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Investigation des épidémies ou cas groupés d’infections nosocomiales

S.MalavaudXavier Verdeil Laetitia Daubisse-Marliac

UF d’Épidémiologie et d’Hygiène Hospitalière CHU Toulouse-

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Applications: Infections nosocomiales Cas groupés de colonisations ou infections

à certains microorganismes: BMR, C.difficile, mycobactéries, certains virus ou champignons

De contamination de l’environnement à potentiel épidémique

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Épidémie d’IN : définition (CTIN 1999)

« Une épidémie se définit comme toute augmentation significative de la fréquence d’une maladie au-delà de ce qui est observé habituellement. Le concept d’épidémie ne repose donc pas sur des critères microbiologiques mais sur des critères épidémiologiques.

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Epidémie d’IN : exemples

Epidémie de gastro-entérites à S. enteridis secondaire à une contamination alimentaire survenue dans les cuisines d’un hôpital

Cas groupés de séroconversion pour le virus de l’hépatite B ou de l’hépatite C dans des centres de dialyse en relation avec le non-respect des précautions standards

Infections à Enterobacter sakazakii chez des nouveau-nés ayant consommé du Pregestimil® préparation pour alimentation des nourrissons

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Parmi les tâches confiées à l'épidémiologiste de terrain, l'investigation des épisodes épidémiques est sans doute la plus passionnante

résoudre un problème de santé publiqueLe faire savoir = publier, ça donne des idées aux autres pour résoudre leurs problèmes

s'appuyer sur une démarche scientifique (méthodologie)

"chaque épisode épidémique est unique pour l'épidémiologiste comme chaque malade est unique pour le clinicien "

Épidémie d’IN : rôle de l’épidémiologiste

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Epidémie d’IN : facteurs favorisants Concentration importante de patients à haut risque

d’infection Etat général du patient

Age > 60 ans Affection grave ou état infectieux antérieur Grabataires, immunodéprimés, traitements

immunosuppresseurs Antibiothérapie à large spectre Gestes invasifs

Non respect des mesures élémentaires d’hygiène Type d’établissement : CHU et CH Type de service : chirurgie, réanimation, grands

brûlés, néonatologie

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Nécessité de l’investigation

Gravité potentielle (morbidité, mortalité) Risque de diffusion Conséquences en termes d’activité de soins

(arrêt d’une activité, fermeture temporaire d’une unité de soins); à l’heure de la T2A…

Conséquences médico-légales (responsabilité de l’établissement ou du professionnel de santé)

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Objectifs de l’investigation (1)

Eviter les nouveaux cas et enrayer la progression de cet épisode

Prévenir la survenue de nouveaux épisodes Approfondir les connaissances sur les réservoirs, les

modes de transmission, l’environnement Evaluer la qualité de la surveillance épidémiologique,

son aptitude à détecter les épidémies Sensibiliser à l’hygiène et aux méthodes de maîtrise de

la transmissionParfois un bon épisode épidémique change plus les

comportements que bien des formations… Pratiquer et faire pratiquer l'épidémiologie d'intervention

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Dédramatiser la situation !!!

Informer

Communiquer

Dépassionner les débats

Déculpabiliser les acteurs

Objectifs de l'investigation (2)

Une cellule de crise peut être nécessaireEn interne

À l’extérieur

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Préalable à l’investigation : un système d’alerte Signalement interne des infections

nosocomiales Par tout professionnel de santé (loi n°98-535 du 01/07/1998 relative au renforcement de

la veille sanitaire, décret n°2001-671 du 26/07/2001 et circulaire n°21 du 22/01/2004)

Informations recueillies par le laboratoire de microbiologie Microorganismes inhabituels, profil de

résistance Détection d’une séroconversion (VIH, hépatites)

Interrogations des cliniciens

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Etapes de l’investigation (1)

Etape 1 : Description de l’épidémie (24 - 48 h) Définition et recherche active des cas, confirmation de

l’épidémie, description de l’épidémie temps/lieu/personnes

Etape 2 : Formulation des hypothèses et premières mesures de prévention

± Etape 3 : Vérification des hypothèses et mesures de prévention plus spécifiques

Enquête épidémiologique analytique, enquête de pratiques et enquête microbiologique

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Etapes de l’investigation (2)

Etape 4 : Rédaction d’un rapport et rétro-information

Etape 5 : Evaluation des mesures prises

Certaines de ces étapes peuvent être effectuées dans un ordre différent, ou simultanément

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Etape 1 : Description de l’épidémie

Rigoureuse et détaillée 24 – 48 h (nombre de cas limité) Doit permettre de rendre compte de la

réalité du phénomène épidémique et de formuler des hypothèses sur les causes de l’épidémie afin de prendre les premières mesures de prévention

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Affirmer l’existence d’un épisode épidémique

… nombre de cas>au nombre de cas attendu (habituel) pendant la même période, dans la même population

Rechercher: Les données de surveillance existantes D’éventuelles modifications dans:

la définition des cas Les méthodes diagnostic L’intérêt porté à ce type d’infection (mise en

place d’une surveillance par ex)

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Confirmer le diagnostic

Chaque fois que possible et par toute méthode appropriée: isolement de l’agent causal, sérologie…

Si tous les malades ont une symptomatologie similaire et 15 à 20% des malades ont eu une confirmation diagnostic, cela suffit pour confirmer les diagnostic

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Préparation de l’investigation

Informer le président du CLIN et le(s) responsable(s) médical(aux) concerné(s)

Expliquer aux services concernés que l’intervention n’a pas pour but de sanctionner mais d’aider à trouver une solution : nécessite diplomatie et talents de communication

Revue bibliographique, archives, recherche de personne(s) ressource(s)

- Etape 1 : Description de l’épidémie -

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Définition des cas Définition clinique et/ou microbiologique (+ antibiogramme selon type d’infection bactérienne)Distinguer éventuellement

cas certains: isolement de l’agent ou sérologie spécifiqueDemander au labo de garder les souches

cas probables: faisceau d’arguments cliniques ou biologiques de présomption

Cas possible ou indeterminé: sera exclus de l’analyse s’il ne se confirme pas

Exemples Abcès de paroi Abcès de paroi à S. aureus Abcès de paroi à S. aureus résistant à la méticilline


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Description de l’épidémie

T : temps (chronologie courbe épidémique)

L : lieu (espace): distribution géographique des cas; zones à risque et leurs caractéristiques

P : personne: caractéristiques individuelles, détermination d’éventuels sous-groupes à risque


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Description temporo-spatiale de l’épidémie: T

Affirmer le caractère nosocomial de l’infection Recherche active des cas qui seraient passés

inaperçus ou qui n’auraient pas été signalés – autres sources de données

Compter les cas (n° d’identification) : numérateur Collecter dans le même temps:

Informations démographiques Information sur la maladie elle-même: s.cliniques,

date de début, durée, sévérité, traitement reçu… Déterminer la taille de la population dénominateur

Taux d’attaque

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Tableau synoptique des cas

Vue d’ensemble des événements survenus pendant la période épidémiqueHypothèse d’une transmission croisée si chevauchement des périodes d’hospitalisation des cas

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Courbe épidémique

Apprécie l’ampleur du phénomèneHypothèses sur la source et le mode de transmission en fonction du profil de la courbe

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Exemples de courbes épidémiques

Nb de cas

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23M. xenopi, P. Astagneau, C-CLIN Paris Nord* donnée manquante sur la date de diagnostic pour un cas type II

0

2

4

6

8

10

No

mb

re d

e p

ati

en

ts

Cas 3 (n=10)

Cas 2 (n=11)

Cas 1 (n=36)

dépistageAudit et recommandations

Exemple : spondylodiscite à M. xenopiCourbe épidémique selon la date de diagnostic


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Exemple : spondylodiscite à M. xenopiCourbe épidémique selon la date d’intervention

0

1

2

3

4

5

No

of c

ases


20

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Description temporo-spatiale de l’épidémie: L

Répartition spatiale des cas dans le service ou dans l’établissement Repérer un groupement des cas qui

orienterait la localisation de la source de l’épidémie

(facteur commun de lieu)


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Répartition spatiale des cas


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Authentifier l’épidémie

Distinguer une pseudo-infection d’une infection vraie (contamination de laboratoire…)

Distinguer épidémie et pseudo-épidémie Démontrer qu’il s’agit bien d’une augmentation

réelle du nombre de cas / nombre habituel et non d’une augmentation apparente

Par augmentation du nombre de patients hospitalisés ou exposés à une nouvelle procédure

Par augmentation du nombre de cas détectés (amélioration de la surveillance, des moyens diagnostiques ou du nombre d’examens prescrits, modification de la définition d’un cas,…)


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Compter les cas : numérateur (incidence)

Compter le nombre total de patients hospitalisés pendant l’épidémie : dénominateur Calcul du taux d’incidence « épidémique »

(numérateur sur dénominateur)

Rq: terme « taux d’attaque » utilisé dans les épidémies


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Repérer le cas index (premier cas apparent) Rechercher les cas dans la période qui a

précédé le cas index (par ex : l’année précédente) et compter le nombre de patients hospitalisés pendant cette période Calcul du taux d’incidence « endémique »,

à comparer au taux d’incidence « épidémique »


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Recueil des caractéristiques cliniques des cas: P

Recherche des facteurs de risque classiques de l’infection en cause

Questionnaire standardisé Caractéristiques générales (1)

Numéro d’identification, âge, sexe Date d’admission, date de l’infection (durée

d’exposition) Evolution, date de décès si nécessaire Provenance d’un autre hôpital ou service Motif principal d’hospitalisation Procédures diagnostiques invasives récentes

(endoscopie, cathétérisme, biopsie,…)


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Recueil des caractéristiques cliniques des cas

Caractéristiques générales (2)

Interventions chirurgicales Infections antérieures à l’infection épidémique Antibiothérapie (type, indication, durée) Maladies chroniques antérieures à

l’hospitalisation Terrain (alcool, tabac, immunodépression,…) Thérapeutiques immunosuppressives récentes


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Informations selon le type d’infection (1) Pneumopathies

Assistance respiratoire Trachéotomie Aspiration trachéale Maladie pulmonaire chronique obstructive Fibroscopie

Infections urinaires Sonde urinaire à demeure Sondages itératifs ou occasionnels


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Informations selon le type d’infection (2) Infections du site opératoire

Site anatomique de l’intervention Durée de l’intervention Lieu de l’intervention Opérateur(s)

Bactériémies Cathéters veineux ou artériels, centraux ou

périphériques Sonde urinaire, respiratoire, gastrique Alimentation parentérale


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Fin de l'étape 1 :description de l'épidémie

Taux d'incidence

Caractéristiques de temps

Caractéristiques de lieu

Caractéristiques de personnes

Etape 1 : 24 à 48 heures (nombre de cas limité)


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Etape 2 : Formulation des hypothèses et premières mesures de prévention

Premières hypothèses sur la source et le mode de transmission Allure de la courbe épidémique Données de la littérature sur l’infection en

cause

Adaptation des premières mesures de prévention

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Mesures de prévention orientées en fonction des hypothèses (1)

Dans tous les cas : respect des précautions standard (hygiène des mains+++)

Transmission croisée Mesures d’isolement adaptées en fonction

du site infecté et du mode de contamination Isolement « air », « gouttelettes » et/ou

« contact » Notion de « cohorting »

Personnel dédié, sectorisation temporaire Fermeture de lits, d’unités ? Transfert de

patients?

- Etape 2 : Formulation des hypothèses et premières mesures de prévention-

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Source commune intermittente ou brève Mesures de prévention orientées par la

nature et l’écologie du micro-organisme Origine alimentaire (Ex : salmonelles)

Éviction des aliments suspects


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Milieux liquides (Ex : bacille pyocyanique) Vérification ± condamnation des points d’eau Vérification des flacons d’antiseptiques, de

désinfectants et des solutés de perfusion Utilisation d’un matériel à usage unique

Origine aérienne (Ex : Aspergillus) Fermeture ou isolation des parties du

bâtiment où sont survenus les cas (importance de la répartition spatiale)


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Evolution de la situation

Deux possibilités

Source et/ou mode de transmission identifiés : les mesures de prévention devraient aboutir à l’enrayement de l’épidémie Rédaction d’un rapport écrit, rétro-information

(Etape 4) et surveillance (Etape 5)

Source et/ou mode de transmission non identifiés ou situation inhabituelle (micro-organisme particulier, échec des mesures prises, morbidité ou létalité importante, nécessité de mettre en évidence une population à risque…) Approfondir l’investigation : Etape 3


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Etape 3 : Vérification des hypothèses et mesures de prévention plus spécifiques

Nécessite l’intervention de personnels ayant reçu une formation appropriée Epidémiologistes Hygiénistes Microbiologistes

Recherche des cas additionnels Enquête épidémiologique analytique Enquête de pratiques Enquête microbiologique

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Recherche des cas additionnels

Objectif : augmenter la puissance de l’enquête épidémiologique

Autres services Eventuellement autre(s) établissement(s) Recherche systématique et exhaustive :

dossiers cliniques et/ou microbiologiques

- Etape 3 : Vérification des hypothèses mesures de prévention plus spécifiques -

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Enquête épidémiologique analytique

Objectif : mettre en évidence les facteurs de risque de l’infection

Types d’enquête Cas-témoins le plus souvent Cohortes prospectives ou rétrospectives : à

réserver aux situations de mode de contamination complexes


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Enquête cas-témoins Cas : patients infectés Témoins : patients non infectés

Doivent avoir la même possibilité que les cas d’avoir été exposés à la source de contamination = patients hospitalisés pendant la même période et dans le(s) même(s) service(s) que les cas

Appariement éventuel des cas et des témoins sur des facteurs de confusion (âge, sexe, date d’admission…) ; 4 témoins par cas maximum(au-delà de 5, la puissance n’augmente pas en

proportion) Analyse statistique bivariée ± multivariée :

comparaison des caractéristiques cliniques et historiques des cas et des témoins


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Questionnaire - recueil de données : qualité des dossiers médicaux +++

Analyse statistique : estimation du risque par le calcul de l'Odds Ratio l'Odds Ratio (OR) démontre si certaines caractéristiques sont significativement plus fréquentes chez les cas que chez les témoins

Logiciel EPI-INFO Méthode donnant de bons résultats

quand la source de contamination est unique

Enquête cas -témoins


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Enquête cas-témoins

Plus l'Odds Ratio est élevé, plus la liaison entre l'exposition à une procédure (ou un lieu, une personne, un dispositif médical, l'environnement ...) et la survenue de l'infection est importante

Exemple : un OR égal à 4 traduit une relation de causalité plus forte entre le facteur étudié et l'infection qu'un OR égal à 2


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Enquête cas-témoins

Calcul de l’intervalle de confiance (IC) de l’OR

Interprétation de l’intervalle de confiance Si l’IC comprend la valeur 1 : on ne peut

conclure à l’association entre l’exposition et la survenue de l’infection

Si l’OR >1 : on conclue que l’exposition augmente le risque de survenue de l’infection (IC exclut 1)

Si l’OR <1 : on conclue que l’exposition diminue le risque de survenue de l’infection (IC exclut 1)


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CP

Dans certains cas on sera amené à faire des enquêtes de cohorte de type exposé non exposé

Elles permettent le calcul du risque relatif RR pour chaque facteur de risque et leur comparaison directe

Confronter l’hypothèse aux faits: cohérence avec les connaissances existantes sur cette infection?

recherche bibliographique

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Enquête de pratiques

Objectif : détecter des erreurs ou des pratiques non appropriées qui peuvent participer à la transmission du micro-organisme en cause

Audit des pratiques de soins et du respect des règles d’hygiène

Peut être réalisée lors de l’étape 1 car peut aider à développer une hypothèse


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Enquête microbiologique (1)

Prélèvements orientés sur les sources ou réservoirs présumés Patients, environnement (surfaces, air,

eau) , personnel Exemples


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Enquête microbiologique

Typage du micro-organisme Confrontation des souches isolées chez les

malades et de la source Souche unique ou souches multiples

Marqueurs épidémiologiques Phénotypiques Génotypiques


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Procédure de rappel patients

Parfois nécessaire notamment en cas d’exposition à un risque de transmission virale (VIH, hépatites) ou de certains pathogènes (BK), à un risque environnemental (légionelle), à une exposition sérielle

Exemple: hémodialyse, anesthésie, endoscopie Procédure complexe sur le plan technique et

organisationnel Coût/bénéfice ? Guide « rappel patient » SFHH 2006

Revue Hygiènes XIV n°1 mars 2006

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Procédure de rappel patients, exemple: Information des patients exposés à un risque viral hématogène nosocomial

EVALUATION DU RISQUE Graduation du risque

Transmission de patient à patient Plusieurs cas avérés 1 cas avéré Pas de cas mais un risque: mauvaises pratiques ou

dysfonctionnement d’un dispositif médical à risque Transmission de soignant à patient

Activité à risque élevé et mauvaises pratiques Activité à risque élevé ou mauvaises pratiques Activité à faible risque et bonnes pratiques

Démarches d’investigation Cf. algorithmes

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ETAPES DE L’INFORMATION (1) Constitution d’une cellule de crise

Coordonne les différentes étapes, met en place rapidement les mesures nécessaires

Composée de: un animateur (praticien hygiéniste…) , un décideur, un chef de service ou clinicien du service concerné, des experts (microbiologiste, ingénieur, intervenant extérieur: CCLIN, INVS, DDASS…), un responsable de la communication, un psychologue)

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ETAPES DE L’INFORMATION (2) Méthodologie d’information patient:

Confidentialité Base de données patient

Liste des patients à rappeler, à partir des dossiers médicaux

Le courrier d’informationPrécis, compréhensible, le moins anxiogène possible, avec n° tel pour renseignement, +/- ordonnances pour tests sérologiques

Prise en charge des coûts Organisation de l’accueil téléphonique

Numéro dédié, une fiche de contact par appelSecond numéro: médecin pour info plus spécifique +/- site Internet

Accueil des patientsCircuit spécifique: accueil, fléchage, local, interlocuteur médical

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Mesures préventives plus spécifiques

A définir au terme de l’investigation Eradication de la source Modification des procédures à risque Immunisation des patients et/ou du personnel Adaptation des équipements et des locaux Organisation du travail, fermeture temporaire

ou définitive d’un service ou d’une unité de soins

Sensibilisation du personnel Organisation de la gestion du risque au niveau

de l’établissement


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Réservoir et/ou transmission non identifiés

Respect des précautions standard +++

Orienter les mesures préventives vers les sous-groupes de patients les plus à risque (caractéristiques des cas)


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Etape 4 : Rédaction d’un rapport et rétro-information

Rapport écrit détaillé de l’ensemble de l’investigation Importance des notes d’étapes

Objectifs Référence Document médico-légal Document pédagogique Publication scientifique

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C’est souvent le rapport écrit qui décide les autorités à mettre en œuvre les mesures de prévention

« mémoire » en santé publique Met en valeur le travail fait La rédaction est propice à la réflexion,

soulever d’autres questions, d’autres idées Outil pédagogique Énumère les recommandations utilisables

par les décideurs

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Rétro-information

Objectif : faire bénéficier la communauté hospitalière de son expérience Qu’est-il arrivé ? Comment l’événement est-il survenu ? Quelles étaient les causes ? Quelles actions ont été proposées ? Comment l’information a été partagée ?

Principaux résultats et enseignements auprès des personnes concernées

- Etape 4 : Rédaction d’un rapport et rétro-information -

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Etape 5 : Evaluation des mesures prises

Nécessite de maintenir la surveillance des IN sur le lieu de survenue de l’épidémie durant quelques semaines ou quelques mois Vérifier l’arrêt de l’épidémie Détecter précocement une récidive

Evaluation des procédures mise en œuvre Audit(s)

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Mesures administratives (1)

Signalement externe * DDASS qui transmet le signalement à l ’InVS CCLIN Après avis du praticien hygiéniste IN à caractère « rare » ou « particulier » par

rapport aux données épidémiologiques locales, régionales ou interrégionales

* loi n°98-535 du 01/07/1998 relative au renforcement de la veille sanitaire

décret n°2001-671 du 26/07/2001 et circulaire n°21 du 22/01/2004

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Mesures administratives (2)

Déclaration obligatoire des maladies inscrites sur la liste (légionellose, TIAC, hépatite B aiguë…)

Information des personnes Circulaire n°21 du 22/01/2004 Dans 4 situations

A l’entrée dans l’établissement, systématiquement

En fonction du niveau de risque des soins délivrés Lors de l’acquisition d’une infection nosocomiale Lors de l’exposition de plusieurs patients au

même risque infectieux

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Références

1. 100 recommandations pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales. Ministère de l’Emploi et de la Solidarité. Secrétariat d’Etat à la Santé et à l’Action Sociale. Comité technique des infections nosocomiales, 1999.

2. Astagneau P., Lecomte F., Robineau M., Jarlier V. Conduite à tenir devant une épidémie d’infections nosocomiales. Plaquette C-CLIN Paris-Nord.

3. Berthelot P., Lucht F. Investigation d’épidémie d’infections nosocomiales : les différents types d’enquête épidémiologique et leur méthodologie d’analyse. Med Mal Infect. 1998;28,spécial:469-73.

4. Buisson Y. L’enquête épidémiologique au cours des épidémies d’infections nosocomiales. La lettre de l’infectiologue. Tome VIII N°16. Octobre 1993.

5. Desenclos J.C. L’investigation d’une épidémie hospitalière : principes et approche méthodologique. Hygienes. 1999;Hors-série:20-25.

6. Dabis F., Drucker J., Moren A. Epidémiologie d’intervention. 1992. Arnette. Paris.

1 investigation des épidémies ou cas groupés dinfections nosocomiales s.malavaud xavier verdeil...

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