TOC infantil: A propósito de un caso.

Javier Sánchez Sánchez PIR

Objetivos

DefiniciónEpidemiologíaEtiología y etiopatogeniaCaracterísticas del TOC InfantilTratamientoPronostico y Estudios de eficaciaCaso clínico

Definición

El TOC es un trastorno caracterizado por obsesiones y compulsiones recurrentes suficientemente graves para provocar malestar o interferir en la vida del que lo sufre.Obsesiones: Pensamientos, imágenes o impulsos persistentes, egodistónicos, intrusivos y generalmente carentes de sentido.Compulsiones: comportamientos o actos mentales, repetitivos, que el individuo se ve obligado a realizar en respuesta a las obsesiones.

Epidemiología

Existen dificultades para calcular prevalencias, (sólo síntomas aislados o TOC definido).Pocos estudios reglados.Se calcula una prevalencia entre 1.9-3.9%.Los fenómenos OC y el TOC subclínico parecen ser bastantes habituales en edades tempranas, pudiendo estar en un continuo con el TOC.Más de 1/3 de los adultos con TOC, tuvieron su inicio en la infancia.

Epidemiología

Edad de aparición: distribución bimodal (picos en infancia y en la edad adulta temprana)Sexo: - Adultos igual - Niños 3:2, mas hombres, aparición en los niños mas temprana que en las niñas.

GENÉTICA

ANOMALIAS NEUROANATOMICAS

ANOMALIASNEUROBIOQUÍMICAS

VentriculosTalamo

COFCort cingulada

Ganglios Basales

SerotoninaVasopresina

TOC

Estresores

Modelo de interacción de factores etiopatogénicos

Etiopatogénica

Psicodinámica: - Obs desplazamiento y formación reactiva de ideas y deseos inaceptables (agresivos). - Comp esfuerzo para deshacer estos impulsos negativos.

Etiopatogénia: modelo cognitivo

Los pensamiento intrusivos son un fenómeno normal, solo quienes interpretan inadecuada y catastroficamente estos pensamientos los transforman en obsesiones y pueden generar el TOC. (Salkovskis 85)

Creencias y valoraciones sesgadas: - Exagerar la responsabilidad - Necesidad de estado de no incertidumbre- Sobrestimar la importancia de los pensamientos y sus derivaciones- Interpretación exagerada de las amenazas(Freeston y Cols, 96)

Características del TOC infantil

Distinguir las costumbre rutinarias y los rituales frecuentes en esa edad de los síntomas del TOC.El TOC en edades tempranas tiene:

Carácter altamente familiarSíntomas subclínicos en el 18-30% de los familiares de 1ºgradoHerencia padre-hijo como patrón más habitual

Caracteristicas del TOC infantil

Los síntomas del TOC infantil son similares a los del adulto:• 85% rituales de limpieza excesiva• 51% rituales de repetición• 46% rituales de comprobación• Otros frecuentes entre los niños:

obsesión con las catástrofes familiares, contar, ordenar/colocar, acumular objetos…

Características del TOC infantil

o Los niños no siempre reconocen que sus obsesiones y compulsiones son excesivas o irracionales

o Los niños muy pequeños negarán, que sus compulsiones se relacionan con ansiedad o malestar. Algunos reconocen los comportamientos rituales pero no los atribuyen a pensamientos obsesivos.

En niños pequeños es frecuente observar compulsiones sin obsesiones.

Caracteristicas del TOC infantil

En el TOC juvenil la comorbilidades la norma:• Tics• T. humor• T. de ansiedad• T. comportamiento• TDAH, TOD• T. propios del desarrollo• Enuresis

Características del TOC infantil

o Los rituales que implican a la familia son mas frecuentes

o El síntoma principal del TOC suele cambiar con el tiempo, sin que exista un patrón de evolución definido.

Tratamiento: Farmacológico

ISRS: Sertralina, Fluoxetina, fluvoxamina. ClomipraminaInicio de los efectos terapéuticos más tardío que en la depresión (12s vs 8s)

o Antes de pasar a clorimipramina, 2 intentos previos con ISRS

o Antes de iniciar politerapia, al menos 2 ensayos en monoterapia

Tratamiento conductual: ¿Qué ocurre en el TOC?

Obsesiones son estímulos condicionados asociados a niveles altos de ansiedad Las compulsiones son conductas voluntarias que al escapar o evitar de la exposición a estos pensamientos recibe un reforzamiento negativo que alivia a corto plazo la ansiedad

EPR: ¿Qué es?

Exponer a la persona a los objetos personas o imágenes que le provocan la ansiedad y las obsesiones, impidiendo que realice las neutralizaciones (compulsiones o rituales) que hacen que disminuyan su ansiedad (prevención de respuesta de escape).

¿Por qué funciona? Teoría

Pretende romper dos tipos de asociaciones:Sensaciones ansiedad - objetos, situaciones, pensamientos ansiógenos: EXPOSICIÓN. Efectiva en reducir ansiedadConducta ritual - descenso ansiedad. Prevención de respuesta: efectiva en reducir rituales.

¿Qué pasa durante una sesión de EPR?

Aumento de la ansiedadEstabilización Descenso

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10

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Fear

leve

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¿Qué pasa en la terapia de exposición?

0102030405060708090

10 20 30 40 50 60Time (mins)

Anx

iety

Session 1Session 2Session 3Session 4

Características TOC N&A tener en cuenta en tratamiento

La relación entre obsesiones y compulsiones es menos claras en niños que en adultos

Comparados con los adultos, los niños son menos capaces de articular miedos obsesivos específicos y de identificar miedos que disparen específicamente sus obsesiones

Piacentini 1999, Psychiat Clin North Am 8(3):599-616

Características TOC N&A tener en cuenta en tratamiento

Los niños están más orientados al presente que los adultos por lo que están menos motivados para enfrentarse a situaciones que “premian” en el futuro.

Es menos probable que encuentren que sus síntomas son excesivos o no-realistas con lo que se deteriora su motivación para el tratamiento.

Piacentini 1999, Psychiat Clin North Am 8(3):599-616

Características TOC N&A tener en cuenta en tratamiento

Miembros familiares “enganchados”en el TOC del hijoProblemas TOC en figura paterna/maternaMenor tolerancia a la ansiedadNiños: exigen mayor dirección y nºactividadesAdolescentes: mayor discusión

¿Como hacerlo?

Fases de tratamiento: - Psicoeducación- Herramientas para manejarse con la ansiedad- Mapa detallado del TOC del paciente- EPR graduada e intensiva

Psicoeducación y motivación

Motivación: Estas terapias causan incomodidad y ansiedad que el paciente debe de estar dispuesto a aceptar.- Externalización:

- Clave buena alianza terapéutica con familia y niño

- En niños se usan apodos (“enemigo”) y en adolescentes un término médico

- Refuerzos

Psicoeducación y motivación

Explicación TOC dentro modelo neuro-conductual: procesamiento información cerebral alterado, cambios en síntomas debería reflejar cambios en funcionamiento cerebral. Demostrado con PET, antes y después tto farmacológico o CBT (Lew

Baxter/Jeff Schwartz). Imágenes coinciden con control

Se explican riesgos y beneficios y se revisan detalles específicos del protocolo de tratamiento

Herramientas para manejarse con la ansiedad

Tarjetas: “el malestar es desagradable, pero no insoportable y disminuirá si continúo la exposición”Reestructuración cognitiva: adecuada cuando los síntomas se relacionan a afecto negativo como culpa, disgusto o miedo.

Mapa detallado del TOC

Objetivo: reconocer los desencadenantes específicos de sus obsesiones, compulsiones, rituales y molestias.- Intensidad y frecuencia de los rituales a lo largo del tiempo, situaciones…- Que se evita, porque produce malestar, que cree que pasara si se expone al desencadenante de ansiedad- Participación de la familia o amigos en los rituales. - Empleo de lista de obsesiones y compulsiones corrientes (Lista de verificación de obsesiones y compulsiones de Yale-Brown)

EPR detallada e intensivaGenerar una lista de situaciones y pensamientos que evocan la ansiedad y que provocan acciones para neutralizarla. Establecer las USA (1 – 100) para cada situación o pensamiento. Iniciar la exposición por las situaciones que generen ansiedad moderada (40 – 60 USAs) Duración: hasta que el paciente experimente una reducción significativa de su malestar (20-40 USAs) Progresión: una vez que se consigue el primer objetivo

22 niños de 13.7 años, 11M/11F.

12 semanas de tratamiento con CLOMI (2.5 mg/k/día) o EPR (+reestructuración cognitiva).

Ambos tratamiento mejoraban.

Reducción síntomas: 59.9% EPR v. 33.4% CLOMI .

HaanHaan et al 1998. et al 1998. J J AmAm AcadAcad ChildChild AdolescAdolesc PsychiatryPsychiatry

Estudios de eficacia controlados

Componentes EPR, pronostico del tratamiento (en adultos)

EPR mejora: 86% rituales, 57% cta obsesiva. En general 40-75% (Steketee y Shapiro, 93)

Pronostico.- EPR propectivos 3 años existen diferencias. (Marks y cols, 80)

- seguimiento 6 años. Las diferencias entre los grupos tiende a disminuir. (Abramowitz 98)

Estudios de eficacia vs otros tratamientos y tratamiento combinado (adultos)

EPR vs TRE, Tcognitiva mismos resultados.Combinación con tratamiento farmacológico.- Potencia inicialmente la EPR, aunque esta mejoría desaparece en el seguimiento.

o La adicción de técnicas, restructuracióncognitiva, o medicación reduce el porcentaje de pacientes que rechazan participar en la TE (20 – 30 %)

Predictores de buena respuesta al tratamiento. (Adultos)

Ausencia de tratamiento previo, presencia de rituales visibles, miedos de contaminación y ausencia de depresión.La buena respuesta a corto plazo frente a la terapia de exposición es el mejor predictor para la evolución a largo plazo.

PronósticoEl TOC de inicio temprano puede evolucionar a personalidad obsesiva como estrategia de afrontamientoLa mitad de los niños con TOC continúa manifestando síntomas en la edad adulta (tendencia a la cronificación)> 1/3 de los TOC adultos se iniciaron en la infancia

Factores de mal pronóstico:

• Asociación a tics

• Severidad de los síntomas

• Ausencia de respuesta a tratamientos farmacológico o psicoterapia

• Antecedentes psicopatológicas familiares

• Edad de inicio temprana

Caso clínico

Historia clínica

MC: Paciente varón de 10 años 9 meses (FN: octubre 95), derivado de neurología infantil. A los 6 años refiere pensamientos de autoagresión con cuchillos o lanzándose por el balcón. Que remitieron y ahora han vuelto.

Antecedentes familiares:

- 2 tíos paternos en tratamiento con diagnostico de esquizofrenia.- Abuela materna “nerviosa”, posible alteración tiroidea- Madre con rituales de comprobación

Desarrollo y Antecedentes personales

Embarazo normal, parto con ventosas, a los 9 meses, peso 3.450 gramoDesarrollo psicomotor y cognitivo normalDesde chico con miedos a niños con Sindrome de DownRefieren tres caidas con golpes en la cabeza

Exploración psicopatológica

C,O,CAnsiedad flotante moderada/alta con episodio de crisis de llanto secundario a pensamientos obsesivos en forma de fobias de impulsión.Sueño y apetitos conservadoNo tristeza, anhedonia o anergiaNo síntomas maniformes ni psicóticos

Pruebas complementarias

Exploración neurológica: normal excepto signos de torpeza motora y adiadococinesia.RM y EEG normalesAnalítica (incluido cariotipo y fragilidad del cromosoma X) normal

Historia de la enfermedad

En abril 2002 empieza con “miedos a hacerse/nos daño”“Jugando en la calle se venia corriendo se abrazaba a nosotros y no le entendiamos lo que decia”Fue a psiquiatra infantil en Sevilla, lo diagnostica de episodio psicótico aislado Risperidona 0,25 mgEstuvo 4 años con síntomas y uno sin síntomasEn Julio 2006 “ha empezado igual, hace 2 semanas, no refiere ningún acontecimiento estresante o desencadenante.

Pensamiento obsesivo

Obsesiones: En situaciones de peligro el pensamiento le dice que se tire de sitios altos, p. ej balcón.

Evitación: - Cerrar la s habitaciones para no ver el balcón- Los cuchillos- No estar solo en casa

Historia clínica

Diagnostico: TOC

Tratamiento:- Farmacológico:

- Risperdal 0,25 gotas: 0 – 0 – 1 - Rivotril gotas: 7 – 7 – 0

Jerarquía de exposición

Situaciones: (6-11-06)- Subirse arriba de las escaleras - Asomarse a la ventana- coger cuchillo y bolígrafo- Estar en la baranda del polideportivo- Estar en el balcón

Evolución

4- 12 -06: Mejor hace menos veces las cosas. Menos miedo. Se ha enfrentado a todas las situaciones, anoche en la ducha el pensamiento le dijo que se quedara mas tiempo para ahogarse, pero no le hizo caso.3-1-07: No ha vuelto a tener pensamientos obsesivos, se sube a la baranda del polideportivo.

Evolución

19-3-07: Dice que esta mejor que en las otras visitas, le siguen viniendo a la cabeza ideas de tirarse cuando esta en un sitio alto, pero no le hace caso, si tiene que llevar algo al colegio lo esa todo el día recordando y se preocupa.30-4-07: Le recuerda muchas veces a la madre detalles como que le tiene que arreglar el pantalón, etc.