la fibrina, prueba de coagulacin junto a la cama, tipificacin pruebas cruzadas, HIV.

Ecografa:

DPPNI: til pero no totalmente confiable puesto que en ocasion