1. askep ca serviks ny e. kemuning 3 obgyn

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. E DENGAN CA. CERVIKS POST INADEKUAT SURGIKAL TREATMENT

DI GEDUNG KEMUNING LANTAI III RUANG OBGYN

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HASAN SADIKIN BANDUNG

Diajukan sebagai salah satu tugas mata kuliah maternitas

Disusun Oleh :

Muhammad Shodiqin Surianata

NIM. 012012032

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN AISYIYAHBANDUNG 2015 / 2016

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. E DENGAN CA. CERVIKS POST INADEKUAT SURGIKAL TREATMENT

DI GEDUNG KEMUNING LANTAI III RUANG OBGYN

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HASAN SADIKIN BANDUNG

I. PENGKAJIAN

A. PENGUMPULAN DATA :

1. IDENTITAS KLIEN

Nama (Inisial) : Ny. E

Tempat tanggal lahir/Umur : 47 tahun

Jenis kelamin : P

Status perkawina : Janda

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Lingk. Manis RT.05/ RW02 Kec. Kuningan Desa

Purwa Winangun Kab. Kuningan

Tanggal masuk RS : 30 Januari 2015Pukul : 23.56 WIB

Tanggal pengkajian : 11 Februari 2015Pukul : 10.35 WIB

Diagnosa medic : Ca. Cerviks Post Inadekuat Surgikal Treatment

Golongan darah : Tidak terkaji

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama (Inisial): Tn. R

Tempat tanggal lahir/Umur: 23

Jenis kelamin: Pria

Hubungan dgn klien: Keponakan

Agama: Islam

Pendidikan: SLTA

Pekerjaan: Karyawan Swasta

Alamat: Lingk. Manis kuningan jawa barat

2. RIWAYAT KESEHATAN

a. Keluhan Utama

Klien mengeluh nyeri pada area post op Ca.Cerviks

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien mengatakan 1 minggu sebelum masuk RS klien sedang melakukan aktivitas sehari - hari, saat klien telah mandi klien mulai merasakan sakit yang sangat melilit disertai keluaran cairan beraoma menyengat dari area luka yang tertutup oleh balutan, nyeri dirasakan semakin parah saat klien melakukan aktivitas dan nyeri berkurang bila klien beristirahat dan melakukan nafas dalam.

c. Riwayat kesehatan dahulu

Klien mengatakan bahwa dirinya pertamakali di diagnosa Diabetes mellitus pada tahun 2012 dan pada tahun selanjutnya klien di diagnosa kanker cerviks. Pada januari 2015 klien dibawa ke RS. Cigugur lalu klient di rujuk ke RSUD. 45 dan melakukan tindakan operasi namun karena luka yang tak kunjung sembuh dan mengalami infeksi klien di rujuk ke RSHS.

d. Riwayat kesehatan keluarga

Klien mengatakan bahwa di keluarga klien ada yang memiliki riwayat penyakit menurun Diabetes Melitus yakni orang tua klien.

3. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan umum

Kesadaran: Compos Mentis

Nilai GCS: 15 E4 M6 V5

b. Tanda - tanda Vital

Tekanan Darah: 130/80 MmHg

Nadi: 80 X/Menit

Respirasi: 25 X/Menit

Suhu : 37,6 0C

c. System Integumen

Saat di inspeksi rambut klien bersih, kuku klien agak panjang,warna rambut hitam lurus, terdapat luka post op terbuka sepanjang15 Cm, saat di palpasi tidak tedapat nyeri tekan, terpasang infus Rl pada tangan kiri, warna kulit sawo matang.

d. System Kardio Vaskuler

Saat dipalpasi nadi klien kuat N : 80 X/Menit Frekuensi regular Tekanan darah : 130/80 MmHg CRT : Kembali dalam 3 detik.

e. System Respirasi

Saat di inspeksi tidak terdapat pergerakan otot tambahan saat menarik nafas, tidak terdapat pernafasan cuping hidung, hidung simetris, tidak terdapat sumbatan pada lubang hidun, tidak terdapat polip pada lubang hidung, tidak terdapat nyeri tekan pada area sinus RR : 25 X/Menit.

f. System Gastro Intestinal

Saat di inspeksi warna bibir pucat, tidak terdapat lesi, mukosa bibir kering, gigi terdapat karies pada beberapa bagian, tidak terdapat perdarahan pada area gusi, klien dapat makan dan menelan dengan baik, tidak terdapat pembengkakan pada area tonsil, ufula berada di tengah, nafsu makan klien baik

g. System Resproduksi.

Terdapat keluhan pada area vagina yaitu tonjolan sebesar telur yang menonjol keluar.

h. System Urogenital

Intake 3000 cc +1000cc minum, out put 4000 cc/ 24 jam ( Balance )

i. System persyarafan

I. Nervus Olvaktorius

Fungsi penciuman klien baik di buktikan dengan klien dapat membedakan wangi - wangian yaitun aroma kayu putih.

II. Nervus Optikus

Fungsi penglihatan klien baik dibuktikan dengan klien dapat membaca name tag perawat dari jarak 20 cm, klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan, pupil berkonstriksi saat diberi rangsangan cahaya.

III. Nerfus Okulo Motorius

Klien dapat mengerutkan alis, bola mata klien dapat bergerak kesegala arah yaitu kedalam dan keluar.

IV. Nervus Trochlearis

Pupil berkonstriksi terhadap cahaya bola mata dapat bergerak kesegala arah yaitu ke atas dan ke bawah.

V. Nervus Trigeminus

Gerakan mengunyah klien baik, tidak terasa sakit saat menelan

VI. Nervus Abdusen

Klien dapat menggerakan bola mata secara lateral.

VII. Nervus Vacialis

Klien dapat mengerutkan dahi dan dapat tersenyum, senyum klien simetris.

VIII. Nervus Vestibulocochlearis

Bicara klien jelas dengan intonasi yang teratur dan dapat di mengerti.

IX. Nervus Glosovaringeus.

Uvula terdapat ditengah, tidak terdapat pembengkakan pada tonsil, fungsi pengecapan klien baik, tidak terasa sakit saat menelan.

X. Nervus Vagus

Fungsi menelan klien baik, tidak terasa sakit saat menelan.

XI. Nervus Aksesorius

Klien dapat menoleh kekana dan kekiri, kekuatan otot leher klien baik, klien dapat menggerakan bahu ke atas dan ke bawah dan dapat melawan tahana pada bahu klien.

XII. Nervus Hipoglosus

Warna lidah klien sedikit putih, klien dapat menggerakan lidah kesegala arah.

j. System Mukuloskeletal

Kekuatan otot ekstermitas atas klien baik dengan nilai 5 : 5

Kekuatan otot ekstermitas bawah klien baik dengan nilai 5 : 4

Tidak terdapat oedema.

k. System Haemopoetik

Klen tidak memilikialergi terhap makanan atau pada obat - obatan.

l. System Endokrin

Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid dan para thyroid.

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

No

Jenis Pemeriksaan

Hasil Pemeriksaan

Nilai Rujukan

1

HEMATOLOGI

Hematologi 8 Parameter

Hemoglobin

Hematocrit

Lekosit

Erittrosit

Trombosit

KIMIA KLINIK

Albumin

Protein total

Ureum

Kreatinin

Glukosa Darah Puasa

Natrium (Na)

Kalium (K)

Klorida (Cl)

Kalsium (Ca. Bebas)

9.3

29

19.800

14.3

634.000

2.6

5.8

16

0.48

152

131

3.0

98

4.67

P : 12.0 - 16.0 g/dl

P : 35 47 %

4.400 - 11.300 /mm3

P : 3.6 - 5.8 Juta/UL

150.000 450.000 /mm3

3.4 - 4.8 (C) g/dl

6.6 - 8.7 g/dl

15 - 50 mg/dl

P 0.5 - 0.9 mg/dl

70 - 100 mg/dl

135 145 mEq/L

3.6 - 5.5 mEq/L

98 - 108 mEq/L

4.7 - 5.2 mg/dl

5. DATA PSIKO SOSIAL DAN SPIRITUAL

a. Data Psiko

Status emosi klien stabil, saat di kaji klien bersikap sabar dan menerima keadaannya.

Konsep Diri :

Peran : di keluarga klien merupakan seorang janda dan merupakan

Seorang bibi yang baik bagi para keponakannya

Identitas diri: klien menyadari bahwa dirinya adalah seorang wanita

Gambaran diri: klien menyukai seluruh anggota tubuhnya

Hargadiri : klien merupakan seseorang yang sangat mudah bergaul.

b. Data Sosial

Pendidikan terakhir: SLTA

Hubungan sosial: hubungan social klien baik di buktikan dengan banyak

Anggota keluarga yang dating menjenguk serta teman teman yang memeberi semangat.

c. Data Spiritual

Klien seorang yang beragama islam, klien taat beribadah, namun saat di rumah sakit frekuensi ibadah klien terganggu. Klien juga menganggap penyakit yang dideritanya merupakan cobaan dan klien menerimanya dengan ikhlas.

6. POLA AKTIVITAS SEHARI - HARI

No

Jenis

Sebelum sakit

Sesudah sakit

1

Nutrisi

a. Makan

Frekuensi

Jenis

Keluhan

Pantangan/ alergi

b. Minum

Frekuensi

Jenis

Pantangan

3 x/hari

Nasi dan lauk pauk

Tidak ada

Tidak ada

8 10 gelas / hari

Air putih

Tidak ada

habis satu porsi

Diet TKTP

8 10 gelas / hari

Air putih

Tidak ada

2

Eliminasi

a. BAB

Frekuensi

Konsistensi

Warna

b. BAK

Frekuensi

Warna

Kesulitan

1 x/hari

Lembek

Coklat khas feses

6 x/hari

Kuning jernih

Tidak ada

1 x/hari

Lembek

Coklat khas feses

6 x/hari

Kuning jernih

Tidak ada

3

Istirahat tidur

a. Tidur malam

b. Tidur siang

4 jam

3 jam

Tidak bisa tidur saat rasa nyeri timbul

4

Personal hygiene

Mandi

Sikat gigi

Cuci rambut

1 x/hari

2 x/hari

3 hari 1x

1 x/hari di seka

1 x/hari

1 minggu 1x

5

Aktivitas

Memasak

Tidak ada

7. TERAPI SAAT INI (TULIS DENGAN RINCI)

a. Ceftriakxone IV2 x 1 g

b. MetronidazoleIV3 x 500 mg

c. GentamycinIV2 x 50 mg

d. KattropenSUPP2 x 1

e. RLIV20 gtt/menit

B. ANALISA DATA

Data

Etiologi

Masalah

DS :

klien mengeluh nyeri yang hilang timbul pada area dada seperti disayat-sayat

klien mengeluh kesakitan pada area post op

menurut klien apabila sedang timbul rasa nyeri tersebut biasanya klien tidak bisa tidur

DO :

terdapat luka pada area post op daerah umbilical sepanjang 15 cm

klien tampak hati-hati bila bergerak

skala nyeri 7 dari rentang 10

Luka akibat pembedahan

Kulit menjadi rusak

Kerusakan pada ujung saraf

Merangsang pengeluaran histamin,bradikinin, asetikolin di saraf perifer

Implus di hantarkan ke Thalamus

Cortex serebri

Nyeri di persepsikan

Nyeri kronik

Nyeri kronik

DS :

Klien mengeluh lukanya agak ber bau

DO:

terdapat luka pada area post op daerah umbilical sepanjang 15 cm luka terbuka

terdapat pengeluaran cairan pada area luka

luka berwarna kemerahan

Luka bakar

Kulit rusak

Luka terbuka

Berkurangnya fungsi imun disertai hilangnya fungsi protektif kulit

Masuknya mikroorganisme

Resiko infeksi

Resiko infeksi

II. DIAGNOSA BERDASARKAN PRIORITAS

1. Nyeri kronis berhubungan dengan ketunadayaan fisik kronis karena metastase kanker

2. Resiko infeksi berhubungan dengan adanya luka post op ca. cerviks terbuka

III. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama klien : Ny. E

Usia : 47 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Diagnosa medis : Ca. Cerviks

No medrec :

Nama perawat : M. Shodiqin S

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN

INTERVENSI

RASIONAL

Nyeri kronis berhubungan dengan ketunadayaan fisik kronis karena metastase kanker

DS :

Klien mengeluh sering muncul nyeri dalam yang hilang timbul di daerah umbilikal.

Menurut klien, apabila sedang timbul rasa nyeri klien tidak bisa tidur.

DO:

terdapat luka pada area post op daerah umbilical sepanjang 15 cm

klien tampak hati-hati bila bergerak

skala nyeri 7 dari rentang 10

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 1x 24 jam nyeri kronis pasien berkurang dengan kriteria hasil:

1. Tingkat kenyamanan

Skala nyeri berkurang dari 7 5 (0 10) sehingga klien nyaman untuk tidur

2. Kontrol nyeri

Klien dapat mengontrol rasa nyerinya

3. Level nyeri

Setelah dilakukan intervensi 3 x 24 jam nyeri dari skala 7 menjadi 6 5 (0 10)

Klien mengatakan nyeri berkurang

1. Pantau lokasi nyeri, karakteristik, lamanya dari nyeri, frekuensi, kualitas, tingkat keparahan dan faktor yang dapat memperparah nyeri

2. observasi secara komprehensif mengenai,lokasi,frekwensi, karakteristik nyeri, kwalitas nyeri dan durasi timbulnya nyeri

3. rawat luka bakar dengan kompres NaCl 0,9 %,tutup perban dan selimuti pasien

4. kolaborasi dengan dokter pemberian terapi pethidin 1 ampul IV

5. kolaborasi pemberian terapi tramadol drip perifus 2 ampul dalm 500cc RL.

6. ajarkan tehnik distraksi dengan nafas dalam dan bimbingan imajinasi

1. untuk mengetahui tingkat nyeri

2. nyeri hampir selalu ada pada beberapa derajat,perubahan lokasi/karakter/intensitas nyeri dapat mengindikasikan terjadinya komplikasi

3. suhu berubah dan gerakan udara dapat menyebabkan nyeri hebat pada pemajanan ujung saraf

4. dan 5. metode IV sering di gunakan pada awal untuk memaksimalkan efek obat

6. untuk membantu mengurangi konsentrasi nyeri

DS :

Klien mengeluh lukanya agak ber bau

DO:

terdapat luka pada area post op daerah umbilical sepanjang 15 cm luka terbuka

terdapat pengeluaran cairan pada area luka

luka berwarna kemerahan

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x 24 jam

pasien tidak mengalami

infeksi dengan kriteria

hasil:

Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi

Menunjukkan

kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi

Jumlah leukosit dalam batas normal

Status imun, gastrointestinal, genitourinaria dalam batas normal

1. monitoring pemberian nutrisi

2. berikan diet TKTP cair 1500 Kcal personde

3. jelaskan kepada klien dan keluarga mengenai diet

4. kolaborasi dengan ahli gizi mengenai pemberian diet selanjutnya

1. untuk memberikan intake nutrisi yang adekuat

2. kalori dan protein di perlukan untuk mempertahankan berat badan dan kebutuhan metabolik dan penyembuhan

3. untuk meningkatkan partisipasi klien dan keluarga dalam perawatan dan dapat memperbaiki pemasukan

4. berguna dalam membuat kebutuhan nutrisi individu berdasarkan BB dan cedera area permukaan tubuh

IV. DAN V. IMPLEMENTASI EVALUASI

Nama klien : Ny. E

Usia : 47 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Diagnosa medis : Ca. Cerviks

No Medrec :

Nama perawat : M. Shodiqin S

No

Waktu

Dx. Keperawatan

Pukul

Implementasi

Evaluasi

Paraf

1

Kamis, 12 Februari 2015

Pukul :

14.00 s/d 21.00

Nyeri kronis b.d ketunadayaan fisik kronis karena metastase kanker

14.58

16.00

16.38

18.05

1. Observasi skalanyeri klien

R : skala nyeri klien 5 dari rentang 0-10

2. Observasi Ttv klien

R :

TD : 130/90

mmHg

N : 85 x/mnt

RR : 22 x/mnt

S : 36,8 0C

3. Atur posisis klien

R : klien kooperatif terhadap saran perawat

4. Ajarkan klien tehnik relaksasi

R : klien tarik nafas dalam dan klien tenang

DX 1 Pukul : 21.00

S : klien mengatakan nyeri sedikit berkurang

O : Klien terlihat tenang

A : Masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan Intervensi :

Observasi skalanyeri

Observasi Ttv

Atur posisis

Ajarkan klien tehnik relaksasi

2

Kamis, 12 Februari 2015

Pukul :

14.00 s/d 21.00

Resiko infeksi b.d adanya luka post op ca. cerviks terbuka

14.45

16.00

16.03

18.25

19.00

1. Melakukan perawatan luka ekstra

R : luka terbuka 15 cm berbau terdapat pengeluaran eksudat, warna luka kemerahan.

2. Melakukan pemberian Antibiotik

R : klien tenang

3. Melakukan pemberian analgetik

R : klien tenang

4. Mengganti cairan IV line dengan RL

R : 20 tetesan per menit.

5. Memberikan PENKes mengenai luka yang di derita klien

R : klien memahami luka yang dideritanya

DX 2 Pukul : 21.00

S : -

O : luka post op terbuka sepanjang 15 cm, terdapat pengeluaran eksudat, berbau, warna luka kemerahan.

A : Masalah belum teratasi


Melakukan perawatan luka

Mengganti cairan IV line

Kolaborasi pemberian analgetik.

Kolaborasi pemberian antibiotic

Hentikan intervensi pemberian PENKes.

Jumat 13 februari 2015

Pukul :

14.00 s/d 21.00


15.00

16.00

16.03

20.00


R : luka terbuka 15 cm bau berkurang, terdapat pengeluaran eksudat, warna luka kemerahan.

2. Melakukan pemberian Antibiotik

R : klien tenang

3. Melakukan pemberian analgetik

R : klien tenang

4. Mengganti cairan IV line dengan RL

R : 20 tetesan per menit.

DX 2 Pukul : 21.00

S : -

O : luka post op terbuka sepanjang 15 cm, terdapat pengeluaran eksudat, bau berkurang, warna luka kemerahan.




Mengganti cairan IV line

Kolaborasi pemberian analgetik.

Kolaborasi pemberian antibiotic

Jumat 13 februari 2015

Pukul :

14.00 s/d 21.00


16.00

16.15

16.20

17.00




R :

TD : 130/80

mmHg

N : 80 x/mnt

RR : 23 x/mnt

S : 36,9 0C





DX 1 Pukul : 21.00

S : klien mengatakan nyeri sedikit berkurang




Observasi skalanyeri

Observasi Ttv

Atur posisis


Sabtu 14 februari 2015

Pukul :

14.00 s/d 21.00


16.34


R : luka terbuka 15 cm bau berkurang, terdapat pengeluaran eksudat, warna luka kemerahan.

DX 2 Pukul : 21.00

S : -

O : luka post op terbuka sepanjang 15 cm, terdapat pengeluaran eksudat, bau berkurang, warna luka kemerahan.




Sabtu 14 februari 2015

Pukul :

14.00 s/d 21.00


18.00

18.37

19.24

20.00




R :

TD : 130/80

mmHg

N : 82 x/mnt

RR : 24 x/mnt

S : 36,5 0C





21.00

S : klien mengatakan nyeri terasa jika sedang di bersihkan saja




Observasi skala nyeri

Observasi Ttv

Atur posisis


1. askep ca serviks ny e. kemuning 3 obgyn

Documents