1 paskaita Įvadas

ANESTEZIOLOGIJA ir

REANIMATOLOGIJA

ANESTEZIOLOGIJOS IR REANIMATOLOGIJOS

PAGRINDAI

3 kreditai

valandos: 16 val. paskait ir 32 val. seminar ir pratyb

Tikslas inoti skausmo ir kritini bkli etiologij,

patofiziologij, poveik mogaus organizmui, anestezijos

principus ir metodus, gaivinimo standartus ir algoritmus.

Baig kurs, studentai privalo mokti vertinti ligonio

bkl kritini bkli metu, prie anestezij, anestezijos

rizik, anestezijos adekvatum, mokti vertinti ligonio

gyvybini funkcij rodiklius, taikyti pradin ir specialj

gaivinim


PAGRINDAI

J.Ivakeviius, J.ipylait. Bendroji anesteziologija. V. VU

leidykla, 1999. - 253 p

J.Ivakeviius, A.Lukoeviit, D.Reingardien, A.Baublys,

J.ipylait, Pr. erpytis. Gaivinimas. V.: VU leidykla, 2001.

75 p.

European Resuscitation Council, 2010

http://www.erc.edu/index.php/guidelines_download /

I.Marchertien. Regionin anestezija. Medicina. 2001. 161 p.

Hurtford W.E. Klinikin anesteziologija. V.: Vaist inios. 2003. 748 p.


PAGRINDAI

15 kontrolini darb

Egzaminas.

Egzaminavimo bdas testas, 50 klausim.

Anesteziologijos ir reanimatologijos apibrimas

Anesteziologija (lot. an ne, estezio jausti, logos -

mokslas) mokslas apie nejautr;

Perioperacin medicina

Reanimatologija (lot. re grinti, anima dvasia, logos -

mokslas) mokslas apie gyvybini funkcij atkrim ir

palaikym;

Kritini bkli medicina

Intensyvioji terapija

Anesteziologija ir reanimatologija glaudiai susij:

Organizmo apsauga nuo operacijos, traumos, oko, ar kit

kritini bkli poveikio.

Anesteziologijos tikslas - ne tik nejautra operacij metu,

bet ir organizmo gyvybini funkcij palaikymas prie

operacij, operacijos metu ir po jos.

Anesteziologas-reanimatologas naudoja metodus, kurie

pakeiia, palaiko gyvybikai svarbi organ funkcijas.

Praktiniai gdiai: intubacija, tracheostomija, kraujagysli

kateterizacija, krtins kompresijos, dirbtin plaui

ventiliacija, EKMO ir kitos.

LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS

MINISTRO 2009 m. gruodio 21 d. S A K Y M A S Nr. V-1054

DL LIETUVOS MEDICINOS NORMOS MN 25:2009

GYDYTOJAS ANESTEZIOLOGAS-

REANIMATOLOGAS. TEISS, PAREIGOS,

KOMPETENCIJA IR ATSAKOMYB

PATVIRTINIMO

Gydytojas anesteziologas-reanimatologas:

Ligonio bkls vertinimas ir paruoimas

anestezijai.

Nejautra, nuskausminimas chirurgini,

akuerini operacij metu, terapini ir

diagnostini procedr metu. Ligonio

prieira t procedr metu.

Homeostazs monitoravimas ir korekcija,

organ apsauga operacijos metu, kritini

bkli metu.

Skausmini sindrom diagnostika ir gydymas.

Gaivinimo atlikimas ir mokymas.

Organ funkcijos vertinimas ir vairi gydymo

metod taikymas.

Paruoimas ir vadovavimas medicininiam ir

paramedicininiam personalui.

Klinikiniai baziniai moksliniai tyrimai,

leidiantys pagerinti ligonio gydym ir prieir

anestezijos ir kritini bkli metu.

Siaura technin sritis - ??????

vairi srii inios - sunkiai sergantys ligoniai

Konsultantai diagnostikos ir gydymo klausimais

Anesteziologai -reanimatologai

Kvpavimo tak kontrol ir valdymas

Kardiopulmonologai kraujotakos ir kvpavimo sistem valdymas anestezijos,

kritini bkli metu

Farmakologai ir fiziologai tinkamas dozavimas ir atsako prognozavimas

Neurologai selektyviai blokuojame simpatin, sensorin, motorin funkcij

regionins anestezijos metu, sedacija

Nefrologai IN gydymas

Pooperacin prieira ir paciento saugumas

Terapeutai paciento bkls vertinimas prie, po ir anestezijos metu

Skausmo gydymas

Kritini pacient gydymas RITS

Komanda

Tai sunki sritis, reikalaujanti ne tik fizins, bet ir psichologins itverms.

Perdegimo sindromas, potrauminio streso sindromas.

Sunks ligoniai, kuri gyvyb priklauso nuo gydytojo. Danai tenka sprsti

visk labai greitai.

Kontaktas su giminmis.

Nuolatinis psichologinis stresas - reikia pastovaus budrumo, danai ilg

laik tenka praleisti operacinje, naktinis darbas, be to turi takos tokie

faktoriai kaip nuolatinis kontaktas su dujomis, garais, infekcija.

Yra duomen, kad anesteziolog tarpe daugiau nei kit specialybi

gydytoj tarpe pasitaiko alkoholizmas, narkomanija. Daugiau serga

depresija, daugiau saviudybi.

Medscape Physician Lifestyle Report 2015

Vidaus lig specialistai vs anesteziologai.

Rkymas praktikai nesiskyr

Alkoholizmas pasitaik 8 proc. vidaus lig gydytoj

tarpe, 26 proc. anesteziolog.

Trankviliantus vartojo panaiai 47-48 proc.

Opioidus vartojo atatinkamai 3 ir 6 proc.

Kokain vartojo 0,7 ir 3,6 proc.

Skausmo apibrimas

Tarptautin skausmo studij asociacija 1979 metais

pateik skausmo apibrim

Skausmas tai nemalonus jutiminis ir emocinis

igyvenimas susijs su tikru arba galimu audini

paeidimu ar apibdinamas io paeidimo terminais.

Pain is defined by the IASP as "an unpleasant sensory

and emotional experience associated with actual or

potential tissue damage, or described in terms of such

damage".

Skausmas

Skausmo individualumas

Skausmas yra tai, k sako ligonis

Audini paeidimas gali bti menkas, bet tai nereikia, kad

ligonis prasimano arba simuliuoja.

Nereikminga trauma, kraujotakos sutrikimas gali sukelti

nerv sistemos pokyius, kurie tampa skausmo

prieastimi.

Net nesualojus audinio, galima pajusti nemalonius

pojius ir vardinti juos kaip skausm.

Skausmo rys

Nocicepcinis skausmas

Somatinis

Visceralinis

Neuropatinis skausmas

Periferinis

Centrinis

Palaikomas simpatins nerv sistemos

Skausmas gali bti:

Neuropatinis - kyla dl periferins ar centrins

nerv sistemos pakenkimo sudarydamas

pagrind ltiniam skausmui.

audantis, elektrinis, veriantis, deginantis

skausmas, priepuoliai, raumen traukuliai,

mlungis.

Pamja nakt.

Patologinis, neturi apsauginio vaidmens.

Neuropatinis skausmas

Jutimo sutrikimai:

Analgezija skausmo nebuvimas veikiant prastai

skausmingam dirgikliui,

Dizestezija nenormalus jutimas, spontanikas ar

iprovokuotas, visada nemalonus,

Parestezija nenormalus jutimas spontaninis arba

iprovokuotas,

Hiperalgezija stipresnis nei prasta atsakas skausmin

dirgikl,

Alodinija skausmas, kur sukelia prastai neskausmingas

dirgiklis.

Neuropatinio skausmo prieastys

Metabolins (diabetas, mitybos deficitas, uremija, hipotireoz)

Iemins

Kompresija (suspaudimas, tumoras)

Imunins

Paveldtos

Traumins (nugaros smegen trauma, operacija)

Toksins (chemoterapija, alkoholis)

Infekcins (herpes zoster, IV)

vairios (triakio nervo neuralgija, porfirija)

Skausmas

Skausmas gali bti minis ir ltinis.

minis skausmas normali reakcija, kylanti dl ligos, udegimo, traumos

Emocinis stresas

Daniausiai tai nocicepcinis skausmas, jei traumos metu nepaeidiami nervai

Paprastai gerai gydomas

Skausmas

Ltinis skausmas tai skausmas, besitsiantis ilgiau kaip 3 mnesius dl normali sensorini

mechanizm perkrovimo arba dl skausmo tak

paeidimo. Jo metu be skausmo pojio sutrinka ir

emocijos: atsiranda bloga nuotaika, nerimas,

baim, depresija, sutrinka vidaus organ veikla ir

pan.

Skausmo vertinimas

VAS - vizualin analogin skal

Skausmo vertinimo skals:

Veiduk

Skaitmenin

odin

Patvirtinta LR SAM 2004 m. sakymu Nr. V-608

Skausmo skal

Silpnas

Skausmo vertinimas

Jei skauda iki 3 bal - priimtina riba, nors

stengiamasi pasiekti 0, esant minimaliems

paaliniams efektams.

is paprastas skausmo intensyvumo vertinimo

metodas iuo metu yra bene tiksliausias ir

skmingai naudojamas mokslinje ir praktinje

veikloje.

Skausmas

Skausmo jutimas vadinamas nocicepcija

Transdukcija (nociceptoriai)

Perdavimas (pirmins aferentins skaidulos,

upakalinis ragas, kylantys takai)

Interpretacija (informacijos apdorojimas ievje arba

limbinje sistemoje)

Moduliacija (nusileidianti kontrol ir

neurohumoraliniai mediatoriai)

Operacin trauma

Operacin trauma sukelia daug neurohumoralini pokyi,

kuri paskoje sukeliami nuspjami fiziologiniai pokyiai.

Daugja ligoni su reikmingomis lydiniomis ligomis,

kuriems atliekamos didels operacijos.

Fiziologins perturbacijos, gali turti nepageidautin

poveik.

Veiksmai, kuriais galime minimalizuoti pokyius turi turti

teigiam tak.

Endokrinin sistema

Padidja katabolini hormon: katecholamin, kortizolio,

angiotenzino II, antidiuretinio hormono, be to padaugja

adrenokortikotropinio hormono, augimo hormono ir

gliukagono.

Sumaja anabolini hormon: testosterono ir insulino.

Adrenalinas, kortizolis, gliukagonas sukelia hiperglikemij,

padidindami rezistentikum insulinui ir gliukoneogenez.

Jie sukelia protein katabolizm ir lipoliz, kad aprpinti

substratu gliukoneogenez. Dl stresinio atsako po

operacijos bna neigiamas azoto balansas.

Endokrinin sistema

Aldosteronas, kortizolis ir antidiuretinis hormonas veikia

vandens ir elektrolit reabsorbcij (sulaiko natr ir vanden, o

kalis pasialina). Dl to padaugja ekstravaskulinio skysio

periferijoje ir plaui parenchimoje.

Katecholaminai jautrina periferinius nociceptorius ir dl to

skausmas gali suintensyvti ir susidaryti ydingas ratas:

skausmas - katecholamino atsipalaidavimas - skausmas.

irdies ir kraujagysli sistema Vazokonstrikcija, sisteminis kraujagysli pasiprieinimas

miokardo kontraktilikumas ,

Didesnis krvis irdies-kraujagysli sistemai.

Hipertenzija, tachikardija, ritmo sutrikimai, miokardo

iemija.

+ drusk ir vandens susilaikymas - gali skatinti stazinio

irdies nepakankamumo isivystym ligoniams su ribotais

kardiovaskuliniais rezervais.

Kvpavimo sistema

Ekstralstelinio vandens plauiuose padidjimas gali sukelti

ventiliacijos-perfuzijos sutrikimus.

Krtins lstos ir pilvo organ operacij skausmo sukeltas

refleksinis skeleto raumen tempimas gali sukelti plaui

slankumo sumajim, hipoventiliacij.

Atelektazs, dl to dar blogja ventiliacija-perfuzija, ir

vystosi hipoksemija.

Kvpavimo sistema

Po stambesni operacij ir didesns rizikos ligoniams,

skausmo respiraciniai efektai gali sukelti ryk funkcins

liekamosios talpos sumajim - 25-50 procent.

Hipoksemija sukelia minutins ventiliacijos padidjim.

Pradioje bna tachipnoe ir hipokapnija, bet usitsus

padidintam kvpavimo darbui, gali vystytis hiperkapninis

kvpavimo nepakankamumas.

Dl hipoventiliacijos gali vystytis pneumonitai.

Virkinimo traktas ir urogenitalin sistema

Simpatinis hiperaktyvumas gali sukelti virkinimo trakto

funkcijos slopinim - pooperacinis arn nepraeinamumas,

pykinimas, vmimas, diskomfortas.

Simpatinio aktyvumo padidjimas sukelia refleksin vis

lygij raumen slopinim, taip pat ir lapimo psls, dl to

gali bti lapimo susilaikymas, infekcija ir kitos

komplikacijos.

Imunin sistema

Vystosi limfopenija, leukocitoz, retikulioendotelins

sistemos depresija.

Gali sumati atsparumas patogeniniams organizmams ir

vystytis infekcins komplikacijos.

Katecholamin, gliukokortikoid ir prostaglandin

padidjimas gali pakeisti imunin atsak ir slygoti

metastazavim.

Krejimo sistema

Kraujo klampumo, trombocit funkcijos, fibrinolizs ir

krejimo grandini pakitimai.

Padidintas trombocit sulipimas, fibrinolizs sultjimas ir

hiperkoaguliacins bkls isivystymas kartu su

katecholamin mikrocirkuliaciniais efektais, ligonio

nejudrumu po operacijos labai greitai gali predisponuoti

tromboembolines komplikacijas.

Bendra savijauta

Skausmas padidina skeleto raumen tonus pjvio srityje.

Nejudrumas - pasunks normalios funkcijos atsistatymo

procesas.

Sujaudinimas, nemiga.

Skausm galima sumainti arba nutraukti:

sustabdant skausmo impuls perdavim

sustiprinant arba susilpninant mechanizmus,

transformuojanius ir moduliuojanius skausmo pojt ir

suvokim.

Periferinis receptorius

Nesteroidiniai vaistai nuo udegimo - blokuoja ciklooksigenaz

Nervas (Aksonas)

Vietiniai anestetikai - blokuoja Na+ kanalus ir sutrikdo depoliarizacij

CNS (tinklin formacija, regimasis gumburas, iev ir kitos sritys)

Sukelia elektrocheminius pokyius, posinapsinje membranoje

(blokuoja Na+ kanalus)

Veikia opioidinius receptorius

Sustiprina neuromediatori (gama amino rgtis) slopinant poveik

CNS

NUSKAUSMINIMO MECHANIZMAI

Anestezijos bdai

Bendroji anestezija ir vietin anestezija.

Bendrosios anestezijos metu jutimai paalinami visame

kne.

Vietin anestezij atliekant numalinamas skausmas tik

tam tikroje vietoje.

Vietin anestezija

Pavirin

Infiltracin

Intravenin regionin

Periferin blokada

Maieji nerviniai blokai (pavieniai nervai)

Didieji nerviniai blokai (kamienai ir rezginiai)

Centrin blokada

Spinalin anestezija

Epidurine anestezija

Bendros anestezijos teorija

Bendra anestezija yra rezultatas grtam neurologins

funkcijos pakitim, sukelt vairiais medikamentais,

moduliuojaniais sinapsin ry.

Intraveniniai preparatai veikia membraninius protein

receptorius

Inhaliaciniai anestetikai veikia hidrofobines membran lipid

ir protein sritis.

Grtami pakitimai neurologinje funkcijoje sukelia jutimo

inykim, reakcijos skausm inykim, amnezij.

BENDROSIOS ANESTEZIJOS BDAI

Inhaliacin Neinhaliacin

Miri

Pagal anestezini mediag naudojim

Anestezijos bdai

Pagrindinis skirtumas tarp inhaliacins ir neinhaliacins

anestezijos yra tas, kad didioji dalis ypa iuolaikini

anestetik patek organizm pro plauius pasialina pro

plauius beveik nepakit.

Inhaliacins anestezijos gyl nesunku reguliuoti keiiant

anestetiko koncentracij duj miinyje. Lengvai valdomas

anestezijos bdas.

Neinhaliacinei anestezijai naudojami vaistai veikia tol kol jie

suardomi ir inaktyvuojami. Efektyvi bd paalinti anestetiko

pertekliui nra.

BENDROSIOS ANESTEZIJOS BDAI

Inhaliacin

Kaukin

Endotrachjin

Endobronchin

Neinhaliacin

Venin

Raumenin

Rektalin

Pagal anestezini mediag vedimo kelius

Anestezijos bdai

Miri anestezija, vartojant kartu inhaliacinius ir

neinhaliacinius preparatus.

Kombinuota anestezija - bendra anestezija ir

vietin anestezija: BETA + epiduralin

anestezija.

Daugiakomponent

Bendrosios anestezijos komponentai

Miegas

Analgezija

Raumen relaksacija

aling refleks slopinimas

BENDROSIOS ANESTEZIJOS STADIJOS

(Guedel, 1920)

III - CHIRURGIN

Gilesnis smons nuslopinimas, pilnai inyksta jutimas

skausmui. Kvpavimas ir kraujotaka nesutrik.

I - ANALGEZIJOS

Sumaja jutimas skausmui, bet nebna gilesnio smons nuslopinimo.

II - SUJAUDINIMO

Gilesnis smons slopinimas ir psichosomatinis sujaudinimas.

IV - ASFIKSIJOS

Progresuojantis kvpavimo ir kraujotakos

nepakankamumas.

ANESTEZIJOS PERIODAI

III - Budimas -

I vadin nejautra

II Anestezijos palaikymas

Anesteziologijos istorija

Kova su skausmu prasidjo labai seniai.

Babilonieiai vartojo durnarops sklas sumaiytas su

mastika dant duonies skausmui sumainti

Homeras Iliadoje ir Odisjoje rao kaip buvo gydomas

skausmas.

Egiptieiai ir arabai naudojo kanapes, hai miegui

sukelti.

Opiumas, mandragora, durnarop, kokos lapai ir kt.


Viduramiais gydymu usiimdavo vienuoliai,

vienuols, kunigai.

Pagrindin nuskausminanti priemon -

alkoholis.


Skausmas yra skirtas dievo monijos gerovei.

1591 Eufeme MacAlyane buvo sudegintas

Edinburge, nes band nuskausminti gimdym.

17 a. pradioje kirpjas chirurgas Nicolas

Bailly buvo suimtas ir apkaltintas raganavimu,

nes skyr opij ligoniui prie operacij.


Chirurgus lyddavo keli stiprs padjjai, kurie

laikydavo ligonius.

Anatomas Donas Hunteris (1728-1793) ra

A surgeon is a savage armed with a knife


1540 m. Valerius Cordus sintezavo eter

saldus vitriolio aliejus.

Paracelsas

they (chickens) fall asleep from it for a while

but awaken later without harm.it quiets all

suffering without any harm, and relieves all

pain


Dioscorides, komentuodamas madragoros

analgetines savybes, panaudojo termin anestezija.

1751 Anestezijos terminas buvo pamintas Bailey

Angl kalbos odyne.

1771 Priestley atrado azoto suboksid.

1798 Davy nustat nuskausminant azoto suboksido

poveik. Pavadino linksminaniomis, juokinaniomis

dujomis.


1824 Hikmanas sukeldavo narkoz gyvuliams

kontroliuojamos asfiksijos bdu. Taip pat jo idja

buvo inhaliacin narkoz anglies dvideginiu.

Samuelis Guthrie ir Souberain atrado chloroform

1831.


18 amiuje nuskausminimui naudojamas

alkoholis, opiumo tinktra

Greitos operacijos


Ligoninse darbo slygos - primityvios.

Operacij maai Glazgow trys ligonins per metus

atlikdavo 120 operacij.

Operacins virutiniame aukte kad nesigirdt

ligoni auksm.


1844 met gruodio 10 dien Koltonas

keliaujantis chemikas, Hartforde demonstravo

azoto suboksid. Horacijus Wells dalyvavo

paskaitoje ir pamat, kaip jaunuolis paveiktas

duj, nejaut skausmo.

1844 met gruodio 11 dien Wells panaudojo

azoto suboksid - jam buvo itrauktas dantis.


A new era of tooth pulling

1863 metais Koltonas sugraino

azoto suboksido naudojim

traukiant dantis.


1842 metais kovo 30 d. C.W.Long panaudojo eter, alinant

gumb kakle. Savo duomen nepaskelb.

1846 Mortonas pats patyr skausm operacijos metu. Dirbo

kartu su Wells Hartforde, po to pradjo Bostone studijuoti

medicin.

Deksonas buvo jo dstytojas, bet jo idja buvo panaudoti eter

pavirutinikai stomatologijoje.

Mortonas pradjo eksperimentuoti su gyvuliais duodamas jiems

inhaliuoti eter.

WILLIAM T.G. MORTON

1846 rugsjo 30 d. Mortonas

panaudojo eter traukiant dant.

Skausmo nejaut. Pademonstravo

savo rezultatus (37 atvejai)

chirurgui Bigelow.

1846 m. spalio 16 d. vieai

pademonstravo eterio narkoz

ligoniui, kuriam buvo alinamas

apatinio andikaulio auglys

(Massachusetts General Hospital,

Boston)


Ant kapo urayta

Inventor and Revealer of Inhalation Anesthesia:

Before Whom, In All Time, Surgery was Agony; By

Whom, Pain in Surgery Was Averted and Annulled;

Since Whom, Science has Control of Pain


1846 metais eter panaudojo Londone (Listonas) ir

Paryiuje.

1847 metais Simpsonas panaudojo chloroform (sweet

whisky).

Simpsonas naudojo eter, bet iekojo kokio nors kito

anestetiko. Jis paband ant savs ir asistent, po to

panaudojo chloroform gimdyvms, nes man, kad jis yra

greiiau veikiantis, maiau jo reikia, malonesnis, pigesnis.

A.ADOMAVIIUS 1847

m. vasario 12 d. Vilniaus

gydytoj draugijos posdyje

skait praneim apie eterio

narkoz.

A.ADOMAVIIUS IR L.LECHAVIIUS eterio

narkoz pradjo taikyti 1847 m. vasario 23 d.

L.LECHAVIIUS chloroform 1847 m. panaudojo

Vilniuje.


1847 John Snow irado eterio ir chloroformo inhaliatori.

John Snow pirmasis anesteziologas Londone. Para knyg apie

eter On the inhalation of ether in surgical operations. Atliko

4000 chloroformo anestezij skmingai.

1853 metais John Snow panaudojo chloroform nuskausminant

gimdym karalienei Viktorijai. Jis dav karalienei 15 minimali

dozi ant nosins, tai truko 53 minutes.

1858 metais ileista knyga On chloroform and other

anesthetics


1853 atsirado virktas - Aleksandras Wood.

1855 Gaedicke iskyr alkaloid kokain i kokos lap.

1884 metais Carl Koller pademonstravo kokaino vietin poveik

nuskausminant gleivin.

1891 metais H.I.Quincke ir E.Wynter atliko liumbalin punkcij.

1892 atsirado terminas nervo blokas - Francois-Frank.


1898 metais August Bier apra spinalin nejautr.

1894 metais Codman ir Cushing pradjo registruoti puls

anestezijos metu.

1920 metais Magill irado trachjos vamzdel.

1920 metais Gedelis apra narkozs stadijas.


1942 metais H.R. Griffith klinikoje panaudojo d-tubokurarin

(curare aprayta 1516 metais)

1951 metais C.W. Suckling sintezavo halotan.

1956 metais M. Johnstone klinikoje panaudojo halotan.

1971 panaudotas izofluranas.

1965 metais Melzak ir Wall paskelb Skausmo vart teorij.

1973 metais atrasti opioid receptoriai.

Mirtys dl anestezijos

Spariai majo po antrojo pasaulinio karo.

1950 m. 1:1500 anestezij,

1970 m. 1:6800 anestezij.

Ypa spartus majimas prasidjo po 1979 met. Tai siejama su tuo kad tuo metu

padvigubjo anesteziolog.

1988 m. 1:10 000 anestezij

iuo metu 1:100 000 anestezij Europoje, JAV, Australijoje

Danai manoma, kad tai susij su nauj vaist ar technologij atsiradimu. Vis dlto

labiau linkstama prie to, kad tai susij su prieira anestezijos metu.

Sutrikimai (maieji nepageidaujami vykiai) 18-22 %

Komplikacijos 0,45-1,4 %

Komplikacijos, slygojanios organ funkcij nuolatinius paeidimus 0,2-0,6 %

PSAO rekomenduotas chirurgijos saugumo kontrolinis sraas mirtingumas

sumajo nuo 1,5 proc. iki 0,8 proc. Komplikacijos nuo 11 proc. iki 7 proc.

1 paskaita Įvadas

Documents