PRE Y POST OPERATORIO

Dr. Raúl Cantera H--2008

PROCEDENCIA

• Emergencia• Transferencia• Consulta externa• Cirugía ambulatoria

Perioperatorio

Preoperatorio

Transoperatorio

Postoperatorio

OBJETIVOS

• Identificar y modificar Factores de Riesgo.

• Planear la anestesia.• Planear la cirugía.• Preveer el postoperatorio inmediato.

– Confección de una historia clínica completa

– Examen físico minucioso

– Exámenes complementarios

– Evaluación psicológica

VALORACIÓN PREOPERATORIA

• BENEFICIOS

Valoración del riesgo anestésico

Preparación del acto quirúrgico, incluyendo recomendación

para el ayuno e indicación de la premedicación.

Prevención de posibles complicaciones

Tratamiento de patologías existentes

Formulación del Plan anestésico

Obtención del consentimiento informado

VALORACIÓN PREOPERATORIA

HISTORIA CLÍNICA

• ANAMNESIS• Antecedentes.

– Consumo de drogas.

– Aparatos y sistemas.• EX. FÍSICO

– CFV.

– General.• EX. AUXILIARES

EXÁMENES AUXILIARES PREOPERATORIOS MÍNIMOS

< 40 años > 40 años

•Hto / Hb,•GS, Rh•ELISA•Ex. Completo de orina.•Rx de tórax.

•Hto, Hb,

• GS, Rh.

•Ex. Completo de orina.

•U,, Na, K,

• Glucosa.

•Creatinina

•Perfil de coagulación.

•ELISA

Rx de tórax. EKG..

RIESGO QX • Condición del paciente:

– Edad.– Enfermedades previas.– Estado funcional.– Patología a operar.

• Condición de Cirugía:– Tipo.– Duración.

• Competencia del Cirujano

Clasif. del estado fisico según el ASA

Clase IIndividuo sano.

Clase IIEnf. sistémica leve-moderada s/limitación funcional.

Clase IIIEnf. sistémica severa c/limitación funcional.

Clase IVEnf. sistémica severa que amenaza vida.

Clase VMoribundo c/sobrevida <24h c/s SOP

Mortalidad varía desde 0,01-50%Mortalidad varía desde 0,01-50%

• ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN :

– EPOC– TABAQUISMO– EDAD– OBESIDAD– TIPO DE CIRUGIA– INFECCIONES RESP AGUDAS– ESTADO NUTRICIONAL

EXAMEN FISICO

VALORACION RESPIRATORIA

– Cuello corto.

– Obesidad.

– Protusión de los incisivos superiores.

– Retrognatismo y prognatismo.

– Limitación en la apertura de la boca (< 35 mm)

EXAMEN DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS

EXAMEN DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS

• CLASIFICACIÓN DE MALLAMPATI

CLASE I Se observa paladar blando, úvula, pared posterior de faringe y los pilares.

CLASE II Paladar blando, úvula y pared posterior de faringe.

CLASE III Paladar blando y base de úvula.

CLASE IV El paladar blando es invisible

EX LABORATORIO

• RX TORAX• GASOMETRIA ARTERIAL BASAL• PRUEBAS DE FUNCION PULMONAR PREOPERATORIA

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

EDAD

ANGINA

IMA

FALLO CARDIACO CONGESTIVO

ANORMALIDADES DE LA CONDUCCION

ENFERMEDAD VALVULAR

ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA

TIPO DE PROCEDIMIENTOS

CAPACIDAD FUNCIONAL

CLASIFICACIÓN DE GOLDMAN

HISTORIA> 70 años 5

IMA en últimos 6meses 10

EX. FÍSICO3°R o distensión yugular 11

Est. aórtica importante 3

EKGRitmo no sinusal 7

+5contraccciones ventric. 7

MEG 3

CIRUGÍAIntraperitoneal 3

Intratorácica 3

SCORE RIESGO SEGÚN GOLDMAN:

SCORE RIESGO COMPLICACIONES MUERTE

Bajo (0-5 puntos)

0.7% 0.2%

Significativo (6-12 puntos)

5% 2%

Moderado (13-25 puntos)

11% 20%

Alto (>25 puntos)

22% 56%

Estudio de la Hemostasia

Antecedentes de hemorragias y equimosis.

Tiempo de Tromboplastina parcial activada

Tiempo de Protrombina

Concentración de fibrinógeno

Recuento de plaquetas

Tiempo de Sangría

VALORACION NEUROLOGICA

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR PERIOPERATORIA

TRANSTORNOS CONVULSIVOS

ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES

PARKINSON Y DEMENCIA

DELIRIUM Y S. DE ABSTINENCIA

FUNCION RENAL. FACTORES DE RIESGO

• IRC

• ALTERACIONES FISIOLOGICAS Y METABOLICAS.

• TIPO DE PROCEDIMIENTO QUIRURGICO

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Y EMBOLISMO PULMONAR AGUDO

ANTECEDENTE TVP

TUMORES

INMOVILIDAD

OBESIDAD

ICC

DEFICIENCIA FACTOR III.

MANEJO

• PROFILAXIS MECANICA

• HEPARINA

• WARFARINA

• TRATAMIENTO TROMBOLÍTICO

Objetivos de la valoración nutricional:

Elaborar un Dx nutricio-metabólico

Seleccionar al grupo de pacientes q se beneficiarán de un apoyo nutricional

Calcular las necesidades energéticas, vitamínicas, proteicas,…

Elegir la vía de administración

Vigilar las repercusiones de la nutrición

Agresión quirúrgica : Estrés Metabólico.

• Son las necesidades que tendrá que afrontar el enfermo y las posibilidades de suplirlas durante el postoperatorio.

• Respuesta Metabólica

– Limitación nutricional por la cirugía.

– Limitación por la enfermedad.

• Fases de la repuesta

Fase ebb : 24 horas después de la lesión con déficit de flujo, hipotensiónFase flow : hiperdinamia, hipercatabolia, hipermetabolia.

Factores Determinantes de la Respuesta a la Agresión:

• La enfermedad de base.

• La cirugía.

• Factores añadidos.

Principios generales

Historia clínica completa

*Disminución ponderal de más del 10% en 2 meses.

* Hipoalbuminemia 3.3 mg/dl.

* Transferrina < 200 mg/dl.

* Linfocitopenia.

* Pacientes con más de 7 días de NPO.

* Enfermedades crónicas, hipercatabólicas, cirugías previas.

Evaluación nutricional clínica

Historia clínica:

Estado general

Enfermedades hipercatabólicas

Baja de peso (5-10%)

Ingesta en la últimas 2 sem

Síntomas gastrointestinales

Necesidades Calóricas:

• Aporte calórico fijo diario:

Es de 1 Kcal/Kg./h (ó 24 Kcal/Kg./d.).

• Fórmula de Harris – Benedict:

Permite calcular el GEB en función del sexo, edad, peso y talla.

• GEB (♀) = 65.5+ (9.6*peso) + (1.8*talla)-(4.7*edad)

• GEB (♂) = 66.4+ (13.7*peso) + (5.0*talla)–(6.7 *edad)

• Evaluación y preparación psicológica del paciente y de la familia.

• Consentimiento informado

VALORACIÓN PREOPERATORIA

INDICACIONES

• Consentimiento informado:

El diagnóstico y pronóstico de la enfermedad. Alternativas de tratamiento. Cómo se va a realizar la intervención (técnica). Qué resultados se pueden conseguir.

Qué fracasos, complicaciones o secuelas pueden ocurrir.

APACHE II• Es posible establecer la predicción individual de la mortalidad.

ÓRDENES EN PREOPERATORIO

1. DIETA: NPO.

2. ACTIVIDAD: Deambulación, reposo relativo, reposo.

3. CFV: C/1 - 6 horas.

4. PREMEDICACIÓN ANESTÉSICA: – Diazepam: 10mg IM.– Atropina: 0.5mg IM.

ORDENES EN PREOPERATORIO

5. PREMEDICACIÓN ESPECÍFICA: DM: Insulina en escala móvil.

Hipertiroideo: 1g PTUA VO NaI 500mg/L EV.

Hipotiroideo: T4 300-500mg.

Insuf. Suprarrenal: Hidrocortisona 100mg EV.

Tabaquismo: Cese 2-4semanas ante de Qx.

6. ATB PROFILAXIS: H. limpia y limpia contaminada.

ÓRDENES EN PREOPERATORIO

7. PREPARACIÓN: – SNG.– Enema evacuante.– Razurado,

8. PROFILAXIS DE TVP: – Medias elásticas.– Deambulación precoz.– Heparina: 5000U SC 2 horas antes c/8-12hrs.

9. Consentimiento informado.

AYUNO

• No existe consenso en cuanto a la utilidad y duración del ayuno preoperatorio.

• La tendencia generalizada es a guardar un riguroso ayuno al menos 6 horas.

PREVENCIÓN MEDICAMENTOSA

• AntiH2: A nivel del estómago producen una reducción de la secreción ácida y del volumen gástrico.

• Omeprazol: Inhibe la bomba de protones a nivel de las células parietales del estómago. En comparación con la ranitidina, el omeprazol disminuye el volumen gástrico de forma similar pero eleva más el pH.

ANTIBIOTICOPROFILAXIS

La administración de antibióticoprofilaxis puede reducir la frecuencia de infección posoperatoria de la herida en pacientes con ciertas opperaciones.

ANTIBIOTICOPROFILAXIS

• Elegir un ATB eficaz contra los patógenos que más probable se encuentren

• Seleccionar un ATB con toxicidad baja

• Administrar 1 dosis IV 30 a 60 min antes de intervención

• Aplicar 2da dosis del ATB si la I.Qx. Dura más de 4 hs o el doble de la vida media del antibiótico.

INTRA - OPERATORIO

• Asepsia y antisepsia.• Anestesia.• Monitoreo.• Técnica Quirúrgica.• Analgesia.• Otros Fármacos

POST - OPERATORIO

• Reanimación y despertar

• Información post – operatoria

• Primeras horas del post operatoria.

Post - Operatorio

• Monitoreo - Inmediato.

- Mediato.

- Tardío.

• Control de complicaciones

• Indicaciones o Cuidados.

Indicaciones

• Transporte de paciente

• Actividad - Posición.

• Signos Vitales

• Nutrición.

• Ventilación.

• Hidratación.

• Balance hidroelectrolítico.

• Analgesia.

• Antibióticos.

• Otras medicaciones.

Equipamiento de SOP-HRDT- 2005