1 société médicale de pau et du béarn jeudi 21 octobre 2010 soirée biologique présentée par...
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Société Médicale de Pau et du BéarnJeudi 21 octobre 2010
Soirée Biologique Présentée par Sylvain DALBOS, médecin biologiste
Laboratoires de Biologie Médicale Labopyrenees :
Palais des Pyrénées – Clinique Marzet – Lescar Eugénie
HYPERFERRITINEMIES ET HEMOCHROMATOSE :
démarche diagnostiquedémarche diagnostique
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HYPERFERRITINEMIES ET HEMOCHROMATOSE : démarche diagnostiquedémarche diagnostique
SOMMAIRE1 – Définition de l'hyperferritinémie
2 – Bilan biologique initial d'orientation étiologique
3 - Etiologies
4 - Conclusion
Laboratoires de Biologie Médicale Labopyrenees :
Palais des Pyrénées – Clinique Marzet – Lescar Eugénie
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1- Définition de l'hyperferritinémie
- ferritine sérique H >300 µg/l, F >200 µg/lRemarque : ferritine érythrocytaire : rechercher carence martiale quand sd inflammatoire car non influencée par l’inflammation.
-protéine de la phase aigue de l’inflammation (production augmentée en cas d’activation macrophagique)
-molécule intra-cellulaire de stockage du fer
-éliminer artéfact : hémolyse, sérum tardif
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2 – Bilan biologique initial d'orientation étiologique
1- transaminases
2- CRP
3- coefficient de saturation de la transferrine (= sidérophiline)
4-Remarque : le fer sérique est utile pour dépistage d’un déficit en fer mais pas d’indication pour apprécier le stock réel en fer de l’organisme et le suivi de l’efficacité d’un traitement martial.
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3 – Etiologies des hyperferritinémies
3 grands groupes :
1- CRP élevée : syndrome inflammatoireferritine < 1000 µg/l, fer sérique bas, VS élevée, ELP
2- transaminases élevées : lyses cellulaires ALAT = cytolyse hépatique = hépatite aigue ou chronique ASAT = cytolyse musculaire = rhabdomyolyse, IDM.
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3 – Etiologies des hyperferritinémies
3- transaminases et CRP normales ou subnormales : => CsTf >45% = surcharge en fer = hémochromatose hémochromatose primitive ou héréditaire =
la plus fréquente est le type HH1 = mutation du gène HFE = mutations C282 Y +++, H63D, S65C.seule l’homozygotie C282Y est symptomatique (hémochromatose “maladie” avec surcharge en fer)
Remarque : la ferritine peut être normale au début de la maladie.
“hémochromatoses “ secondaires” : transfusionscirrhose hépatique, alcoolisme chronique (CsTf<45% au début)dysérythropoïèse : anémie mégaloblastique type Biermer, SMD (dont ARSIA), thalassémie.hémolysesaturnisme
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3 – Etiologies des hyperferritinémies
CsTf normal ou peu élevé
syndrome d’hépatosidérose dysmétabolique = rechercher surpoids, HTA, DID, dyslipidémie, hyperuricémie
causes rares : maladie de Gaucheracéruloplasminémie héréditairehyperthyroïdietumeurs malignesLMNH, LMMCSAM
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4 - Conclusion
ne pas évoquer trop rapidement une hémochromatose devant une hyperferritinémie (proposer la prescription de la recherche de mutation à la fin du bilan étiologique, car significatif pour les patients...)
après avoir recontrôlé pour éliminer un artéfact, => examen clinique et bilan biologique initial : transaminases, CRP, coefficient de saturation de la transferrine.
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HEMOCHROMATOSE HEREDITAIRE OU PRIMITIVE
SOMMAIRE1 - Définition
2 - Etiologie
3 - Epidémiologie
4 - Démarche diagnostique
5 - Diagnostic différentiel
6 - Dépistage et conseil génétique
7 - Classification clinico-biologique et
traitement (recommandations HAS 2005)
8 – Suivi du patient
9 - Conclusion
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1- DEFINITION
maladie liée à une surcharge en fer
On distingue :hémochromatose primitive = héréditaire = anomalie génétique autosomique récessive du métabolisme du fer = accumulation hépatocytaire et tissus parenchymateux.hémochromatoses secondaires :
- apport excessif en fer : transfusions- anomalies du métabolisme :
affection métabolique : hépatosidérose dysmétabolique affection hématologiqueaffections hépatiques
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2 – ETIOLOGIE DES HEMOCHROMATOSES HEREDITAIRES
dominées par la mutation du gène HFE = hémochromatose type I (HH1) = 90% des cas en Europe du Nord Ouest.gène responsable de l’hémochromatose localisé dès 1975 sur le bras court du chromosome 6.identification du gène HFE 1 en 19963 types de mutations du gène HFE1 décrites à ce jour :
C282 YH63DS65C
mosaïques possibles mais pas d’expression clinique (C282Y/H63D, H63D/S65C,...)
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2 – ETIOLOGIE DES HEMOCHROMATOSES HEREDITAIRES
depuis 1996, découverte d’autres gènes intervenant dans le métabolisme du fer => plusieurs hémochromatoses héréditaires (HH) responsables d’un même phénotype clinico-biologique :
HH2 : juvéniles (2A et 2B)HH3 : classique (adulte)HH4 = syndrome ferroportine
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2 – ETIOLOGIE DES HEMOCHROMATOSES HEREDITAIRES
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3- EPIDEMIOLOGIE
prévalence des homozygotes C282Y = 0,2 à 0,8 % de la
population générale (HAS 2005)
1% des sujets homozygotes C282Y évoluent jusqu’au
stade 4 (CS-Tf ↑ ferritinémie ↑ clinique engageant le
pronostic vital) (HAS 2005)prévalence des hétérozygotes C282 Y = jusqu’à 20% en
Europe du Nord (16% en Bretagne)
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4 – DEMARCHE DIAGNOSTIQUE : quand y penser, comment la quand y penser, comment la
diagnostiquerdiagnostiquer
3 modes de découverte :
tableau clinique évocateur = rare, pas avant 30 ans chez l’homme (forme HH1)
ferritinémie augmentée > 200 µg/l chez la femme et >300 µg/l chez l’homme ou CS-Tf >45%
dépistage génétique (information d’un probant homozygote C282Y)
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4 – DEMARCHE DIAGNOSTIQUE : quand y penser, comment la quand y penser, comment la
diagnostiquerdiagnostiquer
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4 – DEMARCHE DIAGNOSTIQUE : a) tableaux cliniquesa) tableaux cliniques
dermatologique : mélanodermie (coloration brun grisâtre de la peau)
hépato-gastroentérologique : cirrhose, hépatocarcinome (1/3 des cas), insuffisance pancréatique?
endocrinologique : DID, hypogonadisme, retard de croissance (insuffisance hypophysaire)
rhumatologique : arthropathies chondrales et sous chondrales (2e et 3e articulations MTCP), ostéoporose
cardiologique : insuffisance cardiaque (cardiomyopathies hypertrophiques)
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4 – DEMARCHE DIAGNOSTIQUE : b) diagnostic biologiqueb) diagnostic biologique
CS-Tf = coefficient de saturation de la transferrine
sidérophylline = transferrine = rôle dans le métabolisme du fer (transport)ferritinémie (sérique) = rôle dans le métabolisme du fercauses des hyperferritinémies sans surcharge en fer :
inflammatoires (mauvaise utilisation du fer)cytolytiques (cancers, hépatopathies, hémolyses, rhabdomyolyses)alcoolisme chronique, cirrhosehyperthyroïdie
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4 – DEMARCHE DIAGNOSTIQUE : c) examens paracliniquesc) examens paracliniques
évaluer la surcharge hépatique en fer préciser sa nature : hépatocytaire, macrophagique
IRM = technique de référence en 2008
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4 – DEMARCHE DIAGNOSTIQUE : c) examens paracliniquesc) examens paracliniques
IRM hépatique
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4 – DEMARCHE DIAGNOSTIQUE : c) examens paracliniquesc) examens paracliniques
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5 – DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :
autres causes d’hyperferritinémie
=>autres hyperferritinémie avec surcharge en fer
transfusions répétées hémolyse hépatopathies acéruléoplasmine atransferrinémie hépatosidérose dysmétabolique (CS-Tf N ou légèrement
augmenté, surcharge hépatique modérée, index <2)
Attention, le laboratoire doit éliminer des artefacts techniques : hémolyse? délai?sérothèque?
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6 – DEPISTAGE ET CONSEIL GENETIQUE (recommandations HAS 2005)
à l’initiative du malade homozygote C282Y
après information par les médecins (par qui?)
accompagner sytématiquement le test génétique
(recherche mutation C282Y) du CS-Tf et de la
ferritinémie => DEPISTAGE GENETIQUE ET
BIOLOGIQUE (intérêt pour la stadification)
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6 – DEPISTAGE ET CONSEIL GENETIQUE (recommandations HAS 2005)
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6 – DEPISTAGE ET CONSEIL GENETIQUE (recommandations HAS 2005)
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6 – DEPISTAGE ET CONSEIL GENETIQUE (recommandations HAS 2005)
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6 – DEPISTAGE ET CONSEIL GENETIQUE (recommandations HAS 2005)
à qui proposer le dépistage? : apparentés 1er degré
1- tous les membres de la fratrie du probant (= premier sujet diagnostiqué pour la maladie dans une famille)
2- enfants majeurs et parents du probant(?)
3- père du probant : test génétique ssi anomalie CS-Tf et/ou ferritinémie
4- mère du probant : pas de test génétique si ménopause ou pas de désir de grossesse (effectuer seulement CS-Tf et ferritinémie)
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6 – DEPISTAGE ET CONSEIL GENETIQUE (recommandations HAS 2005)
pour les apparentés au 2nd degré (oncles, tantes, cousins) : selon arbre généalogique
pour les enfants mineurs du probant : jugé non nécessaire par la réglementation (attendre majorité)
chez le sujet hétérozygote C282Y, aucun suivi n’est nécessaire SAUF si CS-Tf et/ou ferritinémie augmentés
conduite à tenir pour les autres mutations?
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7 – CLASSIFICATION CLINICO-BIOLOGIQUE ET TRAITEMENT (recommandations HAS 2005)
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7 –CLASSIFICATION CLINICO-BIOLOGIQUE ET TRAITEMENT
(recommandations HAS 2005)
TRAITEMENT
objectif = prévenir les complications+++
saignées = référence
chélateurs du fer ( DESFERAL°) ssi saignées contre-indiquées
prise en charge à domicile
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8 – SUIVI DU PATIENT (recommandations HAS 2005)
objectif = détecter les complications
examens clinique et paracliniquesbilan biologique :
glycémietransaminasesCS-Tfferritinémietestostéronémie
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9 – CONCLUSION
ne jamais négliger une ferritinémie augmentée
recontrôler sur un nouveau prélèvement (éviter les artéfacts)
éliminer une hyperferritinémie sans surcharge en fer = CS-Tf +++, hémogramme, réticulocytes, VS/CRP, bilan hépatique, ELP, TSH.
rechercher les symptomes de l’hémochromatose évoluée