ANGIOGENESISServicio de Cirugía Plástica Estética y Reconstructiva

UMAE HE CMNO - IMSS

DONACION

HISTORIA

• Hace 6000 años Egipto: Conocen existencia de vasos para absorción-eliminación.

• Aristóteles: Compara vasos con “canales de agua en el jardín”.

• S. XVIII: Hunter “angiogénesis”.

• S. XIX: Sandinson y Clark documentaron crecimiento de vasos en conejos.

• Microscopio electrónico – Cliff y Schoefl

describen aspectos celulares de crecimiento vascular.

DEFINICION

• Angiogénesis: – Formación de nuevos vasos

sanguíneos.

• Necesaria en el proceso de curación de una herida.

• La función normal de un tejido depende especialmente de su vasculatura.

•Mecanismos de neoformación vascular:

• ANGIOGENESIS: • Capilares nuevos a partir de vasos preexistentes.

– VASCULOGENESIS: • Células endoteliales progenitoras. • Migración.• Plexos capilares.• Maduración.

– ARTERIOGENESIS:• Remodelación de vasos nuevos hacia arteriolas

largas y vasos colaterales.• Circulación colateral.

ANGIOGENESIS

• Proceso dinámico de proliferación endotelial y diferenciación.– Interacción entre células endoteliales,

matriz extracelular y células vecinas.

•ESTIMULOS PARA ANGIOGENESIS

– Isquemia tisular.*

– Hipoxia.*

– Inflamación.

• Factores autócrinos y parácrinos.– Factores de

crecimiento actúan sobre los receptores de la superficie de las células endoteliales.

– Estimulan mitosis y proliferación celular.

• Colagenasas y proteasas degradan membrana basal de la microvasculatura.

• Factores quimiotácticos causan migración de células endoteliales.

• Células endoteliales se acomodan en estructuras en forma de cordones.

• Los cordones celulares desarrollan lumen y membrana basal.

• Una nueva red capilar es formada.

FACTORES ESTIMULANTES

•VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor)– VEGF A– VEGF B– VEGF C– VEGF D– VEGF E– PlGF

- Citoquinas. - Macrófagos y mastocitos.

– Incrementan calcio intracelular.

– Favorecen migración y proliferación celular.

– Aumenta fosforilación de tirosina.

– Activa células endoteliales y progenitores endoteliales.

•ANGIOPOYETINAS (Ang1 y Ang2)

– Modulan junto con VEGF la formación de nuevos vasos.

• Responden al estímulo de hipoxia y daño tisular.• Ligandosa a Tie 2:

– Mantienen la integridad del vaso mediante la formación de la membrana basal, impiden la migración de células endoteliales.

Ang1-tie2= - Maduración.- Inhibición de Migración de CE.

•Ang 2:– Promueve

apoptosis y migración endotelial.

– Bloquea Ang 1-Tie 2.

•OXIDO NITRICO:– Estimula factor de crecimiento de

fibroblastos, factor de crecimiento beta y Ang 1.

– Favorece proliferación endotelial y migración.

– Aumenta angiogénesis a través de vasodilatación e incremento de flujo sanguíneo local.

•Factores extracelulares:

• Ligandos y proteinasas– Dan soporte.

• Músculo liso.

– Reservorio para factores de crecimiento.

– Proteinasas, degradan membrana basal subendotelial.

MODULADORES DE LA ANGIOGENESIS

•Sindecanos + heparina (puentes de factores a receptores)

•Moléculas de Adhesión (familias)–1.-Integrinas:

»Superficie de células endoteliales.»20 tipos.»Adhesión, migración .

–2.-Inmunoglobulinas.–3.-Cadherinas.–4.-Selectinas.

INHIBIDORES

• Angiostatina.• Endostatina• Factor plaquetario 4.• TSP1 y TSP 2

(Trombospondina)– Inhiben proliferación de

células endoteliales.– Inhiben migración.– Vasos maduros y

tumores en crecimiento.

Crecimiento colateral

• Adhesión de monocitos.

• Producción de factores de crecimiento y proteinasas.

• Se estimula el crecimiento colateral.

ANGIOSOMASServicio de Cirugía Plástica Estética y Reconstructiva

UMAE HE CMNO - IMSS

Dr. Carlos E. Castañeda Reichert R4CPR

Asesor: Dr. José Antonio Saucedo Ortiz

HISTORIA

• 1889 Manchot – Primer análisis de los “territorios vasculares”

en 40 territorios.

• 1893 Spalteholz – División entre vasos cutáneos directos e

indirectos, publicación detallada de la circulación de la piel.

• 1936 Salmon – Definió 80 territorios cutáneos apoyado de

angiografías.– Hipovasculares “piel fija”.– Hipervasculares “piel móvil”.

• 1975 Schäfer – Enfoque en extremidades

inferiores, concluye que la mayoría de las arterias cutáneas emergen de los septos intermusculares.

• 1970’s – Estudios de colgajos por Mc

Gregor, Morgan, Daniel y Williams.

• 1986 – Cormack y Lamberty “The

arterial anatomy of Skin Flaps” basados en análisis computarizados.

• 1987 Taylor y Palmer– Territorios vasculares

tridimensionales=“angiosomas” (arteria vena accesoria).

• 1997 estudios tridimensionales.

ANGIOSOMAS

• ANGEION – Vaso.

• SOMA – Segmento o sección del cuerpo.

• Los territorios vasculares tridimensionales, corresponden a cada segmento cutáneo irrigado por una arteria y su correspondiente vena accesoria.

CONCEPTO

• Se dividen en dos territorios:– Arteriosomas.– Venosomas.

• Unidos por anastomosis verdaderas.– Red de venas cutáneas se

interconectan por venas avalvulares (oscilantes) confiriendo “flujo bidireccional”.

TERRITORIOS

• Territorios anatómicos:– Territorio de

perfusión normal en reposo de la arteria antes de levantar el colgajo.

• Territorios dinámicos:– Vascularización

de un territorio vecino por anastomosis cuyo pedículo se ha seccionado.

• Territorios Potenciales:– Territorios más

lejanos que podrían ser perfundidos si la presencia de redes anastomóticas lo permiten.

Vascularización cutánea

• Epidermis:– Imbibición de

vasos dérmicos.

• Dermis:– Vasos directos

e indirectos.

• Vasos cutáneos directos:– Vasos primarios o dominantes.

• Dirigidos a irrigar piel.• Arterias largas y bien diferenciadas.• Paralelas a la superficie de la piel.• Forman plexos subdérmicos.

• Vasos cutáneos indirectos– Aporte secundario o

suplementario.– Vasos pequeños y numerosos que

emergen de la fascia profunda (perforantes).

– Forman red única con vasos cutáneos directos.

Vascularización subcutánea

• Tejido adiposo cuenta con sistema vascular propio.

• Vasos proceden de fascia profunda, ascienden a través de grasa subcutánea y ramas procedentes de plexo subdérmico.

Fascia profunda

• Tronco: – No hay plexo fascial específico,

vasculatura unida a la anatomía de los planos musculares.

• Extremidades: – Septos fasciales intermusculares,

forman plexos subfascial y suprafascial.

Anatomía regional de arterias cutáneas

CABEZA• Irrigada por una

abundancia de arterias interconectadas.

• Frecuentemente acompañadas de nervios cutáneos.

• Cruzan la línea media para formar arcos con la arteria opuesta.

Cabeza

• La mayoría de sus ramas provienen del sistema de carótida externa.

• Arterias íntimamente relacionadas con los músculos de la expresión facial.– Con excepción de área

periorbitaria y los dos tercios superiores de la nariz.

• Supratroclear y supraorbitaria provenientes de carótida interna.

- RAMAS Orbitas,

mandibula, nasolabial.

- CONVERGENCIA

Orejas, nariz, labios.

Cabeza y cuello

1. Cabeza y cuello2. Facial.3. Oftálmica y carótida

interna.4. Temporal

superficial.5. Auricular posterior.6. Occipital.7. Cervical transversa.8. Cervical profunda.9. Tiroidea inferior.10.Tiroidea superior.

Cuello

• Perforan platisma y nutren plexo subdérmico.

• Superior: – Occipital, submandibular (Facial), y

submentoniana.

• Inferior: – Cervical transversa y supraescapular.

• Anterior: – Tiroidea superior.

• Posterior: – Rama descendente de arteria occipital.

1. Cabeza y cuello.2. Facial.3. Oftálmica y

carótida interna.4. Temporal

superficial.5. Auricular

posterior.6. Occipital.7. Cervical

transversa.8. Cervical profunda.9. Tiroidea inferior.10.Tiroidea superior.

Miembro superior

• Usualmente relacionadas con septo inter-muscular.

• Emergen de la fascia profunda alrededor del perímetro muscular o inter-tendinosas.

• En Hombro y brazos vasos largos y espacios bien definidos.

• Vasos tienden a ser más pequeños y numerosos en regiones distales del antebrazo.

• Abundantes interconexiones a nivel de la mano.

Tronco

• La irrigación de tórax y abdomen sigue el patrón de dermatomas neurológicos.

• Suplementados por intercostales posteriores y lumbares que se anastomosan con ramas de la torácica interna (sistema epigástrico profundo).

• Torácica interna (sistema epigástrico profundo) forma arcos longitudinales ventrales entre subclavia y vasos iliacos externos.

Perforantes cutáneas y angiosomas definidos por Taylor y Palmer

• Las perforantes surgen de arcos longitudinales y transversos.

• Frecuentemente son vasos largos.

• Tienden a agruparse en bandas gruesas.

• Zona vertical de perforantes son en región paravertebral, línea media axilar y zona adyacente a línea media ventral.

Extremidad Inferior

• Similar a extremidad superior.

• Las perforantes dominantes emergen de fascia profunda rodeando el perímetro de glúteo mayor, emergen de la ingle y fosa poplítea.

• Emergen en redes longitudinales de septos intermusculares.

• Vasos largos y espaciados en muslo excepto donde acompañan a nervios cutáneos.

• Arterias más pequeñas y numerosas conforme se acercan al pie.

• Irrigación dada por poplítea, sural, tibial anterior, tibial posterior, y peroneas.

• La mayoría de los tejidos (músculos, nervios, huesos y tendones) son cruzados por dos o más angiosomas.

BIBLIOGRAFIA

• Clinician Guide to Angiogenesis; Fam, Neil P. MD. Circulation. Volume 108(21). November 2003.pp 2613-2618.

• A review of therapeutic angiogenesis and consideration of its potential applications to plastic and reconstructive surgery. G. O’Toole et al. British Journal of Plastic Surgery (2001), 54, pp 1–7.

• Manipulating angiogenesis in medicine. Carmeliet, Peter. The Journal of Internal Medicine. Volume 255(5)May 2004. pp 538–561

• The Vascular territory Of the Body; 329-378 pp; Joseph G. McCarthy, M.D.; Plastic Surgery,1990

• Angiogenesis; pp. 77-90; Cohen, M.D.; Wound Healing biochemical and clinical aspects, 1992

• Angiosomes of the Leg: Anatomic Study and Clinical Implications. Taylor, G. Ian et al. Plastic and Reconstructive Surgery. Volume 102(3). September 1998. pp 599-616

• The Angiosomes of the Forearm: Anatomic Study and Clinical Implications. Inoue, Yoshiharu M.D et al. Plastic and Reconstructive Surgery. Volume 98(2). August 1996. pp 195-210

• The Angiosomes of the Head and Neck: Anatomic Study and Clinical Applications. Houseman, Nicholas D M.D. Plastic and Reconstructive Surgery. Volume 105(7). June 2000. pp 2287-2313