08 semiologia y sindromes cardiovasculares

5/26/2018 08 Semiologia y Sindromes Cardiovasculares

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Semiologa del Aparato Cardiovascular

25Semiologa del Aparato Cardiovascular

El aparato cardiovascular comprende el corazn y los grandes vasos contenidosen el trax(Figura 338)as como el sistema de arterias y venas perifricas.

El rgano central est en el mediastino limitado a los costados por lospulmones, atrs por la columna y adelante por el esternn(Figura 767)(Figura 768).

Se denomina regin o rea precordial a la zona torcica anterior donde seproyectan el corazn y grandes vasos. Sus lmites son(Figura 339)arriba dos puntosubicados en el 2 espacio intercostal derecho e izquierdo paraesternales; abajo y a laderecha, 5 espacio intercostal derecho paraesternal; abajo a la izquierda, 5 espaciointercostal izquierdo lnea medioclavicular.

El corazn tiene el tamao de un puo (Figura 340)ubicado en el centro delpecho; presenta exteriormente cavidades y vasos arteriales cuya disposicinanatmica no coincide con lo que sugiere su denominacin funcional (corazn derechovenoso e izquierdo arterial) (Figura 341).Conocer estos hechos, es bsico para elexamen semiolgico de la regin precordial.

El ventrculo derecho(Figura 342)ocupa la parte anterior de la imagen cardacay contacta con el esternn. El ventrculo izquierdo est por detrs del derecho y slo lapunta emerge por el borde anterior izquierdo. La aurcula izquierda est por detrs delventrculo izquierdo y por delante del esfago. La aurcula derecha forma todo elborde derecho de la silueta cardaca.

La aorta (Figura 343), parte desde ventrculo izquierdo hacia arriba y a laderecha donde se aproxima a la parrilla costal, forma el cayado y se hace descendente.La arteria pulmonar nacida en el ventrculo derecho, contacta con la parrilla costal enel2 espacio intercostal izquierdo por su rama izquierda.

El aparato cardiovascular tiene la funcin bsica de promover la circulacin yproveer al organismo la sangre requerida para cubrir sus necesidades metablicas enforma ptima ya sea en reposo o durante la actividad.

Es fundamental como paso previo al estudio del aparato cardiovascular, tenerun conocimiento preciso del ciclo cardaco (Figura 282) y de sus diferentesmanifestaciones semiolgicas.

Historia Clnica

Anamnesis

Datos filiatorios. Permite ir obteniendo datos de importancia. Edad. La prevalencia de las afecciones difiere con la edad: nio (cardiopatas

congnitas, miocarditis); adolescentes (fiebre reumtica, congnitas); adultos jvenes(valvulopatas, miocardiopatas); por encima de los 40 aos (cardiopata isqumica,hipertensin arterial, ateroesclerosis).

Sexo. Dentro de las cardiopatas congnitas ms frecuentes, algunasprevalecen en las mujeres (comunicacin interauricular, ductus) y otras en el hombre

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Semiologa Mdica. La Historia Clnica

(estenosis artica o pulmonar). En las cardiopatas adquiridas tambin hay diferencias:mujeres (estenosis mitral); hombres (cardiopata isqumica, insuficiencia mitral).

Profesin. Los empresarios, mdicos, abogados estn ms expuestos a

cardiopata isqumica.Procedencia. El N.O.A. muestra prevalencia sobre algunas afecciones de

estirpe cardiolgica (Chagas, trastornos tiroideos, ductus).

Motivo de consulta. Enfermedad Actual. Los sntomas que relata el pacientepueden ser principales, secundarios y acompaantes.

Sntomas y signos principales. Disnea (aguda paroxstica, de esfuerzo o enreposo). Dolores (coronario, pericrdico). Palpitaciones (cardacas, arteriales).Cianosis (central, perifrica, mixta). Edema (cardaco, venoso).

Sntomas secundarios. Dolor (artico, arterial, venoso, linftico). Nios concefalea y debilidad en miembros inferiores (coartacin de aorta). Manifestaciones dedisminucin del volumen minuto agudo (lipotimia, sncope) o crnico (adinamia,fatiga fcil). Sntomas urinarios: nicturia, nocturia, oliguria (insuficiencia cardaca,pericarditis constrictiva); poliuria (postaquicardia paroxstica, diurticos). Sntomasrespiratorios (por congestin pulmonar): tos, expectoracin, hemoptisis. Cefalea enespecial occipital matutina (hipertensin arterial).

Sntomas acompaantes. Manifestaciones digestivas: anorexia (congestinvisceral); disfagia o disfona (megaaurcula izquierda); vmito reflejo (isqumica).

Antecedentes de la enfermedad actual. Se relacionan con la enfermedad que motivala consulta; se desarrollan con los sndromes.

Antecedentes personales. En los prenatales interesa: Chagas materno; contagio ocontacto con virosis (en especial rubola) por la posibilidad de cardiopatas congnitas(comunicaciones intercavitarias). El antecedente de algunas enfermedades en niosorientan el diagnstico en cardiopatas del adulto: bronquitis repetidas (congnitas conhiperflujo); poliartritis migratriz, amigdalitis frecuente y/o movimientos coreicos(fiebre reumtica); glomrulonefritis aguda (hipertensin arterial); presencia de soplos.Tambin tienen importancia los hbitos txicos (alcohol, endocarditis infecciosa porjeringuilla); factores de riesgo (Figura 668); caries o tratamiento de otros focosspticos (endocarditis infecciosa); enfermedades generales (diabetes, uremia).

Antecedentes familiares. Interesa conocer estados de hacinamiento (fiebrereumtica); contagio por jeringas (endocarditis infecciosa).

Antecedentes hereditarios. Hay afecciones cardacas con importante carga gentica(miocardiopatas, ateroesclerosis, hipertensin arterial, cardiopatas congnitas); sedebe interrogar tambin sobre diabetes o consanguneos con muerte sbita de joven.

Examen Fsico General

Estado de conciencia.Puede afectarse con una disminucin aguda franca (lipotimia) oprdida de la misma (sncope, sndrome de Morgagni Stokes Adams). Tambin seobserva somnolencia en cianticos crnicos, sopor (insuficiencia cardaca severa,

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encefalopata hipertensiva, shock de tipo cardiognico).

Facies.El enfermo cardaco puede mostrar alteraciones en sus distintos componentes.Expresin fisonmica. Reconcentrada, ansiosa (insuficiencia coronaria aguda);desencajada por dolor (diseccin artica, obstruccin arterial aguda, coronariopatas);disneica (insuficiencia cardaca izquierda, estenosis mitral).Coloracin. Ciantica (insuficiencia cardaca derecha, corazn pulmonar crnico,cardiopata congnita ciantica) (Figura 25) (Figura 26); plida (endocarditisinfecciosa, fiebre reumtica activa, ateroesclerosis, hipertensin arterial); lvida oplida ciantica (shock); rubicunda (crisis de ascensos tensionales, poliglobulia)(Figura 754); ictrica de tipo heptica (insuficiencia cardaca crnica e hgadocongestivo, pericarditis constrictiva); ictrica preheptica por mayor destruccin dehemates (pulmn congestivo, tromboembolismo pulmonar).Configuracin. Una alteracin especfica en nuestro medio es el ojo en compota

chagsico con edema unipalpebral (Mazza), indoloro, fro, duro, ciantico; seacompaa de derrame conjuntival y adenopata preauricular del mismo lado (Signo deRomaa).

Acti tud. Decbitos. Hay algunas posturas que son caractersticas.En cuclillas (Taussig). Se ve puede ver en cardiopatas cianticas (tetraloga deFallot)(Figura 93).Ortopnea.Insuficiencia cardaca izquierda(Figura 91)(Figura 92).Decbitos obligados. Dorsal con el paciente inmvil (shock cardiognico, infartoagudo de miocardio) (Figura 95); lateral derecho (gran dilatacin ventricular

izquierda); apoyado hacia delante en un almohadn o en plegaria mahometana(derrame pericrdico extenso).

Marcha.Hay marchas con estirpe cardiolgica: intermitente (disneica, claudicante);pesada (gran edema de miembros inferiores).

Temperatura. Est aumentada en distintas afecciones cardiovasculares (fiebrereumtica, endocarditis infecciosa, miocarditis); tambin puede disminuir (shockcardiognico).

Crecimiento y desarrollo. Se altera en las cardiopatas congnitas cianticas por

hipoxia crnica.

Hbito constitucional. Brevilneo: corazn horizontal; propensin a la obesidad,hipertensin arterial, hipercolesterolemia, coronariopatas. Longilneos: coraznvertical; relato habitual de mareos, lipotimia, palpitaciones (vagotonismo acentuadocon bradicardia e hipotensin arterial).

Otros hechos.Movimientos coreicos (fiebre reumtica).

Examen Fsico Especial

Piel y faneras. El hallazgo ms caracterstico es la presencia de cianosisgeneralizada (central, perifrica, mixta). En sndromes venosos es localizada (Figura

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684)o segmentaria (Figura 690)(Figura 691)acompaada de trastornos trficos enlos crnicos. En patologas arteriales obstructivas(Figura 675)se encuentra palidez,frialdad, disminucin del vello, onicogrifosis (Figura 168), trastornos trficos

regionales (Figura 676) (Figura 677).La presencia de pequeos ndulos drmicos,rojizos, muy dolorosos que asientan en especial sobre palmas de manos y plantas depies hacen pensar en endocarditis infecciosa.

Tej ido celular subcutneo.Presenta edema detectado con el signo de la fvea(Figura41).

Msculos. Las afecciones crnicas severas (pericarditis constrictiva, insuficienciacardaca crnica grave) llevan a una importante atrofia muscular y del celularsubcutneo (caquexia cardaca).

Articulaciones.La poliartritis migratriz de grandes articulaciones es caracterstica defiebre reumtica (pancarditis aguda, valvulopatas crnica). La anquilosis ydeformacin de los dedos de mano en flexin(Figura 183),son propias de la artritisreumatoidea que suele originar afecciones cardacas (derrame pericrdico).

Dedos.En las cardiopatas crnicas cianticas se observan dedos en palillo de tambor(acropaquia) con uas en vidrio de reloj(Figura 35).

Examen de la Tensin Arter ial

Es el estudio de la fuerza que ejerce la sangre sobre las paredes arteriales.Depende del volumen de eyeccin ventricular izquierda y de la resistencia arteriolarperifrica; tienen tambin importancia las caractersticas anatmicas de la paredarterial y la viscosidad de la sangre.Estudio semiolgico. Consiste en medir la tensin arterial mxima o sistlica(relacionada con la eyeccin ventricular izquierda) y la mnima o diastlica (enrelacin con la resistencia perifrica); se llama tensin arterial diferencial a ladiferencia existente entre ambas tensiones. Para la mencin de las cifras tensionales,se escribe primero la mxima y luego la mnima separadas por un guin; convieneexpresarla en milmetros de mercurio (mm Hg).

Semiotecnia.La medicin tensional se efecta con el mtodo auscultatorio (estudiala tensin arterial mxima y mnima) o con el palpatorio (slo la mxima); loscontroles pueden realizarse en miembros superiores e inferiores.

Mtodo auscultatorio. En forma estndar, la medicin se realiza en elmiembro superior derecho y requiere una metodologa estricta para evitar errores quese pueden cometer en varios pasos de su desarrollo. El instrumento utilizado se llamatensimetro del cual existen distintos modelos (Figura 344). Est formado por unmanguito neumtico para la compresin arterial conectado a un sistema de medicinvariable (mercurio, reloj anaeroides); una pera de goma, infla o desinfla el manguito.Son preferibles los de mercurio por su exactitud y no necesitar calibraciones

peridicas como los otros; los electrnicos carecen de una exactitud fiable y no secalibran.Es conveniente tener los siguientes cuidados previos: hacer los controles en un

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lugar adecuado; procurar que el paciente est tranquilo ya sea hacindolo reposar unosminutos antes de la toma o conversar con l para distraerlo; analizar si existen en esosmomentos factores que puedan alterar la medicin (comida reciente, caf, t, uso

actual de simpaticomimticos, haber fumado).La posicin del paciente es de preferencia en decbito dorsal o sentado; el brazode control es el derecho ubicado a la altura del corazn y se debe tener especialcuidado que la ropa no ajuste el brazo (Figura 345). Se toma el manguitoidentificando primero la parte neumtica que es laque interesa (Figura 346) y de lacual existen diferentes tamaos para nios y adultos. Se lo aplica sobre la caraanterior del brazo en forma uniforme, sin dobleces ni torceduras cuidando que suborde inferior quede a 2 o 3 centmetros por encima del pliegue del codo; finalmentese procede a su fijacin existiendo para ello distintas formas (ganchos, velcro)(Figura 347).Luego de controlar que la altura de la columna mercurial o la aguja delaparato est en cero, se palpa el pulso radial y, con la vlvula de la perita cerrada, seinsufla rpidamente(Figura 348)hasta que el latido arterial desaparezca; se aumentan20 milmetros ms y a continuacin se coloca el estetoscopio en la parte interna delpliegue del codo a la altura del pulso braquial cuidando en forma muy especial que elpabelln nunca est por debajo del manguito (Figura 349); el error ms frecuente yserio, es colocarlo por dentro del mismo(Figura 350)lo que altera las cifras al haberuna compresin adicional de la arteria. Se afloja la vlvula para lograr unadesinsuflacin muy lenta hasta escuchar un ruido que marca la presin arterialmxima; el descenso contina con lentitud hasta que los ruidos desaparecen momentoque corresponde a la tensin arterial mnima.

No siempre se obtiene una desaparicin total especialmente en nios; en estos

casos una atenuacin, una pequea disminucin de la intensidad ya debe serconsiderada como la mnima.

Hay tambin casos no infrecuentes en los cuales no se escuchan los ruidos y enesas circunstancias es til hacer que el paciente abra y cierre su mano con rapidez enla insuflacin y dejarla abierta para la medicin.

Si hay lesiones del brazo, la toma se hace con el manguito en el antebrazoderecho y el estetoscopio sobre la arteria radial(Figura 351).

Las cifras normales en el adulto y en el brazo derecho con el mtodoauscultatorio son variables; ver cuadro 15(Figura 352);la diferencia entre miembrossimtricos, no debe ser mayor de 10 mm Hg.

La medicin en miembros inferiores se realiza en distintas circunstancias(lesiones importantes o ausencia de miembros superiores, sndrome del cayadoartico, sospecha de coartacin de aorta). Los pasos a seguir son similares a los vistospara los miembros superiores.

En decbito ventral(Figura 353)se aplica el manguito en la regin posterior demuslo y el estetoscopio sobre la mitad interna del pliegue de la rodilla en el reacorrespondiente a la arteria popltea.

En decbito dorsal (Figura 354) se aplica el manguito neumtico en la reginsupramaleolar y el estetoscopio sobre la arteria tibial posterior. Las cifras para latensin arterial mxima son menores de 10 milmetros a la de los miembros

superiores.Mtodo palpatorio. Con el paciente en posicin similar para el mtodo

auscultatorio, ya sea en miembros superiores o inferiores, se coloca el manguito en la

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zona correspondiente e insufla hasta que desaparezca el pulso arterial; luego sedesinfla lentamente. La reaparicin del latido de la arteria marca la tensin arterialmxima, la nica a detectar con este mtodo (Figura 348), que es en general 10

milmetros menor que la auscultatoria. Alteraciones. La tensin arterial puede encontrarse normal, aumentada(hipertensin arterial) o disminuida (hipotensin arterial, shock) dando lugar aentidades de gran valor cardiolgico y general en especial la referida a su aumento degran incidencia poblacional..

Hipertensin arterial. Es el aumento de la tensin arterial sistlica, diastlicao ambas por encima de 139/ 89 mm Hg que se constat en no menos de tres tomassucesivas y das diferentes. Tiene distintas causas: primaria, esencial o idioptica (porlejos la ms frecuente); secundaria a otras afecciones (renales, embarazo, endocrinas)o drogas (anticonceptivos orales, descongestivos, corticoides). Segn la cifra tensionalexisten distintos tipos; ver cuadro 26(Figura 667).

Los sntomas pueden ser inexistentes o inespecficos (cefalea, zumbidos,alteraciones visuales, dolor de nuca matutino, mareos, rubor en la cara).Un sntomams o menos caracterstico es la cefalea occipital al despertaren especial si la presinmnima es mayor de 120 mm Hg. Hay signos poco especficos como ser palidez(hipertenso crnico con vasoconstriccin); rubicundez (crisis hipertensivas). En lasformas crnicas y severas, aparecen ya signos de hipertrofia ventricular izquierda (vercaptulo 33) con hiperfonesis de R2 en el foco artico.

En presencia de cifras tensionales muy altas, el examen fsico permiteidentificar y diferenciar entidades clnicas que tiene distinta conducta por parte delmdico: urgencia hipertensiva menor (no hay signos de lesin en rganos blancos);

urgencia hipertensiva mayor o emergencia hipertensiva (hay manifestaciones de daoen rgano noble como ser dolor anginoso, arritmia, trastornos de la conciencia,paresia).

Hipotensin arterial. Si bien no existen cifras puntuales especficas, se puedeconsiderar como tal, cuando en el adulto las mediciones tensionales estn por debajode 110/70 mm Hg. Puede ser de instalacin aguda o crnica; las primeras debenevaluarse con cuidado para descartar que sean por fallas cardiovasculares (arritmia,insuficiencia coronaria, estenosis artica severa). Las crnicas son constitucionales(adolescentes, longilneos, sexo femenino)o secundarias a otras afecciones (Adisson,enflaquecimiento, diurticos).

La hipotensin crnica es asintomtica o tiene manifestaciones inespecficas(astenia, mareos). En las formas agudas puede llegar a la lipotimia, cuadro de mareocon tenencia a la cada. Una forma especial es la llamada hipotensin arterialortosttica donde el paciente, habitualmente mujer o hipotenso crnico, tiene unalipotimia al incorporarse (distona neurovegetativa).

Insuficiencia circulatoria perifrica. Shock.Es una entidad muy frecuente ypolisignolgica donde la hipotensin arterial por debajo de 80 mm Hg, es el principalcomponente; puede llevar a falla renal aguda por la brusca disminucin del filtradoglomerular e inclusive a la muerte. Lo producen causas perifricas (hemorragia odeshidratacin severa aguda, leo, septicemias, anafilaxis) o centrales (infarto de

miocardio, taponamiento cardaco).Las manifestaciones ms frecuentes junto a la hipotensin arterial severa y que

contribuyen a la integracin sindromtica son las siguientes: somnolencia; piel fra y

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sudorosa; pulso arterial taquicrdico, pequeo y blando (filiforme); oliguria; cianosisperifrica; polipnea; en las causas spticas, la piel puede estar caliente por la fiebre.

El shock de origen central se acompaa adems de ingurgitacin yugular

bilateral, hepatomegalia y eventualmente ritmo de galope.

Examen del Pulso Arteri al

El pulso arterial es una impulsin nica, ms palpable que visible, producidopor la distensin que provoca sobre la pared arterial la sangre eliminada en cadasstole ventricular izquierda. Su estudio es de importancia porque refleja la eyeccindel ventrculo izquierdo. Se manifiesta al examen fsico como un impulso positivo quemarca la sstole; por esta circunstancia coincide con el primer ruido cardaco, choquede punta y el latido yugular negativo(Figura 282).

Semiotecnia. Puede estudiarse en cualquier arteria superficial pero se prefiere laradial (pulso radial) por su fcil acceso, tamao, superficialidad y asiento sobre unaestructura firme.

Paciente sentado o en decbito dorsal; el miembro superior debe estar a laaltura del corazn. Se busca la arteria radial con los pulpejos de los dedos ndice,medio y anular derechos en la corredera del mismo nombre situada en la reginanterior y externa de la mueca; el pulgar se asienta en el dorso de la mano para darmayor firmeza a la maniobra(Figura 355).Localizado el latido, se recorre la arteriapara estudiar su pared y luego se comprime para conocerla dureza.Estudio semiolgico. Consiste en analizar la normalidad y alteraciones de su

frecuencia, regularidad, igualdad, dureza, amplitud, celeridad, comparacin, presenciay morfologa (FRIDACC PM)(Figura 356).Se debe dejar para el final la frecuencia,parmetro en que ms puede incidir el factor nerviosismo.

Frecuencia. Cantidad de latidos arteriales por minuto(Figura 357);dependedel nmero de contracciones ventriculares que pueden abrir las sigmoideas articas enla unidad de tiempo. La frecuencia normal a partir de la adolescencia, es de 60 a 100latidos por minuto. Se trata de un factor muy inestable con variaciones fisiolgicasdiarias dentro de esos lmites: aumento (actividad fsica, digestin, emociones);disminucin (durante el reposo o sueo). Si el pulso es regular, basta contar el nmerode latidos durante 15segundos y multiplicar por 4; si es irregular, es necesario contar

el nmero producido en 3 minutos y sacar un promedio.Las dos alteraciones tpicas de la frecuencia son taquicardia (aumento mayor a100 latidos por minuto) y bradicardia (disminucin por debajo de 60); los trminoscorrectos son taquisfigmia o bradisfigmia respectivamente pero en la prctica se usanlos primeros. Ambas alteraciones pueden producirse por causas fisiolgicas opatolgicas; ver captulo 33.

Regularidad. Es el espacio de tiempo que separa a cada latido(Figura 358);depende de la regularidad o irregularidad en la produccin del estmulo elctrico. Si elespacio es siempre igual, se habla de pulso regular y cuando no lo es, de pulsoirregular que puede ser fisiolgico o patolgico. La irregularidad fisiolgica consisteen la presencia de una mayor frecuencia durante la inspiracin por aumento delretorno venoso y volumen de sangre durante esta fase. Determina la llamada arritmiarespiratoria fisiolgica; su ausencia en nios y adolescentes es sospechosa de un

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trastorno del ndulo sinusal. El pulso irregular patolgico se manifiesta con ondasseparadas por distintos espacios de tiempo. La irregularidad puede ser ocasional omnima (extrasstole aislada); si es persistente o irregularidad mxima, responde a una

arritmia ms compleja (fibrilacin auricular); ver captulo 33.Igualdad. Es la relacin existente entre las alturas de todas las ondas del pulso

(Figura 359); depende de la cantidad de sangre expulsada en cada latido o volumensistlico. Si todas las ondas son del mismo tamao es un pulso igual; de lo contrariose denomina pulso desigual que puede ser fisiolgico o patolgico. El primeroconsiste en la presencia de ondas ms pequeas e n la inspiracin (mayor volumen desangre ventricular derecho y menor del izquierdo). El patolgico expresa la eyeccinde volmenes diferentes en cada sstole ventricular izquierda y se reconocen dostipos: por extrasstoles y el pulso alternante. Las extrasstoles, signo de granfrecuencia, son contracciones anticipadas que se producen cuando el ventrculoizquierdo no complet su llenado eliminando un menor volumen de sangre. En elpulso bigeminado (Figura 408), se produce una extrasstole despus de cada latidonormal (bigeminismo); si es despus de cada dos latidos normales, se llamatrigeminismo; despus de tres, cuadrigeminismo. Lo que se palpa es una onda normalseguida de otra con menor altura (contraccin anticipada); el espacio que media entreellas es menor al espacio que le sigue a la extrasistlica (pausa compensadora). Por loexpresado, el pulso bigeminado es un pulso desigual e irregular (intoxicacin pordigitlicos, isquemia miocrdica). El pulso alternante se produce por la presencia decontracciones cardacas de distinta fuerza y volumen de expulsin (insuficienciacardaca severa). Se palpa comprimiendo en forma muy suave; se percibe una ondanormal seguida por otra de menor altura en forma continuada y separadas siempre por

el mismo espacio de tiempo. Por lo expresado, el pulso alternante es un pulso desigualy regular. El fenmeno se pone mejor de manifiesto con el tensimetro: se llevan lascifras de control por encima de la tensin arterial mxima y se desciende lentamente;los primeros latidos presentan la frecuencia cardaca correspondiente slo a las ondasde mayor amplitud; se sigue descendiendo y de pronto, la frecuencia se duplica alcaptarse la totalidad de las ondas del pulso es decir las de mayor y menor amplitud.

Dureza. Se determina por la presin a ejercer sobre la arteria con los dedosndice, medio y anular para hacer desaparecer el latido (Figura 360);depende de lapared arterial y de la tensin arterial. Si la compresin necesaria es mayor que lahabitual, se llama pulso duro y si es menor, pulso blando. El pulso duro es fisiolgico

(adultos y ancianos por endurecimiento de la pared arterial) o patolgico (hipertensinarterial por hipertrofia de la capa media muscular arterial, ateroesclerosis). El pulsoblando tambin es fisiolgico (nios y mujeres) o patolgico (shock, hipotensinarterial).

Amplitud. Es la altura de la onda pulstil(Figura 361);depende de la presinarterial diferencial y cuanto mayor es la misma, ms amplio es el pulso. Si las ondasson ms altas que lo normal se llama pulso amplio o altus y si es menor, pulsopequeo o parvus. Normalmente las ondas en la inspiracin son ms pequeas que enla espiracin. El pulso amplio puede ser fisiolgico (embarazo) o patolgico (tpico elde insuficiencia artica) (Corrigan); otras afecciones (cirrosis heptica por fstulas

arteriovenosas, anemia, hipertiroidismo), determinan un pulso alto pero nunca como elartico. Para confirmar si un pulso es amplio (Figura 362), se toma con la mano elantebrazo del paciente apoyando la palma sobre el tercio medio y anterior; luego se

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eleva con rapidez el miembro superior extendido por encima de la cabeza; si elimpulso contina con la misma altura golpeando los dedos del examinador, seconcluye que es amplio (signo del martillo de agua). El pulso pequeo puede ser

fisiolgico (adolescentes, nios) o patolgico (estenosis artica severa, valvulopatasmitrales, afecciones con poca presin arterial diferencial como insuficiencia cardaca,shock).

Celeridad. Es la rapidez de ascenso de la onda pulstil (Figura 363);dependede la velocidad de eyeccin del ventrculo izquierdo. Si la onda ascendente esempinada se llama pulso cler y cuando est aplanada, pulso tardus o sostenido. Elcler se encuentra en patologas con eyeccin inicial muy rpida (insuficiencias articao mitral); el tardus se presenta cuando el ventrculo izquierdo encuentra un obstculo avencer en la eyeccin (estenosis artica).

Comparacin. Se estudia con los pulsos arteriales perifricos (sincronismo).Presencia. Lo normal es que el pulso radial est presente; depende de su

ubicacin normal y permeabilidad arterial. Puede estar ausente por distintas causas(trayectos anmalos, sndrome del arco artico, cateterismo). Un signo muysignificativo es captar la desaparicin progresiva del pulso arterial como acompaantede un tremendo dolor torcico (diseccin de aorta).

Morfologa. El pulso arterial es una onda sistlica nica que recuerda a laeyeccin ventricular izquierda(Figura 364).Las variantes ms tpicas que afectan laforma, son las vistas en celeridad; se pueden citar tambin pulsos con doble ondasistlica de distintas formas y denominaciones que corresponden a patologas ymecanismos diferentes (estenosis subartica dinmica, fiebre tifoidea, endocarditisinfecciosa).

Integracin sindromtica. El estudio semiolgico minucioso del pulso arterialpermite presumir y/o identificar algunos sndromes cardiovasculares(Figura 364).

Shock. Taquicrdico, pequeo, blando y cler; es llamado pulso filiforme(como un hilo).

Insuficiencia mitral. Pequeo y cler. Estenosis artica. Pequeo o parvus y sostenido o tardus. Insuficiencia artica. Amplio y cler (saltn). Fibrilacin auricular. Taquicrdico, irregular, desigual (pulso catico).

Examen de los Pulsos Arteriales Peri fricos

El examen de los pulsos perifricos tiene como fin analizar la permeabilidad delrbol arterial, establecer comparaciones entre las arterias perifricas y tambin entrelas porciones torcica y abdominal de la aorta. Semiotecnia. Se estudian los pulsos de distintas regiones en arterias grandes,superficiales, de fcil acceso y que asientan en planos duros. Se busca la arteriacorrespondiente con los pulpejos de los dedos ndice, medio y anular derechos; elpulgar se asienta con preferencia en forma oponente para dar mayor firmeza a la

mano exploradora.Temporal. Se localiza sobre el hueso temporal(Figura 365).Importante en las

jaquecas que pueden atenuarse con su compresin.

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Preauricular. Est por delante del trago(Figura 366).til para el anestesistapor su ubicacin; desaparece con tensin arterial mxima menor de 90 mm Hg.

Carotdeo. Se encuentra en el canal carotdeo(Figura 274);de eleccin para

estudiar la morfologa del pulso. Se debe palpar con cuidado en especial en ancianospor el peligro de que se desprendan trombos que provoquen una obstruccin arterialcerebral; no hacerlo nunca en forma bilateral por la isquemia cerebral latente(Figura275).

Axilar. Se lo busca en la parte media de la regin axilar(Figura 367).Braquial. Se palpa sobre el borde interno del pliegue del codo(Figura 368);es

una referencia de importancia para la aplicacin del biauricular en la toma de latensin arterial.

Radial. Est en la corredera radial, cara anterior y externa de la mueca(Figura 355);de eleccin para estudiar las caractersticas del pulso arterial.

Femoral. Se palpa debajo de la parte media de la arcada crural(Figura 369).En casos de obesidad, se debe utilizar una mano de presin(Figura 370).

Poplteo. Est ubicado en la parte interna del hueco poplteo. Su palpacinpuede hacerse con el paciente en decbito dorsal (de eleccin) o ventral.

-Decbito dorsal. Se flexiona la rodilla llevndola a 45 con el pieapoyado en la cama; el examinador coloca sus dedos pulgares sobre la rtula e intentala palpacin con los pulpejos de los dedos de ambas manos (Figura 371) (Figura372).

-Decbito ventral. Se utiliza una tcnica monomanual con el pulgar en lartula y los pulpejos de los dedos restantes sobre la arteria(Figura 373).

Tibial posterior. Se investiga por detrs del malolo interno(Figura 374).Pedio. Se lo busca en el primer espacio interseo del pie(Figura 375).

Estudio semiolgico. Consiste en analizar la normalidad y las alteraciones quepudieran haber de la presencia, sincronismo, comparacin (dureza, amplitud) con otroslatidos arteriales.

Presencia. De significado trascendente pues habla de la permeabilidadvascular. La ausencia de algn pulso arterial puede ser de origen arterial oextraarterial. La primera (ausencia real) es la ms importante; significa que a esa alturano pasa sangre (obstruccin arterial, posterior a cateterismo); la extraarterial respondea distintas causas (mixedema, obesidad, edema).

Sincronismo. Normalmente, las ondas de los pulsos se producen al mismo

tiempo en todo el organismo con un mnimo retardo en las de miembros inferioresrespecto a los superiores(Figura 376).El estudio se realiza palpando ambas radiales ala vez para investigar las ramas de la aorta torcica; las femorales para las ramas de laaorta abdominal; radial y femoral para comparar la aorta torcica con la abdominal. Enla palpacin de las radiales(Figura 377)se colocan las muecas del paciente cruzadassobre el pecho; a las femorales se las examina en decbito dorsal con la tomasimultnea de los pulsos derecho e izquierdo(Figura 378);la comparacin entre radialy femoral se hace llevando la mueca del paciente lo ms cercano posible de la arcadacrural (Figura 379). Las alteraciones del sincronismo pueden ser unilaterales obilaterales. Las alteraciones unilaterales (Figura 380) expresa dificultad en la

conduccin de la onda arterial en su trayecto. Puede ser porque la onda recorre unmayor camino (dilataciones por aneurismas) o por encontrar algn obstculo en surecorrido (estenosis arterial). El asincronismo bilateral(Figura 381)es muy tpico de

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la coartacin de aorta (retraso de los pulsos de miembros inferiores con respecto a lossuperiores). Esta patologa congnita consiste en una acta como estenosis demorandoel paso de la onda pulstil hacia miembros inferiores. Por otro lado, el aneurisma de

aorta abdominal, ms frecuente en adultos, atrasa tambin la aparicin invaginacin dela pared artica en la unin entre el cayado y la aorta descendente que de los pulsos demiembros inferiores.

Comparacin de la amplitud. Las ondas del pulso presentan normalmentealturas similares en las distintas arterias homlogas. Se captan diferencias de amplitud unilateral (estrechez arterial localizada) o bilateral (coartacin de aorta donde lospulsos de miembros superiores son ms amplios que los inferiores).

Comparacin de la dureza. La dureza del pulso, es similar en todo el rbolarterial entre arterias homlogas. Se palpan distintas durezas por lesin arterial enforma regional (periarteritis nudosa, ateroesclerosis).

Examen Fsico del Sistema Ar teri al del Cuel lo

El sistema arterial del cuello est representado por las cartidas, arterias delhueco supraesternal y fosas supraclaviculares(Figura 251).

Regin carotdea.Las arterias cartidas se estudian mediante la inspeccin, palpaciny auscultacin.Inspeccin. En pacientes con cuellos delgados se puede ver un tenue latido sistlicopositivo. Hay ciertas afecciones (insuficiencia artica y con menor frecuencia

tirotoxicosis, anemia, embarazo), que cursan con pulso amplio y permiten ver el latidocarotdeo con nitidez (baile arterial). Los aneurismas arteriales grandes, se hacenvisibles y permiten palpar una expansin ms que un latido con o sin frmito y soplolocales. La ausencia de latido visible puede ser unilateral (obstruccin arterial) obilateral (sndrome del arco artico).Palpacin. Debe ser unilateral, muy suave y superficial por la posibilidad dedesprendimiento de trombos en especial en adultos, primero de un lado y luego delotro (Figura 274);nunca bilateral (Figura 275)por el peligro de disminuir, ms enancianos, la irrigacin cerebral. Por su tamao y proximidad con el corazn, lacartida es una buena arteria para estudiar la morfologa del pulso arterial, pero no se

lo realiza por los hechos mencionados. La ausencia de latido palpable puede serunilateral (obstruccin arterial) o bilateral (sndrome del arco artico) en laenfermedad de Takayasu o Martorell Favre. Con la palpacin tambin se captanfrmitos, sensacin de estremecimiento, de algo que raspa la palma de la mano o delos dedos, coincidiendo con el ritmo cardaco; traduce la presencia de un soplosubyacente (fstula arteriovenosa, obstruccin arterial) o propagado y bilateral (soplode estenosis artica).Auscultacin.Completa el estudio de las cartidas; el estetoscopio se debe aplicarcon suavidad por lo visto para palpacin (Figura 276). En casos normales, no seescucha ningn ruido. Es conveniente que el paciente est en apnea para evitar losruidos respiratorios y percibir mejor la presencia de algn ruido patolgico; esta apnease aplica tambin a las otras regiones del cuello. Por auscultacin se oyen soplossistlicos en distintas formas: unilateral (obstruccin carotdea); bilateral (estenosis

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artica); continuos (fstulas arteriovenosas).

Hueco supraesternal. Est relacionado con el cayado artico y normalmente no sedebe ver ni palpar ningn latido arterial; la palpacin se realiza con el dedo medioapoyado sobre la horquilla esternal (Figura 277). En condiciones normales, no seescucha ningn ruido con la auscultacin (Figura 278). En ciertas circunstancias(aumento de presin intraabdominal) existe la posibilidad de observar algn latido endecbito dorsal que desaparece por completo con el paciente en posicin de sentado.Ver y palpar el latido arterial en decbito dorsal es patolgico y ms trascendente ansi persiste con el paciente sentado (aneurisma del cayado, corazn y vasos de la basedesplazados hacia arriba). Tambin pueden encontrarse frmitos y/o auscultarsesoplos.

Fosas supraclavicul ares.Se relacionan con la arteria subclavia y el examen que se

realiza as como el razonamiento a aplicar, es similar a lo visto para el huecosupraesternal(Figura 279).

Examen Fsico de las Venas Yugulares

Las venas yugulares se extienden a ambos costados del cuello como parte de lostroncos venosos braquioceflicos que van a desembocar en la vena cava superior(Figura 251). El examen de las venas yugulares comprende el estudio mediante lainspeccin del pulso venoso, llenado yugular y colapso inspiratorio; se completa conla auscultacin.

Pul so venoso. El pulso venoso consiste en la presencia de una serie de ondulaciones(ondas a, c, v) y depresiones (senos x, y) determinadas por cambios de la presin enambas cavidades derechas(Figura 282);est estrechamente relacionado a la funcinventricular derecha. Semiotecnia. Para su examen, el paciente debe estar en decbito dorsal con lacabeza algo girada a la izquierda y respirando normalmente(Figura 280).Los hechosque identifican a las venas yugulares y la diferencian del latido arterial son lossiguientes; trayecto lineal por fuera del msculo esternocleidomastoideo; presencia deondas y depresiones visibles y no palpables; disminucin del llenado durante lainspiracin o colapso yugular inspiratorio. En caso que resulte difcil su visualizacin(cuello corto, obesidad, edema, bocio), se comprime con un dedo a la altura del golfode la yugular; de esta manera la vena, al llenarse de arriba hacia abajo se hace bienvisible(Figura 281).Es preferible estudiar el pulso venoso en el extremo oscilante dela yugular interna, con la cabeza del paciente a 45 y luz tangencial, que proporcionadatos ms precisos que la externa, muy susceptible a variar con distintos hechos. Loms notable a observar en el pulso venoso normal, es el seno x que se manifiesta comouna onda negativa durante la sstole; por ello se dice que el pulso venoso normal esnegativo. En caso de arritmias, toma importancia el estudio de la onda a (sstoleauricular), que es positiva y presistlica.

Alteraciones. Al mdico generalista le interesa reconocer slo las alteraciones msfrecuentes referidas a la onda sistlica negativa: ausente por falta de distole auricular(fibrilacin auricular); invertida (pulso venoso positivo o arterializado) que se produce

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por el reflujo de sangre hacia la aurcula derecha durante la sstole (insuficienciatricuspdea)(Figura 656).

L lenado yugular.En condiciones normales toda vena por debajo del nivel del coraznest llena y por arriba se vaca (Figura 193); ese nivel corresponde a un planoparalelo al piso que pasa por el ngulo de Louis(Figura 283).Lo mismo pasa en lasyugulares; en un paciente acostado con la cabeza sobre una almohada, muestranormalmente un mnimo llenado por encima de la clavcula que desaparece cuando sesienta (Figura 284).El llenado yugular est directamente relacionado con la presinvenosa central y la permeabilidad venosa local.Alteraciones. La presencia de un llenado por encima del nivel normal en posicinde acostado o la persistencia con el paciente sentado se llama ingurgitacin yugular(Figura 285)que puede ser uni o bilateral y se encuentra en diferentes sndromes. Sedebe aclarar que en circunstancias normales y con el paciente en decbito dorsal, sinalmohada, el nivel yugular est por debajo del ngulo de Louis y las venas presentanun llenado total (Figura 382) (ingurgitacin yugular posicional no patolgica). Laingurgitacin unilateral es producida por compresin extrnseca (tumor, dilatacinarterial contigua) u obstruccin venosa (trombosis). La ingurgitacin bilateral puedeproducirse por hipertensin venosa de distinto origen: venoso (obstruccin ocompresin de la vena cava superior por debajo de la desembocadura de las venascigos); cardaco (insuficiencia cardaca global o derecha, pericardiopatasimportantes); procesos no cardiovasculares con aumento de la presin intratorcica ydificultad el retorno venoso (grandes derrames pleurales, asma bronquial, enfisemapulmonar, neumotrax completo). En las hipertensiones venosas significativas y

crnicas, las yugulares tienen caractersticas que las distingue: son tortuosas, conaumento del dimetro; gran replecin (se pierden por debajo del ngulo del maxilarinferior); permanentes y sin variaciones (Figura 285). La ingurgitacin bilateral sinhipertensin venosa se debe a distintas causas: mal llenado del ventrculo derecho(taquiarritmia); ectasia auricular derecha (fibrilacin auricular); llenado ventricularprolongado (bradicardia extrema); aumento del retorno venoso (estados circulatorioshiperquinticos). Si no hay hipertensin venosa, las yugulares estn ligeramenteingurgitadas con cambios diarios del volumen del llenado mantenindose el tamao yla pared de caractersticas normales.

Colapso yugular inspiratorio.En forma normal, durante la inspiracin, la presin delos pulmones se hace negativa con respecto a la atmosfrica, determinando unaumento del retorno venoso al corazn. Semiotecnia. Se observa al paciente mientras respira notndose en la inspiracinuna brusca disminucin del llenado venoso (colapso yugular)(Figura 286).Alteraciones. Son de distinta ndole: falta de colapso (compresin venosa); mayorllenado en inspiracin o pulso venoso paradojal (derrame pericrdico extenso,pericarditis constrictiva) (Figura 383); colapso mnimo (insuficiencia cardacaderecha).

Auscultacin yugular.En condiciones normales no se escucha ningn ruido o latido.Con el estetoscopio sobre el golfo yugular y la cabeza en hiperextensin (Figura287),puede orse un soplo grave, continuo, llamado zumbido venoso o tambin ruido

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de moscardn en cuadros con aumento de la velocidad circulatoria (anemiaimportante).

Integracin sindromtica.La semiologa integral de las venas yugulares permiteidentificar distintos tipos de alteraciones que cursan con ingurgitacin yugularbilateral.

Insuficiencia cardaca. En la insuficiencia cardaca derecha o global, las venasyugulares son grandes, tortuosas, extendidas hasta el maxilar inferior; presentan pulsovenoso y poco colapso con la inspiracin.

Sndrome de la vena cava superior.La obstruccin o compresin de la vena,determina una ingurgitacin importante, sin pulso venoso ni colapso inspiratorio.

Pericardiopatas. En el derrame pericrdico severo o en la pericarditisconstrictiva, el grado de ingurgitacin yugular y tortuosidad estn en relacin con laseveridad y tiempo del obstculo al vaciamiento. Lo ms importante es laexacerbacin del llenado durante la inspiracin o pulso venoso paradojal (Kussmaul).Esto se debe a que durante la inspiracin hay disminucin de la presin intratorcica, ymayor flujo de sangre hacia el ventrculo derecho que no puede ser captado por estarlimitada la extensibilidad ventricular; de esta manera, la sangre refluye hacia lasyugulares(Figura 383).

Examen Fsico de la Trquea

La estrecha relacin anatmica entre la bifurcacin trqueobronquial y el

cayado artico, hace que la trquea tenga importancia en la semiologa del aparatocardiovascular (Figura 384). Si con los dedos pulgar e ndice se lateraliza o llevahacia abajo y luego se la fija(Figura 385),normalmente no se percibe ningn latidoen la trquea. La presencia de pulsatilidad traqueal, es significativa de patologa(cardiomegalia, aneurisma del cayado artico).

I nspeccin y Palpacin de la Regin Precordial

La inspeccin del trax descubierto, permite visualizar cicatrices por cirugascardiolgicas(Figura 386)(Figura 387)(Figura 388).

El valor semiolgico ms importante de la inspeccin, se obtiene al combinarlacon la palpacin para el estudio de latidos que constituyen elementos de importante ydirecta orientacin en la deteccin de agrandamientos cardacos y su tipo. Los latidosson propulsiones que se manifiestan sobre la pared del trax ya sea como un hechofisiolgico (choque de punta) o en circunstancias patolgicas (localizados ogeneralizados) y responden a agrandamientos cardacos o arteriales; raramente sonretracciones.

La realizacin de la palpacin en forma aislada, tambin es til en lapercepcin de otros hallazgos de gran significacin (frmitos, hiperfonesis de ruidos,sensibilidad).

Un hecho semiolgico importante de franca estirpe fisiolgica a recordar paracualquier tcnica de examen que se utilice, es la incidencia de la respiracin: losfenmenos del corazn derecho se exacerban en la inspiracin por el mayor llenado

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ventricular derecho) (maniobra de Rivero Carvallo positiva); los del izquierdo enespiracin por mayor lleno ventricular izquierdo y retraccin de lengetas pulmonares(Rivero Carvallo negativa).

Choque de Punta. Latido Apexiano. Es la propulsin sistlica del ventrculoizquierdo sobre la pared torcica.Semiotecnia. Para su deteccin, ya sea en inspeccin o con la palpacin, se colocaal paciente en decbito dorsal, cabeza algo elevada y miembros superiores extendidosal costado del cuerpo. En ciertos casos (adolescentes, trax delgado, agrandamientoscardacos) puede ser observado con la simple inspeccin. Para la palpacin, se colocala mano derecha sobre la regin pectoral izquierda en forma paralela a las costillasllegando los dedos hasta la regin axilar a la altura del 4-5 espacio intercostal(Figura 389).En esta posicin se procura percibir un latido y en caso de hacerlo se locircunscribe bien con el pulpejo de los dedos preferentemente el medio; si no se palpa,se intenta con el paciente en apnea espiratoria. En caso negativo, debe intentarse endecbito lateral izquierdo (Pachn) con respiracin normal y luego en espiracin sifuera necesario(Figura 390).Una vez palpado el choque de punta, se lo localiza conel conteo de los espacios intercostales. Para ello, se toma el ngulo de Louis entre losdedos ndice y medio (Figura 391) que se desplazan hacia la lnea paraesternalizquierda(Figura 392);en esa posicin, el ndice indica el primer espacio y el medioel segundo. Se desplazan luego los dedos hacia abajo y afuera, para evitar loscartlagos intercostales, reemplazando en cada espacio el ndice por el medio o usandoel pulgar e ndice(Figura 393). Estudio semiolgico. Las caractersticas a estudiar del choque de punta son:

localizacin, extensin, morfologa y movilidad; todos estos hechos tienen pautas denormalidad y tambin alteraciones.

Presencia. Se lo palpa en forma normal hasta alrededor de los 30 aos.Aproximadamente a partir de esa poca se hace menos palpable por mayor fijezatorcica debido a la osificacin de los cartlagos intercostales; la persistencia dellatido por arriba de los 40 aos es sospechoso de agrandamiento cardaco. Tambinpuede estar ausente por causas cardacas (derrame pericrdico, rotaciones del corazn)o extracardacas (enfisema pulmonar, obesidad, mamas grandes, derrame pleuralizquierdo).

Localizacin. Normalmente est en el 4 (trax pcnico) al 6 (longilneo)

espacio intercostal izquierdo siempre por dentro de la lnea medioclavicular. Eldesplazamiento mayor hacia afuera se ve en los sndromes de agrandamientoventricular izquierdo; ver captulo 33. Si est a la derecha es por dextrocardia. Existencausas extracardacas que pueden desplazarlo en distintos sentidos: hacia fuera(atelectasia o neumotrax izquierdo, escoliosis, gran derrame pleural derecho); haciaadentro (patologas similares pero en sentido inverso); hacia arriba (meteorismo,embarazo, ascitis, parlisis del hemidiafragma izquierdo).

Extensin. Es de un espacio intercostal sin levantar costillas. Est aumentadaen presencia de agrandamiento del ventrculo izquierdo que produce tambinlevantamiento costal.

Morfologa. Se trata de una propulsin protomesosistlica nica que se conocetambin como ictus cordis(Figura 394).El cambio morfolgico ms caracterstico escuando al impulso sistlico se le agrega otro diastlico o tremor cordis (insuficiencia

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cardaca izquierda). No se debe confundir este signo con la presencia de un dobleimpulso sistlico que se ve en distintas patologas (doble lesin artica, estenosissubartica).

Movilidad. Se trata de la posibilidad del latido de desplazarse en diferentesposiciones. Es de 2 cm hacia afuera en decbito lateral izquierdo o de un espaciohacia abajo estando sentado. La movilidad disminuye en afecciones que toman elpericardio (derrame, pericarditis constrictiva).

Latidos Patolgicos Localizados. Son propulsiones circunscriptas de la reginprecordial.Artico. Se percibe en el segundo espacio intercostal derecho lnea paraesternal,zona de mayor contacto de la aorta con la parrilla costal (dilatacin de aortaascendente)(Figura 395).Pulmonar. Est en el segundo espacio intercostal izquierdo lnea paraesternal, zona

de contacto de la rama izquierda de la arteria pulmonar con la parrilla costal(dilatacin arteria pulmonar)(Figura 395). Muscular. Se trata de un aneurisma ventricular por necrosis miocrdica delocalizacin variable y en relacin con la zona del miocardio afectado. Puede sertransitorio (fase aguda) o definitivo.Intercostales. Los produce la coartacin de aorta, patologa de origen congnitodonde se ven y palpan las arterias intercostales dilatadas en sus espacioscorrespondientes.

Latidos Patolgicos General izados. Son movimientos en bscula de zonas amplias

del trax.Diagonal directo o ventricular izquierdo. Se produce por agrandamiento delventrculo izquierdo que se desplaza para afuera dando una amplia propulsin sistlicade la regin de la punta por fuera de la lnea medioclavicular con retraccinsimultnea de la regin paraesternal derecha alta (Figura 395).Para su estudio ascomo de los otros latidos generalizados, conviene que el examinador observetangencialmente desde los pies del paciente; esta posicin permite ver con nitidez elmovimiento torcico de bscula.Sagital o del ventrculo derecho. Muestra una propulsin sistlica psteroanterioren la regin paraesternal izquierda (Figura 396); se produce porque el ventrculo

derecho al agrandarse, se desplaza hacia adelante contactando con el esternn. Puedepalparse con el taln de la mano colocado en la parte media de la lnea paraesternalizquierda (Figura 397)y la positividad de la maniobra recibe el nombre de Dresslerpositivo.Mixto o biventricular. El agrandamiento de ambos ventrculos, determina unapropulsin amplia de toda la regin pectoral y paraesternal izquierda por la suma delos latidos diagonal directo y sagital.Transversal o heptico. Propulsin sistlica de la zona anterior baja del hemitraxderecho y del epigastrio; se produce por un reflujo sistlico de sangre hacia la venacava inferior; se conoce como pulso heptico positivo y es caracterstico de la

insuficiencia tricuspdea, patologa valvular que produce el reflujo de sangre delventrculo derecho a la aurcula y de ah a la vena cava superior e inferior (Figura398).En ausencia de hepatomegalia, se palpa con el puo sobre la parrilla costal

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derecha (Figura 399); si el hgado est grande, se coloca la palma de la mano pordebajo del reborde costal derecho(Figura 400).Diagonal invertido. Es una propulsin sistlica positiva de la regin torcica

superior derecha con movimiento en bscula del hemitrax izquierdo (gran aneurismade aorta torcica ascendente).

Frmito. Se trata de una sensacin raspante contra la palma de la mano que se produceen sstole, en distole o en forma continua; expresa la presencia de un soplo cardaco.La diferencia semiolgica fundamental con las vibraciones de origen respiratorio esque los frmitos cardacos coinciden con la actividad cardaca y no desaparecen enapnea.

Ruidos h iperf onticos. En patologas con manifestaciones hiperfonticas, puedenllegar a percibirse y palparse: R1 en la estenosis mitral; R2 en la hipertensin arterial;clics o chasquidos; prtesis valvular mecnica.

Sensibilidad. En la isquemia miocrdica aguda, es posible detectar hiperalgesia de pielen la regin precordial o pectoral izquierda; en la isquemia coronaria crnica suelehaber el llamado hombro doloroso por contractura de los msculos del hombroizquierdo.

Percusin Cardaca

Es un mtodo poco usado en cardiologa pues sus hallazgos son imprecisos y demenor valor a los obtenidos por inspeccin y palpacin para la deteccin deagrandamientos cardacos. Semiotecnia. Se debe percutir muy suavemente en forma vertical desde arribahacia abajo comenzando en lnea paraesternal derecha y luego desplazndose hacia laizquierda. Los dos hechos que interesan son la delimitacin del rea cardaca y lapercusin del esternn.

rea cardaca. Se identifica por la presencia de matidez a partir del 4 espaciointercostal izquierdo para abajo, siempre por dentro de la lnea medioclavicular; si alcanza o sobrepasa esa lnea, ya es anormal (agrandamiento cardaco, derramepericrdico).

Percusin del esternn. Normalmente hay matidez slo sobre el apndicexifoides por la presencia del hgado. La matidez esternal total responde a derramepericrdico o agrandamiento ventricular derecho.

Auscul tacin Cardaca

Es la percepcin acstica de sonidos normales o anormales producidos encualquier estructura cardaca. Bsicamente se pueden auscultar dos eventos sonoroscaractersticos: ruidos; ver cuadro 17 (Figura 409) o soplos; ver cuadro 16 (Figura

404).En condiciones normales se deben auscultar siempre primer ruido (R1) y

segundo ruido (R2); el tercer ruido (R3) ocasionalmente en nios y adolescentes; el

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cuarto ruido (R4) nunca. Los espacios entre los ruidos normales, deben permanecersiempreen silencio.

La auscultacin se realiza con el estetoscopio siendo recomendable el de doble

receptor(Figura 401)ya que los sonidos agudos (R1, R2, ruidos adventicios, soplosde insuficiencia) se oyen mejor con membrana y los graves (R3, R4, soplos deestenosis) con campana.

Se laman focos de auscultacin (Figura 402) a puntos universalmenteidentificados como tales aunque en realidad, hay que auscultar toda el rea precordial,regin axilar e inclusive la espalda si fuera necesario. Los focos de la puntacorresponden a las vlvulas aurculoventriculares: mitral (4 - 5 espacio intercostalizquierdo en la interseccin con la lnea medioclavicular); tricuspdeo (5 espaciointercostal izquierdo lnea paraesternal). Los focos de la base se relacionan con lasvlvulas sigmoideas:artico (2 espacio intercostal derecho sobre lnea paraesternal);pulmonar (2 espacio intercostal izquierdo lnea paraesternal); artico accesorio (Erb)(3er espacio intercostal izquierdo lnea paraesternal).

Terminada la auscultacin, es difcil retener los hechos detectados en cada focoen especial para los que se inician en la prctica; por eso es aconsejable tener unmtodo de graficacin de los hallazgos. Para los ruidos(Figura 403),se usan puntos orectngulos de distintos tamaos; para los soplosse utilizan figuras que recuerdan la ubicacin en el ciclo, morfologa y extensin.

Una buena manera para individualizar los distintos elementos del ciclo cardacoes utilizar la siguiente metodologa en forma correlativa:

1) Se ausculta R1? Intensidad, timbre, nmero.2) Se ausculta R2? Intensidad, timbre, nmero.

3) Se auscultan ms de 2 ruidos?Cuntos? Dnde?4) Se ausculta soplo despus de R1?Caractersticas.5) Se ausculta soplo despus de R2?Caractersticas.

Rui dos del Ciclo Cardaco Normal.Los ruidos producidos por el ciclo cardaco sedividen en fundamentales y accesorios. Los fundamentales son el primer (R1) ysegundo ruido (R2); se les llama as porque son ruidos que se deben auscultar siempreen condiciones normales. Se conocen como accesorios al tercer ruido (R3) que sepuede auscultar hasta la adolescencia y al cuarto ruido (R4) que no se ausculta nuncaen condiciones normales.

Estudio semiolgico. Consiste en el examen para cada ruido cardaco, de cuatrohechos de diferente trascendencia semiolgica presencia, intensidad, timbre y unicidado nmero (PITU).

Presencia. R1 y R2 estn siempre presentes en condiciones normales; R3hasta la adolescencia; R4, slo en situaciones patolgicas.

Intensidad. La intensidad normal de los ruidos o normofonesis, que se aprendea precisar con la prctica, vara con distintos hechos generales (edad, tipo de trax,tejido celular subcutneo). Cuando la intensidad aumenta, se habla de hiperfonesis y siest disminuida de hipofonesis.

Timbre. Es el sonido especial que tiene cada ruido y que permite su

identificacin; R1 y R2 pueden compararse con la onomatopeya TUM-TACrespectivamente. El timbre de cualquier ruido vara por distintas afecciones de lasvlvulas (fibrosis, inflamacin, prtesis).

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Nmero o unicidad. Cada ruido est formado por dos componentes que seescuchan de distintas maneras segn el tiempo que los separe: como un fenmenonico (ta) si la distancia entre los cierres es menor de 0,03segundos; desdoblado (tra) o

redoblado (tat) cuando el tiempo de separacin es mayor. Hay un desdoblamientofisiolgico de los ruidos fundamentales: R1 en espiracin y punta; R2 en inspiracin yen base (PEPSI).Primer ruido. Lo produce el cierre asincrnico de la vlvula mitral (M1) y de latricspide (T1) en ese orden. Es un hecho sistlico y por ello coincide con el pulsoarterial, choque de punta y el pulso venoso negativo de las yugulares(Figura 282).Suestudio se hace en la regin de la punta porque all estn las vlvulas que lo originan(Figura 405).

En condiciones normales se ausculta siempre; es ms intenso que R2 en losfocos de la punta; tono agudo y retumbante (TUM); se escucha desdoblado

fisiolgicamente en la espiracin por la retraccin de las lengetas pulmonares quehace contactar mejor al corazn con la parrilla costal y permite identificar alcomponente tricuspdeo.

El primer ruido cardaco puede presentar alteraciones de la presencia,intensidad, timbre y nmero. Respecto a la presencia, est ausente si las valvas nocoaptan bien (M1 en la insuficiencia mitral; T1 en la insuficiencia tricuspdea). Segnla intensidad, se encuentra hiperfontico en patologas que se acompaan de unaaurcula hipertrfica que hace descender las valvas en forma brusca al cerrarse(estenosis mitral o tricspide) (Figura 406). El primer ruido est hipofontico endistintas alteraciones que afectan a las vlvulas aurculoventriculares: mal cierre(insuficiencia); edema (carditis reumtica); menor motilidad (estenosis valvularcalcificada). La disminucin de la contractilidad ventricular tambin disminuye laintensidad (shock cardiognico, insuficiencia cardaca). El timbre puede presentarseestallante, por la vibracin de valvas fibrosadas o apagado, algodonoso, poredema valvular (endocarditis). Referido a la unicidad o nmero, R1 se desdoblacuando el cierre de T1 est ms atrasado de lo normal (bloqueo completo de ramaderecha). Segundo ruido. Se origina por el cierre asincrnico de las vlvulas sigmoideasarticas (A2) y pulmonar (P2), en ese orden. Es un hecho diastlico (no coincide conpulso arterial, ni choque de punta) (Figura 282) y se estudia en la base porque allestn las valvas respectivas (Figura 407). El componente artico es mucho ms

intenso y se ausculta en todos los focos; el componente pulmonar aparece solamenteen el 2 o 3 espacio intercostal izquierdo.

En condiciones normales se ausculta siempre; es ms intenso o de igualintensidad que R1 en los focos de la base; tono grave y seco (TAC); se escuchadesdoblado fisiolgicamente durante la inspiracin porque el corazn derecho recibemayor volumen de sangre lo que hace que el asincronismo del cierre de las sigmoideassea mayor por atraso del componente pulmonar.

El segundo ruido puede presentar alteraciones de la presencia, intensidad,timbre y nmero. Respecto a la presencia, no es audible en lesiones sigmoideasimportantes en especial articas (insuficiencia o estenosis severas). Segn la

intensidad, es hiperfontico si la fuerza del cierre de la vlvula es mayor (hipertensinarterial o pulmonar con sus componentes respectivos). Est hipofontico en lasestenosis e insuficiencias severas o cuando disminuye la fuerza del cierre valvular

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(hipotensin arterial o pulmonar). El timbre habitual (TAC) se afecta en presencia defibrosis sigmoidea. Referido a la unicidad o nmero, R2 se desdobla cuando hay unatraso mayor del cierre del componente pulmonar respecto al artico que se da por

distintas causas: mecnicas (estenosis pulmonar); elctricas (bloqueo de ramaderecha); dinmicas (comunicacin interauricular). Tercer ruido. Es producido por la distensin de ambos ventrculos en el llenorpido. Presenta un componente izquierdo, el ms intenso, y otro derecho. Se auscultaen punta, espiracin y decbito lateral izquierdo. La onomatopeya del ciclo completocon su presencia, es TUM-TARAP. Es normal escucharlo hasta los 30 aos. Un R3 deorigen patolgico aparece tpicamente en distintas situaciones como ser: cuando lapared del ventrculo tiene mayor distensibilidad durante el llenado (insuficienciacardaca); si el volumen de llenado ventricular est aumentado (insuficiencia mitral otricspide).Cuarto ruido. Lo origina la distensin ventricular que ocasiona la sstole auricular;es por lo tanto un hecho diastlico tardo que precede a R1 el cual lo anulaacsticamente razn por la que no se ausculta en condiciones normales. Cuando hayun R4 patolgico se lo percibe solamente en la punta, durante la espiracin y endecbito lateral izquierdo. Se oye en ventrculos con poca distensibilidad (coraznrgido) necesitados de una contraccin auricular mayor para completar su llenado(isquemia miocrdica, hipertensin arterial, insuficiencia cardaca); tambin aparecersi las sstoles auricular y ventricular estn ms separadas que lo habitual (bloqueo AVde primer grado).Prtesis mecnica. Producen R1 o R2 con un timbre particular, diferente acualquier otro ruido, y de gran intensidad hasta tal punto que pueden escucharse sin el

uso de estetoscopio.

Ruidos Agregados o Adventi cios.Son un grupo de ruidos originados por mecanismosdiferentes a los que producen los ruidos del ciclo cardaco.Ruidos sistlicos o clics. Son el artico y el pulmonar que siguen a R1 y seauscultan en los focos de la base, hecho que los diferencia de R4 con el que puedenconfundirse. Son ruidos intensos, breves y de timbre metlico. Tienen distintosorgenes: arterial (distensin de las paredes dilatadas y/o esclerosadas de la aorta o dela pulmonar durante la eyeccin ventricular); valvular (fibrosis de las sigmoideasrespectivas que crujen al abrirse). Otro ruido agregado caracterstico posterior a R1

es el del prolapso de vlvula mitral que se ausculta en punta, en forma intermitente,con timbre variable y diferente al resto de los ruidos.Ruidos diastlicos o chasquidos. El tpico es el chasquido de apertura mitral(estenosis mitral no calcificada) producido por las valvas fibrosadas. Es un ruido seco,intenso, que sigue a R2 y se ausculta mayormente en punta, decbito lateral izquierdoy espiracin.Frote pericrdico. Se ausculta en forma intermitente en la zona del mesocardiotanto en sstole como en distole, timbre seco y crujiente como cuero nuevo, bajaintensidad que aumenta con la compresin del estetoscopio. Dura varios das ydesaparece con la afeccin que lo genera (pericarditis seca) o cuando sobreviene un

derrame. Ruido de marcapasos. Pueden producir un ruido presistlico de muy bajaintensidad.

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Ritmos Cardacos Especiales.Se trata de una secuencia rtmica que pueden adquirirlos ruidos.Ritmo de galope. Es un ritmo a tres tiempos, con cadencia de galope, taquicardia y

tremor cordis. El ruido agregado puede ser R3 (galope diastlico), R4 (galopeauricular o presistlico) o R3 y R4 (galope de suma). Es caracterstico de lainsuficiencia cardaca. Ritmo embriocrdico o pendular. Consiste en la presencia de R1 y R2hipofonticos, separados por igual perodo de tiempo e intensidad, hecho que hacerecordar al ritmo fetal (insuficiencia cardaca severa).Ritmo bi, tri o cuadrigeminado (Figura 408). Se llama as cuando hay unaextrasstole persistente posterior a uno, dos o tres latidos normales respectivamente(intoxicacin por digitlicos, cardiopata isqumica).

Sopl os cardacos.El ruido de soplo es un sonido que recuerda un soplido con timbre,tono e intensidad diferentes segn la causa que lo produce. Lo origina cualquiercircunstancia que genere una turbulencia en la corriente laminar normal (aumento develocidad sangunea, obstrucciones al paso del flujo, dilataciones vasculares)(Figura410). Clasificacin. Segn su origen, se clasifican en fisiolgicos o patolgicos; vercuadro 17(Figura 409).

Soplos fisiolgicos, inocentes o accidentales. Son aquellos donde no secontacta ninguna lesin valvular, cavitaria o vascular. Los mecanismos ms frecuentesson aumento de velocidad sangunea (tirotoxicosis, anemia) o la auscultacin sobreuna pared de trax delgada (nios).

Soplos patolgicos. Se originan por cambios anatmicos locales y se dividenen orgnicos y funcionales segn haya o no lesin valvular.

- Orgnicos. Se producen por calcificacin o fibrosis valvular que afectan sucierre o apertura. Se denomina estenosis o estrechez cuando se afecta la aperturavalvular ya sea en sstole (estenosis artica) (Figura 649) o en distole (estenosismitral)(Figura 646).Recibe el nombre de insuficiencia si se altera el cierre valvularen sstole (insuficiencia mitral) (Figura 643) o en distole (insuficiencia artica)(Figura 652).Si la lesin valvular afecta tanto la apertura como el cierre, se denominadoble lesin.

-Funcionales. Se producen en presencia de vlvulas normales por la lesin

anatmica o alteracin funcional del sistema valvular (anillo, cuerdas tendinosas,msculos papilares). La lesin anatmica puede deberse a un ensanchamiento delanillo valvar que impide una buena coaptacin de las vlvulas produciendo un cierreincompleto (dilatacin cardaca o vascular) (Figura 411). La alteracin funcionalconsiste en la presencia de un hiperflujo local; este hecho hace que la vlvula sanaresulte relativamente estrecha para la cantidad de sangre que debe eyectar (estenosisartica relativa debida a insuficiencia artica; comunicacin interauricular quedetermina que el ventrculo derecho maneje mayores volmenes de sangre que lohabitual)(Figura 412). Estudio semiolgico. A todo soplo se le estudia: localizacin, propagacin,

ubicacin en el ciclo, longitud, morfologa, intensidad, tono y timbre.Localizacin. Es el sitio donde el soplo se ausculta con mayor intensidad y

corresponde por lo general al foco de la vlvula comprometida o de la ubicacin de la

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lesin(Figura 413).Propagacin. Irradiacin. Es hacia donde se dirige el soplo (Figura 413)y

puede tener distinta magnitud: importante (insuficiencia mitral, estenosis artica);

escasa (estenosis pulmonar); nula (estenosis mitral). La direccin que toma el soplo noes un hecho fortuito sino que est en ntima relacin con la anatoma de las distintasestructuras: al cuello en la estenosis artica porque el flujo eyectado se dirige hacia lascartidas; hacia axila en la insuficiencia mitral por la orientacin de la vlvula mitral.

Ubicacin en el ciclo(Figura 414).Segn el espacio que ocupen en el ciclocardaco, los soplos pueden ser sistlicos, entre R1 y R2 (estenosis artica,insuficiencia mitral); diastlicos, entre R2 y R1 (estenosis mitral, insuficienciaartica); sistlico y diastlico (comunicacin interventricular ms insuficienciaartica, doble lesin valvular); continuos cuando ocupan los dos silencios sinseparacin (ductus, fstulas arteriovenosas).

Longitud (Figura 415). Si el soplo ocupa todo el silencio se utilizan losprefijos holo o pan (sistlico o diastlico). Si toma parte del silencio se denominamero (sistlico o diastlico) y se identifica como proto, meso y tele segn est alcomienzo, en el medio o al final del silencio correspondiente. La longitud guardarelacin con las presiones de las cavidades involucradas. De esta manera, si lacorriente sangunea va desde una cavidad de gran presin, ventrculo, a otra de bajapresin, aurcula (insuficiencia mitral), el soplo es extenso (holo o pan); si se dirigedesde una cavidad de baja presin, aurcula, hacia otra de alta presin, ventrculo(estenosis mitral), su duracin es corta; si la corriente est entre cavidades de altapresin, aorta y ventrculo izquierdo (estenosis o insuficiencia artica) la longitud vadecreciendo.

Morfologa. La forma del soplo depende de la velocidad con que pasa el flujoa travs del defecto y puede tomar distintas formas: romboidal (estenosis artica) (Figura 651); rectangular (insuficiencia mitral) (Figura 645); decreciente(insuficiencia artica)(Figura 654).

Intensidad. Indica cunto de fuerte se escucha un soplo y se clasifica porgrado en escalas variables. Una forma prctica de indicar la intensidad de un soplo esla siguiente:

- Grado 1 o leve (cuesta escucharlo).- Grado 2 o moderado (se lo escucha bien).- Grado 3 o fuerte (se lo escucha bien y tiene frmito).

- Grado 4 o muy fuerte (se lo escucha desde todas las reas).La intensidad depende de la velocidad del flujo de sangre y del dimetro del

orificio que atraviesa. Existen soplos de afecciones importantes y diferenteaudibilidad: intensos (comunicacin interventricular, estenosis artica, insuficienciamitral); baja intensidad (estenosis mitral, insuficiencia artica). La importancia de laintensidad es relativa: un soplo de comunicacin interventricular, se hace ms intensoa medida que el defecto va cerrndose; un soplo de estenosis artica disminuye cuandosobreviene una insuficiencia cardaca.

Tono. Puede ser agudo o grave; en general las insuficiencias tienen tono agudoy las estenosis grave.

Timbre. Es la musicalidad especial que toma el soplo: en maquinaria (ductus);musical (soplos inocentes); en chorro de vapor (estenosis artica); aspirativo(insuficiencia artica).

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Examen Fsico del Abdomen

Comprende el estudio, con la inspeccin y palpacin, de distinto hechos: latido

normal y patolgicos; hgado y reflujo hepatoyugular; auscultacin; palpacin debazo; presencia de ascitis; complementariamente se realiza la palpacin de aortaabdominal; ver captulo 26.

Latido epigstr ico normal. Es sistlico y negativo produciendo una retraccin pordebajo del apndice xifoides que se ve y no se palpa. Lo produce la sstole ventricularderecha que al disminuir el tamao de la cavidad, determina retraccin y depresin delepigastrio (Figura 416). En los estados circulatorios hiperquinticos con muchataquicardia, aparece un latido epigstrico positivo por transmisin de la hiperactividadtorcica que se ve pero no se palpa.

Latidos patolgicos. Son impulsiones sistlicas positivas que se localizan en la reginabdominal superior, visibles y palpables; los producen distintas causas que le dan elnombre(Figura 417).Heptico o transversal. Se ve y palpa en la zona del hipocondrio derecho yepigastrio. Lo origina el reflujo de sangre que se produce hacia el hgado en lainsuficiencia tricuspdea (Figura 398);por ser un fenmeno del corazn derecho, seexacerba en inspiracin. Ventricular derecho. Se ve y se palpa por debajo del esternn. Se debe a unagrandamiento ventricular derecho que avanza por debajo del apndice xifoides; porser un fenmeno del corazn derecho, se exacerba en inspiracin y disminuye en

espiracin.Artico. Se ve y se palpa en la regin pararrectal izquierda superior ya sea por una.aorta normal (vientres hipotnicos o delgados) o aneurismtica. En el primer caso sepalpa el latido arterial normal; en el segundo, hay una formacin sacular que seexpande(Figura 470). El latido artico se manifiesta mejor con la espiracin por elhecho anatmico de disminuir o desaparecer en inspiracin por la distensinabdominal.

Hgado. En los sndromes con hipertensin venosa sistmica y congestin visceral, elhgado puede agrandarse en forma aguda o crnica.

La hepatomegalia por congestin pasiva aguda (tromboembolismo pulmonar,miocarditis aguda) tiene un borde romo, liso, consistencia algo aumentada y esdoloroso.

En la congestin pasiva crnica (insuficiencia cardaca derecha o globalcrnicas, pericardiopatas)(Figura 704)el hgado est muy agrandado pero con pocodolor; las otras caractersticas semiolgicas son similares a la aguda. Una cualidadtpica es la de aumentar el tamao si la insuficiencia est descompensada y disminuircuando est compensada (hgado en acorden).

En los procesos con anoxia crnica (insuficiencia cardaca global, pericarditisconstrictiva) se produce fibrosis heptica y el borde anterior se torna cortante,

irregular, duro e indoloro.

Refl ujo hepatoyugular. Consiste en ver la relacin existente entre la sangre contenida

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en el hgado y su llegada a las venas yugulares cuando se produce su vaciado porcompresin. Se lo realiza con el paciente acostado, la cabeza algo elevada ylateralizada a la izquierda (Figura 418).Con la mano por debajo del reborde costal

derecho, se comprime suavemente durante un minuto como mnimo cuidando que elexaminado respire en forma normal; en ese lapso se observa la vena yugular derechaque tras mostrar un leve y fugaz aumento de su llenado, vuelve a la normalidad. Lapersistencia de la ingurgitacin mientras dura la compresin, inexistente antes de laprueba, es signo de gran valor para detectar en forma precoz una falla ventricularderecha(Figura 419).

Bazo. Puede encontrarse esplenomegalia dolorosa en la endocarditis infecciosa (datode gran valor diagnstico); la pericarditis crnica constrictiva cursa conhepatoesplenomegalia.

Ascitis. Un sndrome asctico manifiesto es caracterstico de pericarditis constrictiva;tambin puede presentarse, aunque de menor cuanta, en presencia de hipertensinvenosa importante (insuficiencia cardaca derecha o global crnica, afeccionestricuspdeas).

Auscultacin. Se pueden detectar soplos por alteracin del flujo laminar normal(aneurisma abdominal importante) o estrechez arterial. La localizacin vara segn laarteria afectada: pararectal izquierda alta (aorta); fosas ilacas (arterias ilacas);periumbilical o de sentado en la regin lumbar (renales).

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Sndromes Cardiolgicos

33Sndromes Cardiolgicos

Sndromes de Agrandamientos Cardacos

Conjunto de sntomas y signos producidos por el aumento de tamao de unacavidad cardaca para mantener su integridad funcional.Fisiopatologa.Ante una sobrecarga de trabajo de cualquier cavidad del corazn, elorganismo recurre a distintos mecanismos con el objetivo de superarla. Primero, alarga

las fibras cardacas para mejorar la contractilidad (Starling); luego se implementa unahiperactividad simptica con el fin de incrementar el volumen minuto; ambas sonacciones de corta duracin y su persistencia terminara daando al miocardio.Finalmente, determina una hipertrofia (aumento del nmero y grosor de sarcmeros)mecanismo ideal que persiste en el tiempo. Si la sobrecarga es de presin, la cavidadnecesita hacer ms fuerza para eliminar su contenido y los nuevos sarcmeros tomanuna disposicin que aumenta el grosor de la fibra; si es de volumen donde la cavidadnecesita adaptarse para recibir ms sangre, la neoformacin propende a una fibra mslarga. En ambos casos hay mayor nmero y grosor del sarcmero, pero en la prcticase llama hipertrofia a la producida por sobrecarga de presin y dilatacin a la de

volumen.El ecocardiograma es de eleccin para diagnosticar la presencia de

agrandamientos por su alta sensibilidad y especificidad.Se desarrolla el agrandamiento de aurcula izquierda, de ventrculo derecho y de

ventrculo izquierdo. El agrandamiento de la aurcula derecha no da signos por ladelgadez de sus paredes y porque en su agrandamiento, se dirige hacia la derecha sinproducir desplazamiento de otras cavidades.

Sndrome de Agrandamiento Auricular Izquierdo

El agrandamiento de aurcula izquierda puede ser por sobrecarga de presin(estenosis mitral) o volumen (insuficiencia mitral). En casos de gran megaaurcula(insuficiencia mitral), su crecimiento hacia atrs puede comprimir esfago o al nerviorecurrente dando disfagia o disfona respectivamente. Debido a su ubicacin alejadade la parrilla costal, no presenta signos en el examen fsico.

Sndrome de Agrandamiento Ventricular Derecho

El agrandamiento de ventrculo derecho se produce por sobrecarga de presin(estenosis pulmonar, estenosis mitral) o de volumen (CIA, insuficiencia pulmonar otricuspdea).

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Fisiopatologa. Debido a su ubicacin anatmica, el crecimiento del ventrculoderecho es hacia adelante.Estudio semiolgico.El examen cardiolgico es fundamental en su deteccin.

Aparato cardiovascular. El examen del rea precordial es fundamental. Inspeccin. Palpacin. Se observa un latido sagital psteroanterior (Figura396)con Dressler positivo(Figura 397).

Percusin. Hay matitez de todo el esternn. Imagenologa. El ecocardiograma y la Rx de trax son los mtodos de

eleccin en su captacin.

Sndromede Agrandamiento Ventricular Izquierdo

El agrandamiento del ventrculo izquierdo es por sobrecarga de presin(hipertensin arterial, estenosis artica) o de volumen (insuficiencia artica o mitral).Fisiopatologa.El ventrculo agrandado, se dirige hacia afuera sobrepasando el bordeanterior izquierdo de la silueta cardaca.Estudio semiolgico. Las distintas sobrecargas dan manifestaciones semiolgicasdiferentes que se pueden identificar con el examen precordial.Sobrecarga de presin. Presenta distintos signos.

Inspeccin.Hay latido diagonal directo(Figura 395).Palpacin. El choque de punta llega hasta la lnea medioclavicular, es mayor

de un espacio y tiene morfologa sostenida tomando casi toda la sstole(Figura 394).Percusin. La matidez del rea cardaca llega hasta la lnea medioclavicular. Imagenologa. El ecocardiograma corrobora su presencia y cuantifica el

espesor de las paredes.Sobrecarga de volumen. Da sntomas y signos especficos.

Anamnesis. El paciente relata palpitaciones en decbito lateral izquierdo por elcorazn grande que choca contra la cama; para poder dormirtoma el decbito lateralderecho en forma preferencial.

Inspeccin. Se observa un latido diagonal directo muy manifiesto (Figura395).

Palpacin. El choque de punta, muy extenso, se localiza por fuera de la lneamedioclavicular y suele llegar a veces hasta la regin axilar; es protomesosistlico e

hiperquintico.Percusin. La matitez del rea cardaca sobrepasa la lnea medioclavicular.Imagenologa. El ecocardiograma cuantifica el dimetro cavitario.

Sndromes de Insuficiencia Cardaca

Conjunto de sntomas y signos que manifiestan la incapacidad funcional delcorazn, transitoria o definitiva, en reposo o actividad, de proveer al organismo la

sangre que requiere para cubrir sus necesidades metablicas en forma ptima. Conesta definicin se engloban sndromes, agudos o crnicos, del sector afectado.

Las causas ms comunes en adultos son las coronariopatas y la hipertensin

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arterial. Luego le siguen, muy alejadas, miocardiopatas (en especial la dilatadaidioptica), valvulopatas reumticas izquierdas, cardiopatas congnitas. En nuestromedio son etiologas importantes el alcoholismo y la enfermedad de Chagas.

Fisiopatologa. Las alteraciones bsicas hemodinmicas son disminucin del gastocardaco y aumento de la presin auricular, mecanismos que no se excluyen entre s.Una forma especial es la llamada insuficiencia cardaca con aumento del volumenminuto.

En la disminucin del gasto cardaco o volumen minuto (mecanismoantergrado, falla sistlica o hiposistolia) se afecta la funcin ventricular que producesucesivamente: incremento de la presin telediastlica debido al remanente de sangreque no puede eliminar, hipertensin auricular por dificultad del vaciado y rmoravenosa en el circuito pulmonar (insuficiencia izquierdas (Figura 636) (Figura 638)(Figura 640) o en la circulacin venosa sistmica (insuficiencia derecha) (Figura641).

En la hipertensin auricular aislada (mecanismo retrgrado, falla diastlica ohipodiastolia), la contractilidad ventricular es normal y el fracaso reside en unobstculo al lleno ventricular que origina hipertensin auricular y rmora venosa en elcircuitocorrespondiente.

Los mecanismos de adaptacin que utiliza el corazn, son los vistos en lossndromes de agrandamientos cavitarios. Se citan tambin sustancias vasodilatadoras(auriculares, prostaglandinas, dopamina) que mejoran los efectos deletreosvasoconstrictores del simptico y sistemas renina-angiotensina y arginina-vasopresina.Si los mecanismos son suficientes, el paciente es asintomtico (disfuncin cardacaasintomtica); cuando aparecen sntomas y/o signos, ya se denomina insuficiencia

cardaca.Se conoce como factores desencadenantes, a distintos hechos incapaces por s

mismos para producir una falla cardaca pero que precipitan una insuficiencia latente oagravan una compensada. Tienen distinto origen: embarazo, fiebre, excesos de comidao esfuerzo, infecciones en especial pulmonares, tromboembolismo pulmonar,hipertiroidismo, hipertensin arterial no controlada, taqui o bradiarritmias severas.

Si bien el examen semiolgico es fundamental para el diagnstico, existenalgunos mtodos al alcance del mdico general, que pueden contribuir a su deteccin omensura. El eco Doppler cardaco permite detectar funcin y tambin en algunos casosla etiologa (miocardiopata, valvulopatas). La Rx trax es til para evaluar la

congestin pulmonar en insuficiencias izquierdas y cmo evoluciona con eltratamiento; puede orientar tambin al factor etiolgico de la insuficiencia.Estudio semiolgico. Se pueden encontrar distintos sndromes de insuficienciacardaca: izquierda aguda (disnea paroxstica nocturna, edema agudo de pulmn) ycrnica; derecha aguda y crnica; global aguda y crnica; con volumen minutoaumentado que se pasan a describir.

Sndrome de Disnea Paroxstica Nocturna

El sndrome de disnea paroxstica aguda o asma cardaca es el conjunto desntomas y signos producidos por falla aguda del corazn izquierdo e irrupcin bruscade lquido en el intersticio pulmonar.

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Fisiopatologa. El mecanismo ms frecuente es por disfuncin ventricular sistlicaaguda (hipertensin arterial, infarto de miocardio, miocardiopata, valvulopata articao mitral) con disminucin sbita de la eyeccin, hipertensin vnulocapilar pulmonar

de rpida instalacin y pasaje de lquido al intersticio pulmonar; ante estacontingencia hay un espasmo bronquial que impide la inundacin alveolar y da origena sibilancias (Figura 636); de ah el nombre de asma cardaca. Las causasdesencadenantes pueden ser: reabsorcin de edemas durante la noche; ingestinexcesiva de agua y sales; esfuerzos o emociones; obstculo al tracto de entradaventricular (estenosis mitral).

Historia Clnica

Anamnesis

Toma gran importancia porque son cuadros de rpida resolucin y no siemprese encuentran signos fsicos en el examen.Datos filiatorios. Resultan orientadores.

Edad. Ms frecuente por encima de los 40 aos. Sexo. Mayor en hombres debido a la prevalencia de hipertensin arterial y

cardiopata isqumica en el sexo masculino

Motivo de consulta. Disnea. Tos.

Enfermedad actual. El relato ms frecuente es de un paciente con antecedentes de

hipertensin arterial o insuficiencia cardaca compensada, que dos o tres horasdespus de acostarse, y por lo general luego de haber cenado o bebido en formacopiosa, se despierta en forma brusca con disnea intensa acompaada de tos secapersistente. La falta de aire lo obliga a sentarse (ortopnea) con los pies colgando oabrir la ventana para respirar mejor; cualquiera de esas actitudes atenan la

trasudacin desde el capilar al intersticio y producen gran alivio de la disnea aldisminuir el retorno venoso y producir una mayor expansin pulmonar por descensodiafragmtico.

Antecedentes de la enfermedad actual. En primer lugar hipertensin arterial; luego

las valvulopatas izquierdas y coronariopatas agudas.


Facies. Muestra angustia y disnea.Actitud. Posicin de ortopnea o parado.

Examen Fsico Segmentar io

Aparato respiratorio.Se oyen sibilancias por el espasmo bronquial de defensa ymnimas crepitancias pulmonares bibasales si parte de la trasudacin lleg hasta el

alveolo(Figura 637).Aparato cardiovascular.En el precordio y en el momento de la crisis, se auscultataquicardia con R3 presente. Si el cuadro se da por falla en el llenado o diastlica

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(estenosis mitral) no hay R3, signo de insuficiencia ventricular. Es importantediferenciarlo del asma bronquial por su distinto significado y tratamiento con elagravante que las drogas que favorecen a uno pueden perjudicar al otro; ver cuadro 24

(Figura 624).

Sndrome deEdema Agudo de Pulmn

El sndrome de edema agudo de pulmn es el conjunto de sntomas y signos queaparecen por una falla aguda del corazn izquierdo e irrupcin brusca de lquido en elalveolo pulmonar.

La causa ms frecuente es la disfuncin ventricular sistlica secundaria a unacrisis hipertensiva desencadenada por transgresiones alimenticias, abandono deltratamiento, esfuerzos; puede ser tambin por infarto de miocardio, valvulopatas

articas, insuficiencia mitral, miocarditis.Fisiopatologa.Existe hipertensin vnulocapilar pulmonar de rpida instalacin conpasaje de lquido al intersticio pulmonar, luego al alveolo y finalmente a los bronquiosdando un cuadro de extrema gravedad(Figura 638).

Historia Clnica

Anamnesis

Datos filiatorios. Es ms frecuente en el sexo masculino por encima de los 40aos.

Motivo de consulta. Disnea. Ortopnea. Tos. Expectoracin.

Enfermedad actual. El paciente refiere una sbita disnea grado 3 o 4 acompaadade tos persistente al comienzo seca pero rpidamente hmeda y productiva; laexpectoracin es abundante, con espuma, rojiza como agua de carne lavada. No esinfrecuente que relate la sensacin de pava hirviendo dentro del pecho, dolor

retroesternal y palpitaciones.

Antecedentes de la enfermedad actual. En primer lugar hipertensin arterial; luego

las valvulopatas izquierdas y coronariopatas agudas.


La primera impresin es diagnstica y muestra un paciente disneico, angustiado,polipneico, sentado al borde de la cama, con los pies hacia abajo, ciantico yeliminando por la boca y nariz una expectoracin serosanguinolenta abundante. Elcuadro es de un dramatismo tremendo pues el paciente se siente ahogado por suspropias secreciones productos de la inundacin alveolar y bronquial.

Examen Fsico Segmentar io

Aparato respiratorio. A la auscultacin, se encuentran estertores crepitantesbibasales abundantes (por la inundacin lquida alveolar) que ascienden con rapidez

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desde la base; luego se agregan estertores a burbujas (inundacin bronquial)(Figura639). Un cuadro pulmonar similar, pero sin ritmo de galope, puede presentarse enotras afecc

08 semiologia y sindromes cardiovasculares

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