KOAH AKUT ALEVLENMESİ OLAN KOAH AKUT ALEVLENMESİ OLAN HASTALARDAN İZOLE EDİLEN HASTALARDAN İZOLE EDİLEN Pseudomonas Pseudomonas auroginosaauroginosa SUŞLARINDA ANTİBİYOTİK SUŞLARINDA ANTİBİYOTİK DİRENCİDİRENCİ

ANTIBIOTİC RESISTANCE PROFILIES OF ANTIBIOTİC RESISTANCE PROFILIES OF Pseudomonas Pseudomonas aeruginosaaeruginosa STRAİNS ISOLATED FROM PATİENTS WİTH STRAİNS ISOLATED FROM PATİENTS WİTH ACUTE EXACERBATİON OF CHRONIC OBSTRUCTIVE ACUTE EXACERBATİON OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASEPULMONARY DISEASE

Nagihan DEMİRNagihan DEMİR11, Yelda YAZICI, Yelda YAZICI22, Halit ÇINARKA, Halit ÇINARKA33, Hülya YILMAZ, Hülya YILMAZ44,, Canan ŞENGÜLCanan ŞENGÜL55,, Mesiha BABALIK Mesiha BABALIK55

1 Yakacık Doğumevi ve Çocuk Hastalıkları Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları Kliniği, İstanbul1 Yakacık Doğumevi ve Çocuk Hastalıkları Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları Kliniği, İstanbul2 Ahi Evren Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Mikrobiyoloji Kliniği, Trabzon.2 Ahi Evren Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Mikrobiyoloji Kliniği, Trabzon.3 Rize Üniversitesi,Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Rize.3 Rize Üniversitesi,Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Rize.4 Ahi Evren Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Biyokimya Kliniği, Trabzon.4 Ahi Evren Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Biyokimya Kliniği, Trabzon.55 Ahi Evren Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göğüs Hastalıkları Kliniği, Trabzon. Ahi Evren Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göğüs Hastalıkları Kliniği, Trabzon.

ÇIKAR ÇATIŞMAM YOKTUR...

GİRİŞGİRİŞ KOAH, tedavi edilebilir ve ilerleyici bir hastalık olmakla KOAH, tedavi edilebilir ve ilerleyici bir hastalık olmakla

birlikte akut alevlenmeler nedeniyle hastalar sık sık birlikte akut alevlenmeler nedeniyle hastalar sık sık hastaneye başvurmaktadırlar. hastaneye başvurmaktadırlar.

Akut ataklarda en ciddi tablolar bakteriyel Akut ataklarda en ciddi tablolar bakteriyel enfeksiyonlar nedeniyle gelişmektedir.enfeksiyonlar nedeniyle gelişmektedir.

İlerlemiş KOAH’lı hastaların akut alevlenmelerinin %5-İlerlemiş KOAH’lı hastaların akut alevlenmelerinin %5-10’dan 10’dan P. aeruginosaP. aeruginosa sorumlu tutulmaktadır. sorumlu tutulmaktadır.

Gram negatif, nonfermantatif basil olan Gram negatif, nonfermantatif basil olan pseudomonaslarpseudomonaslar antibiyotiklere çabuk direnç antibiyotiklere çabuk direnç geliştirmesi vegeliştirmesi ve birçok antibiyotiğe intrensek direnç birçok antibiyotiğe intrensek direnç bulunmasından dolayı enfeksiyonları her geçen gün bulunmasından dolayı enfeksiyonları her geçen gün daha önemli bir sorun oluşturmaktadır. daha önemli bir sorun oluşturmaktadır.

AMAÇAMAÇ

P. aeruginosaP. aeruginosa üreyen ve KOAH akut alevlenmesi üreyen ve KOAH akut alevlenmesi nedeniyle yatırılarak tedavi alan hastaların nedeniyle yatırılarak tedavi alan hastaların balgam örneklerinin antibiyotiklere direnç balgam örneklerinin antibiyotiklere direnç paternlerini inceleyip mevcut durumun paternlerini inceleyip mevcut durumun belirlenmesi ve bunun sonucunda da hastaların belirlenmesi ve bunun sonucunda da hastaların uygun ampirik antibiyoterapi almalarının uygun ampirik antibiyoterapi almalarının sağlanmasıdır.sağlanmasıdır.

GEREÇ VE YÖNTEMGEREÇ VE YÖNTEM Haziran 2007-Haziran 2009Haziran 2007-Haziran 2009 tarihleri arasında tarihleri arasında

Trabzon Göğüs Hastalıkları Hastanesi Mikrobiyoloji Trabzon Göğüs Hastalıkları Hastanesi Mikrobiyoloji Laboratuvarı’na gönderilen Laboratuvarı’na gönderilen balgambalgam örneklerinde örneklerinde P. P. aeruginosaaeruginosa üreyen örnekler ve antibiyogramları üreyen örnekler ve antibiyogramları retrospektif olarak değerlendirildi. retrospektif olarak değerlendirildi. P. aeruginosaP. aeruginosa üreyen ve KOAH akut ataküreyen ve KOAH akut atak tanısı alarak hastaneye tanısı alarak hastaneye yatırılan yatırılan 68 hasta örneği68 hasta örneği çalışmaya dahil edildi. çalışmaya dahil edildi.

Balgam numunelerinin direkt Gram boyamasında 10X Balgam numunelerinin direkt Gram boyamasında 10X büyütmede her alanda 10’dan az sayıda epitel hücresi ve 25 büyütmede her alanda 10’dan az sayıda epitel hücresi ve 25 veya daha fazla lökosit bulunanlar uygun materyal olarak kabul veya daha fazla lökosit bulunanlar uygun materyal olarak kabul edildi. edildi.

Klinik örneklerden izole edilen bakteriler, Phoenix (Becton Klinik örneklerden izole edilen bakteriler, Phoenix (Becton Dickinson, MD, USA) identifikasyon sisteminde değerlendirildi.Dickinson, MD, USA) identifikasyon sisteminde değerlendirildi.

Birden fazla balgam kültüründe Birden fazla balgam kültüründe P. aeruginosaP. aeruginosa izole edilen izole edilen aynı aynı hastaya aithastaya ait örneklerden hastaların akut atakları sırasındaki örneklerden hastaların akut atakları sırasındaki ilk ilk örneklerindekiörneklerindeki üremeler dikkate alındı üremeler dikkate alındı..

BULGULARBULGULAR

Çalışmaya alınan 68 hastaya ait balgam Çalışmaya alınan 68 hastaya ait balgam kültüründe kültüründe P.aeruginosaP.aeruginosa üreyen üreyen hastaların hastaların

-14(%20.6)’ü kadın,-14(%20.6)’ü kadın, -54(%79.4)’ü erkekti. -54(%79.4)’ü erkekti.

Hastaların yaş ortalaması 67.6 ± 9.8 yıl Hastaların yaş ortalaması 67.6 ± 9.8 yıl olarak bulundu.olarak bulundu.

P. aeruginosa suşlarının çeşitli antibiyotiklere direnç oranları

AntibiyotikAntibiyotikDirençDirenç(N=68)(N=68)

(%)(%)

SeftazidimSeftazidim 2121 (30.9)(30.9)SiprofloksasinSiprofloksasin 2020 (29.4)(29.4)LevofloksasinLevofloksasin 2020 (29.4)(29.4)SefepimSefepim 2020 (29.4)(29.4)

Piperasilin-tazobaktamPiperasilin-tazobaktam 1010 (14.7)(14.7)

GentamisinGentamisin 99 (13.2)(13.2)

Sefoperazon-sulbaktamSefoperazon-sulbaktam 77 (10.3)(10.3)

İmipenemİmipenem 55 (7.4)(7.4)AmikasinAmikasin 44 (5.9)(5.9)MeropenemMeropenem 00 (0)(0)

Çeşitli çalışmalardan elde edilen antibiyotik direnç oranlarıÇeşitli çalışmalardan elde edilen antibiyotik direnç oranları

AmikasiAmikasinn

(%)(%)

GentamisiGentamisinn

(%)(%)

SiprofloksasSiprofloksasinin

(%)(%)

LevofloksasLevofloksasinin

(%)(%)

Pierasilin-Pierasilin-TazobaktaTazobakta

mm(%)(%)

SefoperazoSefoperazon-n-

SulbaktamSulbaktam(%)(%)

İmipeneİmipenemm

(%)(%)

MeropeneMeropenemm

(%)(%)

SeftazidiSeftazidimm

(%)(%)

SefepiSefepimm

(%)(%)

Bizim çalışmamız (n=68)Bizim çalışmamız (n=68) 5,95,9 13,213,2 29,429,4 29,429,4 14,714,7 10,310,3 7,47,4 00 30,930,9 29,29,44

4.4.Yurdakul ve ark. (n=126) Solunum yolu Yurdakul ve ark. (n=126) Solunum yolu örnekleriörnekleri 11,111,1 2,32,3 19,819,8 3,23,2 28,628,6

5.5.Aktaş ve ark. (n=247) Solunum yolu Aktaş ve ark. (n=247) Solunum yolu örnekleriörnekleri 2828 4747 4747 3333 4343 3939 3333 3333

3.3.Fidan ve ark. (n=40) Çeşitli klinik Fidan ve ark. (n=40) Çeşitli klinik örneklerörnekler 1818 1515 2525 2323 1515 2020 2323

6.6.Dündar ve ark. (n=665) Çeşitli klinik Dündar ve ark. (n=665) Çeşitli klinik örneklerörnekler 2020 2828 3434 3232 2929 3434 2222 2121 3434 3131

7.7.Yücel ve ark. (n=265) Çeşitli klinik Yücel ve ark. (n=265) Çeşitli klinik örneklerörnekler 2626 4242 3030 2929 3131 4040 3434

8.8.Özgenç ve ark. (n=199) Çeşitli klinik Özgenç ve ark. (n=199) Çeşitli klinik örneklerörnekler 2727 6464 4040 1818 1717 2323

9.9.Kalem ve ark. (n=150) Çeşitli klinik Kalem ve ark. (n=150) Çeşitli klinik örneklerörnekler

33,33,33 46,646,6 31,331,3 63,363,3 57,357,3 50,650,6

10.10.Raja ve ark. (n=505) çeşitli klinik Raja ve ark. (n=505) çeşitli klinik örneklerörnekler 6,736,73 12,812,8 11,311,3 9,49,4 9,99,9 10,910,9

11.11.Cavallo ve ark. (n=450) Çeşitli klinik Cavallo ve ark. (n=450) Çeşitli klinik örneklerörnekler 1414 3232 4343 2020 1717 2222 3636

12.12.Kireçci ve ark. (n=92) Çeşitli klinik Kireçci ve ark. (n=92) Çeşitli klinik örneklerörnekler 33 1616 99 1414 1515

13.13.Gültekin ve ark. (n=87) Çeşitli klinik Gültekin ve ark. (n=87) Çeşitli klinik örneklerörnekler 22 1414 77 1111 1818

14.14.Gül ve ark. (n=71) Hastane infeksiyonu Gül ve ark. (n=71) Hastane infeksiyonu örnekleriörnekleri 50,750,7

15.15.Eldere (n=716) Hastane infeksiyonu Eldere (n=716) Hastane infeksiyonu örnekleriörnekleri 10,510,5 23,523,5 2424 27,527,5 17,517,5 9,59,5 28,528,5 29,29,

5516.16.Gad ve ark.(n=19) HE etkeni sol. yolu Gad ve ark.(n=19) HE etkeni sol. yolu

örnekleriörnekleri 1111 5252 2121 3232 1616 2626

P. aeruginosaP. aeruginosa için risk faktörleri nelerdir? için risk faktörleri nelerdir?(KOAH ve Bronşektazi)(KOAH ve Bronşektazi)

Aşağıdaki dört maddeden en az ikisinin bulunması Aşağıdaki dört maddeden en az ikisinin bulunması P. aeruginosa P. aeruginosa için risk faktörü olarak kabul edilir:için risk faktörü olarak kabul edilir:1) yakın zamanda hastaneye yatış 1) yakın zamanda hastaneye yatış 2) sık (yılda dört defadan fazla) veya 2) sık (yılda dört defadan fazla) veya

yakın zamanda (son 3 ayda) antibiyotik uygulanmasıyakın zamanda (son 3 ayda) antibiyotik uygulanması3) şiddetli hastalık 3) şiddetli hastalık

(birinci saniyede zorlu ekspresyon volümü (FEV1)<%30) (birinci saniyede zorlu ekspresyon volümü (FEV1)<%30) 4) önceki bir alevlenme sırasında 4) önceki bir alevlenme sırasında P. aeruginosaP. aeruginosa izolasyonu izolasyonu

veya veya P. aeruginosaP. aeruginosa ile kolonize olmuş hasta ile kolonize olmuş hasta

KOAH AKUT ALEVLENMESİ OLAN HASTADA AMPİRİK KOAH AKUT ALEVLENMESİ OLAN HASTADA AMPİRİK TEDAVİDE NE ÖNERİLİR?TEDAVİDE NE ÖNERİLİR?

P. aeruginosa için risk faktörleri olmayan P. aeruginosa için risk faktörleri olmayan hastalarda antibiyotik tedavisi için çeşitli hastalarda antibiyotik tedavisi için çeşitli seçenekler mevcuttur.seçenekler mevcuttur.

Antibiyotik seçimi alevlenmenin şiddetine, Antibiyotik seçimi alevlenmenin şiddetine, yerel direnç paternlerine, tolere edilebilirliğe, yerel direnç paternlerine, tolere edilebilirliğe, maliyete ve potansiyel uyuma bağlıdır.maliyete ve potansiyel uyuma bağlıdır.

Hafif alevlenmeleri olanlar için amoksisilin Hafif alevlenmeleri olanlar için amoksisilin veya tetrasiklin önerilirken(genellikle evde veya tetrasiklin önerilirken(genellikle evde tedavi edilebilirler) tedavi edilebilirler)

Orta-şiddetli alevlenmeler ile hastaneye Orta-şiddetli alevlenmeler ile hastaneye yatırılanlar için amoksisilin/klavulanik asit yatırılanlar için amoksisilin/klavulanik asit önerilirönerilir

KOAH AKUT ALEVLENMESİ OLAN HASTADA KOAH AKUT ALEVLENMESİ OLAN HASTADA AMPİRİK TEDAVİDE NE ÖNERİLİR?AMPİRİK TEDAVİDE NE ÖNERİLİR?

P. aeruginosa için risk faktörleri olan P. aeruginosa için risk faktörleri olan hastalarda;hastalarda;

Oral yoldan ilaç uygulamak mümkün Oral yoldan ilaç uygulamak mümkün olduğunda seçilecek ilaç siprofloksasindir. olduğunda seçilecek ilaç siprofloksasindir.

Parenteral tedavi gerektiğinde, eldeki Parenteral tedavi gerektiğinde, eldeki seçenekler siprofloksasin veya anti-seçenekler siprofloksasin veya anti-psödomonal aktivitesi olan bir β-laktam psödomonal aktivitesi olan bir β-laktam antibiyotiktir. Aminoglikozidler gerek antibiyotiktir. Aminoglikozidler gerek görülürse eklenebilir. görülürse eklenebilir.

SonuçSonuç P. aeruginosa P. aeruginosa suşlarının çoklu antibiyotik direnci ülkemiz hastanelerinde suşlarının çoklu antibiyotik direnci ülkemiz hastanelerinde

önemli bir sağlık sorunudur. önemli bir sağlık sorunudur. Bu bakterilerle gelişecek enfeksiyonlarda hem mortalite ve morbidite Bu bakterilerle gelişecek enfeksiyonlarda hem mortalite ve morbidite

artmakta hem de tedavi maliyetleri artarak kişiye ve ülke ekonomisine artmakta hem de tedavi maliyetleri artarak kişiye ve ülke ekonomisine yük getirmektedir. yük getirmektedir.

Göğüs hastalıkları kliniklerinden laboratuvara gelen örneklerin önemli Göğüs hastalıkları kliniklerinden laboratuvara gelen örneklerin önemli bir kısmının KOAH’lı hastalardan geldiği düşünülürse; bu hasta grubunun bir kısmının KOAH’lı hastalardan geldiği düşünülürse; bu hasta grubunun balgam örneklerinde üreyen pseudomonasların direnç profillerinin belirli balgam örneklerinde üreyen pseudomonasların direnç profillerinin belirli periyotlarla takip edilmesi ampirik antibiyoterapide yol gösterici periyotlarla takip edilmesi ampirik antibiyoterapide yol gösterici olabilecektir.olabilecektir.

Böyle bir uygulama ile hem antibiyotiklere karşı direnç gelişim hızı Böyle bir uygulama ile hem antibiyotiklere karşı direnç gelişim hızı önemli oranda sınırlandırılacaktır hem de tedavi maliyetleri düşürülmüş önemli oranda sınırlandırılacaktır hem de tedavi maliyetleri düşürülmüş olacaktır kanaatindeyiz.olacaktır kanaatindeyiz.

  

KAYNAKLARKAYNAKLAR 1.Brook I. Antimicrobial Management of Acute Exacerbation of Chronic Bronchitis in the Elderly: Clinical Geriatrics Volume 10, Number 12 1.Brook I. Antimicrobial Management of Acute Exacerbation of Chronic Bronchitis in the Elderly: Clinical Geriatrics Volume 10, Number 12

December 2002.December 2002. 2.Murphy T F. 2.Murphy T F. Pseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosa in adults with chronic obstructive pulmonary disease, Current Opinion in Pulmonary Medicine in adults with chronic obstructive pulmonary disease, Current Opinion in Pulmonary Medicine

2009; 15:138–42.2009; 15:138–42. 3.Fidan I, Gürelik F.Ç, Yüksel S, Sultan N.3.Fidan I, Gürelik F.Ç, Yüksel S, Sultan N. Pseudomonas aerugınosa Pseudomonas aerugınosa suşlarında antibiyotik direnci ve metallo-beta-laktamaz sıklığı. ANKEM suşlarında antibiyotik direnci ve metallo-beta-laktamaz sıklığı. ANKEM

Derg 2005; 19(2):68-70.Derg 2005; 19(2):68-70. 4.Yurdakul AS, Çalışır HC, Atasever M, Ordulu L, Öğretensoy M. Solunum yollarından elde edilen bakterilerde antibiyotik duyarlılığı 4.Yurdakul AS, Çalışır HC, Atasever M, Ordulu L, Öğretensoy M. Solunum yollarından elde edilen bakterilerde antibiyotik duyarlılığı

Solunum Hastalıkları 2001; 12: 289-93.Solunum Hastalıkları 2001; 12: 289-93. 5. Aktaş E, Terzi AH, Külah C, Cömert F. 5. Aktaş E, Terzi AH, Külah C, Cömert F. Pseudomonas aerugınosaPseudomonas aerugınosa İzolatlarının Antibiyotik Duyarlılıklarının Değerlendirmesi: Çeşitli İzolatlarının Antibiyotik Duyarlılıklarının Değerlendirmesi: Çeşitli

Antibiyotiklere Azalan Duyarlılık*ANKEM Derg 2010; 24(4): 188-192Antibiyotiklere Azalan Duyarlılık*ANKEM Derg 2010; 24(4): 188-192 6. Dündar D, Tamer GS. Çeşitli Klinik Örneklerden İzole Edilen 6. Dündar D, Tamer GS. Çeşitli Klinik Örneklerden İzole Edilen Pseudomonas aerugınosaPseudomonas aerugınosa Suşlarının Antimikrobiyal Direnci: Üç Yıllık Suşlarının Antimikrobiyal Direnci: Üç Yıllık

Değerlendirme*.ANKEM Derg 2009;23(1):17-21.Değerlendirme*.ANKEM Derg 2009;23(1):17-21. 7.Yücel M, Yavuz T, Kaya D, Behçet M, Öztürk CE, Şahin7.Yücel M, Yavuz T, Kaya D, Behçet M, Öztürk CE, Şahin İ.İ. Pseudomonas Aerugınosa Pseudomonas Aerugınosa izolatlarının antibiyotiklere direnç oranlarının yıllar izolatlarının antibiyotiklere direnç oranlarının yıllar

içinde değişimlerinin izlenmesi. ANKEM Derg 2006; 20(3): 152-5.içinde değişimlerinin izlenmesi. ANKEM Derg 2006; 20(3): 152-5. 8.Özgenç O, Urbarlı A, Erdenizmenli M, Fidan N, Arı A. 8.Özgenç O, Urbarlı A, Erdenizmenli M, Fidan N, Arı A. Pseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosa kökenlerinin çeşitli antimikrobiklere direnç oranlarının kökenlerinin çeşitli antimikrobiklere direnç oranlarının

araştırılması, İnfeksiyon Derg 2002; 16(2): 179-82.araştırılması, İnfeksiyon Derg 2002; 16(2): 179-82. 9.Kalem F, N. Gündem S, Feyzioğlu B, Arslan U, Tuncer İ. Çaşitli Klinik örneklerden izole edilen 9.Kalem F, N. Gündem S, Feyzioğlu B, Arslan U, Tuncer İ. Çaşitli Klinik örneklerden izole edilen Pseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosa suşlarında suşlarında

antibiyotik direnci ANKEM Derg 2008; 22(3): 123-6.antibiyotik direnci ANKEM Derg 2008; 22(3): 123-6. 10.Raja NS, Singh NN: Antimicrobial susceptibility pattern of clinical isolates of 10.Raja NS, Singh NN: Antimicrobial susceptibility pattern of clinical isolates of Pseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosa, in a tertiary care hospital. J , in a tertiary care hospital. J

Microbiol Immunol Infect 2007; 40(1): 45-9.Microbiol Immunol Infect 2007; 40(1): 45-9. 11.Cavallo Jd, Hocquet D, Plesiat P, Fabre R, Roussel-Delvallez M on behalf of GERPA: Susceptibility of 11.Cavallo Jd, Hocquet D, Plesiat P, Fabre R, Roussel-Delvallez M on behalf of GERPA: Susceptibility of Pseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosa to to

antimicrobials: a 2004 French multicentre hospital study. J Antimicrob Chemother 2007; 59(5): 1021-4.antimicrobials: a 2004 French multicentre hospital study. J Antimicrob Chemother 2007; 59(5): 1021-4. 12.Kireçci E, Sevinç İ. Klinik örneklerden izole edilen 12.Kireçci E, Sevinç İ. Klinik örneklerden izole edilen Pseudomonas aerugınosaPseudomonas aerugınosa suşlarının çeşitli antibiyotiklere in-vitro duyarlılıkları. suşlarının çeşitli antibiyotiklere in-vitro duyarlılıkları.

ANKEM Derg 2008; 22(4): 209-12.ANKEM Derg 2008; 22(4): 209-12. 13.Gültekin B, Eyigör M, Aydın N. Klinik örneklerden izole edilen pseudomonas kökenlerinin antibiyotik direnci. ANKEM Derg 2004; 18(1): 13.Gültekin B, Eyigör M, Aydın N. Klinik örneklerden izole edilen pseudomonas kökenlerinin antibiyotik direnci. ANKEM Derg 2004; 18(1):

1-4.1-4. 14.Gül M, Şensoy A, Çetin B, Korkmaz F, Seber E. Hastane enfeksiyonu etkeni 14.Gül M, Şensoy A, Çetin B, Korkmaz F, Seber E. Hastane enfeksiyonu etkeni Pseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosa suşlarında seftazidime suşlarında seftazidime

duyarlılığın E-Test ve Disk Diffüzyon Yöntemleri ile araştırılması. Türkduyarlılığın E-Test ve Disk Diffüzyon Yöntemleri ile araştırılması. Türk Mikrobiyol Cem Derg 2004; 34: 33-6.Mikrobiyol Cem Derg 2004; 34: 33-6. 15.Eldere JV Multicentre surveillance of 15.Eldere JV Multicentre surveillance of Pseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosa susceptibility patterns in nosocomial infections Journal of Antimicrobial susceptibility patterns in nosocomial infections Journal of Antimicrobial

Chemotherapy 2003; 51(2):347-52.Chemotherapy 2003; 51(2):347-52. 16.Gad FG, El-Domany RA, Ashour HM. Antimicrobial Susceptibility Profile of Pseudomonas Isolates in Egypt. J Urol. 2008;180(1):176-181.16.Gad FG, El-Domany RA, Ashour HM. Antimicrobial Susceptibility Profile of Pseudomonas Isolates in Egypt. J Urol. 2008;180(1):176-181. 17. Woodhead M, Blasi F, Ewig S, Huchon G, Ieven M, Ortqvist A, Schaberg T, Torres A, van der Heijden G, Verheij TJ; European 17. Woodhead M, Blasi F, Ewig S, Huchon G, Ieven M, Ortqvist A, Schaberg T, Torres A, van der Heijden G, Verheij TJ; European

Respiratory Society; European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases Guidelines for the management of adult lower Respiratory Society; European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. Eur Respir J. 2005 Dec;26(6):1138-80.respiratory tract infections. Eur Respir J. 2005 Dec;26(6):1138-80.

Teşekkürler…Teşekkürler…