04.tujuh langkah keselamatan (dr.nico)

Workshop Keselamatan Pasien & Manajemen Risiko Klinis

Alam Asri, Cipanas - Jawa Barat26 s/d 28 Maret 2008

TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKITDr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM

Ketua Komite Keselamatan Pasien Rumah SakitPERSI

Buku Panduan Nasional

Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Departemen Kesehatan

2006

DAFTAR ISI• Kata Pengantar Penyusun• Kata Sambutan Menteri Kesehatan R.I• Kata Sambutan Direktur Jenderal Bina Pelayanan Medik• Kata Sambutan Direktur Eksekutif KARS• Kata Sambutan Ketua PERSI

BAB I. Pendahuluan, Latar BelakangBAB II. Keselamatan Pasien

a.Mengapa keselamatan pasien, b.Pengertian, c.Tujuan, d.Istilah-istilah

BAB III. Standar Keselamatan Pasien Rumah SakitBAB IV. Tujuh Langkah Penerapan Keselamatan Pasien

Rumah SakitBAB V. Pelaksanaan Kegiatan Secara NasionalBAB VI. Pencatatan dan PelaporanBAB VII. Monitoring dan EvaluasiBAB VIII. Penutup

• Lampiran :Tim PenyusunFormulir Laporan InsidenGlosarium Keselamatan Pasien Rumah SakitLampiran Khusus : Instrumen Akreditasi Pelayanan Keselamatan Pasien Rumah Sakit.

Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS) harus

merupakan domain utama RS

“Tujuh Langkah Menuju KPRS” (TLKP)

menjelaskan langkah-langkah yang dibutuhkan RS

untuk melaksanakan dan meningkatkan KPRS

TLKP ini merupakan “checklist” yang membantu

RS menyusun kegiatan dan menilai kinerja

pelaksanaan KPRS

TLKP ini juga membantu RS meningkatkan Mutu

Pelayanan, menerapkan Clinical Governance dan

Manajemen Risiko

BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KPBANGUN KESADARAN AKAN NILAI KPCiptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.

RS:RS:••Kebijakan : tindakan staf segera setetelah insiden, langkah kumpKebijakan : tindakan staf segera setetelah insiden, langkah kumpul fakta, ul fakta, dukungan kepada staf, pasien dukungan kepada staf, pasien -- keluargakeluarga••Kebijakan : peran & akuntabilitas individual pada insidenKebijakan : peran & akuntabilitas individual pada insiden••Tumbuhkan budaya pelaporan & belajar dari insiden Tumbuhkan budaya pelaporan & belajar dari insiden ••Lakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian KP.Lakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian KP.

Tim:Tim:••Anggota mampu berbicara, peduli & berani lapor bila ada insidenAnggota mampu berbicara, peduli & berani lapor bila ada insiden••Laporan terbuka & terjadi proses pembelajaran serta pelaksanaan Laporan terbuka & terjadi proses pembelajaran serta pelaksanaan tindakan / tindakan / solusi yg tepat.solusi yg tepat.

1.

BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KPBANGUN KESADARAN AKAN NILAI KPCiptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.1.

Prinsip penting :• Budaya Safety berarti Staf selalu sadar terhadap KTD potensial• Staf beserta RS selalu mampu mengakui & belajar dari kesalahan, & bertindak untuk memperbaiki• Terbuka utk berbagi informasi, dan dlm hal KTD staf ditangani secaraadil• Semua KTD juga terkait dgn sistem, mencari kesalahan pada sistemakan membantu RS belajar utk menekan insiden

PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDAPIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDABangunlah komitmen & fokus yang kuat & jelas tentang Bangunlah komitmen & fokus yang kuat & jelas tentang KP di RSKP di RS Anda.Anda.

RS:RS:••Ada anggota Direksi yg bertanggung jawab atas KP Ada anggota Direksi yg bertanggung jawab atas KP ••Di bagian2 ada orang yg dapat menjadi Di bagian2 ada orang yg dapat menjadi ””penggerakpenggerak”” (champion) KP (champion) KP ••Prioritaskan KP dalam agenda rapat Direksi / ManajemenPrioritaskan KP dalam agenda rapat Direksi / Manajemen••Masukkan KP dalam semua program latihan stafMasukkan KP dalam semua program latihan staf

Tim:Tim:••Ada Ada ””penggerakpenggerak”” dalam tim untuk memimpin Gerakan KPdalam tim untuk memimpin Gerakan KP••Jelaskan relevansi & pentingnya, serta manfaat gerakan KPJelaskan relevansi & pentingnya, serta manfaat gerakan KP••Tumbuhkan sikap kesatria yg menghargai pelaporan insiden.Tumbuhkan sikap kesatria yg menghargai pelaporan insiden.

2.


2.

Prinsip penting :• Pelaksanaan KP-RS butuh motivasi & komitmen Pimpinan : Direksi, Pimpinan Klinis & Manajerial dari seluruh jajaran pelayanan• Pimpinan perlu menunjukkan KP-RS adalah prioritas, Pimpinan hrs sering tampak & aktif memimpin di lapangan memperbaiki sistem KP-RS• Staf agar mudah melapor bila tidak merasa bhw asuhan pasienaman

Checklist TimCukupCukup banyakbanyak buktibukti ygyg menyatakanmenyatakan bhwbhw timtim ygyg dapatdapat bekerjabekerja samasama dgndgn baikbaikbisabisa menciptakanmenciptakan lingkunganlingkungan ygyg lebihlebih amanaman. . DaftarDaftar pemeriksaanpemeriksaan / checklist / checklist berikutberikut iniini tersusuntersusun kriteriakriteria kuncikunci utkutk memperbaikimemperbaiki kerjakerja timtim mulidisiplinmulidisiplin. . (NPSA, (NPSA, 2004)2004)

Kriteria X1. Apakah semua anggota tim mengetahui dengan jelas tentang peran dan tanggung jawab masing-masing

2. Apakah ada pemimpin-pemimpin (”champion”) yang teridentifikasi?3. Apakah para pemimpin merasa ”pas” dgn tipe kepemimpinan & arahan ?4. Apakah anggota tim merasa ”pas” dgn tipe kepemimpinan & arahan ?5. Apakah setiap anggota tim dihargai dan dihormati keahliannya maupun pandangan mereka ?6. Apakah setiap anggota tim berani menantang anggota lain tanpa rasa takut ?

7. Apakah para ahli dimanfaatkan secara tepat ?

Kriteria X

8. Apakah ada suatu proses formal dalam berkumpul dan merencanakan tujuan dan sasaran ?9. Apakah ada sistem komunikasi yang efektif dalam dan antar tim ?

10. Apakah ada kebersamaan persepsi atas apa yang diperoleh, dan apakah hal ini secara aktif dicek ?11. Apakah informasi yang benar diteruskan kepada orang-orang yang tepat pada saat yang tepat ?12. Apakah tim mengantisipasi, mendiskusikan dan mempersiapkan akan masalah yang potensial, menghadapi dan berani mengambil risiko yang bisa terjadi melalui suatu ”briefing” dan ”debriefing” (wawancara) ?13. Apakah umpan balik tentang kinerja diberikan kepada anggota tim ?14. Apakah ada mekanisme untuk mengidentifikasi dan mengelola kondisi kerja, seperti stress atau kelelahan yang terjadi dalam tim ?15. Apakah keselamatan pasien dipromosikan ?

INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKORISIKOKembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi & asesmen hal yang potensial lakukan identifikasi & asesmen hal yang potensial bermasalah. bermasalah.

RS:RS:••Struktur & proses mjmn risiko klinis & non klinis, mencakup KPStruktur & proses mjmn risiko klinis & non klinis, mencakup KP••Kembangkan indikator kinerja bagi sistem pengelolaan risiko Kembangkan indikator kinerja bagi sistem pengelolaan risiko ••Gunakan informasi dari sistem pelaporan insiden & asesmen risikoGunakan informasi dari sistem pelaporan insiden & asesmen risiko & & tingkatkan kepedulian terhadap pasien. tingkatkan kepedulian terhadap pasien.

Tim: Tim: ••Diskusi isu KP dalam forum2, untuk umpan balik kepada mjmn terkaDiskusi isu KP dalam forum2, untuk umpan balik kepada mjmn terkaitit••Penilaian risiko pada individu pasienPenilaian risiko pada individu pasien••Proses asesmen risiko teratur, tentukan akseptabilitas tiap risiProses asesmen risiko teratur, tentukan akseptabilitas tiap risiko, & langkah ko, & langkah memperkecil risiko tsbmemperkecil risiko tsb

3.


3.

Prinsip penting :• Manajemen Risiko Terintegrasi berarti pelajaran dari suatu area risiko dapat segera disebarkan ke area risiko yang lain• Konsisten melaksanakan identifikasi, asesmen, analisis & investigasisemua risiko• Penggunaan bbrp Risk Assessmnet tools : Risk Matrix Grading, FMEA (Failure Mode and Effect Analysis), Risk Assessment checklist

KEMBANGKAN SISTEM PELAPORANKEMBANGKAN SISTEM PELAPORANPastikan staf Anda agar dgn mudah dapat melaporkanPastikan staf Anda agar dgn mudah dapat melaporkankejadian / insiden, kejadian / insiden, serta RS mengatur pelaporan kpd serta RS mengatur pelaporan kpd KKPKKP--RS.RS.

RS:RS:••Lengkapi rencana implementasi sistem pelaporan insiden, ke dalamLengkapi rencana implementasi sistem pelaporan insiden, ke dalammaupun ke luar maupun ke luar -- yg harus dilaporkan ke KPPRS yg harus dilaporkan ke KPPRS -- PERSI.PERSI.

Tim:Tim:••Dorong anggota untuk melapor setiap insiden & insiden yg telah Dorong anggota untuk melapor setiap insiden & insiden yg telah dicegah tetapi tetap terjadi juga, sebagai bahan pelajaran yg pedicegah tetapi tetap terjadi juga, sebagai bahan pelajaran yg penting.nting.

4.


4.

Prinsip penting :• Pelaporan insiden adalah langkah pertama proses mencegah KTD• Staf penting memahami APA insiden KP yg harus dilaporkan(semua insiden yg menyebabkan / dapat menyebabkan cedera, tidakhanya yg sentinel), dan BAGAIMANA cara melaporkannya• RS selektif melaporkan insiden penting ke KKPRS, shg secaranasional dpt disusun peta KTD dan berbagi solusi / umpan balik keRS-RS

LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGANPASIENKembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgn pasien.

RS:•Kebijakan : komunikasi terbuka ttg insiden dgn pasien & keluarga•Pasien & kel. mendapat informasi bila terjadi insiden •Dukungan, pelatihan & dorongan semangat kepada staf agar selalu terbuka kepada pasien & kel. (dlm seluruh proses asuhan pasien)

Tim:•Hargai & dukung keterlibatan pasien & kel. bila telah terjadi insiden •Prioritaskan pemberitahuan kpd pasien & kel. bila terjadi insiden•Segera setelah kejadian, tunjukkan empati kpd pasien & kel.

5.


5.

Prinsip penting :• Banyak pasien sdh “ahli” tentang kondisinya, shg dpt membantuidentifikasi risiko & merencanakan solusi terhadap masalah KP• Pasien (& tdk jarang keluarganya) ingin terlibat sbg mitra dlm proses asuhan.• Staf perlu melibatkan pasien dlm proses D/, Th/, diskusi risiko, monitoring, segera diskusikan KTD secara bijak & dgn empati. • Keterbukaan ini & mendiskusikan KTD akan membantu pasien utk lebih baik dlm menerima risiko atau KTD

•• Speak Speak up if you have questions or concerns: it's your right to up if you have questions or concerns: it's your right to knowknow•• Pay Pay attention to the care you are receivingattention to the care you are receiving•• Educate Educate yourself about your diagnosis, test and treatmentyourself about your diagnosis, test and treatment•• Ask Ask a trusted family member or friend to be your advocatea trusted family member or friend to be your advocate•• Know Know what medications you take and why you take themwhat medications you take and why you take them•• Use Use a healtha health--care provider that rigorously evaluates itself care provider that rigorously evaluates itself against safety standardsagainst safety standards•• Participate Participate in all decisions about your care.in all decisions about your care.

Th 2001 JCAHO melakukan kampanye SPEAK-UP utk pasien / masyarakat. WHO menampilkannya dalam buku “ WORLD ALLIANCE FOR PATIENT SAFETY, FORWARD PROGRAMME 2005”

S P E A K – U P

BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KPBELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KPDorong staf anda utk melakukan analisis akar masalah Dorong staf anda utk melakukan analisis akar masalah untuk untuk

belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbul.belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbul.RS:RS:••Staf terlatih mengkaji insiden secara tepat, mengidentifikasi sStaf terlatih mengkaji insiden secara tepat, mengidentifikasi sebabebab••Kebijakan : kriteria pelaksanaan Analisis Akar Masalah (Root CauKebijakan : kriteria pelaksanaan Analisis Akar Masalah (Root Cause se Analysis/RCA) atau Failure Modes & Effects Analysis (FMEA) atau Analysis/RCA) atau Failure Modes & Effects Analysis (FMEA) atau metoda metoda analisis lain, mencakup semua insiden & minimum 1 X per tahun utanalisis lain, mencakup semua insiden & minimum 1 X per tahun utk k proses risiko tinggi.proses risiko tinggi.

Tim:Tim:••Diskusikan dalam tim pengalaman dari hasil analisis insiden Diskusikan dalam tim pengalaman dari hasil analisis insiden ••Identifikasi bagian lain yg mungkin terkena dampak & bagi pengalIdentifikasi bagian lain yg mungkin terkena dampak & bagi pengalaman aman tsb.tsb.

6.


belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbul.belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbul.

6.

Prinsip penting :• Bila Insiden terjadi, isu penting bukanlah “SIAPA yang salah” tetapi“BAGAIMANA & MENGAPA hal itu terjadi”. • Belajar secara sistematik : tipe insiden yg perlu dilapor, informasiapa & kapan diperlukan, bagaimana menganalisis dsb• Penggunaan RCA, 5 Why, Fishbone diagram

CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KPSISTEM KPGunakan informasi yang ada tentang kejadian Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah / masalah untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan.untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan.

RSRS••Tentukan solusi dengan informasi dari sistem pelaporan, asesmen Tentukan solusi dengan informasi dari sistem pelaporan, asesmen risiko, risiko, kajian insiden, audit serta analisiskajian insiden, audit serta analisis••Solusi mencakup penjabaran ulang sistem, penyesuaian pelatihan sSolusi mencakup penjabaran ulang sistem, penyesuaian pelatihan staf & taf & kegiatan klinis, penggunaan instrumen yg menjamin KP. kegiatan klinis, penggunaan instrumen yg menjamin KP. ••Asesmen risiko untuk setiap perubahan Asesmen risiko untuk setiap perubahan ••Sosialisasikan solusi yg dikembangkan oleh KKPRS Sosialisasikan solusi yg dikembangkan oleh KKPRS -- PERSI PERSI ••Umpan balik kepada staf ttg setiap tindakan yg diambil atas insiUmpan balik kepada staf ttg setiap tindakan yg diambil atas insiden den TimTim••Kembangkan asuhan pasien menjadi lebih baik & lebih aman.Kembangkan asuhan pasien menjadi lebih baik & lebih aman.••Telaah perubahan yg dibuat tim & pastikan pelaksanaannya.Telaah perubahan yg dibuat tim & pastikan pelaksanaannya.••Umpan balik atas setiap tindak lanjut tentang insiden yg dilaporUmpan balik atas setiap tindak lanjut tentang insiden yg dilaporkan. kan.

7.


7.

Prinsip penting :• Dari solusi, dibuat sistem baru sehingga staf mudah melaksana kanasuhan yang lebih baik & lebih aman• Pastikan sistem baru termasuk asesmen risiko, dievaluasi terusmenerus dlm jangka panjang, termasuk belajar terus menerus(“sustained learning”)• “Best practice” KP-RS yg berhasil dikembangkan, bagikan pengalamantsb kpd RS-RS melalui KKPRS

CatatanCatatan ::

•• 7 langkah KP RS merupakan panduan yg komprehensif utk 7 langkah KP RS merupakan panduan yg komprehensif utk menuju KP, shg 7 langkah tsb secara menyeluruh harus menuju KP, shg 7 langkah tsb secara menyeluruh harus dilaksanakan oleh setiap RS.dilaksanakan oleh setiap RS.•• Dlm pelaksanaan, 7 langkah tsb tidak harus berurutan & Dlm pelaksanaan, 7 langkah tsb tidak harus berurutan & tidak harus serentak. Mulatidak harus serentak. Mula--mula pilih langkah2 yg paling mula pilih langkah2 yg paling strategis & paling mudah dilaksanakan di RS. Bila langkah2 strategis & paling mudah dilaksanakan di RS. Bila langkah2 ini berhasil, kemudian kembangkan langkah2 lainnya yg ini berhasil, kemudian kembangkan langkah2 lainnya yg belum dilaksanakan.belum dilaksanakan.•• Bila 7 langkah ini tlh dilaksanakan dgn baik RS dapat Bila 7 langkah ini tlh dilaksanakan dgn baik RS dapat menambah penggunaan metodamenambah penggunaan metoda--metoda lainnya. metoda lainnya. •• Gunakan informasi yg benar & jelas yg diperoleh dari Gunakan informasi yg benar & jelas yg diperoleh dari sistem pelaporan, asesmen risiko, kajian insiden, & audit sistem pelaporan, asesmen risiko, kajian insiden, & audit serta analisis, utk menentukan solusi setempatserta analisis, utk menentukan solusi setempat

Checklist bagi Pimpinan Rumah Sakit

BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KPBANGUN KESADARAN AKAN NILAI KPCiptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.

1.

Untuk dpt mendorong / membantu RS mampu belajar ttg KP, Pimpinan hrs menciptakan suatu budaya dimana staf berbagi informasi secara bebas krn hal ini dpt menaikkan tingkat KP. Hal ini dpt dicapai dgn cara :•Melakukan asesmen budaya RS & meneliti apakah ada budaya terbuka & adil•Memiliki kebijakan & prosedur yg kondusif utk budaya dimana :

- staf dpt berbicara kepada rekan2 kerja serta para manajer ttg insiden2 dimana mereka terlibat didalamnya

- penelaahan insiden2 fokus pada mengapa hal itu terjadi, bukan sekedar siapa yg terlibat

- staf diperlakukan secara adil & mendpt dukungan bila terjadi insiden

- alat2 analisis digunakan utk menentukan faktor yg berpengaruh pada kegiatan seseorang


2.

Suatu budaya keselamatan membutuhkan kepemimpinan yg kuat serta kemauan utk mendengarkan. Tiga kegiatan berikut memberikan dampak yg besar :•Briefing tentang KP langsung oleh Pimpinan RS atau kunjungan2 para eksekutif yang teratur di RS, pertemuan staf & pasien utk secara khusus mendiskusikan hal2 tentang keselamatan•Mekanisme yg mendorong staf utk memberikan gagasan2 tentang bagaimana meningkatkan keselamatan. Mereka hrs mendorong diskusi-diskusi ttg insiden keselamatan pasien yg telah terjadi, telah dicegah atau hampir terjadi (KNC)•Mengembangkan mekanisme komunikasi & umpan balik merupakan hal yg vital agar staf memahami kontribusi mereka dlm keselamatan & mereka terdorong untuk berpartisipasi

Tambahan Peran & tangung jawab yg diidentifikasi secara jelas juga sangat bermanfaat :•Tunjuklah penggerak KP utk setiap unit / bagian & pastikan bahwamereka mengambil bagian dlm agenda manajemen risiko serta clinical governance ;•Calonkan suatu dewan eksekutif untuk mengawasi manajemen risiko dan keselamatan•Tunjuklah seseorang yg cukup senior, mempunya akses ke Pimpinan,yg bertanggung jawab untuk manajemen risiko, & idealnya adalah bagian dari suatu tim sentral yg bisa melakukan pendekatan yg terintegrasi (Langkah 3).


3.

Keselamatan bisa diperbaiki bila para pemimpin RS dpt menjawab secara positif pertanyaan tentang :•Apakah KP tercermin dlm strategi, struktur, fungsi2 & sistem2 di RS ? KP harus diintegrasikan dengan risiko klinis, risiko non-klinis, kesehatan & keselamatan, kontrol internal, keluhan & kelalaian klinis,•Apakah objektif KP tergambar dlm strategi & rencana clinical governance yg dibuat ?•Apakah semua penelitian risiko klinis utk setiap bidang spesialistis diproses ke ”risk register” RS? Apakah selalu up-to-date, melakukan penerapan rencana aksi, ditindak lanjuti dan dipantau?•Apakah agenda dewan direksi terstruktur utk memastikan bahwa manajemen risiko & KP ada diatas dasar yg setara dengan target2 keuangan & kinerja?


4.

Pelaporan insiden adalah dasar untuk membangun suatu sistem asuhan pasien yg lebih aman. Ketiga kegiatan yg penting adalah :•Mendorong seluruh staf utk melaporkan masalah2 KP, khususnya kelompok2 yg tingkat pelaporannya rendah. Tingkatan pelaporan yg tinggi biasanya ada pada suatu RS yg lebih aman•Pelaporan agar juga disalurkan ke tingkat nasional yaitu KKPRS•Berupaya mengurangi tingkat keparahan insiden : manajer risiko (atau yang sederajat) harus melihat semua laporan dari kematian pada KTD sebelum dikirim ke KKPRS. Pimpinan RS hrs menerima laporan & rencana kegiatan dari semua kematian yg secara langsung berhubungan dgn insiden KP


5.

RS yg terbuka adalah RS yg lebih aman. Pasien & para pemberi layanan perlu tahu bilamana telah terjadi suatu yang merugikan dan mereka dilibatkan dalam penelitian insiden. Ini dapat dilakukan dengan :•Membuat suatu kebijakan keterbukaan yg aman•Memperoleh dukungan dari tingkat dewan direksi untuk kebijakan dan kemudian memberikan training kepada staf,•Melibatkan para pasien dan, (bilamana memungkinkan keluarga mereka) & para pemberi layanan dlm melakukan analisis akar masalah (RCA) dari insiden2 yg menuju pada cedera yg parah atau kematian•Melibatkan para pasien, dan keluarga serta para pemberi layanan dalam membuat rekomendasi dan solusi yang dikembangkan dari suatu insiden keselamatan pasien


belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbul.belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbul.

6.

Layanan kesehatan bisa menjadi lebih aman hanya bila kita senantiasa belajar dari insiden keselamatan pasien baik secara lokal maupunnasional. Hal ini dapat dicapai dengan cara :•Meggunakan teknik RCA atau audit kejadian yang sifnifikan untukmenginvestigasi insiden secara efektif,•Memastikan beberapa staf inti, termasuk manajer risiko atau yang setara, telah menerima pelatihan KKPRS. Mereka harus menjadi timinvestigasi RS dan melatih yang lain2 ;•Pimpinan mengambil bagian dlm sekurang2nya satu RCA review setiaptahunnya ;•Menganalisis frekuensi, tipe dan tingkatan keparahan insiden, & hasilpembelajaran dari insiden, utk menilai adanya perbaikan ygberkesinambungan. Laporkan secara rutin kegiatan ini kepada dewandireksi


7.

Kemajuan yg nyata tidak akan terjadi dlm melaksanakan suatu layanankesehatan yg lebih aman kecuali perubahan2 penting telahdiimplementasikan. Langkah2 pertama haruslah :•Menelaah pola kegiatan di RS sudah sesuai dengan rekomendasi dansolusi dari temuan2 secara lokal, regional maupun nasional ;•Unit / Komite KP mengendalikan rencana aksi dan penerapannya, sertamengikuti investigasi lokal dan nasional, memastikan rekomendasidiimplementasi dan dievaluasi, memeriksa apa yg masih harus dikerjakan, & umpan balik kegiatan RS kepada KKPRS ;•Membangun suatu network dengan RS lain untuk belajar dari mereka ygtelah secara berhasil mengimplementasikan solusi & menekan KTD

Rumah Sakit

PenerapanPenerapan

Sistem – Panduan 7L KP– StandarKP RS

PenilaianPenilaianpengukuranpengukuran

••PelaporanPelaporanInsidenInsiden

••MonitoringMonitoringEvaluasi

InstrumenAkreditasi KP

Evaluasi

KKP – RS•Peta Insiden KP•Analisis KP•Solusi KP

Akreditasi RS5 + KP

12 + KP 16 + KP

TerimakasihTerimakasihAtas perhatiannyaAtas perhatiannya

Dr.NicoDr.Nico A.LumentaA.Lumenta, , K.NefroK.Nefro, MM, MMKetuaKetua KomiteKomite KeselamatanKeselamatan PasienPasien RumahRumah SakitSakit

PERSIPERSI

04.tujuh langkah keselamatan (dr.nico)

Documents