No.:13/KMBK-DV/USD/X/2011Yogyakarta, 23 Oktober 2011Hal:Permohonan IjinLampiran:-

Kepada Yth.Pengurus Poliklinik Sanata DharmaUniversitas Sanata DharmaYogyakarta

Dengan hormat,Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Acara Kathina Dana 2555 BE/2011 dengan tema: Berdana Embun Kebahagiaan, maka kami selaku panitia mengajukan permohonan ijin untuk meminjam kotak P3K sebanyak 2 buah pada :hari :Sabtu Minggutanggal:5 - 6 November 2011Besar harapan kami akan terkabulnya permohonan ini. Atas perhatian dan kerjasama dari Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,

Vincent Eddy Kuncoro HartonoKetua

VivianSekretaris

Menyetujui,

Rm. Elias Ambirat Duhkito. SJKepala Campus MinistryMengetahui

Sr. M. Theresia Farjanti H. RGSWali Komunitas