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Blutungen im 3. Trimenon

Franz Kainer*Abteilung f€ur Geburtshilfe und Pr€anatalmedizin Klinik Hallerwiese, Klinik Hallerwiese, N€urnberg, Deutschland

1 Zum Einstieg

Blutungen im 3. Trimenon sind relativ h€aufig (2–10%) und können zu schwerwiegenden Komplikationenbei Mutter und Kind f€uhren. Schwere Blutungen im 3. Trimenon sind auch in L€andern mit ausreichendermedizinischer Versorgung eine der Hauptursachen f€ur m€utterliche Todesf€alle; in Entwicklungsl€andernsind sie hierf€ur die h€aufigste Ursache. Zus€atzlich wird die kindliche Morbidit€at und Mortalit€at durchBlutungskomplikationen entscheidend belastet.

2 Allgemeine Grundlagen

2.1 Terminologie

"Blutung im 3. Trimenon Eine Blutung im 3. Trimenon ist definiert als genitale Blutung ab24+0 SSW.

Die beiden h€aufigsten Ursachen einer Blutung im 3. Trimenon sind die Placenta praevia und dievorzeitige Plazentalösung.

2.1.1 Placenta praeviaHierunter versteht man die vollst€andige oder teilweise Implantation der Plazenta im unterenUterinsegment unter Einbeziehung des inneren Muttermundes. Die Plazenta inseriert normalerweise imoberen bis mittleren Drittel des Corpus uteri. In Abh€angigkeit von der Lage der Plazenta zum innerenMuttermund können folgende Befunde erhoben werden (Abb. 1):

Placenta praevia totalis Der innere Muttermund wird vollst€andig von der Plazenta €uberdeckt.

Placenta praevia partialis Die Plazenta €uberdeckt teilweise den inneren Muttermund.

Placenta praevia marginalis Die Plazenta erreicht den inneren Muttermund.

Tiefreichende Plazenta Implantation der Plazenta im unteren Uterinsegment, bei der der Plazentarandmehr als 2 cm vom inneren Muttermund entfernt ist.

2.1.2 Vorzeitige Plazentalösung

Vollst€andige vorzeitige Plazentalosung Die Plazenta hat sich vollst€andig von der Uterushaftfl€acheabgelöst. Eine m€utterliche Perfusion der Plazenta ist nicht mehr gew€ahrleistet.

*Email: [email protected]

Die GeburtshilfeDOI 10.1007/978-3-662-44369-9_20-1# Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015

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Teilweise vorzeitige Plazentalosung Die Plazenta hat sich nur teilweise von der Haftfl€ache gelöst. InAbh€angigkeit von der Größe der Ablösung kann eine Versorgung des Fetus gew€ahrleistet sein.

2.1.3 Vasa-praevia-BlutungenHierbei handelt es sich um Blutungen aus Nabelschnurgef€aßen, die bei velamentösem Nabelschnuransatzim Bereich des unteren Uterinsegments in den Eih€auten liegen. Es kann bei einem spontanenBlasensprung oder nach Amniotomie durch Gef€aßverletzungen zu einer f€ur den Fetus lebensbedrohlichenBlutung kommen.

2.1.4 Uterusruptur

Komplette Uterusruptur Vollst€andige Zerreißung der Uteruswand mit Eröffnung des Peritoneumviscerale. Der Fetus (bzw. die Plazenta) liegt in der freien Bauchhöhle.

a

c d

b

Abb. 1 a–d Placenta praevia: Befunde in Beziehung zum inneren Muttermund. a Tief reichende Plazenta. b Placenta praeviamarginalis. c Placenta praevia partialis. d Placenta praevia totalis


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Gedeckte Uterusruptur Dehiszenz einer Uterusnarbe nach vorheriger Operation ohne offene Verbindungmit der Bauchhöhle. Da die Dehiszenz meist ohne Beschwerden einhergeht, spricht man auch von einer„stillen“ Ruptur.

Fetomaternale Blutung Übertritt von fetalem Blut in den m€utterlichen Kreisauf durch ein Trauma(Pearlman et al. 1990) oder durch spontan auftretende rezidivierende Blutungen.

2.2 InzidenzDie H€aufigkeit von Blutungen in der Sp€atschwangerschaft wird mit 2–10 % angegeben (Pernoll 1991;Clark 1999), wovon zu 2–3 % schwere Blutungen (>800 ml Blutverlust) auftreten. Die Plazenta ist in40–70 % der F€alle f€ur die Blutung verantwortlich. Eine Placenta praevia tritt bei 0,3–0,5 % allerSchwangerschaften auf (Crenshaw 1973).

Die Inzidenz der schweren postpartalen H€amorrhagie (PPH) hat in den letzten Jahren zugenommen.Bedingt ist dies durch die Zunahme von Uterusatonien als Folge von vermehrten Geburtseinleitungensowie einer steigenden Rate an Kaiserschnittentbindungen (Mehrabadi et al. 2013; Kramer et al. 2013).

Mit 17 SSW kann in 5–15% der F€alle Plazentagewebe im Bereich des innerenMuttermundes gefundenwerden (Rizos et al. 1979). In 90 % der F€alle ist der innere Muttermund im 3. Schwangerschaftsdritteljedoch wieder frei von Plazentagewebe. Dieses „Hochwandern“ der Plazenta entsteht durch das Wachs-tum des unteren Uterinsegmentes, wodurch sich sonographisch am inneren Muttermund befindlichesPlazentagewebe, das dort nicht implantiert ist, scheinbar nach oben verschiebt.

Ist es zur Implantation der Plazenta im Bereich des inneren Muttermundes gekommen, dann handelt essich in 20 % der F€alle um eine Placenta praevia totalis, in der H€alfte der F€alle um eine tief sitzendePlazenta und in ca. 30 % um eine Placenta praevia partialis.

Eine vorzeitige Plazentalösung tritt in 0,2–2,6 % der F€alle auf (Wilson 1983).Schwere Verlaufsformen (mit intrauterinem Fruchttod) haben eine Inzidenz von 1500–750 Geburten.

Das Wiederholungsrisiko nach einer vorzeitigen Plazentalösung betr€agt 6–17 % (Rasmussen et al. 1970;Paterson 1979). Die H€aufigkeit einer Uterusruptur betr€agt 1:1500 Geburten (Tab. 1).

2.3 Ätiologie und PathogeneseDie prim€are Ursache einer vorzeitigen Plazentalösung, einer Placenta praevia oder andererBlutungsursachen ist meist unbekannt; es gibt jedoch verschiedene Faktoren, die bei Blutungen im3. Trimenon vermehrt gefunden werden.

Tab. 1 Blutungen im 3. Trimenon: Ursachen und H€aufigkeit. (Adaptiert nach Crenshaw 1973)

Blutungsursache H€aufigkeit [%]

Unbekannt 30–50

Plazentarandblutung 17–33

Placenta praevia 12–24

Abruptio placentae 15–26

„Zeichnungsblutung“ 15–20

Uterusruptur 0,8

Vasa praevia 0,5

Schwangerschaftsunabh€angig 6–10


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2.3.1 Placenta praeviaDie Ursache ist in den meisten F€allen unklar. Eine gestörte Implantation der Plazenta kann durch eineverminderte Vaskularisation des Endometriums sowie durch Vernarbungen nach Traumata (Sectio,K€urettage) oder Entz€undungen hervorgerufen werden.

Ein kausaler Zusammenhang ist durch die Anzahl vorausgegangener K€urettagen(Schwangerschaftsabbr€uche) sowie durch eine vorangegangene Sectio caesarea gegeben (Kelly undIffy 1981; Macones et al. 1997; Faiz und Anath 2003). Es besteht eine direkte Korrelation zwischender Anzahl der Sectiones und der H€aufigkeit einer Placenta praevia (Ananth et al. 1997).

Chronischer Nikotinabusus wurde fr€uher als Risikofaktor f€ur das Auftreten einer Placenta praeviaangesehen (Naeye 1980). W€ahrend der Zusammenhang zwischen der Einnahme von Kokain und demAuftreten einer Placenta praevia heute als erwiesen gilt, konnte ein Zusammenhang mit Nikotinabususjedoch nicht mehr gezeigt werden werden (Macones et al. 1997; Mukherjee et al. 2014).

2.3.2 Vorzeitige PlazentalösungUnterschiedliche Faktoren sind mit einer vorzeitigen Lösung der Plazenta assoziiert, wenngleich dieprim€are Ursache unbekannt ist.

Prim€ar sind f€ur die Ablösung der Plazenta pathologische Ver€anderungen von kleinen arteriellenGef€aßen in der Dezidua verantwortlich. Die Ansammlung von Blut zwischen Dezidua und Chorionbeg€unstigt diesen Prozess bis hin zur vollst€andigen Lösung.

Die Versorgung des Fetus wird einerseits durch die verminderte Durchblutung der Plazenta, anderer-seits durch Kompresson des intervillösen Raums beeintr€achtigt. Es kann durch die Blutung auch direktPlazentagewebe zerstört werden. Bei kleinen H€amatomen kann der Prozess zum Stillstand kommen, inden meisten F€allen jedoch f€uhrt das H€amatom selbst zur weiteren Ablösung der Plazenta.

Die Blutung kann die Zervix erreichen und eine vaginale Blutung bewirken; durch ein Einreißen derEih€autekann es jedoch auch zu einer Blutung in die Fruchthöhle kommen (blutiges Fruchtwasser,Aspirationsgefahr f€ur den Fetus). Des Weiteren kann sich die Blutung auch in das Myometrium biszum Peritoneum ausbreiten (Couvelaire-Zeichen, Apoplexia uteri), was zu einer Beeintr€achtigung derKontraktilit€at des Uterus f€uhrt. Die Auswirkung auf Mutter und Kind h€angt direkt von dem Ausmaß derLösung ab.

Pr€adisponierende Faktoren

Trauma Ein Trauma (Verkehrsunfall, €außereWendung bei Lageanomalien, Amniozentese, Nabelschnur-punktion, Fetoskopie) von unterschiedlicher St€arke kann eine vorzeitige Lösung in Gang setzen(Pearlman et al. 1990; Feinkind et al. 1990). Ein plötzlicher intrauteriner Druckabfall nach Amniotomie,Abpunktion eines Hydramnions oder nach der Geburt des ersten Zwillings in Zusammenhang mit einergroßen Volumenabnahme des Uterus kann eine vorzeitige Plazentalösung provozieren.

Uterusanomalien, kurze Nabelschnur Eine Uterusanomalie oder ein Myom kann zu einer Störung derImplantation der Plazenta f€uhren. Eine extrem kurze Nabelschnur kann nach Blasensprung undTiefertreten des Fetus eine mechanische Ablösung der Plazenta verursachen.

Hypertension Je ausgepr€agter der Schweregrad der Plazentalösung ist, umso h€aufiger findet man eineHypertension der Mutter. Bei einem leichten Grad der vorzeitigen Plazentalösung wurde eine Hyperten-sion in 13,9 %, bei einem mittelm€aßigem Grad in 25,7 % und bei einem schweren Grad in 52,1 % allerF€alle beschrieben (Golditch und Boyce 1970).


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Vorzeitiger Blasensprung Bei einem vorzeitigen Blasensprung, v. a. in Zusammenhang mit einer Hyper-tension, besteht ein eindeutig erhöhtes Risiko f€ur eine vorzeitige Plazentalösung (Ananth et al. 1996).

Nikotinabusus M€utterlicher Zigarettenkonsum f€uhrt zu Deziduanekrosen. Eine Korrelation mit einervorzeitigen Plazentalösung w€are daher nicht verwunderlich (Naeye 1980). Nach neuerenLiteraturangaben konnte jedoch kein Zusammenhang gefunden werden (Macones et al. 1997; Mukherjeeet al. 2014).

Multiparit€at Unabh€angig vom m€utterlichen Alter nimmt das Risiko der vorzeitigen Lösung nach dem2. Kind signifikant zu. Eine Mehrgeb€arende hat im Vergleich zu einer Erstgeb€arenden ein 3-fach höheresRisiko einer vorzeitigen Plazentalösung.

Rasch aufeinanderfolgende Schwangerschaften erhöhen ebenfalls die Inzidenz einer vorzeitigenPlazentalösung.

Mangelern€ahrung Eine intrauterine Wachstumsrestriktion ist h€aufig mit einer vorzeitigenPlazentalösung assoziiert. Vor allem eine kalorienarme, Vitamin-A- und kalziumarme Ern€ahrungbeg€unstigen eine vorzeitige Plazentalösung.

Kokainabusus Die vasoaktiven Eigenschaften von Kokain könnten f€ur das geh€aufte Auftreten vonvorzeitigen Plazentalösungen in diesem Risikokollektiv verantwortlich sein.

Vena-cava-Kompressionssyndrom Ein V.-cava-Kompressionssyndrom kann zu einer Drucksteigerungim intervillösen Raum f€uhren. Einzelne Fallberichte beschreiben in diesem Zusammenhang einevorzeitige Lösung. Es gibt jedoch keine größeren Studien, die dies best€atigen.

2.3.3 Eröffnungsblutung bei drohender FrühgeburtDer Abgang von blutig tingiertem Schleim bei Eröffnung der Zervix („Zeichnen“) tritt meist in Zusam-menhang mit vorzeitiger Wehent€atigkeit auf. Dies entspricht dem Ausstoßen des Schleimpfropfes aus derZervix.

2.3.4 UterusrupturDie h€aufigste Ursache einer Uterusruptur ist eine vorangegangene Operation am Uterus.

"Cave Bei einer Sectio mit korporalem L€angsschnitt („klassische Schnittf€uhrung“) ist in3–4 % der F€alle mit einer Ruptur zu rechnen, bei isthmischem Querschnitt betr€agt dasRupturrisiko lediglich 0,25 %.

Myomenukleationen und Operationen bei Uterusanomalien (Strassmann-Operation bei Uterusdoppel-fehlbildungen) haben ein erhöhtes Risiko f€ur eine sp€atere Ruptur. Vor allem nach laparoskopischenMyomabtragungen ist durch die teilweise nicht optimale Nahtversorgung das Risiko f€ur eine Uterusrupturdeutlich erhöht.

Spontanrupturen können bei Lageanomalien (Querlage) oder bei einem Missverh€altnis zwischenKopf und Becken (fetaler Hydrozephalus) auftreten. Sie sind insgesamt sehr sel-ten, da meist rechtzeitiginterveniert wird. Eine Verlegung des Geburtskanals durch einen Tumor (Ovarialtumor, Myom) oder einfortgeschrittenes Zervixkarzinom können ebenfalls die Ursache f€ur eine spontane Uterrusruptur sein. EineSpontanruptur findet sich haupts€achlich bei Mehrgeb€arenden (>90 %). Narbenbildungen bei


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vorangegangenen Geburten und rasch aufeinanderfolgende Geburten spielen hier urs€achlich einewichtige Rolle.

Traumatische Zerreißungen des Uterus können bei starker €außerer Gewalteinwirkung(Verkehrsunfall) auftreten. Uterusrupturen im Rahmen von €außeren Wendungen und bei Zangengeburtensind beschrieben, insgesamt jedoch extrem selten.

3 Klinik und Symptomatik

3.1 Symptomatik und klinische LeitsymptomeDie klinische Symptomatik ist in Abh€angigkeit von der Grunderkrankung unterschiedlich (Tab. 2).

3.1.1 Placenta praeviaLeitsymptom der Placenta praevia ist die Blutung, die bei völligem Wohlbefinden der Schwangerenauftritt. Die Patientin hat keine Schmerzen und versp€urt meist keine Wehent€atigkeit. Anamnestisch istnach vaginalen Untersuchungen und einem Koitus zu fragen. Selten ist bereits die initiale Blutunglebensbedrohlich, vielmehr es kommt diskontinuierlich („annoncierende Blutung“) immer wieder zuBlutungen. In 10 % der F€alle geht eine Blutung bei Placenta praevia mit einer gleichzeitigen vorzeitigenPlazentalösung einher, sodass die Symptomatik vielschichtig sein kann.

3.1.2 Vorzeitige PlazentalösungDie Symptomatik bei der vorzeitigen Plazentalösung ist von der Größe und Lokalisation des H€amatomsabh€anig. Typisch ist das plötzliche Einsetzen von starken abdominalen Schmerzen. In der H€alfte der F€alleist eineWehent€atigkeit vorhanden, die charakteristischerweisemit Tachysystolie und erhöhtemUterustonuseinhergeht. Manche Patientinnen leiden zus€atzlich unter innerer Unruhe mit Schw€ache, Ängstlichkeit,Durstgef€uhl und Übelkeit. Bei starkemBlutverlust zeigt sich das Vollbild eines klinischen Schockzustandesmit Tachykardie, schwach palpablem Puls, kaltschweißiger Haut, Bl€asse oder Zyanose. Es findet sich dasklinische Bild eines akuten Abomens mit gleichzeitiger Schocksymptomatik. Es besteht eine uterineDauerkontraktion (Tetanus uteri), die bei 80 % der Patientinnen mit einer vaginalen Blutung einhergeht.

Tab. 2 Klinische Differenzialdiagnose der h€aufigsten Blutungsursachen in der Sp€atschwangerschaft

Symptomatik Placenta praevia Vorzeitige Plazentalösung Zeichnungsblutung

Blutung Geringe oder starke helle Blutung nachaußen (annoncierende Blutung, langsameinsetzend)

Dunkelrote Schmierblutung nachaußen, starke Blutung nach innen(plötzlich auftretend)

Gering, blutig-schleimig

Schmerzen Keine Uteriner Druckschmerz bis heftigeDauerschmerzen

Wehenabh€angig

Uterustonus Weich Erhöht bis bretthart Wehenabh€angig

Wehen Gering bis fehlend Vorhanden mit Dauertonus Regelm€aßig

CTG Meist normal Pathologisch, Hypoxiezeichen Normal

Lage des Fetus H€aufig Lagenanomalie (35 %Beckenendlage), kein vorangehenderKindsteil tastbar

Vorangehender Kindsteil oft insBecken eingetreten

Vorangehender Kindsteilmeist ins Beckeneingetreten

Zervixbefund Unreif Unreif Geburtsreif

Kreislauf Gute Korrelation zwischen Blutverlustund m€utterlichem Zustand

Diskrepanz zwischen geringemBlutverlust nach außen undm€utterlichem Schockzustand

NormaleKreislaufverh€altnisse

Blutgerinnung Meist normal Gestört Normal


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Die vaginale Blutung ist dunkel; das Blut gerinnt bei schweren Verlaufsformen nicht. SeröseFl€ussigkeit aus der Vagina kann bei einem retroplazentaren Koagel mit einem Fruchtwasserabgangverwechselt werden. In 20–30 % der F€alle geht eine vorzeitige Plazentalösung ohne klinische Symptomef€ur die Schwangere einher, sie ist nur sonographisch und aufgrund der fetalen Beeintr€achtigung zudiagnostizieren. Klinisch unterscheidet man 4 verschiedene Grade (Tab. 3).

Die Zeichnungsblutung tritt gemeinsam mit einer Wehent€atigkeit auf und geht mit einemgeburtsreifen Zervixbefund einher. Typisch sind schleimig-blutige Abg€ange aus dem Zerikalkanal. Beieiner Plazentarandblutung ist die Blutung st€arker, der Zervixbefund vielfach noch unreif.

3.1.3 UterusrupturSymptome bei drohender Uterusruptur. Charakteristischerweise erhöht sich die Wehenfrequenz biszum Wehensturm (Tetanus uteri). Bei starker Zunahme der Schmerzhaftigkeit der Wehen (die Schwan-gere hat das Gef€uhl, „als ob etwas zerreißen w€urde“) kommt es zu innerer Unruhe und Angstzust€anden,sodass die Patientin kaum mehr zu beruhigen ist. Es gibt keine Erholungsphasen in der Wehenpause.

– Das untere Uterinsegment ist meist stark druckschmerzhaft. Typischerweise ist die Druckschmerz-haftigkeit auch außerhalb der Wehent€atigkeit vorhanden.

– Es kommt zu einem Geburtsstillstand. Bei der vaginalen Untersuchung ist der vorangehende Kindsteilfest im Beckeneingang fixiert.

– Wenn in kurzer Zeit die „Bandl-Furche“ (Kontraktionsring an der oberen Grenze des unterenUterinsegments) €uber Nabelhöhe steigt, so kann dies ebenfalls ein Hinweis f€ur eine bevorstehendeUterusruptur sein.

– Die Symptome bei einer Narbenruptur sind meist nicht so ausgepr€agt oder können völlig fehlen („stilleRuptur“).

– Eine H€amaturie ist ein wichtiger zus€atzlicher Hinweis auf eine bevorstehende Uterusruptur.– Die sonographische Beurteilung der Sectionarbe dagegen ist im klinischen Management nicht sehr

hilfreich, da die Untersuchungsmethode hier nicht sensitiv genug ist.

Symptome bei eingetretener Uterusruptur. Ein Abfall der fetalen Herzfrequenz (fetale Asphyxie)kann das erste Anzeichen einer Uterusruptur darstellen. Es kommt zum schlagartigen Aufhören derWehent€atigkeit. Charakteristisch ist der Gegensatz zwischen der vor der Ruptur meist außergewöhnlichschmerzhaften Wehent€atigkeit und dem plötzlichen Sistieren der Wehen.

Tab. 3 Klinische Einteilung der vorzeitigen Plazentalösung nach verschiedenen Schweregraden. (Nach Page et al. 1954)

Grad Symptomatik

0 AsymptomatischDie Diagnostik wird sonographisch oder aber meist erst postnatal gestelltKeine fetale Beeintr€achtigung

1 Geringe Blutung nach innen oder außenGeringe Druckschmerzhaftigkeit des Uterus mit geringer TonuserhöhungKeine Beeintr€achtigung der m€utterlichen KreislaufsituationEine fetale Beeintr€achtigung ist selten, jedoch möglich

2 Mittelschwere Blutung nach innen oder nach außen mit kompensierter m€utterlicher KreislaufsituationZeichen einer fetalen Gef€ahrdung

3 Schwere Blutung nach innen oder außenExtrem druckschmerzhafter Uterus mit abdominaler AbwehrspannungDer m€utterliche Schockzustand geht zu 30 % mit einer Gerinnungsstörung einherDas Kind ist immer abgestorben


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DerZeitpunkt der Ruptur (Rupturschmerz) kann von der Patientin meist angeben werden (sie hat dasGef€uhl, dass „etwas gerissen“ ist). Es kommt zu einer abdominellen Abwehrspannung. Die peritonealeReizung muss nicht unmittelbar nach der Ruptur auftreten, v. a. bei Narbenrupturen kann sich dieAbwehrspannung erst nach Stunden oder Tagen einstellen.

Infolge der meist vorhandenen Blutung finden sich typische Schocksymptome mit Tachykardie,Bl€asse, Kaltschweißigkeit und Atemnot. Bei Narbenrupturen können die Symptome deutlichabgeschw€acht sein, da der Blutverlust deutlich geringer ist als bei Zerreißungen der intakten Uteruswand.

Das Ausmaß der vaginalen Blutung ist unterschiedlich und v. a. bei Narbenrupturen nur gering. Beider vaginalen Untersuchung ist der vorangehende Kindsteil wieder leicht aus dem Beckeneingang zuschieben. Der Fetus kann direkt unter der Bauchdecke palpiert werden.

" In Zweifelsf€allen ist die Ultraschalluntersuchung eine wichtige zus€atzliche Untersuchungsmethode.Sie dient zum Ausschluss von fetalen Fehlbildungen (Hydrozephalus, große Teratome,Makrozephalie) und von m€utterlichen Tumoren (Myome, Ovarialtumoren) im kleinen Becken.

" Wenn die Diagnose der Uterusruptur klinisch nicht eindeutig gestellt werden kann, wird siepr€aoperativ mit der Sonographie gesichert (Fl€ussigkeit, Fetus in der freien Bauchhöhle).

3.1.4 Vasa-praevia-BlutungDiese Komplikation steht meist in Zusammenhang mit einer Amniotomie oder einem Blasensprung. Sieist durch €außerst starke Blutungen gekennzeichnet, die rasch zu einer Hypoxie des Fetus f€uhren (Abb. 2).

3.2 Spezielle Diagnostik

3.2.1 Klinischer StatusWichtige Kriterien zur Beurteilung sind Blutdruck, Puls, Atmung, Hautfarbe und Urinausscheidung. Dietypische Schocksymptomatik (Unruhe, kaltschweißige Extremit€aten, blasses Hautkolorit) ist v. a. beieinem Blutverlust nach innen vielfach der entscheidende Hinweis.

Die Palpation des Abdomens mit Erheben des Fundusstandes, des Uterustonus sowie schmerzhafteUteruspalpationen verk€urzen in vielen F€allen entscheidend die Zeit bis zur therapeutischen Intervention.

3.2.2 Vaginale UntersuchungEine vaginale Untersuchung erfolgt erst nach vorheriger sonographischer Abkl€arung (Ausschluss einerPlacenta praevia).

Abb. 2 Plazenta nach Notsectio mit massiver Blutung nach Amniotomie. (Ruptur des Gef€aßes bei 9 Uhr)


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Vor einer vaginalen digitalen Untersuchung ist eine Spekulumuntersuchung durchzuf€uhren: Es werdendie Blutungsst€arke sowie die Farbe des Bluts (Fruchtwasser, Schleimbeimengungen) beurteilt. AlteBlutkoagula werden entfernt, um die St€arke einer frischen Blutung zu verifizieren. Ist eine Placentapraevia ausgeschlossen, so wird palpatorisch der Zervixbefund erhoben.

"Cave Bei einer Placenta praevia ist eine digitale vaginale Untersuchung kontraindiziert.Ausnahmsweise vorsichtige Erhebung des Zervixbefundes, wenn dies durch die Inspektionnicht möglich ist.

3.2.3 UltraschalluntersuchungNeben der klinischen Untersuchung spielt die Sonographie in der Diagnostik eine entscheidende Rolle.Bei Blutungen sollte daher möglichst rasch eine Sonographie durchgef€uhrt werden. Es muss ein aktuellerUltraschallbefund erhoben werden, da sich die Lage der Plazenta w€ahrend der Schwangerschaftver€andern kann.

W€ahrend man vor 24 SSW zu 30 % und bei 24 SSW zu etwa 18 % eine tiefliegende Plazenta findet,betr€agt die H€aufigkeit am Termin nur mehr 3 % (Chapman et al. 1989).

Die Diagnose einer Placenta praevia wird in 95 % der F€alle mit der transabdominalen Sonographierichtig gestellt (Schlenkser 1976). Die Untersuchung kann durch Adipositas, eine leere m€utterlicheHarnblase oder durch den Schallschatten des vorangehenden Kindsteiles erschwert sein. Eine verdickteUteruswand, Uterusfehlbildungen oder ein Myom sind differenzialdiagnostisch auszuschließen. InZweifelsf€allen ist eine vorsichtige Vaginosonographie indiziert (Farine et al. 1989).

Bei der Ultraschalldiagnostik der vorzeitigen Plazentalösung sind falsch-positive und falsch-negativeBefunde h€aufig (Abb. 3, 4, 5 und 6). Echoarme Areale am Plazentarand können dopplersonographischeinem erweiterten Randsinus zugeordnet werden. Auch bei der Abgrenzung von Plazentatumoren ist dieFarbdopplersonographie hilfreich.

PraxistippDer Ultraschallbefund einer vorzeitigen Lösung kann sonographisch ein sehr unterschiedliches Bildzeigen. Es findet sich meist nicht die vielfach erwartete echoleere Raumforderung hinter derPlazenta, sondern die Ausbildung von Blutkoagula f€uhrt zu einem sonographischen Bild, das beioberfl€achlicher Betrachtung der Plazentastruktur €ahnlich ist (Abb. 3, 4, 5 und 6).

Das Ultraschallbild ist von Fall zu Fall unterschiedlich, je nachdem, wie lange die Ablösungzur€uckliegt und wie groß die Ausdehnung des H€amatoms ist. Im H€amatom fehlt die geordnete Struktur-zeichnung der Plazenta. Es findet sich ein teils zystischer, teils solider Tumor hinter der Plazenta – ohnedie typische Sonomorphologie der Plazenta.

Abb. 3 Ultraschalldiagnostik der vorzeitigen Plazentalösung (I = Uteruswand, II = pr€aplazentares H€amatom, III =retroplazentares H€amatom, IV = Plazenta, V = subchoriales H€amatom, VI = Dezidua)


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Die Farbdopplersonographie erleichtert die Diagnose, da im H€amatom keine Perfusion darstellbarist. Bei gleichzeitigem Vorliegen einer Placenta accreta fehlt die echoarme Randzone zwischen Plazentaund Uteruswand. Anstelle des echoarmen Randsaums (Dezidua) finden sich große echoarme Areale. Inder Farbdopplersonographie zeigt sich eine verst€arkte Vaskularisation des betroffenen Bezirks(Hoffmann-Tretin et al. 1992).

3.2.4 LabordiagnostikDie Labordiagnostik sollte möglichst umgehend durchgef€uhrt werden. Mit der Behandlung muss jedochbereits begonnen werden, bevor die Laborwerte zur Verf€ugung stehen. Es erfolgt eine Anpassung der

Abb. 4 Vorzeitige Plazentalösung (X = Plazenta; Pfeil = vorzeitige Plazentalösung)

Abb. 5 Placenta praevia (transabdominal) (O = innerer Muttermund; X = Plazenta)

Abb. 6 Placenta praevia (transvaginal) (O = innerer Muttermund; X = Plazenta)


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Therapie, wenn die Laborwerte zur Verf€ugung stehen. Die Routinelabordiagnostik umfasst neben demBlutbild mit H€amoglobinwerten und H€amatokrit, Blutgasanalyse und Leukozyten auch die Thrombozy-tenwerte sowie die wichtigsten Parameter f€ur die Beurteilung der Blutgerinnung. WesentlicheGerinnungsparameter sind das Fibrinogen, die aPTT (partielle Thromboplastinzeit) sowie der Quick-bzw INR- („international normalized ratio“) Wert. Eine zus€atzliche zeitnahe Gerinnungsdiagnostik amOrt der Versorgung („point of care testing“) ist mit dem Thrombelastogramm (Rotem) möglich (Heindlet al. 2005). Mit dieser Methode können die Zeit bis zur Gerinnselbildung, die Festigkeit des Gerinnselssowie eine Hyperfibrinolyse diagnostiziert werden (Tab. 4).

Beim Clot-observation-Test (Bedside-Diagnostik) werden wenige Milliliter Blut in ein Glasröhrchengegeben, und normalerweise kommt es innerhalb von 10 min zu einer Gerinnung. Bei abnormalenBefunden bleibt die Gerinnung aus, oder an die prim€are Gerinnselbildung schließt sich innerhalb von2 h eine Fibrinolyse an. Der Test ermöglicht eine rasche Orientierung €uber die Gerinnungssituation, bevordie gerinnungsspezifischen Laborparameter zur Verf€ugung stehen.

Die Untersuchung auf Fibrinspaltprodukte ist ein sensitiver Indikator f€ur eine begleitendeGerinnungsstörung bei einer vorzeitigen Plazentalösung. Als Verlaufsparameter ist die Bestimmung desFibrinogenspiegels (oder der Thrombinzeit) und die Thrombozytenzahl angezeigt.

Eine Messung der Gerinnungsparameter ist 4-st€undlich bis zur Geburt indiziert; h€aufigereUntersuchungen sind bei deutlicher klinischer Verschlechterung oder bei erforderlicher massiverTransfusionsbehandlung notwendig.

Tab. 4 Tests zur Diagnostik von Gerinnungsstörungen (DIC = disseminierte intravasale Gerinnung)

Test Bedeutung, Ziel NormalwerteWerte beiDIC

Blutgerinnungszeit Schnelle oberfl€achliche Information €uber das endogeneGerinnungssystem, Thrombozytenfaktoren

6–12 min Verl€angert

Thromboplastinzeit(TPZ, Quick-Wert)

Maß f€ur den Gehalt an Faktoren des exogenenGerinnungssystems

70–120 %(10–12 s)

Erniedrigt

PartielleThromboplastinzeit(PTT)

Defekte des exogenen und endogenen Gerinnungssystems 28–40 s Verl€angert

Thrombinzeit (TZ) Suchtest auf Fibrinbildungsstörung, gestört beiFibrinogenmangel

17–24 s Verl€angert

Antithrombin III Wichtigster Gerinnungsinhibitor, Thrombosegef€ahrdung beiAT-III-Mangel

80–120 % Vermindert

Fibrinogen Suchtest bei Verdacht auf Gerinnungsstörung 200–450 mg/dl Erniedrigt

Fibrinogenspaltprodukte(D-Dimer)

Spaltprodukte des Fibrinogens bei Verdacht aufHyperfibrinolyse

<10 mg/ml Erhöht

Thrombozytenzahl Erniedrigt bei Verbrauchskoagulopathie >140.000/mm3 Erniedrigt

Blutaustrich Fragmentozyten sind Indikator f€ur eine DIC Fehlen Vorhanden

Haptoglobin Bindet freies H€amoglobin 34–200 mg/dl <34 mg/dl

Kleihauer-Test Bestimmung der fetalen Erythrozyten im m€utterlichen Blut – >0,1‰Thrombelastogramm(Rotem)

„point of care testing“

plasmatische Gerinnung Koagulationszeit100–200 s

Verl€angert

Gerinnselstabilit€at Festigkeit(50–72 mm)

Reduziert

Hyperfibrinolyse Lyseindex >85 % Vermindert


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3.3 Risiken für Mutter und KindDie Risiken sind von der Ursache und Schwere der Blutung abh€angig. Die m€utterliche oder fetaleGef€ahrdung wird zus€atzlich von der Grunderkrankung beeinflusst.

3.3.1 Placenta praevia

"Cave Das m€utterliche Hauptrisiko bei einer starken Blutung bei Vorliegen einer Placentapraevia besteht in einer Verblutung im irreversiblen Kreislaufschock.

Die m€utterliche Mortalit€at liegt bei rechtzeitiger Diagnostik (und den damit gegebenen Möglichkeitender Intensivmedizin) unter 0,1 %.

Das Risiko f€ur das Auftreten einer Placenta accreta ist besonders bei einer Vorderwandplazenta undvorausgegangener Sectio deutlich erhöht.

" Das Wiederholungsrisiko, bei einer weiteren Schwangerschaft erneut eine Placenta praevia zubekommen, betr€agt 4–8 %.

Das fetale Risiko bei Vorliegen einer Placenta praevia ist v. a. durch die Fr€uhgeburtlichkeit aufgrundder vielfach notwendigen vorzeitigen Entbindung bestimmt.

In 16 % der F€alle ist mit einer Wachstumsrestriktion zu rechnen, wobei bei wiederholten Blutungenw€ahrend der Schwangerschaft die Inzidenz höher ist (Varma 1973). Durch eine m€utterliche An€amie undHypovol€amie kann es zu einer fetalen Hypoxie und zum Fruchttod kommen. Die perinatale Mortalit€atbetr€agt 4–8 % (Mabie 1992; Sliver et al. 1984).

3.3.2 Vorzeitige Plazentalösung

"Cave Das m€utterliche Risiko bei einer vorzeitigen Plazentalösung besteht insbesondere imhypovol€amischen Schock.

In 10 % der F€alle tritt eine disseminierte intravasale Gerinnungsstörung (DIC) auf. Durch dieEinschwemmung von gerinnungsaktivierenden Substanzen aus dem retroplazentaren H€amatom kommtes zu einer Gerinnselbildung in der terminalen Strombahn von zahlreichen Geweben. Die Aktivierung derGerinnungskaskade f€uhrt zu einem Verbrauch von Thrombozyten und Gerinnungsfaktoren (Abb. 7).Eine gleichzeitig vorhandene erhöhte Fibrinolyseaktivit€at bewirkt prim€ar eine rasche Auflösung derintravaskul€aren Gerinnsel. Dieser Prozess wird erst gestoppt, wenn das retroplazentare H€amatom entferntwird.

" Eine verst€arkte postpartale Blutung wird entweder durch die Gerinnungsstörung oder durch dieAtonie des Uterus (Couvelaire-Uterus) verursacht.

Die m€utterliche Mortalit€at liegt bei 1 %. Der Tod kann durch den massiven Blutverlust oder durcheine DIC mit Nierenversagen und Verblutung hervorgerufen werden. Die fetomaternale Blutung f€uhrt zueiner Sensibilisierung bei Rh-negativen Patientinnen.

Die perinatale Mortalit€at wird in Abh€angigkeit vom Schweregrad bei vorzeitiger Plazentalösung mit10–67 % angegeben (Okonofua und Olatobosun 1985). Die H€alfte der Kinder stirbt bereits intrauterin.Die Haupttodesursachen sind fetale Hypoxie, Verblutung und Fr€uhgeburtlichkeit. Die Mortalit€at ist eng


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mit dem Gestationsalter korreliert. Bei einem Geburtsgewicht>2500 g betr€agt die Überlebensrate bereits98 %.

Eine intrauterine Wachstumsrestriktion wird in bis zu 80 % der F€alle gefunden. Eine fetale Blutungkann zu einer ausgepr€agten An€amie f€uhren, aber es sind auch vor€ubergehende Gerinnungsstörungen beiNeugeborenen beschrieben worden (Green 1989).

" DasWiederholungsrisiko nach einer vorzeitigen Plazentalösung betr€agt 5–17%, steigt aber auf 25%nach 2-maliger Plazentalösung. Bei 1/3 der Frauen mit vorzeitiger Plazentalösung f€uhren auchweitere Schwangerschaften nicht zum Überleben eines Kindes.

4 Management

Da es innerhalb k€urzester Zeit zu schwersten Komplikationen bei Mutter und Kind kommen kann, ist beijeder Blutung eine möglichst rasche station€are Abkl€arung erforderlich.

4.1 Allgemeine Maßnahmen

" Das prim€are Vorgehen ist unabh€angig von der Blutungsursache bei allen Schwangeren gleich.

4.1.1 Klinische Untersuchung– M€utterliche Pulsfrequenz, Blutdruck, Atemfrequenz,– Hinweiszeichen auf Schockzustand (Unruhe, Bl€asse, kaltschweißige Extremit€aten),– Palpation des Abdomens (Fundusstand, Wehent€atigkeit, Schmerzen, Dauertonus),– vaginale Spekulumuntersuchung (Blutungsst€arke, Blutungsursache),– Erhebung des Zervixbefunds (kontraindiziert bei Placenta praevia),– Kontrolle der Urinmenge,– Ultraschalluntersuchung.

4.1.2 Allgemeine therapeutische Maßnahmen– Intravenöser Zugang (großlumige Kan€ule, evtl. zentraler Venekatheter),

Abb. 7 Pathogenese der Gerinnungsstörungen bei vorzeitiger Plazentalösung


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– Labordiagnostik,– Bereitstellen von Erythrozytenkonzentraten,– Volumensubstitution,– Korrektur der Gerinnungsparameter,– optimale Sauerstoffversorgung (evtl. Intubation).

Das weitere Vorgehen ist von der Blutungst€arke, der Ursache der Blutung, dem Zustand des Fetus undvom Gestationsalter abh€angig zu machen.

4.2 Spezielles Vorgehen in Abh€angigkeit von der Ursache

4.2.1 Placenta praevia

Aktives Vorgehen

Sectio Bei lebensbedrohlicher Blutung ist unabh€angig vom Gestationsalter die Entbindung indiziert. Beigesicherter Placenta praevia totalis ist eine Schnittenbindung erforderlich.

Bei reifem Kind und Placenta praevia totalis oder partialis wird auch bei geringer Blutung die Sectiomöglichst umgehend durchgef€uhrt. Auch ohne Blutung wird bei reifem Kind die prim€are Schnittentbin-dung vor dem Einsetzen von regelm€aßigen Wehen durchgef€uhrt.

Bei breiter Vorderwandplazenta, wenn sich ein Durchgehen durch die Plazenta nicht vermeiden l€asst,sollte dieser Operationsschritt rasch durchgef€uhrt werden, um den fetalen Blutverlust gering zu halten.

Myerscough (1982) empfiehlt ein Aufsuchen des Plazentarandes mit anschließendem Eröffnen derFruchthöhle. Bei noch nicht entfaltetem unteremUterinsegment wird die Schnittf€uhrung im Sinne eines J-oder U-förmigen Schnittes verl€angert. Bei Belassen der Plazenta oder bei ausgepr€agter Vaskularisation imunteren Uterinsegment kann eine klassische Schnittf€uhrung (korporaler L€angsschnitt) erforderlichwerden.

Durch die verminderte Kontraktionsf€ahigkeit des unteren Uterinsegments kommt es zu einerverst€arkten Blutung aus dem Plazentabett. Die Umstechung der blutenden Gef€aße f€uhrt meist zueiner ad€aquaten Blutstillung. Bei lokal nicht beherrschbarer Blutung sind Kompressionsn€ahte sowie dieUmstechung der aszendierenden und deszendierenden Äste der A. uterina durchzuf€uhren (H€anggiet al. 1997). Eine vielversprechende Option zur lokalen Blutstillung ist die lokale Kompressionsbe-handlung mit Chitosan-beschichteten Tamponadestreifen (Schmid et al. 2013).

Gelingt die Blutstillung nicht, so ist als weitere Maßnahme eine Hysterektomie durchzuf€uhren.Das gleichzeitige Vorhandensein einer Placenta accreta f€uhrt zu einer deutlichen Erhöhung von

Blutungskomplikationen. Es sollte daher bei Verdacht auf Placenta accreta eine ausreichende Mengevon Erythrozytenkonzentraten bereitstehen, und die Patientin muss in der Aufkl€arung auf eine evtl.notwendige Hysterektomie vorbereitet werden. Der Eingriff sollte von einem erfahrenen Geburtshelferdurchgef€uhrt werden.

Vaginale Entbindung Bei tiefreichender Plazenta oder Placenta praevia marginalis kann mit demTiefertreten des vorangehenden Kopfes nach Amniotomie und Oxytozininfusion die Blutung sistieren,und die vaginale Entbindung kann angestrebt werden. Die Amniotomie darf nur unter Sectiobereitschaftdurchgef€uhrt werden. In Zweifelsf€allen und bei zunehmender Blutung ist jedoch die Indikation zur Sectiogroßz€ugig zu stellen (Bhide et al. 2004).


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Abwartendes Vorgehen Bei geringer Blutung und Fr€uhgeburtlichkeit ist prim€ar ein abwartendesVorgehen mit Tokolyse und Lungenreifeinduktion indiziert.

Die Gabe von Erythrozytenkonzentraten ist bei H€amoglobinwerten <8 g/dl sinnvoll. Erythrozyten-konzentrate sind dar€uber hinaus laufend bereitzustellen, und das Blutbild wird regelm€aßig kontrolliert.

Nach Sistieren der Blutung €uber mehrere Tage und nach Abschluss der Lungenreifeinduktion ist nachausreichender Information eine ambulante Betreuung der Schwangeren möglich (Cotton et al. 1980). DerTransport in eine geburtshilfliche Abteilung sollte aber jederzeit in maximal 15–30 min gew€ahrleistetsein. Sind diese Bedingungen nicht gegeben und handelt sich um eine Placenta praevia totalis, so ist diestation€are Betreuung bis zur Geburt vorzuziehen (D’Angelo und Irwin 1984).

4.2.2 Vorzeitige PlazentalösungDas klinischeManagement ist von dem Schweregrad der vorzeitigen Lösung, dem klinischen Zustand derSchwangeren, dem fetalen Wohlbefinden sowie vom Gestationsalter abh€angig.

Aktives Vorgehen

Vaginale Entbindung Bei bereits abgestorbenem Fetus wird prim€ar die vaginale Entbindung mitAmniotomie und Oxytozininfusion angestrebt. Besteht bereits eine schwere Beeintr€achtigung desm€utterlichen Wohlbefindens (starke abdominelle Schmerzen, Schockzustand, Gerinnungsstörung) undist eine vaginale Geburt nicht absehbar (unreifer Zervixbefund), so ist auch bei totem Kind umgehend dieSectio durchzuf€uhren.

Sectio Bei lebenden Feten verschlechtert sich in F€allen mit höhergradiger vorzeitiger Lösung und fetalerBeeintr€achtigung durch eine unnötige zeitliche Verzögerung bis zur Entbindung die Prognose f€ur denFetus entscheidend (Hibbard 1988). Die Sectio sollte möglichst ohne Verzögerung nach Stabilisierung derm€utterlichen Kreislaufsituation erfolgen. Ein vaginaler Entbindungsversuch steht nur in seltenen F€allen,wenn das Kardiotokogramm normal und die Geburt in wenigen Stunden absehbar ist, zur Diskussion.

Die perinatale Mortalit€at ist bei einer prim€aren Sectio im Vergleich zum vaginalenEntbindungsversuch deutlich niedriger (16 % vs. 52 %; Okonofua und Olatbosun 1985). Die derzeitvorhandenen klinischen Studien sprechen f€ur eine Sectio bei lebendem Kind (Sinah und Kuruba 2008).

" Bei nicht beherrschbarer Uterusatonie ist fr€uhzeitig die Indikation zur Hysterektomie zu stellen.

Abwartendes Vorgehen Bei Fr€uhgeburtlichkeit kann ein abwartendes Verhalten gerechtfertigt sein,wenn sich dadurch die Prognose f€ur den Fetus deutlich verbessert und kein Risiko f€ur die Muttereingegangen wird (Combs et al. 1992). Ein solches Vorgehen ist nur bei F€allen mit geringer Lösung(Grad 0, Grad 1) möglich, wenn die Schmerzsymptomatik bei der Patientin gering ist, die Kreislaufver-h€altnisse stabil sind und keine Zeichen einer fetalen Gef€ahrdung vorliegen.

Die Überwachung erfolgt prim€ar station€ar, um bei einer Verschlechterung des Befundes rechtzeitigreagieren zu können. Kommt es zu wiederholten Episoden mit Blutung und Schmerzen oder tretenZeichen einer fetalen Gef€ahrdung auf, so ist die Schwangerschaft zu beenden.

" Beim konservativen Vorgehen ist der Nutzen durch die Verl€angerung der Schwangerschaftgegen€uber der Gefahr einer plötzlichen fortschreitenden Lösung mit akuter Asphyxie oder Abster-ben des Fetus abzuw€agen.


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4.2.3 Uterusruptur

Drohende Uterusruptur Nach einer notfallm€aßigen intravenösen Tokolyse (Fenoterol, Ritodrine) solltebei eindeutigen klinischen Hinweiszeichen unverz€uglich die Schnittentbindung durchgef€uhrt werden.

Eingetretene Uterusruptur Die akute Bedrohung f€ur Mutter und Kind erfordert eine notfallsm€aßigeSchnittentbindung.

Die Uteruswunde kann direkt versorgt werden, wenn keine ausgedehnte Verletzung des Myometriumsvorliegt. Bei schwer beherrschbarer Blutung und Zerstörung der Uteruswand durch H€amatombildungenund mehrfache Einrisse ist die Hysterektomie unvermeidlich. Die weitere Familienplanung sollte bei derdefinitiven Entscheidung mit ber€ucksichtigt werden.

4.2.4 Vasa praeviaBei Verdacht auf diese Gef€aßanomalie kann die Farbdopplersonographie zu dieser selten bekanntenDiagnose f€uhren. Meist kommt es zu einer massiven Blutung in Zusammenhang mit der Amniotomieoder einem Blasensprung, und der Fetus verblutet aus den Nabelschnurgef€aßen. Die Durchf€uhrung einerNotsectio ist die einzige Möglichkeit, das Leben des Fetus zu erhalten.

4.3 Therapie der Komplikationen

"Cave Bei schwerwiegenden Blutungen entwickelt sich ein h€amorrhagischer Schockzustandmit Gerinnungsstörungen.

4.3.1 H€amorrhagischer SchockzustandBei einem Blutverlust von >1000 ml ist mit dem Auftreten eines Schockzustands zu rechnen. Vor allembei einer vorzeitigen Plazentalösung wird der Schweregrad der Blutung vielfach untersch€atzt.

PraxistippF€ur eine rasche klinische Einsch€atzung des Blutverlusts ist die folgende Faustregel hilfreich:

Blutverlust in ml = Volumen der Blutkoagula � 3.

Durch die Hypovol€amie kommt es zu einer Hypoperfusion von verschiedenen Organen, wobei in ersterLinie die Perfusion der Nieren und der Plazenta gef€ahrdet ist.

Neben der Überwachung der Kreislaufparameter ist die st€undliche Urinausscheidung zu messen(optimale Ausscheidung >60 ml/h). Vor allem bei begleitender Pr€aeklampsie ist die zus€atzlicheÜberwachung des zentralen Venendrucks sinnvoll (optimaler Bereich: 12–15 cm H2O).

PraxistippBei einem Blutverlust <30 % werden kolloidale und Elektrolytlösungen in ausreichender Mengeverabreicht. Betr€agt der Blutverlust >30 %, so sind Erythrozytenkonzentrate indiziert.


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4.3.2 GerinnungsstörungenEntscheidend f€ur eine erfolgreiche Therapie ist die Beseitigung der prim€aren Ursache f€ur dieGerinnungsstörung (operative Blutstillung, Entfernung der Plazenta bei vorzeitiger Lösung). DieBehandlung erfolgt in enger Kooperation mit dem An€asthesisten und dem Gerinnungsspezialisten.

Zur Volumenersatztherapie werden Elektrolytlösungen sowie kolloidale Lösungen verwendet. Beikritischem Blutverlust erfolgt rechtzeitig die Gabe von Erythrozytenkonzentraten.

Ein rasches Anheben der Fibrinogenwerte gelingt am zuverl€assigsten mit der Direktgabe von 4–6 gFibrinogenkonzentrat (Hofer et al. 2007). Dies entspricht etwa dem Fibrinogengehalt von 12 FFP(„fresh frozen plasma“). Die Gabe von FFP ist als zus€atzliche Maßnahme zur Gerinnungsstabilisierungsinnvoll.

Da bei schweren geburtshilflichen Blutungen in hohemMaß mit einer Hyperfibrinolyse zu rechnen ist,erfolgt ohne Abwarten von Gerinnungsparametern die Gabe von Antifibrinolytika (Tranexams€aure1–2 g i.v.). Die Gabe von rekombinatem Faktor VIIa erfolgt nur in enger Absprache zwischen Geburts-helfer, An€asthesisten und Gerinnungsspezialisten.

5 Pr€avention

Die Ätiologie von Blutungen im 3. Trimenon ist in vielen F€allen unklar, sodass es kaum effizientepr€aventive Maßnahmen gibt:

– Da ein Zusammenhangmit dem Zigarettenkonsum bei vorzeitiger Plazentalösung und Placenta praevianicht auszuschließen ist, steht hier eine kostensparende Maßnahme zur Verf€ugung.

– Die orale Gabe von niedrig dosierter Azetylsalizyls€aure, die sp€atestens bis 16 SSW begonnen werdenmuss, senkt signifikant das Risiko einer schweren Pr€aeklampsie (Bujold et al. 2010).

Wird die Diagnose einer Placenta praevia gestellt, so ist die Schwangere aus dem Arbeitsprozess zunehmen. Bei Bedarf kann eine kurzfristige station€are Überwachung sinnvoll sein. Geschlechtsverkehrsollte vermieden werden. Da eine Mangelern€ahrung zu maternoplazentaren Gef€aßl€asionen f€uhren kann,sollte w€ahrend der Schwangerschaft f€ur eine ausgewogene Ern€ahrung mit großz€ugiger Vitaminsubs-titution (Fols€aure) gesorgt werden.

Eine Uterusruptur kann durch optimale geburtshilfliche Betreuung in den meisten F€allen vermiedenwerden. Nach vorangegangenen Operationen im Korpusbereich des Uterus sollte die prim€areSchnittenbindung durchgef€uhrt werden. Eine Überdosierung von Wehenmitteln ist v. a. bei protrahiertenGeburtsverl€aufen unbedingt zu vermeiden.

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