1 dr.cristóbal fábrega belver jefe de sección de ginecología servicio de obstetricia y...
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Dr.Cristóbal Fábrega BelverJefe de Sección de GinecologíaServicio de Obstetricia y GinecologíaHospital Santa María del RosellCartagena
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EL CA DE CERVIX es la forma de neoplasia relacionada conuna infección más frecuente del mundo.
En la mujer es el más frecuente después del cáncer de mama
Mata alrededor de 250.000 mujeres en el mundo y alrededor de 750 en España.
Últimamente se ha observado un aumento de la incidencia enmujeres menores de cincuenta años
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NIE-I—(15 a 30 años)------------------------Regresión del 70 %
NIE-II—(30 a 34 años)--------------Progresión a CIS en un 25 %
NIE-III—(35 a 49 años)-----------Progresión a Ca invasor de 70 %
Prevalencia global del 10 al 15 %
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Papilomavirus
y
Cáncer de cuello
EL HPV CONSTITUYE
LA INFECCIÓN DE TRANSMISIÓN SEXUAL MAS FRECUENTE DEL MUN DO
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El cuarenta o sesenta por ciento de mujeres tienen HPVpero solamente una décima parte de este porcentaje vaa necesitar atención clínica
Sin embargo hemos de tener en cuenta que en el 99,7 %de cáncer de cuello encontramos el HPV
6SE HAN IDENTIFICADO MAS DE 120 PAPILOMAVIRUS, DE LOS CUALES UNOS CUARENTAPUEDEN INFECTAR LA MUCOSA GENITAL
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A- Bajo riesgo : 6,11,41,42,43,44
B-Riesgo medio : 31,33,35,39,51,52
C-Alto riesgo : 16,18,45,46
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1-Microtraumas durante el coito con una persona infectada
2-Más raramente : Uso de toallas, uso de servicio sanitario, vía perinatal
3-En el embarazo y período perinatal es posible el paso ascendente y vertical
3-Tengamos en cuenta que los virus del papiloma humano no son suficientes en si mismos para la inducción del tumor,sinoque el cáncer cervical es claramente una enfermedad multi-factorial (tabaquismo,microorganismos,deficiencias nutritivas,antioxidantes,deficiencia del sistema inmunológico)
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- CITOLOGÍA
- COLPOSCOPIA
- BIOPSIA
Papanicoloaou
Hinselmann
Papanicolaou.jpg
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Lesiones Premalignas del Cérvix Uterino
– La colposcopía es el método ideal para permitir al clínico apreciar la fisiología y patología del cérvix, no lograda por los métodos de exploración tradicionales.
– Aunada a la citología exfoliativa, provee un factor de precisión del 98% para la detección de las lesiones precursoras del cáncer cervical, y por lo tanto, un tratamiento oportuno para evitar la progresión al cáncer invasor.
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PAPANICOLAOU--- I II III IV V (Exclusivamente citológica)
RUBIN (N. York –1912)– Cáncer incipiente
SCHOTTLANDER Y KERMAUNER (Berlín-1912)—Carcinomatemprano
BRODER (N.York-1932)---Carcinoma in situ
LECÈNE (Paris-1932)-Enfermedad de Bowen cervical
GALVIN Y LINDE (N.York-1933)—Carcinoma intraepitelial noinvasor
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( Evolución histórica)
(PAPANICOLAOU)
1- DISPLASIAS (Leve. Moderada. Grave. CIS.) (Reagan.1960)
2- CIN (I- II- III). ( Richart. 1970)
3- LIP DE BAJO GRADO ( Condiloma y Displasia leve. 1988)
4- LIP DE ALTO GRADO (Displasia moderada-grave y CIS. 1988)
CLASIFICACIÓN DE BETHESDA
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-PAPANICOLAOU-1949---Displasia en histopatología Discariosis en citología-REAGAN (Cleveland-1953)
-I CONGRESO INTERNACIONAL DE CITOLOGÍA (Viena-1961)
Carcinoma invasor
Carcinoma in situ
Displasia : Leve Moderada Severa o grave
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RICHART (Nueva York-1967)
CIN 1-------------(Displasia leve)
CIN 2-------------(Displasia moderada)
CIN 3-------------(Displasia grave y Carcinoma in situ)
(Esta clasificación ha sido utilizada internacionalmente durantemás de veinte años)
I
II
III
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SISTEMA PAP RICHART BETHESDA
Clase I Normal
Clase II Normal
Displasia Leve CIN I HPV
Clase III Displasia Moderada CIN II Bajo grado
Displasia severa CIN III Alto grado
y/o
Clase IV Cáncer “in situ” Ca “in situ”
Clase V Cáncer invasor
Sistema BethesdaBajo grado HPV, CIN I +HPV, CIN I sin HPV Alto grado CIN II,CIN III, Ca “in situ”
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(Reunión en el Instituto Nacional del Cáncer de Estados UnidosEn Bethesda (Maryland))
CLASIFICACIÓN DE BETHESDA (Difundida en 1988, modificada en 1991 y actualizada en 2001)
Lesiones intraepiteliales escamosas de alto o bajo grado (LIP-SIL):
-SIL-LIP DE BAJO GRADO-(L-SIL) (Incluye el CIN 1 y las alteraciones producidas por el VPH)
-SIL-LIP DE ALTO GRADO(H-SIL) (Incluye el CIN 2 y CIN 3)
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A-ESCAMOSAS
1-ASC-US
ASC-H
2-L-SIL
3-H-SIL
4-CARCINOMA
B-GLANDULA-RES ATÍPICAS
AGC
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BETHESDA
,
Negativo para lesión intraepitelial
CLASIFICACIÓN DE BETHESDA
Tipo deMuestra
Calidad
Categoría
Revisiónautomati-zada
Interpreta-ción
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BETHESDA
Anomalías
en
células epitelia-les
-ESCAMOSAS
-GLANDULARES
-OTRAS
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I II III
L-SIL H-SIL
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CIN I (DISPLASIA LEVE)
CIN II (DISPLASIA MODERADA)
CIN III (DISPLASIA GRAVE=CARCINOMA” IN SITU”
CARCINOMA “IN SITU”
CARCINOMA INVASORCIN I-------------------L-SILCIN II y III-----------H-SIL
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DISPLASIA LEVE DISPLASIA MODERADA (30%)
DISPLASIA MODERADA DISPLASIA GRAVE (50-60%)
DISPLASIA GRAVE CARCINOMA IN SITU
CARCINOMA MICROINVASOR (100%)
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Displasia leve (CIN I) Displasia moderada---- 7 años
Displasia moderada (CIN II) Displasia grave (CIN III)-- 3 años
Carcinoma “in situ” Carcinoma microinvasor-- 5 años
DISPLASIA LEVE
13 a 16 años
CARCINOMA MICROINVASORCIN I----------L-SIL
CIN II y III----H-SIL
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SEGÚN EL RIESGO
- SEMESTRAL- ANUAL- TRIANUAL
CONFERENCIAS DE CONSENSO DE LA S.E.G.O.
“ EN AUSENCIA DE FACTORES DE RIESGO, COMO MÍNIMO UNA CITOLOGÍA CADA TRES AÑOS HASTA LOS SESENTA Y CINCO”
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A- CITOLOGÍA NEGATIVA + COLPOSCOPIA NEGATIVA
B- CITOLOGÍA CIN I-II (Displasia leve-moderada) +COLPOSCOPIA NEGATIVA
C)- CITOLOGÍA NEGATIVA O DUDOSA +COLPOSCOPIASOSPECHOSA (Z.R.A)
D- CITOLOGÍA CIN III + COLPOSCOPIA POSITIVA
(En la actualidad y siguiendo a Bethesda la CIN II la incluiríamos con la CIN III, es deciren la H-SIL)
CONSIDERACIONES HISTÓRICAS (I)
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MUJER SANA---------------------- REVISIÓN ANUAL
(O SEGÚN FACTORES DE RIESGO)
CONSIDERACIONES HISTÓRICAS (II)
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CITOLOGÍA A LOS SEIS MESES Y SI PERSISTEDESTRUCCIÓN LOCAL
(EN LA ACTUALIDAD NO PROCEDEMOS EXACTAMENTE ASÍDADA LA CLASIFICACIÓN DE BETHESDA)
CONSIDERACIONES HISTÓRICAS (III)
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BIOPSIA DIRIGIDA
BIOPSIA NEGATIVA CONTROL SEMESTRAL
BIOPSIA CIN I-II DESTRUCCIÓN LOCAL
BIOPSIA CIN III CONIZACIÓN CERVICAL
CONSIDERACIONES HISTÓRICAS (IV)
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BIOPSIA DIRIGIDA
BIOPSIA POSITIVA (CIN III) CONIZACIÓN O HISTE-RECTOMÍA
BIOPSIA NEGATIVA LEGRADO ENDOCERVICAL
SE CONFIRMA LA CIN CONIZACIÓN
NO SE CONFIRMA REVISIÓN ANUAL (Falso positivo)
CONSIDERACIONES HISTÓRICAS (V)
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C R I B A D O
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MANEJO DE LAS MUJERES CON LESIONES CITOLÓGICAS
Atrofia
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Tratamiento
40( Valorar conización en el caso de que se mantenga la L-SIL más de dos años )
Colposcopia insatisfactoria
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Tratamiento
Tratamiento
Tratamiento
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-Del grado de lesión que vamos a tratar
-Del tamaño y localización
-De los equipos disponibles
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FÁCIL EJECUCIÓN
NULA MORTALIDAD
MUY BAJA MORBILIDAD
PRESERVACIÓN DE LA CAPACIDAD REPRODUCTIVA
NO MUTILANTE
BAJO COSTO
BUENOS RESULTADOS
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1-Mejor conocimiento de la colposcopia, que ha permitido un mayor uso del tratamiento destructivo local
2-Aumento de la CIN en nulíparas jóvenes
3-La histerectomía y el cono suelen ser tratamientos excesivos en la mayoría de los casos
4-Mejor conocimiento de la historia natural
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1-Colposcopista experto
2-Colposcopia satisfactoria
3-Correlación entre colposcopia,citología y biopsia diri-gida
4-Legrado endocervical (LEC) negativo
5-Seguimientos con citología periódicamente
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PROCEDIMIENTOSPROCEDIMIENTOS
-EXPECTANTE-CRIOCIRUGÍA (CRIOTERAPIA)-ELECTROCAUTERIO-ESCISION ELECTROQUIRÚRGICA CONELECTRODOS CERRADOS (LEEP) (ASA DIATÉRMICA)- EVAPORACIÓN POR LÁSER-CONIZACIÓN (FRÍO O LEEP)-AMPUTACIÓN BAJA DEL CUELLO-HISTERCTOMÍA TOTAL SIN OVARIECTOMÍA
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EL TRATAMIENTO DEBE LIMITARSE A:EL TRATAMIENTO DEBE LIMITARSE A:
-Displasia moderada y grave (CIN II y CIN III)-Displasia moderada y grave (CIN II y CIN III)
-Carcinoma -Carcinoma in situin situ
La mayoría de las displasias leves no avanzan o seLa mayoría de las displasias leves no avanzan o senormalizannormalizan
Sin embargo el tratamiento de las CIN-I –L-SIL Sin embargo el tratamiento de las CIN-I –L-SIL seseorientará según diversos criteriosorientará según diversos criterios
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-TRATAMIENTO EXPECTANTE
-EN GENERAL SE PREFIEREN LOS TRATAMIENTOS DESTRUCTIVOS
(CRIOTERAPIA, ELECTROCOAGULACIÓN, LÁSER)
-NO OLVIDAR QUE EN CASOS PUNTUALES SE PUEDEN EMPLEAR TAMBIÉN
TRATAMIENTOS ESCISIVOS (CONIZACIÓN FRÍA O CON LLEEZ), E INCLUSO
HISTERECTOMÍAS
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EN GENERAL SE PREFIEREN LOS TRATAMIENTOS ESCISIVOS
(CONIZACIÓN FRÍA, LLETZ ) , E INCLUSO PUNTUALMENTE
HISTERECTOMÍA)
Conización
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-COEXISTENCIA CON PATOLOGÍA BENIGNA
-ENFERMEDAD INTRAEPITELIAL EN LOS MÁRGENES DE LA CONIZACIÓN
-PERSISTENCIA DE LA CIN DESPUÉS DE UTILIZAR MÉTODOS CONSERVADORES
-LESIONES QUE SE EXTIENDEN A LA CÚPULA VAGINAL
-NO POSIBILIDAD DE UN CORRECTO SEGUIMIENTO
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-MUJERES CON CIN Y VIH POSITIVO
-MUJERES EMBARAZADAS Y CIN
-MUJERES HISTERECTOMIZADAS
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-Momento ideal para iniciar un screening
-Estudio diagnóstico con el mismo protocolo que en la mujer no embarazada
-Atención a las biopsias
-El tratamiento de las CIN se postpone a después del parto
-Conización no aconsejable durante el embarazo
-¿Durante el primer trimestre?
-Parto por vía vaginal
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-PATOLOGÍA BENIGNA : NO ES NECESARIO
-CIN O CARCINOMA : CONTINUAR CRIBADO