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- Aquellas cosas que aparecen en las diapositivas pero el profesor ni mencion

aparecen en la comisin en letra cursiva -

Cardiopata isqumica II: tratamiento del sndrome anginoso

El tratamiento del sndrome anginoso se contempla desde una triple vertiente:

Tto. Mdico.

Revascularizacin percutnea (ACT: angioplastia coronaria transluminal

percutnea!.

Revascularizacin "uir#rgica.

$a angioplastia es un tratamiento mdico invasivo en el "ue se introduce un

%aln en la arteria & se llega 'asta la zona de lesin "ue se recu%re con una placa

metlica para evitar "ue el cogulo se ruede o se 'ernie. Este proceso reci%e el nom%re

de )andamia*e+ ()sca,,olding+ en ingls!. En esta tcnica se puede introducir un catter

"ue lleva el stent cuando est en la zona de la lesin el %aln se dilata & ,i*a el stent alas paredes de la arteria. En el caso de un paciente con lesin o%structiva se introduce un

%aln se coloca un stent & ,inalmente se recupera el ,lu*o. -i el vaso est calci,icado se

de%e practicar una aterectoma rotacional.

La angioplastia presenta la ventaja de ser una tcnica simple que no requiere

anestesia y tiene un alta precoz. Sus inconvenientes residen en la posibilidad de

reestenosis (on los nuevos dispositivos !a disminuido "#$%&.

Es importante sa%er "ue / e0iste un tratamiento radical ni de,initivo &a "ue

todos son paliativos o simplemente sirven para mejorar la calidad y esperanza de

vida del paciente pero ninguno es curativo.

Tipos de tratamientos segn el riesgo del S. Anginoso

1. Tratamiento del sndrome anginoso de %a*o riesgo: Estos pacientes no requieren

ingreso ospitalario por lo "ue nos limitamos a reducir o controlar los ,actores de

riesgo & tratarlos ,armacolgicamente con: Aspirina (AAS! !"#loqueantes nitratos

calcioantagonistas iva#radina(procoralan! & estatinas.

Se debe modificar el estilo de vida (dieta y ejercicio& y reducir los factores de riesgo

ya conocidos' tabaquismo dislipemia )*A y diabetes. Adem+s debemos tratar los

procesos asociados' anemia fiebre !ipertiroidismo sobrepeso infecciones, (muy

importante&.

2. -ndrome anginoso de moderado riesgo: el pro%lema es "ue la placa de ateroma se 'a

roto & se trom%osa. Estos pacientes generalmente precisan deingreso ospitalario

& tendrn el mismo tratamiento "ue en el -A de %a*o riesgo pero se utilizan dos

antiagregantes & un anticoagulante. Es decir el tratamiento es igual al anterior pero

se a3ade eparina de #ajo peso molecular(anticoagulante! & clopidogrel4 AAS.

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Aterectoma rotacional: tcnica utilizada para remover te*ido o%structivo mediante la escisin de la

arteria coronaria a,ectada. -e utiliza en casos de estenosis coronarias no dilata%les calci,icadas &

comple*as as como en las estenosis intra5stent.

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6. -ndrome anginoso de alto riesgo: precisan SI$%&'$ ingreso ospitalario

(pre,erentemente en unidad de coronarias! con tratamiento similar al de riesgo

moderado a3adiendo adems un tercer antiagregantepor va intravenosa &a "ue

'a& una trom%osis intracoronaria & 'a& "ue evitar por cual"uier medio "ue desarrolle

un in,arto. Estos anticoagulantes son: a#ci(ima#) tiro*i#an) epti*i#atide. Esta

estrategia teraputica es mu& importante por"ue disminu&e el riesgo de trom%osis &"ue sta desencadene un in,arto.

Al da siguiente del ingreso en las primeras 27 'oras se de%e 'acer una

coronariogra,a & ser tratado en ,uncin de los 'allazgos encontrados si procede se

practica una revascularizacin.

7. -ndrome anginoso crnico (los anteriores eran agudos!: cuando el sndrome anginoso

crnico a,ecta a uno o dos vasos 'a sido coronariogra,iado & se puede se 'ace una

angioplastia. En caso de "ue esto no sea posi%le se emplea #nicamente el

tratamiento mdico(,armacolgico!.

-i la lesin a,ecta a tres vasos la ciruga"ue estar ms indicada cuanto ms

deteriorada est la ,uncin ventricular iz"uierda en caso de "ue no sea posi%le se

recurre al tratamiento mdicoo una angioplastia.

-i la ,raccin de e&eccin es 89 ; o est a,ectado el tronco com#n de la

coronaria iz"uierda se contempla la ciruga& angioplastiaen algunos casos pues el

tratamiento mdico no sera su,iciente. $a ,raccin de e&eccin generalmente

condiciona el pronstico del paciente.

In*arto de miocardio

El in,arto es una entidad anatomopatolgica consecuencia de la is"uemia

miocrdica severa & prolongada de ms de 2 o 6 minutos de duracin "ue da lugar a

muerte celular.

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D i r e c t o I n d i r e c t o

B l o q u e o s A - V

A . C o n d u c c i n E s t m .

F VM u e r t e E l c t r i c a

T a q u i c a r d i a s

A . P r o a ! a c i n E .

A " " I T M I A #

# $ o c % C a r d i o ! .

I n s u & . C a r d a c a' i ll i ( a )

C I V I . M i t r a l

" o t u r a sD i s & u n c i n

D a * o e s t r u c t u r a l

A . C + , T " C T I # e ! m e n t a r i a

I n & a r t o d e M i o c a r d i o

E0iste una clasi,icacin "ue eval#a cmo el paciente entra en C denominada

clasi*icaci1n de 2illip(la adjuntamos en la comisin pero simplemente la nombr!.

>urante el primer a3o post in,arto se produce un alto n#mero de muertes de%ido

a un proceso conocido como remodelado ventricular.Este proceso viene a ser una

modi,icacin glo%al de la ar"uitectura ventricular como consecuencia de un AM. or

tanto va a condicionar la evolucin de la ,uncin ventricular.

El mecanismo por el cual se produce el remodelado ventricular es una e0pansin

de la zona in,artada "ue se acompa3a de una 'ipertro,ia adaptativa del miocardio sanocomo mecanismo compensador. Esto ocurre de la siguiente manera:

Al pasar las primeras 27 'oras la zona in,artada su,re un adelgazamiento & una

dilatacin "ue van progresando a medida "ue pasa el tiempo. asado un mes del

in,arto la zona de la lesin se ,i%rosa se adelgaza & se dilatan el resto de los

segmentos cardiacos apareciendo una miocardiopata dilatada "ue supone

prdida de la ,uncin contrctil del corazn inclu&endo a los segmentos sanos

('ipertro,ia como compensacin!.

Este remodelado no se da en todos los casos de AM sino slo en a"ullos en

los "ue se tard muc'o tiempo en reper,undir el miocardio a,ectado. >e 'ec'o a#n nose conocen mu& %ien los motivos por los "ue se produce pero lo "ue s se sa%e es "ue

est relacionado con el tiempo en el "ue se tarda en actuar puesto "ue cuanto ms

m#sculo se a,ecta peor ser la evolucin & el pronstico del paciente.

La disfuncin sistlica depende del grado de isquemia'

D ontusin ioc+rdica - osibilidad recuperarse

)ipo/inesia A/inesia

D 0ecrosis ioc+rdica - *ejido no recuperable

1is/inesia' rotrusin sistlica del segmento.

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Clase *uncional 2illip I: paciente sin signos ni sntomas de insu,iciencia cardacaiz"uierda.

Clase *uncional 2illip II: paciente conestertoreso crepitantes'#medostercer ruido cardacoo

aumento de lapresin venosa &ugular.

Clase *uncional 2illip III: paciente conedema agudo de pulmn.

Clase *uncional 2illip I3: pacientes en s'ocB cardiognico 'ipotensin (presin arterial sistlica

in,erior a mm

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Aneurisma' 1eformacin diastlica. Suele coe2istir con disquinesia.

Clnica y diagn1stico

El in,arto de miocardio se presenta en clnica como sndrome isqumico de

dolor coronario que se prolonga m4s de 5, minutos acompa3ado de sntomasvegetativos(dolor vmitos sudoracinF!.

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o %ioglo#ina: la ms precoz en elevarse pero no se usa en clnica por ser

mu& poco espec,ica (con cual"uier otra lesin en cual"uier otro m#sculo

del organismo tam%in se elevara!.

$os pilares en "ue se sustenta el diagnstico son la clnica y el

electrocardiograma.$a analtica est en un tercer lugar & aun"ue siempre es #til paracon,irmar el diagnstico lo es ms en a"uellas circunstancias en "ue el EC= no a&uda:

en pacientes con marcapasos con %lo"ueo de rama sndrome de Iol,, arBinson I'ite

o un in,arto antiguo "ue cursa con un EC= patolgico de %ase o cuando el paciente no

se e0presa %ien & no se puede diagnosticar la clnica. En estos casos se puede llevar al

paciente al servicio de 'emodinmica & ver si 'a& alguna arteria o%struida.

EC=:

o o siempre "ue se eleva el -T es signo de in,arto tam%in puede de%erse a

una pericarditis aneurismas o in,artos antiguos. o es patognomnico pero

s mu& sensi%le.o -i el -T se eleva en H7 H9 HJ in*arto de cara anterior (ventrculo

iz"uierdo!.

o -i el -T se eleva en H2 H6 & aHin*arto de cara in*erior.

o Kna vez cede la supradesnivelacin del -T 'a& un descenso de -T (cuando

le a%rimos la arteria o al da siguiente! acompa3ado de inversin de T (se

alivia de ,orma inmediata el dolor! & aparicin de ondas G en & aH.

-i se diera de por s sera un signo de in,arto in,erior crnico (no es agudo

por"ue no 'a& -T supradesnivelado!.

E0isten otras prue%as diagnsticas con menos utilidad en el in,arto agudo de

miocardio pero "ue s son #tiles para diagnosticar complicaciones & esta%lecer elpronstico de la lesin:

Medicina uclear:8l diagnstico es muy tard6o (99*c& :; d6a.

Ecocardiogra,a:1iagnstico. complicaciones y til.

9iagn1stico segn la $SCACC (E-C: European -ociet& o, Cardiolog&L ACC: AmericanCollage o, Cardiolog&!.

En un AM en evolucin o reciente nos vale cual"uiera de las dos siguientes:

Aumento & disminucin caracterstica de las enzimas C5MN & troponinas

acompa3ado de al menos uno de los siguientes:

o -ntomas de is"uemia (dolor & sntomas vegetativos!.

o Aparicin de nuevas ondas G de necrosis en el EC=.

J

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o Cam%ios en el EC= sugestivos de is"uemia (elevacin o depresin del

-T!.

o ntervencin coronaria (como una ACT!.

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com%inada en algunos casos. El tratamiento "uir#rgico de ,orma urgente es algo

raro.1ebe cumplir los siguientes requisitos'

1olor de coronario de 3$Bque no alivia con 0*@

Ascenso del S* #mm en 3 derivaciones consecutivas

enos de #3 !oras de evolucin 0o contraindicacin al tratamiento o a la tcnica.

En el caso de "ue no 'a&a una elevacin del segmento -T la

revascularizacin no est indicada: ingresaramos al paciente en la KC con

monitorizacin del EC= un des,i%rilador en caso de necesidad & tam%in o0geno.

Aplicaramos AA- ?95629 mg & clopidogrel 'eparina nitroglicerina iv nitratos si

desarrollase is,uncin sistlica o aneurisma ventricular.

n,arto del H> o insu,iciencia cardaca derec'a )pura+.

o >a3o estructural:

nsu,iciencia mitral "ue ocasione dis,uncin rotura de cuerda orotura de m#sculo por ,allo del aparato de sostn de la valva. (O!

@

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Rotura del septo H (OO!

seudoaneurisma en caso de in,arto anterior "ue ocasione una

rotura cardaca & un taponamiento. $o detectamos por"ue al

realizarle una prue%a de diagnstico el contraste pasa a una

nueva cavidad ,ormada en el pericardio para contener el corazn

de%ido a la rotura de la pared ventricular.

ericarditis: del AM o )precoz+ & del post5in,arto o )tarda+.

Em%olismo pulmonar.

Em%olismo sistmico.

(O! $a rotura o dis*unci1n mitral la podemos reconocer mediante datos clnicos &

complementarios. En los clnicos apreciamos un nuevo soplo sistlico con un deterioro

'emodinmico en el "ue suele predominar la congestin. uede ocurrir tanto en un

in,arto anterior como in,erior. $os datos o%tenidos de ,orma complementaria pueden ser

'emodinmicos (apreciamos una 'ipertensin venocapilar pulmonar con onda H &

ausencia de s'unt o0imtrico a nivel del H>! ecocardiogr,icos (con una eco5doppler5

color transtorcica o transeso,gica! & angiocardiogr,icos. El tratamiento dependiendo

de la severidad de la lesin ser mdico o "uir#rgico. En caso de llegar al e0tremo de

una rotura de%emos corregirla rpidamente sino podra ocasional la muerte por derrame

pericrdico.

(OO! $a rotura del septum I3la podemos reconocer tam%in mediante datos clnicos &

complementarios. En los clnicos apreciamos un nuevo soplo pansistlico a las 275?2

'oras de evolucin con un deterioro 'emodinmico signos de %a*o gasto & congestin.

Al igual "ue en la dis,uncin o rotura mitral puede ocurrir tanto en un in,arto anterior

como in,erior & suele producirse en pacientes no reper,undidos o "ue el tratamiento de

reper,usin 'a&a ,racasado. odemos diagnosticarlo tam%in mediante datos

complementarios 'emodinmicos (aparece un s'unt o0imtrico a nivel del H> Ppasa la

sangre del H al H> & de a' a la arteria pulmonar5! ecocardiogr,icos con un eco5

doppler5color & angiocardiogr,icos. El tratamiento a seguir en este caso es percutneo

(insertar un dispositivo "ue cierre el agu*ero ocasionado! o "uir#rgico.

$stadi*icaci1n del riesgo = indicadores de mal pron1stico

Haria%les clnicas:

o Edad superior a ? a3os.

o -e0o ,emenino.

o >ia%etes P

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o *7= agudo y 5A= de 3; y :er grado.

o Arritmias S='