03.3 data pendukung sma 14.03.31.doc

8/15/2019 03.3 data pendukung SMA 14.03.31.doc

http://slidepdf.com/reader/full/033-data-pendukung-sma-140331doc 1/329

INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI

PENDUKUNG AKREDITASI SMA/MA

Nama Sekolah/Madrasah : SMA ISLAM MOJOPAHIT MOJOWARNO

Nomor Statistik Sekolah/Madrasah

(NSS/M) : 3!"!#"$

Nama %e&ala Sekolah/Madrasah : MAML'AT'R ROHMAH S*Pd

Alamat Sekolah/Madrasah : JL* INPR+S NO*," MOJO-'W'R%+* MOJOWARNO %A.* JOM.AN

I.STANDAR ISI

0*Pelaksa1aa1 k2rik2l2m erdasarka1 m2ata1 %TSP (Isi sekolah/madrasah sa2dara)*

No*%om&o1e1 m2ata1 %TSP

0Mata Pela4ara1:

0*55555555555555*5*0*55555555555**5555



,*55555555555555*5*00*55555555555**5555

3*55555555555555*5*0,*55555555555**5555

!*55555555555555*5*03*55555555555**5555

"*55555555555555*5*0!*55555555555**5555

6*55555555555555*5*0"*55555555555**5555

#*55555555555555*5*06*55555555555**5555

$*55555555555555*5*0#*55555555555**5555



7*55555555555555*5*

0$*55555555555**5555

, Je1is M2ata1 lokal:

a*Wa4i: ************************************

*Piliha1: **********************************

hal.



Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pe



3%e8iata1 &e18ema18a1 diri:

a*.imi18a1 ko1seli18: 5555******************

*Je1is ekstrak2rik2ler: 5555****************

!Pe18at2ra1 ea1 ela4ar:

0*Sat2 4am &ela4ara1 9 555** me1it

,*Sat2 mi1882 9 555*** 4am &ela4ara1

3*Sat2 tah21 9 555* mi1882 eekti

" %et21tasa1 ela4ar mata &ela4ara1:

0*%%M &e1didika1 a8ama95*5*50* 555555555

,*55555555555555*5555**00*55555555555**5

3*55555555555555*5555**0,*55555555555**5

!*55555555555555*5555**03*55555555555**5

"*55555555555555*5555**0!*55555555555**5

6*55555555555555*5555**0"*55555555555**5

#*55555555555555*5555**06*55555555555**5

$*55555555555555*5555**0#*



55555555555**5

7*55555555555555*5555**0$*55555555555**5

%e1aika1 kelas da1 kel2l2sa1:

555555555555555555555555555555555555555555555**

Pe142r2sa1:

555555555555555555555555555555555555555555555**

Pe1didika1 ke;aka&a1 hid2&:********************

Pe1didika1 erasis ke21882la1 lokal da1 8loal

***********************************************

***********************************************

%etersediaa1 dok2me1 &e18ema18a1 k2rik2l2m (isi de18a1 &e18ema18a1 k2rik2l2m)*

.2kti

No*Nama dok2me1%etersediaa1<

Ada Tidak

.erita a;ara ra&at

S% tim &e18ema18 k2rik2l2m

-atar hadir =a18 dita1data18a1i oleh

hal.

PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA – © !"# $AN%S/M



2r2 mata &ela4ara1

2r2 imi18a1 ko1seli18

%e&ala Sekolah

%et2a komite sekolah/madrasah ata2 &e1=ele188ara &e1didika1

Pe18a>as sekolah/madrasah

Nara S2mer

%etera18a1: <Isilah)&ada ta1dakolom ;eklis4a>aa1( ?Ada@ ata2

.e1t2k ke8iata1 =a18 me1era&ka1 &ri1si&&ri1si&

No* Pri1si& Pe18elolaa1 .e1t2k %e8iata1

0

,

3

!

"

6

#

-ok2me1 meka1isme &e1=2s21a1 %TSP sekolah/madras

No*Nama -ok2me1

%etersediaa1<

Ada Tidak



0S% %e&ala Sekolah da1-atarhadir tim

&e1=2s21

,-ok2me1 hasil a1alisisko1teks

3

La&ora1 &elaksa1aa1 >orksho&

!Hasil reBi2 da1 reBisi %TSP



"'1da18a1 da1 datar hadir 1aras2mer

6-ok2me1 C1al %TSP

#-ok2me1 &ema1ta&a1 da1 &e1ilaia1 %TSP

%etera18a1: < Isilah) &adata1dakolom;eklis4a>aa1( ?Ada@ ata2

hal.




dita1data18a1i oleh era8ai &ihak =a18 terkait

a1tara lai1:

ke&ala sekolah/madrasahE

82r2E

komite sekolah/madrasah ata2 lema8a &e1=ele188ara &e1didika1 a8i sekolah/madrasah s>astaE

di1as &e1didika1/%a1>il %eme1a8/%a1tor %eme1a8E

da1 i1sta1si terkait di daerah


6* Je1is &ro8ram &e18ema18a1 diri dalam e1t2k k dimiliki sekolah/madrasah*

%eterse

No*%eterse

No* Je1is ke8iata1

Je1is ke8iata1

dok2me1

dok2me1

ekstrak2rik2ler

ekstrak2rik2ler



adti

adti

0

6

,

#



3

$

!

7

"

0



hal.




Je1is ke8iata1 la=a1a1 ko1seli18 =a18 dimiliki

Pere1;a1aa1La&ora1<

No* Je1is ke8iata1 la=a1a1 ko1seli18AdaTidak

Ada Tidak

%o1seli18 ela4ar

%o1seli18 &riadi

%o1seli18 sosial

%o1seli18 karir

%etera18a1: < Isilah ) &adata1dakolom;eklis4a>aa1( ?Ada@ ata2

%eses2aia1 a1tara S% %- da1 i1dikatori1dikat

%eses2aia1 de18a1 S% %-No*Mata &ela4ara1da1 i1dikatori1dikator1

Ses Tidak

0

,



3

!

"

6

#

$

7

0

00

0,

03



%etera18a1: < Isilah)&adata1dakolom;eklis4a>aa1( ?ses2ai@ a ses2ai@

.ea1 ela4ar =a18 diteta&ka1 oleh sekolah/madra

No Je1is &emela4ara1

J2mlah

0 Tata&55555me1it

, J2 ah &emela4ara155555 4am

3

J2mlah mi1882 e 55555mi1882



hal.




-ata 82r2 mata &ela4ara1 =a18 memerika1 t28as

Nama 82r2

-ok2me1 t28as Nilai t28as<

No*

terstr2kt2r<

Mata &ela4ara1

Ada Tidak adaAda Tidak ada

0

,

3

!

"

6

#

$

7

0

00

0,

03

0!

0"

06

-st


%em2dia1 &erse1taseka1 42mlahkah 82r2 =a18 me14a> dia8i 42mlah 82r2 dikalika1 0F



-ata 82r2 mata &ela4ara1 =a18 memerika1 t28as

-ok2me1t28asNilai t28as<

Nama 82r2

Matama1diritidak

No*

terstr2kt2r<

&ela4ara1

Ada TidakAda Tidak



adaada

0

,

3

!

"



6

#

$

7

0



00

0,

03

-st

%etera18a1: < Isilah) &adata1dakolom;eklis4a>aa1( ?Ada@ ata2 %em2dia1 &erse1taseka1 42mlahkah82r2 =a18 me14a> dia8i 42mlah 82r2 dikalika1 0F

hal.




-ok2me1 %TSP dita1data18a1i oleh: 55555555*

Pe18esaha1-ok2me1 %TSP

Ada Tidak%e&ala sekola

%et2a komite sek

%e&ala -i1as Pe1didika1 %

ata2 %a1keme1a8 %a2&ate1/%ota ata2 %a1>il %eme1a8


2r2 mata &ela4ara1 =a18 telah me1=2s21 sila2

No*Nama 82r2Mata &ela4ara1

0

,

3



!

"

6

#

$

7

0



00

0,

03

Mata &ela4ara1 =a18 memiliki sila2s*

No*Mata &ela4ara1%elas G %elas GI

0

,

3

!

"

6

hal.




No*Mata &ela4ara1%elas G %elas GI

#

$

7

0

00

0,

03

0!

0"

06

Sila2s Mata &ela4ara1 =a18 dikema18ka1 er

T242h la18kah &e18ema18a1 sila2s =a18 dilak2k

La18kahla18kah &e18ema18a1 sila2s =a18 dila

&emetaame18ide1time18emamer2m2sme1e

me1me1e

1 sta1darCkasi18ka1ka11t2kae1t21t2ka

kom&etematerike8iata1i1dikator1 4e1iska11

&e1ilaialok



s2me

1sida1&okok/&em&emela4ar&e1;a&ai

Sila2s

a1a1(measir

kom&eteela4aran

No*

mas2k>aktela4a

1si dasar(memas2kom&etea12r*

a1 1ilai1si



1ilai

karakter)karakt

er)

0,3!"

6

#



0

,

3



!

"



6

#

$



7

0



00

0,

03



%etera18a1: < Isilah) &adata1dakolom;eklis0 s/d( # 4ika 21s2r &e18ema18a1 sila2s ada*

hal.




06* Mata &ela4ara1 =a18 memiliki %riteria %et21tas leih*

No*

Mata &ela4ara1

%%M

%ela%ela%elas

0

,

3

!



"

6

#

$

7

0

00

0,



03

'1s2r =a18 di&erhatika1 dalam &e1e1t2a1 %%M set

No*'1s2r &e1e1t2a1%%M-i&erhatika1< Tidakdi&erhatik

0%arakteristik

,%om&leksitas mata &ela4ara1

3-a=a d2k218 sekolah/madrasah

%etera18a1: < )Isilah&ada kolomta1da 4a>aa1;eklis (?-i&erhatik ?Tidak di&erhatika1@

-ok2me1 =a18 har2s ada dalam &e1e1t2a1 %%M

No*

-ok2me1 &e1e1t2a1%%M

%etersediaa1

ada

tidak



0

.erita A;ara Pe1=2s21a1

%%M

,

-atar Hadir -e>a1 2r2

%etera18a1: < Isilah ) &adata1dakolom;eklis4a>aa1( ?Ada@ ata2 ?Tidak@

-ok2me1 kale1der akademik sekolah/madrasah*

%etersediaa1<

No*%om&o1e1 kale1der&e1didika1 Tidak ada

Ada

Jad>al a>al tah21 &ela4ara1

Mi1882 eekti ela4ar

Wakt2 &emela4ara1 eekti



Hari li2r

%etera18a1: < )Isilah&ada kolomta1da 4a>aa1;eklis (?%etersedia

hal.




memerika1keterkaita1me1era&ka1

&ri1si&me1do

&eredaro18ma18k2m&a1 alikketer&ad2a1tek1olo8i

a1&artisia1

da1 ti1daki1ormasi

la142tS% %- materi

i1diBid2&asi2da=a



da1

&e18ema18a11=a

sis>aakti mema;er2&ake8iata1kom21ikasi*

sis>a a da1

&e182ata1

&emela4ara1

me12lis

&e18a=aa1



i1dikator &e1;a&aia1

da1

remedialEkom&ete1si

&e1ilaia1 da1

s2mer ela4ar



0

,3

!"6

0



,

3



!

"



hal.




6

#

$

7

0

00

0,

03

%etera18a1: < Isilah) &adata1dakolom;eklis0 s/d( 6 4ika 21s2r &ri1si& &e18ema18a1 RPP ada*

Pers=arata1 &roses &emela4ara1*

No*Pers=arata1 &roses &emela4ara1

0 J2mlah sis>a tia&kelaPerse1taserata42mlah9 kelas=

*************sis>a

sis>a1=a 3, ora18 adalah*

, J2mlah 4am ea1



me18a4arPerse1tase82r242mlah 82r2 =a

ratarata 9 *************

me18a4ar1=a,!4am/mi1882 4am adalah

3Pera1di18a1 42mlah.2atlah datar terse1diri

2k2 teks :

sis>a 9 **********

: 42mlah sis>a de18a1 42mla*********

=a18 tersedia

!Pe18elolaa1 kelas =a18 dilak2ka1:

**********************************************

******************************************

,,* -atar 82r2 =a18 melaksa1aka1 &roses &emela4ar la18kah &emela4ara1*



Proses Pemela4ara1

No*Nama2r2Mata Pela4ara1 Tidak ses2ai

ses2ai

0

,



3

!

"

6



hal.




#

$

7

0

00

0,

03

0!

0"

06

0#

0$

07

,

dst

%etera18a1: < Isilah) &adata1dakolom;eklis?ses2ai@( da1@tidak kem2dia1 &erse1taseka1 42mlah&roses &emela4ara1

,3* Pema1ta2a1 &roses &emela4ara1*

Taha& =a18 dilak2ka1

Ta188alNama 82r2=a18



Pe1ilai

No*

di&a1ta2Pere1;aPelaksa

&ema1ta2a1

1aa1 1aa1

a1

0



,

3

!



"

6



#

$

7



0

00

0,



03

hal.




,!* Ti1dak La142t Hasil S2&erBisi &roses &emela4ara

Hasil S2&erBisiRatarataRe1;a1a Ti1dak

No*Nama 82r2

NilaiLa142t (disk2si

Pere1;a&elaksa

Ta188al

+Bal2a

=8

1aa1

ko1s2ltasi&elati

s2&erBisi1aa1

si



dis2&erBisi

a1&emeria1

;o1toh)

0

,



3

!



"

6

#



$

7



+Bal2asi &roses &emela4ara1*

No

* Nama 82r2Ta188al

As&ek =a18 dieBal2asi

&ersia&&elaksa1a+Bal2asiRTL

=8 dieBal2asi

eBal2asi

a1

&emela4ara1



a1

0

,

3



!

"

6



#

$

7

0



Pihak =a18 me1erima hasil &e18a>asa1*

No*Pe1erima hasil &e18a>asa1Ta188al .2kti isik &e1=eraha1

2r2 =a18 ersa18k2ta1

-e>a1 2r2

Pe18a>as Pemi1a

!

hal.




,#* Ti1dak la142t hasil &e18a>asa1 &roses &emela4ar

No*Hasil.e1t2k ti1dak la142t

&e18a>asa1

&e18har8te82ra1&elatiha1

Nama 82r2 &roses

aa1

&emela4ara1



hal.




STANDAR KOMPETENSI LULUSAN

,$* %elom&ok mata &ela4ara1 I&tek =a18 mem2at t28as &eme;aha1 masalah*

R2rik&e1ilaia1

Mata &ela4ara1%elas.e1t2k Masalah

Ada Tidak

0

,

3



!

"

6

#

$



7

0

Perse1tase dihit218 erdasarka1 42mlah mata &ela4 terstr2kt2r dalam e1t2k &eme;aha1 masalahdia8i &ela4ara1 dikalika1 0F

,7* %e8iata1 ela4ar sis>a =a18 erkaita1 de18a1 a1a =a18 kom&leks*

Mata Je1isRPPHasilR2rikA8e1da82r2



ker4a

No*&ela4ara1ke8iata1

&e1ilaia1

Ada TidakAda TidakAda Tidakadatidak

0



,

3



!

"



hal.




3* %e8iata1 21t2k mem&eroleh &e18alama1 ela4ar =a1 alam da1 sosial*

Sila2sSila2s

R2rik

erisi erisi

Hasil&e1ilaia1

No*Mata &ela4ara1/

ker4a

me18a1a me18a1a

Je1is ke8iata1

sosial

8e4ala 8e4alaalam



adatidakAda TidakAda

TidakAda Tidak

0

,



3

!



"



Perse1tase dihit218 erdasarka1 42mlah mata &ela4 mem2at&e18alama1 ela4ar sis>a dalamme18a1alisis sosial

Pe18821aa1 era8ai asilitas oleh sis>a*

%etersediaa1<

No*

J2mlah sis>a

Je1is asilitas

.2kti

Ada

=a18 terliat

Tidak

Csik

0 .aha1 a4ar

, .2k2 teks

Per&2stakaa1

Laoratori2m

I1ter1et

%etera18a1: < Isil)&ahdata1dakolom ;eklis4a>aa1( ?%etersedia



%e8iata1 &emiasaa1 me1;ari i1ormasi dari era

%etersediaa1

.2kti

J2mlah sis>a =a18 me18ik2t

dok2me1<

Csik

No*Je1is ke8iata1 sis>a

Ada Tidak%elasGGI%elas GII

0



,

3



!

"

hal.



6

#

$

7

0

%etera18a1: < Isil )& adah ta1dakolom ;eklis4a>aa1( ?Ada@ ata2

33* %e8iata1 mema1aatka1 li18k218a1 se;ara &rod2kti tah21 terakhir ( dok2me1 tah21******** dok2me1

ta

%etersediaa1

.2kti


dok2me1<

isikNo*Je1is ke8iata1 sis>a

Ada Tidak%elas GGI %elas GII

0 %e21 21t2k iolo8i

, -a2r 2la18

%214218 laoratori2m alam

o2to


%e8iata1 se1i 2da=a*



%etersediaa1

.2kti


dok2me1<


Ada Tidak%elas

GGI %elas GII

0

,



3

!

"

6




hal.




6

#

%etera18a1: < Isil )& ahdata1dakolom;eklis4a>aa1( ?Ada@ ata2 ?Tidak@

36* %e8iata1 21t2k me12m2hka1 da1 me18ema18ka1 sik erta188218 4a>a*



%etersediaa1

.2kti isik

dok2me1< J2mlah sis>a =a18me18ik2tiNo* Je1is ke8iata1 sis>a

Ada Tidak

%elas G %elasGI %elas GII

0

,



3

!

"

6



#

%etera18a1: < Isil )& ahdata1dakolom;eklis4a>aa1( ?Ada@ ata2 ?Tidak@

%e8iata1 sis>a 21t2k er&artisi&asi dalam &e1e8a

%etersediaa1

.2kti


dok2me1<




Ada Tidak%elasGGI %elas GII

0

,

3



%e8iata1 21t2k me12m2hka1 sika& kom&etiti*

%etersediaa1 .2kti isikNo*

%e42araa1 &e18har8aa1<

Ada Tidak

0 J2ara sekola

, J2ara 4

J2ara

J2ara mata

%etera18a1: < Isilah )&adata1dakolom;eklis4a>aa1( ?Ada@ ata2 ?

37* SertiCkat/&iala/&e18har8aa1 =a18 di&eroleh seko

No* Nama ke42araa1Ra1ki18

Tah21.2ktiisik

Li18k2&

42ara

0



,

3

!

"



6

#

$

7



0

!* Pemela4ara1 =a18 da&at meliatka1 &artisi&asi s ermas=arakat era18sa da1 er1e8ara se;arademo

%etersediaa1.2ktiisik

Je1is ke8iata1 J2mlah sis>a =a18 me18ik2ti

No*

sis>adok2me1<



Ada

Tidak%elas

GGI%elas GII

0



,

3

!




hal.




!0* Pemela4ara1 21t2k meme1t2k karakter sis>a me12 keersiha1 li18k218a1*

%etersediaa1

.2kti

Je1is ke8iata1 J2mlah sis>a =a18 me18ik2ti

No*

sis>adok2me1<

Csik

Ada

Tidak%elasG%elas GI%elas



0

,



3

!



%etera18a1: <Isil )& adah ta1dakolom ;eklis4a>aa1( ?Ada@ata2



!,* Sila2s mata &ela4ara1 =a18 mem2at materi te1ta1 dalam &er8a2la1 mas=arakat*

Sila2sMem2 aha1 kemam&2a1 memaham

mata

&er8a2la1

&ela4ara1

ke>a4ia1 ora18 lai1 dalam

adati

0P%

,eko1

38eo8

!

sosi

"



se4a

Perse1tase dihit218 erdasarka1 42mlah sila2s mata mem2at aha1 a4ar kemam&2a1 memahami hakda1 ke>a4i &er8a2la1 di mas=arakat

Je1is ke8iata1 &emiasaa1 da1 &e18amala1 a4ara1

Je1is

%etersediaa1.2ktiisik

J2mlahsis>a

No* ke8iata1 Ta188al

dok2me1< =a18

sis>a&elaksa1aa1me18ik2ti



Ada Tidak

0

,

3



!


hal.




!!* %e8iata1 21t2k me18har8ai keera8ama1 a8ama a1 sosial eko1omi dalam li18k2& 8loal*

%etersediaa1.2kti isik

Je1iske8iata1Ta188al

dok2me1<Perse1tase

sis>a =a18

No*

sis>a&elaksa1aa1

me18ik2ti

Ada Tidak

0



,

3



!

"

6



#


%e8iata1 21t2k &eme1t2ka1 akhlak m2lia melal2i

Perse1tase.2kti

%etersediaa1

sis>a =a18

No* Je1is



ke8iata1Wakt2

isik

dok2me1<me18ik2ti

sis>a&elaksa1aa1

Ada Tidak

0

,

3



!


!6* %e8iata1 me18harha8i &e1da&at da1 erem&ati ter &emela4ara1 me18821aka1 &e1dekata1 disk2si*ker4a k

%e8iata1 &emela4ara1dilak2ka1%etersed

iaa1e18a1Perse1tase sis>a



dok2me1<

me18ik2ti

No*

Ada Tidak%elas%elas

%elasG

GII

Mata



GI

Pela4ara1

%er4aPershasilPe18

-is

k2sikelomai18a1ker4ahar8aa



&oksehat

sis>a1

0A8ama



,.ahasa

i1do1esia



hal.




%elas GGI

%elas GI

3

!

"

6

#

$

7

0

dst

%etera18a1: < Isilah ) &adata1dakolom;eklis4a>aa1( ?Ada@ ata2 ?Tidak@ da1 &ad &emela4ara1 4ika terda&at se&erti =a18

ter;a1t2m

Perse1tase dihit218 erdasarka1 42mlah mata &ela4ara1 =a18 ke8ia &e1dekata1 disk2si ker4a kelom&ok da1 &ersai18a1 sehat

%e8iata1 dalam me18hasilka1 kar=a kreati aik

%etersediaa1Perse1tase sis>a.2kti=a18

dok2me1<me18ik2ti

isik

No*Je1is ke8iata1 sis>a



Ada Tidak

%elasGGI%elas GII

0

,




!$* %e8iata1 terkait de18a1 kemam&2a1 erkom21ikasi se;ara eekti da1 sa1t21*

%etersediaa1dok2me1< J2mlah sis>a =a18 me18i

No* Je1is ke8iata1 sis>a

Ada Tidak

0

,

3

!


hal.




!7* %e8iata1 terkait de18a1 kemam&2a1 mem&eroleh ket me12lis 1askah se;ara sistematis da1estetis*

%etersediaa1.2kti

isik

dok2me1<Perse1tase

No* Je1is ke8iata1

sis>a =a18

sis>a

Ada

me18ik2ti

Tidak

0



,

3

!



%etera18a1: < Isilah ) &adata1dakolom;eklis4a>aa1( ?Ada@ ata

%riteria 1ilai ket21tasa1 mi1imal (%%M) mata &el

NoMata &eNilai %%M Tah21&ela4ar

0

.ahasaI

,.ahasaI1

"0* %e8iata1 erkaita1 de18a1 &e18ema18a1 I&tek sei

%etersediaa1



.2ktiisik

dok2me1<Perse1tase

No* Je1is ke8iata1

sis>a =a18

sis>a

Ada

me18ik2ti

Tidak

0

,



3

!

%etera18a1: < Isilah )&adata1dakolom;eklis4a>aa1( ?Ada@ ata2

",* %e8iata1 erkaita1 de18a1 &e182asaa1 &e18etah2a1 &e1didika1 ti188i*

Perse1tase sis>a.2kti isik No* Je1is ke8iata1

=a18 me18ik2ti



0

,

3

!

hal.




IV. STANDAR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

J2mlah 82r2 =a18 dimiliki sekolah/madrasah da1

J2mlah 82r2:**********ora18*

%2aliCkasi:

J2mlah da1 stat2s 82r2

No Ti18kat &e1didika1T</PNSTT<</2r2J2mlaha1t2

LPL

P

S3/S,

S0

-!

-3/Sar4a1a m2da

-,

-0



SMA sedera4at

J2mlah

%etera18a1: < T 9 2r2 teta& (a8i se << TT 9 2r2 tidak te

s>asta)

Perse1tase 82r2 =a18 erk2aliCkasi S0 =ait2 42 dia8i de18a1 42mlah sel2r2h 82r2

"!* J2mlah 82r2 =a18 me18a4ar memiliki latar elaka1 &ela4ara1 =a18 diam&2*

Latar elaka18Mata

%eses2aia1

No* Nama 2r2 &e1didika1/ida18&ela4ara1

=atidak

keahlia1

=a18 diam&2

0

,

3

!

"

6

#

$



7

0

00

hal.




Latar elaka18Mata%eses2aia1

No* Nama 2r2 &e1didika1/ida18&ela4ara1

=atidak

keahlia1

=a18 diam&2

0,

03

0!

0"

06

0#

0$

J2mlah

Perse1tase 82r2 =a18 latar elaka181=a sama de18 diam&2 =ait2 42mlah 82r2 =a18 latar elaka181=a=a18 diam&2 dia8i de18a1 42mlah sel2r2h 82r2 dik

J2mlah kehadira1 82r2 mata &ela4ara1

No*Nama 82r2Mata &ela4ara1F 42mla

0



,

3

!

"

6

#

$

7

0

00

0,

03

0!

0"

06

0#

0$

Rata rata kehadira1 (F)

hal.




,

3

!

"

6

#

$



7

%etera18a1: < Isilah ) &adata1dakolom;eklis4a>aa1( ?a@ ata2 ?T

Perse1tase dihit218 dari 42mlah 82r2 =a18 melaksa1a &elaksa1aa1 da1 me18eBal2asi hasil&emela4ara1 di dikalika1 0F

"#* -ata 82r2 =a18 memiliki i1te8ritas ke&riadia1

a8ama h2k2m sosial serta &erat2ra1 da1 kete1t2

No*Mata

.eri1dak ses2ai de18a1

Nama 82r2



Normah2k2msosialPerat2ra1

Pela4ara1

erlak2

a8ama

0

,



"

6

#



$

7

hal.




%om21ikasi 82r2 de18a1 era8ai &ihak*

%eteram&ila1 erkom21ikasi

de18a1 &

No* Nama 82r2Sesama Te1a8aSis>a

%omitesekolah/

82r2ke&e1didika1madrasah

0

,

3



!

"

6

#



$

7

0



%etera18a1: < Isilah &ada kolom 4a>aa1 de1 ?Tidak .aik@

Hit218 42mlah 82r2 =a18 erkom21ikasi eekti diataskem2dia1 hit218 &erse1tase1=a

"7* -ata keik2tsertaa1 82r2

SertiCkat

No* Nama 82r2

&e1didik%ar=a

t2lisor2m ilmi

Ada TidakAda

TidakAda T

0



,

3

!



7

%etera18a1: < Isilah ) &adata1dakolom;eklis4a>aa1( ?Ada@ ata2 ? Hit218lah 42mlah 82r2 =a18

meme12hi keti8a kom

&erse1tase1=a (F)*

hal.




6* s*d 6,* %eeradaa1 ke&ala sekolah/madrasah*

%e&ala sekolah/madrasah %eadaa1<

No*

0

%2aliikasi akademik S,

S0

-!S0

,

.erstat2s sea8ai 82r2 a

Tidak

Memiliki sertiikat &e1didika

Tidak



Memiliki S% ke&ala a

Tidak

sekolah/madrasah

3

Pe18alama1 me18a4ar " th

3!th,3

th , th

%etera18a1:)< &adaIsilahkotak1da4a>aa1ses2ai;eklisde18a1(

keadaa1 ke&ala sekol

%emam&2a1 ma1a4erial ke&ala sekolah/marasah*



%etersediaa1

dok2me1<Perkema18a1 &e18elolaa1<

No*As&ek &e18elolaa1

sekolah

Sa18at2k2& %2ra18

Ada Tidak

.aik

aik



Pe18elolaa1

Pe18elolaa1

te1a8a ke&e1didika1

Pe18ema k2rik2l2mSara1a da1

Pemia

H2218a1 d mas=arakat

%etera18a1: < Isil )& adah ta1dakolom ;eklis4a>aa1( =a18 tersed

%emam&2a1 ke>ira2sahaa1 ke&ala sekolah/madrasah

%etersediaa1

dok2me1<

Perkema18a1 &e18elolaa1<

No*As&ek kemam&2a1

ke>ira2sahaa1Sa18at2k2& %2ra18



Ada Tidak

.aik

aik

I1oBasi &e18

.eker4a

.ermotiBa

Ma1d

%reati me1

%etera18a1: < Isil )& adah ta1dakolom ;eklis4a>aa1( =a18 tersed

hal.




-atar 82r2 =a18 dis2&erBisi oleh ke&ala sekola

-is2&erBisi oleh

No*Nama 2r2ke&ala sekolah<

a Tidak

0

,

3



!

"

6

#



$

7

0

00

0,



0

,

3

!



"

J2mlah te1a8a admi1istrasi =a18 erk2a

me1e18ah ata2 sedera4at adalah*********

%eses2aia1 latar elaka18 &e1didika1 te1a8a admi

No*%eses2aia1 latar elaka18 &e1didika1 J2

0Admi1istrasi/ida18 =a18releBa1*******

,.ida18 =a18 tidak releBa1**********



hal.




da1 67* %eeradaa1 te1a8a &er&2stakaa1*

No*

Te1a8a

%eadaa1<

&er&2stakaa1

0%2aliCkasi

akademik-i&loma

II**********

Je14a18 SMA/MA/SM%/MA% ********

,

Latar elaka18

Terkait ida18ora18

&e1didika1



&er&2stakaa1**********

Tidak terkait ida18ora18

&er&2stakaa1**********

3SertiCkat&er&2takaa1

Ada/tidak

%etera18a1:)< &adaIsilahkotak1da4a>aa1ses2ai;eklisde18a1(

keadaa1 te1a8a &er&2

#* s*d #0* %eeradaa1 te1a8a laoratori2m*

No*

Te1a8a laoratori2m

%eadaa1<



dierika1

Tidak terkaitida18

t28as =a18

**********

ora18

dierika1

%etera18a1: <)Isil&adah kotakta1da 4a>aa1ses2ai;ekls de18a1(

keadaa1 tek1isi da1 la

%eeradaa1 &et28as la=a1a1 kh2s2s*

%etersediaa1<

No* Pet28as la=a1a1 kh2s2s Tidak ada

Ada

Pe14a8a sekolah/madrasah

T2ka18 ke21

Te1a8a keersiha1

Pe18em2di

Pes2r2h

%etera18a1: < Isilah) &adata1dakolom;eklis?%etersediaa1@(



hal.




-a=a listrik =a18 dimiliki sekolah/madrasah 9 *

hal.




da1 $3* .2k2 Pemelihraa1 Ri18a1 da1 .2k2 &em

N.2lHari Je1

.aha1 a1 J2mlah

&emeliharaa1di821aka1me18er4aka1



R2a18 ko1seli18

R2a18 '%S/M

Jama1

2da18

R2a18 sirk2lasi

Tem&at ermai1/erolahra8a

Jama1

%etera18a1: < Isilah de18a1)&ada ta1dakolom ;eklis4a>aa1( ?Ada@ ata2

?Tidak@ da1 ?.aik@ ata2 ?r2sak@ ses2ai 4e

Sekolah/madrasah

hal.




Sekolah/Madrasah memiliki &er&2stakaa1 de18a1 k

%o1disi (<)

No* Je1is J2mlah

.aik R2sak

.2k2 sis>a/&ela4ara1 (sem2a mata &ela4ara1)

.2k2 &a1d2a1 &e1didik

.2k2 &e18a=aa1

.2k2 reere1si (misal1=a kam2s e1siklo&edia ds)*

Lai11=a:

Total

%etera18a1: < Isilah de18a1 ko1disi 2k2 =a18 tersedia

R2a18 laoratori2m iolo8i memiliki kete1t2a1:

,

m

a* rasio laoratori2m/sis>aiolo8i************

,

m

* l2as laoratori2m iolo8i ***********

;* 4e1is &eralata1 laoratori2m iolo8i sea8ai e

%o1disi(<)

No

Je1is

Rasio J2mlahR2sak



.aik

Peraot

0

%2rsi02ah/sis>a

2ah/82r2



,

Me4a ker4a02ah/#

3

Me4a demo1strasi02ah/la

!

Me4a &ersia&a102ah/la



"

Lemari alat02ah/la

6

Lemari aha102ah/la

#

.ak ;2;i02ah/,



da1 0 2ahdi r2a18

&ersia&a1

Peralata1 Pe1didika1

Alat &era8a:



2ah/la

0,Pre&arat a1atomi6set/la

hal.




%o1disi (<)No

Je1is

Rasio J2mlah

.aik R2sak

03Pre&arat a1atomi6set/la

0!amar kromosom0set/la

0"amar -NA0set/la

06amar RNA0

set/la

0#amar &e>arisa102ah/la

0$amar ;o1toh t2 0 set/la dari era8ai diBisi

07amar ;o1toh;o1toh0set/la dari era8ai Cl2m

,amar/model sistem0 2ah/la &e1;er1aa1 ma12sia

,0amar/model sistem0 2ah/la &er1a&asa1 ma12sia

,,amar/model sistem0 2ah/la darah ma12sia



,3amar/model sistem0 2ah/la &e18el2ara1 ma12sia

,!amar/model sistem0 2ah/la ma12sia

,"amar/model sistem0 2ah/la ma12sia

,6amarsistem0set/la2r218 re&til am&ii ika1 da1;a;i18ta1ah

,#amarsistem0set/la2r218 re&til am&ii ika1 da1;a;i18ta1ah

,$amarsistem0set/la2r218 re&til am&ii ika1 da1;a;i18ta1ah

,7amarsistem0set/la2r218 re&til am&ii ika1 da1;a;i18ta1ah

3amarsistem0set/la



2r218 re&til am&ii ika1 da1;a;i18ta1ah

30amar sistem s=ara0set/la re&til am&ii ika1 da1 ;a;i18 ta1ah

3,amar &oho1 eBol2si0 2ah/la

33Mikrosko& mo1ok2ler6 2ah/la

3!Mikrosko& stereo 6 2ah/la

3"Pera18kat &emelihara1,set/la mikrosko&

hal.




3#elas &e12t2&6&ak/la

3$elas arlo4i

,&ak/la

37a>a1 &etri,&ak/la



!elas kimia0 2ah/la

!0oro18

0 2ah /la

!,

Pi&et 2k2r62ah/la

!3 Ta218 reaksi



6kotak/la

!!Sikat ta218 reaksi0 2ah /la

!"Pe14e&it ta2180 2ah /la

!6+rle1me=er0 2ah /la



%lem 21iBersal0 2ah/la

"!.osshead (&e14e&it)0 2ah/la

""Pemakar s&irit2s 62ah/la

"6%asa

62ah/la



"#AK2ari2m02ah/la

"$Nera;a

02ah/la

"7S2mat karet 062ah/la



6S2mat karet ,0 2ah/la

60 Termometer0 2ah/la

6,Potometer62ah/la

63Res&irometer62ah/la



6!Pera18kat edah6set/la

6" Termometer s2h262ah/la

66Hi8rometer &2tar,2ah/la



6#%2adrat

62ah/la

6$Pet2142k &er;oaa162ah/&er;oaa1

Media Pe1didika1



67Pa&a1 t2lis02ah/la

%etera18a1: < Isilah de18a1 42mlah da1 ko1di

di laoratori2m

hal.




#,A;etokarmi10 8ram/la

#3+osi1

," 8ram/la

#!

+ta1ol," ml/la

#"l2kosa"8ram/la



#6I1dikator 21iBersal!rol/la

##Iodi2m

"8ram/la

#$%OH

"8ram/la



#7M1SO!

"8ram/la

$NaOH

"8ram/la

$0aseli1e"8ram/la

$,%ertas sari18



6 &ak/la

%etera18a1: < Isilah de18a1 42mlah da1 ketersedi

%o1disi(<)

NoPerle18ka&a1

Rasio

J2mlah

R2sak

.aik



$3%otak ko1tak72ah/la

$!Alat &emadam02ah/la

$"Peralata1 P3% 02ah/la



$6 Tem&at sam&ah02ah/la

$# Jam di1di1802ah/la

%etera18a1: < Isilah de18a1 42mlah da1 ko1di

Laoratori2m

R2a18 laoratori2m Csika memiliki kete1t2a1:

,

m

a* rasio laoratori2m/sis>aCsika************

,

m

* l2as laoratori2m Csika ***********



;* 4e1is &eralata1 laoratori2m Csika sea8ai er

%o1disi(<)

No Je1is

Rasio J2mlahR2sak

.aik

Peraot

0%2rsi

02ah/sis>a



2ah/82r2

,Me4a ker4a02ah/#

hal.




%o1disi(<)

No

Je1is

Rasio J2mlah

R2sak

.aik



3Me4a demo1strasi02ah/la

!Me4a &ersia&a102ah/la

"Lemari alat02ah/la



Peralata1 Pe1didika1

.aha1 da1 Alat



$Mistar62ah/la

7Rolmeter62ah/la

0 Ja18ka soro1862ah/la



00Mikrometer62ah/la

0,%22s massa sama6set/la

03Sili1der massa6set/la



0!Plat6set/la

0".ea1 er;elah

0 2ah/la

06Nera;a02ah/la



0#Pe8as62ah/la

0$-i1amometer (&e8as62ah/la

07elas 2k2r62ah/la



,Sto&>at;h62ah/la

,0 Termometer62ah/la

,,elas .eaker62ah/la



,3

ar&2tala62ah/la

,!M2ltimeter A/-62ah/la

ohm/Bolt



,"%otak &ote1siometer62ah/la

,6Osilosko&0set/la

,#

e1erator rek2e1si62ah/la



,$Pe18eras s2ara62ah/la

,7%ael &e18h22180set/la

3%om&o1e1 elektro1ika0set/la



Ma81et '62ah/la

Alat Per;oaa1:

3!Per;oaa1 At>ood6set/la

Per;oaa1 %ereta da1 Pe>akt2



ketik

hal.




%o1disi(<)

No

Je1is

Rasio J2mlah

R2sak

.aik



3"Per;oaa1Pa&a1

6set/la

36Per;oaa1A=21a16set/la

ata2 Per;oaa1etara1 &ada

Pe8as



3#Per;oaa1Hooke

6set/la

3$Per;oaa1%alorimetri6

set/la

37Per;oaa1

.e4a1a6set/la



!Per;oaa1O&tik

6set/la

!0Per;oaa1Reso1a1si6set/la

Per;oaa1So1ometer



!,Per;oaa1H2k2m6set/la

!3Pet2142k &er;oaa16 2ah/&er;oaa1

Media Pe1didika1



!!Pa&a1 t2lis02ah/la

Perle18ka&a1 Lai1

!"%otak ko1tak72ah/la



!6Alat &emadam02ah/la

!#Peralata1P3% 02ah/la

!$ Tem&at sam&ah02ah/la



!7 Jam di1di1802ah/la

%etera18a1:

<Isilah de18a1 42mlah da1 ko1di

di laoratori2m

R2a18 laoratori2m kimia memiliki kete1t2a1:

a*

,



m

rasio laoratori2m/sis>akimia ************

*

,

m

l2as laoratori2m kimia ***********

;* 4e1is &eralata1 laoratori2m kimia sea8ai e

No

Je1is

Rasio J2mlah%o1disi

(<)



.aik

R2sak

Peraot



0

%2rsi02ah/sis>a

2ah/82r2

,

Me4a ker4a02ah/sis>a



3

Me4a demo1strasi02ah/la

!

Me4a &ersia&a102ah/la

"

Lemari alat



02ah/la

6

Lemari aha1,2ah/la

hal.




0, elas kimia " mlmasi18masi18

ml2ah/la

03 elas kimia "masi18masi18

, ml2ah/la

0! La2 erle1me=er," 2ah/la

0" La2 takar Bol2memasi18masi18

ml da1 0 ml" da1 3 2ah/la

06 Pi&et Bol2me " mlmasi18masi18

2ah/la

0# Pi&et se2k2ra1masi18masi18

," ml da1 " ml2ah/la

0$ oro18 diameter "masi18masi18

;mda1 3 2ah/la

07 Mortar diameter #masi18masi18

;mda1 0 2ah/la

, .otol sem&rot0" 2ah/la

,0 elas 2k2r Bol2memasi18masi18



ml 0 ml "0"0"0"3 mlda1 3

2ah/ la

,, .2ret klem0 2ah/la

,3 Stati da1 klem0 2ah/la

,! %a;a arlo4i0 2ah/la

," oro18 &isah0 2ah/la

,6 Alat destilasi, set/la

,# Nera;a, set/la

,$ &H meter, set/la

,7 e1tri28e0 2ah/la

3 .arometer0 2ah/la

30 Termometer6 2ah/la

3, M2ltimeter A/-6 2ah/la ohm/Bolt

33 Pemakar s&irit2s$ 2ah/la



3! %aki ti8a alas $ 2ah/la

hal.




%o1disi(<)

No Je1is

Rasio J2mlah

R2sak

.aik

3"Sto&>at;h62ah/la



36%alorimeter teka1a16

2ah/la

3# Ta218 reaksi0 2ah/la

3$Rak ta218 reaksi#2ah/la

37Sikat ta218 reaksi0 2ah/la



! Ta218 ;e1tri28e$ 2ah/la

!0 Tael Periodik02ah/la

!,Model molek2l6set/la



!3Pet2142k &er;oaa162ah/&er;oaa1

Media Pe1didika1

!!Pa&a1 t2lis02ah/la



Perle18ka&a1 Lai1

!"%otak ko1tak72ah/la

!6Alat &emadam

02ah/la

!#Pe18ama1 ke;elakaa10set/la



(se&erti sho>er masker

kh2s2s)

!$Peralata1 P3% 02ah/la

!7 Tem&at sam&ah02ah/la



meli&2ti at

at =a18 di&erl2ka1 dalam &er;oaa1&er;oaa1:

Pe18e1ala1 Reaksi %imia Tek1ik Pemisaha1 da1

Pem2r1ia1 Titrasi Asam.asa +lektrokimia

+1er8etika Pem2ata1 Prod2k Tera&a1 Pe18etah2a1

%imia

%etera18a1:< Isilah de18a1 42mlah da1 ketersedi

R2a18 laoratori2m kom&2ter memiliki kete1t2a1:

a*rasio,

m

laoratori2m/sis>akom&2ter************

*

,m

l2as laoratori2m kom&2ter***********

;* 4e1is&eralata1 laoratori2m kom&2ter sea8ai



hal.




No Je1is

Rasio

J2mlah

%o1disi(<)

.aikR2sak

0%2rsi sis>a02ah/sis>a



,Me4a02ah/, sis>a

3%2rsi 82r202ah/82r2

!Me4a 82r20

2ah/82r2



"%om&2ter021it/,

21it 21t2k 82r2

6Pri1ter021it/la

#



S;a11er021it/la

$ Titik akses0titik/la

7LANSes2ai a1=ak

kom&2ter



0StailierSes2ai a1=ak

kom&2ter

00Mod2l &raktek

0set/kom&2ter

0,Pa&a1 t2lis02ah/la



03%otak ko1takSes2ai a1=ak

kom&2ter

0! Tem&at sam&ah02ah/la

0" Jam di1di180

2ah/la



%etera18a1: < Isilah de18a1 42mlah da1 ko1disi laoratori2m

R2a18 laoratori2m ahasa memiliki kete1t2a1:

a*

,

m

rasio laoratori2m/sis>aahasa ************

*

,

m

l2as laoratori2m ahasa ***********

;* 4e1is &eralata1 laoratori2m ahasa sea8ai



No

Je1is

Rasio

J2mlah%o1disi(<)

.aik

R2sak



0%2rsi sis>a02ah/sis>a

,Me4a sis>a02ah/sis>a

3%2rsi 82r202ah/82r2



!Me4a 82r202ah/82r2

"Lemari02ah/la



6Pera18kat0set/la

#

Pa&a1 t2lis02ah/la

$%otak ko1tak,2ah/la



7 Tem&at sam&ah02ah/r2a18

0 Jam di1di180

2ah/la



%etera18a1: < Isilah de18a1 42mlah &eralata1 da laoratori2m

hal.




,

m

7,* L2as r2a18 &im&i1a1 adalah: ***********

Sara1a r2a18 &im&i1a1*

%o1disi<

No* Je1is Rasio

.aik R2sak

%2rsi &im&i1a1

Me4a &im&i1a1

%2rsi da1 me4a tam2

Lemari

Pa&a1 statistik

Simol ke1e8araa1

Tem&at sam&ah

Jam di1di18

%etera18a1: < Isilah ) &adade18a1kolomta1da4a>aa1;eklis?.aik( ?R2sak@ ses2ai ko1disi

,

m

73* L2as r2a18 82r2 adalah: ***********

Sara1a r2a18 82r2*

%o1disi<

No* Je1is Rasio

.aik R2sak

%2rsi ker4a

Me4a ker4a

Lemari

%2rsi tam2

Pa&a1 statistik



Pa&a1 &e182m2ma1

Tem&at sam&ah

Tem&at ;2;i ta18a1

Jam di1di18


hal.




,

m

7!* L2as r2a18 tata 2saha adalah: ***********

Sara1a r2a18 tata 2saha*

%o1disi<

No* Je1is Rasio

.aik R2sak

%2rsi ker4a

Me4a ker4a

Lemari

Pa&a1 statistik

Mesi1 ketik/kom&2ter

Tem&at ;2;i ta18a1

ili18 kai1et

.ra1kas

Tele&o1

Jam di1di18

Soket listrik

Pe1a1da >akt2

Tem&at sam&ah


,

m

7"* L2as tem&at eriadah adalah: ***********

Sara1a tem&at eriadah*

%o1disi< No* Je1is sara1a J2mlah

.aik R2sak

Lemari/rak



Perle18ka&a1 iadah

Jam di1di18

%etera18a1: < Isilah ) de18a1&adakolomta1da4a>aa1;eklis ?.aik@( ?R2sak@ ses2ai ko1disi 4e

hal.




,

m

76* L2as r2a18 ko1seli18 adalah: ***********

Sara1a r2a18 ko1seli18*

%o1disi<

No* Je1is Rasio

.aik R2sak

Me4a ker4a

%2rsi ker4a

%2rsi tam2

Lemari

Pa&a1 ke8iata1

I1str2me1 ko1seli18

.2k2 s2mer

Media &e18ema18a1 ke&riadia1

Jam di1di18

%etera18a1: < Isilah de18a1)&ada ta1dakolom ;eklis4a>aa1( ?.aik@ ?R2sak@ ses2ai ko1disi 4e1is

L2as r2a18 '%S/M ,adalah: *********** m

Sara1a r2a18 '%S/M*

%o1disi<

No* Je1is Rasio.aik R2sak

Tem&at tid2r

Lemari

Me4a

%2rsi

atata1 kesehata1 sis>a

Perle18ka&a1 P3%

Ta1d2

Selim2t



Te1simeter

Termometer ada1

Tima18a1 ada1

Pe182k2r ti188i ada1

Tem&at sam&ah

Tem&at ;2;i ta18a1

Jam di1di18

%etera18a1: < Isilah ) &adade18a1kolomta1da4a>aa1;eklis?.aik(

?R2sak@ ses2ai ko1disi 4e

hal.




,

7$* L2as r2a18 or8a1isasi kesis>aa1 adalah: ******

Sara1a r2a18 or8a1isasi kesis>aa1*

%o1disi<

No* Je1is Rasio.aik R2sak

Me4a

%2rsi

Pa&a1 t2lis

Lemari

Jam di1di18

%etera18a1: < Isilah )de18a1&ada kolomta1da 4a>aa1;eklis (?.aik Ata2 ?R2sak@ ses2ai ko or8a1isasi

kesis>aa1

J2mlah 4ama1 ********* 2ah*

Sara1a 4ama1*

%o1disi<

No* Je1is Rasio

.aik R2sak

%loset 4o18kok

Tem&at air

a=218

a1t218a1 &akaia1

Tem&at sam&ah

%etera18a1: < Isilah )de18a1&ada kolomta1da 4a>aa1;eklis (?.a ata2 ?R2sak@ ses2ai ko1d

,

m

0* L2as 82da18 adalah: ***********

Sara1a 82da18*

%o1disi<

No* Je1is Rasio

.aik R2sak



Lemari

Rak

%etera18a1: < Isilah )de18a1&ada kolomta1da 4a>aa1;eklis (?. Ata2 ?R2sak@ ses2ai ko1

hal.




,

00* L2as r2a18 sirk2lasi4ikadalah:sekolah/madrasah*********** mmemil

,

0,* L2as r2a18 ermai1/tem&at erolahra8a adalah: *

Sara1a r2a18 ermai1/tem&at erolahra8a*

%o1disi<<

No* Je1is J2mlah

.aik R2sak

Tia18 e1dera

.e1dera

Peralata1 ola Boli

Peralata1 se&ak ola

Peralata1 ola asket

Peralata1 se1am

Peralata1 atletik

Peralata1 2da=a

Peralata1 keteram&ila1 0 Pe18eras s2ara

00 Ta&e re;order

%etera18a1: < Je1is &eralata1 olahra8a dises2a << )Isilah&ada kolomde18a14a>aa1ta1da

;eklis?.aik@ ?R2sak@ ses2ai ko1disi 4e

erolahra8a



hal.




VI. STANDAR PENGELOLAAN

isi sekolah/madrasah*

DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD



Misi sekolah/madrasah*

DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD





T242a1 sekolah/madrasah*(akademik da1 No1 akad






DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD


a) Re1;a1a ker4a 4a18ka me1e18ah (em&at tah21 sam&ai tah21 **********

Re1;a1a ker4a tah21a1 =a18 dimiliki*

Tah21 ***********/ ***********

Tah21 ***********/ ***********

Tah21 ***********/ ***********

Tah21 ***********



/ ***********

hal.




%e&emilika1 dok2me1 as&ek &e18elolaa1 &e1didik

No* Je1is dok2me1 &e18elolaa1 &e1didika1 A

%TSP

%ale1der &e1didika1/akademik

Str2kt2r or8a1isasi sekolah/madrasah

Pe1da=a821aa1 &e1didik te1a8a ke&e1didika1

Perat2ra1 akademik

Tata terti sekolah/madrasah

%ode etik sekolah/madrasah

.ia=a o&erasio1al sekolah/madrasah %etera18a1:)Isilah&ada kolomta1da 4a>aa1;eklis (?Ada@ ata2

%e&emilika1 str2kt2r or8a1isasi sekolah/madras 'raika1 isi str2kt2r or8a1isasi sekolah/madrasa

Pelaksa1aa1 ke8iata1 sekolah/madrasah ses2ai r

No*Re1;a1a%e8iata1-ok2me1 &elaksa1aa1 ke8iata1seko

Tah21a1=a18 dimiliki



0

,

3

!

dst

J2mlahka1 a1=ak1=a Re1;a1a %e8iata1 tah21a1 =a18 era&a Re1;a1a %e8iata1 =a18 el2mdilaksa1aka1* keterlaksa1aa1 =ait2 42mlah re1;a1a =a18 telah di sem2a re1;a1a ke8iata1 dikalika10F

hal.




Je1is ke8iata1 kesis>aa1 =a18 dilak2ka1 sekola






Je1is ke8iata1 &e18ema18a1 k2rik2l2m da1 &eme

DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD




DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD

%e&emilika1 dok2me1 ke8iata1 k2rik2l2m da1 &

No* Je1is dok2me1 k2rik2l2m da1 &emela4ara1

%TSP

%ale1der &e1didika1

Pro8ram &emela4ara1

Pe1ilaia1 hasil ela4ar sis>a

Perat2ra1 akademik

%etera18a1:)Isilah&ada kolomta1da 4a>aa1;eklis (?Ada@ ata2

Pelaksa1aa1 &ro8ram &e1da=a821aa1 &e1didik da1

Tidak

No* Je1is &ro8ram &e1da=a821aa1 -ilak2ka1 dilak2ka1

Pema8ia1 t28as

Pe1e1t2a1 sistem &e18har8aa1

Pe18ema18a1 &roesi

Promosi da1 &e1em&ata1



M2tasi

%etera18a1:) Isil&adahkolomta1da4a>aa1;eklis ?-ilak2ka1(

dilak2ka1@

hal.




Pe18elolaa1 &ro8ram sara1a da1 &rasara1a &eme

Tidak-il

No* Je1is &ro8ram sara1a da1 &rasara1a

dilak2ka1

Pere1;a1aa1 &eme12ha1 da1 &e1da=a821aa1 sar&ras &e1didika1

+Bal2asi da1 &emeliharaa1 sar&ras dalam me1d2k218 &roses &e1didika1

Perle18ka&a1 asilitas &emela4ara1 &ada seti ti18kat kelas

Pe1=2s21a1 skala &rioritas &e18ema18a1 asilitas &e1didika1

Pemeliharaa1 sel2r2h asilitas Csik da1 &era &e1didika1

%etera18a1:)Isilah&ada kolomta1da 4a>aa1;eklis (?-ilak2ka1@ dilak2ka1@

Pe18elolaa1 &ro8ram ke2a18a1 da1 &emia=aa1 &e

Tidak

No* Je1is &ro8ram ke2a18a1 da1 &emia=aa1 -ila dilak2ka1

S2mer &emas2ka1 &e18el2ara1 da1 42mlah da1a =a18 dikelola

%e>e1a18a1 da1 ta188218 4a>a ke&ala sekolah/madrasah dalam memela14aka1 a188ara1&e1didika1

Pem2k2a1 sem2a &e1erimaa1 da1 &e18el2ara1

Pe18821aa1 a188ara1 21t2k dila&orka1 komite sekolah/madrasah da1 i1stit2si di atas1=a

%etera18a1:)Isilah&ada kolomta1da 4a>aa1;eklis (?-ilak2ka1@ dilak2ka1@

00"* .e1t2k &e1;i&taa1 s2asa1a iklim da1 li18k21 dilak2ka1 sekolah/madrasah*








hal.




.e1t2k keterliata1 mas=arakat dalam mema1821 lai1 =a18 dilak2ka1 sekolah/madrasah*






.e1t2k sosialisasi &ro8ram &e18a>asa1 ke&ada &






%e&emilika1 dok2me1 &ro8ram &e18a>asa1*

No*

Je1is dok2me1 &ro8ram&e18a>asa1

Ada

0

Pema1ta2a1

,



S2&erBisi

3

+Bal2asi

!

Pela&ora1

"

Ti1dak la142t

%etera18a1:)Isilah&ada kolomta1da 4a>aa1;eklis (?Ada@



ata2

Pelaksa1aa1 ke8iata1 eBal2asi diri ki1er4a sek

No* Je1is ke8iata1 eBal2asi diri =a18 dilak2k

0

,

3

!

"

6

#

$

hal.




Pelaksa1aa1 &ro8ram eBal2asi ki1er4a &e1didik

No* Je1is ke8iata1 eBal2asi ki1er4a &e1didik da1 dilak2ka1 sekolah/madrasah

0

,

3

!

"

Persia&a1 aha1 da1/ata2 ke2t2ha1 akreditasi* No*.aha1 da1/ata2 ke2t2ha1 akreditasi =a18 disi 0 ,3 ! "

%eeradaa1 Wakil ke&ala sekolah/madrasah*

No*Nama >akil ke&ala.ida18.2ktiisik

sekolah/madrasah

0

Akademik



,

Sara1a da1&rasara1a

3

%esis>aa1

0,,* Sistem i1ormasi ma1a4eme1 (SIM) 21t2k me1d2k2 de18a1 asilitas da1 &et28as kh2s2s*

No* Je1is ke8iata1 SIM =a18 dilak2ka1 sekolah

0

,

3

!

"

hal.




VII. STANDAR PEMBIAYAAN

0,3* A188ara1 &e1da&ata1 da1 ela14a sekolah/madras (t2liska1 dalam ri2a1 r2&iah)*

%2r21 >akt2,****,****

P+N-APATANr2&iahr2&iah r2

A188ara1 &emeri1tah

AP.N

AP.- ProBi1si

AP.- %a2&ate1/%ota

S2mer a188ara1 &emeri1tah lai11=a

-a1a mas=arakat

.ia=a &e1didika1 sis>a (2la1a1)

.ia=a &e1datara1

S2ma18a1 ora18t2a sis>a

S2mer da1a mas=arakat lai11=a

-o1asi

a=asa1

Hiah&'lo() grant*

S2mer do1asi lai11=a

Pe1da&ata1 lai1

Pe142ala1 hasil &rod2ksi

S2mer &e1da&ata1 lai11=a

TOTAL P+N-APATAN

P+N+L'ARAN

La18s218 &ada sekolah/madrasah



a4i da1 t214a18a1 82r2

a4i da1 t214a18a1 te1a8a ke&e1didika1

.ia=a &e18ema18a1 82r2 da1 te1a8a ke&e1didika1

%e8iata1 &emela4ara1

%e8iata1 kesis>aa1

Alat t2lis sekolah/madrasah

.aha1 hais &akai

Alat hais &akai

%e8iata1 ra&at

hal.




Tra1s&ort da1 &er4ala1a1 di1as

Pe188a1daa1 soalsoal 2la18a1/24ia1

-a=a da1 4asa

Lai11=a

Tidak la18s218 &ada sekolah/madrasah

I1Bestasi 21t2k &ro8ram sekolah/madrasah

Lai11=a

Pe18el2ara1 lai1

TOTAL P+N+L'ARAN

.ia=a &e18ema18a1 &e1didik da1 te1a8a ke&e1di

J2mlah -a1a No* Je1is ke8iata1 &e18ema18a1

R%AS Realisasi

0

,

3

J2mlah

Hit218 F Realisasi1=a =ait2 42mlah realisasi dia

Modal ker4a 21t2k ke2t2ha1 &e1didika1 selama

J2mlah -a1a

No* Je1is Pemia=aa1

R%AS Realisasi

a4i da1 t214a18a1 82r2

a4i da1 t214a18a1 te1a8a ke&e1didika

.ia=a &e18ema18a1 82r2 da1 te1a8a ke&e1didika1

%e8iata1 &emela4ara1

%e8iata1 kesis>aa1




.aha1 da1 alat hais &akai

%e8iata1 ra&at



-a=a da1 4asa

hal.




%e8iata1 o&erasio1al tidak la18s218

.ia=a ke2t2ha1 &e1didika1 lai11=a 42mlah

Hit218 F Realisasi =ait2 42mlah realsasi dia

.ia=a o&erasio1al 21t2k 82r2 &ada tah21 er4al

No*Nama

Jaata1<a4iol&okok*<< I1se1tiT214a18a1Tra1s&ort

0

,

3

!

"

6

#

$

7

0

J2mlah

total

Hit218 F Realisasi =ait2 42mlah realsasi dia %etera18a1: < Jaata1 diisi de18a1:

0* %e&ala sekolah/ma

,* Wakil ke&ala seko

3* 2r2 teta& (T)

!* 2r2 tidak teta& << Ha1=a 21t2k &e8a>ai 1e8

.ia=a o&erasio1al 21t2k te1a8a ke&e1didika1 &a

No*



Nama Jaata1<a4iol&okok*<< Tra1s&ortI1se1tiT214a18a1

0

,

3

!

hal.




"

6

#

$

7

0

J2mlah

total

Hit218 F Realisasi =ait2 42mlah realsasi dia8i R%

%etera18a1: < Jaata1 diisi de18a1:

0* %e&ala tata 2saha

,* Tata 2saha (T')

3* Te1a8a &er&2stakaa

!* Te1a8a laoratori2

"* Pe14a8a sekolah/ma

6* T2ka18 ke21 (T%)

#* Te1a8a keersiha1

$* Pe18em2di (Pm)

7* Pes2r2h (Psh) da1

Ha1=a 21t2k PNS

s*d* 036* Alokasi ia=a o&erasio1al sekolah/mad ke&e1didika1*

J2mlah -a1aPerse1taseNo* Je1is ia=a

&e18el2ara1;a&aia1

R%ASRealisasi%e8iata1 &emela4ara1



%e8iata1 kesis>aa1


.aha1 hais &akai

Alat hais &akai

%e8iata1 ra&at



-a=a da1 4asa

0 %e8iata1 o&erasio1al tidak la18s218

Hit218 F Realisasi =ait2 42mlah realsasi dia

hal.




S2ma18a1 &e1didika1 =a18 erasal dari da1a ma

-a1a mas=arakat/&emeri1tah 21t2k &e18ema18a1

-ila&orka1 ke %omite

J2mlahSekolah/Madrasah-ilak2ka1ata2 a2dit No*Asal da1a a=asa1(R&)

a TidakI1ter1al +kste

0

,

3

J2mlah

.ia=a &erso1al =a18 erasal dari SPP (de18a1 k

-e18a1 keri18a1a1 ia=a &e1didika1

No* %elas J2mlahSPP/sis>a J2mlah (dalam r2&

%elas G

%elas GI

%elas GII

J2mlah

.ia=a &e1datara1 2la18 sis>a setia& a>al tah2

.ia=a &e1datara1 2la18 sis>a &ada a>al tah2

No* %elas.ia=a &e1datara1 J2mlah (d

%elas G

%elas GI

%elas GII

.a1t2a1 a8i sis>a k2ra18 mam&2 se;ara eko1omi

.a1t2a1 ia=a a8i sis>a k2ra18 mam&2 se;ara



.esar &e182ra18a1/ J2mlah

No* Ti18katsis>a &emeasa1J2mlah (dalam r2&iah) ia=a/sis>a

%elas G

%elas GI

%elas GII Jml total

hal.




P2182ta1 ia=a &erso1al di sam&i18 2a18 sekola

No* Je1is &2182ta1 J2mlah (dalam r2&iah

0

,

3

!

0!,* Pe18amila1 ke&2t2sa1 21t2k me1eta&ka1 ia=a & &ihak*

No* Pihak =a18 diliatka1 dalam &emahasa1

0

,

3

.ia=a &erso1al =a18 erasal dari da1a mas=arak

Ter;a1t2m dalamR%AS/M

No* .ia=a &erso1al =a18dikel2arka1

sis>a



a

Tidak

0

,

3



%etera18a1: Isil)&adah ta1dakolom ;eklis4a>aa1( ?a@ ata2 ?

%e&emilika1 &edoma1 &e18elolaa1 ke2a18a1 selam

Tah21 ke&emilika1No* -ok2me1,****,****,****

Pedoma1 &e18elolaa1 ke2a18a1*

%etera18a1: Isil)&adah ta1dakolom ;eklis4a>aa1( ?,****@

hal.




Pem2k2a1 ia=a o&erasio1al selama em&at tah21

Tah21 ke&emilika1

No* -ok2me1,****,****,****

.ia=a o&erasio1al*

%etera18a1: .erilah)&ada ta1dakolom ;eklis4a>aa1( ?,****@ 4 dilaksa1aka1*

Pem2ata1 la&ora1 &erta1882184a>aa1 &e18elola tah21 terakhir*

Tah21 &em2ata1

No* -ilaksa1aka1,****,****,****

0 La&ora1 &erta1882184a>aa1 &e18elolaa1 ke2a18a1

%etera18a1: Isil)&adah ta1dakolom ;eklis4a>aa1( ?,****@ 4



hal.




VIII. STANDAR PENILAIAN

Sosialisasi ra1;a18a1 da1 kriteria &e1ilaia1*

%elas Ta188al Terda&at%eeradaa1Ra1;a18a1

No*

Nama

Mata &ela4ara1

dalamPe1ilaia1

2r2&elaksa1aa1

=a18 diam&2sosialisasi

adatidak



0

,



3

!

"



6

#



$

7



3

!

"

6

#

$

7

%etera18a1: < Isilah ) ses2aita1da ;d eklis18a1 (?%ele18ka&a1 si

%em2dia1 hit218 &erse1tase mata &ela4ara1 =a18 m &rosed2r &e1ilaia1 =ait2 42mlah mata &ela4ara1 =&rosed2r &e1ilaia1 dia8i sem2a mata &ela4ara1 di

hal.




I1str2me1 da1 &edoma1 &e1ilaia1 =a18 dikema18k

I1str2me1 da1 &edoma1 &e1ilai No* Nama 82r2 Mata &ela4ara1 =a18 diam&2

=a18 telah di2at

0

,

3

!

"

6

#

$

7

%em2dia1 hit218 &erse1tase 82r2 =a18 mem2at &era dile18ka&i de18a1 &edoma1 &e1ilaia1 =ait2 42mlah tes setia& %- =a18 dile18ka&i de18a1 &edoma1 &e1i 82r2 dikalika1 0F

Tek1ik &e1ilaia1 =a18 dilak2ka1 82r2*

No*

Nama 2r2Mata

Tek1ik &e1ilaia1 =a18di821aka1<

&ela4ara1

Pe18amata1

&e128asa1lai11



Tes

0

,

3



!

"

6



#

$



7

%etera18a1: < Isilah ) ses2aita1da ;d eklis18a1 (?Tek1ik &e1ilai di821aka1@

%em2dia1 hit218 &erse1tase 82r2 =a18 melaksa1aka1 =ait2 42mlah 82r2 =a18 melaksa1aka1 em&attek1ik 82r2 dikalika1 0F

hal.




Pe18olaha1 hasil &e1ilaia1*

No*

Nama 82r2.e1t2k/2kti &e18olaha1hasil &e1

Mata &ela4ara1

2la18a1 haria1

0

,

3

!



"

6

#

$



7

%em2dia1 hit218 42mlah 82r2 =a18 melak2ka1 a1alis 42mlah 82r2 =a18 melak2ka1 a1alisis 2la18a1haria dikalika1 0F

J2mlah 82r2 =a18 me18emalika1 hasil &eker4aa1

J2mlah 82r2 =a18 memeri

No* J2mlah 82r2 Mata &ela4ara1alika1/kome1tar hasilPerse1tase &eker4aa1 sis>a

0

,

3

!

"

6

#

$

7

0

%em2dia1 hit218 42mlah 82r2 =a18 memerika1 1ilai da sis>a kem2dia1 hit218 &erse1tase1=a =ait2 42mlah 8 kome1tar hasil &eker4aa1 sis>a dia8i de18a1 42mlah

-atar 82r2 =a18 melaksa1aka1 &ro8ram remedial



No*

Nama 82r2%etera18a1 &ro8ramremedial da1

Mata &ela4ara1

&e18a=aa1 =a18 dilak2ka1

0

,

3

!



"

hal.




6

#

$

7

%em2dia1 hit218 42mlah 82r2 =a18 memilki da1 mela =ait2 42mlah 82r2 =a18 memilki da1melaksa1aka1 & sem2a 82r2 dikalika1 0F

Pela&ora1 hasil &e1ilaia1 mata &ela4ara1 &ada a

No*%ate8ori J2mlah

2r2 =a18 mela&orka1

2r2 =a18 tidak mela&orka1

J2mlah

&erse1tase 82r2 =a18 *******************me1=erahka11ilai

* %em2dia1 hit218 &erse1tase 82r2 =a18 me1=erahka sekolah =ait2 42mlah 82r2 =a18 me1=erahka11ila 42mlah 82r2 dikalika1 0F

2r2 =a18 melak2ka1 &e1ilaia1 sika& da1 ke&ria

Melak2ka1 &e1ilaia1< sika&

No*

Nama 82r2

ke&riadia1



mata &ela4ara1

a Tidak

0

,



J2mlah

Perse1tase<<

%etera18a1: < Isilah ) &adata1dakolom;eklis?=a@( ata2 ?tidak@

<< &erse1tase 9 (42mlah =a) : (42mlah 82r2) 0F

Hit218 &erse1tase 82r2 =a18 melak2ka1 &e1ilaia1 sika melak2ka1 &e1ilaia1 sika& dia8i de18a1

42mlah sem2a

hal.




%oordi1asi 2la18a1 te18ah da1 akhir semester*

No*.e1t2k/4e1is koordi1asi T8l &ela

0

,

Pe1e1t2a1 kriteria ke1aika1 kelas*

%etersediaa1 dok2me1

No-ok2me1 Ra&atada

tidakerita a;ara/1ot2le1 ra&at0

hasil ra&at &e1e1t2a1 kriteria ke1aika1 kelas ata2 kriteria

&ro8ram &emela4ara1

datar hadir

Pe1e1t2a1 1ilai akhir kelom&ok mata &ela4ara1*

No-ok2me1 Ra&at%etersediaa1 dok2m

adatidak

erita a;ara/1ot2le1 ra&at

ra&at hasil &e1e1t2a1 1ilai akhir kelom&ok mata &ela4ara1*

datar hadir

reka&it2lasi 1ilai kelom&ok mata &ela4ara1

Pe1e1t2a1 kel2l2sa1 sis>a*

%riteria kel2l2sa1 =a18 erlak2 %riteria kel2l2sa1 =

06* La&ora1 hasil &e1ilaia1 setia& akhir semester*

No*%e8iata1 &okok=a18dilak2ka1



.2kti isik

dilak2ka1

atidak

0

,



6

hal.




060* La&ora1 &e1;a&aia1 hasil ela4ar ti18kat sat2a1 Pe1didika1 %a2&ate1/%ota ata2 %a1tor%eme1teria1

* No* T8l* &elaksa1aa1 'AS

T8l* &ela&ora1

0

Ra&at Pe1e1t2a1 kel2l2sa1 sis>a*

No*A;ara Jml =a18J2mlahtidakHasil &2t2sa1

T8l ra&at

hadirra&at

hadir

Pe1e1t2a1 kel2l2sa1

-ok2me1=a18 me1214a18

No-ok2me1%eeradaa1

adatidak

-atar hadir 82r2

Not2le1 ra&at

&edoma1 kete1t2a1 kel2l2sa1 sis>a

Pe1erita1 da1 &e1=eraha1 s2rat ketera18a1 hasi



No* T8l* &e182m2ma1 hasil 'N T8l* &e1=eraha1 S%H'N

0

Pe1erita1 da1 &e1=eraha1 i4aah*

No* T8l* la1ko diterima T8l* &e1=eraha1 I4aah

0

Seleksi &e1erimaa1 sis>a ar2*

No*Meka1isme seleksi &e1erimaa1 sis>a ar2 =a18 di8

0

,

3

!

"

03.3 data pendukung sma 14.03.31.doc

Documents