1장

일본의 DPC/PDPS에 관한 조사 보고서

일본의 DPC/PDPS제도에

관한 조사보고서

2015.8

건강보험 심사평가원 신포괄수가개발부

<목차>

제1장. 일본의 의료보험제도와 DPC/PDPS………………………………… … 3

1. 일본의 의료보험제도………………………………………………………… 3

2. DPC/PDPS 개요……………………………………………………………… 10

3. DPC 분류체계와 진단군 분류 점수표…………………………………… 18

[질의응답]………………………………………………………………………… 37

제2장 수가개발과 구조………………………………………………………… 41

1. 수가개발과 진료보수 개정의 절차………………………………………… 41

2. DPC의 포괄적 평가 구조…………………………………………………… 45

3. 의료 기관별 계수……………………………………………………………… 58

[질의응답]………………………………………………………………………… 75

3장 DPC 대상병원 및 준비병원……………………………………………… 79

1. 대상병원 및 준비병원………………………………………………………… 79

2. DPC 준비병원……………………………………………………………… 83

3. 합병분할, 퇴출……………………………………………………………… 84

4. DPC대상병원 준비사례…………………………………………………… 87

[DPC 대상병원과 준비병원 및 합병, 퇴출에 관한 서식류]……………… 95

4장. 진료비 청구조정………………………………………………………… 115

1. DPC에 따른 청구와 청구 조정………………………………………… 115

2. DPC 코딩에 관하여………………………………………………………… 132

5장. 데이터의 수집……………………………………………………………… 142

1. 제출 데이터…………………………………………………………………… 142

2. DPC데이터의 전체상과 청구 명세서 데이터(EDI)와의 차이………… 155

6. 평가………………………………………………………………………… 159

1. DPC도입 영향평가에 관한 조사………………………………………… 159

2. 2013년도 DPC도입의 영향평가에 관한 조사 결과……………… 162

3. DPC와 의료의 질 평가·공표………………………………………… 170

7장. DPC도입의 효과와 대책……………………………………………… 173

1. DPC에 대한 평가………………………………………………………… 173

2. 향후 대책…………………………………………………………………… 180

3. 향후 DPC의 방향………………………………………………………… 191

참고자료……………………………………………………………………… 194

조사배경 및 목적…………………………………………………………… 196

조사방법……………………………………………………………………… 198

녹취록………………………………………………………………………… 201

제1장. 일본의 의료보험제도와 DPC/PDPS

1. 일본의 의료보험제도

가. 제도의 개요

일본의 의료보장은 의료보험제도를 비롯 공비부담의료제도, 노동재해보험, 자동자 보험 등으로 구성된다. 일본의 의료보험 체계는 1961년 시작되어 1989년 이를 달성한 우리보다 28년 앞서있다. 일본의 의료보장은 사회보험방식에 의한 것으로 과거 우리나라가 이를 도입하였다. 이에 따라 한국과 진료비 보수 체계도 매우 유사한 구조와 항목으로 구성되어있다.

진료보수 점수표(점수표)는 건강보험법에 근거한 고시로서 발행되어 국민건강보험법, 선원보험법, 공제조합법 등에서도 그것을 준용하게 되어 있다. 그 내용은 제도 발족 이래, 총액 지불방식이 채용되어 왔지만, 2003년에 「진단군 분류(DPC：Diagnosis Procedure Combination)에 근거한 포괄적 지불 방식」이 도입되어 현재는 양자가 병용 되고 있다. 행위별수가가 근간이 되는 체계에 진료행위 수가구성도 양국 공히 의료행위별 분류 점수와 점수당 단가로 구성되어있다.

보험관련조직으로는 피고용자 보험인 건강보험과 지역보험인 국민건강보험으로 나뉘어진다. 보험급여율은 입원외래 원칙적으로 70%로 본인부담은 30%이다. 이와 더불어 고액요양비 제도가 있어 일부부담금이 소득에 따라 정해진 한도액을 초과하였을 때 환불을 해주는 제도이다.

일본에는 70세이상의 고령자를 대상으로 하는 노인보건제도를 운영하고 있는데 국민건강보험의 노인 일부 부담을 지방 자치체가 그 전부 또는 일부를 공비로 부담하는 제도이다. 노인보건제도에서는, 노인보건제도 노인의료비 거출금 제도를 채용하였는데, 그 배경에는, 피고용자보험에는 고령자가 적고, 현역 세대가 퇴직 후 가입하는 국민건강보험은 고령자가 많아 생기는 보험자간의 불공평성 시정을 위해서이다.

2008년 4월부터는 재정상의 이유로 노인보건제도를 대신하여 후기고령자 의료제도(통칭：장수고령자 의료제도)가 시행되었다. 동 제도는 예전 노인보건제도를 대신해 75세 이상의 후기 고령자(일정 이상의 장해가 있는 사람은 65세 이상)를 대상으로 한 보험제도이다. 일본에서 혼합진료는 금지되어있다. 「보험급여(일부 부담금을 포함한다)와 보험외의 환자 부담과의 혼합 상태」즉 「비용의 혼재」를 인정하지 않고 있다.

<도표 1-1> 일본의 건강보험체계

나. 일본의 의료보험 수가체계

우리나라와 일본의 의료보험 진료비 구조는 매우 유사한 형태를 띠고 있다. 그러나 세부적인 항목에서는 일본이 우리나라에 비해 가산제도가 매우 발달해 있다. 예를 들어 입원료는 병동의 종류(일반, 요양, 정신, 결핵, 장애자시설 등), 병원의 특성(전문병원 특정기능병원) 그리고 종별에 따른 입원기본료와 49종에 이르는 다양한 가산점수의 합으로 구성되어 우리나라와 비교가 안될 정도로 가산항목이 많으며 검사료, 처치 및 수술료 등의 항목은 기본진료료에 포괄화하여 부분 포괄수가제처럼 운영하고 있다. 또한 검사료중 혈액화학검사는 실시 종목수에 따라 포괄화된 점수를 산정하고 있다. 청구 및 진료비 산정의 편의 등을 위해 포괄화 된 항목도 매우 많다.

진료보수 점수표(점수표) 청구서는 의과, 치과, 조제로 구분되어 있다. 의과 진료보수 점수표는기본진료료, 특게진료료, 개호노인보건시설 입소자와 관련된 진료료 등 3장, 초재진료, 의학관리 등 모두 15부로 구성되어있다. 일본의료보험수가에서 초진료는 의료기관의 종류와는 관계없이 동일하지만, 재진료는 진료소, 중소병원, 대규모 병원에 따라서 점수가 다르다. 1일당 입원료는, ①병동의 종류, ②환자의 종별, ③병동의 평균재원일수, ④간호사의 배치수, ⑤간호직원 중 정규 간호사의 비율 ⑥입원개시일부터의 경과일수 등에 따라서 차이가 있다. 검사료는, 검체 검사료, 병리학적 검사료, 생체 검사료, 진단 천자(穿刺) 및 검체채취료, 약제료, 특정 보험의료재료료로 구분되어 있다.

의료보험으로 사용하는 약제의 구입 가격은 「약가 기준」으로서, 진료 행위 점수의 개정 점수와 동시에 고시된다. 약사법에 따라 승인 또는 인증을 얻은 의료기기나 재료의 비용은, 원칙적으로 기술료 등의 비용에 포함되므로 별도 산정할 수 없는 것이 기본이다. 그러나 특정보험의료재료로 규정된 것에 한해서 별도 산정할 수 있게 되어 있다. 후생노동성이 그 요금(특정보험의료재료료)을 재료가격 기준으로서 고시한다.

의료보험의 심사평가는 피용자보험의 경우에는 진보보수지불기금에서 지역보험인 국민건강보험의 경우에는 국민건강보험 연합회에서 심사하고 평가한다.

또한 일본에서 검사료 등과 같은 별도항목으로 분류된 특게진료료 중 의학관리료는 우리나라에는 없는 진료항목인데, 그 내용은 의학관리료, 특정질병관리료 등 환자 상태에 따라 보다 질적인 의료를 제공하기 위해 마련된 진료비로써 우리나라에서는 기본진료료로 구분될 수 있는 내용이다.

다. 진료보수 규정[footnoteRef:1] [1: 의료보험·진료 보수 정도, 엔도 히사시·이케우에 나오키, 경초서방]

진료보수 점수표(점수표)는 건강보험법에 근거한 고시로서 발행되어 국민건강보험법, 선원보험법, 공제조합법 등에서도 그것을 준용하게 되어 있다. 그 내용은 제도 발족 이래, 총액 지불방식이 채용되어 왔지만, 2003년에 「진단군 분류(DPC：Diagnosis Procedure Combination)에 근거한 포괄적 지불 방식」이 도입되어 현재는 양자가 병용 되고 있다.

1) 진료보수 점수표

진료보수 점수표(점수표) 청구서는 의과, 치과, 조제로 구분되어 있다. 의과 진료보수 점수표는 당초 병원용의 「갑표」와 진료소 전용의 「을표」의 2종류가 있었지만 1994년에 통합되었다. 또 노인 의료에 관해서는 노인보건법에 의해서 별표가 제정되고 있었지만 2006년에 통합되었다. 덧붙여 청구 단위는 1점 10엔의 「점수」이다. 엔 단위의 구입 가격으로 표시된 약제나 재료는 사용 단위마다 합쳐서 끝수처리를 실시해 점수로 환산한다. 그 때문에 엔 단위로 단순하게 집계한 것과는 값이 다르다. 이하는 의과 점수표에 한한 보고이다.

● 의과 점수표[footnoteRef:2][footnoteRef:3] [2: 아오야마 미치코 「진료보수 완전공략 매뉴얼 2004」의학 통신사, 2004] [3: 「진료점수 조견표」의학 통신사, 2008]

2년마다 개정되지만, 2015년 현재의 장, 부의 구성과 각각의 기본 항목수, 가산 첨부 항목수를 다음에 나타낸다. 가산 첨부 항목은 기본 점수에 각종의 가산 점수(비율)를 가산한 것이지만, 그 건수는 확정된 것은 아니다.

< 도표1-2 > 의과 점수표

기본

진료료

A 초․재진료

초진료, 재진료, 외래진료료

A 입원료 등

입원기본료, 입원기본료가산, 특정입원료, 단기체재수술기본료

특별게재 진료료

B 의학관리 등

특정질환 요양관리료, 소아과 외래 진료료, 지역연계야간 휴일진료료, 지역포괄진료료

C 재택진료

재택환자진료․지도료, 재택요양지도관리료, 약제료, 특정보험의료재료료

D 검사

검체 검사료, 생체검사료, 진료천자, 검체채취료, 약제료, 특정보험의료재료료

E 화상진단

X선진단료, 핵의학진단료, 컴퓨터단층촬영진단료, 약제료, 특정보험의료재료료

F 투약

조제료, 처방료, 약제료,특정보험의료재료, 처방전료, 조제기술기본료

G 주사

주사료, 약제료, 특정보험의료재료료

H 재활치료

재활치료료, 약제료

I 정신과전문요법

정신과전문요법료, 약제료

J 처치

처치료, 처치의료기기 등가산

K 수술

수술료,수혈료, 수술의료기기 등가산, 약제료, 특정보험의료재료료

L 마취

마취료, 신경블록료, 약제료, 특정보험의료재료료

M 방사선치료

N 병리진단

라. 청구·심사·지불 업무

1) 지불기금법의 제정, 사회보험 진로보수지불기금의 설립

의료보험 제도 발족 당초의 의료비의 심사·지불은 각 보험자가 일본의사회나 일본치과 의사회 등에 위탁하고 있었지만, 그 법적 책임이 불명확하고, 지불의 지연도 심각했다. 그 대책으로서 1948년 7월에 「사회보험 진료보수지불기금법」이 성립해, 사회보험 진료보수지불기금(지불기금)이 「전국의 보험의료기관 등으로부터 청구되는 의료비를 심사해 각 보험자에게 청구, 의료기관 등에 지불한다」는 일을 목적으로 발족했다.

지불기금법의 제1조에 규정된 「목적」과 제13조에 규정된 「업무」를 소개한다.

< 도표1-3 > 지불기금법의 제1조(목적) 및 제13조(업무)

제 1 조(목적)

기금은, 보험자가 건강보험법, 선원보험법, 국민건강보험법, 공제조합에 관한 법률 또는 사립학교교직원 공제법의 규정에 근거해 실시하는 요양의 급여의 비용에 대해서, 진료 담당자에 대해서 지불해야 할 비용의 신속 적정한 지불을 실시하고, 아울러 진료 담당자로부터 제출된 진료보수 청구서의 심사를 실시하는 것을 목적으로 한다.

제 13 조(업무)

기금은, 제1조의 목적을 달성하기 위한, 다음의 업무를 실시한다.

가. 보험자로부터 대략 1.5월분의 의료비의 위탁을 받는 것.

나. 의료기관이 제출한 청구서에 대해서 후생노동대신이 정하는 액수를 지불하는 것.

다. 청구서의 내용을 심사(재심사를 포함한다)하는 것.

라. 전 각 호의 업무에 덧붙이는 업무.

지불기금의 업무는 의료기관에 신속·적확하게 보건의료비를 지불하는 것을 목적으로 하며, 그 심사는 정당한 지불을 위해서이며, 한국과 같이 의료 평가를 목적으로 한 것은 아니다.

2) 국민건강보험의 심사는 국민건강보험연합회에서

1958년에 국민건강보험법이 성립했다. 국민건강보험에 관한 의료비 청구서의 심사·지불은, 국민건강보험법 제 45조에 「도도부현마다 설치되는 국민건강보험단체연합회(국민 건강보험연합회) 또는 지불기금에 위탁할 수 있다」라는 규정이 있으므로, 도도부현마다의 국민건강보험연합회에 위탁해 실시되고 있다.

국민건강보험은 지방자치체(시읍면) 마다의 조직이다. 도도부현마다 국민건강보험연합회가 마련되어 있고, 전국조직으로서 국민건강보험중앙회(국민건강보험중앙회)가 있다. 보험 의료의 기본적 흐름은 다음 표와 같다.

< 도표1-4 > 보험의료의 기본적 흐름

< 도표1-5 > 청구, 심사, 지불 업무의 흐름

2. DPC/PDPS 개요

가. DRG와 DPC

진단군 분류는 1968년(1968년)에 미국 예일 대학의 일반 산업에서 일컬어져 온 QC활동을 의료에 응용하기 위한 연구에서 시작되었다. 그 후, 각국에서 여러 가지 형태로 활용되던 미국에서 개발된 진단군 분류는 「Diagnosis Related Group」으로 일컬어졌다. 당시 미국의 진단군 분류 개발에 대한 배경으로써, 병원 관리자는 병원의 운영의 비효율성을 없애고 생산성 향상을 위해 타 병원의 치료방법 및 비용을 자신의 병원과 비교하여 어느 부분을 개선시켜야 하는가를 알아야 할 필요성에 만 급급했다. 그러나, 환자의 치료에 사용한 맨 파워의 정도, 의약품 및 의료재료의 양, 입원일수, 필요한 여러 가지 비용 등의 데이터를 병원에서 수집하여 비교 연구하기 위해서는 아무래도 공통 조건을 설정할 수 있는 지표가 필요했다. 따라서, 그 지표로써 임상적 진단과 함께 인적자원 및 물적 자원 등을 의료자원의 필요도에서 각 환자를 통계상 의미 있게 분류하여 정리하는 방법이 개발되었다. 이것이 DRG이며, 임상적 유의성 및 자원 소비의 균질성으로부터 환자를 분류하는 방법이라고 할 수 있다. 그 후, DRG라는 방법은 세계 각국에서 자국의 실정에 맞는 형태로 활용되고 있다.

DRG는 일찍이 병원 관리의 지표로써 개발된 것으로, 의료비의 지불과는 관계가 없었다. 그러나, DRG에는 자원 소비의 균질성이라는 특징이 있으므로, 1983년에는 미국에서 미디어의 입원 의료비 지불방법으로써 채택되었다. 이것이 DRG/PPS라고 알려진 것이며, 진단군 분류별 포괄 지불 방법을 의미한다. 1998년에는 일본에서도 독자적으로 진단군 분류를 개발하여, 그 진단군 분류를 의료비 지불방법으로 채택하였다. 이것이 「1입원 당」포괄 지불 제도인 「급성기 입원 의료의 정액 지불방식 시행」(일본판 DRG/PPS)이며, 포괄 지불 방식이 「1입원 당」이 아닌 「1일 당」으로써 2003년부터 특정기능 입원 등에 도입된 것이 현행 DPC/PDP이다.

DPC란, 일본의 독자적 「진단군 분류」를 의미하는 「Diagnosis Procedure Combination」의 약어로, 「진단군 및 처치(수술, 검사 등)을 조합한 것」이라는 의미이다. 또한, 「DPC」라는 명칭에 대해서는 지금까지「진단군 분류에 따른 1일당 정액 수가 산정제도」를 의미하는 경우와 환자군 분류에 대한 「진단군 분류」를 의미하는 경우가 혼재하고 있었다. 본래 DPC는 「진단군 분류」의 의미로 만들어진 단어였기 때문에, 2010년 12월 양측의 사용 구분을 명확히 하기 위한 「진단군 분류에 따른 1일당 정액 수가 산정제도」에 대해서는 DPC/PDPS(Diagnosis Procedure Combination / Per-Diem Payment System)이라는 약어로 사용하도록 정리되었다.

DPC제도(1인당 포괄평가제도)는 2003년 각의결정에 따라 급성기 입원 의료를 대상으로 도입되었다.

DPC도입의 관련근거가 되는 2003년 3월 28일 각의결정

급성기 입원 의료에 대해서는 2003년도부터 특정 기능 병원에 대해 포괄평가를 실시한다. 또한, 그 영향을 검증하면서 행위별 수가와의 적절한 조합 하에 질병의 특성 및 중증도를 반영한 포괄평가 실시를 목표로 검토를 진행한다.

나. DPC / PDPS의 도입 배경

현행 진료수가 체계는 1958년에 구축되었으며, 그 기본적인 특징은 진료 행위별 행위별 수가 방식이었다. 그 후, 50년 이상 경과하여 개정을 거듭하던 중 점수 항목은 대폭 증가함과 동시에 복잡해졌다. 또한, 현재의 진료수가 체계에는

① 행위별 수가는 각각의 진료행위에 면밀히 대응 가능하지만 검사 ․ 투약 등의 양적인 확대에 대한 인센티브가 작용한다.

② 의료의 질 및 효율성 향상에 대한 평가가 반드시 필요하지 않은(평균 재원일수 기간, 의료기관 기능분화의 불충분 등 의료 제공 체제의 과제와도 밀접한 관계).

③ 의료 기술의 평가 및 의료기관의 운영비용 등 적절한 반영이 반드시 충분하지 않는 등 몇가지 문제점이 존재하고 있다는 지적이 있었다. DPC / PDPS는 이러한 진료수가 체계를 재검토 하던 도중 도입된 것으로, 의료의 효율화‧투명화 등에 도움이 되는 것으로 사료된다.

다. DPC의 목적 및 기대효과

● DPC/PDPS는 단순히 의료비 절감을 목적으로 도입하는 것이 아니라 객관적인 데이터의 수집으로 병원간이나 지역간의 진료행위를 분석함으로 의료의 표준화와 효율화를 달성할 목적으로 시행되었다.

● DPC제도 설계 당시에 제시된 목적은 다음과 같음.

의료의 질 향상과 정보공개

의료의 표준화와 투명화

표준적인 치료와 가격을 환자에게 밝힘

병원의 운영 관리를 유연하게 함

의료비를 분석하고 데이터베이스를 구축함

● DPC시행의 기대 효과

- 환자에게

• 객관적인 데이터로 표준 치료 및 가격 정보를 참조 할 수 있도록 한다.

- 의료기관의 관리자에게

• 각 병원의 장단점을 파악함으로 병원이 처한 위치를 파악하고 향후 경영 전략을 세울 수 있도록 한다.

• 진료에 종사하는 사람에게 객관적인 데이터를 기반으로 개선점을 제시할 수 있다.

- 진료에 종사하는 사람들에게

• 자신들이 하고 있는 의료의 개선해야 할 점을 알 수 있다.

• 자신들이 하고 있는 의료의 성과를 주장 할 수 있다.

라. 도입경위

DPC는 양질의 의료를 효율적으로 제공 한다는 관점에서 지금까지 만성기

의료 등을 중심으로 진행되어온 입원 의료의 포괄적 평가를 확대하는 것으로, 대학 병원에서 순차적으로 도입이 진행되어왔다.

1998년 10월부터 10개 국립병원 등(당시 국립병원 8곳 ․ 사회보험 병원 2곳)을 대상으로 일본에 처음 진단군 분류에 의한 지불방식이 시도되었다. 그러나 급성병원을 대상으로 한 입원 건당 지불방식(DRG)은 시행기간인 5년을 초과한 가운데 약 6개월간의 연장을 거쳐, 2004년 3월에 종료했다.

2001년 11 월에는 처음의 입원건당 지불방식이 현실적이지 않다는 판단 하에 특정기능병원을 대상으로 일당정액 지불방식인 DPC의 도입이 제안되어

2002 년 4 월 특정 기능 병원에 DPC 도입이 결정되었으며 2002 년 9 월 중의협 기본 소위에서 검토가 시작되어 2003 년 4 월 특정 기능 병원에서 DPC의 도입되기 시작하였다. 처음대상이 된 병원은 총 82 병원이었으며 조사 의 대상이 된 병원은 총 92 병원이었다. 2003 년 7 월에는 진료 보수 조사 전문 조직인 DPC 평가 분과회가 설치되어 DPC에 대한 평가가 시작되었다.

2004 년 3 월 국립 병원 등에 있어서 "급성기 입원 의료의 정액 지불 방식"

(일본 판 DRG / PPS)의 시도가 종료되었으며 2004 년 4 월 「DPC 조사 협력 병원에서 DPC의 시범 적용 "(지급 대상 병원 확대)이 실시되었다. 지급 대상 병원은 총 144 병원, 조사 대상 병원은 총 51 병원이었다. 2005 년 7 월에는 조사 대상 병원이 확대되어 총 228 병원, 2006 년 4 월 지급 대상 병원 및 조사 대상 병원 확대로 지급 대상 병원 총 360 병원, 조사 대상 병원 총 371 병원이 되었으며 「급성기 입원의료의 지불 방식의 시행」의 대상이었던 당시 10개 국립병원 중 국립 도요바시(豊橋) 병원(2005년 3월에 독립행정법인 국립병원기구 도요바시 센터로 통합)을 제외한 모든 병원이 2004년 4월부터 DPC의 시행적 적용 병원을 거쳐 2006년 4월에 DPC대상병원이 되었다.

DPC 대상 병원이 되려면, 데이터 수집에 협력하는 등의 요건을 채워 후생노동성의 승인을 얻을 필요가 있다. 대상 병원은 2003년의 82개 시설로부터 해마다 증가해, 2008년에는 병상 수 기준으로 28만 8610병상에 이르렀다. 이것은 일본의 일반 병상 전체 수인91만 1014병상의 31.7%에 상당한다. 2014년 현재, DPC/PDPS의 대상이 되는 병상은 전체병상 89만 9,385병상의 54.7%에 해당하는 49만 2,206병상이다.

< 도표1-6 > <일본의 진단군 분류를 활용한 의료비 지불 방식의 변천>

버전

시작

시기

대상 의료기관

MDC 수

분류

총 수

포괄대상

분류 수

지불

방식

ICD

1

1998.11

10개

국립병원 등

정액 지불

시행

13

270

183

1입원 당

(일본판

DRG/

PPS)

9

2

2001.04

10개

국립병원 등

정액 지불 시행

15

532

267

10

5개

국립병원 등

54개

민간병원

1개 특정

기능병원

정액 지불을 따르지 않는 조사 협력

3

2003.04

82개 특정병원 기능 등

16

2,552

1,860

1일 당

(일본판

DPC/

PDPS)

4

2004.04

82개 특정병원 기능 등

62개 시행 적용 병원

16

3,074

1,726

(2005.07부터

1,717)

5

2006.04

(06.05~07)

195개 DPC 대상병원

(360개 병원까지 확대)

16

2,347

1,438

6

2008.04

(2008.07)

2009.04

(2009.07)

534개 DPC 대상병원

(718개 병원까지 확대)

(1,052개 병원까지 확대)

(1,284개 병원까지 확대)

18

2,451

1,572

7

2010.04

(2010.07)

2010.08

(2011.04)

1,334개 DPC 대상병원

(1,391개 병원까지 확대)

(1,390개 병원)

(1,449개 병원까지 확대)

18

2,658

1,880

(2010.06부터

1,875)

8

2012.04

1,505개 대상병원

18

2,927

2,241

9

2014.04

1,585개 대상병원

18

2,873

2,309

※출처: DPCの基礎知識 - 社会保険研究所, 2014, 7p　

마. DPC대상병원 현황

●제도 도입 후 DPC / PDPS의 대상 병원은 단계적으로 확대되어 2003년 82개 병원에서 시작하여 2014년 4월 1일 1,585개 병원 · 약 49만상으로 전체 일반병상의 약 55 %를 차지하고 있다.

DPC 대상병원수는 2003년의 82개 병원에서 2014년 1,585병원으로 증가하였는데 이는 일본 전체 병원수의 21.2%에 해당한다. 주로 규모가 큰 병원들은 반이상의 병원이 DPC에 참여하고 있으며 참여율이 낮은 것은 규모가 작은 병원들이다.

< 도표1-7> DPC 대상병원의 변화

● DPC 대상 병원을 병상으로 분석해보면 전체 병상의 54.7%에 해당하며 이 비율은 매년 증가하고 있다. 병원수로는 21.2% 이지만 병상수로는 반 이상의 병상환자들이 DPC의 대상이 된다.

< 도표1-8 > DPC 대상병원수의 변화

● DPC 준비 병원수의 변화

초창기에는 많은 병원들이 일시에 DPC 준비병원으로 DPC대상병원이 되기위한 준비를 하였으나 최근 몇 년간은 매년 200여개의 병원들이 준비병원으로 대상병원이 되기위한 준비를 하고 있다.

< 도표1-9 > DPC 준비 병원 수의 변화

● DPC 준비 병원 병상수의 변화(조사개시시의 병상수로 표시)

연도별 준비병원의 병상수 추이는 다음표와 같다.

< 도표1-10 > DPC 준비 병원 병상 수의 변화

바. 최근동향

< 2014년 진료보수 개정에 있어서 DPC관련 개정내용 >

■ 개정의 방향성

2012년도 개정 방침을 이어나가면서, 현장의 실태에 입각한 재검토가 이루어졌다. 의료기관별 계수에 대해서는 2번째 조정계수의 대체가 예정대로 실시되었으며, 기능평가 계수에 대해서도 종전의 개정과 같은 방식아래, 진료수가 점수표 (이하, 진료점수표)의 재검토 및 의료 시책과 연동된 재검토가 이루어졌다. 또한, DPC제도의 근간이 되는 내용에 대한 데이터의 정밀도를 높이기 위해 코딩 텍스트가 작성되었다는 점도 2014년도 개정의 토픽이었다고 할 수 있다. DPC 데이터에 대해서는 진료 점수표의 재검토에서도 데이터 산출 가산의 산정 대상이 급성기 병동 외에도 확산되어, 병동 전체의 데이터 수집 체제가 마련될 수 있었다. DPC제도의 도입으로부터 10년이 지났으나, 사고방식과 운용방식은 확실히 진료수가 전체에 확산되고 있다. 2014년도 개정에 대한 주요 재검토 내용은 다음과 같다.

■ 주요 재검토 내용

● 개정률의 반영

소비세 증세에 관한 반영에 대해서는 각 진단군 분류 및 각 병원의 전년도 포괄범위 행위별수가 실적에 따라, 각 항목의 인상분에 해당하는 인상액이 진단군 분류 점수표와 의료기관별 계수의 설정에 반영되었다. 또한, 의료기관별 계수(기능평가 계수 Ⅰ제외)의 설정에는 소비세 증세분을 제외한 개정률에 따라 수가 수준의 변화가 반영되었다.

● 조정계수의 대체

2012년도 개정에서 확인된 방침대로 기초 계수와 기능평가계수Ⅱ에 대한 대체가 진행되어, 2014년도 개성에서는 조정 부분의 50%가 기능평가계수Ⅱ로 대체되었다.

● 의료기관군의 설정

의료기관군 설정 시 주목했던 병원의 역할 및 기능에는 변경사항이 없었으나, DPC병원Ⅱ군 설정에 관한 실적 요건이 일부 재검토 되었다.

● 기능평가계수의 재검토

기능평가계수Ⅰ에 「월평균 야근시간 초과감산」과 「영양관리 체제 감산」이 추가되었으며, 「환자 서포트 체제 중점 가산」이 대상 외가 되었다.

● 점수 설정 방법 D에 대해

2012년도 개정에서 시행적으로 도입되었으며, 적용을 계속 확대하기로 하였다.

● 산정 원칙의 재검토

· 3일 이내 재입원 원칙에 대해, 적용이 되는 퇴원기간이 7일 이내로 연장되는 등의 재검토가 이루어졌다.

· 입원의 기초가 된 상병의 치료에 사용하는 약제를 환자에게 지참하도록 하는 것을 원칙적으로 금지하는 규정이 마련되었다.

· 적절한 코딩을 추진하는 관점에서 ①「DPC/PDPS 상병명 코딩 텍스트」의 작성·공개, ②

「130100파종 혈관내 응고 질환군(DIC)」에 따른 청구 시, 자료 제출 의무화가 이루어졌다

· 단기체제 수술기본료 3의 대상 확대에 따라, DPC에서의 산정방법도 재검토 되었다.

· 지역포괄케어 입원의료관리료 산정병실로 전원한 경우에도 특정입원기간은 전실 전의 진단군 분류 구분에서 산정되게 되었다.

● 기타 변경점

· 외래 EF 파일은 DPC병원Ⅲ군도 필수적으로 제출하게 되었다.

· DPC 대상병원과 준비병원의 기준을 충족시키는 것이 바람직한 항목이 포함되었다.

3. DPC 분류체계와 진단군 분류 점수표

가. 분류체계

1) 진단군 분류의 변화

● 1998년 처음 시작할 때는 입원 건당인 DRG 수가로 시작하여 2003년부터는 일당수가인 DPC로 바뀌었다.

● 처음 DRG를 시작할 때인 1998년에는 270분류로 시작하여 DPC가 시작된 2003년에는 2,552분류, 2004년에는 3,074까지 증가하였으나 2014년 현재는 2,873분류임.

< 도표1-11 > 진단군 분류의 변천

버전

(지불방식)

실시 시기

대상

의료기관

MDC 수

분류수

(tree수)

포괄 대상

분류 재검토의

주요 내용

ICD적용

ver. 1

(DRG)

1998년

11월

10

국립병원

13

250

183분류

-

ICD 9

ver. 2

(DRG)

2001년

4월

10

국립병원

15

532

267분류

ICD 10

ver. 3

(DRG)

2003년 4월

82 특정기능병원

16

2,552

507상병

1,860분류

⦁DRG를 폐지하고 DPC가 시작됨.

ver. 4

(DPC/PDPS)

2004년 4월

82 특정기능병원

3,074

591상병

1,726분류

⦁조사 대상병원 확대에 따른 데이터 증가에 의한 분류의 재검토

ver. 5

(DPC/PDPS)

2006년 4월

195 DPC대상병원

2,347

516상병

1,438분류

⦁입원 목적에 의한 구분(검사·교육 입원)의 폐지

⦁포괄 범위에 포함되는 처치·약물

ver. 6

(DPC/PDPS)

2008년 4월

534 DPC대상병원

18

2,451

506상병

1,572분류

⦁MDC16을 3구분으로 분할

⦁화학요법에 따른 분기 재검토

⦁부위 등의 차이에 의한 분류 정리

ver. 7

(DPC/PDPS)

2010년 4월

1,334 DPC대상병원

2,658

507상병

1,880분류

⦁고액약제에 의한 분기의 추가

⦁화학요법 레지민에 의한 분기의 추가

⦁부상병에 의한 분기의 정교화

ver. 8

(DPC/PDPS)

2012년 4월

1,505 DPC대상병원

2,927

516상병

2,241분류

⦁암화학요법의 주된 표준 레지민에 의한 분기 추가

⦁부상병에 의한 분기의 정교화

ver. 9

(DPC/PDPS)

2014년4월

1,585

DPC대상병원

2,873

504상병

2,309

● 진단군 분류로 사용되고 있는 MDC(Major Diagnostic Category)는 1998년 13개군으로 시작하여 2003년에는 16개군 2008년 이후는 18개군으로 다음과 같이 분류되고 있다.

< 도표1-12> 주요 진단군의 분류

MDC

질환군

MDC 01

신경계 질환

MDC 02

안과 계통 질환

MDC 03

이비인후과 계통 질환

MDC 04

호흡기계 질환

MDC 05

순환기계통 질환

MDC 06

소화기계 질환, 간장·담도 및 췌장 질환

MDC 07

근골 각 계통 질환

MDC 08

피부 피하 조직의 질환

MDC 09

유방 질환

MDC 10

내분비, 영양 대사에 관한 질환

MDC 11

신장 · 요로 계통 질환 및 남성 생식기계통 질환

MDC 12

여성 생식기계통 질환 및 산욕기 질환·이상 임신 분만

MDC 13

혈액 및 조혈기 · 면역 장기 질환

MDC 14

신생아 질환, 선천성 기형

MDC 15

소아 질환

MDC 16

외상 · 화상 · 중독

MDC 17

정신 질환

MDC 18

기타

나. 진단군 분류의 검토

매 2년마다 진료수가 개정이 이루어지고 있는데 상병명은 2012년의 상병명 516개에서 2014년 505개로 12개가 줄었고 진단군 분류수는 2012년 2,927개에서 2014년 2,873개로 54개가 줄었다. 각 MDC별 차이는 다음 표와 같다.

< 도표1-13 > 진단군 분류의 검토

◆진단군 분류 검토의 포인트◆◇◆

2014년도 개정에서는 ICD-10코드에 따른 상병 분류에서 큰 폭의 수정이 이루어진 영역이 있다.

1) MDC 01 : 뇌경색 등 뇌졸중 관련 분류 "010060 뇌경색"은 환자 수도 많고 다양한 상태의 증례를 포함하는 분류였지만, 일과성 뇌 허혈 발작(TIA)(ICD-10 : G45$)을 "010061일과성 뇌 허혈 발작"(신설)으로 분리, 뇌 실질 외 동맥/ 뇌동맥의 폐색, 협착 중 뇌 경색에 이르지 않았던 것(동 : I65$/I66$), 모야모야병(동 : I675), 상세 불명의 뇌혈관 질환(동 : I679) 등을 "010070 뇌혈관 장애"로 이동하면서, “010060 뇌경색"은 분명한 경색 그룹이 있는 병으로 한정되었다.

또 여러 상병 분류에 분산해 있던 뇌혈관 질환의 연발, 후유증(동 : I69$)을 "010069 뇌 중풍 속발증"(신설)에 통합하면서 "010060 뇌경색"을 비롯한 신규의 증례에 관련된 급성기 대응의 상병 분류와 고령자의 증가에 따라 수요 증가가 전망되는 뇌 중풍 속발증에 관련된 회복기 요양기의 대응이 구별되게 되었다. 이러한 분류의 재검토는 향후의 병상 기능의 보고 · 평가 때 도움이 될 것으로 생각된다.

2) MDC14 : 신생아 질환, 선천성 기형

부위에 따라 세분화되어 있는 심장 기형에 관계되는 상병 분류는 9개에서 2개로 통합되면서, 선천성 수신증/상부 요로 질환의 통합과 함께 MDC14의 분류 수는 44개에서 34개로 크게 감소했다.

MDC14에서는 연 12개 이상의 예시라는 기준을 충족하지 못하기 때문에, 각 병원의 기능평가계수 Ⅱ의 계산에서 제외된 경우가 많아, 사회적으로 중요한 이 영역에서의 병원의 노력이 DPC/PDPS 에서의 평가에 충분히 반영되지 않는 것이 문제로 지적되고 있었다. 앞으로는 DPC/PDPS에 의해 지급되는 포괄 범위 점수의 많고 적음만이 아니라, 기능 평가의 관점으로부터 분류를 적정하게 하는 것도 중요하다고 생각된다.

※출처: 이시카와 벤자민 코이치(암 통계 연구부 암 의료비 조사 실장). 2014 DPC매뉴얼. 국립 암 연구 센터 암 대책 정보 센터. 2014

다. 진단군 분류 코드의 구성

DPC에서는 전체 2,873개의 진단군 분류에 대해, 14자리로 구성되는 “진단군 분류 번호”가 배정되고 있다. 그 중에 2,309개의 진단군 분류에는 포괄 점수가 설정되어 있고, 2014년 3월 19일자의 관보에서 고시되고 있다.

14자리의 진단군 분류 번호에는, 아래와 같은 의미가 있다. 최초의 6자리는 상병 명에 해당하고, 숫자 대신에 “x”가 있는 경우는 “해당 없음”을 의미한다.

1) 기본 DPC(병명)

DPC는 14자리수로 구성되어 있다. 최초의 6자리는 병명에 해당한다. 이중 처음 2자리는 주요 진단군 MDC이며 다음 4자리가 ICD-10에 대응하는 병명으로 의료 자원을 가장 많이 투입한 병명, 수술이나 처치, 합병증의 유무로 코드가 결정된다. 주요진단군과 ICD병명을 합친 최초의 6자리를 기본 DPC라 부른다. 주치의가 선정하는 이 진단군 분류는, 의료 자원의 동등성, 임상적인 유사성, 분류의 간소화·정치화, 작위적인 업코딩 방지 등의 관점에서 개정 시마다, 전문가에 의해서 검토되고 있다.

2) 입원종별

다음으로 입원종별 코드가 설정되어 있다. 이 코드는 검사입원인지 교육입원인지에 따라 구분되어 왔으나 2006년 의료행위의 내용에 따라 구분하는 것으로 개정되었다.

3) 연령·체중·JCS조건

이것은 기본적으로 같은 질환이래도 연령에 따라 의료자원의 투입량에 차이가 있는 경우 이를 구분하는 코드이다. 신생아의 경우에는 출생시 체중이 그후의 의료자원의 투입량에 커다란 영향을 주기 때문에 구분이 필요하다. JCS는 Japan Coma Scale로 뇌혈관장애처럼 입원시의 의식레벨이 그후의 의료자원에 영향을 줌으로 채용된 분류이다.

4) 수술 등 서브분류

수술의 차이는 병태의 차이를 반영하고 있기 때문에 기본 DPC별로 수술의 종류에 따라 분류하였다. DRG와 비교하여 이 부분이 매우 정교하게 되어있는 점이 DPC의 특징이다.

5) 수술·처치 등

수술 ·처치 코드는 수술·처치 등 1과 수술·처치 등2로 나뉘어져 있는데 여기에서는 보조수술이나 화학요법 등의 유무를 기재하고 있다. 단순히 있다, 없다 만을 얘기 하는 게 아닌 의료자원의 필요성을 반영하여 0, 1, 2, 3, 4라고 하는 형태로 되어있다.

6) 부상병명

이 코드는 병존증이나 합병증의 유무에 따라 의료자원의 필요도가 다름으로 이에 대한 평가를 한다.

7) 중증도 등

의료자원의 투입량에 관계하는 조건을 위한 코드이다. 예를 들어 백내장의 경우 처음인지 재발한 것인지 한쪽 눈인지 양안인지 하는 것이다.

< 도표1-14 > DPC코드의 구조

다. 수형도와 정의테이블에 의한 진단군 분류

1) 수형도(tree map)와 정의(定義)테이블에 의한 진단군 분류

MDC코드 및 병상명 코드의 6자리와 여러 정의요건을 기초로 진단군 분류 번호를 결정할 때, 트리(나무형)맵의 사고방식이 사용되고 있으나, 트리맵은 다음과 같은 구조로 되어있다.

아래 그림의 분기점이 있는 JCS(아래 Q&A 참조)나 수술 등의 “있음”“없음”을 선택하여 최종적으로 오른쪽의 14자리 수의 진단군 분류 번호를 결정하게 된다.　실제 산정할 때는 트리맵 이외에도 “진단군 분류 점수표”나 “정의 테이블” 등을 이용하게 된다.

진단군 분류점수표의 분류구분의 결정은 주치의가 상병명과 진료행위, 부상병 등에 기준하여 각 달의 진료보수의 청구시에 행한다. 그 절차는①우선 상병명을 결정하고 ②이에 대응하는 진단군 분류 구분을 검색한다. 그리고 ㅌ수형도나 정의 테이블을 활용하여 ③ 처치, 수술 등의 진료행위와 부상병 등에 의해 진단군 분류 구분을 결정한다. 포괄평가의 대상이 되는 진단군 분류 구분은 후생대신이 지정하는 병원의 병동에 있어서 요양에 필요한 비요의 산정방법에 규정된 진단군 분류 점수표에 의해 2,309분류가 정해져 있다.

또한 포괄평가의 대상이 되는 진단군분류구분의 결정에 있어 필요한 진료행위나 부상병 등에 관해서는 후생대신이 정하는 상병명, 수술, 처치 및 정의 부상병명(이하 정의고시)에 의해 결정된다.

수형도는 포괄평가의 대상이 되지 않는 진단군분류구분뿐 아니라 포괄평가의 대상이 되는 진단군 분류구분도 포함한 모든 진단군분류구분이 제시되어 있다. 정의 테이블은 tree map에 있어서의 분기의 기점이 되는 것으로 진단군분류구분의 결정에 있어 필요한 진료행위나 부상병 등의 모든 것에 관해 정의하고 있다.

진단군 분류점수표의 상병명이나 수술명 등의 각란에 관해서는 정의고시에 대응하는 각란에 의해 대응하는 번호의 범위에 그 구체적인 내용이 상병명은 ICD-10 수술 등은 의과점수표의 구분번호로 정의되어있다.

<도표 1-15> 정의고시

번호

질환

코드

상병명

수술

수술처치등 1

수술처치등2

정의부상병명

ICD코드

구분번호등

구분번호등

구분번호등

질환코드나 ICD코드

<도표 1-16> 정의테이블

진단군분류

가장많은 의료자원 투입한 상병명

연령,

출생시

체중

수술

수술처치등 1

수술처치등 2

정의부상병

중증도

M

D

C

코드

분류명

I

C

D명칭

I

C

D코드

코드

프라그

연령, 출생시체중

수술분기

대응코드

프라그

점수표명칭

구분번호 등

대응코드

프라그

점수표명칭

구분번호 등

대응코드

프라그

점수표명칭

구분번호 등

대응코드

프라그

질환명

질환코드 I

C

D

프라그

중증도 등

● JCS(Japan Coma Scale)

Japan Coma Scale의 약어이다. 의식장애 레벨을 표시하는 지표로 지표치가

커지는 등 의식장애가 중한 것을 의미한다.

DPC로 이용하는 경우는 해당 환자의 입원 시의 JCS가 “30이상”이거나 “30미만”으로 분류한다.

1. 각성하고 있다

1: 대체로 의식이 청명하지만 조금 뚜렷하지 않다.

2: 견당식장애(사람이나 주위의 상황, 시간, 장도 등 자신이 놓여있는 상황 등이 정확히 인식할 수 없는 상태)에 있음

3: 이름, 생년월일을 말할 수 없음

2. 자극하면 각성한다

10. 부를 때 쉽게 눈을 뜬다

20. 큰 소리 또는 몸을 흔드는 것으로 눈을 뜬다

30. 아픈 자극으로 겨우 눈을 뜬다.

3. 자극해도 각성하지 않음

100: 뿌리치는 동작을 한다.

200: 수족을 조금 움직이거나 얼굴을 찡그리거나 한다

(제뇌경직(decerebrate posturing)을 포함)

300: 절대 움직이지 않는다.

MDC(2자리)와 오른쪽 병상명분류(4자리)에 의한 총6자리의 코드

상병명

< 도표1-17> 진단군 분류 및 수형도

● 뇌경색 수형도

< 도표1-18> 뇌경색 수형도

010060

뇌경색

● 관절류마티스 수형도

< 도표1-19> 관절류마티스 수형도

070470

관절류마티스

라. 진단군 분류 점수표

관보에 고시된 진단군 분류 점수표는 다음과 같으며, "진단군 분류 번호", "상병명", "수술 명", "수술 처치 등 1", "수술 처치 등 2", "정의부상병", "중증도 등"이 기재되고, "입원일"과 "점수"(입원 날짜에 따른 1일당 포괄점수)가 함께 기재되어 있다. 또 "입원일 Ⅰ"은 "25퍼센타일(아래 설명 참조) 값의 일수", "입원일 Ⅱ"는 "전국 평균 입원 일수", "입원일 Ⅲ"은 "전국 평균 입원 일수+2SD(표준 편차)일수"가 되고 있다(다음 페이지 참조). 입원 기간이 입원일 Ⅲ을 넘어선 날부터는, 의과 점수표에 근거한 총액의 점수를 산정하게 된다.

또한 진료의 표준화가 진행되고 입원일 Ⅰ이 입원일 Ⅱ에 다가가면, 입원 기간 Ⅱ·Ⅲ의 점수가 단순하게 연동되어 크게 저감하기 때문에, 입원일 Ⅰ은 입원일 Ⅱ(평균 입원 일수)의 1/2이 상한으로 되어 있다.

Q : 25퍼센타일 값이란?

A : "퍼센타일"는 작은 쪽부터 세어 몇 번째 값은 어느 정도인가라는 관측을 한 통계적 표시법이다.

DPC에서는 예를 들어 진단군 분류의 퇴원 환자 100명 중 입원 기간이 짧은 환자부터 차례로 세어 25번째 환자의 입원 일수가 25퍼센타일 값이다.

< 도표1-20> [진단군 분류 점수표]

번호

진단군

분류 번호

상병명

수술명

수술처치 등 1

수술처치 등 2

정의

부상병

중증도 등

입원일(일)

점수(점)

Ⅰ

Ⅱ

Ⅲ

입원기간Ⅰ

입원기간Ⅱ

입원기간Ⅲ

1330

070470xx99x0xx

관절류마티스

없음

없음

7

13

31

2,843

2,101

1,786

1331

070470xx99x1xx

관절류마티스

없음

1개

7

22

57

3,696

2,995

2,546

1332

070470xx99x2xx

관절류마티스

없음

2개

13

27

58

2,481

1,834

1,559

1338

070470xx97x0xx

관절류마티스

기타수술있음

없음

4

14

38

2,698

2,698

1,874

1339

070470xx97x2xx

관절류마티스

기타수술있음

2개

17

35

82

2,476

2,476

1,556

1340

070470xx97x5xx

관절류마티스

기타수술있음

5개

22

45

105

3,256

3,256

2,046

* Ⅰ : 25퍼센타일 값의 일수

Ⅱ : 평균 입원 일수

Ⅲ : 평균 입원 일수 + 2SD의 일수

입원 일수Ⅰ: 입원일 Ⅰ이하의 기간

입원 일수Ⅱ: 입원일 Ⅰ을 초과하여 입원일 Ⅱ이하의 기간

입원 일수Ⅲ: 입원일 Ⅱ를 초과하여 입원일 Ⅲ이하의 기간

마. 진단군 분류 점수의 설정방식

1) 1일당 포괄점수의 설정

DPC의 1일당 포괄 점수는 재원 일수에 따라 3단계로 설정되어 있으며, 의료 자원 투입량으로 입원 초기의 점수가 크게 높아지는 구조이다. 구체적인 점수 설정으로는 진단 군 분류를 따르고, 의료 자원 투입의 타이밍이 다르므로 ①점수 설정 방식 A(일반적인 진단 군 분류), ②점수 설정 방식 B(입원 초기의 의료 자원 투입량이 많은 진단군 분류), ③점수 설정 방식 C(입원 초기의 의료 자원 투입량이 적은 진단군 분류), ④점수 설정 방식 D(고액 약제 등에 관련되는 진단군 분류) - 의 4가지 방법을 사용한다.

①점수 설정 방식 A

많은 진단군 분류에 이용되고 있는 설정 방식으로, 입원 기간 Ⅰ은 "1입원 기간에 1일당 의료 자원의 평균 투입량"에 근거하여 15%가산한 점수, 입원 기간 Ⅱ는 그림 A와 B의 면적이 "A=B"가 되는 점수, 입원 기간 Ⅲ은 입원 기간 Ⅱ보다 15%감산한 점수를 받고 있다.

< 도표1-21> 진단군 분류 점수의 설정방식

②점수 설정 방식 B

입원 초기의 의료 자원 투입량이 매우 많은 진단군 분류에 이용되는 설정 방식이다. 입원 기간 Ⅰ은 "입원 기간 Ⅰ에서 1일당 의료 자원의 평균 투입량"에 근거한 점수가 설정되고, 일반적인 진단군 분류보다 높아진다. 입원 기간 Ⅱ·Ⅲ의 점수 설정은 점수 설정 방식 A와 같다.

③점수 설정 방식 C

입원 초기의 의료 자원 투입량이 적은 진단군 분류에 이용하는 설정 방식이다. 사고는 점수 설정 방식 A와 같지만, 입원 기간 Ⅰ의 가산을 10%로 줄이고, 입원 기간 Ⅲ의 감산도 10%로 줄이고 있다.

④점수 설정 방식 D

비싼 약제를 사용하는 진단군 분류에 이용하는 설정 방식으로 2012년도 개정에서 시험적으로 도입되었다. 입원 기간 Ⅰ은 "1일"로 고정되어 입원 첫날에 입원 기본료 이외의 보수가 모두 상환되는 점수 설정이다.

2014년도 개정에서도 유지되었고 동시에 고가의 검사도 대상이 되었다. 적용이 된 진단군 분류는 아래의 사고방식으로 선정되고 있다.

< 도표1-22 > [점수 설정 방식 D가 적용되고 있는 진단군 분류]

2014년도 진단군 분류

상병명

처치 2 또는 처치 2 정의 명칭

020200xx99x3xx

황달, 후극변성

페가프타니브나트륨

020200xx99x4xx

황달, 후극변성

라니비즈마브, 아후리벨세프토

040040xx9907xx

폐의 악성 종양

페메토레키세도 나트륨 수화물

040040xx9908xx

폐의 악성 종양

bevacizumab

040050xx99x4xx

흉벽 종양, 늑막 종양

페메토레키세도 나트륨 수화물

050050xx99100x

협심증, 만성 허혈성 심질환

심장 카테터법에 의한 여러 검사(일련의 검사에 대해서)

060020xx99x40x

위의 악성 종양

Docetaxel수화물, paclitaxe

060020xx99x5xx

위의 악성 종양

trastuzumab

060030xx99x4xx

소장의 악성 종양, 복막의 악성 종양

carboplatin+paclitaxel 등

060035xx99x30x

결장(충수를 포함)의 악성 종양

fluorouracil+levofolinate calcium+irinotecan

060035xx99x4xx

결장(충수를 포함)의 악성 종양

fluorouracil+levofolinate calcium+oxaliplatin 있음

060035xx99x50x

결장(충수를 포함)의 악성 종양

레고 라후에니브 수화물, bevacizumab, cetuximab, panitumumab

060040xx99x40x

직장 항문(직장 S형 단면에서 항문)의 악성 종양

fluorouracil+levofolinate calcium+irinotecan

060040xx99x5xx

직장 항문(직장 S형 단면에서 항문)의 악성 종양

fluorouracil+levofolinate calcium+oxaliplatin 있음

060040xx99x60x

직장 항문(직장 S형 단면에서 항문)의 악성 종양

레고 라후에니브 수화물, bevacizumab, cetuximab, panitumumab

070470xx99x5xx

관절 류머티즘

아바타세프토, 토시리즈마브

70470xx99x6xx

관절 류머티즘

Infliximab

70470xx99x7xx

관절 류머티즘

Infliximab(강직성 척추염의 경우)

80140xxxxx2xx

염증성 각화증

Infliximab

90010xx99x40x

유방의 악성 종양

Docetaxel수화물, Paclitaxel 등

90010xx99x6xx

유방의 악성 종양

페루츠즈마브, trastuzumab

90010xx99x7xx

유방의 악성 종양

paclitaxel(알부민 현탁형)

00250xx99100x

하수체 기능 저하증

뇌하수체 전엽 부하 시험

10200xx99xxxx

전립선 비대증 등

-

20010xx99x50x

난소․자궁 부속기의 악성 종양

carboplatin+paclitaxel

20010xx99x60x

난소․자궁 부속기의 악성 종양

doxorubicin염산염liposome제제

2002xxx99x40x

자궁경․체부의 악성 종양

화학 요법 있음, 방사선 요법 없음

30030xx99x7xx

비호지킨 림프종

이브 리츠모마브치우키세탄 염화 이트륨 등

■ 특정 입원기간

입원 기간 Ⅰ에서 Ⅲ을 통산한 기간을 말한다. 특정 입원 기간을 넘긴 날부터는 의과 점수표에 의한 행위별 산정에 된다.

바. 진단군 분류의 결정

■ 진단군 분류의 적용

진단군 분류는 주치의가 결정한다. 다음과 같은 규칙이 정해져 있다.

< 도표1-23 > 진단군 분류의 적용

◆ 입원 기간(DPC대상 병상만)에 치료 대상이 된 상병 중 의료 자원을 가장 많이 투입한 병을 ICD-10에서 1개만 선택(의료 자원을 가장 많이 투입한 상병이 확정되지 않은 경우 입원의 계기가 된 상병)

따라서, 차트에 기재하는 주상병명과 DPC에서 선택하는 상병명은 다른 경우가 있다.

< 도표1-24 > [상병명 등의 분류 결정 시의 주요 유의사항]

1) 아래의 ICD-10은 선택할 수 없는 룰이 있다.

◆ 상세 불명의 기생충증(B89)

◆ 다른 장으로 분류되는 질환의 원인인 연쇄상 구균 및 포도상 구균(B95)에서 기타 및 상세 불명의 감염증(B99)

◆ 심장 박동의 이상(R00)에서 기타의 진단명 불명확 및 원인불명의 사망(R99)까지

(비출혈(R040), 각혈(R042), 기도의 기타 부위의 출혈(R048), 기도의 출혈, 상세 불명(R049), 열성 경련(R560), 지방성 발한 과다(R610), 전신성 발한 과다(R611), 발한 과다, 상세 불명(R619)및 포도당 부하 시험 이상(R730)제외)

◆ 독립한 다부위의 악성 종양(C97)( 주된 부위의 악성 종양의 하나를 선택)

2) 수술 등의 미실시 기간에 진단군 분류를 판단할 경우, 입원 진료 계획 등에서 확인할 수 있는 예정된 수술 등도 감안하고 판단한다.

다. 1입원 기간 중에 복수의 병에 대해서 치료가 실시된 경우라도 진단군 분류는 1개만 결정한다.

라. 같은 병에 복수의 수술 등이 이루어졌을 경우에도, 다음 룰에 의거 1개만 진단군 분류를 결정한다.

< 도표1-25 >

◆ 입원 중에 정의 테이블 상의 복수의 수술 등의 진료 행위가 행해지고, 동일 질환 내 여러 개의 진단군 분류에 해당할 가능성이 있는 경우, "수술", "수술 처치 등 1", "수술 처치 등 2"의 모든 항목에서 트리도로 아래에 제시된 진단군 분류를 우선 선택

3) 의과 점수표에서 "구분 번호 K○○○의 ○○술에 준하여 산정한다."라고 규정된 수술의 진단군 분류를 결정하는 경우는 준용 전 수술로 판단한다.

바. 주치의에 의한 진단군 분류 결정은 청구 시 실시한다.

[질의응답]

Q. DPC 분류체계를 정교하게 하는 경우의 장점은?

A. 거의 환자 진료 데이터를 집계한 결과를 근거로 진단군 분류를 정의하고 있기때문에, 모집단이 어느 정도 격차가 있으며, 어느 정도 의료자원을 투입하는지 이해할 수 있다. 정교하면서도 정밀한 분류는 모집단의 격차를 줄여주므로, 그 결과 정해진입원기간, 1일당 점수는 정밀한 결과치이기 때문에 포괄진료수가에 대한 불평불만이 생기기어렵다.

Q. 기존 DPC 분류체계 방식의 한계점은?

A. 현재 DPC 방식의 대표적인 결점 및 한계는 다음과 같은 내용들을 들 수 있다.

· 증례에 따라서는 의료자원의 투입량이 극단적으로 많아지지만, 그 경우의 투입을 보장할 제도가 없다.

· 정밀한 분류를 정의하고 있으므로, 코딩 작업 등이 매우 복잡함.

· 1일당 포괄점수이며, 1입원이 아니므로, 재원일수의 단축 인센티브가 희박함.

· 1입원에서 여러가지 질환을 진료했을 경우, 1질환 분의 투입밖에 고려되지 않아, 일단 퇴원시키는 등 비효율화가 생긴다.

·

Q. 수술등 의사행위는 행위수가를 100%(비포괄)로 산정토록 되어있는데 진단군에 수술·처치 분류등을 포함하여설계한이유는?

A. 수술을 하는 1입원의 진료내용은 CP가 정비되어 있으므로, 재원일수 및 의료자원 투입 내용에 관한 격차가 적다. 따라서, 수술 이외의 수가는 포괄로 하며, 수술 부분을 포괄로 하면 충분한 의료 서비스가 실시되지 않는 등 환자에게 불이익이 생길 우려가 있으므로, 포괄 대상 외가 된다. 단, DPC 포괄대상 이외의 질환중, 백내장의 안내 렌즈 투입술 및 용종제거술 등 일부 수술 입원은 2014년부터 단기체제 수술 기본료 3으로써 수술 이익, 재료 비용을 모두 포함한 입원건당 포괄제도(DRG)가 된다.

Q. 지불정확성외진단분류세분화로진료비지출이증가하지는않았는지

A. DPC제도에 참여하는 시점에서, 행위별수가 시절 투입을 보장하는 계수(조정계수)가 설정됐으므로, DPC제도 실현에 따라 일본의 의료비가 증가했을 가능성을 부정할 수 없다. 또한, DPC 데이터의 산출에 대해 진료수가상의 인센티브가 마련되어 있기 때문에, 의료비가 증가했을 가능성이 있다.

Q. 2년마다진단군분류정교화, 체계화작업중이면계속분류개수를늘려갈것인지

A. 전년도 진료 데이터에 따라, 격차가 큰 질환은 세분화하고, 복수 코드간의 격차가 적은 경우는, 통합되므로 반드시 증가한다고는 말할 수 없다. 그러나, 최근에는 분자 표적 약 및 생물학적 약제가 다수 나오고 있으므로, 진단군 분류가 증가하는 경향이 있다.

Q. 진단분류 세분화에 따른문제점과, 행위 별 수가와의 차이점은?

A. 세분화에 따라 점점 더 복잡해지고 있으므로, 의료현장에 있어서의 코딩 작업의 부하가 늘어나고 있다. 특히, 처치 등의 의료행위에 따른 분류, 부상병에 의한 분류는 질환마다 다른 매우 복잡한 체계가 된다.

Q. 진단군분류 이용자료와 전체병원의 자료는 어디에서 볼 수 있는가?

A. 진단군분류 이용자료와 DPC 참여병원 및 준비병원의 집계 데이터는 후생 노동성 웹사이트에서 공개.

Q. 분류체계는 조사참가병원(DPC 대상병원)의 수집자료로만 만들어지는지?

A. DPC 대상병원과 DPC 참가 준비병원의 자료로 만들어지며 단, DPC제도에 참여하기 위해서는 데이터 제출이 필수임 패널병원과 같은 지정은 하지 않는다.

Q. 특정 약제에 대한 진단군 분류에 대해?

A. 특정 약제를 이용한 경우, 1입원의 재원일수, 의료자원 투입량의 격차가 큰 경우, 그 약제만의 분류가 설정된다. 예를 들면, 항암제 치료 코드에서, 신규 분자 표적약이 등장한 경우, 의료비가 매우 고액이 되어, 지금까지의 설정 점수에서는 불충분하므로, 그 약제의 분류가 새롭게 설정된다.

Q. DPC 진단군 분류체계의 지불제도외의 다른활용도

A. DPC 제도에 의해 수집한 데이터는 국가의 의료정책에 활용된다.

Q. DPC 진단군 분류체계에 선진의료(전액본인부담)를 실시할 경우 코드 부여방법은?

A. DPC 대상 외이므로, 진단군 분류의 코딩은 하지 않는다. 단, DPC조사 대상이므로, 데이터는 작성한다.

Q. DRG는 건당포괄방식이며, DPC는 1일당점수 + 행위수가로 향후 DPC로 진료표준화가 된다면 DRG 지불제도로 전환할 가능성이 있는지?

A. 2014년 진료수가제도 개정에서 도입된 ‘단기체재 수술 기본료 3’ 은 입원 포괄방식(DRG)으로 향후 건당포괄방식으로 전환된는 수가가 늘어날 전망이다. DPC점수 설정방식중 D방식은 DRG와 유사한 형태이다.

Q. 정신과, 재활의학과 등의 분류체계가 별도로 존재하는지?

A. DPC산정 병상에 입원한 경우, 신경과 및 리하빌리테이션과의 대상환자에 있어서도 DPC제도의 대상이 된다. 단, 이 질환의 환자는 대부분이 DPC대상 외의 신경과 병원 리하빌리테이션 병동에 입원하므로, 그 숫자는 적다.

Q. 2006년에 DPC 코드 7번째 입원종별이 폐지되어 현재 13자리로 운영되고 있는지? 7번째 코드가 수가에 영향을 미치고 있는지?

A. 처음부터 14자리의 수를 정의하여 사용 ∙ 미사용의 여부와 관계없이 14자리로 운용하게 하고 있다.

Q. DPC 코드 14번째 중증도 유무는 주로 어떤 질병군에 발생하는지, 14번을 결정짓는 요인은 무엇인지, 수가 차이가 많이나는지

A. JCS, 리하빌리테이션 유무, 한쪽눈, 양안, 첫회∙재수술, 장염의 중증도 등. 결정 요인은 재원일수∙의료자원 투입량의 격차 등에 따름.※전자점수표 참조

Q. 진단군분류에 있어 급성기, 아급성기, 만성기구분이가능한지?

A. DPC는 급성기 질병군 분류체계로서 급성기 병상을 대상으로 하고 있다. (단, 급성기 병상에 아급성기∙만성기 환자가 입원하는 경우, 급성기 환자로 취급함)

Q. 2,927분류에 516질환(2,241분류)는 외과계만 적용되는지?

A. 내과계도 포함됨

Q. 부상병명, 중증도와 의료∙간호 필요도가 크게 차이가 나는 경우의 분류는?

A. 하나의 진단군 분류 중에서 중증도, 의료∙간호의 필요도(PCCL)가 크게 다른 것은 상정되지 않는다. 크게 다른 경우는 복수의 진단군 분류로 분류된다.

Q. 질병군분류조건(진단, 수술, 처치등)과 세부적인 분류별 카테고리나 알고리즘의 제공여부?

A. 전자 점수표는 자유롭게 다운로드 가능함. 그러나, 진단군 분류를 정의한 배경 데이터는 비공개이다.

Q. 분류체계개정요건과주기, 원칙 등 주체

A. 의과의 진료수가개정은 2년마다 이루어진다. 분류체계의 재검토 등은 후생노동성의 검토조직인 ‘중앙사회보험 의료협의회(중의협)’ 내의 진료수가 조사 전문조직인 ‘DPC 평가 분과회’에서 검토된다. 신규 약제 및 의료재료 등의 보험 수록 및 DPC제도에 대한 반영은 이 중의협에서 검토된다.

Q. 신 의료기술을 반영할 경우 신 의료기술의 반영여부, 방법, 시기, 정의, 평가지표는 어디에서 검토되고 결정되는가?

A. 중의협의 (약가 전문 부회, 보험의료재료 전문부회)에서 검토되고 결정된다.

Q. 과다, 과소등 부정확한 코딩을 확인하는 방법은?

A. 제출 데이터의 형식 체크∙프로그램은 공개되고 있다. 코딩의 적정화에 관해서는 DPC평가 분과회에서도 검토되고 있으며, 2014년 4월에 ‘코딩 텍스트’가 작성∙배포되고 있다.

Q. 포괄수가제가 도입된 특정기능병원이란?

A. 모든 특정병원이 DPC를 도입하고 있다.(DPC는 최초에 특정기능병원을 대상으로 시작됨)

Q. 심페소생술 시행환자와 24시간 이내 사망환자는 DPC 대상환자에 포함되는가?

A. 심폐소생술 환자는 포함되지만 24시간 이내 사망환자는 제외된다.

2장 수가개발과 구조

1. 수가개발과 진료보수 개정의 절차

가. 중의협에 의한 진료보수의 결정

일본의 진료보수는 후생노동대신이 정하는 것으로 되어있는데 후생노동대신은 진료보수를 정함에 있어 중앙사회보험의료협의회 에 자문을 구해 결정한다. 중앙사회보험의료협의회에는 총 20명의 위원이 있는데 진료측 대표 8명(의사5, 치과의사2, 약제사1) 피보험자, 및 보험자대표 8명(보험자 4, 노동계 2, 경영계 2), 공익인사 4(경제학자, 저널리스트) 등으로 구성되어있다.

점수표의 개정은 후생대신이 중앙사회보험의료협의회에 자문하여 이 답신에 기초하여 매 2년마다 한 번씩 개정한다. 중앙사회보험의료협의회는 정부측과 의료계의 대립되는 의견에 대해 최종결정을 내리는데 여기에서도 결정이 안 나는 경우는 자민당 정조회를 거쳐 최종적으로 수상의 직권에 의해서 정치적 결단을 하도록 되어 있다. 진료보수개정의 절차는 다음과 같다.

① 의료경제실태조사의 실시

개정전해의 6월에 중앙사회보험의료협의회는 의료경제실태조사를 실시하고 중앙사회보험의료협의회의 발의에 의해 매2년에 1회 실시한다.

② 약가조사의 실시

통상적으로 개정전해의 6월 거래분의 약제의 시장가격에 대해 조사한다.

③ 의료경제실태조사속보의 보고

의료경제실태조사의 속보치를 중앙사회보험의료협의회에 12월초순에 보고하고 진료보수개정율의 심의에 활용한다.

④재정당국과의 절충과 중앙사회보험의료협의회의 승인

중앙사회보험의료협의회심의와 동시에 진료보수개정율에 대해 중앙사회보험의료협의회의 양해를 얻어 후생노동성과 재정당국이 절충, 약가조사에 의한 약가개정율을 산출하고 이와함께 예산원안 제시전에 결론을 내린다. 통상 12월 중순에 행해진다

⑤중앙사회보험의료협의회에서의 개정내용심의

개정율 설정후 중앙사회보험의료협의회에서 구체적인 개정내용의 검토를 개시한다.

⑥중앙사회보험의료협의회의 답신, 자문

중앙사회보험의료협의회의 심의에 따라 후생노동성 원안을 작성하여 후생노동대신이 중앙사회보험의료협의회에 자문을 구해 수일이내에 답신을 얻는다. 통상 2월 상순에서 중순에 행한다.

⑦고시,통지의 작성과 실시

중앙사회보험의료협의회자문에 따라 고시,통지의 작성 공포는 통상 3월 초순에 행하며 개정의 실시는 일부예외를 제외하고 4월 1일에 행한다.

⑧중앙사회보험의료협의회 기본문제소위원회 보고

중앙사회보험의료협의회에 설치되어있는 기본문제 소위원회는 2년이상에 걸쳐 진료보수전반에 걸친 심의를 행하고 많은 사항에 관해 앞으로의 개정방향을 제시한다.

나. 중앙 사회보험 의료협의회의 조직

< 도표2-1 > 중앙사회보험 의료협의회 관련 조직

· 중의협 산하에 하부조직으로 5개의 조사전문조직이 설치

· 중의협 자체도 7개의 소위원회, 부회로 구성

· 검증부회가 설치되어 개정결과의 검증조사가 의무시됨.

· 중의협에서 활용되는 분석조사의 대상

– 현상파악과 문제 파악에 의한 진료보수 개정의 근거

· 개정결과의 검증에 의한 진료보수 개정의 영향파악

①총회(최고결정기관)

②진료보수 기본문제 소위원회(진료보수에 관한 심의)

- 진료보수 전문조직 (중요테마를 전문적으로 심의하여 원안작성)

입원의료 등의 조사평가분과회 (입원기본료 검토)

의료기술 평가분과회(신기술의 보험등재여부 검토)

의료기관의 코스트조사 분과회(병원의 진료과별 수익율의 조사검토)

DPC평가분과회(DPC포괄제도의 검토)

의료기관 등에 있어서의 소비세부담에 관한 분과회(소비세 인상에 따른 진료보수상의 과제를 검토)

③ 조사실시소위원회(의료경제실태조사를 심의)

④ 진료보수개정결과검증부회(개정의 결과가 목적을 달성하고 있는지 검증)

⑤ 약가전문부회(약가제도에 관한 심의)

⑥ 보험의료재료전문부회(보험의료재료기준가격제도에 관한 심의)

⑦ 비용대 효과평가 전문부회(기술, 의약품, 기기의 비용대 효과의 방법을 검증)

<기타 관련조직>

※ 약가전문조직 (신약의 약가안을 작성)

※ 보험의료재료 전문조직(특정보험의료재료의 가격안을 작성)

다. 중의협에서 사용되는 조사 데이터 및 분석의 특징

1) 조사 데이터

보험국- 건강보험 청구 명세서, 의료비의 속보

통계정보부 – 사회의료행위별 조사(개정시 기본 데이터가 되는 명세서의 샘플링 데이터)

2) 조사의 예

① 과거부터 실시했던 조사

- 의료기관의 수입구조, 비용구조, 의료종사자의 급여 등 의료경제실태

조사

- 의약품의 실세가격 등 약가조사-기 등재품의 약가산정의 기초가 됨

- 특정보험의료재료의 실세가격 등 특정보험의료재료가격조사-특정보험

의료재료의 상환가격의 기초가 됨

② 중의협의 조사전문조직이 실시하는 조사

-노인병원(요양병동)의 비용과 명세서 조사

-입원환자 속성과 퇴원후 가는곳에 대한 조사 등 일반병동 입원료에

대한 조사

-DPC도입의 영향 평가

-의료기관의 부문별 수지조사

③진료보수 검증부회가 실시하는 조사

-응급의료조사

-병원근무의 조사

- 치과 구강기능 관리에 대한 조사

-재가의료에 관련된 기능분화와 연계에 관한 조사

- 방문간호에 대한 조사

-만성기 정신입원의료와 지역의 정신의료, 치매관련 의료조사

- 폐용질환군에 대한 뇌혈관 질환 등 질환별 재활에 관한 실태조사

-의료안전대책과 환자지원체제 평가의 효과에 관한 조사

-의약품 처방 및 조제상황에 관한 조사

2. DPC의 포괄적 평가 구조

1) 포괄과 행위별의 조합

DPC의 정액수가 제도의 최대 특징은 다양한 진료 행위에 대한 1일당 의료비가 포괄 평가되고 있는 것이다. 단, 모든 진료 행위가 포괄되는 게 아니라 의과 점수표에서 행위별 산정하는 것도 많다. 즉, DPC평가에서는 포괄 점수와 행위별 점수를 조합해서 청구를 실시한다.

구체적으로는 의과 점수표의 입원 기본료나 검사, 화상 진단, 투약, 주사 등 병원 운영에 필요한 "Hospital fee 요소"의 비용은 1일당 포괄 점수에 포함되고, 수술이나 내시경 검사 등 의사의 전문적인 기술을 요하는 "Doctor's fee 요소"의 비용은 거래 대금으로 산정하는 구조로 되어 있다.

< 도표2-2 > DPC 지불제도에서의 포괄수가와 행위별 수가의 조합

2) 수가액의 산정식

DPC 총 수가액의 산정식은 다음과 같다.

DPC의 총 보수

="진단군 분류에 의한 포괄 평가"+"행위별 수가 평가"+"입원시 식사 요양비 등"

"진단군 분류에 의한 포괄 평가"는 "진단군 분류 점수표"의 1일당 포괄 점수를 바탕으로 다음 식으로 산정하고, 행위별 평가에 대해서는 의과 점수표를 토대로 산정한다.

진단군 분류에 의한 포괄 평가

="진단군 분류별 1일당 포괄 점수"×"입원 일수"×"의료 기관별 계수"×10엔

< 도표2-3 > <진단에 관한 병원의 수가>

3) 포괄평가 시스템(개요도)

① 포괄평가 시스템

DPC에서 행위별 수가와 포괄수가로 이루어지는 진료 내역은 다음 도표와 같다. 일반병동 환자 중 일반병동 입원료, 구명 구급입원료, 입원의료관리료 등은 포괄수가로 장애인 시설, 특수질환 입원, 회복기 재활 병동 등은 행위별 수가로 청구된다.

< 도표2-4 > [포괄평가 시스템(개요도)]

② 포괄점수로 산정되는 항목

DPC대상 병원에서 입원기본료를 비롯하여 검사, 투약, 주사, 화상진단 등은 포괄. 진단군 분류 점수표에 포괄되고 있는 점수를 좀더 자세히 알아보면 다음 표와 같다.

< 도표2-5 > 포괄점수로 산정되는 항목

진단군 분류 점수표에 포괄되고 있는 점수

구분

내용

입원 기본료

중증아(사람)수입 연계 가산, 구급․재택 등 지원 병상 초기 가산, 간호 필요도 가산, 일반 병동 간호 필요도 평가가산, ADL유지 향상 등 체제 가산은 행위별

단기 체재 수술 등 기본료

3(일부만)

의학 관리 등

수술전 의학 관리료, 수술후 의학 관리료만

검사

일부의 검사는 행위별

화상 진단

화상 진단 관리 가산 1.2, 조영제 주입 기술의 동맥 조영 카테터법으로 주요 혈관의 분지 혈관을 선택적으로 조영 촬영한 경우(혈류 예비 능력 측정 검사 가산 포함)은 행위별

투약․주사

일부의 투약․주사는 행위별

재활

약제료만

정신과 전문 요법

약제료만

처치

일부의 처치는 행위별

병리 진단

병리 표본 제작료의 시술중 신속 병리조직 표본제작, 병리 진단·판단료는 행위별

의과 점수표에 따라 산정하는 점수

초진료

입원 기본료

중증아(사람)수입 연계 가산, 구급․재택 등 지원 병상 초기 가산, 간호 필요도 가산, 일반 병동 간호 필요도 평가가산, ADL유지 향상 등 체제 가산은 행위별

입원 기본료 등 가산

종합병원 체제 가산, 지역 의료 지원 병원 입원진료 가산, 임상 연수 병원 입원 진료 가산, 진료기록 관리체제 가산, 의사 사무작업 보조체제 가산, 급성기 간호 보조체제 가산, 간호사 야간배치 가산, 간호보조 가산, 지역 가산, 낙도 가산, 의료 안전대책 가산, 감염 방지대책 가산, 병원 약제업무 실시 가산, 데이터 제출 가산은 기능평가계수Ⅰ로 평가

특정 입원료

-

단기 체재 수술 등 기본료

의학 관리 등

수술전 의학 관리료, 수술후 의학 관리료는 포괄

재택 의료

검사

일부의 검사만

화상 진단

화상 진단 관리 가산 1.2, 조영제 주입 기술의 동맥 조영 카테터법으로 주요 혈관의 분지 혈관을 선택적으로 조영 촬영한 경우(혈류 예비 능력 측정 검사 가산 포함)만

투약․ 주사

일부 투약․주사에 한함

재활

약제료는 포괄

정신과 전문 요법

약제료는 포괄

처치

일부의 처치에 한함

수술․마취․방사선 치료

병리 진단

병리 표본 제작료의 시술중 신속 병리조직 표본제작, 병리 진단·판단료에 한함

③ DPC에서 행위별 산정 항목

DPC포괄 평가에서는 모든 진료 행위가 포괄되고 있는 것은 아닌다. 제10부 수술, 제11부 마취, 제12부 방사선 치료의 항목은 모두 행위별 수가의 대상이 되며 그 외에 행위별로 산정하는 보다 자세한 항목은 다음과 같다.

< 도표2-6 > [DPC 포괄평가에서 행위별 산정하는 진료 행위]

● 초진료

● 입원 기본료(중증아(사람)수입 연계 가산, 구급․ 재택 등 지원 병상 초기 가산, 간호 필요도 가산, 일반 병동 간호 필요도 평가 가산, ADL유지 향상 등 체제 가산만)

● 입원 기본료 등 가산(종합병원 체제 가산, 지역 의료지원병원 입원진료가산, 임상 연수병원 입원진료 가산, 진료기록 관리체제 가산, 의사사무 작업보조 체제 가산, 급성기 간호 보조체제 가산, 간호사 야간 배치 가산, 간호보조 가산, 지역 가산, 낙도 가산, 의료 안전대책 가산, 감염 방지대책 가산, 병원 약제업무 실시 가산, 데이터 제출 가산은 기능평가계수 Ⅰ(31페이지 참조)이기 때문에 제외)

● 특정 입원료(23페이지 참조)

● 단기 체류 수술 등 기본료 2(3에 대해서는 21페이지 참조)

● 의학 관리 등(수술 전 의학 관리료, 수술 후 의학 관리료 제외)

● 재택 의료

● 검사(심장 카테터법에 따른 제반 검사, 내시경 검사, 혈액 채취 외의 진단 천자·검체 채취료에 한함(다음 페이지 참조))

● 화상 진단(화상 진단 관리 가산 1.2, 조영제 주입 기술의 동맥 조영 카테터법으로 주요 혈관의 분지 혈관을 선택적으로 조영 촬영한 경우(혈류 예비능력 측정검사 가산 포함)에 한함.

● 투약(항HIV약, 혈우병 등의 약제에 관한 비용, 퇴원 시 처방의 약재료만(다음 페이지, 23페이지 참조))

● 주사(항HIV약, 혈우병 등의 약제에 관한 비용, 무균 제제 처리료만(다음 페이지 참조))

● 사회 복귀 요법(약제료 제외)

● 정신과 전문 요법(약제료 제외)

● 조치(일부에 한함)

● 수술

● 마취

● 방사선 치료

● 병리 진단(병리 표본 제작료의 수술 중 신속 병리조직 표본제작, 병리 진단·판단료에

한함 (다음 페이지 참조))

Q : 특정 입원료에서 의과 점수표와 DPC제도의 포괄 범위가 다른 경우의 취급은?

A : DPC제도의 포괄 범위가 적용된다. 그래서 예를 들어 특정 집중치료실 관리료에 대해, 주사의 약제료는 의과 점수표에서는 행위별 산정이 가능하지만, DPC에서는 포괄이 된다. 반대로 의과 점수표에서는 포괄되고 있는 심장 카테터법에 따른 제반 검사나 내시경 검사, 진단 천자·검체 채취료에 관한 기술료는 DPC에서는 행위별 산정이 가능하다.

④ 신규로 수록되는 고액 약제의 취급

새로 보험 적용되는 신약, 효능 효과 · 용법 용량이 일부 변경된 약제, 사전 평가 후 공지 신청의 약제 중, 다음의 기준에 해당하는 비싼 약제를 사용한 환자에 대해서는 충분한 사용 실적 데이터가 수집되고 포괄적 평가가 가능하게 되기까지의 기간은 포괄 대상 외로 하여 모든 진료 행위를 의과 점수표를 바탕으로 행위별로 산정하는 것으로 되어 있다.

단, 최종적인 포괄 범위 밖의 판정은 개별 진단군 분류마다 실시된다. 판정 시점에 대해서는 신약의 약가 수재에 맞추어 연 4회 실시된다. 또한 긴급히 약가가 수재된 신약의 판정은 필요 시 추가적으로 실시된다. 2014년 4월 30일 현재 아래 표의 약재가 해당한다.

< 도표2-7 > [고액 약제의 기준]

전년도에 사용 실적이 없는 약제 등에 대해서, 해당 약제 등의 표준적 사용의 약제비(병용 약 포함)예상액이, 사용하지 않은 증례의 약제비의 84퍼센타일 수치를 넘는 것

< 도표2-8 > [고액 약제 룰이 적용이 되는 약제]

약제명

적응증

1

Octreotide 아세테이트

소화관 신경 내분비 종양

2

miglustat

니만․․ 픽 병 C형

3

dornase alpha

(유전자 변형)

낭포성 섬유증의 폐 기능의 개선

4

somatropin (유전자 변형)

뼈끝선 폐쇄를 동반하지 않는 SGA성 저신장

5

tazobactam sodium ․

piperacillin sodium

복막염, 복강 내 농양, 담낭염, 담관염

6

stiripentol

D ravet증후군 환자의 방세 발작 또는 강직 방세 발작

D ravet증후군 환자의 간대 발작 또는 강직대 발작

7

Phenyl 부틸산 나트륨

요소 회로 이상증

8

pazopanib 염산염

악성 연부 종양

9

lanreotide 아세테이트

※유사제는 " octreotide 아세테이트"

첨단 거대증, 뇌하수체 거인증

10

tigecycline

심재성 피부 감염증, 만성 농피증, 외상, 화상 및 수술창 등의 2차 감염, 진무름 · 궤양의 2차 감염, 복막염, 복강 내 농양, 담낭염

11

tobramycin

낭포성 섬유증 환자의 녹농균에 의한 호흡기 감염

12

everolimus

결절성 경화증에 따른 상의하 거세포성 세포종

결절성 경화증에 따른 신장 혈관 근육 지방종

13

Cetuximab(유전자 변형)

두경부 암

14

rituximab(유전자 변형)

현미경적 다발 혈관염, 웨이게너 육아종증

면역 억제 상태 하의 CD20양성의 B세포성 림프 증식성 질환

15

B형 보툴리눔 독소

경성 경부

16

paclitaxel

재발 또는 난치성 배아 세포종

paclitaxel

(알부민 현탁형)

비소세포 폐 암

위암

17

Regorafenib 수화물

결장·직장 암

암 화학 요법 후에 증가한 소화관 간질 종양

18

Metreleptin(유전자 변형)

지방 위축증

19

ofatumumab(유전자 변형)

만성 림프성 백혈병

20

adalimumab(유전자 변형)

궤양성 대장염

21

bevacizumab(유전자 변형)

악성 신경 교종

난소암

22

아미노 레프린

악성 신경 교종의 종양 적출술 중에 종양 조직의 가시화

23

pertuzumab (유전자 변형)

HER 2양성 수술 불능 또는 재발 유방 암

24

Palivizumab (유전자 변형)

면역 부전/다운 증후군

25

Ranibizumab(유전자 변형)

망막 정맥 폐색증에 따른 황반 부종/병적 근시의 맥락막 신생 혈관

26

타라폴핀 나트륨

원발성 악성 뇌 종양

(종양 적출 수술을 시행할 경우에 한한다)

27

파미도른산 2나트륨 수화물

골 형성 부전증

28

타화미지스 메글민

트랜스 사이레칭형 가족성 아밀로이드 폴리 신경병증의 말초 신경 장애의 진행 억제

29

시메프레빌 나트륨

세로 그룹 1[제노 타입 Ⅰ(1a)또는 Ⅱ(1b)]의 C형 만성 간염의 다음의 몇 개의 바이러스 혈증 개선

(1) 혈중 HCVRNA량이 높지 않은 치료 환자

(2)인터페론을 포함한 치료법으로 무효 또는 재연된 환자

30

ioflupane (123Ⅰ)

아래의 환자의 진단에서의 도파민 트랜스포터 신티 그래프

·파킨슨 증후군, 레비 소체형 치매

31

Aflibercept

(유전자 변형)

망막 중심 정맥 폐색증에 따른 황반 부종

32

oxaliplatin

치유 절제 불능 췌장암

33

irinotecan 염산염 수화물

치유 절제 불능 췌장암

34

levofolinate 칼슘

치유 절제 불능 췌장암

35

fluorouracil

치유 절제 불능 췌장암

36

meropenem 수화물

화농성 수막염

37

dexrazoxane

안트라사이클린계 항악성 종양제의 혈관 외 누출

38

brentuximab vedotin

(유전자 변형)

재발 또는 난치성의 CD 30양성의 아래 질환

·호지킨 림프종, 미분화 대세포 림프종

39

Trastuzumab emtansine

(유전자 변형)

HER 2양성의 수술 불능 또는 재발 유방 암

4) 항목 별 포괄수가와 행위별 수가의 구분

2014년 개정된 항목 별 포괄수가와 행위별 수가의 구분은 다음 표와 같다.

< 도표2-9 > 의과 점수표의 DPC/PDPS 포괄, 행위별수가 구분표

항목

포괄 ○

행위별 수가 ▲

포괄점수에 가산 ◎

계수에서 평가 ☆

[제 1장 기본 진료과]

[제 1부 첫, 재진료] *단 즉시입원 첫 진료제외

대상 외

(제 1절 첫 진료) *단, 즉시입원에 한함

▲

[제 2부 입원과 등]

(제 1절 입원기본료)

A100

일반병동입원기본료

1

7대1 병동입원기본료

☆

2

10대1 병동입원기본료

○<▲>

A101~103

대상 외

A104

독정기능병원 기본료

1

일반병동의 경우

7대1 병동입원기본료

☆

10대1 병동입원기본료

<▲>

☆

A105

전문병원입원 기본료

1

7대1 병동입원기본료

☆

2

10대1 병동입원기본료

<▲>

☆

A106, A108, A109

(제 2절 입원기본료등 가산)

A200

종합입원체제가산

☆

A204

지역의료지원병원입원진료가산

☆

A204-2

임상연구병원입원진료 가산

☆

A205~206

▲

A207

진료기록관리체제가산

☆

A207-2

의사사무작업보조체제가산

☆

A207-3

급성기간호보조체제가산

☆

A207-4

간호직원야간배치가산

☆

A208~213

▲

A214

간호보조가산

☆

A218

지역가산

☆

A218-2

낙도가산

☆

A219~A233-2

▲

A234

의료안전대책가산

☆

A234-2

감염방지대책가산

☆

A234-3~A243*

▲

A244

병동약제업무실시가산

☆

A245

데이터제출가산

☆

(제 3절 특정입원료)

A300

구명응급입원료

◎

A301

특정집중치료실관리과

◎