07_176usahaperburukanpgk

180 | APRIL 2010

PENDAHULUANDiperkirakan 20 juta orang dewasa di Amerika Serikat mengalami penyakit ginjal kronik.1 Data tahun 1995-1999 menunjukkan insidens PGK menca-pai 100 kasus per juta penduduk per tahun di Amerika Serikat. Prevalensi PGK atau yang disebut juga Chronic Kidney Disease (CKD) meningkat se-tiap tahunnya. CDC (Centers for Dis-ease Control) melaporkan bahwa da-lam kurun waktu tahun 1999 hingga 2004, terdapat 16.8% dari populasi penduduk usia di atas 20 tahun, men-galami PGK. Persentase ini mening-kat bila dibandingkan data pada 6 tahun sebelumnya, yakni 14.5%.2 Di negara-negara berkembang, insiden ini diperkirakan sekitar 40 60 kasus per juta penduduk per tahun.3 Di In-donesia, dari data di beberapa bagian nefrologi, diperkirakan insidens PGK berkisar 100-150 per 1 juta penduduk dan prevalensi mencapai 200-250 ka-sus per juta penduduk.6

PGK termasuk masalah yang sangat penting dalam bidang ilmu penyakit dalam khususnya bagian ginjal hiper-tensi (nefrologi). PGK yang tidak di-tatalaksana dengan baik dapat mem-

buruk ke arah penyakit ginjal stadium akhir atau dikenal sebagai ESRD (End Stage Renal Disease). Stadium akhir ini yang juga disebut sebagai gagal ginjal, membutuhkan terapi pengganti ginjal permanen berupa dialisis atau trans-plantasi ginjal. Di seluruh dunia, terda-pat sekitar satu juta orang penderita PGK yang menjalani terapi pengganti ginjal (dialisis atau transplantasi) pada tahun 1996. Jumlah ini akan mening-kat menjadi dua juta orang pada tahun 2010.6 Laporan USRDS (The United States Renal Data System) pada tahun 2007 menunjukkan adanya peningka-tan populasi penderita dengan ESRD di Amerika Serikat dibandingkan tahun-tahun sebelumnya. Prevalensi pend-erita ESRD pada tahun 2005 mencapai 1.569 orang per sejuta penduduk. Nilai ini mencapai 1.5 kali prevalensi pend-erita ESRD pada tahun 1995.12

Penderita ESRD membutuhkan biaya pengobatan yang besar di samping berkurangnya atau bahkan hilangnya produktivitas penderita.5, 6 Oleh sebab itu, deteksi dini PGK dan penatalak-sanaan yang tepat terhadap PGK me-

megang posisi kunci agar tidak terjadi perburukan. Tulisan berikut akan men-gupas upaya-upaya yang dapat dilaku-kan untuk memperlambat perburukan PGK menjadi gagal ginjal.

DEFINISI PGKBerdasarkan panduan National Kid-ney Foundation dan kelompok kerja Kidney Disease Outcome Quality Ini-tiative (KDOQI), penyakit ginjal kronik diartikan sebagai berikut:1

1. Adanya kelainan ginjal berupa ke-lainan struktural atau fungsional, yang ditandai oleh kelainan pa-tologi atau petanda kerusakan ginjal secara laboratorik atau kelainan pada pemeriksaan pen-citraan (radiologi), dengan atau tanpa penurunan fungsi ginjal yang ditandai dengan penurunan laju filtrasi glomerulus (LFG) yang berlangsung > 3 bulan.

2. Adanya penurunan LFG < 60 ml/menit per 1.73 m2 luas permukaan tubuh (LPT) selama > 3 bulan den-gan atau tanpa kerusakan ginjal.

Usaha Memperlambat Perburukan Penyakit Ginjal Kronik ke Penyakit Ginjal Stadium AkhirM. Adi FirmansyahPPDS Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/ RSUPN Dr Cipto Mangunkusumo, Jakarta

ABSTRAKPenyakit ginjal kronik (PGK) dapat mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang progresif. Bila tidak ditatalaksana dengan baik, dapat terjadi penyakit ginjal stadium akhir atau end stage renal disease (ESRD). ESRD harus mendapat-kan terapi pengganti ginjal permanen. Tidak semua penderita PGK tahap awal akan mengalami perburukan menjadi gagal ginjal. Terdapat berbagai faktor yang mempengaruhinya dan intervensi dini terhadap faktor-faktor ini, dapat memperlambat progresi PGK. Kontrol ketat glukosa darah, kontrol tekanan darah, pengobatan penyakit dasar, modi-fikasi gaya hidup, penurunan proteinuria, pembatasan asupan protein, dan koreksi anemia adalah contoh upaya-upaya yang dapat dilakukan untuk memperlambat progresifitas PGK. Kata Kunci: penyakit ginjal kronik, penyakit ginjal stadium akhir, upaya perlambatan progresifitas.

TINJAUAN PUSTAKA

CDK Edisi 176 ok.indd 180 3/22/2010 4:44:04 PM

181| APRIL 2010

Derajat PGKNKF-KDOQI mengajukan pengelom-pokan PGK ke dalam 5 stadia, dimulai dari stadium 1 (paling ringan) hingga stadium 5 (paling berat) berdasarkan nilai laju filtrasi glomerulus (LFG) per luas permukaan tubuh.1,3,4 Perhitungan nilai laju filtrasi glomerulus menggu-nakan persamaan Cockcroft-Gault se-bagai berikut:

ETIOLOGIPGK memiliki etiologi yang bervariasi dan tiap negara memiliki data etiologi PGK yang berbeda-beda. Di Amerika Serikat, diabetes melitus tipe 2 meru-pakan penyebab terbesar ESRD.3,7

Hipertensi menempati urutan kedua (tabel 2). Di Indonesia, menurut data Perhimpunan Nefrologi Indonesia (2000), glomerulonefritis merupakan 46.39% penyebab gagal ginjal yang menjalani hemodialisis. Sedangkan di-abetes melitus, insidennya 18,65% dis-usul obstruksi / infeksi ginjal (12.85%) dan hipertensi (8.46%).3

Tabel 1. Klasifikasi derajat penyakit ginjal kronik.1

Derajat Keterangan Nilai LFG (ml/menit/1.73 m2)

1 Kerusakan ginjal dengan LFG normal atau > 902 Kerusakan ginjal dengan LFG ringan 60 893 Kerusakan ginjal dengan LFG sedang 30 - 594 Kerusakan ginjal dengan LFG berat 15 - 295 Gagal ginjal < 15

LFG ml menit m usia tahun Berat badan kgKreat

( / / . ) ( ( )) ( )1 73 1402 = iininserum mg dL

perempuan( / )

. ( )

72

0 85

bagai faktor yang mempengaruhinya dan intervensi dini terhadap faktor-faktor ini dapat memperlambat pro-gresi PGK ke arah gagal ginjal.6

Perlambatan penurunan nilai LFG per tahun dapat bermanfaat bagi pasien (gambar 1). Perubahan nilai LFG tahu-nan dari semula 5 mL/menit/1.73 m2 menjadi 2 mL/menit/1.73 m2, secara teori dapat memperpanjang kehidu-pan hingga 30 tahun bebas dialisis pada penderita PGK berusia 25 ta-hun.5 Oleh karena itu, intervensi untuk mengubah penurunan nilai LFG per tahun penting dilakukan.

Gambar 1. Kurva teori yang menunjukkan manfaat perubahan penurunan nilai LFG per tahun, diukur dalam ta-hun tanpa dialisis, yang dapat dicapai dengan mengurangi secara ber-tahap penurunan nilai LFG. ESRD=end-stage renal disease; LFG=laju filtrasi glomerular.5

Laju filtrasi glomerulus < 60 ml/menit per 1.73 m2, sebanding dengan nilai kreatinin serum > 1.5 mg% untuk laki-laki dan > 1.3 mg% untuk perempuan.6 Penderita dengan nilai kreatinin serum > 2 mg/dL atau LFG < 50 ml/menit, sebaiknya dirujuk ke dokter spesialis penyakit dalam atau konsultan ginjal hipertensi. Penderita dengan kondisi seperti ini cenderung cepat menga-lami penurunan fungsi ginjal, oleh kar-ena itu pemeriksaan LFG dianjurkan dilakukan setiap tiga bulan.1

Sering penderita PGK dengan nilai LFG 60% tidak merasakan apa-apa (asimtomatik) meskipun kadar urea dan kreatinin serum sudah meningkat. Keluhan biasanya muncul saat nilai LFG turun menjadi 30% berupa badan lemah, penurunan nafsu makan dis-ertai mual, nokturia, dan berat badan menurun.3 Bila LFG terus turun hingga di bawah 30%, mulai muncul gejala dan tanda uremi seperti anemi, teka-nan darah meningkat, pruritus, mual muntah, gangguan metabolisme P dan Ca, gangguan keseimbangan air, dan gangguan keseimbangan elektrolit (Na dan K). Penderita PGK juga cend-erung rentan mengalami infeksi.3,8 Bila LFG sudah di bawah 15%, penderita harus mendapatkan terapi pengganti ginjal permanen. Pilihan dapat berupa dialisis (hemodialisis atau dialisis peri-toneal) atau transplantasi ginjal.1,3,4 Banyak studi menunjukkan pentingnya deteksi dini dan tata laksana PGK yang tepat untuk mengurangi progresifitas ke arah gagal ginjal. 3,9

Tidak semua penderita PGK tahap awal akan mengalami perburukan menjadi gagal ginjal. Terdapat ber-

Tabel 2. Penyebab Utama Penyakit Ginjal Kronik di Amerika Serikat 3

PenyebabNilai LFG

(ml/menit/1.73 m2)Diabetes melitus- tipe I (7%)- tipe II (37%)Hipertensi dan penyakit pembuluh darah besarGlomerulonefritisNefritis interstitialisKista dan penyakit bawaan lainPenyakit sistemik (contoh lupus dan vaskulitis)NeoplasmaTidak diketahuiPenyakit lain

44%

27%10%4%3%2%2%4%4%

TINJAUAN PUSTAKA


182 | APRIL 2010

PATOFISIOLOGI Progresifitas Fungsi GinjalPenyebab utama perburukan fung-si ginjal adalah adanya hiperfiltrasi glomerulus. Penurunan jumlah nefron (sebagai filter) dalam ginjal terjadi seir-ing perjalanan penyakit ginjal kronik. Nefron yang tersisa akan mengalami adaptasi struktural dan fungsional. Adaptasi ini menyebabkan perubahan hemodinamik dan non-hemodinamik yang akan menyebabkan glomerulo-sklerosis. Kondisi akan merusak nefron yang tersisa.6,10 (gambar 2).

UPAYA MENCEGAH PERBURUKANDengan memahami penyebab PGK dan faktor-faktor yang mempengaruhi perburukan fungsi ginjal, dapat diten-tukan upaya-upaya pencegahan pro-gresifitas gangguan fungsi ginjal.

Pengobatan penyakit yang men-dasariBeberapa penyebab PGK dapat dio-bati atau dikontrol. Sebagai contoh, masalah obstruksi saluran kemih dapat diatasi dengan meniadakan obstruksin-ya, nefropati karena diabetes dengan mengontrol gula darah, dan hipertensi dengan mengontrol tekanan darah. Saat terbaik terapi penyakit dasar pe-nyebab PGK adalah sebelum penu-runan LFG < 60% sehingga tidak sam-pai terjadi perburukan fungsi ginjal.3,6,7

1. Modifikasi Gaya HidupBerhenti merokok adalah hal utama.4,5,6,10 Merokok diketahui dapat merusak ginjal.4,5 antara lain melalui

hiperfiltrasi yang dapat merusak ne-fron, peningkatan tekanan darah den-gan hilangnya efek penurunan tekanan darah nokturnal, peningkatan kadar aldosteron plasma, dan meningkat-nya agregrasi platelet.5 Banyak studi menunjukkan bahwa berhenti mer-okok terbukti menurunkan progresi-fitas PGK.4,5 Selain berhenti merokok, diet rendah garam (3-5 gram natrium per hari), mengurangi konsumsi alko-hol, gerak badan secara teratur dapat dilakukan.6

United Kingdom Prospective Diabe-tes Study (UKPDS), membandingkan kelompok pasien DM tipe 2 yang dit-erapi konvensional (konseling diet) dengan kelompok yang diterapi in-tensif (menggunakan sulfonilurea atau insulin). Pengamatan setelah 10 tahun, mendapati bahwa kejadian mikroal-buminuri dan proteinuri lebih sedikit pada kelompok terapi intensif.4,5,10 Tar-get yang harus dicapai untuk pasien DM tipe 1 atau 2, adalah kadar glu-kosa darah puasa < 110 mg% dan ka-dar HbA1C 7% 7.5% 5, 6 ; ada yang menganjurkan nilai HbA1C < 7%.4,11 Pengendalian ini tetap harus mem-perhatikan aspek keselamatan, karena kontrol gula darah yang ketat sering dikaitkan dengan peningkatan keja-dian hipoglikemi.5

3. Kontrol tekanan darahPengendalian tekanan darah yang adekuat diketahui dapat memper-lambat progresifitas penurunan fungsi ginjal. Sesuai panduan KDOQI (2003), target tekanan darah pasien penyakit ginjal diabetes dan non-diabetes tan-pa melihat ada tidaknya proteinuria, adalah < 130/80 mmHg.4,6,11 National Kidney Foundation Task Force on Cardiovascular Disease memberikan panduan target tekanan darah dan beragam terapi untuk beragam dera-jat PGK (tabel 3). Pemilihan kombinasi obat sebaiknya mempertimbangkan komorbiditas seperti gagal jantung, pasca infark miokard, DM atau stroke.6

Penggunaan ACE inhibitor diketahui

Gambar 2. Patogenesis perburukan fungsi ginjal pada penyakit ginjal kronis.3

2. Kontrol ketat glukosa darahDiabetes melitus (DM) merupakan penyebab utama PGK di Amerika Ser-ikat. Prevalensinya kian meningkat dari tahun ke tahun.5 Kontrol ketat glukosa darah pada penderita diabetes tipe I terbukti mengurangi kejadian kerusa-kan ginjal.4,7 Penelitian lain oleh the

Tabel 3. Target tekanan darah dan Terapi Farmakologik/ Non-farmakologik 1,5

PopulasiTarget tekanan darah (mmHg)

Terapi non farmakologik Terapi farmakologik

Populasi umum < 140/90 diet garam, latihan

Penghambat reseptor , diuretik

PGK derajat 1 4, dengan proteinuria atau penyakit ginjal diabetik

< 125/75 diet garam ACEi, ARB, atau CCB pada resipien transplan ginjal

PGK derajat 1 4 tanpa proteinuria


PGK derajat 5 < 140/90 diet garam, asupan cairan,Ultrafiltrasi pada pasien dialisis

Semua golongan, kecuali diuretik pada pasien dialisis

ACEi = penghambat enzim pengkonversi angiotensin II; ARB = penghambat reseptor angiotensin II; CCB = penyekat kanal kalsium; PGK=penyakit ginjal kronik

TINJAUAN PUSTAKA


183| APRIL 2010

dapat memperlambat progresifitas PGK; dapat menurunkan hingga 50% peningkatan kadar kreatinin plasma, kematian, dan ESRD.5

4. Penurunan ProteinuriaPenderita PGK dengan mikroalbu-minuria/ proteinuria meski tanpa hip-ertensi, harus dikontrol dengan ACE inhibitor atau ARB. Pemberian obat-obatan ini harus diikuti dengan pen-gawasan terhadap tekanan darah, ka-dar kalium dan kreatinin.4 Banyak studi menunjukkan bahwa pemberian ACEi atau ARB dapat menurunkan progresi-fitas PGK.6,10,11 Target penurunan pro-teinuria diharapkan < 0.5 g/ hari.11

5. Pembatasan Asupan ProteinMasalah ini masih kontroversial.5 Mes-ki sejumlah studi menunjukkan bahwa pembatasan asupan protein terbukti dapat memperlambat progresifitas PGK6 , hal ini berdampak menimbul-kan masalah malnutrisi.5 Malnutrisi akan menurunkan tingkat daya tahan hidup (survival) penderita PGK.4 Asu-pan protein yang dianjurkan untuk se-mua pasien PGK adalah 0.8 g/kg bb./ hari, 0.35 0.50 g. di antaranya berupa protein dengan nilai biologi tinggi.3,4,6 Pembatasan asupan protein menjadi 0.6 g/kg bb. per hari bila LFG < 25 ml/menit.4

Pembatasan dilakukan pada LFG < 60 ml/menit; bila di atas nilai tersebut, pembatasan asupan protein tidak se-lalu dianjurkan.3,4

Pembatasan asupan protein ini berkaitan dengan pembatasan asu-pan fosfat untuk mencegah hiperfos-fatemi.5 Kondisi hiperfosfatemi dapat meningkatkan risiko kematian akibat komplikasi kardiovaskular pada pend-erita PGK dan ESRD. Oleh karenanya, asupan fosfat per hari perlu dibatasi hanya 800 hingga 1.000 mg.4

6. Kontrol Kadar LipidHubungan dislipidemi dengan PGK belum sepenuhnya dipahami. Karena kondisi dislipidemi berhubungan erat dengan risiko penyakit kardiovaskuler, maka pemberian obat untuk mengon-

DAFTAR PUSTAKA

1. K/DOQI. Clinical practice guidelines for chron-

ic kidney disease: evaluation, classification, and

stratification. Kidney Disease Outcome Quality

Initiative. Am J Kidney Dis 2004;45(Supp 1):1-

268.

2. Saydah SEE, Burrows NR, Williams DGL. Preva-

lence of chronic kidney disease and associated

risk factorsUnited States,1999-2004. JAMA

2007;297(16):1767-1768.

3. Suwitra K. Penyakit ginjal kronik. In: Sudoyo

AW, Setiyohadi B, Alwi I, K. MS, Setiati S, eds.

Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam. 1 ed. Jakarta:

Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit

Dalam FKUI; 2006. p. 570-3.

4. Pendse SS, Singh A. Approach to patients with

chronic kidney disease stages 1-4. In: Daugir-

das JT, Blake PG, Ing TS, eds. Handbook of Di-

alysis. 4 ed. Philadelphia: Lippincott Williams

& Wilkins; 2007. p. 3-13.

5. Formica RN. CKD series: delaying the progres-

sion of chronic kidney disease. Hospital Physi-

cian 2003;39(4):24-33.

6. Bakri S. Deteksi dini dan upaya-upaya pence-

gahan progresifitas penyakit ginjal kronik. Jur-

nal Medika Nusantara 2005;26(3):36-40.

7. Hostetter TH. Prevention of the development

and progression of renal disease. J Am Soc

Nephrol 2003;14(Supp):144-7.

8. Penyakit ginjal kronik. In: Rani AA, Soegondo

S, Nasir AUZ, Wijaya IP, Nafrialdi, Mansjoer A,

eds. Panduan pelayanan medik. Perhimpunan

Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia.

Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu

Penyakit Dalam FKUI; 2006. p. 157-9

9. Tomlinson J. How do we re-design the treat-

ment? Nephrol Dial Transplant 2007;22(Supp

9):39-44.

10. Fadem SZ. Slowing the progression of kidney

disease. [cited 2008 September 5]. Available

from URL: http://www.aakp.org/aakp-library/

Kidney-disease-progression/

11. Taal M. Slowing the progression of adult

chronic kidney disease: therapeutic advances.

Drugs 2004;64:2273 - 89.

12. USRDS. ESRD incidence and prevalence an-

nual report 2007. [cited 2008 September 5].

Avalaible from URL: http://www.usrds.org/adr.

htm .

13. Suhardjono. Anemia pada penyakit ginjal kro-

nik: antara target pengobatan optimal atau

Hb yang normal. Dalam: Mansjoer A, Setiati

S, Syam AF, Laksmi PW, eds. Naskah Lengkap

Pertemuan Ilmiah Tahunan Ilmu Penyakit Da-

lam 2008. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Pe-

nyakit Dalam FKUI; 2008. p. 138-44.

trol kadar lipid plasma perlu dilakukan. Target penurunan kadar LDL adalah < 100 mg/dL (< 2.6 mmol/L). 4,5,6

7. Koreksi AnemiaMortalitas PGK akan makin tinggi apabila disertai anemia.12 Anemia um-umnya terjadi pada penderita PGK derajat 3.4 Pemberian Erythropoietin Stimulating Agents (ESA) sebagai tata laksana anemia terbukti dapat menu-runkan progresifitas PGK.4,12

Eritropoietin hendaknya mulai diberi-kan pada kadar hemoglobin (Hb) < 10 g/dL dengan tujuan pemeliharaan Hb pada kisaran 11 12 g/dL.1,4 Penelitian CHOIR (The Correction of Haemoglo-bin and Outcomes in Renal Insufficien-cy) mendapatkan dengan target Hb sampai 13.5 g/dL kejadian komplikasi kardiovaskular yang lebih banyak bila dibandingkan dengan target Hb yang lebih rendah.13 Hasil sama juga didap-atkan oleh Singh dkk, dengan target Hb > 13 g/dL.4

8. Hindari Obat NefrotoksikPenggunaan obat-obatan seperti anti inflamasi non-steroid, antibiotik amin-oglikosid, dan bahan kontras untuk pemeriksaan radiologi, sebaiknya di-hindari pada penderita PGK.6,10

PENUTUPPenanganan PGK yang baik akan membantu mengurangi risiko gagal ginjal.

Tatalaksana yang baik hendaknya mampu melibatkan kerjasama antara dokter umum sebagai penyedia pe-layanan kesehatan primer, dengan dokter spesialis penyakit dalam atau sub-spesialis ginjal hipertensi. Pema-haman yang baik akan penyakit ini oleh para dokter umum, akan membuat upaya-upaya penurunan progresifitas PGK dilakukan lebih dini. Dengan de-mikian, penderita PGK yang dirujuk ke dokter spesialis/ sub-spesialis ketika fase PGK derajat akhir (upaya pence-gahan progresifitas tidak mungkin lagi dilakukan) dapat berkurang atau mungkin, tidak perlu lagi ada.

TINJAUAN PUSTAKA

Tabel 3. Target tekanan darah dan Terapi Farmakologik/ Non-farmakologik 1,5

PopulasiTarget tekanan darah (mmHg)

Terapi non farmakologik Terapi farmakologik

Populasi umum < 140/90 diet garam, latihan

Penghambat reseptor , diuretik

PGK derajat 1 4, dengan proteinuria atau penyakit ginjal diabetik


PGK derajat 1 4 tanpa proteinuria


PGK derajat 5 < 140/90 diet garam, asupan cairan,Ultrafiltrasi pada pasien dialisis

Semua golongan, kecuali diuretik pada pasien dialisis

ACEi = penghambat enzim pengkonversi angiotensin II; ARB = penghambat reseptor angiotensin II; CCB = penyekat kanal kalsium; PGK=penyakit ginjal kronik


07_176usahaperburukanpgk

Documents