정책동향

제10권 6호 2016년 11-12월

ISSN 1976-4650

정책현안 : 비급여 진료비 공개 활성화 방안

● 비급여 진료비용을 효율적으로 관리할 수 있는 방안 개발이 필요하다

● 비급여 진료비 관련 최근 동향의 시사점

● 비급여 진료비 공개와 관련한 의료계 입장

● 비급여 진료비용 공개의 규범적 타당성 검토

● 비급여 진료비 현황과 관리방안

HIRA 연구

● 보건의료자원 신고일원화시스템 활용방안

- 보건의료자원 관리정책을 중심으로

진료경향분석

● 급성기뇌졸중 평가에서 가감지급 사업의 효과 연구

해외동향

● 프랑스의 보조생식술 정책 및 질 관리 현황

● 주요 국가들의 의료의 질 향상을 위한 병원자료 수집체계

발 행 일

발 행 인

편 집 인

편집위원

편집간사

실 무

기획·편집

디 자 인

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2016년 11월 1일이윤태이윤태김보연, 명재일, 송현종, 안학준, 이규덕, 이태선(가나다 순)장 욱권오탁, 조민영심사평가연구소강원도 원주시 혁신로 60(반곡동) 우. 26465Tel : 033-739-0909 | www.hira.or.kr방형식디자인 Tel : 02-2082- 6388(사)장애인생산품판매지원협회 인쇄사업소 Tel : 02-2269-5523~4

정책동향 제10권 6호 2016년 11-12월

정책현안

HIRA 연구

진료경향분석

해외 동향

비급여 진료비 공개 활성화 방안

비급여 진료비용을 효율적으로 관리할 수 있는 방안 개발이 필요하다 05● 이윤태 건강보험심사평가원 심사평가연구소 소장

비급여 진료비 관련 최근 동향의 시사점 07● 김형호 건강보험심사평가원 광주지원 지원장

비급여 진료비 공개와 관련한 의료계 입장 20● 서인석 대한의사협회 보험이사

비급여 진료비용 공개의 규범적 타당성 검토 27● 남기정 법무법인 우면 변호사

비급여 진료비 현황과 관리방안 33 ● 조윤미 CTV소비자연구소 대표, (전)녹색소비자연대 공동대표

보건의료자원 신고일원화시스템 활용방안 44- 보건의료자원 관리정책을 중심으로● 조수진 연구조정실 자원정책연구팀 부연구위원

급성기뇌졸중 평가에서 가감지급 사업의 효과 연구 59● 양주현 의료정보융합실 의료정보관리부 과장

프랑스의 보조생식술 정책 및 질 관리 현황 70● 임지혜 연구조정실 심사평가연구팀 부연구위원

주요 국가들의 의료의 질 향상을 위한 병원자료 수집체계 78 ● 황수희 연구조정실 심사평가연구팀 부연구위원● 김묘정 연구조정실 심사평가연구팀 주임연구원

CONTENTS

「HIRA 정책동향」의 모든 내용은 개인의 의견으로 심사평가원의 공식 견해가 아님을 알려드립니다.

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정책동향 10권 6호 2016

정책현안

주요현안에 대한 관련 단체나 전문가의 다양한 의견,

전문가의 논평 또는 심층분석결과 등을 소개합니다.

비급여 진료비 공개 활성화 방안

•�비급여�진료비용을�효율적으로�관리할�수�있는��

방안�개발이�필요하다

•비급여�진료비�관련�최근�동향의�시사점

•비급여�진료비�공개와�관련한�의료계�입장

•�비급여�진료비용�공개의�규범적�타당성�검토

•비급여�진료비�현황과�관리방안

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정책

현안

우리는 건강보험 제도를 성공적으로 운영해 오고 있다. 하지만, 건강보험 제도를 지속 가능

하게 발전하기 위하여 풀어야 할 숙제가 많다. 그 중 대표적인 것은 비급여 진료비용을 효율적

으로 관리하는 것이다.

정부는 2010년부터 비급여 진료비용을 게시하도록 의무화 하였고, 2015년에는 비급여 진

료비용 등의 공개에 관한 기준을 마련하였다. 이처럼 정부가 비급여 진료비용 관리를 법제화하

는 것은 비급여 진료비용이 건강보험제도 지속 가능성의 걸림돌로 판단하고 있기 때문이다.

의료법(제45조)은 비급여 진료비용을 국민건강보험법(제41조제4항)의 요양급여 및 의료급여

법(제7조제3항)의 의료급여 대상에서 제외되는 사항의 비용이라 정의하고 있다. 즉, 비급여 진료

비용은 급여항목(행위, 치료재료, 약제)으로 적용되지 않아 환자가 전체 부담하는 진료비용이다.

혹자는 건강보험에서 비급여 진료비용을 법정 비급여와 임의 비급여로 구분하기도 한다. 법정

비급여는 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙에 정한 법정 비급여 항목의 진료비용이며,

임의 비급여는 보험급여 또는 법정 비급여로 인정되지 않는 항목의 진료비용을 의미한다.

비급여 진료비용을 효율적으로 관리할 수 있는 방안 개발이 필요하다

이윤태�소장건강보험심사평가원 심사평가연구소

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정책동향 10권 6호 2016

비급여 진료비용은 국민, 의료기관(공급자), 정부(보험자)입장에서 바라보는 시각이 다르다.

국민은 전국민 건강보험시대에 가능한 비급여 진료비용이 없거나 최소화를 요구하고 있다. 반

면에 의료기관인 공급자는 급여항목 원가보전율이 낮아서 손실부분을 비급여 항목에서 보전 받

을 수밖에 없는 경영환경이라고 한다. 정부는 건강보험 보장성 강화 정책측면에서 건강보험 보

장률이 높아지기를 기대한다.

최근 국민건강보험공단은 건강보험에서 2014년도 회계연도 기준으로 비급여 진료비용을

11조 2천억원으로 추계하였다. 전체 비용에서 비급여 진료비용의 비율(비급여율)은 17.1%로

추계하였다. 최근 5년간 평균 비급여율은 17% 수준이다. 그 결과 건강보험 보장율 역시 평균

63% 수준으로 답보 상태이다. 이러한 수치는 현재 건강보험제도 환경에서 적절한 상황인가는

이해관계자별로 바라보는 시각이 다르다. 국민과 정부는 비급여율을 더 낮추는 정책추진을 원

하고, 의료기관은 정부정책을 탐탁치 않게 바라보고 있다.

비급여 진료비용은 의료정책이나 의료기관경영측면에서 끊임없이 밀고 당기는 핫이슈로 작

용할 것으로 판단된다. 신의료기술의 발달, 보건의료환경의 변화, 국민의 욕구 수준의 변화 등

은 행위별수가제라는 지불형태와 급여항목, 비급여 항목으로 분류하는 기준 및 규칙 등의 제도

에서는 풍선효과, 학습효과, 숨바꼭질 효과가 계속될 가능성이 높기 때문이다.

2016년 12월부터 의료법에 근거한 비급여 진료비용 공개가 시작되었다. 국민의 알권리와

진료비용 예측 가능성을 통한 의료선택권을 강화하기 위한 목적이다. 진료비용 공개 대상 의료

기관이 매년 확대되고, 대상 항목이 매년 늘어나고 있지만, 비급여 진료비용을 효율적으로 관리

할 수 있는 상태가 아니다.

대표적으로, 의료기관 마다 비급여 진료비용 항목이 다르고, 같은 항목이라도 환자에게 제

공되는 서비스 내용이 다르다. 비급여 항목이 어느 정도 시행되고 있는지도 모른다. 비급여 진

료비용이 매년 얼마나 되는지 알 수 없어서 추계를 하고 있다. 비급여 진료비용이 전체 건강보

험 진료비용에서 어느 정도가 적정성인지 정책목표도 없다. 이러 상황은 건강보험제도 지속 가

능성의 발목을 잡는 암초가 될 수 있다. 국민, 의료기관, 정부가 모두 만족할 수 있도록 비급여

진료비용을 효율적으로 관리할 수 있는 방안 개발이 필요하다.

이와 같은 배경하에 이번호는 「비급여 진료비 공개 활성화 방안」을 정책현안 주제로 선정하

였다. 건강보험심사평가원 광주지원 김형호 지원장(전 의료정보표준화사업단장)은 ‘비급여 진

료비 관련 최근 동향의 시사점’을 공유하였고, 대한의사협회 보험이사 서인석 이사는 ‘비급여

진료비 공개와 관련한 의료계 입장’을 제시하였다. 법무법인 우면 남기정 변호사는 ‘비급여 진

료비 공개의 규범적 타당성’을 검토하여 비급여 진료비 공개 제도의 체제 부합성과 합법성을 검

토해 주셨으며, CTV 소비자연구소 조윤미 대표는 ‘비급여 진료비 현황과 관리방안’을 제시해

주셨다.

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정책

현안

1. 들어가며

최근 비급여 진료(건강보험이 적용되지 않는 진료, 이하 ‘비급여’ 라고 한다)를 둘러싸고 국

회, 정부, 의료계, 소비자 단체 및 학계 등에서 논의가 활발하게 전개되고 있다. 이러한 논의는

의료법 개정으로까지 이어져서 15. 12월에는 의료법 제45조의 2가 신설되어 ‘비급여 진료비용

공개’가 법제화 되었다. 이후 16. 12월에는 동 제45조의 2 및 관련 규정이 개정되어 비급여 진

료비용 공개의 범위가 확대되고 실효성이 강화되었다.

비급여와 관련된 사회적 관심과 논의는 갑작스러운 것은 아니고 이전부터 있어왔지만, 최근

보건의료 모든 영역에서 더욱 뜨거운 이슈가 되고 있다. 관심의 초점은 국민의료비 부담의 증가

라는 건강보험보장성의 문제와 국민의 알권리·의료선택권의 문제 등 크게 두 가지 측면이라고

생각된다.

비급여가 사회적 주목을 받게 된 것은 먼저 그간 정부에서 꾸준히 전개해온 보장성 강화가

비급여 급증으로 제 효과를 못 내고 있는 것이 가장 중요한 배경이다. 4대 중증질환의 비급여 항

목을 급여화하는 등 건강보험 보장율을 높이기 위하여 건보재정을 지속적으로 투입하였으나, 신

의료기술 및 비급여 의료행위의 양적 증가 등으로 국민의료비에서 차지하는 비급여의 비중은

비급여 진료비 관련 최근 동향의 시사점

김형호�지원장건강보험심사평가원 광주지원

이 글은 건강보험심사평가원 박지선 연구원의 자료 수집과 정리 등 도움을 받아 작성한 것임을 밝힌다.

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정책동향 10권 6호 2016

오히려 높아지고 있다. 이로 인해 국민이 직접 부담하는 진료비가 계속 늘어나고 있는 것이다.

비급여 증가에 대한 대책 및 급여로의 전환 등 비급여 관리 정책이 필요 한 것이다. 여기에 비급

여진료비용에 대한 의료기관의 불합리한 가격차이로 인해, 환자들의 알권리와 의료선택권 강화

가 비급여 관리의 또 다른 한 중요 사안으로 작용하고 있다. 한편 안전성 효과성이 불분명한 비

급여 남용의 우려 또한 사회적 문제로 등장하고 있다. 비급여 관리는 이러한 비급여 관련 여러

문제를 해결하기 위한 종합적인 정책적 노력이다.

이글에서는 비급여의 현황과 문제점 및 비급여를 둘러싼 한국 각계와 외국 동향을 분석하고,

최근 법적제도로 시행된 의료법상의 ‘비급여 진료비용 공개’의 현황과 의미를 살펴보면서 이를

종합하여 비급여에 대한 시사점을 도출해 보고자 한다.

2. 비급여의 현황과 문제점

가. 비급여 현황

비급여는 건강보험이 적용되지 않아서 환자가 전액을 부담하는 의료서비스이다. 건강보험이

적용되지 않는 이유는 크게 세 가지로 나눌 수 있다. 첫째는 업무나 일상생활에 지장이 없거나,

신체의 필수적 개선 목적이 아니거나 질병 치료와 무관한 의료(단순피로개선, 코성형수술 등)이

어서 보험 원리상 본래적으로 급여하기가 타당하지 않는 경우이다. 미용·성형이 대표적이고 대

부분의 나라가 비급여로 한다(보험원리적 비급여). 둘째는 질병 진단·치료를 목적으로 하여 보

험 원리상 급여가 타당하지만 아직 임상적 유효성이 충분히 검증되지 않았거나, 비용 효과성이

낮은 의료이다. 임상적 유효성 및 비용효과성이 검증되면 급여가 가능하게 된다(의학적 비급여).

또 하나는 보험원리에도 타당하고 임상적 유효성 및 비용효과성도 있지만 보험재정상 급여를 결

정하지 않는 경우이다(재정적 비급여). 국민입장에서 본다면 재정적 비급여는 즉시 급여로 전환

하고, 의학적 비급여도 가능하면 급여 쪽으로 결정된다면 개인 의료비 부담이 줄어들어서 좋을

것이다. 그래서 정부에서는 재정적 비급여에 대하여는 중기 보장성 로드맵을 만들어서 점차 급

여로 전환하고 있다(보건복지부, 2015). 의학적 비급여에 대하여도 조건이 되는 항목은 환자 본인

부담비율이 큰 급여로 우선 결정하여 적용하는 선별급여제도를 시행하고 있다.

앞에서 비급여를 크게 보험원리적 비급여, 의학적 비급여, 재정적 비급여로 나누었는데, 이

러한 비급여를 좀 더 세부적으로 구분하고 유형화 시키려는 시도가 이루어지고 있다. 이것은 비

급여의 현황 파악과 특성에 따른 정책적 관리를 위해 필요하다. 세부 유형 및 관련 용어 등은

아직 통일되거나 확립되어 있지는 않다. 향후 학계 및 관련기관들 사이에서 용어 통일 등의 작

업이 필요할 것이다.

비급여를 법정비급여와 임의비급여로 나누기도 한다. 적법한 비급여, 불법한 비급여의 구분이다.

•8 9•

정책

현안

법정비급여는 법령에서 비급여로 인정된 것이고, 임의비급여는 요양기관이 임의대로 환자에게

비급여로 부담시킨 것이다. 요양급여로 인정되었거나 또는 비급여로 인정되지 않는 진료임에도

요양기관이 임의로 환자에게 부담시킨 경우가 임의비급여이며, 원칙적으로 불법이다. 임의비

급여에 대하여는 이전에 많은 논란이 있었으나, 2012년 대법원 판결로 ‘불가피성’, ‘의학적 타당

성’ 그리고 ‘환자 동의 절차’가 있을 경우에는 요양기관의 증명 책임하에 조건부 임의비급여 진

료가 허용되었다(손동국 외, 2012, 판례). 임의비급여와 관련한 제도적 문제들은 지속적으로 보완

되어 상당부분 개선되었다.

비급여의 전체 규모는, 건강보험 환자가 부담한 비급여의 경우 ‘15년 기준으로 건강보험공

단의 진료비 실태조사에 근거하면 약 11∼12조원 추정된다. 이에 비해 건강보험뿐만 아니라 의

료급여, 산재보험, 자동차보험, 민영실손보험 가입자 등이 부담한 비급여 의료비를 모두 포함

하여 산출한 비급여 규모는 보건복지부의 국민보건계정에서 약 25조원이 넘는 것으로 추정하

고 있다. 결과적으로, 국민의료비 중 가계가 직접 부담하는 비율이 36.8%(OECD 평균은

19.6%)로 OECD 국가 중 두 번째로 높은 수준이며, 지난 10년간 국민의료비의 연평균 증가율

은 8.7%로 OECD 국가 중 가장 높은 증가율 보이고 있다. 연도별 국민의료비의 지출규모는 매

년 증가하지만 공공재원과 건강보험급여비의 증가율이 그에 미치지 못해 국민들의 의료비 본인

부담수준이 증가하는 상황이다.

나. 비급여의 문제점

1) 건강보험 보장성 정체

건강보험 보장성 강화 정책에도 불구하고, 최근 5년간 법정 본인부담률은 1.6% 감소한 반

면에 비급여 본인부담률이 3.4% 증가해 전체 보장률 상승 효과를 상쇄하여 건강보험 보장률이

60%초반에서 정체하고 있다. 비급여 진료(가격, 제공량)의 조절기전 미비로 비급여 진료비가

지속적으로 증가하고 있다. 이에 따라, 비급여 시장을 중심으로 한 민간의료보험이 무분별하게

확산되고 있다.

2) 비급여 의료비 증가로 가계부담 가중

과중한 의료비 부담으로 가계 재정이 파탄 나는 이른바 재난적 의료비 발생 가구 비율이 ‘10년

3.68%에서 ‘13년 4.39%까지 증가하였고 특히, 최하위 소득구간 가구들 중에는 12.86%으로 늘

어나고 있다. 본인부담상한제, 암 등 중증질환자 본인부담 경감 등 높은 가계부담에 대한 보호

기전에도 불구하고, 재난적 의료비로 인해 가구의 사적이전 증가, 부채·대출 증가, 소비지출

감소, 빈곤화로 이어지고 있는 것이다. 전문가들은 이러한 높은 가계부담의 대부분은 비용효과

가 불확실한 신의료기술 등 비급여 의료비 증가 탓이라 지적하고 있다.

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정책동향 10권 6호 2016

3) 의료기관 간 비급여 항목의 불합리한 가격 차이 발생

비급여는 의료기관이 가격, 진료량 등을 자율 결정하므로 의료기관 간 비급여 항목에서 가

격 차이가 평균 7.5배나 되는 것으로 확인되지만 그 이유를 합리적으로 설명하기가 어렵기 때

문에, 소비자의 합리적 선택이 어려워 자유로운 가격경쟁 유발 효과를 기대하기 곤란하다.

4) 안전성·효과성 불분명한 비급여 남용 우려

비급여는 가격, 진료량 뿐만 아니라 안전성 및 오남용 등 의료의 질 문제도 제기되고 있다.

최근 신의료기술평가를 통과하지 못한 PRP치료 (의협신문, ‘16.4.25), 비급여 주사제 남발 (YTN,

‘16.8.24), C형 간염 집단감염 사태(Medical Times, ‘16.8.29) 등이 그 예이다.

3. 비급여 개선을 위한 국내외 동향

가. 국내 동향

국내에서는 비급여와 관련하여 정부의 각 부처, 의료계, 학계, 언론, 보험업계 등 관련 이해

관계에 따라 조금씩 다른 입장을 가지고 있다.

보건복지부는 비급여와 관련하여 보장성 강화를 위한 비급여 전략을 추진하고 있다. 건강보

험 보장성 강화 노력에도 불구하고 보장율 정체, 비급여 진료영역 빠른 확대 등의 문제점을 인

식하였다. 이에 따라 고액 비급여의 적극 해소 및 증가 억제를 위한 관리체계 도입을 위해 중증

환자 부담이 큰 3대 비급여의 해소와 건강보험 적용을 추진하고, 의료비 부담이 큰 고가검사의

보험적용을 확대하고 있으며, 비급여의 합리적 관리를 위한 공적 관리 기반 강화를 국정과제로

추진하고 있다(보건복지부, 2015).

감사원은 비급여 진료비용 고지제도, 진료비 실태조사, 진료비 확인제도 등 현행 비급여 관

리제도의 실효성을 지적하고, 비급여 항목 표준화 및 비급여 진료비용 및 의료기관 관련 정보를

체계적으로 수집 관리하는 방안을 마련할 것을 요구했다(감사원, 2015). 국회 보건복지위원회는

급여 진료비 위주의 건강보험 정책의 실효성에 대해 지적하고 비급여 항목 표준화 및 정보공개

확대 등 비급여 의료비의 실질적 관리를 요구했다. 기획재정부는 고령화에 따른 의료비 지출 증

가에 따라 건강보험의 기금이 2025년에 고갈될 것으로 전망하며, 건강보험 재정의 건전성 및

지속 가능성을 확보하기 위해 적정부담-적정급여 체계로 전환하는 개혁이 긴요하다고 지적하

고 있다. 한편, 금융당국은 실손보험의 손해율 악화, 보험료 급등의 주범으로 비급여 의료비를

지적하며, 도덕적 해이의 우려가 큰 비급여 항목을 특약형으로 구분하는 등의 잘못 설계된 상품

구조의 개선 및 보험업계의 자체적인 인프라 및 관리체계 구축 등을 제시하고 있다(보험개발원,

2016).

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정책

현안

나. 국외 동향

비급여의 문제는 인구노령화, 신의료기술 발달 및 보건의료의 변화 등에 따라 공적 건강보

험제도가 보장해야 할 영역에 대해 결정하여야 할 내용으로 모든 나라들이 공통적으로 가지고

있는 문제이다. 각국의 비급여 내용을 보면 의학적 목적이 아닌 성형수술, 경증질환에 쓰이는

의약품, 보완대체요법 등에 적용하고 있고 이점은 한국도 대체로 동일하다. 하지만 선진외국의

경우 비급여 비율이 적은데 비해 한국은 비급여 비율이 높아서 문제이다. 우리나라는 급여영역

과 비급여영역에 대한 애매한 경계가 문제이다. 필수의료 즉, 공적으로 보장해야하는 의료서비

스의 범위를 명확히 설정해야 한다.

외국의 경우 필요서비스는 급여하는 것을 원칙으로 한다. 예를 들어 급성기 입원, 외래 일차

의료, 외래 전문의 진료, 임사병리검사, 진단검사에서 대부분 우리나라에 비해 보장율이 높다.

약품에 대해서도 보장율이 높다. 그러나 필요서비스가 아니라 생각되는 경우는 급여율이 떨어

진다. 이를테면 물리치료는 일부국가에서 필수의료가 아니며, 치과치료는 3분의 1 정도 국가에

서 보장해 주지 않고, 보철과 치과용구는 보장하는 국가가 더욱 적다. 안경 및 컨택트렌즈는 비

급여가 대부분이다(Schreyogg, J 외, 2005; 이희영 외, 2011).

외국의 경우 비급여는 첫째 안정성 유효성 확보, 비용효과가 부족하여 공적 보장이 어려운

경우, 둘째 진료현장에서 유효성이 충분하지 않아 공적 모니터링 하에 조건부로 근거를 수집 해

야 하는 경우에 적용한다.

외국의 비급여 제도 중 최근 주목을 받고 있는 것이 일본과 미국이다. 일본은 혼합진료 금지

제도를 시행중이고 국내 일부 학계 및 소비자단체에서 도입을 주장하고 있다. 그 내용은 공보험

이 일련의 진료행위에 보험급여진료와 보험비급여진료를 병용한 혼합진료에 대해 비용을 상환

해주는 것을 금지하는 것을 말한다1). 일본은 혼합진료를 원칙적으로 금지하나 일부 신의료기술

등에 대한 접근을 개선하기 위해 예외적으로 허용하고 있다. 포괄수가제 등 사전지불제도에서

는 추가금액을 받지 못하기 때문에 행위별수가제를 일부라도 유지하고 있는 일본, 프랑스, 한

국, 캐나다, 대만 등은 혼합진료 여부가 고려 대상이다.

한편 미국은 사전고지제도를 운영하고 있다. 메디케어에서 지급을 거부할 가능성이 있는 경

우에 의료공급자가 환자에게 이를 설명하고 서비스 제공과 재정적 책임에 대해 동의를 받는 것

을 말한다2). 의료공급자가 환자에게 서면고지를 하지 않으면 환자나 메디케어에 비급여 진료에

대한 비용을 청구할 수 없고, 고지내용에는 비급여 항목, 메디케어가 급여하지 않는 이유, 예상

진료비, 서명을 기재하여야 한다.

1) 후생노동성. 혼합진료(보험진료와 보험외진료의 병용) 개요, 2016 available from http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/isei/sensiniryo/heiyou.html, [cited 2016.1.9]

2) CMS. Fee For Service Advance Beneficiary Notice of Noncoverage(FFS ABN), 2016 available from http://www.cms.gov/Medicare/Medicare-General-Information/BNI/ABN.html. [cited 2016.1.9]

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정책동향 10권 6호 2016

4. 비급여 진료비용 공개제도의 의미와 현황

가. 비급여 진료비용 공개의 배경과 의미

’16.12.1.부터 의료법에 근거한 비급여 진료비용 공개가 시작되었다. 150병상 초과 병원급

의료기관을 대상으로 52개 항목의 비급여 진료비용이 공개되었다. 비급여 진료비용을 의료기

관별로 쉽게 비교할 수 있도록 공개함으로써 의료소비자인 국민의 알 권리와 의료선택권을 강

화하기 위한 것이다.

이러한 비급여진료비용 공개는 비급여 진료비용 고지제도의 보완책이다. 2010년 5월부터

‘비급여 진료비용 등의 고지’ 제도가 시행되고 있었으나, 의료기관의 형식적 이행 등으로 제도

의 실효성 문제가 제기되고 있었다. 환자가 실제 지불해야 진료비용에 관한 정보 (급여·비급여

적용 유무, 본인부담률 정도와 이유, 비급여 진료비용 내역 등)에 대한 설명 요구도가 점차 높

아지고 있었다.

소비자 권리 강화 측면에서도 필요한 제도이다. 보건의료서비스는 그 속성상 정보의 비대

칭, 불확실성, 공급 독점 등의 특성을 가지고 있으며, 이는 전문가의 강력한 권한과 소비자의

위상에 큰 영향을 미치는 요인이다. 의료서비스 시장에서는 공급자(의료인)와 소비자(환자·가

족·일반인) 사이에서 ‘정보 비대칭’이 존재 하며, 이는 의료소비자에게 소비자 무지를 발생시

키는 원인으로 작용하다. 보건의료서비스 분야 소비자 권리에 대한 인식조사 결과를 보면 알권

리와 관련 ‘의료전문직이 병명, 진료계획, 부작용, 진료비 등에 대해 환자가 납득할 수 있을 정

도로 설명해 주기를 원하고 있다(67.8%). 선택권과 관련 ‘환자에게 필요한 의료서비스나 의료

기관을 선택할 수 있도록 서비스의 질이나 의료비에 대한 충분한 정보를 제공받기를 희망하고

있다(63.1%). 의료서비스 소비자 권리제고를 위한 정책 방향에서 실질적 선택권 강화를 위한

정보제공량 및 접근성 제고, 의료서비스 및 가격 정보에 대한 편리한 접근방법과 가독성 높은

제시 방식 필요한 것이다.

법리적으로도 정당한 것이다. 헌법 제36조 제3항에서 국가의 보건의무를 규정하고 있는 취

지에 비추어 비급여 가격정보공개는 사회국가적 의무에도 부합한다. 비급여진료비용의 공개가

의료기관 개설자의 영업활동, 영업내용에 대한 제한으로볼 수 있으나 이로 인해 직업의 자유가

침해된다고는 볼 수 없어 이 또한 합헌성을 획득한다. 따라서 인간의 존엄과 가치 및 행복추구

권에서 도출된 자기결정권, 헌법상의 알권리, 보건권, 경제에 대한 규제와 조정, 소비자권리등

에 근거한 비급여 가격정보공개는 헌법적 정당성을 획득한 정책이라고 할수 있다(정영철, 2012).

•12 13•

정책

현안

나. 비급여 진료비 공개 현황

이러한 배경하에서 의료법 개정(16.12.1) 시행된 비급여 진료비용 공개는 상급종합병원, 종

합병원, 한방·치과·전문병원, 150병상이상의 병원·요양병원이 그 대상이며, 상급병실료,

초음파검사료, 다빈치로봇수술료 등 비급여 진료비용과 일반진단서, 사망진단서, 소견서와 같

은 제증명수수료 등 모두 52개 항목의 비급여 가격이 의료기관별로 공개되었다. (정확히는 비

급여 진료비용과 제증명수수료 가격의 공개이며, 의료법에서는 이를 ‘비급여 진료비용 등’으로

줄여서 부르고 있다.)

사실 이전에도 의료기관에 대한 비급여 진료비용 공개가 이루어져 왔었다. 즉, ’12.10월 정

부의 물가관계장관회의에서 비급여 진료비용 정보를 공개하기로 결정했다. 이에 건강보험심사

평가원에서는(이하 ‘심평원’ 이라 한다.) ’13.1월 43개 의료기관 대상 29항목을 시작으로 국민

부담이 큰 종합병원 이상 주요 비급여 진료항목에 대하여 자료를 수집·공개하고 있었다. 그러

나 진료비용 자료수집 및 정보공개를 할 수 있는 법적 근거가 없어 정확한 비급여 진료비용 공

개가 어려운 실정이었다.

이에 김춘진 의원 등의 발의로 의료법 제45조의2 규정이 신설되어 비급여 진료비용의 공개

가 의료법상의 법적 제도로 격상되었다. 보건복지부장관이 비급여 진료비용 및 제증명수수료의

항목, 기준 및 금액 등에 관한 현황을 조사·분석하여 그 결과를 공개할 수 있게 한 것이다. 이

어서 하위법령인 의료법 시행령·시행규칙 및 “비급여 진료비용 등의 공개에 관한 기준”이 제

정·발령되었다. 비급여 진료비용 공개업무를 위탁받은 심평원이 의료기관으로부터 자료를 수

집 분석하여 ’16.12.1.자로 심평원 홈페이지 및 모바일 앱 ‘건강정보’ 등에 공개를 시작하게 된

것이다.

향후 ’17.4.1에는 공개대상을 전체 병원급 이상 3,752개 기관으로 확대하고, 공개를 위한

표준화 항목도 현재 52 항목에서 16년 100항목, 17년 200항목으로 점차 늘려나갈 예정이다.

또한, 비급여 진료비용 공개는 의료기관이 환자를 위해 정보를 제공하는 것이다. 의료기관이 정

보제공 주체이며 심평원은 이러한 정보를 제공받아 분석하여 홈페이지에 게재하는 역할을 한다.

따라서 의료기관의 협력이 본 제도에 꼭 필요하다.

다. 비급여 진료비용 공개의 효과

비급여 진료비용비용 공개로 소비자 만족도, 공급자 행태, 그리고 의료서비스의 품질과 비

용 측면에서 긍정적인 기대효과를 가져올 것으로 예상하였다. 즉 공급자인 의료기관의 경우도

비합리적이고 비상식적인 비급여진료의 제공을 통제하여 고객확보를 위해 경쟁할 것을 기대하

였다. 소비자는 비급여진료비용에 대한 공개된 정보가 있다면 이를 근거로 신중하게 의료기관

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정책동향 10권 6호 2016

을 선택하여 소비자주권을 확립할 것이며 비급여 가격정보의 공개로 소비자는 합리적인 선택을

할 것이다고 생각하였다. 의료제공자는 지나치게 높게 책정된 의료비를 관리하여 의료비절감의

효과를 거둘 것을 기대하였다(정영철, 2012).

비급여진료비용 공개가 시행된 후 실제 이러한 점들이 이루어졌는지 살펴본다. 이제는 의료

기관별 비급여 가격을 한 눈에 파악하고 환자들이 의료기관을 가격비교를 통해서 선택할 수 있

게 되었다. 국민의 알권리와 의료 선택권이 확대되었다. 비급여대상과 임의비급여대상 구별도

가능해 졌다. 소비자 알권리 충족 및 비급여 진료비용 예측가능성 제고로 소비자의 합리적 의료

이용이 가능하게 된 것이다(이용균, 2013; 조용운, 2014). 그러나 소비자의 진료비 예측으로 과다

의료이용 및 공급이 줄어들었는지, 의료서비스 측면과 비용 측면에서의 긍정적인 효과가 있는

것인지, 의료비 절감이 있었는지 등의 정책효과에 대하여는 좀 더 시간을 두고 분석과 평가가

있어야 효과를 측정할 수 있을 것이다.

라. 비급여 진료비용 공개의 제한점과 향후 방향

비급여 진료비용 공개가 긍정적인 효과를 나타내고 있으나 아직 보완해야 할 점이 많이 있

는 것이 사실이다. 제공되는 비급여 정보의 양이 많고, 그 내용이 전문적이며 진료비용 계산이

복잡하기 때문에 의료인(의료기관 종사 자 포함)의 도움 없이 정보를 활용하기는 다소 어려운

점이 있다. 총 진료비용, 질환별 평균 진료비 등과 같은 정보는 동 제도 활용만으로 제공받기는

현실적으로 불가능하다. 국민들은 비급여 진료비용에 한정된 정보 보다 본인이 부담해야 하는

총 진료비용에 대한 정보를 얻기 원하는 것으로 나타나고 있다. 향후 전체 진료비용 예측이 가

능한 질환별 총 진료비용(예를 들면 백내장 수술비용, 간암 수술비용, 뇌종양 검사 비용 등) 등

과 같은 정보가 제공하여야 한다.

한편, 소비자는 의료기관 선택기준으로 진료비용(2%)보다 의료서비스의 질(62.8%)을 더 중

요하게 생각하므로, 알권리의 지나친 강화로 과다 경쟁이 빚어져 의료서비스의 하향화가 발생

되지 않도록 신중해야 할 것이다. 또한, 의료기관 유형별 비급여 특수성을 고려하지 않고 있으

며, 병원의 병실 규모, 시설 등 차이가 많이 나는 특수성을 고려하지 않은 채 비급여 진료비의

단순 가격 비교자료의 공개에서 발생하는 역기능이 우려된다. 의료기관별 진료수준이 고려되고

진료에 포함된 의료기기, 병실 등의 주요 요소내용이 고려된 비급여 진료비 정보를 제공될 수

있다면 좋을 것이다.

이러한 제한점에도 불구하여 비급여 진료비용 공개제도의 본격 시행으로 의료기관간의 비

급여 진료비용 비교가 가능하게 됨으로 인해 우리나라 의료의 투명성과 경쟁력을 높일 수 있기

를 기대한다. 국민들은 이러한 투명성 제고를 바탕으로 의료기관에 대한 신뢰가 증진되리라 믿

는다. 또한 가격공개 과정에서 비급여 행위의 분류 및 표준화가 이루어짐으로 인해 의료기관

•14 15•

정책

현안

업무의 효율성 향상은 물론 우리나라 의료전반의 발전에 기여하리가 생각된다.

’16.12.1자로 의료법에 의한 비급여 진료비용 공개가 첫발을 내딛은 의미가 크다. 제도를

운영하는 심평원도 새로운 마음으로 국민 편에서는 물론이고, 의료기관의 현실 역시 고려하면

서 제도를 운영해 나가야 한다. 일방적이고 획일적으로 운영을 지양하고 의료기관과 소통하며

불필요한 오해와 불신을 줄여나 갈 수 있도록 해야 한다. 함께 고민하면서 보다 효율적이고 의

미 있는 제도가 될 수 있도록 노력하여야 할 것이다.

마. 심평원의 비급여 진료비용 공개와 비급여 관리

비급여 증가에 대한 대책 및 급여로의 전환 등 비급여 관리 정책이 필요한 점은 앞서 지적한

바와 같다. 현재 심평원은 건강보험 급여뿐만 아니라 비급여 항목에 대해 목록 관리, 표준코드

부여, 비급여 항목의 급여 및 선별급여 전환 여부 위한 재평가 및 약제의 허가사항 외 사용에

대한 관리 등 비급여 관리를 일부 하고 있었다. 한편 여기에 의료법상 위탁된 비급여 진료비용

등의 현황 조사·분석 및 공개업무를 위탁받아 수행하게 되었다. 이러한 비급여 관련 업무들의

연결을 통해 이제 완성된 비급여 관리 체계를 갖출 수 있게 되었다. 즉 이러한 기능을 연계하여

DB구축, 표준화, 정보공개 확대, 안전성과 유효성의 모니터링, 질평가, 급여화 기초 자료 생산

등 일련의 비급여 관리 모델이 만들어 진 것이다. 이를 세부적으로 보면, ① DB구축은 비급여

현황 파악 및 분석과 비급여 진료비용 공개를 위한 것이다. 다양한 비급여 정보를 수집하여 데

이터베이스를 구축해 나가게 된다. 진료비 민원, 자동차 보험 등 내부정보를 연계하고 적극 활

용하면서, 의료법상의 비급여 현황 조사 수행을 통한 자료수집 및 진료비 영수증, 요양급여 명

세서, 비급여 고지자료, 국민참여 방식, 국민패널 방식, 의료기관 패널 방식 등 외부의 다양한

비급여 정보를 수집하고 취합하여 DB를 구축 한다. 이러한 DB를 통해 심평원은 불필요한 비급

여에 대한 모니터링 역할도 강화될 것이다.

② 비급여 표준화도 체계적으로 추진된다. 이를 위해 비급여 진료 표준화를 위한 기준도 마

련해 가야 한다. 임상현장에서 시행되고 있는 비급여 진료항목 등을 수집해 의료기관별로 제 각

각인 비급여 의료행위의 명칭·코드를 표준화하고 이를 기반으로 비급여 항목에 코드 부여한다.

③ 진료비에 대한 정보공개도 지속적으로 확대된다. 국민들의 합리적 의사결정을 돕기 위해 필

요한 다양한 비급여 정보를 개발하고 공개한다. 소비자 무지를 줄이고 소비자가 합리적으로 의

사결정을 할 수 있도록 비급여 진료항목별(행위별) 비용, 상병·수술별 비급여 진료비용 포함

총 진료비용 등 다양한 의료정보를 개발하고 공개하여 공급자 간 비용 및 질적인 경쟁을 하도록

유도한다. ④ 국민을 의학적으로 보호 할 수 있도록 비급여에 대한 안전성과 유효성의 모니터링

체계를 구축한다. 안전성과 유효성 검증의 사각지대에 있는 비급여 대상을 조기 인지 할수 있는

시스템을 만들어 나간다. 안전성과 유효성이 입증되지 않은 다빈도 비급여 의료시술을 지속적

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정책동향 10권 6호 2016

으로 모니터링하여 사전에 인지함으로써 국민의 생명과 안전을 보호한다. 5) 비급여 질평가를

시행해 나가서 의료품질을 높여간다. 사각지대에 놓인 비급여의 질과 안전에 대하여 향후 비급

여 진료의 질 평가 등을 시행하여 국민들에게 안전하고 질높은 의료가 제공 될 수 있도록 한다.

비급여의 가격과 제공량 등 비용정보뿐만 아니라 향후 예상되는 비급여진료의 질에 대한 적정성 평

가를 지원 해야 한다. 6) 신속하고 합리적인 급여화 전환을 위한 정책지원을 강화해 나가야 한다.

급여화 논의에 필요한 경제성 분석 등의 기초 자료를 제공한다. 건강보험 급여 범위 확대 즉 보

장성 강화를 위한 재정추계나 급여 전환 시 가격결정 등 보건의료정책 결정에 활용되는 기초 자

료를 제공한다. 특히, 비급여 진료정보의 수집 분석을 통하여 적정수가를 보상하게 한다.

5. 시사점(비급여 관리방안과 선결 과제)

이상의 비급여 관련 최근 동향을 살펴보면서 비급여 관리의 필요성과 관리방안 그리고 선결

과제 등 시사점을 도출 할 수 있다.

가. 비급여 관리방안

비급여 관리의 필요성과 구체적인 관리방안에 대하여 여러 가지 의견들이 제시되고 있고 이

를 종합하면 다음과 같다(정형선, 2012; 민인순, 2013; 손동국, 2012).

첫째 비급여 현황 파악 체계의 구축이다. 이에 대하여, 국민의료비 구성과 비급여 진료비 규

모 추정 필요, 비급여 진료비 관리를 위한 현황 파악, 비급여 항목과 진료비에 대한 현황 파악

및 정보공개, 비급여 현황 상시 모니터링, 비급여 진료비 정보 수집 및 분석·가공 등의 의견이

제기되고 있다.

둘째, 비급여 자료의 수집 체계 확립이다. 비급여 진료비 내역 제출의 의무화, 수진자 영수

증 정보 제출 제도화 및 직권 심사 필요 등이 관련 의견으로 개진되고 있다.

셋째, 비급여의 신속한 급여 전환이다. 이와 관련하여서, 적정 보험료 인상을 통한 건강보험

재정의 확충 필요, 비급여 대상 항목의 전면적 재평가 및 단계적 급여 전환, 건강보험공단의 보

장성 확대를 통한 비급여 관리방안, 법정비급여의 단계적 급여화 추진, 비급여 항목의 급여화를

위한 원칙과 절차의 확보 등이 제안되고 있다.

넷째, 비급여 진료비용 공개의 활성화이다. 이를 위한 대책으로, 가격경쟁과 시장 원리의 작

동 효과 제고, 의료기관별 비급여 진료비용 정보공개 확대, 전체 의료기관의 대부분을 차지하는

의원급 의료기관을 공개에 포함, 공개하고 있는 52개 항목을 확대할 필요 등이 제시되고 있다.

다섯째, 비급여 항목 표준화이다. 행위 및 치료재료 비급여항목의 코드 표준화, 의료기관이

표준화한 비급여 의료비 코드 및 진료비 세부내역서를 사용하도록 의무화할 수 있는 방안 등이

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정책

현안

제안되고 있다.

여섯째, 비급여 관리 인프라의 확충이다. 비급여 진료비 정보공개 가능 인프라 구축, 비급여

진료비의 제출 의무화를 위한 전산화 추진 ,통합적 비교정보 제공 전문기관의 필요(정보 시스

템, 전문 인력 및 조직 예산 등 보유) 등의 의견이 있다.

일곱째, 급여와 비급여의 통합 관리이다. 관련하여, 요양기관 급여 청구시 비급여 내역 자료

제출 제도화, 장기적으로 비급여 의료비 관리를 위해 건강보험 급여항목과 함께 비급여 항목 까

지 건강보험에서 통합적으로 관리할 수 있는 제도 개선 방안을 검토할 필요성 등이다.

이와 아울러, 기타의 의견들이 제안 되고 있다. 즉, 포괄수가제 확대, 비급여의 신의료기술

등 가격 및 효과에 대한 정보 제공, 비급여 진료시 유사 내용의 급여 진료를 필수적으로 설명,

이해관계자의 의견수렴 및 협의할 수 있는 체계 마련, 비급여 의료비 관리 정책을 총괄적으로

추진할 전담조직(TF 조직 등)을 설치할 필요성 등이 그 예이다.

나. 비급여 관리위한 선결과제

1) 비급여 실태파악의 문제

비급여 관리를 위해서는 비급여 실태파악이 가장 중요하다. 이것을 기초로 비급여 정책이 가

능하기 때문이다. 기존의 비급여 진료비 조사 현황을 보면 건강보험공단의 비급여 진료비 실태

조사, 일부 공공병원의 비급여 진료비 조사 현황, 비급여 진료비용 고지 실태조사 등이 있었다.

고지실태 조사는 건강세상네트워크와 경제정의실천시민연합은 ‘12년 3월 상급종합병원(44개)

과 종합병원(291개) 총 335개 중 324개를 대상으로 인터넷 홈페이지 비급여 진료비의 정보 접

근성과 비급여 주요 행위별 가격을 조사한바 있다. 이외에도 건강보험공단의 진료내역통보, 보

건복지부의 상급종합병원 기획조사, 심평원 진료비 확인신청결과 등을 바탕으로 실태파악 노력

을 하였으나 한계가 있었다.

이에 국회는 2015년 12월 「의료법」을 개정하여(2016.9.30 시행) 비급여 항목, 기준 및 금액

등에 대한 현황조사·분석 및 결과공개를 가능하게 하였다. 동법의 시행으로 모든 의료기관에

대한 비급여에 대한 조사, 분석, 공개가 법정화 되었다. 이제는 의료법을 근거로 모든 의료기관

에 대한 비급여 실태파악의 가능하게 되었다.

2) 필수의료 범위의 문제

비급여가 필연적인 것인지 아니면 선택의 문제인지에 대한 의문이다. 이것은 건강보험에서 어

디까지를 급여로 인정하고 어떤 부분을 비급여로 할 것이야 하는 문제이다. 이를 위해서는 비급여

의 유형 및 급여 비급여의 경계가 명확해야 한다. 이 부분이 한국은 아직 정리가 덜되어 있다.

이 부분이 정리되어야만 비급여 정책의 방향성이 확립될 것이다. 비급여 실태파악을 통하여

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정책동향 10권 6호 2016

비급여의 종류 및 유형을 파악하고 이를 기반으로 필수의료범위를 정하면서 비급여 관리를 해

나가야 할 것이다.

즉 필수의료 범위를 명확히 설정하여 필수의료 분야에 대한 급여를 확대하고 진료현장에서

근거가 불확실한 영역을 법정비급여로 설정해야 한다. 불확실 영역으로 분류된 법정비급여에

대한 지속적인 모니터링과 근거개발을 통해 주기적인 재평가를 진행해야 한다. 이는 기존의 신

의료기술평가제도와 수가제도 개편과도 연계시켜야 한다. 현재 추진 중인 포괄수가제는 비급여

영역을 포함하고 전 질환으로 확대하는 것을 골자로 한다.

3) 비급여 표준화의 문제

동일하거나 비슷한 비급여 진료에 대한 항목명이 의료기관마다 다르며, 동일하거나 비슷한

비급여 진료 항목명이라도 시술자의 능력이나 처치 내용에 따라 진료 내용이나 진료 범위에 차

이가 있는 것이 현실이다. 소비자가 표준화되지 않은 비급여 정보를 이용하여 서비스 수준과 특

성이 다른 타 의료기관을 비교하기는 어려움이 있다.

보건복지부는 국민의 의료비부담 경감을 위해 비급여 의료비 코드 표준화 등 개선 필요를

파악하고 이러한 비급여 의료비 증가로 인한 국민의 의료비 부담을 완화하기 위해 ‘비급여 의료

비 코드 표준화 및 진료비 세부내역서 표준화를 추진하고 있다. 또한, 국회는 의료법을 개정

하여 비급여 항목, 기준 및 금액 등에 대한 현황조사·분석 및 결과공개를 가능하게 하였다. 이

를 위해 심평원 비급여 진료 표준화를 위한 연구용역을 실시하고 있다.

6. 나가며

최근 비급여의 문제는 건강보험 보장성의 정체로 국민 개인의 의료비 부담의 가중이 핵심이다.

이와 함께 안전성 효과성이 불분명한 비급여 남용의 우려가 사회적인 문제로 부각되었다. 여기에

의료기관의 불합리한 가격차이로 환자들의 알권리와 의료선택권 강화의 필요성이 제기되었다.

비급여 관리는 이러한 비급여 문제를 해결하기 위한 노력이다.

비급여를 둘러싸고 각계의 이해관계가 엇갈리고 있으나 비급여 자료의 수집 체계확립을 통

한 비급여 현황, 비급여의 급여전환, 비급여 항목 표준화, 비급여 관리 인프라의 확충 필요성

등으로 의견이 모아지고 있다. 의료법 제45조의 2의 개정으로 16.12월부터 법적제도로 시행되

는 비급여 진료비용 등 현황의 조사·분석 및 공개는 이러한 비급여 관리의 중심적인 역할을 하

고 있다.

비급여 실태파악 및 비급여 표준화가 비급여 관리의 근간이 되고, 필수의료범위를 확립하는

것은 보장성 강화위한 전략적 기초가 될 것이다. 비급여 진료비용 공개의 항목과 대상 기관을

확대하면서 문제점들을 보완해 나가면 국민들의 알권리 및 의료선택권의 실효성을 확보할 수

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정책

현안

있을 것이다. 이러한 가운데 DB구축, 표준화, 정보공개 확대, 안전성과 유효성의 모니터링,

질평가, 급여화라는 비급여 관리 모델이 확립되어 갈 것이다.

비급여와 실손의료보험과의 관계는 건강보험 불충분한 보장성, 보충형 민간의보 존재 현실

을 볼때, 민간의료보험의 필요성을 부정하는 것은 어려운 것이 사실이다. 비급여의 문제는 보장

성과 국민의료비, 안전의 문제이며 실손보험은 건보 보장성 불충분을 보충해주는 보충보험으로

존재한다. 여기에서 의료법상의 비급여 관리와 실손보험의 비급여 문제에 대하여 겹치는 부분

이 생기는 것이다. 그러나 비급여의 문제는 본질적으로 실손보험의 문제가 아니라 의료법상의

문제이고 건강보험의 보장성의 문제인 것이다. 비급여의 문제는 건강보험 및 국민의료 관점에

서 바라보는 것이 기본이다. 실손보험사의 손해율 등의 문제는 실손보험의 영역에서 해결해 가

야 할 문제이다. 결국 비급여 진료비 문제는 국민 관점에서 풀어가야 한다. 소비자, 의료계, 국

회, 정부, 학계가 함께 고민하며 풀어가야 할 것이다.

참고문헌

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정책동향 10권 6호 2016

1. 들어가며

국민들의 알 권리 확보 및 진료비용에 대한 예측가능성 확보라는 취지로 2009년 「의료법」

개정을 통해 2010년 1월부터 비급여 진료비용 게시 의무가 시행되었다.

비급여 진료비용 수집·공개는 2015년 12월 「의료법」 제45조의2(비급여 진료비용 등의 현

황조사 등) 규정이 신설(2016.9.30.시행)되고, 하위법령인 「의료법시행령」 제42조(업무의 위

탁), 「의료법 시행규칙」 제42조의3(비급여 진료비용의 현황 조사 등), 「비급여 진료비용 등의 공

개에 관한 기준」이 마련되었다.

그러나, 법령 정비 이전인 2012년 물가관계 장관회의 결정에 따라 2013년 1월부터 상급종

합병원, 2014년 2월부터는 300병상 초과 종합병원급을 대상으로 비급여 일부항목들이 공개되

어 왔으며, 최근 “비급여 진료비용 등의 공개 등에 관한 기준” 고시 제정(2016.10.6.시행)에 따

라 2016년 12월부터는 150병상 초과 병원, 2017년 1월부터는 150병상 이하인 병원과 요양병

원으로 공개 대상이 확대되었다 비급여 진료비용이 공개된다.

이렇듯 법령 규정 이전에도 종합병원급 이상 의료기관에서는 비급여 진료비용이 공개되어

왔었고, 환자의 알 권리 보장이라는 미명하에 점차 공개 대상기관 및 범위가 확대되어 가고 있

는 추세다.

비급여 진료비 공개와 관련한 의료계 입장

서인석�보험이사대한의사협회

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정책

현안

최근 마련된 비급여 진료비용 현황조사 규정은 의료기관의 비급여 진료비용 적정수준 유도

를 위해 의료기관에서 고지한 비급여 항목 중 특정항목에 대해 그 가격을 공개할 수 있는 근거

를 마련한 것이라 밝히고 있다. 즉, 환자의 알권리 및 예측가능성 확보 차원에서 시작된 비급여

진료비 공개가 결국 진료비 통제를 위한 목적으로 활용되고 있다고 할 것이다.

의료계에서는 비급여 진료비용 게시 의무가 과당경쟁 및 가격 인하로 인한 의료서비스 질

저하 등의 부작용이 발생할 수 있다는 지적에도 불구하고, 특정항목 등에 대해서는 현황조사를

통해 진료비를 공개 할 수 있도록 오히려 강화되었다.

최근 뉴스 등을 통해 비급여 진료비가 보장성을 저해하는 요소로 지목받고 있다. 4대 중증,

3대 비급여 등 보장성 강화를 위해 노력하고 있음에도 불구하고, 의료기관에서 비급여 항목을

지속적으로 개발하고 늘려감에 따라 보장성이 저해되고 있다는 논리다.

국민의 알 권리 차원에서 정보공개의 대상 및 범위가 높아지는 것은 사회적 추세라 할 것이다.

그런 측면에서 비급여 진료비 공개도 사회적 흐름을 거스를 수는 없을 것이다.

하지만, 우리나라 건강보험 제도와 의료라는 특수성, 현재의 의료현실 등을 감안한다면, 국

민의 알 권리 향상만을 가지고 비급여 진료비용 공개를 확대해 나가야 한다는 주장을 수용하기

에 조심스러운 부분이 있다.

먼저 우리나라 건강보험 제도와 현재의 의료현실을 살펴보도록 하겠다.

제45조(비급여 진료비용 등의 고지)

① 의료기관 개설자는 「국민건강보험법」 제41조제4항에 따라 요양급여의 대상에서 제외되는

사항 또는 「의료급여법」 제7조제3항에 따라 의료급여의 대상에서 제외되는 사항의 비용

(이하 “비급여 진료비용”이라 한다)을 환자 또는 환자의 보호자가 쉽게 알 수 있도록 보건복

지부령으로 정하는 바에 따라 고지하여야 한다.

② 의료기관 개설자는 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 의료기관이 환자로부터 징수하는

제증명수수료의 비용을 게시하여야 한다.

③ 의료기관 개설자는 제1항 및 제2항에서 고지·게시한 금액을 초과하여 징수할 수 없다.

[전문개정 2009.1.30.]

제45조의2(비급여 진료비용 등의 현황조사 등) ① 보건복지부장관은 비급여 진료비용 및 제45

조제2항에 따른 제증명수수료의 항목, 기준 및 금액 등에 관한 현황을 조사·분석하여 그 결과

를 공개할 수 있다.

② 제1항에 따른 현황조사·분석 및 결과 공개의 범위·방법·절차 등에 필요한 사항은 보건

복지부령으로 정한다.

[’15.12.29 신설, ’16.9.30 시행]

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정책동향 10권 6호 2016

2. 비급여 진료비 발생원인

「국민건강보험법」 제41조(요양급여)에서는 보건복지부장관이 비급여대상으로 정한 것을 제

외한 일체를 요양급여토록 규정하고 있다. 즉, POSITIVE SYSTEM으로 비급여를 제외한 모

든 행위는 급여로 인정해야 한다. 그러나, 별도의 급여기준(심사기준)을 통해 급여가 되지 않는

부분들(임의비급여)이 발생하는 구조로 되어 있다.

현행의 급여기준이 임상현실을 반영하는 기준이라면 몰라도, 건강보험 재정을 감안하여 경

제적인 측면에서 설정되어 있다 보니, 실제로 급여기준을 초과하여 진료가 필요한 경우에도 진

료를 할 수 없게 만드는 현실이다. 결국 의료기관의 의료서비스 제공 및 환자의 진료권이 제한

되어 있다.

제41조(요양급여)

① 가입자와 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 다음 각 호의 요양급여를 실시한다.

1. 진찰·검사

2. 약제(藥劑)·치료재료의 지급

3. 처치·수술 및 그 밖의 치료

4. 예방·재활

5. 입원

6. 간호

7. 이송(移送)

② 제1항에 따른 요양급여(이하 “요양급여”라 한다)의 범위(이하 “요양급여대상”이라 한다)는 다음

각 호와 같다.

1. 제1항 각 호의 요양급여(제1항제2호의 약제는 제외한다): 제4항에 따라 보건복지부장관이

비급여대상으로 정한 것을 제외한 일체의 것

2. 제1항제2호의 약제: 제41조의3에 따라 요양급여대상으로 보건복지부장관이 결정하여 고시

한 것

③ 요양급여의 방법·절차·범위·상한 등의 기준은 보건복지부령으로 정한다.

④ 보건복지부장관은 제3항에 따라 요양급여의 기준을 정할 때 업무나 일상생활에 지장이 없는

질환에 대한 치료 등 보건복지부령으로 정하는 사항은 요양급여대상에서 제외되는 사항(이하

“비급여대상”이라 한다)으로 정할 수 있다.

•22 23•

정책

현안

또한, 현재 우리나라 건강보험 수가의 원가율은 90% 정도 수준으로 알려져 있다. 2012년 한

국보건사회연구원은 ‘유형별 상대가치 개선을 위한 의료기관 회계조사 연구 최종결과’ 보고서에

6가지 행위유형별 원가보존율을 공개한 바 있다. 건강보험 급여행위의 원가보존율이 90.91%로

저수가라는 것이 입증된 바 있다.

표 1. 건강보험 행위유형별 원가보존율

구분유형

합계수술 처치 기능검사 검체검사 영상검사 기본진료

상급병원 71.89% 70.27% 53.84% 188.42% 196.45% 51.22% 82.77%

(종합)병원 91.25% 82.80% 97.09% 179.45% 172.30% 54.20% 89.67%

의원 87.73% 100.34% 87.76% 127.03% 83.91% 96.65% 96.16%

평균 84.17% 88.65% 82.70% 174.33% 170.08% 78.33% 90.91%

건강보험급여행위수익+종별가산금 원가보존율

이렇듯, 건강보험 급여행위로만으로 의료기관은 운영이 어려운 실정이다. 의료서비스는 공

공재라고 하지만 그 의료서비스를 제공하고 있는 의료기관들의 대다수인 90% 이상이 민간 의료

기관이다. 그렇다보니, 의료기관 입장에서는 급여항목에서 손실 보는 부분을 비급여 항목 등을

통해 보상 받을 수 밖에 없는 구조이다.

3. 비급여 항목 공개의 문제점

비급여 항목은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 ‘(별표2) 비급여대상’을 ① 일상

생활에 지장이 없는 경우(여드름 등), ② 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 경우(미용목적 성형

수술 등), ③ 예방진료로서 질병·부상의 진료를 직접목적으로 하지 않는 경우(예방접종 등),

④ 건강보험급여원리에 부합하지 않는 경우 등으로 지정하고 있다.

비급여 항목은 건강보험제도 하에서 재정문제나 필수의료가 아니라는 이유에서 정해진 금액

없이 의료기관 판단에 따라 비용을 받도록 보장되어 있다. 즉, 어찌보면 그동안 건강보험 급여항

목이 원가에도 미치지 못하는 저수가임에도 의료기관들이 버틸 수 있었던 것은 비급여항목이 있

었기 때문이라 해도 과언이 아니다.

최근 OECD 수준의 건강보험 보장성 확대라는 명목으로 인해 보장성 확대가 정치공약 및 사

회적 이슈가 되어, 많은 비급여 항목이 급여로 전환되다 보니 건강보험 저수가는 그대로이면서

급여항목에서 발생한 손실을 벌충해오던 비급여 부분이 줄어들다 보니 사실상 의료계 입장에서

는 보장성 강화라는 항목이 반갑기만 한 것은 아닌 실정이다.

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정책동향 10권 6호 2016

또한, 의료기관의 상황에 따라 인력·시설·장비 등이 상이하고, 동일한 수술이라도 어떤 재

료나 장비를 사용하는지에 따라 원가는 다를 수밖에 없다. 그럼에도 공개된 비급여 항목의 진료

비용은 포함된 장비가격이나 재료 등에 대한 세부정보가 없기 때문에 국민들 입장에서는 단순한

가격비교를 통해 의사결정을 할 수 밖에 없다. 즉, 의료기관 입장에서는 다양하고 양질의 의료서비

스 제공기회가 박탈될 수밖에 없고, 조금이라도 가격을 낮추려는 노력을 할 수 밖에 없을 것이다.

뿐만 아니라, 의료는 표준화된 공정작업을 통해 똑같은 제품이 제작되는 공산품과 다를 뿐

아니라, 대다수 표준화된 서비스를 제공하는 서비스업과도 차이가 난다. 의료는 환자의 생명과

직결되어 있을 뿐 아니라, 환자의 병력 histrory, 증상, 연령 등에 따라 각기 다른 진단이나 처방

이 이루어져야 하는 부분이다. 따라서, 단순한 의료행위를 가격비교를 통해 판단하는 것은 역선

택 등 위험소지가 있다.

비록 환자의 알권리를 위해 정보공개 확대가 사회적 추세라 할지라도 비급여 진료비용 공개

항목 선정기준 중 사회적 이슈항목은 국민의 알권리 목적보다는 오히려 민간보험사의 이득을 줄

소지도 있다. 비급여 공개 등에 따른 진료비 인하는 민간보험사 입장에서는 영업이익으로 귀결

된다.

가령 최근 민간보험에서 논란이 되고 있는 도수치료의 경우가 그러하다.

관리비 등 지출비용 감소 노력은 하지 않은 채, 영업 손실이 커진다고 진료비 지급을 거절하

고, 보험비용 인상만을 주장하고 있는 민간보험사들의 이익을 대변해 주는 일은 절대 없어야 할

것이다.

제4조(현황조사·분석 및 공개항목)

① 규칙 제42조의3제2항에 따른 현황조사 대상 항목은 다음 각 호의 사항을 고려하여 선정한다.

1. 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 별표 2에 따라 비급여 대상이 되는 행위·약제

및 치료재료 중 의료기관에서 실시·사용·조제하는 빈도 및 개별항목의 징수비용

2. 선행연구, 전문가 및 의약계단체 등의 의견수렴을 통해 확인되는 임상적 중요도 등의 의약학

적 중요성

3. 환자안전 등 사회적 관심 항목

4. 기타 비급여 관련 자료 등을 통하여 필요성이 확인되는 항목

•24 25•

정책

현안

4. 비급여 항목 공개를 위한 선결조건

이렇듯 의료의 특수성과 우리나라 의료현실에도 불구하고, 국민의 알권리 충족과 진료비 예

측가능성 확보 차원에서 대승적으로 비급여 진료항목 공개에 대해 수긍한다 할지라도, 선행되어

야 할 선결조건이 있다. 우선, 동 항목선정시 특정 단체의 이익을 위한 목적으로 사용되어서는

안된다. 아울러, 비급여 항목에 대한 통제기전으로 악용되어서도 안 될 것이다. 환자의 알 권리

충족 및 보장성 강화를 위해 재정추계 등을 위한 정책자료로 활용되어야 의료계 입장에서도 협

조가 가능 할 것이다.

그리고, 세부적인 부분에서는 비급여 항목에 대한 표준화 작업이 선행되어야 할 것이다. 행

위정의 및 분류 등 비급여 항목에 대한 표준화된 작업이 이루어져야 각 의료기관별 가격비교가

의미 있을 것이다. 표준화되지 않은 상황에서의 단순한 가격공개는 오히려 환자들에게 잘못된

정보를 제공하여 정보의 왜곡현상이 발생할 소지가 있다.

더불어 비급여 행위의 효율적인 표준화 작업 방법에 대해서도 생각해 볼 필요가 있다. 2013년

등재된 초음파 행위의 분류체계를 개편하기 위해 정부는 의료단체 및 학회 전문가 약 100여명이

참여한 협의체를 구성하여 1년이 넘는 기간 동안 협의를 진행하였다. 의료계 내에서도 수용이 가

능하고 국민 입장에서도 납득할 수 있는 컨센서스를 마련하기 위해 노력했다고 볼 수 있다. 물론

100% 만족스러운 결과라고 할 수는 없겠으나 비급여 의료행위의 표준화 작업시에 참고할 수 있

는 좋은 예시이고 향후에도 활용 가능한 방법이라 하겠다.

비급여 행위의 표준화 작업에서는 분류에 대해서도 고려해야 한다.

우리가 모든 종류의 비급여 행위에 대한 통제기전을 마련해야 할 것인지에 대해서는 다각도

의 고민이 필요하다고 생각된다.

환자가 의료기관을 이용하는 과정에서 필수적으로 선택할 수 밖에 없는 비급여 행위(고가의

항암제, 로봇수술, 통증치료 등이 이에 해당된다고 생각된다.)와 환자의 개인 선택에 의한 비급

여 행위(피로권태를 위한 시술, 미용성형술 등이 해당)로 구분해 볼 수 있겠다.

필수적 비급여 행위에 대해 정부가 통제기전을 마련하고 관리할 계획이라면 정부는 재정을

투입하여 급여화하되 변환지수 등이 적용되지 않은, 의료기관이 이러한 행위를 행함에 있어 전

혀 손해가 발생하지 않도록 수가를 책정해야 할 것이다.

다만 환자의 개인 선택에 의한 비급여 행위에 대해서는 정부가 별도의 관리기전을 마련할 필

요가 없으며 시장경제에 맞춰 운영되도록 하는 것이 합리적일 것이다. 한국보건의료연구원

(NECA)이 신의료행위 등의 안전성 유효성 평가를 진행하는 과정에서 미용성형술 등의 비급여

행위에 대해서는 평가를 유보하는 것 또한 같은 관점이라 볼 수 있다.

심사평가원이 홈페이지를 통해 의료기관의 비급여 진료비용을 비교할 수 있도록 공개하는

과정에서 추가적으로 고려하여야 할 점이 있다면 비급여 항목은 심사나 비용 청구를 위해 심사

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정책동향 10권 6호 2016

평가원에 청구하는 급여항목과는 별개이므로, 비급여 항목에 대한 자료제출에 대한 보상기전 마

련에 대한 검토도 이루어져야 졌으면 하는 점이다.

5. 나가며

우리나라 건강보험제도는 세계가 부러워하는 제도라고 알려져 있다. 일부 보장성이 약하다

는 지적은 있지만 OECD 대다수 나라에 비해 의료접근성이 뛰어나고 적은 부담으로 양질의 의

료서비스를 받고 있다는 것은 국민들도 알고 있을 것이다. 그러면, 국민건강보험제도의 3대 축

(보험자(정부)-가입자(환자)-공급자(의사)) 중 하나인 의료계에서도 우리나라 건강보험 제도에

대해 좋은 제도라고 생각할까?

당연지정제를 포함하여 급여기준 제약 등 각종 규제로 인해 양질의 진료를 제공하기 힘들다

는 것이 의료계의 인식이다. 특히, 건강보험제도 자체가 정부의 한정적 재원으로 인해 원가이하

의 저수가 체계로 만들어졌기 때문에 소위 ‘박리다매’ 형태로 환자를 많이 진료해야지만 그나마

의료기관을 유지할 수 있다는 것이 현실이다. 의료공급자들도 외국처럼 환자를 오랫동안 진찰하

고, 상세히 설명하고 싶지만 현실은 ‘한정된 시간 안에 한명의 환자라도 더 진료 할 수 있도록’ 만

들고 있다.

이렇듯 의료공급자는 건강보험제도를 ‘통제’ 라고 인식하고 있는데, ‘통제’ 속에서도 어느 정

도 자율성을 인정받던 비급여 항목까지도 통제되는 것에 우려하지 않을 수 없다.

국민의 입장에서 양질의 의료서비스를 적은 부담으로 받게 된다면, 그보다 더 좋은 일은 없을

것이다. 하지만, 대다수가 민간 의료기관이고 의료기관 간에 자율경쟁 체제인 우리나라 현실에서

정부에서 급여를 주거나 보조금을 주는 방식도 아니면서 무조건 ’통제‘만 강행하면, 의료기관 입

장에서는 박리다매식 진료를 통해 진료 횟수를 증가 시키거나, 비급여 부분에서 모자란 수입을

보충해야만 하는 부작용이 발생할 수 밖에 없고, 그 피해는 고스란히 환자에게 돌아갈 것이다.

이제는 그동안의 저수가 구조에서 벗어나야 공급자 뿐 아니라 국민들도 양질의 서비스를 제

공받고 선택권을 보장받을 수 있는 환경으로 개편되어야 한다.

정부나 시민단체에서 요구하는 80% 이상의 높은 보장성 강화를 위해서는 비급여 항목의 진

료비 공개 및 자료조사는 불가피할 것이다. 하지만 또 하나의 규제가 되지 않도록 공개 및 조사

대상과 범위에 대해 최대한 의료계의 의견을 반영해야 할 것이다.

비급여 진료비용 공개가 단순한 의료기관을 옥죄는 또 하나의 규제가 아니라 환자에게는 진

정한 알 권리를 보장해주고, 의료기관 선택권을 부여하고, 건강보험 보장성을 높일 수 있는 계기

로 거듭나기를 바래본다.

•26 27•

정책

현안

1. 들어가며

‘비급여 진료비용 고지’ 제도는 2010년 1월 18일 의료법 개정으로 도입되었으나, 일부 항목

에 국한되고 고지의 형태가 다양하여 수진자들이 비급여 진료비용에 대한 정확한 정보를 획득

하기에는 어려움이 있었다.

이후 항목 확대와 양식의 통일 및 정확성의 검증이 이루어져야 한다는 주장이 꾸준히 제기

되었고, 마침내 2015년 12월 의료법 개정으로 제45조의2(비급여 진료비용 등의 현황 조사 등)

가 신설되어 “보건복지부장관은 비급여 진료비용 및 제증명수수료의 항목, 기준 및 금액 등에

관한 현황을 조사·분석하여 그 결과를 공개할 수 있다. 제1항에 따른 현황조사·분석 및 결과

공개의 범위·방법·절차 등에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다.”고 규정함으로써, 비

급여 진료비용에 대한 건강보험심사평가원(이하 ‘심평원’)의 조사·분석을 거친 현실성 있는 비

급여 진료비용 공개 제도가 도입되었다.1)

1) 2016. 9. 29. 개정된 의료법 시행령 제42조 제1항은 비급여 진료비용 등에 관한 조사 분석 등의 업무를 보건의료와 관계되는 공공기관에 위탁할 수 있도록 규정하였고, 보건복지부장관 고시인 ‘비급여 진료비용 등의 공개에 관한 기준(이하 ‘공개기준 고시’)’에서는 심평원을 업무수탁기관으로 지정하고 있다.

비급여 진료비용 공개의 규범적 타당성 검토

남기정 변호사법무법인 우면

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정책동향 10권 6호 2016

구체적인 공개 방법은 ‘공개기준 고시’에서 정하고 있는데, 이 고시에 의하면 32개 항목의

비급여 진료비용이 공개 대상이고2), 병원급 의료기관 중 150병상 초과 병원 및 요양병원은 이

미 비급여 진료비용을 공개하고 있으며, 150병상 이하 병원 및 요양병원의 공개는 2017년 4월

3일로 예정되어있다.

2. 비급여 진료비 공개의 규범적 타당성 검토

이와 같은 비급여 진료비용 공개 제도에 대하여, 공개 대상이 지나치게 적고(의원급 제외)

위반시 제재 규정이 없다는 시민단체 등의 불만이 있는 한편, 병원협회 등 의료인 단체에서는

건강보험 당국이 비급여 진료 영역에 대하여 사후 통제를 시작하는 것 아니냐는 우려를 제기하

고 있다. 양측 모두 일리가 있는 얘기로 경청할 필요가 있다고 본다.

국민건강보험법이 1999. 2. 8. 제정되어 시행된 이래 ‘요양급여’와 ‘비급여’로 구분되고 비급

여 항목에 대하여는 건강보험 당국이 규제를 하지 않는다는 원칙이 수십 년간 건강보험 체계,

나아가 국가 보건의료 체계의 중요한 인식의 하나로 자리잡아 왔다. 비록 위 원칙이 절대적 진

리에 기초한 것이 아니라 건강보험 재정과 관련된 것이기는 하나 오랫동안 자리 잡은 인식과 나

름의 질서를 한 순간에 바꿀 수는 없다.

한편 요양급여 영역에서는 재정 건전성 확보, 중증 질환 보장성 강화 등 일정 성과를 거두었

으나 비급여 영역은 관리가 제대로 되어 있지 않다는 지적이 계속되면서, 비급여 영역도 더 이

상 관리의 사각지대로 방치할 수 없다는 시대적 요청이 강해진 것도 사실이다. 수진자들의 요구

뿐만 아니라 의료계의 현실도 모두 고려하되, 헌법상 보장되는 ‘국민의 보건권’이라는 것보다

고차원적인 시각에서 비급여에 대한 사회적 합의를 도출해야 할 시점이라고 생각된다.

향후 비급여 진료비용 공개제도가 비급여 진료비용에 대한 사후통제 수단의 전초 기지가 될

것인지, 아니면 수진자들에 대한 정보 제공과 의료기관 선택권 보장의 수준에 머물 것인지 예측

할 수 없으나, 비급여 진료비용에 대한 정확한 정보가 존재하지 않는다면 위 제도의 운명을 현

명하게 결정할 수 없는 것이니, 어느 관점에서 보더라도 ‘비급여 진료비용 공개’ 제도의 필요성

에 대하여는 수긍할 수 있을 것이다.

다만 아무리 제도의 필요성이 수긍된다 하더라도 제도 자체가 현행 보건의료 관련 법령이나

기타 법질서 체계에 부합하지 않는다면 그 제도는 오래 갈 수가 없다. 또한 제도 자체는 관련

법 체계에 부합하나 그 구체적인 내용이 제도의 취지를 벗어난다면 얼마 지나지 않아 큰 반발에

부딪치게 될 것인바, 비급여 진료비용 공개 제도 자체의 체제 부합성과 그 내용의 합법성을

2) 2016. 12. 7.자 데일리팜 기사에 의하면 보건복지부에서는 대상 비급여 진료 항목을 75개 항목으로 늘리는 방향으로 공개기준 고시 변경을 추진하고 있다고 한다.

•28 29•

정책

현안

차례로 검토해 보고자 한다.

먼저 관련 법 체계 부합성에 대하여 본다. 의료법 제45조의2(비급여 진료비용의 현황조사

등) 신설 이유를 보면, ‘국민의 알권리와 실질적인 의료선택권 보장’을 위해 비급여 진료비용을

조사·분석하여 그 결과를 공개한다는 것으로, 이는 필연적으로 의료인에게 보장되는 헌법 제

15조의 직업의 자유, 헌법 제17조의 사생활의 비밀과 자유와 충돌하게 된다.

그런데, ① 의료법은 ‘모든 국민이 수준 높은 의료 혜택을 받을 수 있도록 국민의료에 필요한

사항을 규정함으로써 국민의 건강을 보호하고 증진하는 데에 그 목적’이 있고(의료법 제1조),

② 국민보건 향상과 사회보장 증진에 이바지함을 목적으로 하는 국민건강보험법상 비급여 대상

이라고 하여 건강보험 체계를 전적으로 벗어나 있는 것이 아니며(국민건강보험법 제41조 등3)),

③ 국민의 알권리와 진료선택권은 사전에 정보를 제공받을 수 있을 때에 비로소 완전한 권리 실

현이 가능하다는 점에서 볼 때 비급여 진료비용 공개 제도는 국민의 알권리와 의료선택권을 실

질적으로 보장한다는 ‘목적의 정당성’을 수긍할 수 있다.

또한 공개되는 정보는 가능한 한도 내에서 정확성과 신규성을 담보해야 하므로 해당 정보의

단순 취합이 아닌 조사와 분석은 필수적이고, 위에서 언급한 바와 같이 국민들이 진료기관을 방

문하기 전에 해당 정보를 확인하여 의료기관을 자유롭게 선택하도록 하는 것이 보다 효과적인

방법이므로, 조사·분석과 그 결과 공개는 입법 목적을 달성하는 데에 적절한 방법이라고 볼 수

있겠다(방법의 적절성).

공개 제도의 시행으로 의료기관에서 일정한 양식에 따라 자료를 제출하고 필요시 추가 자료

및 현지 확인을 받아야 하는 행정 부담이 발생하고, 공개에 따른 타 병원과의 비교로 인한 이미

지 손상 및 매출 감소의 피해가 예상된다. 그러나 정보의 정확성과 신규성을 담보하기 위해서는

제공되는 정보의 통일과 사후 점검은 불가피하고, 결과 공개에 따른 불이익의 위험은 모든 병원

이 공통적으로 부담하는 것이며, 오히려 타 병원과의 비교로 인한 반사적 이익도 생길 수 있고,

자료 제출 거부 또는 불성실 자료 제출에 대한 특별한 제재 방법이 없으며, 이미 비급여 진료비

용 고지 제도의 시행으로 홈페이지 등을 통해 비급여 진료비용이 공개되는 마당에 심평원에서

조사·분석한 후 단일 홈페이지에 모아 공개한다고 하여 특별히 추가되는 불이익도 찾아보기

어렵다는 사정을 종합해 봤을 때 제도 시행으로 인한 의료기관의 ‘피해의 최소성’도 충족된다고

본다.

마지막으로 비급여 진료비용 공개 제도가 의료기관에게 행정적 부담을 지우고 타 병원과의

직접적인 비교가 가능하게 되는 등 직업수행의 자유나 사생활의 비밀 및 자유를 어느 정도 제한

3) 국민건강보험법 제41조는 특별히 비급여대상으로 정해지지 않는 한 모든 진료행위를 요양급여대상으로 규율하고

있으므로 비급여대상이라고 하여 국민건강보험법 체계를 벗어나 존재하지 않고, 따라서 보건 향상 및 사회보장 증진을 위한 공익적 목적 하에 제한적으로 비급여대상에 대한 관리도 이루어질 수 있다고 생각한다.

•30 31•

정책동향 10권 6호 2016

하는 것은 사실이나, 그로 인해 비급여 진료 행위 자체의 수행을 방해하거나 심각한 손해를 야

기할 것으로 보기는 어려운 반면, 조사·분석을 마친 비급여 진료비용을 어디서나 쉽게 검색할

수 있게 도와줌으로써 국민들은 불필요한 비급여 진료비용을 절감할 수 있을 것이고, 나아가 왜

곡된 의료자원 분배를 점진적으로 교정할 수 있는 부수적 효과도 거둘 수 있는 등 그 공익적 비

중과 효과가 매우 크다고 보이므로, 매우 분명한 ‘법익균형성’을 가지고 있다.

이상 살핀 바와 같이 비급여 진료비용 공개 제도는 헌법 및 의료법과 국민건강보험법 등 보

건의료 관련 법령이 보장하는 국민들의 알권리와 보건권, 의료선택권을 현실적으로 보장하기

위한 제도로서, 의료인의 직업의 자유, 사생활의 비밀 및 자유와 충돌하는 접점이 있기는 하나,

목적의 정당성, 방법의 적절성, 피해의 최소성, 법익균형성을 충분히 가지고 있는 제도로 설계되

어 있어, 제도 도입의 필요성에 충분히 어울리는 법 체계 부합성을 가진다고 평가 할 수 있다.

(헌법재판소가 2008헌마408호 보건복지부 고시 제2007-120호 요양급여비용심사청구소프트

웨어의 검사 등에 관한 기준 위헌확인 사건에서, ‘비록 위 고시의 시행으로 청구인들이 심평원

의 중앙관리시스템에서 제공하는 정보를 매일 전송받고 병용금기 등의 경고문구에도 불구하고

의약품을 처방·조제하는 경우에는 그 의약품 정보를 실시간 심평원에 전송해야 하고 그 의약

품 정보를 처방전에 기재하거나 환자에게 문서로 제공하여야 함으로써 직업수행의 자유를 제한

받는 기본권 침해가 있다고 볼 것이나, 병용금기 등의 처방·조제를 효과적으로 억제하기 위해

서는 사전 억제 수단이 더 유효·적절하고, 국민건강 증진과 의료재정을 개선하고자 하는 목적

의 정당성을 가지고 있으며, 그로 인해 얻게 되는 공익이 훨씬 더 크므로 헌법에 위반되지 않는

다.’고 결정한 사례를 비급여 진료비용 공개 제도의 법 체계 부합성 판단에 참고하였음)

3. 비급여 진료비 공개 제도의 운영상 고려사항

비급여 진료비용 공개 제도의 구체적인 내용에 대하여 특별히 제도의 취지를 벗어난 조항이

있다거나 위임입법의 범위를 벗어난 조항을 찾아 볼 수는 없으나, 완성도 측면에서는 법률가로

서 몇 가지 아쉬움이 남는다.

먼저 비급여 진료비용 관련 규정은 의료법이 아니라 국민건강보험법에 두었다면 좀 더 좋았

을 것이라는 생각이 든다.(물론 비급여 진료비용 고지 제도가 먼저 의료법에 신설됨으로써 후속

공개 제도도 어쩔 수 없이 의료법에 자리잡게 되었을 것이다) ‘요양급여’, ‘비급여’는 건강보험에

서 구분하는 용어이고, 업무수탁자인 심평원 역시 국민건강보험법에 설립 근거를 가진 공공기

관이므로 전체적인 체제 완성도나 이해도를 높이기 위해서는 국민건강보험법에 위치하는 것이

더 나아 보인다(현행 의료법 규정으로는 위반시 달리 제재 수단도 없으므로 면허정지 등 행정처

분의 필요성 때문에 의료법에 위치시킬 이유도 없다). 또한 비급여 대상이 건강보험체계를 벗어

나 따로 존재하는 것이 아니라는 점을 상징적으로 강조한다는 측면에서도 국민건강보험법에

•30 31•

정책

현안

규정하는 것이 더 낫지 않았을까 한다.

다음으로 공개 대상의 범위와 관련하여 의원을 제외하고 ‘병원급 의료기관’에 제한한 것도

아쉬움이 있다. 물론 의원급의 행정 인력 부족, 심평원의 인력 부족 등 제반사정을 고려한 정책

적 판단이겠지만, 의원의 숫자가 많고 요양급여 비용 점유율이 상당한 점 등을 고려할 때 ‘국민

의 알권리와 의료선택권 보장’이라는 비급여 진료비용 공개 제도의 목적에 부합하기 위해서는

조속한 시일 내에 의원도 공개 대상의 범위에 포함시켜야 한다고 생각된다.

의료법 제45조의2 제3항에서 ‘공개의 범위, 방법, 절차 등에 필요한 사항은 보건복지부령으

로 정한다.’고 규정한 것과 관련하여, 보건복지부령인 의료법 시행규칙 제42조의3 제1항에서

공개 대상 기관을 ‘병원급 의료기관 중 보건복지부장관이 고시하는 의료기관’이라고 명시한 반

면, 공개 대상 항목은 달리 시행규칙에서 명시하지 않고 ‘보건복지부장관이 고시하는 항목’이라

고만 규정하고 있는데, 공개 대상 기관 뿐만 아니라 공개 대상 항목도 민감할 수 있는 사안이므

로 사회적인 합의를 이끌어 낸다는 측면에서 시행규칙에서 별표 형식으로 규정하는 것은 어땠

을까 하는 생각이 든다(기술적, 정책적 분야에서는 탄력적 대응 및 정책을 펼칠 수 있도록 주무

장관에게 상당한 정책 재량을 부여하는 것이 더 효율적이라는 사실을 모르는 바는 아니다). 보

건복지부 주무부서나 심평원에서 충분히 다양한 의견을 수렴하고 객관적 자료에 따른 빈도·징

수비용 등을 고려하여 공개대상 항목을 선정(확대)하겠지만, 여러 이해관계가 충돌할 수 있는

영역에서는 가급적 다양한 이해관계를 듣는 시스템4)을 두는 것이 제도의 조기 정착에 도움이

되리라고 생각한다.

공개기준 고시에도 조금 불명하거나 아쉬운 부분이 있다. 현행 공개기준 고시(보건복지부

고시 제2016-193호)에 의하면, 병원급 의료기관은 별지 제1호 서식을 제출하도록 되어 있는

데, 여기에는 코드와 의료기관, 전년도 실시빈도와 금액, 당해년도 금액 정도만 기재하면 되고,

해당 비용의 ‘산출근거’는 보건의료인이나 의료기기 등의 특이 사항이 있는 경우에만 기재하라

고 되어 있다. 달리 병원에서 적극적으로 자신들의 비급여 진료비용에 대하여 설명할 유인이 없

다면, 사실상 병원 홈페이지에 게시하고 있는 내용을 별지 제1호 서식에 조금 더 상세하게 기재

하라는 정도의 의미에 그칠 위험이 있다. 나아가 공개기준 고시 제7조는 심평원이 ‘의료기관 홈

페이지 등을 통해 수집한 자료를 점검하여야 한다(제7조 제1항)’고만 규정하여 홈페이지 게시

자료와 대조하는 수준의 조사·분석으로 오해될 우려가 있는데(제2항에서 ‘제출한 자료에 대한

확인이 필요하다고 인정되는 때에는 보완자료를 요청하거나 현지확인을 실시할 수 있다.’고 규

정하고 있으나, 그 의미가 제출한 별지 제1호 서식에 따른 비용 징수가 이루어지고 있는지를 확

인하는 정도의 추가 자료를 요구하는 것에 그치는 것인지, 아니면 징수 비용의 구체적 산출 근

거에 대하여도 제출을 요구할 수 있다는 것인지 명확하지 아니하다), ‘비급여 진료비용의 심사’

4) 가령 국민건강보험법의 건강보험정책심의위원회처럼 특정 기구의 심의나 자문을 거치는 것도 한 방법이겠다.

•32 33•

정책동향 10권 6호 2016

라는 오해를 불러일으키지 않는 범위 내에서 실질적인 조사·분석이 이루어져 국민들이 ‘A병원

이 비싼 이유, B병원이 저렴한 이유’를 쉽게 납득할 수 있는 장치를 고안할 필요가 있다고 본다

(공개기준 고시만으로는 심평원이 공개하는 정보5) 외에 따로 다른 정보를 취합하여 자체 분석

을 하는지는 명확하지 않으나, 동일한 비급여 대상의 가격 차이를 설명하기 위해 자체 분석을

실시한 다음, 특정 의료기관을 식별할 수 없는 상태로 가격 차이가 발생하는 주요 원인만 홈페

이지 등에 공개하는 것도 국민들의 알권리와 의료선택권을 실질적으로 보장하는 한 방법이 되

겠다).

4. 나가며

비급여 진료비용 공개 제도는 그 필요성, 법 체제 부합성 등 여러 측면에서 볼 때, 조기에 정

착된다면 사회후생을 크게 증가시킬 것으로 본다.

향후 비급여 진료비 공개 제도가 어떻게 발전할지 가늠하기 어려우나, ‘국민의 알권리와 의

료선택권 보장’을 위한 제도로써 그 목적에 충실하게 맞추어 운영되어야 할 것이다. 다행히 의

료법 시행규칙이나 공개기준 고시 등 제반 규정들이 몇 가지 아쉬운 점을 제외하고는 그 목적과

취지를 벗어나지 않는 범주 내에서 합리적으로 잘 설계가 되어 있는 듯하여 비급여 진료비용 공

개 제도의 조기 정착을 조심스럽게 점쳐 본다.

5) 공개기준 고시 제8조 제1항은 의료기관별, 항목별, 최저․ 최고비용 등을 공개한다고 규정하고 있다.

•32 33•

정책

현안

1. 들어가며

의약분업이 우리나라 진료시스템의 이해관계에서 핵심 고리였듯이 비급여 관리 문제는 우

리나라 진료비, 지불체계 전체를 아우르는 핵심고리이다. 비급여 문제를 정리하지 않고 보장성

이나 국민 의료비 부담 문제를 더 이상 다룰 수 없는 상황에 처했으며, 비급여로 인해 의료이용

시 발생하는 비용부담에 대한 예측불가능, 가계파탄 문제가 해소될 수 없는 상태에 와 있다.

비급여 진료비는 또한 우리가 만들고 유지해 온 우리나라 의료시스템이 가진 결정적인 한계

이면서도 덕분에 가능했던 숨구멍이기도 하다. 전 국민이 의무가입하는 건강보험 체계를 운영

하려면 진료의 질이나 소요되는 비용을 적정수준에서 통제할 수 밖에 없는데 날로 발전해 가는

의료기술, 소비자들의 서비스 요구를 통제 시스템 밖에서 운용하는 시장이 가능했던 이유도 바

로 비급여 진료비가 있어 가능한 측면이 있다.

비급여 진료비에는 의료행위와 관련한 진료비와 직접적인 의료행위와는 별개로 환자의 편

의성이나 안전 등 서비스 품질 수준을 높이는 비급여 진료비가 같이 포함되어 있다. 이미 고품

비급여 진료비 현황과 관리방안

조윤미�CTV소비자연구소 대표�(전)녹색소비자연대 공동대표

•34 35•

정책동향 10권 6호 2016

질의 병의원 서비스 경쟁 시장이 형성되어 있는데다가 이 같은 서비스에 익숙해져 있는 소비자

에게 급여 수준 내에서의 통제된 의료서비스만을 제공하는 체계로의 전환은 현실적으로 수용이

어려운 측면이 있다.

비급여 진료비를 둘러싼 대책이 실효성 있게 자리를 잡으면서 일시적인 미봉책이 되지 않도

록 하기 위해 어떤 정책을 마련해야 할까? 이것은 쉬운것 같으면서도 어려운 하나의 과제이다.

가장 핵심적으로 유지해야 할 관점은 의료이용자인 소비자에게 수용가능한 방식이면서 시장의

매커니즘에 부합하는 해결책이어야 한다는 점이다.

2. 비급여 관리없는 보장성 강화정책 한계

의료이용으로 인한 비용부담이 예측불가능하며, 가계 파탄에 까지 이르게 되는 상황이 끊임

없이 사회적으로 이슈화되면서 가장 중요한 건강보험 이슈는 “보장성강화”였다. 건강보험 재정

을 투입하여 다양한 보장성 강화를 위한 정책이 추진되었으며, 특히 고액진료비, 암 등 중증질

환에 집중적으로 지원되었다. 실제 지난 2004년 대비 2007년 고액진료비 보장률은 49.0%에서

67.6%로 암 보장률은 2014년 49.6%에서 2010년 70.4%로 증가하였다.

그런데 보장성 강화 정책을 지속적으로 펼치고 있음에도 불구하고 일정기간 증가하던 보장

률은 어느정도 상승하다가 멈추거나 오히려 하락하는 양상을 보이고 있다. 2014년 4대 중증질

환 건강보험 보장률은 77.7%로 4대 중증질환 보장성 강화정책이 시작되기 전인 2012년 보장

률(77.7%)과 동일한 것으로 나타났으며, 암질환의 경우 2014년 보장률(72.6%)이 오히려 4대

중증질환 보장성 강화정책을 시작하기 전인 2012년(74.1%)보다 1.5%p 하락했다.

건강보험 보장률 역시 답보상태에 머물거나 오히려 낮아져 목표치인 70%까지는 턱없이 부

족한 상태를 유지하고 있다. 올해 4월 국민건강보험공단에서 발표한 ‘건강보험환자 진료비 실

태조사’ 연구 결과를 보면 2014년 건강보험 보장률은 지난 2008년 62.8%에서 2009년 65%로

상승한 이후 줄곧 하락세 보이다가 지난 2014년에는 63.2%로 5년 만에 상승했다.

이것은 지난 2014년 8~9월부터 시작한 선택진료비 및 상급병실료 등 비급여를 급여화 또

는 제도화 등 개선이 주효한 결과이다. 현 진료비 지불체계 내에서는 수가인상이나 환자본인부

담금의 직접적인 지원이 보장성을 확대하는데 한계적일 수 밖에 없다는 것이다. 결국 정부가 제

시하고 있는 “2018년까지 건강보험 보장률 중증질환대비 80%대, 전체 의료비 대비 68%대”로

올리겠다는 목표치를 달성하려면 나머지 반쪽인 비급여 진료비 관리에 성공해야 한다는 뜻이

된다. 보장성 확대 한계에 부딪힌 지금 우리가 비급여 진료비에 집중할 수 밖에 없는 이유가 여

기에 있다.

•34 35•

정책

현안

그림1. 건강보험 보장률의 정체

3. 증가하는 비급여 진료비

그렇다면 현재 비급여 진료비는 어느정도 될까? 결론부터 보자면 2009년 6조 2,000억원에

서 2014년 11조 2,000억원으로 두 배 가까이 늘어났다. 건강보험공단이 15개 종합병원의

2014년도 비급여 진료비를 분석하여 발표한 결과를 보면 비급여 진료는 크게 항목비급여(로봇

수술 등 비용 대비 효과가 확실하지 않은 진료로 ‘비급여’ 코드가 부여된 진료), 기준초과비급여

(횟수와 용량 등 급여기준을 초과한 진료), 법정비급여(상급병실료, 선택진료비, 제증명료), 합

의비급여(미용성형, 치과보철 등 필수적인 기능개선 목적이 아닌 진료), 미분류 비급여(현재까

지 분류하지 못한 항목) 등 5가지로 유형화된다.

비급여 진료비를 분석해 보니 법정비급여가 32.9%로 가장 많고, 그 다음은 기준초과비급여

(32.7%), 항목비급여(21.9%), 합의비급여(6.1%), 미분류비급여(6.2%) 등이었다. 법정비급여에

서는 선택진료비(57.7%)와 상급병실료(38.4%)가 대부분이었다. 항목비급여 중에서는 치료재

료가 가장 높고(52.5%), 기준초과비급여 중에서는 진료행위(86.5%)가 대부분이었으며, 그중

척추 자기공명영상(MRI) 등 검사료(57.5%)가 상당 부분을 차지했다.

2014년 현재 건강보험 보장률은 63.2%로 병의원 이용자는 법정본인부담률 19.7%와 비급

여 17.1%의 합계인 36.8%를 부담해야 한다. 쉽게 말해서 환자가 병의원을 이용할 때 100만 원

의 진료비가 나왔다면, 63만1,000원은 건강보험으로 처리하고, 나머지는 본인부담금 19만

전체 암환자건강보험 보장률(%)박근혜 정부 보장성 강화4대 중증질환과 3대비급여

'0460 40

70 60

80 80

'05 '06 '07 '08 '09 '10 '11 '12 '13 '14

61.3

49.6

61.8

66.1

64.3

71.0

64.6

71.5

62.2

69.8

64.0

67.9

63.6

71.7

63.0

72.6

62.5

74.1

62.0

72.7

63.2

72.6

•36 37•

정책동향 10권 6호 2016

7,000원과 비급여 17만1,000원을 부담해야 한다. 외래의 경우 건강보험 급여율은, 의원은 진료

비의 70%이고, 병원은 60%이며, 종합병원은 50%이고, 대학병원 등 상급병원은 40%가량이다.

입원은 원칙적으로 전체 진료비의 80%를 건강보험으로 처리하고, 나머지 20%를 환자가 부담

한다.

표 1. 연도별 건강보험환자 건강보험 보장률(단위 : %)

구분 2010년 2011년 2012년 2013년 2014년

건강보험 보장률 63.6 63.0 62.5 62.0 63.2

번정본인 부담률 20.6 20.0 20.3 20.0 19.7

비급여 부담률 15.8 17.0 17.2 18.0 17.1

비율적으로 보면 보장성이 높아 보이지만 실제로 환자나 가족은 병의원을 이용할 때 비급여

는 전액을 부담하고, 종합병원 등 상급병원으로 갈수록 비급여 항목이 많아서 부담이 커질 수

밖에 없다. 이 내역서는 병원에서 발행한 영수증을 기준으로 산출된 것이므로 실제 환자가 전액

을 부담하는 간병비나 검진비용 등은 포함되지 않은 것이다. 환자는 원무과에 내지 않는 간병비

등도 추가로 부담해야 한다.

비급여 진료비는 병의원마다 차이가 커서 병의원을 이용하고 나서 어느정도 비용부담을 해

야 할지에 대한 예측이 어렵거나 예측한 것 보다 훨씬 많은 부담을 하게 된다. 소비자가 병의원

이용시 부담을 줄이기 위해서는 비급여 항목을 줄이는 운동을 강력하게 펼치고, 병원마다 다른

‘비급여 진료비’를 사전에 파악하여 지나치게 높은 병의원의 이용을 피해야 한다.

4. 비급여진료비 공개 잘 되고 있나?

그렇다면 소비자는 비급여 진료비를 미리 알고 예측하여 비교하고 선택할 수 있을 만큼의

정보를 가지고 있는가? 결과적으로 보면 그렇지 않다. 비급여 진료비용 게시도 불충분하고 비

용을 객관적으로 비교할 만한 정보도 취약하다.

서울대학교 보건대학원 유명순 교수가 ‘서울시 소재 병원급 이상의 의료기관의 비급여 진료

비용 게시현황을 조사한 결과를 보면 이 같은 현실을 잘 알 수 있다. 조사는 2015년 6월 1일부

터 2015년 11월 10일까지 상급종합병원 14개, 종합병원 42개, 병원 429개 등 485개의 인터넷

홈페이지를 통해 이루어졌다. 현장 방문 조사는 사전에 미리 공문을 보내 동의를 받은 종합병원

10곳, 병원 42곳 등 52곳을 조사 했다.

•36 37•

정책

현안

조사결과 비급여 진료비용 고지지침을 준수한 곳은 286곳(59%)이며, 준수하지 않은 곳이

199곳(41%)으로 나타났다. 현장방문의 경우는 96%(50곳)가 준수하고 있었다.

그림 1. 비급여 진료비용 고지지침 이행 여부

병원 종별로 보면 비급여 진료비용에 대해 고지를 하고 정확하게 지침을 잘 지킨 비율은 상

급종합병원이 43%, 종합병원이 57%, 병원이 61%로 나타났다. 병원 기능별로 구분해 보면 급

성기병원이 59%, 요양병원이 66%, 치과병원이 49%, 한방병원이 60%이다.

그림 2. 병원 종별 비급여 진료비용 고지지침 이행 여부

그림 3. 병원 기능별 비급여 진료비용 고지지침 이행 여부

인터넷조사485

준수286(59%)

비준수199(41%)

현장방문조사52

준수50(96%)

비준수2(4%)

(43%)

상급종합병원14

(57%)

종합병원42

(61%)

병원429

급성273

(59%)

요양106

(66%)

치과71

(49%)

한방35

(60%)

•38 39•

정책동향 10권 6호 2016

환자가 의문을 갖고 정보를 얻고자 할 때 질문이나 이의제기를 할 수 있도록 홈페이지에 소

통 채널을 열어 놓은 비율은 상급종합병원은 21%, 종합병원은 17%, 병원은 50% 수준이었다.

상급종합병원의 경우는 통합 서비스센터를 운영하는 경우도 있고 다른 방식으로 안내 창구를

운영하는 경우가 많아서 별도의 소통창구를 두지 않았을 가능성이 높다.

그림 4. 질문 가능, 이의제기 여부

현장 방문의 경우는 방문에 동의한 병원만 조사를 했기 때문에 상당수가 잘 지키고 있는 결

과가 나왔다. 조사에 응한 52곳 중 10곳의 종합병원에서 90%가, 42곳의 병원 중 98%가 비급

여 진료비용에 대해 1곳 이상 게시하고 있는 것으로 나타났다.

그림 5. 비급여 진료비용 고지 유무

유교수의 분석에 의하면 환자의 권리, 안전, 질이라고 하는 표어를 강조하는 병원들은 그렇

지 않은 병원보다 높은 점수를 받을 가능성이 있는 것으로 나타났다. 이는 좀 부족한 병원에 대

해서는 개선안을 제시해 주는 노력을 하는 것이 해당 병원의 서비스 질 향상과 관련 노력을 하

도록 하는데 동떨어진 것이 아니라는 얘기다. 보건복지부 의료기관평가 인증이나 JCI인증 등

의료기관의 서비스 질 향상을 위해 모니터링하고 개입하는 것이 대체로 영향력이 있다는 것을

알 수 있다.

상급종합병원14

(21%)

종합병원42

(17%)

병원278

(50%)

종합병원10

(100%)

병원42

(98%)

•38 39•

정책

현안

정부에서도 이 같은 문제점을 인식하고 적극적인 비급여 진료비 조사와 공개에 나서고 있다.

지난 2015년 3월 감사원에서는 비급여 진료비 관리에 관련한 감사결과, 현재 제도적으로 운영

하고 있는 비급여 진료비용의 고지와 진료비 실태 조사 및 진료비 확인제도 등의 실효성이 미흡

하다는 지적과 함께 정부에 개선방안을 강구하도록 요구한 바 있다. 감사원에서는 이러한 문제

점의 근본 원인을 비급여 진료비 조사 및 공개에 대한 법적 근거가 취약하고 진료비의 표준화

수준이 미흡한데 있다고 지적 한 바 있다.

5. 비급여진료비 의료기관별로 천차만별

비급여 진료비의 의료기관 공개나 게시나 불충분한 상태에서 그동안 건강보험심사평가원의

비급여 현황조사 역시 병의원이 제공하는 자료 중심으로 진행되어 한계가 있었으나 올해 9월

의료법이 개정되면서 비급여 진료비 내역이 건강보험심사평가원을 통해 직권 조사할 수 있는

기반이 마련되었다. 또한 12월에는 300병상 이상 병상규모 대상의 의료기관에서 모든 의료기

관에 대한 비급여 진료비용 조사·분석을 가능하도록 하는 것을 골자로 한 의료법 개정안이 통

과됨으로써 ‘모든 의료기관’에 대해 비급여 진료비용 및 제증명수수료의 항목, 기준 및 금액 등

에 관한 현황을 조사·분석해 그 결과를 공개할 수 있게 되었다. 공개 의무화 대상에서 일단 의

원급 의료기관은 제외되었다.

건강보험심사평가원의 비급여 진료비용 공개 사이트 및 모바일 앱 “건강정보”에서는 사용자

가 입력한 조건에 따라 공개항목이나 의료기관 별 조회가 가능하며, 또한 최저가, 최고가, 최빈

값, 중앙값을 한눈에 볼 수 있다. 사용자가 검색한 의료기관의 위치정보를 같이 볼 수 있도록

게시하여 비급여 진료비용 검색과 함께 의료기관 이용 선택도 용이하도록 하였다.

올해 2,041곳을 대상으로 진행된 비급여 진료비 공개는 막연히 알고 있던 각 의료기관의 비

급여 진료비 격차가 생각보다 훨씬 크다는 사실에 많은 충격을 주었다. 상급종합병원, 종합병원

뿐만 아니라 병상이 150개가 넘는 병원급 의료기관까지 조사한 것은 이번이 처음이다. 전국에

서 1인 병실 입원비가 가장 비싼 상급종합병원은 서울아산병원(45만 5,000원)으로 조사되었으

며, 이어 삼성서울병원, 가톨릭대성모병원, 연세대세브란스병원이 44만 8,000원으로 두 번째

로 비쌌다. 가장 저렴한 곳은 원광대병원과 충북대병원(12만 원)이었다.

예상대로 상급종합병원의 비급여 진료비를 분석한 결과 대체로 수도권 유명 대학병원 진료

비가 지방 대학병원보다 비쌌다. 수면내시경(위) 검사료는 삼성서울병원(15만 4,000원), 수면

내시경(대장) 검사료는 강북삼성병원(15만 8,000원)이 가장 비쌌다. 반면 충남대병원 위 수면

내시경 비용은 5만 1,600원, 대장은 5만 8,700원이다.

자기공명영상(MRI) 진단료는 가천대길병원(75만 원)이 가장 비쌌다. 뇌, 경추, 요천추 등 3개

부위 MRI 진단료가 가장 싼 곳은 인제대부산백병원, 충북대병원(53만 원)이었다. 뇌혈관 MRI

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정책동향 10권 6호 2016

진단료는 전남대병원이 19만 2,000원으로 가장 저렴했다. 가천대길병원은 갑상샘과 유방 초음

파 검사료가 22만 원으로 상급종합병원 중 가장 고가였다. 상복부 초음파 검사료는 양산부산대

병원이 33만 6,120원으로 가장 비쌌다. 하지만 조선대병원에서는 3만∼6만 원대로 초음파검사

를 받을 수 있다.

각 의료기관의 특성이나 질을 보정하지 않은 그야말로 가격만의 비교이기 때문에 오히려 소

비자선택에 혼란을 가져올 수 있고 의료기관을 단순 가격으로 줄을 세운다는 비판이 의료계에

서 제기되기도 하지만 소비자 입장에서 이 같은 가격정보는 매우 유용한 것이 아닐 수 없다. 대

부분 가격 공시나 게시가 의무화 되어 있는 서비스 역시 질적 차이는 다양하고 위치한 지역별로

특성이 제각각이지만 가격정보를 기반으로 소비자는 필요로 하는 다른 정보를 함께 취합하여

가장 효율적인 선택을 할 수 있다.

가격정보는 소비자 정보 중 가장 기초적인 정보라 할 수 있다. 각 의료기관의 특성이나 질적

인 차이를 소비자가 이해하고 합리적인 선택을 하는데 도움을 주려면 향후 더 다양한 의료 질

정보와 함께 비교 공시되어야 한다. 예를 들면 의사나 간호사 등 의료인력의 수준을 평가할 수

있는 경험, 성공률 등에 대한 정보, 시설, 서비스 특성 정보, 의료기관평가 정보가 더욱 세밀하

게 제시된다면 단순 가격정보가 주는 왜곡을 줄이고 선택에 도움이 되는 정보가 될 수 있을 것

이다.

의료 범위를 벗어나더라도 많은 서비스 영역에서 객관적인 조사와 비교를 통해 가격정보 공

개는 활발해 지고 있다. 이는 소비자 알권리의 확대와 합리적인 선택이 가능하도록 지원하는 사

회정책의 발전과 맞물려 있으며 앞으로 더 많은 항목과 기관을 대상으로 비급여 진료비 조사와

공개가 이루어 질 것을 기대한다.

6. 의료적 비급여의 급여전환과 소비자사전동의 절차 강화

3,000만명이 실손보험에 가입되어 있는 현 상황에서 비급여 진료비는 실손보험과 의료기

관, 소비자 삼자간의 이해가 맞물리면서 더욱 증가할 전망이다. 앞에서 검토해 본 것과 같이 건

강보험에서 보장률을 높이기 위한 투입을 계속 늘려나가더라도 풍선처럼 부풀어 늘어나는 비급

여 진료비를 통제하지 못하면 결국 보장률은 증가하지 못하게 될 것이다. 더군다나 실손보험 가

입이 어려운 취약계층에 피해가 전가되는 양상을 보이게 되는 문제는 더욱 심각하다 하지 않을

수 없다.

소비자 입장에서 비급여 진료비를 둘러 싼 몇가지 핵심 쟁점을 짚어 볼 필요가 있겠다. 첫째

는 제공되는 비급여 진료행위가 유의미하고 필수적으로 필요한 것인가에 대한 의구심이다. 실

제 비급여 진료비 조사에서 나타나고 있듯이 현재 비급여진료비의 절반 이상은 의료적 비급여

인데, 의료기술이 급속하게 발전해 가면서 의료현장의 요구를 담아내기 위해 필수적인 의료행

•40 41•

정책

현안

위인데 급여체계가 따라주지 못해서 비급여로 의료행위를 할 수 밖에 없는 것인지 아니면 의료

행위 자체의 효용성이나 안정성이 낮은 것인데 의료기관이나 보험의 이익을 위해 제공되는 서

비스인가에 대한 구분이 명확해야 한다는 점이다.

필수적인 의료행위라면 이는 조속히 급여 범위내에서 그 효용성에 대한 검증이 있어야 하

며, 신속히 급여화 하는 것이 타당할 것 이다. 이 과정에서 효용이 불분명하고 비용효과적이지

못한 의료행위에 대한 통제도 반드시 있어야 한다. 특히 실손보험과 맞물려 의료적 효용이 낮은

서비스가 무차별적으로 제공되지는 않는지에 대한 검토가 요구되는 것이라 하겠다. 이 같은 관

점에서 본다면 현재 이루어지고 있는 비급여 의료행위를 하나 하나 조사하고 표준화 하는 과정

보다 더 선제되어야 할 것은 질환별 비급여 행위의 의료적 의미에 대한 평가라고 보아진다. 이

를 토대로 의미있는 의료행위의 급여체계 내에서의 평가와 관리 방식과 결합한 포괄수가제나

기준초과 비급여에 대한 재평가를 통한 급여화 등이 제안되고 있는 것으로 안다.

두 번째는 비급여 진료비 관리가 개별 환자의 의료이용시 예측가능하고 비교 후 선택 가능

한 정보 방식으로 제공되는 것인가 하는 점이다. 비급여 진료비를 직권조사 하여 발표한다 하더

라도 이는 개별 행위에 따른 가격이기 때문에 복합적인 의료이용에 따른 비용을 산정하고 예측

하는데 활용되기 어렵다. 그렇다고 한두가지 비용만을 가지고 의료기관을 선택하기도 어려운

상황이다. 비급여 진료비를 완전히 없앤 가격체계를 갖추기 힘들다면 적어도 사전에 소비자가

비급여 여부를 인지할 수 있어야 하고, 비용절감이 가능한 선택 가능한 다른 방법이 제시되어야

한다. 이는 주로 치료재료와 관련한 비급여에서 비용절감을 할 수 있는 방안이 될 것이다.

미국의 비급여 진료 사전동의 제도가 대표적인 사례가 될 수 있겠다. 환자에게 사전에 비급

여 진료비 발생에 대한 상황을 설명하고 서비스 제공 및 재정적 책임에 대한 동의를 받는 것으

로 의사는 비급여 진료비를 환자에게 받을 수 있으며, 의사는 환자에게 사전에 고지한 내용과

환자 서명이 포함된 동의서를 보험자 요청 시 제공하는 방식이다.

실제 치료재료 관련한 비급여는 충분히 절감 가능한 경우들이 많이 있다. 과거에는 간단히

직접 만들어서 사용하던 것이 지금은 제품화 되어 비급여로 상당한 금액을 청구하는 경우 들을

접하게 되는데 이 같은 경우 소비자에게 사전 설명하고 동의하는 제도는 매우 유용하게 활용될

수 있을 것이다.

7. 나가며

인구구조의 변화, 질병 양상의 변화로 보건의료 서비스에 대한 소비자요구도 기존과 많이

달라지고 있으며 요구의 내용이나 질도 매우 다양해지고 있다. 급성 질환 중심의 우리나라 의료

기관 체계나 서비스 유형만으로는 충족되지 않는 다른 요구들이 앞으로 더 많이 생겨나게 될 것

이다. 이같은 소비자나 의료현장에서의 변화를 급여체계가 담아내지 못한다면 비급여 진료비는

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정책동향 10권 6호 2016

더 많이 증가하게 될 것이며, 이를 보완해주는 실손보험의 의존도는 더욱 증가하게 될 것이다.

의료가 기본적으로 매우 정보비대칭적이어서 소비자가 행위를 결정할 수 없고 비용보다 치

료가 우선하는 상황에 직면하게 되는 특성 때문에 소비자가 정보에 기반해서 합리적 선택을 하

는 것에도 분명 한계는 있다. 그럼에도 불구하고 비급여 진료비의 지속적인 조사와 공개는 비대

칭적인 상황에 놓인 소비자에게 분명 중요한 정보로서 기능할 수 있을 뿐 아니라 장기적으로는

비용효과적인 선택을 할 수 있는 토대로 작용하게 될 것을 기대할 수 있다. 정부의 비급여 진료

비 조사, 공개는 멈춤 없이 확대 강화 해 나가야 할 것이다.

기존의 비급여 진료행위나 치료재료 등을 표준화하고 코드화 해서 일부 급여화 하고 나며

또 다른 비급여 진료, 비급여 치료재료가 그 자리를 메꾸게 되는 상황이 충분히 발생가능하다.

결국 보장률은 높아지지 않은 채 비용은 자꾸 더 들어가는 악순환이 지속되고, 국민들은 건강보

험료는 늘어가는데 실손보험은 가입하지 않을 수 없는 상황에서 비급여 진료비나 본인부담을

추가해야 하는 이중, 삼중의 비용부담 상태에 직면하게 될 수 도 있다.

급여화에 있어 가장 중요한 것은 효용과 안전성이 확보된 의료기술이나 서비스 인지에 대한

전문적인 판단을 신속하게 결정하고 변화하는 의료현장의 상황을 반영할 수 있는 급여체계를

구축함으로서 비급여 진료 발생을 억제시키는 일이다. 의료적 판단에 근거한 비급여 진료의 통

제가 동시에 추진되어야 할 것이다.

비급여 진료비를 통제해야 하는 이유는 국민의 의료비용 부담을 줄이는 동시에 자신의 치료

와 관련하여 일정 정도 예측 가능한 진료비용 지불 체계를 갖추는데 있다. 전 국민이 보험을 가

입해 있는 마당에도 어느정도 비용이 소요될지 전혀 짐작할 수 없는 상태에 머물게 해서는 안된

다는 것이다. 이 같은 관점에서 비급여진료비를 포함한 포괄수가제의 개선과 확대, 소비자 사전

동의제 등의 제도는 의미있는 정책이 될 것이다.

참고문헌

서남규 ‘비급여진료비 구성과 현황’ 건강보험정책연구원 2016.12이용균 ‘병원의 진료비공개와 주요이슈’ 한국병원경영연구원 2013.3정성희 이태열 ‘비급여 진료비관련 최근 논의동향과 시사점’ 보험연구원 2016.9김 윤 ‘외국의 비급여 관리사례와 시사점’ 2016.12정형선 ‘비급여 진료비의 문제점과 바림직한 관리방안’ 비급여 국회세미나 2012.8민인순 ‘비급여 진료비의 문제점과 바림직한 관리방안’ 비급여 국회세미나 2012.8유영순 ‘서울시 소재 병원급 이상 의료기관의 비급여 진료비용 게시현황과 개선방안’ 제1회 환자권리포럼 2016.6김한나 ‘심평원의 비급여 진료비 직권확인제도의 문제점’ 의료정책연구소 2016.11

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HIRA 연구

건강보험심사평가원 업무와 관련하여

내·외부에서 수행된 연구결과를 소개합니다.

•보건의료자원�신고일원화시스템�활용방안�

-�보건의료자원�관리정책을�중심으로

정책동향 10권 6호 2016

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1. 들어가며

보건의료자원은 보건의료서비스 제공에 소요되는 시설, 인력, 지식, 의료기술을 총칭하는

개념이나 협의적으로는 의료기관 및 시설, 인력, 장비를 의미한다. 보건의료자원 관리정책은

보건의료서비스를 적절히 제공하기 위하여 인구집단의 수요에 맞춘 보건의료자원의 적정 공급

을 목표로 하고 있다. 보건의료자원 관리정책을 실시하기 위하여 보건의료자원의 수요와 공급

에 대한 진단이 선행되어야 하나 보건의료자원 현황을 일률적으로 파악할 수 없었다. 의료기관

개설과 관련된 신고 사항은 지방자치단체(이하 지자체)에서, 건강보험 요양급여 보상과 관련된

신고 사항은 건강보험심사평가원(이하 심평원)에서 관리하고 있었기 때문이다. 2016년 1월 ‘보

건의료자원 신고일원화’(이하 신고일원화) 제도가 도입되면서 보건의료자원의 신고 관리가 심

평원으로 일원화되었다.

보건의료자원 신고일원화시스템 활용방안- 보건의료자원 관리정책을 중심으로

조수진�부연구위원연구조정실 자원정책연구팀

이 연구는 건강보험심사평가원에서 수행된 ‘보건의료자원 신고일원화시스템 활용방안’(2017년 2월 발간 예정)의 일부를 발췌하여 편집한 글입니다.

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신고일원화 제도로 보건의료자원 현황을 일률적으로 파악할 수 있는 체계가 마련되어 보건

의료자원 관리정책을 위한 근거 생산이 가능하게 되었다. 또한 신고일원화시스템으로 수집되는

자료를 보건의료자원 관리정책에서 어떻게 활용할 것인지에 대한 논의가 이루어지게 되었다. 국

내에서는 민간의료 중심의 공급 체계로 인한 보건의료자원(병상, 의료장비)의 과잉 공급과 불필

요한 의료 이용, 질의 변이가 제기되고 있어 이에 대응하기 위한 보건의료자원 관리정책이 요구

되고 있다. 보건의료기본법, 의료법, 건강보험법 등 법률을 근거로 보건의료자원 관리정책이 실

시되고 있는데 각 법률에서는 주로 의료기관 및 시설, 인력, 장비를 보건의료자원으로 간주하고

기획, 분배, 규제 등의 관리정책을 명시하고 있다1). 이와 같은 보건의료자원 관리정책 개발에 필

요한 근거를 생산하는데 신고일원화시스템을 활용할 수 있도록 방안을 모색하는 것이 필요하다.

이 연구에서는 보건의료자원 관리정책을 중심으로 신고일원화시스템 활용방안을 제언하고

자 한다. 국내 보건의료자원 관리정책의 현 주소를 파악한 후 향후 정책을 시행하는데 있어 신고

일원화시스템을 활용할 수 있는 방안을 고찰해보고자 한다.

2. 보건의료자원 신고일원화 제도

가. 보건의료자원 신고일원화시스템 도입 배경

보건의료자원의 신고 관리는 지자체와 심평원으로 이원화되어 있었다. 지자체는 의료법에

서 규정하고 있는 의료기관 개설 신고 및 허가, 의료장비(진단용 방사선 발생장치, 특수의료장

비)의 신고 관리를 담당하고 있으며 심평원은 건강보험 요양급여 보상을 위한 요양기관 현황신

고에 대한 관리를 담당하고 있었다. 그러므로 신고일원화 제도 시행 이전, 의료기관에게는 의료

기관 개설 및 허가, 인력 및 장비 등 보건의료자원의 변동이 있을 경우 지자체와 심평원에 각각

보고해야 하는 불편함이 존재하였다. 그리고 지자체에 신고해야 하는 항목은 73항목, 심평원에

신고해야 하는 사항은 280항목 가운데 47항목이 중복되어 의료기관을 중심으로 행정절차를 간

소화하는 것이 필요하다는 요구가 있었다(건강보험심사평가원 자원평가실, 2014.5.29).

보건의료자원의 이중 및 중복 신고의 문제점을 해결하기 위해 2015년 7월 24일 의료법, 국

민건강보험법 등 관련 법률이 일제히 제·개정되어 2016년 1월부터 보건의료자원 신고일원화

제도가 시행되었다. 이에, 심평원은 보건의료자원 통합신고포털(www.hurb.or.kr)을 설치하여

운영하고 지자체에서 운영하는 보건의료자원 정보시스템과 데이터베이스를 연계하게 되었다.

1) 보건의료자원은 ① 물리적 자원(physical capital), ② 인적 자원(human resources), ③ 소모 자원(consumables)으로 크게 구분된다(Kabene 등, 2006). 물리적 자원은 보건의료서비스가 제공되는 기반시설(예: 의료기관, 시설, 의료장비 등)을, 인적 자원은 보건의료서비스를 제공하는 훈련된 인력(예: 의사, 간호사 등)을, 소모 자원은 보건의료서비스를 제공할 때 사용되는 일회성 물품(예: 의료기기, 의약품 등)을 의미한다(Roemer, 1985; WPRO 웹페이지, 2016). 이 연구에서는 물리적 자원, 인적 자원을 협의적 보건의료자원으로 정의하였다.

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이로써 의료기관은 보건의료자원 통합신고포털을 통해 개설 및 허가와 요양기관 현황신고를 한

번에 할 수 있게 되었다.

나. 보건의료자원 통합신고포털을 통해 신고되는 자료

신고일원화 제도로서 지자체와 심평원의 신고서식이 표준화되고 동일한 내용은 한 번만 신

고해도 되도록 데이터베이스가 연계되었다. 심평원의 요양기관 현황(변경) 신고서는 지자체의

의료기관 개설(허가) 신청서 등 5개 서식과, 의료장비 현황(변경) 신고서는 진단용방사선발생장

치 및 특수의료장비 등 9개 서식과 연계되었다. 보건의료자원 통합신고포털의 구축으로 법무부

(출입국 기록 자료), 보건복지부(보건의료인등 면허자격·행정처분정보, 요양기관 업무정지처

분정보), 국민건강보험공단(건강보험 가입자 자격정보) 등 정부와 유관기관에서 보유하고 있는

정보도 연계되어 필요한 정보를 실시간으로 확인할 수 있게 되었다(보건의료자원 통합신고포털

운영 및 관리 등에 관한 규칙 별표 1).

표 1. 보건의료자원 신고일원화 제도로서 연계된 지방자치단체 및 건강보험심사평가원 신고서식

구분연계 서식

지방자치단체 신고서식 건강보험심사평가원 신고서식

의료기관 및 시설, 의료인력

① 의료기관개설 신고서(허가신청서)② 약국개설등록 신청서

요양기관 현황신고서

① 의료기관 개설 신고사항(허가사항) 변경 신고서② 약국등록사항 변경신청서③ 의료기관[약국] 휴·폐업 신고서

요양기관 현황변경신고서

의료장비

진단용 방사선 발생장치

① 진단용 방사선 발생장치의 설치 및 사용(재사용) 신고서

② 진단용 방사선 발생장치의 신고사항 변경신고서③ 진단용 방사선 발생장치의 사용중지(양도, 이전,

폐기) 신고서④ 방사선 관계 종사자 변동 및 안전관리책임자

선임 해임 겸임 신고서

의료장비 현황(변경)신고서

특수의료장비

① 특수의료장비 등록신청서② 특수의료장비 인력등록사항 변경통보서③ 특수의료장비 시설등록사항/개설자 의료기관명칭/

용도 설치장소(주소) 변경통보서④ 특수의료장비 양도 폐기 사용중지 통보서⑤ 특수의료장비 공동활용 동의서

의료장비 현황(변경) 신고서

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다. 보건의료자원 신고일원화시스템의 이점

첫째, 지자체에서만 관리되었던 건강보험 요양급여비용을 청구하지 않는 기관 자료와 요양

급여와 관련이 없는 진단용 방사선 발생장치 및 특수의료장비의 자료가 요양기관 현황 신고자

료와 통합되었다. 요양급여비용을 청구하는 의료기관은 건강보험 요양기관 현황신고를 필수적

으로 해야 하나 요양급여비용을 청구하지 않는 의료기관, 즉, 비급여 진료만을 하고 있는 의료

기관은 심평원에 요양기관 현황신고서를 제출하지 않았었다. 그러나 의료법에서 정하고 있는

의료기관 개설 신고 및 허가는 모든 의료기관의 의무사항이기 때문에 심평원은 신고일원화 제

도 시행으로 비급여 진료만을 실시하는 기관도 파악하게 되었다. 신고일원화시스템을 통해 추

가된 의료기관 및 약국은 총 930개소(병원 1, 약국 632, 요양병원 1, 의원 204, 치과의원 27,

한의원 65개소)였다.

심평원은 의료기관이 아닌 지방병무청, 군병원과 각 군 및 직할기관의 모든 의료시설(142개

소)에서 보유하고 있는 진단용 방사선 발생장치, 특수의료장비를 파악할 수 있게 되었다. ‘진단

용 방사선 발생장치의 안전관리에 관한 규칙’, ‘특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙’에서

장비를 보유한 모든 기관을 신고대상으로 정하고 있기 때문이다. 심평원은 신고되지 않았던 진

단용 방사선 발생장치 및 특수의료장비 3,247대에 대한 정보를 추가적으로 파악하게 되었다.

둘째, 요양기관의 정보를 추가적으로 파악하게 되었다. 신고일원화로서 기존에 지자체에만

신고하였던 의료기관 및 시설의 병상 면적과 부대시설, 특수의료장비의 인력 및 공동활용현황

등을 파악하게 되었다(표 2 참조).

셋째, 건강보험 내 부당청구의 적발 가능성이 높아지게 되었다. 요양기관의 정보를 추가적

으로 확보하게 됨에 따라 법령에서 정하고 있는 기준을 상호점검하는 것이 수월해졌기 때문이

다. 예를 들어, 특수의료장비 관련 수가를 부당청구한 의료기관을 적발하는 것이 수월해졌다.

의료법에서는 특수의료장비 설치 시 병상 기준을 충족시키지 못하는 의료기관은 인접지역 의료

기관과 공동활용이 가능하다고 정하고 있다. 공동활용은 지자체 신고사항이므로 심평원은 신고

일원화시스템 도입 이전 공동활용을 동의한 기관을 정확히 파악할 수 없었으나 신고일원화로써

가능하게 되었다.

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표 2. 보건의료자원 신고일원화로서 지방자치단체 및 건강보험심사평가원이 추가적으로 보유하게 된 정보

구분 신고사항 공통 추가 보유 정보

의료기관(시설)

의료기관 일반 및 개설자 현황

•요양기관•개설자•설립구분

-

입원병실 및 특수진료실 시설 현황

• 시설별 병실 병상수

•(심평원) 병실 및 특수진료실 면적

병실 외 시설현황 -•(심평원) 구급자동차 대수•��(심평원) 세탁물처리시설, 의무기록실,

급식시설 등의 유무

업무 분야별 운영현황

- -

진료과목 현황• 총 진료과목 수 및

해당과목 • (지자체) 진료과목별 전문의, 레지던트의 수

의료인력 인원 현황• 의료인

자격별 수

• (지자체) 의료인 상세 자격별 수 (예: 일반의, 인턴, 레지던트 등)

• (지자체) 의료인 상세현황 (면허번호, 근무형태별 등)

의료장비

진단용 방사선

발생 장치의료장비 현황

•기본사항•식약처 허가사항•제조사항•구입세부사항

• (심평원)�방사선 관계 종사자 (안전관리책임자 등) 관련 사항

특수의료장비

의료장비 현황

•기본사항•식약처 허가사항•제조사항•구입세부사항

•��(심평원)특수의료장비 인력 (관리자, 영상의학과 전문의, 방사선사) 인력 현황

• (심평원)특수의료장비 시설현황 (공동활용병상수, 공동활용하는 의료기관 정보)

기타 장비 의료장비 현황

•기본사항•식약처 허가사항•제조사항•구입세부사항

-

기타(업무상 필요정보

제공)

•(복지부,�사회복지사협회) 의료인 등 면허 자격 행정처분정보• (식약처) 의료기기 품목허가정보 • (심평원) 의료기관별 환자수, 의료기관 개설자 중복근무여부•�(지자체) 간호조무사, 조리사, 요양보호사 면허 자격행정처분정보

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3. 국내 보건의료자원 관리정책

가. 보건의료자원 관리정책의 목표와 유형

보건의료자원 관리정책의 목표는 보건의료체계 내에서 양질의 보건의료서비스를 수요에 맞

추어 적정하게 공급하는 것이다. 세부적으로는 보건의료자원의 ① 수급 적정화, ② 접근성 보장,

③ 질적 수준 확보 세 가지를 목표로 한다. 즉, 보건의료자원이 양적, 분포적, 질적 균형을 이루

도록 하는 것이다. 의료기관 및 시설, 의료장비, 의료인력 등 보건의료자원의 각 영역에서 양

적, 분포적, 질적 균형이 이루어질 때 보건의료서비스가 효과적으로 전달될 수 있다(Sleeth 등,

2012).

보건의료자원 관리정책은 ① 기획(planning), ② 배분(allocation), ③ 규제(regulation) 세 가

지로 유형화할 수 있다. ‘기획’은 한 국가의 보건의료와 관련된 문제를 정의하고 보건의료자원

에 대한 욕구와 자원의 상태를 확인한 후 목표를 세우고 이를 달성하기 위하여 실질적 행정적인

활동을 취하는 것이다(Jira 등, 2004). ‘배분’은 보건의료자원을 조직, 지역 등 각 영역의 욕구에

충족시키도록 나누는 것이다(Longest, 2006). 기획과 배분은 보건의료수요를 예측하고 적절한

양의 보건의료서비스자원을 적절한 곳에 배치하는 것이라 볼 수 있다. 즉, 보건의료자원 수급의

적정화 및 접근성 보장의 목표를 달성하는 것이다.

마지막으로 ‘규제’는 방침을 정하여 특정 주체의 활동, 의사결정에 영향을 주는 것이다. 규

제에 기획과 배분을 포함시키기도 하나(Paris 등, 2010; Mills and Ranson, 2005) 규제를 별도의

정책으로 정의하기도 한다(Longest, 2006). 규제는 다시 ① 허가(licensure) 또는 지정(certificate),

② 질 통제(quality control), ③ 보상(financing) 세 가지 정책으로 나눌 수 있다(Buse 등, 2009;

Longest, 2005).

‘허가’ 또는 ‘지정’은 시장 진입에 제한을 두는 것이다2). 의료기관 및 시설의 경우 공급자와

시설을 제한하는 것, 의사 또는 간호사가 되는데 일정 교육시간을 이수하고 시험을 치르게 하는

것, 그리고 의료기술(장비, 의약품, 치료재료)의 경우, 안전성과 유효성에 대한 기준을 반드시

충족시켜야 하는 것 등이 해당된다.

‘질 통제’는 이미 시장에 진입한 보건의료자원의 질을 유지 또는 향상시키기 위한 정책이다.

의료기관 및 시설을 인증하는 것, 의료인의 경우 연간 교육 시간 등을 이수하도록 하는 것, 의

료장비의 경우 특정 시기마다 정도관리를 하는 것 등이 해당된다.

2) 허가(licensure)는 최소한의 기준을 충족시킬 때 자격 등을 부여하는 것, 지정(cetification)은 최소한의 기준에 추가적인 요소를 충족시켰다는 것을 증명하는 것으로 차이가 있다(Rooney & van Ostenberg, 1999). 예를 들어, 종합병원의 개설은 허가에 해당하나 종합병원 가운데 특정 조건을 충족시키는 기관을 상급종합병원으로 인정하는 것은 지정에 해당한다. 그러나 본 연구에서는 시장 진입의 관점에서 허가와 지정을 하나의 카테고리에 분류하였다.

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‘보상’은 보건의료자원을 통해 제공되는 의료서비스에 대한 가격을 정하여 보상하는 것이다

(Buse 등, 2009; Longest, 2006). 금전적 보상에 대해 의료공급자 특히, 민간 의료공급자는 크게

반응을 하는데(Kwon, 2006) 보상 수준에 따라 특정 보건의료서비스를 더 많이 공급할 수도 있고,

더 적게 공급할 수도 있다. 보건의료자원 정책이 주로 공급을 조절하는 정책인데 비해 가격에 대

한 보상은 공급과 함께 수요를 조절할 수 있다(Feldstein, 2006)는 측면에서 차이가 있다.

그림 1. 보건의료자원 관리정책 유형과 예시

자료: Buse 등, 2009; Jira 등, 2004; Longest, 2006; Mills and Ranson, 2005

나. 국내법 상의 보건의료자원 관리정책

1) 보건의료자원 범위

보건의료자원 관리정책을 기술하고 있는 보건의료기본법, 의료법, 국민건강보험법, 약사법

등 15개 법률과 하위 법령을 검토하였다(표 3 참조).

각 법률의 목적에 따라 기술되어 있는 보건의료자원의 범위는 차이가 있다. 5개 법률(보건

의료기본법, 의료법, 국민건강보험법, 의료법, 응급의료에 관한 법률)에서는 협의적 보건의료

자원인 의료기관 및 시설, 의료장비, 의료인력을 모두 포함하고 있다. 이 가운데 ‘보건의료기본

법’은 협의적 보건의료자원 외 물자, 지식 및 기술도 보건의료자원에 포함시키고 있다.

국가의 보건의료와 관련된 문제를 정의한 후 목표를세우고 달성하기위해 행정적 활동을 취하는 것

• 필요 병상, 장비, 의료인력 수요

• 의료기관 설립 시 보조금 지원

•의료인력 수 계획

보건의료자원을 조직, 지역 등 각 영역의 욕구에충족시키도록나누는 것

• 의료취약지역 의료인력 지원

• 지역별 응급의료센터,지역암센터, 등 감염병전문 기관등 지정

방침을 정하여 특정 주체의 활동, 의사결정에 영향을 주는것

• 의료기관 개설 및 장비 설치 허가 및 인증

• 의료인력 면허 및 자격 시험

• 의료기관 질 인증 평가

• 장비 품질 관리• 의료인력 보수

교육

• 건강보험 수가 및 인센티브

시장진입의 제한 양질의보건의료를제공하기위한 규제

보건의료에 가격을 정하여 보상하는것

허가·지정(licensure, certification)

질 통제(quality control)

보상(pricing, financing)

기획(planning)

배분(allocation)

규제(regulation)

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그 외 법률에서는 법률 목적에 따라 협의적 보건의료자원 가운데 일부를 다루고 있다. ‘지역

보건법’, ‘농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법’은 보건의료에 대한 지역 불균형을 줄이는 것

을 목적으로 의료기관 및 시설과 관련된 사항만 명시하고 있다. ‘정신보건법’, ‘암관리법’, ‘감염

병의 예방 및 관리에 관한 법률’, ‘노인복지법’과 같이 특정 인구(환자) 집단 또는 질환의 관리를

목적으로 하고 있는 법률에서도 보건의료자원 가운데 의료기관 및 시설과 관련된 관리정책을

포함하고 있다. ‘약사법’, ‘의료기사 등에 관한 법률’에서는 의료법에서 규정하고 있는 의료인 외

의 의료인력을, ‘의료기기법’, ‘원자력 안전법’에서는 의료장비를 다루고 있다.

2) 보건의료자원 관리정책

보건의료자원 기획 정책은 ‘보건의료기본법’, ‘의료법’, ‘응급의료에 관한 법률’에 기술되어

있다. 보건의료기본법에서는 ‘보건의료발전계획’(제15조)을 규정하고 있다. 보건의료발전계획

은 보건의료 발전의 기본 목표 및 추진방향을 설정하는 기획 정책으로 보건의료자원의 조달 및

관리방안이 포함되어야 한다. 그러나 2000년 1월 보건의료기본법 제정 이후 보건의료발전계획

은 수립된 적이 없다. 그 외 보건의료기본법에서는 국민의 보건의료 수요 및 이용 행태, 보건의

료에 관한 인력·시설 및 물자 등 보건의료 실태를 조사하는 ‘보건의료 실태조사’(제55조)를 규

정하고 있다.

의료법에서는 ‘병상 수급계획’(제60조)과 ‘의료인 수급계획’(제60조의 2)을 명시하고 있다.

병상 수급계획은 병상 수급계획의 추진목적 및 방향, 지역병상수급계획의 수립방법을 포함시켜

야 하나 주기적으로 실시되고 있지 않다. 의료인 수급계획은 보건의료발전계획과 연계하여 수

립되어야 한다는 법조항이 2015년 12월 29일 신설되었다. 응급의료에 관한 법률에서 규정하고

있는 ‘응급의료기본계획’은 5년마다 수립되고 있으며 2013~2017년 응급의료기본계획이 현재

시행 중에 있다.

보건의료자원 배분 정책은 응급, 암, 감염병 진료 등 필수적으로 제공되어야 하는 의료가 형

평성 있게 제공되도록 지역별로 의료기관을 지정하는 정책이 대부분이다. 지역 내 의료기관을

의무적으로 지정하고는 있으나 의료의 질 차이가 크다는 점이 문제로 지적되고 있다. 예를 들

어, 진료권역별로 상급종합병원이 존재하나 강원, 충북, 경남 지역의 상급종합병원은 요양급여

적정성 평가에서 급성심근경색, 관상동맥우회술, 급성기뇌졸중 평가등급에서 진료건수 부족으

로 제외되었다(황수희 등, 2015).

국내 보건의료자원 규제 정책은 보건의료서비스를 제공하기 위해 기본적으로 갖추어야 하

는 조건을 규정하는 허가·지정 관련 정책이 대부분이다. 이와 연계하여 기본적인 조건을 충족

시키면 건강보험 보상이 이루어진다. 보건의료자원과 이를 활용하여 제공되는 의료서비스의 질

차이가 존재해도 동일한 금액이 지불되고 있기 때문에 수가 개선이 요구되고 있다.

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표 3. 법령에 근거한 보건의료자원 관리정책

법령관리정책

기획 배분 규제

보건의료기본법

•보건의료발전계획•보건의료 실태조사•보건의료인력의 양성

- -

의료법 •병상수립계획• 의료인수급계획

• 상급종합병원 진료권역별 소요병상수 산정

• 의료기관 신고 허가, 상급종합병원 및 전문병원 지정 및 평가

• 특수장비, 진단방사선장비 설치 기준 및 품질관리

•의료인 보수교육/면허증부여

국민건강보험법 - - •요양기관 현황 신고, 수가 산정

의료급여법 - • 3차 의료기관의 지역별 지정 •요양기관 현황 신고, 수가 산정

응급의료에관한 법률 •응급의료기본계획 •권역응급의료센터 지정

•응급의료기관 지정 및 평가•응급장비 등 설치 등 신고•응급의료인력 보수교육/자격증부여

지역보건법 - •지역별 보건소 등 설치•전문인력 배치 -

농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법 - • 의료취약지역 보건지료소

설치 -

정신보건법 - - •병상규모 제한•정신보건전문요원자격증 부여

암관리법 - •지역암센터 지역별 지정 •완화의료기관 지정 및 평가

감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 - • 지역별 감염병 전문병원

등 지정 -

노인복지법 - - •노인의료복지시설 설치 등 신고 •요양보호사 자격증 부여

약사법 - -

• 약국 개설 등 신고, 의약품 제조, 수입, 판매업자 허가

•약사 면허증 부여 및 보수교육•의약품 허가

의료기사등에 관한법률 - -

• 치과기공소, 안경업소 개설 등 신청 및 신고

•의료기사 면허증 부여 및 보수교육

의료기기법 - - •의료기기 제조, 수입, 수리, 판매업자 허가•의료기기의 허가

원자력안전법 - -

• 치료용 방사선 발생장치 신고 및 허가, 품질검사

• 방사선동위원소취급자 등 보수교육 및 면허증부여

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4. 보건의료자원 신고일원화시스템 활용방안

가. 보건의료자원 신고일원화시스템의 활용도를 높이기 위한 방안

첫째, 신고 자료의 정확성을 높이기 위해 주기적 업데이트가 필요하다. 요양기관은 요양급여

비용을 최초로 청구하는 때, 시설, 인력, 장비 등의 변경사항이 있을 때 심평원에 현황신고를 해

야 한다. 그러나 신고일원화시스템이 도입된 현재에도 수가와 직결되지 않는 보건의료자원 현황

은 여전히 신고가 제대로 이루어지고 있지 않다. 미국 메디케어에서는 의료공급자가 등록시스템

(provider enrollment, chain and ownership system)을 통해 주기적으로 현황을 업데이트하는 것을

의무화하고 있다(CMS Decision Health, 2016.4). 미국과 같이 전반적인 보건의료자원 현황을 의무

적으로 신고하도록 법 개정 또는 정책적 보완이 이루어져야 한다.

둘째, 심평원과 유관기관이 보유한 데이터베이스와의 추가적 연계가 필요하다. 신고일원화시

스템과 연계가 가능한 심평원 자료로 ① 보건의료 가격정보, ② 건강보험청구자료, ③ 요양급여

적정성평가 자료가 있다. 여기에 응급환자 진료정보망, 의료기관 평가인증 등 유관기관의 데이터

베이스를 추가적으로 연계하는 경우 보건의료자원과 함께 진료비, 의료이용, 진료결과까지 한 번

에 확인할 수 있는 통합시스템이 구축될 수 있을 것이다.

셋째, 국민, 지자체, 정부 등 수요자 맞춤형 자료 제공, 지표 및 모델 개발이 필요하다. 데이터

베이스가 연계되었으나 활용할 수 있도록 데이터가 제공되지 않으면 자료 통합 외의 의미가 없

다. 또한 신고일원화시스템에서 확인할 수 있는 보건의료자원 현황과 더불어 수급 수준이 적정한

지를 판단할 수 있는 기준이 있어야 적정 보건의료자원 관리정책을 마련할 수 있다. 의료 수요 및

공급을 진단할 수 있는 지표 및 모델이 개발되어야 한다.

나. 보건의료자원 관리정책에 활용할 수 있는 근거 생산

1) 보건의료 실태조사

보건의료기본법은 보건의료의 수요와 공급에 관한 기본적인 사항을 규정하고 있다(제1조). 국

가 및 지자체는 보건의료자원의 장·단기 수요를 예측하여 보건의료자원이 적절하게 공급될 수

있도록 보건의료자원을 관리해야 한다(제24조). 보건의료 실태조사는 국가 및 지자체가 보건의료

자원 관리정책 수립에 필요한 정보를 제공해야 한다.

기존 보건의료 실태조사는 심평원의 요양기관 현황신고 자료를 기본으로 하되 보건소의 조사

를 통해 보완하는 방식으로 이루어졌다(오영호 등, 2007; 오영호 등, 2011). 요양기관 현황신고 자료

가 지자체 의료기관 개설신고 및 허가 자료와 일부 불일치하고 비급여 진료기관은 심평원에 현황

을 신고하지 않는다는 문제점이 있었기 때문이다. 그러나 신고일원화 제도 시행으로 시스템을

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활용하여 보건의료자원 현황을 손쉽게 파악할 수 있게 되었다. 신고일원화시스템을 활용하여 보

건의료 실태조사를 실시하게 되는 경우, 심평원의 건강보험청구자료와 연계할 수 있기 때문에 보

건의료 이용 실태도 수월하게 파악할 수 있다는 이점도 지니게 된다.

2) 보건의료자원 관리정책 시행을 위한 자료 수집

신고일원화시스템의 도입으로 의료계의 행정적 부담이 줄어들었다. 하지만 의료계에서는 여

전히 보건의료자원과 관련된 많은 사항을 심평원, 보건복지부 및 유관기관에 신고하고 있다. 심

평원은 요양급여 적정성 평가, 의료질평가 지원금 사업을 수행하고 있는데 각 사업에서는 보건의

료자원 관련 자료를 별도 수집하고 있다. (표 3)에서 제시된 정부 및 유관기관의 의료기관 인증,

응급의료기관, 완화의료전문기관, 감염병전문병원의 지정 및 평가 등의 정책에서도 보건의료자

원 자료를 수집하고 있다. 서식 및 데이터베이스 연계를 통해 신고일원화시스템으로 관련 자료를

제공할 수 있을 것이다.

3) 한국형 보건의료 지도의 구축

신고일원화시스템에 의료이용과 가격, 질 평가 데이터베이스까지 연계되면 한국형 보건의

료 지도의 구축이 가능할 것이다. 미국 다트머스 아틀라스는 지역별, 의료기관별, 보건의료 주

제별 정보를 제공하여 보건의료정책 관계자, 보험자, 국민이 다목적으로 자료를 활용하고 있다

(DartmouthAtlas 웹페이지, 2016). 의료이용과 가격, 질 평가 데이터베이스 연계를 통해 한국형

보건의료 지도가 구축되면 보건의료자원 관리정책 관계자와 국민에게 보건의료와 관련된 통합

적인 정보를 제공할 수 있을 것이다.

다. 보건의료자원 관리정책의 개발

1) 기획

기획 정책은 보건의료와 관련된 문제를 정의하고 해결하기 위한 정책적 조치를 마련한다는 측

면에서 중요하다. 그러나 ‘응급의료기본계획’을 제외한 기획 정책은 주기적으로 시행되고 있지 않

은 실정이다. 우리나라와 마찬가지로 민간중심의 의료공급체계를 가지고 있는 일본에서는 ‘의료

계획’을 주기적으로 수립하여 일본 내의 건강 문제, 이와 관련된 사업을 정의하고 도도부현에 지

침을 제공하고 있다(일본 후생노동성, 2012.3.30). 의료계획에 포함된 병상 규제를 토대로 병상기능

보고제도, 병상기능별 적정병상수 계산 등이 시행된다(일본 후생노동성, 2015.8.31). 법령에 명시되

어 있는 보건의료발전계획, 병상 수급계획은 병상, 인력 등 각 보건의료자원의 수급의 적정화를

위해 주기적으로 시행되는 것이 필요하다. 신고일원화시스템을 통한 실시간 보건의료자원 현황

파악과 더불어 지표 및 모델 개발로서 기획 정책에 활용할 수 있을 것이다.

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2) 배분

신고일원화시스템에서 수집된 자료를 활용하면 보건의료자원의 분포를 확인할 수 있기 때문

에 자료 및 모델의 개발로서 각 지역의 수요와 공급의 균형 상태를 진단할 수 있을 것이다. 현재

에는 양적 균형만 파악할 수 있으나 심평원 및 유관기관의 자료 연계를 통해 질적 균형까지 모니

터링할 수 있을 것이다.

3) 규제

신고일원화시스템으로서 의료법, 국민건강보험법 등 관련 법령에서 규정하고 있는 의료기관

및 시설, 의료장비 기준 등의 상호 점검이 가능할 것으로 기대된다. 예를 들어, 지자체에서는 공

동활용병상을 확인하는데 신고일원화시스템을 활용할 수 있을 것이다. 특수의료장비인 전산화단

층촬영장치, 자기공명영상장치는 일정 병상수를 충족하는 의료기관만 설치할 수 있는데 병상 기

준을 충족하지 못하는 경우 지리적으로 인접한 의료기관과 공동활용할 수 있도록 규정하고 있다

(특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙 별표 1). 지자체에서는 공동활용병상수가 충족되는지

확인을 해야 하나 지자체에서 벗어난 지리적 인접 지역의 의료기관에 대해서는 확인할 수 없는

실정이다. 신고일원화시스템으로서 전국 의료기관의 자료가 실시간 축적이 되기 때문에 향후 시

스템 보완을 통해 이러한 문제를 해소할 수 있을 것이다.

현재 건강보험에서는 대부분 의료법 상에서 규정하는 의료기관 시설기준 등 기본적인 사항을

충족하면 요양급여비용을 지불하고 있다. 허가·지정 정책과 연계하여 상급종합병원, 전문병원,

응급의료기관, 완화의료기관에 대해서는 별도의 수가로서 보상되고 있으나 질과 연계된 보상은

미흡한 실정이다. 의료의 질과 연계시켜 수가를 개발하는 것이 필요하다. 대표적인 예가 의료장

비이다. 현재 의료법에서는 특수의료장비, 진단방사선발생장치에 대해서만 정기적인 품질관리를

규정하고 있는데 장비의 성능, 영상의 질과 상관없이 품질관리 검사 결과 합격이면 요양급여 비

용이 지불된다. 질이 낮은 의료장비에서 첫 촬영이 이루어질 경우, 재촬영률이 높아지는데 이는

국민의 건강에도 악영향을 미치게 된다(문성웅 등, 2013). 불필요한 촬영을 줄이기 위해 영상품질과

연계하여 수가를 개발하는 것이 필요하다. 품질검사에 영상품질검사가 포함되어 있는 바, 장비검

사기관이 심평원에 통보하는 검사결과를 세분화하고 신고일원화시스템의 자료와 연계시키면 질

과 연계된 수가 개발이 가능할 것이다.

5. 나가며

본 연구는 보건의료자원 관리정책을 중심으로 신고일원화시스템을 활용할 수 있는 방안을 제

언하였다. 신고일원화시스템으로 심평원과 지자체의 보건의료자원 신고 관리가 일원화되어 보건

의료자원 현황을 일률적으로 파악할 수 있는 체계가 마련되었다. 향후 신고일원화시스템을 의료

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이용, 가격, 질 자료와 연계하면 다양한 보건의료자원 관리정책에서의 자료 수집 및 개발에 유용

하게 활용할 수 있을 것이다.

국내 보건의료자원 관리정책은 주로 시장 진입을 규제하는 허가·지정에 초점이 맞추어져 있

다. 민간중심의 보건의료자원 공급체계로 인해 과잉공급, 불필요한 의료이용, 질의 차이가 문제가

되기 때문에 기획 정책을 강화시키고 의료 질과 연계된 수가를 개발하는 것이 필요하다. 신고일원

화시스템과 정부 및 유관기관 데이터베이스와의 연계를 통해 보건의료 실태조사, 한국형 아틀라스

구축, 정부 및 유관 기관에서 실시하고 있는 정책에 일차적으로 활용할 수 있을 것이며 수요예측

및 적정 공급 모델 개발을 통해 기획, 배분, 규제 등 다양한 정책에서 활용할 수 있을 것이다.

본 연구는 신고일원화시스템을 보건의료자원 관리정책에 활용할 수 있는 방안을 조망하였으

나 두 가지 제한점이 있다. 첫째, 시스템 도입 초기이기 때문에 자료를 직접 분석하여 정책에서의

활용가능성을 확인하지 못했다. 향후 자료가 누적되면 다각도의 분석을 실시하는 것이 필요하다.

둘째, 보건의료자원 관리정책을 개괄적으로 다루었기 때문에 각 정책에서의 활용방안을 구체적

으로 제시하지 못하였다. 향후 개별 보건의료자원 관리정책에서의 신고일원화시스템 활용방안을

구체적으로 논의하는 것이 필요하다.

신고일원화시스템을 보건의료자원 관리정책에서 다방면으로 활용하기 위하여 심평원, 보건복

지부, 유관기관의 지속적 노력이 필요하다.

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참고문헌

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정책동향 10권 6호 2016

•58 59•

진료경향분석

건강보험심사평가원이 정기적으로 수행하는

의료이용 및 진료비에 관한 분석 내용을

소개합니다.

•급성기뇌졸중�평가에서�가감지급�사업의�효과�연구

•58 59•

진료

경향

분석

1. 들어가며

한국에서 뇌혈관 질환은 사망원인 2위에 해당하는 위험도가 높은 질환이며, 발병 이후 심각

한 장애를 유발하여 합병증에 따른 의료비 부담을 가중시킨다. 건강보험으로 청구된 뇌졸중 환

자수는 2010년 54만명으로 2001년 30만 7천명 대비 76.4% 증가하였고, 진료비는 2010년 1조

원으로 2001년 약 4,000억원 대비 153% 증가하였다.

질병부담이 증가함에 따라 뇌졸중 진료의 질에 대한 관심도 높아졌으며, 특히 병원규모에 따

른 의료 질의 격차는 중요한 사회적 문제로 지적되었다. 또한 한국의 보건의료체계는 경쟁적 시

장에 기반하기 때문에 병원 단위의 평가는 의료 질 향상을 위한 중요한 전략 가운데 하나이다.

이에 건강보험심사평가원(이하 심평원)은 제외국 평가지표 검토 및 전문가 의견 을 수렴하

여 한국의 의료 환경에 맞는 임상 질 지표를 개발함으로써 급성기뇌졸중 적정성 평가를 시작하

였다. 급성기뇌졸중 평가는 2007년 1차 평가를 시작으로 2015년까지 6차 평가가 진행되었다.

2012년 4차 평가부터는 급성기뇌졸중 평가에 가감지급사업을 도입하였다.

가감지급사업은 성과가 우수한 병원에 경제적 인센티브를 적용하여 의료제공자의 동기를

부여함으로 의료서비스의 질 향상을 촉진시키는 역할을 한다. 미국 등 여러 OECD 국가에서 가

감지급 프로그램을 수행하고 있으며, 가감지급 프로그램이 의료 질 향상을 촉진한다는 사실이

여러 연구에서 입증되었다.

급성기뇌졸중 평가에서 가감지급 사업의 효과 연구

양주현 과장�의료정보융합실 의료정보관리부

정책동향 10권 6호 2016

•60 61•

그러나 한국은 지난 수년간 급성기뇌졸중 평가와 가감지급 사업을 수행하였음에도 불구하

고 그 효과에 대한 객관적인 평가가 부족한 실정이다.

따라서 본 연구의 목적은 1) 한국의 급성기뇌졸중 평가와 가감지급 사업을 설명하고 2) 가감

지급 사업 전·후의 평가지표 점수 및 진료 결과를 비교하여 사업의 효과를 분석하고 3) 의료기

관의 규모에 따른 가감지급 사업의 효과차이를 보고자 한다.

가. 급성기뇌졸중 평가 및 가감지급사업

1) 평가대상

급성기뇌졸중을 주상병(I60~I63, I60: 지주막하 출혈, I61: 뇌내출혈, I62: 기타 비외상성

머리내 출혈, I63: 뇌경색증)으로 증상 발생 7일 이내 응급실을 경유해 입원한 18세 이상 환자

입원 건을 평가대상으로 한다. 평가대상 기관은 급성기뇌졸중 입원 건이 10건 이상인 상급종합

병원 및 종합병원이다.

2) 평가지표

평가지표는 전문가 자문회의 등을 거쳐 매 평가 차수마다 수정·보완 되었다. 3차 평가는

14개의 평가지표가 사용되었고 5차 평가는 11개의 평가지표가 사용되었다. 과정지표는 결과의

대표성·안정성을 위하여 지표별 분모 제외기준을 적용 후 분모건수가 5건 이상인 경우에 지표

값을 산출한다.

5차 평가의 평가지표는 1개의 구조지표와 10개의 과정지표로 구성되어 있다. 구조지표는

전문의 구성여부로 신경과, 신경외과, 재활의학과 전문의 상근여부에 따라 전문인력 등급을 평

가한다. 과정지표는 허혈성 및 출혈성 뇌졸중에 해당되는 금연교육 실시율, 연하장애선별 고려

율, 뇌영상검사 실시율(1시간이내), 조기재활치료 고려율(5일이내)의 4개 지표와 허혈성 뇌졸

중에만 해당되는 지질검사 실시율, 정맥내 혈전용해제(t-PA) 투여 고려율, 정맥내 혈전용해제

(t-PA) 투여율(60분이내), 항혈전제 투여율(48시간이내), 항응고제 퇴원처방률(심방세동환자)

의 6개 지표가 있다. 3차 평가는 5차평가의 11개 지표에 부가적으로 흡연력 조사율, 신경학적

검사 실시율, 뇌영상검사 실시율(24시간이내)이 더 사용되었다.

3) 종합점수

종합점수는 구조지표, 과정지표, 과정지표 항목수의 각 영역별 표준화 점수에 가중치를 곱

하여 산출한다. 종합점수는 구간에 따라 총 5등급으로 구분하며 1등급은 95점 이상, 2등급은

85점 이상 95점미만, 3등급은 75점 이상 85점미만, 4등급은 55점 이상 75점미만, 5등급은 55

점미만이다.

•60 61•

진료

경향

분석

4) 평가결과 공개

평가결과는 국민건강보험법 제63조 시행령 제28조 ‘요양급여의 적정성 평가결과의 공개’에

근거하여 평가결과를 심사평가원 홈페이지에 게시하여 국민에게 공개한다. 급성기뇌졸중 평가

는 3차 평가부터 기관별 종합점수를 국민에게 공개하였고, 2차 평가까지는 종합점수는 별도 산

출하지 않고 평가지표 결과를 기관별로 공개하였다.

5) 가감지급사업

급성기뇌졸중 평가의 가감지급사업은 ‘12년 4차 평가부터 도입되었다. 4차 평가는 감산은 하

지 않고 가산만 적용하여 평가결과 종합점수 상위 20% 기관에 평가대상기간(3개월) 진료비의 1%

를 인센티브로 지급하였다. 4차 평가결과 가산기관은 33기관, 가산금액은 1억5천만원이었다.

‘13년 5차 평가는 가산지급 대상을 최우수기관 가산과 평가점수 향상기관 가산 두 종류로

구분하고 감산을 적용하였다. 최우수기관 가산은 평가결과 종합점수 상위 20% 기관에 진료비

의 1%를 지급하고, 평가점수 향상기관 가산은 전년 평가결과 대비 종합점수 10점 이상 향상기

관에 진료비의 0.5%를 지급하였다. 5차 평가결과 최우수기관 가산은 34기관, 총 1억8천만원이

며 평가점수 향상기관 가산은 23기관, 총 478만원이었다. 감산은 전문가 자문회의를 통해 감액

기준선(종합점수 55점미만)을 설정하여 진료비의 1%를 감액하여, 감산기관은 5기관, 감산금액

은 총114만원이었다.

2. 연구내용 및 방법

가. 연구데이터

가감지급사업에 따른 의료 질의 변화를 보기 위하여 평가결과 공개만 한 3차 평가와 결과

공개와 더불어 가감지급사업을 수행한 5차 평가의 평가지표 및 진료결과를 비교분석하였다. 의

료기관 종별에 따른 효과의 차이를 보고자 상급종합병원과 종합병원으로 구분하여 분석하였다.

비교를 위한 데이터는 병원에서 작성하여 심평원에 제출한 급성기뇌졸중 평가 조사표와 건강보

험 청구자료를 이용하였다.

3차 평가의 대상기관은 2010년 1~3월에 급성기뇌졸중 환자를 진료한 전국 201개 병원(44

개 상급종합병원, 157개 종합병원)으로 대상건수는 7,864건(상급종합 3,453건, 종합병원

4,411건)이다. 5차 평가 대상기관은 2013년 3~5월에 급성기뇌졸중 환자를 진료한 전국 201

개 병원(42개 상급종합병원, 159개 종합병원)으로 대상건수는 10,399건(상급종합 5,191건,

정책동향 10권 6호 2016

•62 63•

종합병원 5,208건)이다. 3차 평가와 5차 평가의 대상건수에 차이가 있는 이유는 3차 평가는 대

상건수 100건 이상인 기관은 최대 100건까지 표본추출을 하였고, 5차 평가는 전수조사를 하였

기 때문이다. 평가 대상의 일반적 특성은 (표 1)과 같다.

평가지표는 매 평가차수마다 지속적으로 수정·보완 되어 3차 평가에서 14개, 5차 평가에

서 11개의 지표가 사용되었다. 본 연구는 3차와 5차 평가에서 동시에 사용된 7개 지표(연하장

애 선별검사 실시율, 뇌영상검사 실시율(1시간이내), 조기재활치료 고려율, 지질검사 실시율,

t-PA 투여 고려율, 48시간이내 항혈전제 투여율, 항응고제 투여율(심방세동환자))를 연구데이

터로 선정하였다(그림 1).

그림 1. 급성기뇌졸중 평가 지표 산출식

지표명 지표 산출식 제외대상

연하장애선별 검사실시율

연하장애선별 검사 실시 건수 × 100급성기 뇌졸중(I60~I63) 입원 건 중 입원기간 동안 식이 시행 건수

입원기간 동안 PEG,L-tube feeding 시행 건

뇌영상검사 실시율(1시간이내)

병원도착 후 1시간이내 뇌영상(CT or MRI)검사 실시 건수 × 100증상발생(최종 정상확인) 시각으로부터 6시간이내 내원한 급성기 뇌졸중(I60-I63) 건수

① 치료거부 퇴원 또는 가망 없는 퇴원 건

② 증상발생(최종 정상확인) 시각 이후 타병원에서 뇌영상검사 실시 건

③ 병원도착 1시간이내 CPR시행으로 뇌영상검사 미실시

④ 병원도착 1시간이내 증상이 없어 뇌영상검사 미실시 건(NIHSS 0점 등)

조기재활 평가율

재활치료 필요성에 대한 평가가 시행된 건수 × 100급성기 뇌졸중(I60~I63)입원 건

입원 5일이내 퇴원, 전원, 사망 건

지질검사 실시율

입원기간 중 또는 입원 전 30일이내 혈중 지질검사 실시 건수 × 100급성기 허혈성 뇌졸중(I63) 건수

① 입원 중 사망 건② 치료거부 퇴원 또는 가망 없는 퇴원 건③ 급성기 치료를 위해 타병원으로 전원 (3일이내) 건④ 타병원에서 입원전 30일이내 혈중지질검사 실시

건

정맥내 혈전용해제(t-PA) 투여 고려율

정맥내 혈전용해제(t-PA) 투여 고려 건수 × 100증상발생(최종 정상확인) 시각으로부터 4.5시간이내 내원한 급성기 허혈성 뇌졸중(I63) 건수

없음

•62 63•

진료

경향

분석

지표명 지표 산출식 제외대상

항혈전제 투여율(48시간이내)

병원도착 후 48시간이내 항혈전제 투여 건수 × 100급성기 허혈성 뇌졸중(I63) 건수

① 치료거부 퇴원 또는 가망 없는 퇴원 건 ② 병원도착 후 48시간이내 퇴원, 전원, 사망건③ 항혈전제 금기증 또는 투여할 수 없는

합당한 사유가 기록되어 있는 건

항응고제 퇴원처방률(심방세동환자)

퇴원시 항응고제 처방 건수 × 100심방세동이 있는 급성기 허혈성 뇌졸중(I63) 건수

① 입원 중 사망 건② 치료거부 퇴원 또는 가망 없는 퇴원 건③ 타 병원으로 전원한 건④ 항응고제 금기증 또는 투여할 수 없는

합당한 사유가 기록되어 있는 건

추가적으로 현재 급성기뇌졸중 평가의 평가지표로 사용되지는 않지만 가감지급사업이 급성기

뇌졸중의 진료결과에 미치는 영향을 알아보기 위하여 병원내 사망률을 분석하였다. 사망 데이

터는 평가조사표 상 퇴원상태가 사망으로 입력된 건을 행정자치부의 사망 자료와 매칭하여 검

증하였다.

표 1. 급성기뇌졸중 평가 대상의 일반적 특성

구분3차평가

(n=7864)a)

5차평가(n=10,399)b)

건수 비율(%) 건수 비율(%)

병원의 규모상급종합 3,453 43.91 5,191 49.92

종합병원 4,411 56.09 5,208 50.08

뇌졸중 유형허혈성 뇌졸중 2,600 33.17 2,788 26.81

출혈성 뇌졸중 5,264 66.93 7,611 73.18

성별남 4,292 54.58 5764 55.43

여 3,572 45.42 4635 44.57

연령

<40 268 3.41 304 2.92

40≤/≤50 794 10.10 842 8.10

50≤/≤60 1,426 18.13 1,896 18.23

60≤/≤70 1,794 22.81 2,223 21.38

70≤/≤80 2,326 29.58 3,290 31.64

≥80 1,256 15.97 1,844 17.73

평균연령 65.90±13.67 67.01±13.45

a) 3차 평가 : 대상건수 100건 이상인 기관은 최대 100건까지 표본추출b) 5차 평가 : 모든 대상을 전수조사로 평가

정책동향 10권 6호 2016

•64 65•

나. 분석

3차와 5차 평가에 모두 참여한 기관의 기관별 지표값의 평균과 표준편차를 구하였다. 각

평가차수의 지표결과를 비교하고 평균값에 대해 paired t-test 분석을 수행하였다. 또한 기관

별 지표값의 사분위 범위(interquartile range)를 구하였다. 의료기관 규모에 따른 차이를 보기

위하여 상급종합병원과 종합병원으로 구분하여 비교하였다. 데이터 분석은 SAS 9.13을 이용

하였다.

병원내 사망률은 급성기뇌졸중 입원건수와 사망건수의 비로 산출하였다. 2010년 한국의 통

계청 인구를 기준으로 인구 10만명당 연령-성별 표준화 사망률을 구하였으며, 미국 Centers

for Disease Control and Prevention의 산출식을 이용하였다. 뇌졸중은 유형에 따라 사망률의

차이가 있으므로 출혈성 뇌졸중과 허혈성 뇌졸중으로 구분하였다. 또한 의료기관 규모에 따른

사망률의 차이를 확인하고자 상급종합병원과 종합병원으로 구분 하였다. 3차 평가와 5차 평가

의 사망률을 student t-test로 분석하였다.

3. 연구 결과

가. 평가지표 점수의 변화

3차 평가 대비 5차 평가에서 5개 지표의 평균점수가 향상되었고 표준 편차가 감소하였다.

연하장애 선별검사 실시율의 평균은 85.8점에서 95.1점(p<0.001), 1시간이내 뇌영상검사 실시

율은 92.5점에서 98.0점(P<0.001), 조기재활치료 고려율은 77.7점에서 88.9점(P<0.001), 지

질검사 실시율은 95.0점에서 97.7점(p=0.0020), 48시간이내 항혈전제 투여율은 93.9점에서

98.6점(p=0.002)으로 증가하였다. 그러나 t-PA 투여 고려율은 94.6점에서 97.4점으로 증가

하였고 심방세동환자의 항응고제 투여율은 99.7점으로 동일하였으나 통계적으로 유의하지 않

았다(표 2).

의료기관 규모별로는 상급종합병원은 1시간이내 뇌영상검사 실시율, 지질검사 실시율, 48

시간이내 항혈전제 투여 지표에 유의한 점수 향상이 나타났다. 종합병원은 연하장애선별검사실

시율, 1시간이내 뇌영상검사 실시율, 조기재활치료 고려율, 지질검사 실시율, 48시간이내 항혈

전제 투여율의 5개 지표 평균에서 유의한 점수향상이 나타났다(표 2).

사분위 범위 값을 비교한 결과 3차 평가 대비 5차 평가에서 연하장애 선별검사 실시율 등 5

개 지표의 기관별 격차가 감소하였다. 이러한 감소는 상급종합병원보다 종합병원에서 두드러지

게 나타났다(표 2).

•64 65•

진료

경향

분석

표 2. 가감지급사업 전·후의 7개 평가지표 결과

Indicator 기관수(N)a

3차 평가 5차 평가Change (Mean) P -valueb

Mean(SD) Interquartile range Mean(SD) Interquartile

range

연하장애 선별검사 실시율

156 85.8(30.2) 91.7~100.0 95.1(15.8) 100.0~100.0 9.3 < 0.001

상급종합병원 42 99.1(2.0) 98.8~100.0 99.7(1.1) 100.0~100.0 0.7 0.083

종합병원 114 80.9(34.0) 82.4~100.0 93.3(18.2) 100.0~100.0 12.4 < 0.001

뇌영상검사 실시율(1시간이내)

114 92.5(9.3) 87.5~100.0 98.0(5.3) 100.0~100.0 5.6 < 0.001

상급종합병원 42 91.5(10.2) 85.7~100.0 98.5(3.7) 98.6~100.0 7.0 < 0.001

종합병원 72 93.1(8.7) 88.9~100.0 97.8(6.0) 100.0~100.0 4.7 < 0.001

조기재활치료 고려율

159 77.7(35.0) 71.4~100.0 88.9(24.5) 91.7~100.0 11.3 < 0.001

상급종합병원 42 97.9(5.1) 98.6~100.0 99.4(1.5) 100.0~100.0 1.5 0.073

종합병원 117 70.4(38.2) 42.9~100.0 85.2(27.6) 85.0~100.0 14.8 < 0.001

지질검사 실시율

139 95.0(12.9) 95.6~100.0 97.7(7.0) 100.0~100.0 2.7 0.020

상급종합병원 42 99.0(1.9) 98.2~100.0 99.7(0.9) 100.0~100.0 0.7 0.022

종합병원 97 93.3(15.1) 93.3~100.0 96.8(8.2) 100.0~100.0 3.5 0.032

t-PA�투여�고려율

85 94.6(18.7) 100.0~100.0 97.4(9.1) 100.0~100.0 2.8 0.100

상급종합병원 36 99.2(3.4) 100.0~100.0 99.6(1.2) 100.0~100.0 0.5 0.467

종합병원 49 91.2(24.0) 100.0~100.0 95.8(11.7) 100.0~100.0 4.6 0.122

항혈전제 투여율�(48시간이내)

142 93.9(17.8) 97.8~100.0 98.6(5.6) 100.0~100.0 4.7 0.002

상급종합병원 42 99.4(1.7) 100.0~100.0 99.8(0.5) 100.0~100.0 0.4 0.045

종합병원 100 91.6(20.8) 95.8~100.0 98.1(6.6) 100.0~100.0 6.4 0.003

항응고제�투여율(심방세동)

34 99.7(1.6) 100.0~100.0 99.7(1.9) 100.0~100.0 -0.1 0.891

상급종합병원 25 100.0(0.0) 100.0~100.0 100.0(0.0) 100.0~100.0 0.0 0.000

종합병원 9 99.0(3.0) 100.0~100.0 98.8(3.7) 100.0~100.0 -0.2 0.898

a. 3차평가와 5차 평가에 동시에 참여한 요양기관 수b. paired t-test

정책동향 10권 6호 2016

•66 67•

나. 사망률의 변화

출혈성뇌졸중 사망률은 3차 평가 17.7%에서 5차 평가 11.3%로 6.4%p 감소하였다

(P=0.0638). 상급종합병원은 14.2%에서 11.2% 감소하였으나 통계적으로 유의하지 않았다

(p=0.7741). 반면에 종합병원은 3차 평가 20.8% 에서 5차 평가 11.6%로 통계적으로 유의한

감소를 나타냈다(P=0.0086).

허혈성 뇌졸중 사망률은 3차 평가 2.8%에서 5차 평가 1.7%로 1.1%p가 감소하였다

(p=0.9668). 상급종합병원은 3차 평가 3.0%에서 5차 평가 1.3%로 감소하였다(p=0.9181). 반

대로 종합병원은 2.0%에서 2.1%로 0.1%p가 증가 (P=0.9268) 하였다. 그러나 허혈성 뇌졸중

의 사망률은 모두 통계적으로 유의하지 않았다(표 3).

표 3. 가감지급사업 전·후의 인구 10만명 당 표준화 원내 사망률

2010. 1~3월(95% CI)

2013. 3~5월(95% CI)

P-valuea

출혈성 뇌졸중 17.7(14.4~21.1) 11.3(9.8~12.8) 0.06

상급종합병원 14.2(10.7~17.7) 11.2(9.2~13.2) 0.77

종합병원 20.8(18.0~23.5) 11.6(9.4~13.8) <0.01

허혈성 뇌졸중 2.8(0.8~4.8) 1.7(1.1~2.3) 0.96

상급종합병원 3.0(0.6~5.4) 1.3(0.8~1.9) 0.91

종합병원 2.0(0.5~3.6) 2.1(0.9~3.2) 0.91

a. student t-test

5. 나가며

가감지급을 수행하지 않은 3차 평가 대비 가감지급을 수행한 5차 평가에서, 5개 과정 질 지

표의 평균이 향상되었고 병원별 질적 격차가 감소하였다. 이는 재정적 인센티브를 통해 의료제

공자의 진료행태가 개선되었음을 알 수 있다. 특히 이 같은 변화는 작은 규모의 종합병원에서

두드러지게 나타났다.

평가지표의 점수 향상 중 조기재활 평가율은 74.2%에서 83.2%로 가장 높은 향상을 나타냈

다. 뇌졸중은 치료 후에도 일상생활을 다른 사람의 도움에 의존해야 하는 장애가 남을 수 있다.

이러한 후유증을 줄이기 위해 뇌졸중 치료 가이드라인에는 입원 후 가능하면 빨리 재활 전문팀

에 의뢰하고 입원 후 재활평가를 시행하도록 권고하고 있다. 가감지급사업 적용 후 의료제공자

•66 67•

진료

경향

분석

는 더 조기에 재활치료를 위한 환자 평가를 진행하였다. 이러한 진료행태의 변화는 뇌졸중 환자

의 후유장애를 감소시켜 의료 질 향상에 기여할 것이다.

의료 질 향상은 상급종합병원과 비교하여 종합병원에서 더 두드러지게 나타났다. 상급종합

병원은 20개 이상 진료과목과 전문의를 포함하고 종합병원은 7개 이상 진료과목과 전문의가 있

는 기관으로 지정한다. 인력.시설 등 기반이 잘 갖추어져 있는 상급종합병원에 비해 종합병원은

자발적 질 향상의 자원이 부족한 실정이다. 이러한 면에서 가감지급사업이 작은 규모의 병원 의

료 질 향상에 효과가 있음을 확인하였다. 이는 Quality and Outcomes Framework(QOF)의 효

과분석 연구에서 P4P가 의료의 질을 향상시키고 population group의 불균형을 감소시킨다

는 연구결과와도 비슷하다.

사망률은 급성기뇌졸중 평가에 평가지표로 포함되지는 않지만 가감지급사업이 진료결과에

미친 영향을 알아보기 위하여 분석하였는데, 가감지급 사업이후 출혈성 뇌졸중의 사망률이 감

소하였음을 확인하였다. 종합병원의 출혈성 사망률은 20.8%에서 11.6%로 상급종합병원 수준

까지 감소하였는데(P<0.01) 이는 가감지급 사업 이후 평가지표 점수가 향상된 것으로 알 수 있

듯 초기진단 및 치료가 더욱 집중적으로 이루어진 결과라 유추 할 수 있다.

이 연구는 몇 가지 제한점이 있다. 첫 번째로 평가결과의 변화가 오직 가감지급사업 단독의

효과인지 증명하지 않았다. 가감지급사업 외에 권역심뇌혈관 센터 운영 등 정부정책 사업이 의

료 질을 향상시키는 변수로 작용할 수 있다. 그러나 권역심뇌혈관센터로 지정된 병원은 3차 평

가에서 전체 평가대상기관의 4.5%, 5차 평가에서 5.5%에 불과하여 평가결과의 차이에 큰 영향

을 미치지 않았을 것으로 사료된다. 또한 3차 평가와 5차 평가에 동시에 참여한 지표만 연구대

상으로 선정하여 paired t-test 분석을 함으로서 가감지급사업의 변수를 강조하였다.

두 번째로 이 연구는 1차에서 6차의 모든 평가결과를 분석하지 않았다. 왜냐하면 평가 초기

(1-2차평가)에는 지표가 개발 및 신설되는 단계였다. 그리하여 안정적인 데이터가 구축된 3차

평가와 본격적인 가감지급사업이 시행된 5차평가 데이터를 선정하였다. 현재 급성기뇌졸중 7차

평가가 진행 중이다. 향후 더 많은 평가 결과가 구축되면 가감지급 효과분석에 대한 기관 단위

의 시계열 분석 연구가 필요할 것이다. 또한 현재 급성기뇌졸중 평가 외에 수술의 예방적항생제

평가와 약제평가에서도 가감지급사업을 수행 중이다. 앞으로 이 두 평가항목에 대해서도 가감

지급 효과분석 연구를 진행한다면 본 연구결과를 일반화 할 수 있을 것으로 판단된다.

이 연구를 통해 급성기뇌졸중 평가에 가감지급사업을 적용한 이후 평가지표 점수가 향상되

고 기관별 격차가 감소하였음을 확인하였다. 또한 종합병원에서 출혈성 뇌졸중의 사망률이 개

선되었다. 특히 가감지급사업이 상대적으로 규모가 작은 종합병원의 의료 질 향상에 효과가 있

음을 확인하였다.

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정책동향 10권 6호 2016

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참고문헌

건강보험심사평가원, 급성기뇌졸중 평가 결과 보고서 (2014)건강보험심사평가원, 요양급여 적정성 평가결과 종합보고서 (2010)건강보험심사평가원, 요양급여 적정성 평가결과 종합보고서 (2014)김계숙, 의료의 질 향상을 위한 건강보험 적정성 평가 발전방안, 보건복지포럼 2013.8 48-60p 통계청(KOSIS), 연령, 성별, 사망원인 (1995~2014) Hong, K.-S., et al., Stroke statistics in Korea: part I. Epidemiology and risk factors: a report from the korean stroke society and clinical research center for stroke. Journal of stroke, 2013. 15(1): p. 2-20.Klazienga, N., Improving Value in Health Care: Measuring Quality, 2010, OECD Health Policy Studies. p. p. 98.OECD-Review of Health Care Quality_korea_2012_rasing-standards. p. 77-112.Epstein, A.M., T.H. Lee, and M.B. Hamel, Paying physicians for high-quality care. New England Journal of Medicine, 2004. 350(4): p. 406-410.Chassin, M.R. and R.W. Galvin, The urgent need to improve health care quality: Institute of Medicine National Roundtable on Health Care Quality. Jama, 1998. 280(11): p. 1000-1005.Chiu, H.-C., et al., Patient assessment of diabetes care in a pay-for-performance program. International Journal for Quality in Health Care, 2016: p. mzv120.Chen, T.-T., M.-S. Lai, and K.-P. Chung, Participating physician preferences regarding a pay-for-performance incentive design: a discrete choice experiment. International Journal for Quality in Health Care,

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•68 69•

해외

동향

•68 69•

해외동향

외국의 최근 보건의료정책 및

연구동향을 소개합니다

•프랑스의 보조생식술 정책 및 질 관리 현황•�주요 국가들의 의료의 질 향상을 위한 병원자료 수집체계

정책동향 10권 6호 2016

•70 71•

1. 들어가며

유럽은 프랑스, 독일, 영국 등을 중심으로 전 세계 보조생식술(Assisted Reproductive Technology,

ART) 분야에서 선두적인 역할을 담당하고 있다. 유럽 인간배아생식학회(European society for

Human Reproduction and Embryology, ESHRE)에 따르면, 지난 30년간 보조생식술을 통해 태어난

아이는 세계적으로 3백만명이 넘는다고 한다(Emily Galpern, 2007). 또한, 난임을 겪고 있는 부부

는 6천만명 또는 8천만명 이상이며, 2004년 한 해 동안 난임 부부의 25%는 난임시술 전문가로

부터 상담 받은 경험이 있다고 보고되었다(O'Donnell et al., 2005).

그러나 실제로 난임 치료를 위한 보조생식술의 성공률은 9~28% 정도에 그치고 있다

(Corinna Sorenson, 2006). 왜냐하면, 보조생식술은 치료 전반에 걸쳐 다양한 의사결정이 수반

되는 복잡한 치료이며, 개개인별로 매우 다른 접근 방법이 요구되기 때문이다. 그래서 난임 전

문 의사들은 난임시술의 성공률을 높여 출산까지 도달할 수 있도록 최적의 방법과 절차 선택을

위한 연구를 끊임없이 진행하고 있다(Céline Audibert 등, 2015).

여타의 보건의료 제도와 마찬가지로, 보조생식술에 대한 정책 틀 역시 국가마다 상이하다.

프랑스의 보조생식술 정책 및 질 관리 현황

임지혜�부연구위원연구조정실 심사평가연구팀

•70 71•

해외

동향

특히, 보조생식술 관련 정책은 임상적 또는 사회경제적 측면뿐 아니라 문화적인 가치와 윤리

적·도덕적 판단이 수반되므로, 유럽 국가들 사이에도 각기 다른 형태를 보이고 있다. 따라서

본 고에서는 생명윤리법 제정 및 보조생식술 관련 선구자적인 행보를 보여 온 프랑스를 중심으

로 보조생식술에 대한 기본적인 정책 방향 및 난임시술 관련 질 관리 현황에 대해 살펴보고자

한다.

2. 보조생식술 관련 법·제도적 현황

문헌에 따르면, 난임이란 결혼한 부부가 정상적인 부부관계를 맺고 있음에도 불구하고 1년

이내에 아이가 생기지 않는 경우라고 정의하고 있다(McLaren, 2012). 그런데 실제로 건강한 부

부가 매월 임신에 성공할 확률은 20~25% 정도이므로, 10~15% 정도의 부부는 난임을 경험한

다고 한다.

난임 부부의 치료는 생활개선, 약물요법, 수술 및 보조생식술이 포함된다. 이 중, 수술 및

보조생식술에는 자궁내인공수정(Intrauterine Insemination, IUI), 자궁경관내인공수정(Intracervical

Insemination, ICI), 질내인공수정(Intravaginal Insemination, IVI), 체외수정(In Vitro Fertilization,

IVF), 세포질내정자주입술(Intra Cytoplasmic Sperm Injection, ICSI), 동결배아이식(Frozen Embryo

Replacement, FER), 난자기증(Egg Donation, ED), 착상전유전자진단/검사(Preimplantation

Genetic Diagnosis/Screening, PGD/PGS), 미성숙난자이용술(In Vitro Maturation, IVM) 등 다양

한 시술이 포함된다(Corinna Sorenson, 2006). 이들 시술은 크게 인공수정(Artificial Insemination,

AI)1)과 체외수정(IVF)2)으로 구분가능하며, 유럽 등 많은 나라에서는 정부가 난임 부부들의 경

제적 부담을 덜어주고 국가의 출산율을 높이기 위해 두 가지 시술로 구분하여 비용을 지원하고

있다.

프랑스는 난임을 질병으로 분류하고 있다. 그리고 체외수정을 포함한 보조생식술 관련 서비

스를 공적 기금을 통해 보상하고 있다. 구체적으로, 법적인 측면에서 프랑스는 1994년 7월 29

일 보조생식술과 관련된 법을 제정하였고, 1995년 5월 7일에 관련 법령을 공포하였다(Jacques

Lansac, 1996).3) 이후, 2004년 8월 6일 개정된 생명윤리법(Bioethics Law)에서는 체외수정과

관련하여 ①인간 배아의 존엄성, ②모든 생명체에 대한 존엄성, ③인권의 존엄성이라는 3가지

주요 가치를 규정하였다. 동 법에 근거하여 건강보험에서는 보조생식술을 급여로 제공하고

1) 정자를 인공적으로 여성의 생식기내로 주입해 주는 시술이다.2) 난자를 채취하여 시험관내에서 수정시키고, 수정된 배아를 다시 자궁내로 이식하는 시술이다.3) 프랑스는 1994년 생명윤리법이 제정되기 20년 전인 1973년에 이미 정자 및 난자의 보관 및 연구 센터(Centres

d'étude et de conservation des oeufs et du sperme, CECOS)를 설립하고, 인공수정을 위한 난자 및 정자를 수집하였다. 그리고 1982년 체외수정 시술을 통해 프랑스 최초의 인공수정 아이를 탄생시켰다.

정책동향 10권 6호 2016

•72 73•

4) 프랑스 국민의 80%는 일반보험(Régime général)에 가입되어 있으며, 일반보험은 국가 보건의료 지출의 75%를 충당하고 있다. 그리고 국민의 90%는 보충형 보험(mutuelle)에 가입되어 있다.

있으며, 2000년 이후부터는 체외수정에 대한 지원도 실시하고 있다. 보조생식술 급여를 지원

받을 수 있는 자격은 ①일반적인 생산 가능 연령의 여성(만 19-42세), ②2년 또는 그 이상 안

정적인 부부생활을 유지한 합법적인 부부, ③보조생식술의 필요성에 동의한 부부로 제한하고

있다(McGregor & Dreifuss-Netter, 2007). 다만, 생명윤리법에 근거하여 미혼여성이나 동성애

자에 대한 급여는 엄격하게 규제하고 있다(Loi no 2004-800).

프랑스는 전 국민 대상의 국민건강보험 제도가 구축되어 있는 국가이다. 국민건강보험은 사

회보장시스템(Sécurité sociale) 중 프랑스 내 3개월 이상 모든 거주자에게 적용되는 의무보험(Régime

obligatoire de base)과 직장인 대상의 일반보험(Régime général)의 기금으로 운영되며, 건강보험에

서 제외되는 서비스는 보충형 보험(supplementary health insurance)을 통해 지원받을 수 있다

(Victor G. Rodwin, 2003).4) 급여 대상자인 만 42세까지의 불임여성은 공공의료기관에서 제공

되는 보조생식술 비용에 대해 건강보험을 통해 전액 보상받을 수 있으며, 민간의료기관을 이용

한 경우에도 급여 항목에 대해서는 보상받을 수 있다. 보조생식술 역시 건강보험 급여 이외의

추가적인 서비스는 보충형 보험에서 지원 가능하다. 한편, 보조생식술 횟수에 대한 제한은 없으

나 배아 이식을 필요로 하는 체외수정과 세포질내정자주입술의 경우에는 4회로 횟수를 제한할

것을 권고하고 있다(Corinna Sorenson, 2006).

2007년 12월 기준, 프랑스에는 107개의 난임시술 의료기관과 214개의 배아 연구소가 보조

생식술 관련 허가 기관으로 집계되었다(ABM, 2008). 이들 기관들은 설립형태에 따라 민간기관

45개소, 공공 및 준공공기관 58개소로 구분되며, 기능에 따라서는 배아 연구소를 포함한 주산

기 진단 또는 산전 진단을 실시하는 다학제적 의료기관 293개소로 구성되어 있다(ABM, 2007).

일반적으로, 보조생식술은 배아 연구소(biological center)와 의료기관(clinical center)의 이원

화된 전문가 집단에 의해 이루어진다(Stijn Hoorens et al., 2008). 이에, 프랑스 정부는 보조생

식술 실시 초기에는 보조생식술 진료 규칙(Good-Practice Rule)에 근거하여(Mehl D., 1999), 보

건부에서 승인된 의료기관에서만 난임시술을 실시하도록 허가하였다. 최근에는 Agence de la

biomédecine(이하 ABM)라는 독립 기구를 설립하여 난임시술 의료기관에 대한 승인 뿐 아니라,

난임시술 의료기관의 정도관리, 데이터 수집 및 추적 관리 등을 전담하고 있다. 오늘날 체외수

정 시술기관은 점진적으로 증가하고 있으며, 이식 성공률도 1997년 32,684건에서 2004년

43,821건으로 7년간 약 30%의 증가를 보였다.

•72 73•

해외

동향

이밖에도, 생명윤리법에 난자 및 정자 매매, 대리모는 금지하고 있다. 그러나 고연령으로 인

한 불임 부부, 무자녀 부부 등 난임 부부를 위해 기증자의 파트너가 동의한 난자 및 정자 기증

은 법으로 허용하고 있다(Jones, 1988).

3. 난임시술 관련 시술 현황

프랑스의 경우, 출산가능 연령에 속한 여성 7명 중 1명, 그리고 연간 6만명의 부부는 난임

문제로 산부인과 상담을 받고 있다(Cohen et al., 2000). 프랑스에서 발표된 난임의 주요 원인은

①정자의 질, ②무배란, ③여성 및 남성 생식기 문제, ④정자의 자궁 내 진입 불가 등의 4가지이

며, 성별로는 여성 배란 원인 32%, 남성 원인 10~20%, 남녀 모두 30%의 분포를 보였다.

2006년 기준 보조생식술 결과에 따르면, 1년간 총 20,752명의 신생아가 보조생식술을 통해 태

어났으며, 이는 전체 출생 830,288명의 2.4%에 해당되는 수준이라고 보고되었다(ABM, 2007;

ABM, 2008).

체외수정 또는 세포질내정자주입술을 위해서는 배아가 필요하다. 체외수정은 배우자의 정

자와 여성의 난자를 인위적으로 체외로 채취하여 시험관 내에서 수정시킨 다음, 3일 또는 5일

동안 배양액에서 인공적으로 배양시켜 배아로 키운 후 자궁에 이식하는 보조생식술이다. 배아

는 주로 배아 연구소에서 생성 및 관리하며, 이식은 의료기관에서 난임 전문의가 실시한다. 따

라서 모든 배아 연구소에는 난자 및 정자 채취 과정, 시험관 내 수정 및 배양, 보존 및 처리 등

과정별 정도관리를 위한 지침을 마련하고 있으며, 최상의 진료를 위해 가이드라인의 준수를 권

장하고 있다(Stijn Hoorens et al., 2008). 특히, WHO(2010)에서는 정자 검사 및 처리에 관한 실

험실 매뉴얼을 제공하고 있어, 정자 검사 및 처리에 대한 준수 기준으로 활용되고 있다.

한편, 2004년 개정된 생명윤리법에서는 연구 목적의 배아 생성에 대해 금지하고 있다. 그러

나 2006년도에 채택된 하부 법령에는 체외수정을 위해 생성한 배아 중 더 이상 환자에게 이용

되지 못하는 배아에 대해서는 연구 목적으로 활용가능하다고 명시하고 있다.

오늘날 프랑스에서는 체외수정 시술에 비해 세포질내정자주입술이 가파르게 증가하고 있

다. 왜냐하면, 세포질내정자주입술은 체외수정과 달리 정자를 난자에 직접 삽입하여 주므로 남

성 난임의 문제를 부분적으로 해결해주는 역할을 하고 있기 때문이다. 배아이식 관련 질 관리를

위해서는 이식 개수의 통제가 중요하다. 따라서 유럽 연합의 여러 국가들과 마찬가지로 프랑스

역시 지속적으로 배아이식 개수를 줄임으로써 안정적인 착상을 유도하고 있다(평균 1.8개).

정책동향 10권 6호 2016

•74 75•

그림 1. 프랑스의 체외수정 및 세포질내정자주입술 이식 배아 개수 분포(1997-2004년)

자료 : Stijn Hoorens et al. Between politics and clinics - the many faces of biomedical policy in Europe. RAND EUROPE 2008. p.18. 발췌.

4. 난임시술 관련 질 관리 현황

가. 임상 측면에서의 질 관리

보조생식술에 있어 선도적인 위치에 있는 프랑스는 보조생식술의 합법적 시술을 위해 1999년에

제정한 진료 규칙(Good-Practice Rules)에 따라 엄격하게 서비스를 통제하고 있다(Mehl D, 1999). 특

별히, 1990년대 중반에는 의료의 질 향상과 임상적 평가에 대한 측면이 강조되면서(Sandier et al.,

2004) 인공수정 관련 임상가이드라인의 작성 및 배포가 활발하게 이루어졌으며, 이와 관련한 임상 교

육도 강조되어 왔다. 게다가 보건부(Health Ministry) 산하의 지역 Agence를 중심으로 현장 점검에 기

초한 생식세포 및 조직에 대한 승인 기관을 설치함으로써 2007년부터는 배아생성 기관에 대한 정기

적인 검사를 실시하고 있다.

인간생식세포 및 조직에 대한 책임기관인 Agence는 난임시술 관련 질과 안전에 대한 내용

을 프랑스 법에 등재하였다(DG SANCO, 2006). 그리고 프랑스 보조생식술 감시시스템(AMP

vigilance)을 설치하여 보조생식술 관련 심각한 부작용과 반응에 대한 보고체계를 구축하였다.

또한, 부작용 이벤트 및 그에 대한 반응 보고를 위해 European Tissue and Cell의 규제체계

(regulatory framework)5) 뿐 아니라 환자안전에 대한 내용을 주요 지표를 추가하도록 하였다

(Stijn Hoorens et al., 2008).

5) European Tissue and Cell의 규제체계는 이환(transposition), 조직 구조 및 능력(organisational structure and competences), 인증(accreditation), 제3자협의체(third party agreements), 감시(inspections), 조혈모줄기세포의 이식 또는 제거(import/export of haematopoietic stem cell), 심각한 부작용 및 반응(serious adverse event and reactions), 필요 검사(testing reguriement), 조치(sanctions) 등의 내용을 포함하는 지표로 구성되어 있다.

1 embryo transfer 2 embryo transfer 3 embryo transfer 4 embryo transfer

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

70

60

50

40

30

20

10

0

•74 75•

해외

동향

6) WHO는 생식의료(reproductive health) 관련 모니터링 및 평가(Monitoring and Evaluation, MAE) 데이터 베이스를 구축하여, 모성사망, 저․체중아출생률, 선천성기형아출생률, 조산율 및 분만전후 사망률 등을 산출하고 있다.

임상적 측면에서 난임시술의 주요 부작용은 다태아 출생이다. 무엇보다도, 다태아 출생은

합병증 발생의 원인이 되고 있으므로 비용효과성 및 안전성 측면에서도 부적절한 결과로 간주

되고 있다. 실제로, 2개 이상의 배아를 이식했을 때 오히려 임신율 및 출생률이 감소하는 경향

을 보였으며, 다태아 임신 결과 제왕절개수술 비용의 발생, 저체중아 출생, 산모의 건강 악화

등 경제적 측면의 손실도 큰 것으로 보고되고 있다(Corinna Sorenson, 2006). 이에, 유럽 국가들

은 배아이식 개수에 대한 가이드라인 또는 국가적 규제 마련을 위해 노력하고 있으며, 단일배아

이식(single embryo transfer, SET)을 목표로 그 뜻을 모으고 있다.

난임시술 관련 또 다른 임상적 주요 이슈는 감염 문제이다. 특히, 난소과잉자극증후군

(Ovarian Hyperstimulation Syndrome, OHSS)은 보조생식술의 주요 합병증 중 하나이므로, 환자의

건강은 물론 건강보험 재정 측면에서의 손실도 매우 큰 것으로 보고되고 있다(Nyboe Anderson

et al., 2008). 따라서 체외수정 또는 세포질내정자주입술 후의 환자를 대상으로 난소과잉자극증

후군을 줄이기 위한 정책적 개입이 철저하게 이루어지고 있다.

한편으로, 프랑스는 난임시술 관련 질과 환자안전 측면에서 전국의 모든 환자들이 보조생식

술을 보장받을 수 있도록 숙련된 의사와 배아연구원의 충분한 공급에 대해서도 고민하고 있다.

이와 같이, 난임시술의 궁극적인 목적은 건강한 산모를 통해 건강한 아이를 출산하는 것이므로,

프랑스 정부는 보조생식술에 대한 효율적인 질 측정과 통제, 전문 인력의 훈련 및 보충은 난임

시술의 질을 담보하는 중요한 요소라고 판단하고 있다.

보조생식술은 난임 부부를 도와 아이를 출산하는 것이 목표이다. 따라서 출산율은 난임시술

의 성공과 질을 표현하는 주요 지표가 되며, 더 나아가 건강한 출생(조산율 등) 및 태어난 아이

의 건강 정도(선천성기형발생률 등)가 질 관리의 중요한 요소가 된다. 다시 말해, 건강한 아이

를 출산하기 위해서는 임산부의 건강 역시 중요하므로, 프랑스는 WHO의 모성 및 출생아 건강

에 대한 임상적 지표에 근거하여 난임시술 정책의 기초 자료로 활용하고 있다(Stijn Hoorens et

al., 2008)6).

나. 의료기관 측면에서의 질 관리

1996년 프랑스는 의료기관의 질 향상을 위하여 모든 의료기관에서 제공되는 임상적 처치

및 서비스에 대해 승인 받도록 의무화하였다. 의료기관 승인은 ANAES(Agece d'accréditation et

d'évaluation)가 담당하며, 의료의 질과 환자 안전 항목 중심의 질 지표의 수행 여부에 근거하여

평가한다. 게다가 프랑스는 의료기관 내 환자안전 강화를 위해 보고(reporting) 및 학습(learning)

시스템을 구축함으로써 의료기관의 감염 관리 현황을 체계적으로 분석하고 있다.

정책동향 10권 6호 2016

•76 77•

이와 같이, 프랑스는 국가 차원에서 보조생식술 관련 다양한 규제를 실시하고 있지만 지역

또는 기관에 따라 결과의 차이가 크다고 보고되고 있다(Stijn Hoorens et al., 2008). 즉, 이론적

으로는 보조생식술이 필요한 난임 부부는 공공 의료기관, 준공공 의료기관, 민간 의료기관을 선

택할 수 있다고 되어 있지만, 실제 의료기관의 지역적 분포가 균등하지 않으므로 의료기관 선택

에 한계가 있기 때문이다. 따라서 파리 시내에서는 유사한 형태의 난임시술 의료기관을 설립하

지 못하도록 금지하고 있다(Pouly and Larue, 2007).

뿐만 아니라, 프랑스 정부가 최선의 진료를 위한 진료 가이드라인의 준수를 엄격히 요구하

고 있음에도 불구하고, 개인 의원에서 고연령 난임 여성을 거부한다거나, 배아이식 개수에 대한

규제를 준수하지 않는 등 다양한 문제를 보이고 있다(Stijn Hoorens et al., 2008). 게다가 의료

기관에 따라 인공수정 또는 체외수정이나 세포질내정자주입술 대기시간의 차이가 최소 4개월

에서 최대 16개월까지 발생(정상범위는 최소 2개월에서 최대 9개월)하는 등 의료기관 수준과

전문의의 기술에 따라 결과가 다르게 나타나고 있다.

일반적으로, 난임시술의 성공률은 의료기관 방문 환자의 수 또는 시술 횟수로 설명될 수 없다

(Pouly and Larue, 2007). 왜냐하면, 여성의 연령이 높거나 환자의 원인에 의해 배아이식 개수가

극히 적은 경우에는 시술 결과가 매우 저조할 수밖에 없기 때문이다. 특히, 난임은 흡연이나 비만

등 난임시술 대상자의 생활습관도 중요한 요인이 되므로, 프랑스에서는 보조생식술 관련 의료기관

의 평가를 위해서 인구사회학적 요인도 반드시 고려하고 있다(Stijn Hoorens et al., 2008).

5. 나가며

오늘날 우리나라는 저출산-고령화 사회로의 진입과 관련하여 다양한 문제에 직면해 있다.

특히, 미혼화, 만혼화 및 출산 연령의 상승으로 인한 불임 또는 난임 여성의 증가는 저출산 문

제를 더욱 가속화시키고 있다.

이와 관련하여, 프랑스의 보조생식술 관련 정부 정책 및 질 관리 현황을 살펴보는 것은 저출

산 문제 해결을 위한 우리정부의 정책적 방향을 모색함에 있어 시사하는 바가 크다. 무엇보다

도, 우리나라에서도 1985년 최초로 인공수정에 의한 임신 성공과 분만 사례가 있은 후 보조생

식술이 급속도로 발전 및 확대되고 있는 상황을 고려해 볼 때(김희문 등, 2007), 출산 장려와

맞물려서 보조생식술 관련 정책적 논의를 더 이상 미룰 수 없을 것으로 판단된다. 게다가 난임

부부를 대상으로 난임시술을 지원하는 정책의 최종 목적은 ‘건강한 산모를 통한 건강한 아이의

출산’이므로, 보조생식술 관련 질과 환자안전 측면에서의 구체적인 정책적 접근은 매우 필수적

이라고 볼 수 있다.

앞서 언급했듯이, 보조생식술은 단순히 임상적인 측면만 고려함으로써 이루어질 수 있는 것

이 아니다. 그렇기 때문에, 프랑스를 비롯한 보조생식술의 선도적 역할을 담당하고 있는 유럽의

•76 77•

해외

동향

다수 국가들도 여전히 보조생식술 적용가능 여성의 연령, 배아이식 개수, 최선의 진료 지침 개

발, 실험실 매뉴얼 준수, 인력 자격 및 기관 인증, 모니터링 및 보고 시스템 구축 등 다양한 규

제를 통한 질적 통제를 고민하고 있는 것이다.

보조생식술은 경제적 측면, 사회문화적인 측면, 도덕 및 윤리적 측면에서의 가치 결정이 반

드시 수반되어야 한다. 따라서 관련 제도 및 정책의 활성화는 물론, 질과 환자안전을 담보하기

위해서 다양한 이해관계자들 간의 활발한 논의가 이루어져야 할 것이다.

참고문헌

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정책동향 10권 6호 2016

•78 79•

김묘정�주임연구원연구조정실 심사평가연구팀

황수희�부연구위원연구조정실 심사평가연구팀

1. 들어가며

건강보험심사평가원(이하 심평원)은 2000년 7월부터 의·약학적 타당성과 비용-효과성 측

면에서 요양급여 적정성 평가를 수행하고 있다. 적정성 평가는 요양급여비용 청구자료 등의 행

정자료를 기초로 수행되며, 필요한 경우 조사표를 통해 평가에 필요한 정보를 수집하고 있다.

2016년 현재 심평원은 36개 평가항목 중 12개 항목에서 조사표를 수집하고 있으며, 평가항목

별 조사항목 수는 수십에서 수백 개에 이른다(건강보험심사평가원, 2015a; 2015b).

최근 의료질평가지원금 등 성과지불제의 확대로 신뢰할 수 있는 평가결과 산출의 중요성이

강조되고 환자안전, 환자중심성 등 평가영역이 다양화됨에 따라 조사표를 통해 수집하는 평가

정보의 중요도가 더욱 커지고 있다. 현재와 같이 분절적으로 평가자료를 수집하고 이를 바탕으

로 질 평가를 확대해나가는 것은 의료기관과 심평원에 행정적 부담일 뿐만 아니라, 소비자에 신

뢰할 수 있는 의료 질 정보를 제공하는데 장애물로 작용할 가능성이 높다. 이 글에서는 주요 국

가에서 의료의 질을 평가하기 위해 도입하고 있는 병원자료 수집체계를 검토하여, 적정성 평가

자료 수집체계의 개선에 적용할 수 있는 시사점을 고찰하고자 하였다.

2. 미국: Hospital Inpatient Quality Reporting (Hospital

IQR)

가. Hospital IQR 프로그램의 개요

Hospital Inpatient Quality Reporting (Hospital IQR) 프로그램은 메디케어 처방, 개선, 현

주요 국가들의 의료의 질 향상을 위한 병원자료 수집체계

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해외

동향

1) eCQMs는 CMS의 인센티브 프로그램에서 의미있는 사용(meaningful use)을 증명하기 위해 전자건강기록에서 추출되는 표준화된 성과지표로, 다양한 질 관련 인센티브 프로그램과 보고에 활용되고 있다(CMS 웹페이지).

대화법(Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act, MMA)을 근거로, 병

원들로 하여금 Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS)에서 평가하는 질 영역에 대

한 성과자료를 제출하도록 한 계획이다. 이는 정확한 의료의 질 정보 제공을 통해 소비자의 선

택권을 보장하고자 한 것이며, 병원들이 정확하고 완전한 평가자료를 제출할 수 있도록 유도하

기 위해 재정적 인센티브를 함께 도입하였다. 프로그램 초기에는 0.4% 감산을 적용하였으나,

2007년부터 감산율이 2.0%로 조정되었으며, 2015년부터 연간수가인상분의 25% 감산으로 변

경되었다(CMS 웹페이지, Cindy T and Grace I, 2015). 이 프로그램은 자발적 참여를 기반으로 하

고 있으나 2016년 기준 입원선지불보상제를 적용한 대부분의 의료기관이 참여(전체 참여

93.9%, 부분 참여 3.3%)하고 있다(김윤 등, 2015).

Hospital IQR 프로그램에 수집되는 지표는 청구자료를 기반으로 한 지표, 미 질병관리본부

의 국가 보건의료 안전망(National Healthcare Safety Network, NHSN)에서 취합하는 의료관련

감염 지표, 구조 지표, Hospital Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems

(HCAHPS), Medicare and Medicaid 전자의무기록(Electronic Health Record, EHR) 인센티브

프로그램에 따른 지표, 의무기록으로부터 추출한 지표가 있다. 지표의 유형에 따라 Electronic

Clinical Quality (eCQMs)1), 웹, 청구자료 등의 방법으로 자료가 수집되며, 각 병원들은 CMS

Abstraction & Reporting Tool (CART) 또는 자료제출을 대행하는 업체(vendor)를 활용하여

QualityNet의 보안포털을 통해 제출할 수 있다. 구조 지표는 1년, HCAHPS, 임상과정 지표, 의

료관련감염 지표, 주산기 지표 등은 분기 단위로 수집한다(CMS, 2016).

나. Hospital IQR 프로그램의 상세수집 내역

사망률이나 재입원율과 같이 청구자료를 통해 산출되는 결과 지표를 제외하고 Hospital IQR

프로그램을 통해 수집되는 정보는 HCAHPS 조사결과, 임상과정 지표, 의료관련감염 지표, 의료

인력의 인플루엔자 백신 접종률, 응급을 요하지 않는 주산기진료 지표 등이다. CART 또는

eCQMs을 통해 수집되는 임상과정 지표는 2016년 기준, 급성심근경색증, 응급실, 예방접종, 뇌

졸중, 정맥혈전색전증, 패혈증 등의 평가영역에 대한 환자자료이며, 분기별 퇴원건수가 5명 미만

인 경우 제출하지 않아도 된다. 좀 더 상세하게 급성심근경색증에 대해 제출해야 하는 자료는 퇴

원 시 아스피린 처방(AMI-2), 병원 도착 30분 이내 혈전용해제 치료(AMI-7a), 병원 도착 90분 이

내 Primary PCI (스탠트 및 풍선삽입술 등 중재적 시술) 실시(AMI-8a), 퇴원 시 스타틴 처방

(AMI-10)과 같이 평가 지표에 해당하는 환자자료를 포함한다(표 1). 의료관련감염 지표의 경우,

질병관리본부의 NHSN을 통해 수집하며, 중심정맥도관 패혈증, 카테터 관련 요로 감염, 개복자

궁절제수술 및 대장수술 수술부위 감염, 메티실린내성 황색포도알균 감염증, 클로스트리디움 디

정책동향 10권 6호 2016

•80 81•

피실 감염증, 의료인력의 인플루엔자 백신접종률 지표가 포함된다(CMS, 2015; CMS, 2016).

표 1. 미국 Hospital IQR 프로그램의 eCQMs 수집지표

영역 지표목록

급성심근경색증• AMI-2: 급성심근경색증 환자의 퇴원 시 아스피린 처방• AMI-7a: 병원도착 30분 이내 섬유소용해 요법 처치• AMI-8a: 병원도착 90분 이내 Primary PCI 처치• AMI-10: 퇴원 시 스타틴 처방

응급실 • ED-1: 응급실 이용 환자의 응급실 이용 시간의 중위수• ED-2: 입원환자의 응급실 퇴실을 위한 의사결정 시간

주산기 진료 • PC-01: 39주 이전의 비응급 출산• PC-05: 완전 모유수유

외과적 진료향상 프로젝트

• SCIP-INF-1: 수술 절개 전 1시간 이내 예방적 항생제 사용• SCIP-INF-2: 수술 예방적 항생제 선택• SCIP-INF-9: 수술 후 1일 또는 당일수술인 경우 2일 이내 요로 카테터 제거

뇌졸중

• STK-2: 허혈성 뇌졸중 - 퇴원 시 항혈전치료• STK-3: 허혈성 뇌졸중 - 심방세동 및 심방조동에 대한 항응고요법• STK-4: 허혈성 뇌졸중 - 혈전용해요법• STK-5: 허혈성 뇌졸중 - 입원 2일 이내 항혈전 치료• STK-6: 허혈성 뇌졸중 - 퇴원 시 스타틴 처방• STK-8: 허혈성/출혈성 뇌졸중 - 뇌졸중 교육• STK-10: 허혈성/출혈성 뇌졸중 - 재활평가

정맥혈전색전증

• VTE-1: 정맥혈전색전증 예방• VTE-2: 집중치료실에서의 정맥혈전색전증 예방• VTE-3: 정맥혈전색전증 환자의 항응고 중복 치료• VTE-4: 프로토콜에 의해 복용량/혈소판수치 모니터링과 함께 미분획된 헤파린을

처방받는 정맥혈전색전증 환자• VTE-5: 정맥혈전색전증 환자에 대한 퇴원지시• VTE-6: 예방 가능한 정맥혈전색전증의 발생

기타• PN-6: 면역 능력이 있는 환자의 지역사회획득폐렴에 대한 초기 항생제 선택• CAC-3: 환자/간병인에게 가정간호관리계획서 제공한 기록• EHDI-1a: 퇴원 전 청력 검사• HTN: 건강한 출생

자료: CMS. Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) Hospital Inpatient Quality Reporting (IQR) Program Fiscal Year (FY) 2018 Reference Checklist (Calendar Year [CY] 2016 discharges. 2016.1.

다. Hospital IQR 프로그램의 자료의 질 관리

CMS는 Hospital IQR 프로그램에서 수집하는 자료의 질을 관리하기 위해 타당성 검사를 시

행하고 있다. 무작위로 선정된 병원 400개소와 과거 타당성 검사의 결과가 기준(일치도 점수의

신뢰구간 하한이 75% 이상)에 미치지 못하는 병원 200개소가 타당성 검사의 대상이 된다.

Clinical Data Abstraction Center (CDAC)를 통해 제출된 연 72건(의료관련감염 지표 40건,

임상과정 지표 32건)의 의무기록과 Hospital IQR 프로그램에 제출된 자료의 일치도를 통해 검

증하는 방법을 적용하고 있다(QualityNet 웹페이지).

라. Hospital IQR 프로그램을 통해 수집된 자료의 활용

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해외

동향

Hospital IQR 프로그램을 통해 수집된 자료를 통해 산출된 지표는 병원이 진료를 잘 제공하는

지에 대한 정보를 제공하는 Hospital Compare 웹사이트에 게시되며, Value Based Purchasing

(VBP) Program, Hospital-Acquired Conditions Reduction Program (HACRP) 등의 성과지

불제 지급을 위한 기준으로 활용된다(QualityNet 웹페이지, Scott W and Mary W, 2015). VBP 프

로그램에서는 IQR 프로그램에서 수집된 급성심근경색증, 폐렴, 심부전, 수술부위 감염, 의료관

련감염, 환자경험, 진료결과 등을 활용한다. 또한 Hospital IQR 프로그램에서 감산을 적용받은

병원은 VBP 프로그램 대상에서 제외하여, 불충분한 자료를 제출한 기관에 대해서는 성과지불

이 이루어지지 않도록 하고 있다. HACRP는 병원에서 발생한 합병증에 대해 감산을 적용하는

프로그램으로, 환자안전 지표와 의료관련감염 지표를 활용하고 있다(Cindy T and Grace I, 2015).

3. 캐나다: Discharge Abstract Database (DAD)

캐나다의 경우, 의료의 질 평가를 위해 별도의 성과자료를 제출하게 하는 체계를 갖추었다

고 보기는 힘드나, 기존에 수집되는 병원입원진료 및 외래진료 요약자료를 통해 필요한 정보를

추출·활용하고 있다. 이 장에서는 캐나다 입원영역 평가 지표 산출의 핵심적인 자료인 퇴원요

약 데이터베이스(Discharge Abstract Database, DAD)를 중심으로 정리하였다.

가. DAD의 개요

캐나다의 인구와 보건의료체계에 걸친 임상적·재정적 성과 지표 산출은 Canadian Institute

for Health Information (CIHI)에서 담당하고 있으며, 이를 위해 폭넓은 범위의 자료를 수집·

활용하고 있다. 구체적으로는 입원, 당일수술, 응급실, 외래진료를 포함하는 의료서비스에서,

지역사회서비스, 정신건강, 혈액투석 등의 특정영역서비스, 의약품 이용, 환자안전, 의료인력,

비용에 걸쳐 보건의료 분야에서 생산할 수 있는 폭넓은 정보를 매년 구축하고 있다(CIHI, 2016).

이 중 DAD는 입원환자(일부 주/지방정부는 당일수술 환자 포함)의 행정적, 임상적, 인구통

계학적 정보를 수집·구축한 데이터베이스로, 1994-1995년 자료부터 이용 가능하다. DAD는

퀘벡주를 제외한 모든 지역에서 의무적으로 제출하고 있으며, 지역의 보건당국이나 참여 급성

기진료병원에서 제출하고 있다. 퀘벡주의 경우 입원환자에 대한 정보를 퀘벡주의 보건당국을

통해 Hospital Morbidity Database (HMDB)에 제출하고 있다(CIHI 웹페이지).

나. DAD의 수집 항목

DAD는 입원환자의 의료이용 정보를 구축한 데이터베이스로, 환자식별코드, 거주지, 의료

보험, 성, 연령 등 환자의 기본 정보, 입원경로와 퇴원 후 향방을 포함하는 입·퇴원 및 환자이

동 정보, 암환자의 병기를 포함하는 진단 정보, 시점 정보를 포함하는 처치·집중치료 정보, 정

정책동향 10권 6호 2016

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신건강, 수혈, 출산 정보, 의료진 정보 등 의료이용 과정에서 발생하는 폭넓은 정보를 포함하고

있다(CIHI 웹페이지).

표 2. 캐나다 Discharge Abstract Database의 수집항목

구분 구성 요소

식별코드 기관, 퇴원요약지, 환자, 환자차트, 모자 간 상대차트의 식별코드

내원일수 내원일수(당일 수술 환자는 시간단위로 계산)O

환자 특성 의료보험번호, 거주지 우편번호, 거주지역번호O, 성별, 의료보험번호 발급처, 지불처, 생년월일(불명여부), 연령

입원 정보입원일시, 경유 의료기관, 입원환자분류, 입원경로, 구급차 이용여부 및 이용한 구급차 종류, 재입원여부O, 응급실에서 (입원병실/수술방/진단영역으로) 전원된 일시O, 응급실 대기시간(응급실→입원병실), 경유 의료기관 유형

퇴원 정보 퇴원일시, 이송 의료기관, 퇴원상태 및 향방, 이송 의료기관 유형

환자분류 주진단/처치, 부진단/처치O, 입원 시점에 생후 29일 미만인 신생아의 몸무게(g단위), 진단서 요약O

추가 의료서비스 전과 서비스(동일 기관 내에서의 추가 진료 정보), 부 전과 서비스(첫번째 이후)O, 전과 진료기간

제공자 정보 의료진 유형, 의료진 식별번호, 수련의/전문의 구분

진단 정보주진단, 진단(ICD-10-CA) 코드, 환자 진료에 영향을 미치는 질환, 치료 전에 획득한 정보 또는 수술결과에 근거한 주종양의 병기· 림프절 지역전이 유무 및 병기·원격전이 유무O, TNM 분류O

처치 정보

시술 시작일시, 처치코드(Canadian Classification of Health Interventions code, CCI code), 환자상태(상태, 위치, 범위), 시술 의료진의 식별번호O, 시술 의료진의 전문진료분야, 환자차트에 기록된 제거된 종양에 대한 병리학적 결과O, 시술장소, 시술 시 마취의사의 식별번호O, 마취방법, OOH (Out-Of-Hospital) 지표, OOH 의료기관 번호, 계획되지 않은 재방문(입원)O, 시술 중 사망여부, 시술 장소에서 퇴실한 일시, 이전 입원경험, 시술 시간

집중치료 정보집중치료실(SCU)에서의 사망여부, 중환자 관리를 받은 집중치료실 종류, 집중치료실 입퇴실 일시, Glasgow Coma Scale, 집중치료실에서 치료를 받은 시간

정신건강 지표

경유 의료기관 식별코드, 입원 시점의 환자 상태O, 입원 기간 동안 환자 상태에 영향을 미칠 수 있는 정신장애 진단결과O, 환자의 무단이탈 지표O, 자살 지표O, 정신과 입원 경험여부O, 타기관 퇴원 후 의뢰 환자여부O, 입원기간 전기충격요법 시행여부O, 전기충격요법 횟수O, 교육수준O, 입원시점의 환자 고용상태O, 소득원천O

혈액 정보 수혈여부O, 수혈받은 적혈구/혈소판/혈장/알부민/기타 혈액성분O, 자가수혈여부O

출산 정보37~41주 만삭 분만 횟수, 20~36주 조산 횟수, 자연유산 횟수O, (법적) 치료적 유산 횟수O, 생존출생아 수O, 임신주수, 산모의 요약지에 기록된 출산시각(24시로 표현)O, 마지막 월경 날짜O, 퇴원 시점의 모유수유여부O

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해외

동향

자료: CIHI 웹페이지. DAD Data Elements 2016-2017. Available from URL: https://www.cihi.ca/en/dad_data_elements_2016_2017_en.pdf

주: ‘O’는 지역에 따라 선택적으로 제출하는 항목을 의미한다.

다. DAD의 자료의 질 관리

CIHI는 자료의 공급자와 이용자의 참여를 바탕으로 정확성, 적시성, 비교가능성, 활용성,

적절성 5개 자료의 질 요소를 고려한 질 향상 활동을 수행하고 있다. 세부적으로는 1) 코딩 표

준화를 위해 진단·처치코드를 개발·진단하고, 2) 자료수집 단계에서 자료의 질을 자동적으로

확인하고 피드백하는 시스템을 개발하여 개별 변수의 포맷, 유효값, 결측값과 다른 변수와의 논

리적인 연관성을 검토하며, 3) 자료 공급자를 대상으로 교육을 제공하고 있다. 또한 4) 자료의

질 평가결과 정보를 공급자와 이용자에게 제공하고 있으며, 5) DAD를 비롯한 CIHI 수집자료

(National Ambulatory Care Reporting System; NACRS, Canadian Organ Replacement Register;

CORR)를 환자차트 샘플과 비교한 연구결과를 공개함으로써 자료의 질을 관리하고 있다(CIHI

웹페이지, CIHI, 2012).

라. DAD 자료의 활용

DAD는 HMDB와 Hospital Mental Health Database (HMHDB)의 구축에 활용된다. 또한

지역별로 입원환자 수, 입원일수, 주요 수술통계, 출생통계, 주요 건강이슈인 대기시간(목표치,

현황, 달성률)에 대한 요약통계를 생성하고 보건정책에 중요한 정보를 제공하는데 활용되고 있

다. 앞서 언급한 것과 같이 병원표준화사망비(Hospital Standardized Mortality Ratio, HSMR),

병원의 처치를 통해 변화된 진료결과 지표 등 보건의료체계의 성과를 측정하는데 이용된다. 뿐

만 아니라 보건의료와 관련된 각종 연구에 활용되고 있다(CIHI 웹페이지).

4. 영국: Care.data

가. Care.data의 개요

영국의 의료 질 평가는 병원에서 의료서비스에 대해 지불보상 받기 위해 의무적으로 제출하

는 의료이용 자료인 Hospital Episode Statistics (HES)를 기반으로 하고 있다. 영국 정부는 이

러한 보건의료 정보의 관리를 위해 2013년 Health and Social Care Information Centre

(HSCIC)를 설립하였으며(2016년 현재 NHS Digital로 이름 변경), 보건의료 정보를 수집, 관리, 분석

하고 환자, 의료제공자, 정책결정자 및 연구자에 제공하고 있다. HES은 모든 입원·외래·응

급실을 포괄하지만 병원에서 기록하는 모든 정보 중 서비스 시작 및 종료 시각과 환자의 진단과

주처치 등의 최소한의 정보 포함하고 있고, 자료구축까지 지연, 응급실자료 등의 타당성 미검증

등의 문제를 지적받아 왔다. 이에 2013년 National Health Service (NHS)는 의료의 질 모니터

링과 의료의 질 향상 지원을 개선하기 위해 care.data 프로그램을 설계하였다. 이 프로그램은

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높은 정보관리 기준, 더 넓은 진료영역, 더 풍부한 병원자료에 대한 접근을 원칙으로 하고 있다

(NHS·HSCIC, 2013).

나. Care.data의 수집 항목

환자의 인구통계학적 정보와 진단 및 처치 정보 등 전반적인 입퇴원 기록으로 제한적으로

구축되던 HES와는 달리 care.data는 병동, 처방, 검사결과 정보를 비롯하여 환자경험과 환자

안전과 관련된 사고 정보, 간호 및 퇴원 정보 등을 수집할 수 있도록 설계되었다. 이를 통해

HSCIC는 HES에서 풍부한 임상 정보를 포함한 Care Episode Service (CES)로 수집자료를 발

전시키고자 하였다(NHS·HSCIC, 2013).

표 3. Care.data (CES)를 통해 수집하고자 설계된 병원자료 항목

구분 항목(내용)

HES 수집 항목

식별자 NHS 번호: 모든 제출에서 이용되는 고유식별자

날짜 정보 서비스 시작일자(응급실: 시간), 에피소드 시작/끝 일자 등

환자 정보 연령, 주진단, 주처치

기타 공급자, commissioner 식별코드

CES 추가 수집 예정

임상 정보 퇴원 시 증상(통증) 등 기타 상세한 임상 정보

처방 정보 의약품 및 수액을 포함한 처방 정보

검사 정보 병원에서 시행한 검사 및 영상검사의 정보와 결과

병실 정보 환자 입원장소, 병실간 이동 시간과 같은 병실 정보

피드백 환자 피드백(환자보고결과, 환자경험)

사고 정보 낙상, 투약오류 등 병원에서 발생하는 사고

간호 정보 간호관찰내용, 담당 간호사, AHPs (처치를 한 다른 의료진) 정보

퇴원 정보 퇴원 후 일반의(GP)/사회복지 할당(지정), 욕창 등의 퇴원 시 이슈와 같은 상세한 퇴원 정보

감사 다양한 케어에 대한 임상감사자료와 등록자료

자료: NHS·HSCIC. NHS Hospital Data and Datasets: A consultation. 2013.7.22.

다. Care.data의 자료의 질 관리

HSCIC는 care.data 프로그램의 실행을 위해 2013년말 병원을 위한 설명서 발간, 2014년

4월 병원자료 추출을 계획하였으나, 건강기록을 이용하기 위해 환자의 동의서를 받는 과정에서

선 기록수집 후 탈퇴하는 방식을 채택하여 환자의 동의를 얻지 못하여 실행에 옮기지는 못하였

다(NHS England 웹페이지). 그러나 care.data 프로그램이 HES에서의 확대를 기본으로 하므로

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해외

동향

이 글에서는 HES의 질 관리에 대해 정리하였다. HSCIC는 HES의 질을 자료수집에서 활용까

지 전단계에 걸쳐 관리하고 있다. 자료제출 단계에서 자료의 포맷과 유효값에 대한 유효성을 검

사하여 정보 제공자에게 보고되며, 유효성 검사를 통과해야 자료제출이 완료된다. 자료제출이

완료된 이후에도 이용자에게 제공되기 전에 자료의 질을 점검, 보고하고 있다. 보고서에는 결

측, 유효값 비율이 표시되며, 재체출의 기회가 제공된다. 또한 매달/매년 변화된 공급자 정보의

매핑, 중복자료의 제거, 포맷과 유효값 오류에 대한 데이터 클리닝 등을 자료의 질 관리 기전으

로 활용하고 있다(HSCIC, 2014).

5. 나가며

주요 국가의 의료의 질 평가를 위한 자료수집체계는 국가별로 상황에 따라 평가 지표에 해

당하는 환자 정보만 수집하는 것(미국 Hospital IQR)에서부터 진료 관련 요약 정보체계를 통해

행정자료와 유사한 형태로 모든 환자에서 공통된 임상 정보를 수집하는 포괄적 형태(캐나다의

DAD 및 영국의 care.data 설계 모형)까지 다양한 수집 정보 범위를 가지고 있었다. 그러나 표

준화된 양식을 이용하여 주기적으로 자료를 수집하는 체계를 갖추고, 자료수집 단계에서부터

자료의 질을 관리할 수 있는 방안을 공통적으로 적용하고 있었다. 또한 정확하고 완전한 자료수

집을 위해 법적으로 제출의무가 부여된 자료체계를 갖추거나, 의료기관 대부분이 참여할 수 있

는 재정적 기전을 도입하는 노력을 기울이고 있었다.

심평원은 의료기관의 질 향상 유도와 소비자에 대한 정확하고 신뢰성 있는 의료의 질 정보

제공을 확대하기 위해 적정성 평가를 확대하고 정교화하기 위해 노력하고 있다. 2015년 12월

처음 지급된 적정성 평가자료 제출에 대한 행정비용 보상 또한 이러한 노력 중의 하나이다(건강

보험심사평가원, 2015c). 그러나 우리나라 의료의 질 향상을 견인할 수 있는 적정성 평가로의 도약

을 위해서는 이러한 단기적 보상을 통한 자료수집으로는 지속하기 어려울 것으로 판단된다. 이

에 주요 국가들이 공통적으로 설계하고 적용하고 있던 표준화된 평가자료 양식을 통해 공통항

목과 세부항목으로 분류하여 주기적으로 정보가 수집될 수 있는 체계를 갖추도록 평가자료 수

집체계를 전환하는 것을 고려해야 한다. 또한 정확하고 완전한 자료수집이 의료의 질 향상과 소

비자의 선택권을 높일 수 있는 가장 기본적인 방법으로 의료기관의 참여를 잘 유도할 수 있도록

표준화된 평가자료 제출에 대한 비용보상 등 정책적 지원 방안이 뒷받침되어야 할 것으로 판단

된다.

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참고문헌

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gramwebinar.pdf

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