UNIVERSIDAD DE CARABOBOFACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE MEDICINA " WITREMUNDO TORREALBA“

OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA I

Historia Clínica

Ginecológica

Maracay, Enero de 2013

Prof. Bartolino Pante. Br. Campero Roberto.Br. Castillo Pedro.

OBSTETRICIA MODERNA. JUAN ALLER

Estructura

Historia Clínica Ginecológica

AnamnesisAntecedentes Enfermedad

Actual

Examen FísicoAbdominal

Mamaria

Ginecológico

General

0BSTETRICIA MODERNA. JUAN ALLER

Ficha patronímicaDatos personales

Nombre

Domicilio y Procedencia

Estado Civil

Edad de la paciente

Adolescente

Madura

Motivo de consulta

• Anotación breve de los síntomas que hacen consultar al paciente.

Enfermedad actual

Paciente o gestante de X años de edad, con

FUR el… quien refiere inicio de la

enfermedad actual

Diagnostico de ingreso

Antecedentes familiares

Mencionar si han o no padecido ciertas patologias,

Diabetes TBC

Hipertensión

Malformaciones

congénitas

Gemelaridad

Con mayor detalle se desarrollara la positividad de alguna de estas afecciones en

el resumen de ingreso

Antecedentes personales

Ginecológicos.

Edad de la menarquia y tipo de regla

infecciones genitales

Tiempo y tipo de relaciones sexuales,

Uso de anticonceptivos o tratamientos para la fertilidad

Antecedentes personales

Cardiovasculares.

Durante el embarazo se producen cambios en el sistema cardiovascular, como aumento del volumen sanguíneo, del gasto

cardíaco, del volumen de eritrocitos

enfermedad cardiovascular como valvulopatías, miocardiopatías, insuficiencia cardíaca, hipertensión, etc.

Estadio y medicamentos que usa

Antecedentes personales

Pulmonares.

Asma bronquial,

Tuberculosis

Bronquitis crónica

Hipertensión pulmonar

En caso de asma se debe precisar la severidad, frecuencia y fecha de la última crisis

Antecedentes personales

Renales.

Infecciones urinarias a repetición• si no se tratan durante el

embarazo podrían ser causa de amenaza de parto pretérmino, infecciones neonatales, etc.

Antecedentes de insuficiencia renal aguda o crónica, fístulas urogenitales, urolitiasis, etc.

Gastrointestinales.

Antecedentes de úlcera péptica, gastritis, ictericia

estreñimiento y hepatopatías.

Precisar si son propias del embarazo

Antecedentes personales

Neurológicos. Durante el embarazo debido a los cambios fisiológicos que experimenta el organismo.

La aparición de ciertos síndromes de compresión

túnel carpiano y la neuritis ciática

Afecciones preexistentes: convulsiones, los tumores cerebrales y la miastenia

La cefalea es frecuente por efecto de las hormonas placentarias

Las deformidades de columna

Alteraciones psiquiatricas

Antecedentes personales

Endocrinológicos.

El control inadecuado de enfermedades

Diabetes

Trastornos tiroideos

glándulas suprarrenales

Tiempo la padece, si se encuentra bajo control y qué Medicación utiliza.

Quirúrgicos.

intervenciones ginecológicas, sobre todo las de útero,

Cura operatoria de prolapso

fístulas urogenitales

Fracturas de fémur o de la pelvis.

Antecedentes personales

Hábitos. • El uso de tabaco y las

llamadas drogas duras . Pueden causar:• Ruptura prematura

de membranas• Desprendimiento

prematuro de placenta

• Placenta previa• Bajo peso al nacer y

aumento de la morbi-mortalidad perinatal.

Debe conocer y educar acerca de los hábitos

alimenticios, deportes que practica,

recreaciones, etc.

Orden médicaConstituye el itinerario a seguir dado por el medico tratante al resto del equipo de salud

Respecto a la administración de tratamientos y medicamentos, procedimientos a realizar, restricciones alimentarias, entre otros, si las circunstancias lo ameritan

Deber manifestar la dosificación precisa, en cuantía y duración del tratamiento.

Preparación:A) Pedir a la paciente que vacie su vejigaB) Explicar lo que se va a realizarC) De ser menor de edad debe estar presente un

familiar o en su defecto una enfermera.D) Posición ginecológica (litotomía): Paciente en

decúbito supino, muslos y rodillas flexionadas y apertura de miembros inferiores.

Ginecológico

Inspección: estática, dinámica, instrumental.Tacto: vaginal y Recto-vaginal.Examen mamarioOtros procedimientos: citología, biopsia, entre otros.

Exploración Ginecológica

1. Estática: Observación de los genitales externos.

2. Dinámica: Maniobra de Valsalva.

Inspección

3. Instrumental: Con el uso del espéculo.

Inspección

3. Instrumental: Con el uso del espéculo.

Se visualizan las paredes vaginales a medida que se van

despegando las valvas así como el cérvix, su

superficie y coloración, forma del

orificio, si hay presencia de

secreciones, sus características,

quistes o malformaciones.

Inspección

Exploración bimanual realizada a través de la vagina con la cual se aprecia el

tamaño, forma y posición de los órganos genitales así como su relación

con sus órganos vecinos.

Tacto Vaginal

Procedimiento:

•Lubricar los dedos índice y medio de la mano hábil e introducirlos.

•Presionar uretra (G. de Skene) y labios menores (G. Bartolino) verificando posibles secreciones, inflamación o quistes.

Tacto Vaginal

Procedimiento:•Palpación dinámica: con los dedos introducidos pedir a la paciente que simule cortar la micción, valorando el tono muscular y el descenso vesical o uterino.

•Introduciendo los dedos en los fondos de saco se aprecian las características del cuello uterino (longitud, dirección, consistencia y superficie).

Tacto Vaginal

Procedimiento:

• Con la mano izquierda sobre la parte baja del abdomen se toma entre ambas manos el útero con lo que se pueden apreciar sus características (tamaño, posición, superficie, movilidad, consistencia y forma).

•Con la misma técnica pero ahora con los dedos en los fondos de saco laterales se pueden palpar las características de los anexos femeninos.

•En casos de incontinencia se deben buscar los reflejos clitorideo y perineal.

•En la mujer virgen no es posible realizar el tacto vaginal.

Tacto Vaginal

Se introduce el dedo medio en el recto y el dedo índice en la vagina. Permite valorar el tabique recto-vaginal; de

suma importancia en la motilidad uterina.

. Además podemos realizar movimientos en tijera, lo que nos permite valorar las características de los

parametrios a los lados del útero

Tacto Rectovaginal

Se realiza la inspección

Se realiza la palpación con la paciente sentada

Examen Mamario

Se realiza la palpación con la paciente en

decúbito dorsalSe le hace presión al

pezón

Examen Mamario

Bibliografía1.Ginecología de Williams.

2. Ginecología de González Merlo.3.Ginecología de Gunther Kern.