DIABETES MELLITUS: ACTUALIZACIÓN, NOVEDADES Y

CONTROVERSIAS

Flavio Alfredo Crovetti Vidales R3 MFYC / CS Son Serra - La Vileta

25/05/2012

¢ Defecto progresivo de la secreción de insulina o de su acción à ↑ morbimortalidad + ↓ calidad de vida.

¢ Trastornos metabólicos heterogéneos con hiperglucemia crónica como elemento común.

¢ ↑ prevalencia en España en las últimas décadas à > 10% en adultos à grave problema sanitario.

¢ ↑ prevalencia en el Mundo (gran disparidad geográfica) à necesidad de actualizar Dx / manejo.

¢  di@bet.es �  13.79% de prevalencia (7.78% según sexo, edad y

población) �  Asociación DM-obesidad-HTA. �  Importancia de actividad física como prevención. �  6% de desconocimiento de padecerla.

CRITERIOR DX´S Y CLASIFICACIÓN

¢ DMI, DMII, diabetes gestacional y otros tipos específicos (según etiología + clínica).

¢ ADA + EASD (2008) à HbA1C como Dx en no gestantes.

¢ OMS à glicemia basal como Dx x razones prácticas (no clara posición con respecto a HbA1C).

¢ HbA1c como Dx à gran discrepancia: ventajas vs desventajas.

¢  2010 (última revisión de criterios Dx´s) �  GBA / ITG (grupos intermedios (“prediabetes”)) à ↑

riesgo de desarrollar DM.

CRITERIOS DE CRIBADO

¢ Obesidad à FR más importante. ¢ Edad / sexo à prevalencia ↑ edad

�  > en mujeres a partir de 70 años. �  > en hombres 30 – 69 años.

¢ Raza à < en caucásicos / > en hispanos, asiáticos, negros.

¢ historia familiar ¢  No existen programas de cribado en la población

general. ¢ Programa de prevención CV à glucosa basal c/3

años en > 45 años.

¢ Cribado anual (cualquier edad): �  IMC ≥ 25 kg/m2 �  + 1 o más FR

¢  Antecedente de DM en familiar de 1er grado ¢  diabetes gestacional o del recién nacido con macrosomía ¢  sedentarismo ¢  antecedentes de ECV ¢  etnia de ↑ riesgo ¢  HTA ¢  DLP ¢  entidad con resistencia a insulina (síndrome de ovario

poliquístico, acantosis nigricans) ¢  GBA ¢  ITG

¢ Test FINDRISK (usado en países europeos para población de riesgo): �  8 preguntas sencillas con puntuaciones

predeterminadas à probabilidad de DM en los próximos 10 años ¢  Edad ¢  IMC ¢  perímetro de cintura ¢  actividad física ¢  consumo de frutas + verduras ¢  tto para HTA ¢  antecedente de glucemia elevada ¢  antecedente familiar de DM

CRITERIOS DE CONTROL (ADA, 2012) CONTROVERSIAS

¢ El buen control glucémico es fundamental en el manejo de DM.

¢ El estudio DCCT en DMI + estudio Kunamoto y UKDPS en DMII à buen control glucémico se asocia a ↓ de complicaciones microvasculares (grado de recomendación A).

¿LA HBA1C < 7% COMO OBJETIVO DE BUEN CONTROL ES VÁLIDO PARA TODOS LOS

DIABÉTICOS?

¢  Estudio ACCORD, VAT, ADVANCE à en DM evolucionada el control estricto de glucemia no ↓ RCV (posibilidad de ↑).

¢  Individualizar objetivos en función de: �  Tiempo de evolución �  edad �  esperanza de vida �  comorbilidades �  complicaciones microvasculares �  ECV �  hipoglucemias no percibidas, etc.

¢  La HhA1C < 7% como objetivo de control à ↓ complicaciones microvasculares / neuropatía diabética.

¢  En fases iniciales del Dx se asocia a ↓ enfermedad macrovascular a largo plazo.

¢ Es recomendable HbA1C < 7% si no aumento de riesgo de hipoglucemia / efectos adversos del tto) (grado de recomendación B).

¢ Criterios menos estrictos en: �  Antecedente de hipoglucemias graves �  limitada expectativa de vida �  complicaciones microvasculares / macrovasculares

avanzadas �  comorbilidades (grado de recomendación B)

¢ En ancianos el objetivo dependerá de: �  grado de fragilidad / comorbilidad

¢ En paciente mayor sano / larga expectativa de vida el objetivo control será igual al del adulto.

¢ En paciente con mayores comorbilidades / ↓ esperanza de vida el objetivo sería HbA1c = 8 – 9%.

¿QUÉ CIFRA DE TA ES OBJETIVO EN LA DM?

¢ Prevalencia de HTA en DM (al menos 2x) �  ↑ con la edad, incremento de peso, tiempo de

evolución, proteinuria, disminución de la función renal.

¢ Los hipertensos presentan 2 – 3x de riesgo de DM.

¢ La HTA en la DM ↑ riesgo de daño renal / complicaciones macrovasculares (ACV, cardiopatía isq., ICC, arteriopatía periférica, mortalidad CV).

¢ La ↓ TA tiene efecto protector de la complicaciones microvasculares.

¢ Las principales sociedades científicas no coinciden en definir la TA óptima en DM.

¢ El control de la TA es difícil de alcanzar en la mayoría de pacientes.

¢ TA: < 130/80 mmHg (no respalda x ensayos clínicos).

¢ Ningún estudio en DM + hipertensión ha demostrado que ↓ sistólica < 130 mmHg cause beneficios (en ECV hay controversia).

¢ La última revisión de la “European Society of Hipertension” recomienda en DM + hipertensión TA = 130-139/80-85mmHg (lo más cerca de los valores más bajos del rango objetivo control).

¿ES EL RIESGO CARDIOVASCULAR DE LOS PACIENTES DIABÉTICOS EQUIPARABLE AL DE LOS QUE HAN TENIDO UN

IAM? ¿TODOS LOS DIABÉTICOS TIENEN EL MISMO RCV?

¢  El riesgo de IAM es inferior en la población mediterránea (con cifras similares de colesterol la incidencia de EC es 3 – 4 v inf en la población mediterránea vs población del centro / norte de Europa).

¢  España tiene una de las tasas más bajas de EC de los países desarrollados.

¢  El paciente diabético presenta un RCV inferior al del paciente que previamente ha tenido un IAM.

¢  En España el estudio de la cohorte REGICOR / GEDAPS à el paciente con DMII tiene menor riesgo de desarrollar enfermedad coronaria que el paciente que ha tenido un IAM previo (incluso menos IAM / mortalidad total). �  A partir de los 8 años de la DM existe una aumento

progresivo del RC à el tiempo de evolución es un factor asociado al RC.

¢  Antes de indicar un tto hipolipemiante en pacientes diabéticos considerar: �  Edad �  tiempo de evolución �  # de FRV �  enf. renal crónica �  antecedentes familiares de ECV precoz

¢  No hay evidencia que justifique el tto con estatinas en todo paciente diabético en prevención primaria de ECV.

¢  Es necesario el cálculo del RC y en función del estadío (moderado, alto) plantear objetivos con las LDL.

¢  Utilizar tablas de riesgo (estudio REGICOR validadas para España) (las tablas tienen un escaso poder predictivo de eventos individuales – sí poblacionales).

¢  En pacientes diabéticos sin ECV, sin enf. renal crónica, debe calcularse el RC para decidir el inicio de tto hipolipemiante: �  RC > 10% à objetivo LDL < 130 mg/dl �  DM2 + nefropatía à objetivo LDL < 100 mg/dl.

¢  Las tablas SCORE consideran al diabético como paciente de prevención secundaria.

TTO DE LAS COMPLICACIONES DE LA DM ¿DEBE RECIBIR TTO CON ASPIRINA EL

PACIENTE DIABÉTICO SIN ECV?

¢ La aspirina reduce la morbimortalidad CV en pacientes con IAM previo o ACV (prevención secundaria).

¢ El beneficio de la prevención primaria en pacientes sin ECV previo / con ECV + diabéticos es controvertido. �  3 metaanálisis (2009) à no beneficio en la ↓ riesgo

de episodios de CV graves, mortalidad CV o mortalidad total. Sí se encontró beneficio en ↓ riesgo de sangrado grave.

¢ No hay suficientes pruebas que justifique el uso de aspirina en prevención primaria en población diabética.

TTO DE LA TA EN EL PACIENTE CON DM

¢  Se aconsejan hábitos de vida saludables (↓ peso, actividad física, ingesta moderada de alcohol, dieta hiposódica, aporte de K+).

¢  TA = 130-139/80-89 mmHg. ¢  Considerar tto si no se consigue objetivo control en 3 meses

(grado de recomendación C). ¢  Todos los fármacos antihipertensivos son útiles.

�  Betabloqueadores / diuréticos tiazídicos à 2ª línea (pueden empeorar resistencia a insulina).

¢  La mayoría de pacientes diabéticos necesitan 2 o más fármacos para el manejo de la TA (grado de recomendación B).

¢  IECA à elección en diabéticos con alto RCV / insuficiencia cardiaca.

¢  ARA II à beneficio en nefropatía con cociente alb/creat > 300 mg / HVI.

¢  Antagonistas del Ca+ ¢  Estudio ACCOMPLISH (60% diabéticos) à benazepril +

amlodipino superior a benazepril + hidroclorotiazida.

NEFROPATÍA DIABÉTICA

¢  La DM es la principal causa de enfermedad renal terminal à ↑ morbimortalidad prematura en pacientes con DM.

¢  Existe posibilidad de prevención / tto si Dx precoz en AP.

¢  Enf. progresiva caracterizada x microalbuminuria, ↑ TA y ↓ FG à macroalbuminuria, ↑ creat en sangre, HTA à fallo renal.

¢  La disfunción renal se asocia a un mayor RCV cuanto mayor es el grado. �  mayor RCV con elevados niveles de excreción urinaria de

albúmina �  mayor riesgo de evolución a IR terminal si proteinuria.

¢ Objetivos en AP (↓ morbimortalidad CV, retrasar progresión a IRC): �  ↓ individualizada de la TA �  monitorización del cociente alb/creat �  valorar presencia de trastorno electrolítico �  control glucémico estricto �  control de lipemia à LDL < 100 mg/dl (con dieta /

estatinas) �  insistir en dieta hiposódica �  valorar presencia de antiagregación �  cese del hábito tabáquico �  evitar fármacos nefrotóxicos (AINE´s, alopurinol,

colchicina) �  evitar contrastes yodados �  revisar periódicamente medicación / ajustar dosis

según FG.

RETINOPATÍA DIABÉTICA

¢  DM à 1ª causa de ceguera en adultos en edad laboral (30 – 69 años) en los países desarrollados.

¢  Prevalencia à según criterios Dx´s , control, TA y lipemia. �  O – 3% à DMI �  6.7 – 30.2% à DMII �  5 – 15% à al Dx / > 20 años de evolución

¢  La presencia y gravedad depende de la evolución de la DM, el control, HTA, nefropatía.

¢  tto à fotocoagulación con láser / terapia intravítrea. ¢  Cribado con cámara digital no midriática

�  S: 91% / E: 90%. �  Se recomienda en todos los pacientes al momento del Dx de

DMII. ¢  Controles:

�  c / 2 – 3 años (grado de recomendación B) en pacientes sin RD, buen control, corta evolución de DM, ausencia de microalbuminuria

�  c / año en RD leve (microaneurismas). �  c / 3 – 4 meses en RD no proliferativa.

TTO FARMACOLÓGICO Y NO FARMACOLÓGICO

¢  tto individualizado / coste – efecto à reducción de HbA1c, seguridad CV, riego de hipoglucemias, repercusión en el peso, tolerancia, seguridad, facilidad de posología, uso y coste económico, etc.

1.  Modificación de estilos de vida (alimentación + ejercico físico regular adaptado al paciente). �  Valorar HbA1C a los 3 meses (excepto si cumple

criterios de insulinazación inmediata) 2.  Si no control glucémico à metformina.

�  Valorar contraindicaciones.

3.  Otros fármacos VO à tto combinado con metformina / monoterapia (si metformina no tolerada o contraindicada).

GRUPOS FARMACOLÓGICOS Y SITUACIONES ESPECIALES

¢ Sulfonilúreas �  Estimulan la liberación de insulina x las células beta-

pancreáticas + ↓ HbA1C (1.5 – 2%). �  Glicazida (liberación prolongada) / glimepirida à

menor riesgo de hipoglucemia que glibenclamida. �  Sulfonilúreas + metformina (asociación más potente +

mayor experiencia + mejor coste-efecto). ¢  No se tienen estudios que demuestren superioridad de otras

combinaciones a corto / largo plazo. ¢  Desventajas: ↑ peso / riesgo de hipoglucemia.

¢ Glitazonas �  Pioglitazona (única disponible en España; FDA (USA)

las retiró en Sept 2010 x RCV). �  Principales efectos adversos à ↑ riesgo de IC (sin

demostrar inotropismo (-), toxicidad cardiaca, ↑ mortalidad CV o total / ↑ riesgo de fracturas no osteoporóticas en mujeres / ↑ peso x retención de líquido.

�  Nuevos estudios à ↑ riesgo de Ca de vejiga. ¢  PROACTIVE (prevención secundaria) à discreta ↑

incidencia. ¢  2 estudios epidemiológicos à ↑ riesgo relacionado con

dosis / duración (al año ↑ 40%). ¢  EIMEA (Julio 2011) à contraindicado en pacientes que

hallan padecido o padezcan Ca de vejiga / hematuria macroscópica no filiada – evaluar factores de riesgo del anciano (Ca de vejiga ↑ con la edad) – revisar el tto c / 3 – 6 meses para valorar beneficio.

INHIBIDORES DE LA DIPEPTIDILPEPTIDASA 4

¢  Las gliptinas inhiben la DPP-4 (enzima reguladora de las hormonas del sistema incretina).

¢  Las hormonas incretinas (principalmente el péptido similar al glucagón (GLP-1) + el péptido insulinotrópico glucosa dependiente (GIP)) secretadas x las células intestinales en respuesta a la ingesta à �  ↑ secreción de insulina �  frenan la secreción de glucagón �  retrasan el vaciamiento gástrico �  producen sensación de saciedad

¢  Sitagliptina / vildagliptina / linagliptina à indicada en monoterapia (si metformina contraindicada o no tolerada) �  Sitagliptina à única autorizada en terapia / triple terapia /

asociada a insulina

¢  Según ensayos clínicos con diferentes IDPP-4 à �  ↓ HbA1C (0.4 – 1%) �  No hay diferencia entre ellos en eficacia (↓ HbA1C),

tolerancia o seguridad.

¢  Las proteasas DPP4 contribuyen a la activación de linf T à dudas en cuanto al compromiso de la inmunidad (resultados contradictorios). �  metaanálisis à ↑ infeccciones �  estudios de seguridad à no ↑ significativo de infecciones

respecto a otros comparadores.

¢  Vildagliptina à ↑ no significativo de transaminasas en relación con comparadores. �  50 mg c/12h �  control de transaminasas durante el 1er año

¢  Sitagliptina (FDA (varios análisis)) à ↑ tasa de pancreatitis.

¢  No hay datos a largo plazo sobre los efectos en cuanto a complicaciones CV / mortalidad asociada a DM.

ANÁLOGOS DEL GLP-1 RESISTENTES A LA ACCIÓN DE LA DPP-4

¢  Exenatida (versión peptídica sintética de la incretina natural GLP-1): �  Vía: SC �  Dosis de inicio: 5 ug. �  Dosis de mantenimiento: 10 ug. �  Frecuencia: antes de la comida y cena (tiempo interdosis: 6 horas mínimo). �  Eliminación: principalmente x FG.

¢  Liraglutida (análogo humano del GLP-1 / 97% de homología con el GLP-1 natural): �  Vía: SC. �  Frecuencia: c/24h �  Dosis: 0.6 / 1.2 / 1.8 mg.

¢  Indicación: terapia combinada / triple terapia (DMII / IMC > 30 kg/m2).

¢  Guías NICE / GEDAPS à IMC > 35 / IMC < 35 en probables problemas con insulinazión o ↓ peso resulte beneficiosa ante comorbilidad relacionada a obesidad.

¢  Efectos Adversos más frecuentes: náuseas / vómitos (transitorios, disminuyen con el tiempo).

¢  FDA à potencial riesgo de Ca de células C de tiroides (dosis dependiente) (incluido el carcinoma medular).

(SED)

TTO CON INSULINA ¢  Valorar al momento del Dx (criterios mayores y menores) si síntomas

de hiperglucemia o elevada HbA1C (HbA1C > 8.5 – 9%), con o sin otros fármacos antidiabéticos desde el inicio.

¢  Se prefiere la insulinización que la triple terapia VO. ¢  Cochrane (revisión sistemática, 2004) à insulina nocturna +

metformina +/- SU = control glucémico similar al de la monoterapia con varias dosis de insulina (+ menor ↑ peso).

¢  Dosis Habitual: �  insulina basal / nocturna (NPH, NPL, glargina, determir) �  Dosis inicial: 10 UI / 0.2 UI/kg/día �  El ajuste de dosis será progresivo según glucemia basal:

¢  2 UI si GC > 130 mg/dl (durante 3 días consecutivos de mal control hasta alcanzar 70 – 130 mg/dl)

¢  4 UI si GC > 180 mg/dl (durante 3 días consecutivos de mal control hasta alcanzar 70 – 130 mg/dl)

¢  Otras Pautas: �  Dos dosis de insulina (NPH, NPL, determir, mezclas). �  Pautas de múltiples dosis (basal plus y bolo-basal).

¢  La tendencia es mantener la metformina y retirar otros fármacos VO. ¢  Estudios à análogos de insulina de acción prolongada (glargina/

determir) vs insulina NPH à �  no diferencias en el control glucémico (↓ HbA1C) �  no diferencias en incidencia de hipoglucemia grave �  > hipoglucemia sintomática y nocturna en NPH �  No hay estudios de morbimortalidad a largo plazo que muestren beneficios.

AUTOMONITORIZACIÓN CAPILAR EN EL PACIENTE CON DMII

¢  Útil para mejorar el control y la orientación en su tto + cambios en hábitos de vida (al personal sanitario y al paciente) en contexto de un programa de educación sanitaria.

¢  Si el paciente no colabora y no introduce cambios en su estilo de vida el autoanálisis no aporta mucho + coste – eficacia dudoso.

¢  Efectividad comprobada en DMI / DMII en tto con insulina (controversias en DMII en tto no insulínico).

¢  Individualizar (frecuencia) en función de: �  Edad �  tipo de tto �  grado de control �  cambios de tto en situaciones especiales �  procesos intercurrentes �  riesgo de hipoglucemias �  embarazo

¢  Indicado en el tto con secretagogos (SU, glinidas) / insulina. ¢  No está indicado en diabéticos bien controlados / estables tratados con dieta /

no secretagogos (metformina, pioglitazona, inhibidores de alfaglucosiladas, IDDP-4).

¢  (recomendaciones actuales (número / frecuencia) según comunidad autónoma) (existe una gran variabilidad)

“LA ÚNICA PERSONA QUE ESCUCHA A AMBAS PARTES EN UNA DISCUSIÓN

ES EL VECINO DE AL LADO.”

Ruth Brown cantante (USA) - creadora del R&B