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INDICAZIONI REGIONALI SU MALATTIA DA VIRUS EBOLA: IMPLEMENTAZIONE
DELLA SORVEGLIANZA, CASE MANAGEMENT E PREVENZIONE DELLA
TRASMISSIONE DELLA INFEZIONE DA EBOLA IN AMBITO ASSISTENZIALE
PREMESSA ............................................................................................................................................. 3
La malattia da virus Ebola .............................................................................................................................. 3
Manifestazioni cliniche .............................................................................................................................. 3
Periodo di incubazione ............................................................................................................................... 3
Trasmissione inter-umana ............................................................................................................................. 3
Inizio e durata della contagiosità .............................................................................................................. 3
Modalità di trasmissione ........................................................................................................................... 3
Come ridurre il rischio di trasmissione .......................................................................................................... 5
Messaggi chiave per la prevenzione della trasmissione ............................................................................ 6
Le precauzioni di isolamento ..................................................................................................................... 6
FASI DEL PERCORSO ASSISTENZIALE E MISURE DI CONTROLLO DELLE INFEZIONI ...................................... 7
Criteri per la definizione di caso sospetto ..................................................................................................... 7
Valutazione iniziale del paziente ................................................................................................................... 7
Precauzioni da adottare al momento della valutazione iniziale................................................................ 7
Presa in carico del caso sospetto ................................................................................................................... 8
Trasporto dei casi sospetti al reparto di Malattie Infettive ........................................................................... 8
Precauzioni nei confronti del paziente ....................................................................................................... 8
Igiene delle mani e DPI ............................................................................................................................. 8
Decontaminazione del mezzo di trasporto ................................................................................................ 8
Gestione del paziente sospetto presso il reparto di Malattie Infettive ........................................................ 9
Presa in carico e contatti ........................................................................................................................... 9
Precauzioni di isolamento .......................................................................................................................... 9
Assistenza e diagnosi ............................................................................................................................... 10
INDICAZIONI PER LE PRECAUZIONI DI ISOLAMENTO E L’UTILIZZO DEI DPI .............................................. 12
Precauzioni di isolamento ........................................................................................................................... 12
Igiene delle mani ......................................................................................................................................... 14
Utilizzo dei Dispositivi di Protezione Individuale ......................................................................................... 14
Rimozione dei Dispostivi di Protezione Individuale .................................................................................. 15
Decontaminazione ambientale ................................................................................................................... 15
Smaltimento dei rifiuti ................................................................................................................................. 16
DIAGNOSTICA DI LABORATORIO ........................................................................................................... 16
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GESTIONE DEI CONTATTI ...................................................................................................................... 18
Criteri per la definizione di contatto ........................................................................................................... 18
Sorveglianza dei contatti ............................................................................................................................. 18
ALLEGATI ............................................................................................................................................. 21
1. Scheda segnalazione caso sospetto di malattia da virus Ebola ……………………………………………………...21
2. Scheda gestione contatti di caso sospetto/probabile/confermato di malattia da virus Ebola ……...22
3. Istruzioni operative per l’invio campioni diagnostici al laboratorio di riferimento nazionale ………...23
a. Scheda raccolta dati per la diagnosi da inviare unitamente ai campioni diagnostici al
laboratorio di riferimento Nazionale l’invio campioni diagnostici al laboratorio di
riferimento nazionale …….....................................................................................................26
4. Procedura per il trasporto presso gli Istituti di riferimento nazionale di caso confermato di malattia
da virus Ebola ……………………………………………………………………………………………………………………………….27
5. Procedura di soccorso 118 per caso sospetto/probabiledi malattia da virus Ebola ……………………….28
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PREMESSA
La malattia da virus Ebola
Manifestazioni cliniche
Clinicamente, si tratta di una malattia acuta grave, caratterizzata da comparsa improvvisa di febbre
elevata, astenia intensa, dolori articolari e muscolari, inappetenza e mal di stomaco, mal di testa, mal di
gola. Questi primi sintomi possono essere seguiti da vomito, diarrea, esantema cutaneo diffuso, iniezione
congiuntivale, singhiozzo, tosse, dolore al petto, difficoltà respiratorie o di deglutizione.
I fenomeni emorragici, sia cutanei che viscerali, possono comparire in genere al sesto-settimo giorno,
soprattutto a carico del tratto gastrointestinale (ematemesi e melena) e dei polmoni. Si accompagnano a
petecchie, epistassi, ematuria, emorragie sottocongiuntivali e gengivali, meno-metrorragie.
L’infezione da malattia da virus Ebola può essere confermata solo attraverso test virologici eseguiti in
laboratorio.
La letalità è compresa tra il 50 e il 90%, nell’epidemia in corso è di poco superiore al 50%.
Periodo di incubazione
Il periodo di incubazione è mediamente di 8-10 giorni con un range di 2-21 giorni.
Trasmissione inter-umana
Inizio e durata della contagiosità
Durante il periodo di incubazione le persone non sono considerate a rischio di trasmettere l’infezione.
Anche se 24 ore prima della comparsa dei sintomi è già rilevabile viremia, il paziente diventa contagioso
tramite secrezioni quando comincia a manifestare sintomi. Le persone malate, invece, sono contagiose
fino a quando il sangue e le secrezioni contengono il virus. Per questo motivo, per evitare di infettare
chiunque altro nella comunità, i pazienti infetti devono essere attentamente monitorati e sottoposti a
test virologici, per garantire che il virus non sia più in circolo prima della dimissione. I non molti dati
attualmente disponibili indicano che dopo meno di 20 giorni dalla comparsa dei sintomi non è più rilevabile
viremia. L’eliminazione del virus tramite allattamento e per via sessuale può proseguire anche dopo la
guarigione clinica. In particolare, la permanenza del virus nello sperma può verificarsi fino a 7 settimane
dopo la guarigione, in casi eccezionali anche oltre (fino a 12 settimane). Nella saliva il virus è presente in
tutta la fase acuta mentre non è stato trovato nel sudore.
Modalità di trasmissione
Le informazioni scientifiche disponibili, desunte dalle pregresse epidemie di Ebola, evidenziano come il
virus Ebola si trasmetta attraverso:
• il contatto diretto (attraverso cute lesa o mucose) con sangue o altri liquidi biologici (urine, saliva,
feci, vomito, sperma).
• il contatto indiretto (attraverso cute lesa o mucose) con oggetti contaminati con sangue o altri
liquidi biologici (ad esempio aghi).
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Sia le linee guida dell’HPA inglese che quelle dei CDC statunitensi sottolineano come non vi sia
alcuna evidenza di trasmissione del virus per via aerea, mentre raccomandano l’adozione di
precauzioni da droplets (mascherina chirurgica e protezione oculare per contatti entro 1 metro di
distanza) per la possibile presenza di virus nella saliva.
La probabilità di trasmissione del virus cambia nel corso della malattia in ragione delle manifestazioni
cliniche. All’inizio, quando è presente solo febbre in assenza di vomito o diarrea o di manifestazioni
emorragiche, il rischio di trasmissione è basso; nelle fasi tardive, quanto compaiono manifestazioni
emorragiche, il rischio è significativamente più elevato, e rimane molto elevato anche dopo la morte. Per
questo motivo le precauzioni di isolamento raccomandate in questo documento cambiano a seconda della
fase del percorso assistenziale, in ragione della valutazione del rischio (cioè probabilità che il paziente sia
stato effettivamente esposto ad un malato di Ebola, stadio e decorso clinico della malattia).
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I diversi livelli di rischio di contrarre il virus Ebola sono illustrati nella tabella successiva tratta dal recente
documento dell’ECDC di Stoccolma (European Centre for Disease Prevention and Control. Outbreak of Ebola
virus disease in West Africa. Third update, 3 September 2014. Stockholm: ECDC; 2014)
Livelli di rischio di trasmissione del virus Ebola in relazione al tipo di contatto con un paziente infetto
Livello di rischio Tipo di contatto
Basso rischio di trasmissione • Contatto casuale con un paziente febbrile,
autonomo, in grado di deambulare. Esempi:
condividere una sala di attesa o un mezzo
pubblico di trasporto; lavoratori di una
reception.
Alto rischio di trasmissione • Contatto faccia a faccia (ad esempio a meno di
1 metro di distanza) senza indossare
appropriati dispositivi di protezione individuale
(inclusi quelli per la protezione oculare) con un
paziente con tosse o vomito, emorragia, o che
ha diarrea. Contatto sessuale non protetto con
una persona precedentemente ammalata, fino
a tre mesi dopo la guarigione;
• contatto diretto con qualunque materiale
contaminato da fluidi corporei di un caso
probabile o confermato;
• esposizione percutanea, mucosa o per puntura
accidentale a sangue che contiene il virus, altri
liquidi biologici, campioni di tessuto o di
laboratorio in pazienti in gravi condizioni o con
malattia confermata da virus Ebola;
• partecipazione a riti funerari con esposizione
diretta alla salma nelle zone (o proveniente
dalle zone) affette, senza appropriati dispositivi
di protezione protettive;
• contatto diretto con carne di animali selvatici
(“bush meat”) o pipistrelli, roditori, primati,
vivi o morti, nelle zone (o proveniente dalle
zone) affette.
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Messaggi chiave per la prevenzione della trasmissione
Sono qui sintetizzate le raccomandazioni chiave per la prevenzione della trasmissione in ambito
assistenziale (da WHO. Interim Infection Prevention and Control Guidance for Care of Patients with Suspected or
Confirmed Filovirus Haemorrhagic Fever in Health-Care Settings, with Focus on Ebola. August 2014).
o Rafforzare e applicare scrupolosamente le precauzioni standard (soprattutto l’igiene delle mani)
nell’assistenza di tutti i pazienti, asintomatici o sintomatici
o Isolare i casi sospetti o accertati in una stanza singola, assicurando che l’accesso delle persone sia
limitato a quello strettamente necessario e con attrezzature dedicate
o Limitare il personale coinvolto nel trattamento delle persone con malattia sospetta o accertata
o Assicurarsi che prima di entrare nella stanza di isolamento venga eseguita l’igiene delle mani e
vengano indossati i DPI appropriati (e che questi vengano rimossi in modo appropriato all’uscita
dalla stanza)
o Rafforzare le misure di sicurezza nella esecuzione di iniezioni e prelievi e nella gestione dei
taglienti
o Assicurare la pulizia regolare e rigorosa dell’ambiente, la decontaminazione di superfici e
pavimenti, la gestione della biancheria sporca e dei rifiuti
o Assicurare la lavorazione in sicurezza dei campioni di laboratorio di pazienti con malattia di Ebola
sospetta o accertata
o Assicurare la gestione sicura delle salme di pazienti con malattia di Ebola sospetta o confermata
o Valutare tempestivamente, assistere e se necessario isolare gli operatori sanitari o qualsiasi
persona esposta a sangue o altri liquidi biologici di persone con malattia di Ebola sospetta o
accertata.
Le precauzioni di isolamento
• In tutti i pazienti, quindi anche in quelli con sospetta infezione da virus Ebola, devono essere
adottate le “precauzioni standard” (igiene delle mani e utilizzo di dispositivi di protezione
individuale quando si eseguono manovre che possono comportare il contatto con liquidi biologici,
eseguire la corretta decontaminazione ambientale e la decontaminazione delle attrezzature tra un
paziente e l’altro).
• In aggiunta a queste, nell’assistenza durante il trasporto e in ospedale a pazienti con sospetto di
Ebola bisogna adottare le “precauzioni da contatto”, che prevedono l’isolamento in stanza singola
e l’utilizzo di guanti e camice ogni volta che si entra nella stanza e le “precauzioni da droplets” che
prevedono la protezione delle vie aree e delle mucose congiuntivali (mascherina chirurgica e visiera
o occhiali).
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FASI DEL PERCORSO ASSISTENZIALE E MISURE DI CONTROLLO DELLE INFEZIONI
Criteri per la definizione di caso sospetto
Per la definizione di caso sospetto di Febbre emorragica virale devono essere presenti sia il criterio clinico
che uno dei due criteri epidemiologici riportati di seguito.
CRITERIO CLINICO: Il paziente presenta febbre [>38°C] o storia di febbre nelle ultime 24 ore
CRITERIO EPIDEMIOLOGICO: Il paziente 1) ha visitato un Paese affetto da malattia da virus Ebola nei precedenti
21 giorni oppure 2) ha curato, o è entrato in contatto con i fluidi corporei o con campioni clinici di persone
(o animali), vive o decedute, malate o fortemente sospettate di avere la febbre emorragica virale.
Valutazione iniziale del paziente
Il personale sanitario al primo contatto con un paziente che presenta febbre >38°C o storia di febbre nelle
ultime 24 ore deve verificare in anamnesi l’eventuale permanenza dello stesso nei paesi affetti da Virus
Ebola negli ultimi 21 giorni, in modo da individuare tempestivamente i casi sospetti da inviare al reparto
di Malattie Infettive competente.
Precauzioni da adottare al momento della valutazione iniziale
Se il paziente presenta solo febbre e non ha necessità immediata di essere visitato (non vi sono
emergenze cliniche che richiedano un intervento immediato e si tratta solo di raccogliere l’anamnesi), è
sufficiente come misura precauzionale che l’operatore si mantenga ad un metro di distanza e che eviti di
toccare il paziente. Si raccomanda quindi di:
1. evitare di stringere la mano al paziente;
2. mantenere una distanza di 1 metro tra intervistatore e intervistato; i DPI non sono necessari se
si mantiene la distanza di sicurezza nell’intervista al paziente e questo non presenta diarrea,
sanguinamento, vomito o tosse;
3. al termine, eseguire l’igiene delle mani.
Se il paziente manifesta diarrea, sanguinamento, vomito o tosse, effettuare la raccolta dell’anamnesi
preferibilmente in accordo con il medico infettivologo, adottando le precauzioni standard, da contatto e da
droplets (vedi il paragrafo successivo “Utilizzo dei Dispositivi di protezione Individuale).
Se il paziente ha necessità di prestazioni clinico-assistenziali indispensabili e indifferibili, preferibilmente
in accordo con il medico infettivologo prestare l’assistenza necessaria avendo cura di:
1. limitare al minimo gli operatori di assistenza e gli accertamenti di laboratorio, diagnostico-
strumentali e le manovre invasive;
2. isolare il paziente in stanza singola;
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3. assicurare da parte di tutti gli operatori coinvolti l’adozione delle precauzioni standard, da
contatto e da droplets (vedi il paragrafo successivo “Utilizzo dei Dispositivi di protezione
Individuale).
4. qualora il paziente sia in gravi condizioni cliniche, che richiedono assistenza intensiva, e non
sia trasportabile ad uno dei centri clinici nazionali di riferimento, dovrà essere trasferito in
Terapia Intensiva in stanza singola
Durante l’assistenza al paziente prediligere sempre l’utilizzo di biancheria e dispositivi/presidi monouso (es:
lenzuolo, ecc.) da smaltire successivamente come rifiuti a rischio infettivo.
Presa in carico del caso sospetto
Se il paziente risponde alla definizione di caso sospetto il medico consultato deve:
1. fornire al paziente una mascherina chirurgica e invitarlo a frizionare le mani con gel alcolico;
2. disporre l’isolamento del paziente nel luogo in cui si trova al momento della segnalazione;
3. informare il paziente sulle misure precauzionali che verranno messe in atto;
4. mettersi in contatto telefonico con il reparto di malattie infettive di riferimento territoriale per
una prima valutazione e concordare il trasferimento del paziente;
5. attivare il 118 per il trasferimento in sicurezza del paziente verso il reparto di malattie infettive;
6. contattare il Dipartimento di Prevenzione territorialmente competente per segnalare il caso
sospetto e concordare l’identificazione e le modalità di presa in carico dei contatti.
Trasporto dei casi sospetti al reparto di Malattie Infettive
Precauzioni nei confronti del paziente
• Prima di far salire il paziente in ambulanza, accertarsi che abbia indossato la mascherina chirurgica.
Igiene delle mani e DPI
• Tutti gli operatori addetti al trasporto del paziente devono eseguire la corretta igiene delle mani.
• I DPI raccomandati sono quelli per la prevenzione della trasmissione da contatto e da droplets (vedi
il paragrafo successivo “Utilizzo dei Dispositivi di protezione Individuale).
• Durante l’assistenza al paziente prediligere sempre l’utilizzo di biancheria e dispositivi/presidi
monouso (es: lenzuolo, ecc.) da smaltire successivamente come rifiuti a rischio infettivo.
Decontaminazione del mezzo di trasporto
• Se durante il trasporto di un caso sospetto non vi sono stati spandimenti di liquidi biologici (vomito,
diarrea, sanguinamento) da parte del paziente, procedere alla pulizia e disinfezione secondo le
normali procedure operative in essere. Il tempo impiegato per le procedure di pulizia e disinfezione
del mezzo è sufficiente per assicurare l’aerazione di questo.
• Qualora il paziente vomiti, tossisca o abbia perdita di altri liquidi biologici l’area interessata dovrà
essere sottoposta a disinfezione secondo il ciclo a tre tempi (vedi il paragrafo successivo
Decontaminazione ambientale).
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Poiché il personale del 118 potrebbe essere coinvolto anche in procedure di soccorso per soggetti con
sospetta/probabile malattia da virus Ebola in appendice si riportano le procedure predisposte dalla
Direzione emegenza 118- Elisoccorso FVG (allegato 5)
Gestione del paziente sospetto presso il reparto di Malattie Infettive
Presa in carico del paziente
• L’infettivologo effettua una prima valutazione, volta orientativamente ad escludere o confermare il
sospetto di malattia da virus Ebola. Può avvalersi anche della consultazione con gli infettivologi
dell’Istituto Nazionale per le Malattie Infettive “Lazzaro Spallanzani” di Roma e dell’Azienda
Ospedaliera “Luigi Sacco” di Milano, per un confronto sull’orientamento della diagnosi e l’eventuale
gestione del paziente.
• L’infettivologo tra le diverse cause di febbre al rientro dall’Africa, deve escludere nel più breve
tempo possibile la malaria mediante test rapido e/o emoscopia (necessaria la goccia spessa poiché
più sensibile).Solo esclusa questa verrà confermato il sospetto di malattia da virus Ebola.
• Le modalità di prelievo e successivo invio di campioni biologici al laboratorio di riferimento
nazionale (laboratorio di Virologia Diagnostica d’infezione da virus emergenti- INMI “L. Spallanzani”
I.R.C.C.S. – Roma) saranno concordate con questi.
• Per tutti i casi sospetti per i quali viene richiesta la diagnosi dovrà essere trasmessa la segnalazione
del caso al Ministero della Salute (e-mail [email protected]) (riportando: iniziali paziente, sesso,
età, nazionalità, giorni dall’arrivo in Italia, paese dal quale è arrivato, sintomi e quadro clinico,
eventuali patologie pregresse conosciute, dati esami clinici già disponibili al momento della
segnalazione, nominativo e numero di telefono del medico cui sarà possibile rivolgersi per
ulteriori contatti- Circolare Ministero della Salute del 13/08/2014) e ai competenti Dipartimenti di
Prevenzione delle Aziende sanitarie locali e alla Regione (Direzione Centrale salute). In mancanza di
tale segnalazione i test diagnostici non saranno effettuati.
.
Precauzioni di isolamento
• Il paziente deve essere posto in stanza di isolamento dotata di servizi igienici; la porta della stanza
deve rimanere chiusa.
• Se il paziente risulta positivo al test della malaria, è comunque opportuno verificare la risposta alla
terapia, mantenendo le precauzioni di isolamento, fino all’esclusione della diagnosi di Ebola.
• Occorre limitare al minimo il numero di operatori che hanno accesso alla stanza.
• Prima di entrare nella stanza, tutti gli operatori devono adottare le precauzioni standard, da
contatto e da droplets (vedi il paragrafo successivo “Utilizzo dei Dispositivi di protezione
Individuale).
• Verificare periodicamente l’aderenza alle precauzioni di isolamento da parte degli operatori.
• Privilegiare l’utilizzo di biancheria e materiale monouso da smaltire come rifiuti a rischio infettivo.
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• Nell’assistenza è preferibile utilizzare attrezzature dedicate. Le attrezzature devono essere
decontaminate (in presenza di materiale organico), deterse e disinfettate prima dell’uso su un
successivo paziente.
• Utilizzare preferibilmente Dispositivi Medici monouso; diversamente predisporre l’uso
personalizzato garantendo la sterilizzazione o (se non è applicabile la sterilizzazione) la disinfezione
alla dimissione del paziente.
• Decontaminare le superfici ambientali secondo le indicazioni riportate di seguito (vedi paragrafo
“Decontaminazione ambientale”).
• Smaltimento: seguire le indicazioni riportate nel paragrafo “Smaltimento dei rifiuti”.
Assistenza e diagnosi
• Accesso venoso: utilizzare i dispositivi di sicurezza secondo il D.Lgs 19/2014; prestare la massima
attenzione da parte del singolo operatore e dei colleghi per evitare punture e ferite.
• Gestione dei campioni biologici presso il laboratorio: gestire i campioni in condizioni di sicurezza
secondo le indicazioni riportate di seguito (vedi paragrafo successivo sulla Diagnostica di
laboratorio).
• Qualora il paziente sia in gravi condizioni cliniche che richiedono assistenza intensiva e non sia
trasportabile ai centri di riferimento nazionali, dovrà essere trasferito in Terapia Intensiva dotata di
stanza singola.
• Qualora il caso venga confermato, dovrà essere previsto il trasferimento dei pazienti verso l’INMI
“L. Spallanzani” o l’Azienda Ospedaliera “L. Sacco” di Milano applicando le indicazioni sul trasporto
in alto biocontenimento definite con Decreto interministeriale del 23 novembre 2010 Procedura
nazionale relativa al trasporto di paziente in alto biocontenimento .
L’algoritmo successivo (Figura 1) sintetizza le misure da adottare nelle diverse fasi del percorso
assistenziale ad un paziente con malattia di Ebola sospetta o accertata.
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Figura 1 - Misure da adottare nelle diverse fasi del percorso assistenziale ad un paziente con malattia di
Ebola sospetta o accertata.
Paziente con febbre >38°C o storia di febbre nelle ultime 24 ore
Solo febbre e
non necessita di
assistenza
Febbre + diarrea,
sanguinamento,
vomito o tosse
Necessita di
assistenza
indifferibile
- Durante la raccolta
dell’anamnesi, mantenere
una distanza di 1 metro e
non toccare il paziente
- Indossare i DPI
raccomandati
- Raccogliere l’anamnesi
- Avvertire l’infettivologo
- Indossare i DPI raccomandati
- Prestare l’assistenza necessaria
- Raccogliere l’anamnesi
Paziente con febbre >38°C o storia di febbre nelle ultime 24 ore che risponde al criterio
epidemiologico (visita in paese affetto o esposizione a un caso nei precedenti 21 giorni)
- fornire al paziente una mascherina chirurgica e gel alcolico;
- disporre l’isolamento del paziente nel luogo in cui si trova al momento della
segnalazione;
- informare il paziente sulle misure precauzionali che verranno messe in atto;
- mettersi in contatto telefonico con il reparto di malattie infettive di
riferimento territoriale per comunicare l’arrivo del paziente;
- attivare il 118 per il trasferimento in sicurezza del paziente verso il reparto di
malattie infettive;
Trasporto del caso sospetto
- Accertarsi che il paziente indossi la mascherina
- Indossare i DPI raccomandati
- Decontaminare il mezzo al termine
Ricovero del caso sospetto in Malattie Infettive
- Prima valutazione anche consultando l’Istituto Nazionale L. Spallanzani
- Segnalazione al Dipartimento di Prevenzione e Regione
- Isolamento del paziente e DPI raccomandati
- Precauzioni di sicurezza nell‘esecuzione dei prelievi
- Gestione dei campioni in laboratorio
- Invio campioni per conferma diagnostica MVE al laboratorio dell’Istituto
Nazionale L.. Spallanzani
Caso confermato
sospetto in Malattie
- Trasferimento del paziente verso uno dei due istituti di riferimento nazionali
(Istituto Nazionale L. Spallanzani di Roma e AO “L. Sacco” di Milano) applicando le
indicazioni sul trasporto in alto biocontenimento
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INDICAZIONI PER LE PRECAUZIONI DI ISOLAMENTO E L’UTILIZZO DEI DPI
Il personale sanitario deve operare in modo tale da evitare assolutamente qualsiasi contatto diretto con
liquidi biologici di casi sospetti, probabili o confermati durante le attività assistenziali.
Se vi è la necessità di effettuare accessi venosi o arteriosi a scopo diagnostico terapeutico in caso di
prestazioni indispensabili ed indifferibili, questi dovranno essere effettuati con dispositivi (aghi, butterfly,
aghicannula, siringhe, ecc.) di sicurezza, secondo quanto previsto dal D. Lgs. 19/2014 a integrazione del D.
Lgs. 81/08 privilegiando l’uso di sistemi sottovuoto con provette di plastica (es. vacutainer).
Precauzioni di isolamento
La tabella successiva sintetizza le principali precauzioni che dovranno essere considerate nell’assistenza ai
pazienti con sospetta malattia da virus Ebola e che dovranno essere adottate in ragione della valutazione
del rischio nelle diverse fasi del percorso assistenziale.
Principali precauzioni da considerare nell’assistenza ai pazienti con sospetta malattia da Ebola
Cosa Quando
Igiene delle mani
• Eseguire l’igiene delle mani con frizione alcolica o lavaggio con
acqua e sapone nell’assistenza di tutti i pazienti: prima del contatto
con il paziente, prima dell’esecuzione di una manovra sterile (in
questo caso frizione alcolica o lavaggio antisettico), dopo il contatto
con liquidi biologici, dopo il contatto con le superfici ambientali,
dopo il contatto con il paziente.
NB. L’uso dei guanti non è sostitutivo dell’igiene delle mani, che deve
sempre essere effettuata.
Per tutti i pazienti
con sospetto di Ebola
Ambiente e attrezzature
• Nell’assistenza a pazienti con sospetta Ebola, è preferibile utilizzare
attrezzature/dispositivi monouso o, se non possibile, dedicate.
Tutte le attrezzature utilizzate su un paziente devono essere
comunque ricondizionate prima dell’utilizzo su un successivo
paziente (vedi dettagli nel testo).
• Le superfici ambientali devono essere decontaminate almeno una
volta al giorno e in tutti i casi di effettiva necessità.
Nell’assistenza a pazienti con Ebola utilizzare disinfettanti attivi su
virus (ipocloriti). In caso di spandimento di liquidi biologici adottare
le procedure indicate di seguito nel testo.
Per tutti i pazienti
con sospetto di Ebola
Prevenzione degli incidenti da aghi e taglienti
• Utilizzare dispositivi di sicurezza per il prelievo di sangue
• Utilizzare sistemi a vuoto con provette infrangibili (Vacutainer)
• Eliminare i taglienti in modo sicuro negli appositi contenitori
secondo le procedure aziendali
•
Per tutti i pazienti
con sospetto di Ebola
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Cosa Quando
Camice impermeabile
• Indossare un camice impermeabile con maniche lunghe se: o è possibile la contaminazione di cute e del camice
nell’assistenza a un paziente con sospetta Ebola non ancora in
isolamento (valutazione iniziale di un paziente che necessita di
assistenza non differibile, trasporto del paziente) o prima di entrare nella stanza di un paziente con sospetto di
Ebola in isolamento ospedaliero in un reparto di Malattie
Infettive.
• Presa in carico
iniziale se il
paziente necessita
di assistenza
indifferibile
• Durante il
trasporto in
ambulanza
• Durante il ricovero
in MI
Guanti
• Indossare i guanti se: o si anticipa un possibile contatto con secrezioni, escrezioni, cute
lesa, mucose o superfici contaminate nell’assistenza a un
paziente con sospetta Ebola non ancora in isolamento
(valutazione iniziale di un paziente che necessita di assistenza
non differibile, trasporto del paziente)
o prima di entrare nella stanza di un paziente con sospetto di
Ebola in isolamento ospedaliero in un reparto di Malattie
Infettive
• Presa in carico
iniziale se il
paziente necessita
di assistenza
indifferibile
• Durante il
trasporto in
ambulanza
• Durante il ricovero
in MI
Maschera e protezione degli occhi
• Indossare la mascherina chirurgica idrorepellente e protezione degli
occhi (schermo facciale o occhiali EN 166) se:
o si anticipa un possibile contatto con secrezioni, escrezioni, cute
lesa, mucose o superfici contaminate nell’assistenza a un
paziente con sospetta Ebola non ancora in isolamento
(valutazione iniziale di un paziente che necessita di assistenza
non differibile, trasporto del paziente) o prima di entrare nella stanza di un paziente con sospetto di
Ebola in isolamento ospedaliero in un reparto di Malattie
Infettive
• Presa in carico
iniziale se il
paziente necessita
di assistenza
indifferibile
• Durante il
trasporto in
ambulanza
• Durante il ricovero
in MI
Facciale Filtrante FFP2
• Indossare in modo corretto il facciale filtrante FFP2 se: o si effettuano delle manovre che inducono la formazione di
aerosol (es. somministrazione di farmaci con nebulizzazione,
broncoscopia, bronco aspirazione, intubazione, ventilazione a
pressione positiva) o il paziente presenta manifestazioni
cliniche potenzialmente a rischio di generare aerosol (es. tosse). NB. il Facciale Filtrante FFP2 non può essere indossato da chi ha la
barba
• Nell’assistenza di
pazienti con
sospetto di Ebola
quando si
effettuano
manovre che
inducono la
formazione di
aerosol
Trasporto del paziente
Far indossare al paziente una mascherina chirurgica durante il trasporto • Per tutti i pazienti
con sospetto di
Ebola
Stanza singola
• Collocare il paziente in una stanza singola con la porta chiusa, con
servizio dedicato
• Ridurre il numero di persone che hanno accesso alla stanza di
isolamento
• Verificare che prima di entrare eseguano l’igiene delle mani,
indossino i DPI raccomandati e che all’uscita rimuovano i DPI in
modo corretto ed eseguano l’igiene delle mani
• Presa in carico
iniziale se il
paziente necessita
di assistenza
indifferibile
• In attesa del
trasporto
• Durante il ricovero
in MI
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Igiene delle mani
L’igiene delle mani assieme al corretto uso dei Dispositivi di Protezione individuale è la principale misura
di prevenzione. L’igiene delle mani deve essere effettuata durante le attività clinico assistenziali secondo le
raccomandazioni aziendali ed in particolare:
• prima di indossare i DPI ed entrare nelle aree di isolamento,
• prima di qualsiasi procedura pulita/asettica sul paziente,
• dopo ogni attività potenzialmente a rischio di esposizione con liquidi biologici, secrezioni o
sangue del caso sospetto o confermato,
• dopo aver toccato apparati, superfici o oggetti nelle vicinanze del paziente,
• dopo aver rimosso i DPI al momento di lasciare le stanze di assistenza.
L’igiene delle mani deve essere eseguita nelle stanze di isolamento ogni volta che si presenti una delle
evenienze indicate precedentemente, procedendo ogni volta alla sostituzione dei guanti.
Per l’igiene delle mani utilizzare la frizione con prodotti idroalcolici oppure il lavaggio con acqua e sapone.
Eseguire sempre il lavaggio con acqua e sapone se le mani sono macroscopicamente sporche.
Utilizzo dei Dispositivi di Protezione Individuale
In tutte le attività clinico assistenziali di presa in carico iniziale se il paziente necessita di assistenza
indifferibile, durante il trasporto in ambulanza, durante il ricovero, il personale sanitario dovrà indossare i
seguenti DPI per assicurare la prevenzione della trasmissione da contatto e da droplets, con la sequenza
indicata:
• Camice impermeabile
• Mascherina Chirurgica idrorepellente
• Protezione per gli occhi (occhiali EN166 o schermo facciale)
• Guanti (non sterili).
Qualora si effettuino delle attività clinico assistenziali con un elevato rischio di contaminazione (es.
paziente con diarrea, vomito, sanguinamenti e/o in ambiente contaminato in modo significativo) è
opportuno utilizzare il doppio paio di guanti, il copricapo e calzari.
I guanti vanno cambiati quando presentano o si sospettano danneggiamenti o rotture.
Igienizzare sempre le mani prima di indossare un nuovo paio di guanti.
Evitare per quanto possibile qualsiasi procedura che possa generare aerosol. Se è necessario effettuare
interventi che possano generare aerosol, quali ad esempio somministrazione di farmaci con nebulizzazione,
broncoscopia, bronco aspirazione, intubazione, ventilazione a pressione positiva, il personale sanitario
dovrà indossare un facciale filtrante FFP2 a protezione delle vie respiratorie.
15 Versione 14.10.2014
Rimozione dei Dispostivi di Protezione Individuale
Le esperienze pregresse in sanità pubblica collegate ad eventi epidemici hanno messo in evidenza come
uno dei fattori critici per il controllo della esposizione del personale sanitario sia la corretta gestione dei
Dispositivi di Protezione Individuali, ed in particolare la loro corretta rimozione.
I DPI vanno rimossi secondo una sequenza predefinita e in grado di ridurre il rischio di contaminazione
dell’operatore. Di seguito viene riportata una possibile sequenza, in accordo anche con quanto
recentemente raccomandato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità:
• Rimuovere i calzari (se presenti)
• Rimuovere i guanti arrotolandoli dal polso, avendo attenzione a non toccare la cute
• Rimuovere il camice avvolgendolo dall’interno all’esterno
• Igiene accurata delle mani
• Se si indossa un copricapo rimuoverlo procedendo dalla parte posteriore del capo
• Rimuovere la protezione per gli occhi procedendo dalla parte posteriore del capo
• Rimuovere la mascherina o il facciale filtrante procedendo dalla parte posteriore del capo
utilizzando le stringhe o gli elastici di tenuta
• Igiene accurata delle mani.
I Dispostivi di protezione usa e getta vanno smaltiti negli appositi contenitori per rifiuti infetti secondo le
raccomandazioni aziendali. I Dispositivi riutilizzabili (in questo caso quelli per la protezione degli occhi)
vanno decontaminati secondo le procedure aziendali specifiche.
Decontaminazione ambientale
• Il virus di Ebola è sensibile ad una vasta gamma di disinfettanti per uso ospedaliero utilizzati per la
disinfezione di superfici resistenti, non-porose. Tutti i disinfettanti attivi su virus con envelope
(come il virus influenzale ad esempio) sono attivi sul virus Ebola. Per maggiore precauzione si
richiede di usare i disinfettanti attivi anche su virus senza envelope (es. norovirus, rotavirus,
adenovirus, poliovirus) che sono più resistenti ai disinfettanti. Il virus è inoltre sensibile alla
inattivazione da parte della luce ultravioletta e all’essicamento; il virus Ebola può sopravvivere
anche molte ore se presente materiale organico.
• Le superfici ambientali devono essere decontaminate giornalmente. Nell’assistenza a pazienti con
Ebola utilizzare ipocloriti in soluzione corrispondente a 1000 ppm.
• Per il trattamento delle attrezzature privilegiare l’utilizzo di prodotti a base di cloro; ove non
possibile (es. incompatibilità dell’attrezzatura con il cloro) prediligere, tra i prodotti autorizzati
dalla ditta produttrice, l’utilizzo di prodotti di documentata efficacia nei confronti di questa classe
di virus.
• Qualora il paziente vomiti, tossisca o abbia perdita di altri liquidi biologici l’area interessata dovrà
essere sottoposta a disinfezione secondo il ciclo a tre tempi (1- Disinfezione/decontaminazione dei
fluidi, 2- pulizia/detersione, 3- disinfezione delle superfici e dei materiali venuti a contatto con i
16 Versione 14.10.2014
fluidi). Per la decontaminazione di spandimenti di sangue e altri liquidi biologici è da preferire un
disinfettante a base di cloro prima di procedere alla detersione: a) piccole macchie di sangue o di
piccole perdite: prima della detersione procedere alla decontaminazione con soluzione di
ipoclorito 500- 1000 ppm di cloro disponibile (contatto di due minuti prima di pulire con pannetti
monouso da smaltire nei contenitori per rifiuti a rischio infettivo); b) versamenti più grandi: prima
della detersione procedere alla solidificazione con prodotto ad alto potere assorbente a base di
cloro (10.000 ppm di cloro disponibile), da smaltire nei contenitori per rifiuti a rischio infettivo.
Dopo la detersione, effettuare una disinfezione finale con una soluzione di ipoclorito 1000 ppm.
Smaltimento dei rifiuti
• Gli effetti letterecci riutilizzabili (cuscini, materassi) devono essere trasportati al centro deputato al
trattamento con modalità dedicate e sicure (doppio sacco e contenitore dedicato) e successivamente
trattati con cloro derivati;
• tutto il materiale monouso venuto a contatto con il paziente deve essere imballato tal quale nell’area di
produzione del rifiuto come rifiuto a rischio infettivo: sacco in plastica o contenitore per rifiuti taglienti
e pungenti, chiuso all'interno di un contenitore rigido a tenuta di liquidi. Tale contenitore esterno
dedicato potrà essere portato fuori dalla stanza solo previa chiusura ermetica e decontaminazione
esterna con cloro derivati;
• tutto il materiale biologico eliminato dal paziente (es. feci e urine) deve essere solidificato, nel relativo
contenitore di raccolta (es. padelle, pappagalli, catini monouso) con un prodotto ad alto potere
assorbente a base di cloro (10.000 ppm di cloro disponibile) e smaltito nei contenitori per rifiuti a
rischio infettivo di cui al punto precedente;
• i contenitori dei rifiuti non devono essere riaperti né riutilizzati.
DIAGNOSTICA DI LABORATORIO
Qualora sia necessario effettuare delle indagini diagnostiche di laboratorio indispensabili ed indifferibili
queste andranno eseguite applicando le precauzioni standard. In particolare:
• Il prelievo ematico andrà effettuato con dispositivi di sicurezza come previsto dal D. Lgs. 19/2014 che
integrato il D. Lgs. 81/08 utilizzando sistemi a vuoto con provette di plastica.
• La Struttura di Malattie infettive dovrà definire un protocollo di intesa con il laboratorio che preveda
corrette modalità di richiesta degli accertamenti e dei flussi informativi specifici. Il Laboratorio deve
essere avvertito in anticipo tramite contatto telefonico.
• Il trasporto dei campioni al laboratorio dovrà avvenire conformemente a quanto previsto dalla
normativa, in modo dedicato e tale che il ricevente possa individuarne la provenienza e la tipologia.
• Le precauzioni di biosicurezza in ciascun laboratorio in ottemperanza del D. Lgs. 81/08 sono sufficienti a
controllare il rischio di qualsiasi agente infettivo e quindi anche del virus Ebola. Ogni Direzione di
17 Versione 14.10.2014
laboratorio degli ospedali individuati per il ricovero dei casi sospetti deve comunque effettuare una
valutazione del rischio e definire percorsi e procedure appropriate in ragione di questo.
• Il virus Ebola, come sopra ricordato, non presenta una capacità di sopravvivere nell’ambiente superiore
agli altri virus con envelope. Tutti coloro che lavorano in laboratorio devono seguire le normali
procedure. Per ridurre il rischio di esposizione degli operatori di laboratorio al virus, devono essere
privilegiati per le indagini chimico-cliniche i sistemi automatizzati di analisi dei campioni (sia sistemi
centralizzati, che eventualmente i sistemi di chimica clinica dedicati - POCT), che consentano anche di
forare la provetta e di centrifugarla, ove necessario, in modo automatico e senza spandimento di
aerosol. Qualora questi non fossero disponibili, si dovrà conferire il campione a laboratori che possano
operare in condizioni di biosicurezza.
• Gli scarichi degli strumenti analitici, dedicati o meno, debbono essere raccolti in taniche, disinfettati e
smaltiti come rifiuti a rischio infettivo, secondo le procedure aziendali. I campioni esausti dovranno
essere smaltiti come rifiuti a rischio infettivo, secondo le procedure aziendali.
• Per la diagnosi di malaria, è opportuno utilizzare anche test rapidi, in quanto consentono di avere
risposte tempestive. Questi hanno buona sensibilità per P. falciparum e diversi gradi di sensibilità per
gli altri plasmodi. Qualora il test rapido venga eseguito nel reparto di Malattie Infettive, si raccomanda
che l’esecuzione avvenga nella stanza di isolamento e che l’operatore indossi i DPI raccomandati (vedi
paragrafo “Dispositivi di protezione”).
• Qualora il test rapido venga eseguito nel laboratorio di microbiologia si raccomanda che questo venga
eseguito sotto cappa biohazard e che l’operatore sia protetto da guanti e camice impermeabile. Al
laboratorio di microbiologia spetta anche il compito di confermare il risultato del test rapido attraverso
l’esame microscopico (goccia spessa e strato sottile) anch’essi da preparare sotto cappa biohazard. Nel
caso che non sia possibile l’utilizzo della cappa biohazard, l’operatore dovrà indossare visiera o occhiali
a tenuta e mascherina chirurgica idrorepellente.
• Per la diagnosi virologica di Ebola, bisogna inviare i campioni al laboratorio di Diagnostica d’infezione
da virus emergenti- INMI “L. Spallanzani” I.R.C.C.S. – Roma, secondo le indicazioni allegate.
18 Versione 14.10.2014
GESTIONE DEI CONTATTI
Criteri per la definizione di contatto
Si definisce “contatto” una persona asintomatica che sia stata esposta negli ultimi 21 giorni a:
- un caso sospetto/probabile o confermato o ai suoi liquidi biologici/tessuti nel periodo successivo alla
comparsa della febbre .
Per i contatti si identificano tre livelli di rischio:
a) Contatti a basso rischio (“contatti casuali” ai sensi della nota Ministero della Salute 16/10/2006)
Persone che hanno condiviso spazi confinati (come aver viaggiato con lo stesso mezzo di trasporto, avere
soggiornato nello stesso albergo, ecc) con il caso, senza contatto diretto con sangue o materiali biologici.
A questa categoria appartiene il personale sanitario che ha gestito un caso adeguatamente protetto.
b) Contatti a rischio intermedio (“contatti stretti”)
Si considerano contatti a medio rischio i conviventi; coloro che hanno assistito il caso, o lo hanno toccato
senza venire a contatto visibile con fluidi corporei, o ne hanno toccato gli abiti, o hanno manipolato
campioni biologici senza le dovute protezioni.
c) Contatti a rischio elevato (“contatti stretti ad alto rischio”)
Coloro che hanno avuto esposizione diretta di cute (anche integra) o mucose a materiali biologici del
paziente, ad esempio a sangue, vomito, secrezioni respiratorie, feci, urine; contatto viso a viso, rapporto
sessuale, punture o altre ferite penetranti con materiale potenzialmente contaminato, manipolazione o
ricomposizione della salma.
Sorveglianza dei contatti
Il Dipartimento di Prevenzione (DP), effettua tempestivamente l’indagine epidemiologica e identifica i
contatti del caso.
Le misure nei confronti dei contatti mirano a:
� identificare precocemente l’eventuale insorgenza di sintomi compatibili con EVD;
� informare la persona sui comportamenti da tenere per evitare l’esposizione a contagio di altre persone
durante il periodo asintomatico e in caso di comparsa dei sintomi.
A tutti i contatti devono essere fornite adeguate informazioni riguardo ai seguenti punti:
- la specifica condizione di rischio;
- i sintomi di esordio della malattia;
19 Versione 14.10.2014
- le modalità di trasmissione, mettendo in evidenza la necessità di evitare assolutamente il contatto
diretto o indiretto di altre persone con il sangue, ad esempio tramite l’uso in comune di strumenti
per l’igiene personale o il soccorso per piccole ferite;
- l’opportunità di evitare farmaci che possano mascherare l’insorgenza di febbre.
a) Contatti a basso rischio: nessuna misura aggiuntiva.
b) Contatti a rischio intermedio:
- quarantena, possibilmente domiciliare. Per opportunità di monitoraggio, il paziente non deve
uscire anche se asintomatico; è compito della Sanità Pubblica valutare particolari necessità
garantendo il supporto necessario;
- misurazione della temperatura ogni 12 ore;
- sorveglianza sanitaria attiva telefonica da parte degli operatori del Dipartimento di Prevenzione per
monitorare temperatura ed eventuale insorgenza di altri sintomi;
- se compare febbre >38°C entro il periodo di quarantena, il contatto viene riclassificato come “caso
sospetto” e devono essere messe in atto le relative misure.
La quarantena domiciliare può essere considerata realizzabile anche in presenza di più persone
contemporaneamente (ad es. un nucleo familiare), tenuto conto della scarsissima contagiosità nelle prime
ore e giorni di malattia.
Per i contatti in quarantena domiciliare la sorveglianza è a carico del Dipartimento di Prevenzione
c) Contatti a rischio elevato:
- quarantena in regime di ricovero ospedaliero, nella struttura infettivologica di riferimento per i casi
sospetti di Ebola
- sorveglianza sanitaria con misurazione della temperatura ogni 12 ore
- in caso insorga febbre o qualsiasi sintomo, il paziente dovrà essere isolato secondo le precauzioni
raccomandate per i casi sospetti.
La quarantena e la sorveglianza sanitaria adottate per i contatti a rischio intermedio o elevato vengono
interrotte dopo 21 giorni dall’ultima esposizione a rischio, o anticipatamente se si tratta di un contatto di
caso sospetto che venga declassato a “non caso” a seguito di esclusione dell’infezione da Ebola.
La Figura 2 sintetizza le misure da adottare in ragione del tipo di contatto di caso.
20 Versione 14.10.2014
Figura 2 - Misure da adottare nella gestione dei contatti di caso
Nota Bene. La quarantena e la sorveglianza sanitaria adottate per i contatti a rischio intermedio o elevato vengono interrotte
dopo 21 giorni dall’ultima esposizione a rischio, o anticipatamente se si tratta di un contatto di caso sospetto che venga declassato
a “non caso” a seguito di esclusione dell’infezione da Ebola.
ALLEGATO 1
Contatti stretti
Una delle seguenti:
• conviventi;
• hanno assistito il caso;
• lo hanno toccato senza venire
a contatto visibile con fluidi
corporei;
• ne hanno toccato gli abiti;
• hanno manipolato campioni
biologici senza le dovute
protezioni.
Contatti stretti ad alto rischio
Una delle seguenti:
• hanno avuto esposizione
diretta di cute (anche integra) o
mucose a materiali biologici del
paziente, ad esempio a sangue,
vomito, secrezioni respiratorie,
feci, urine;
• contatto viso a viso, rapporto
sessuale, punture o altre ferite
penetranti con materiale
potenzialmente contaminato,
manipolazione o
ricomposizione della salma.
- quarantena, possibilmente
domiciliare;
- misurazione della temperatura
ogni 12 ore;
- sorveglianza sanitaria attiva
telefonica da parte degli operatori
del DP;
- se compare febbre >38°C entro il
periodo di quarantena, il contatto
viene riclassificato come “caso
sospetto” e devono essere messe
in atto le relative misure.
- quarantena in regime di ricovero
ospedaliero, nella struttura
infettivologica di riferimento per i
casi sospetti di Ebola;
- sorveglianza sanitaria con
misurazione della temperatura
ogni 12 ore;
- in caso insorga febbre o qualsiasi
sintomo, il paziente dovrà essere
isolato secondo le precauzioni
raccomandate per i casi sospetti.
Contatto (di un caso sospetto o confermato di Ebola)
Persona asintomatica che sia stata esposta negli ultimi 21 giorni a un caso sospetto/probabile
o confermato o ai suoi liquidi biologici/tessuti nel periodo successivo alla comparsa della febbre
Fornire adeguate informazioni riguardo ai seguenti punti:
- la specifica condizione di rischio;
- i sintomi di esordio della malattia;
- le modalità di trasmissione, mettendo in evidenza la necessità di evitare assolutamente il
contatto diretto o indiretto di altre persone con il sangue, ad esempio tramite l’uso in
comune di strumenti per l’igiene personale o il soccorso per piccole ferite;
- l’opportunità di evitare farmaci che possano mascherare l’insorgenza di febbre
- rilevare informazioni anamnestiche utili a classificare il contatto (come indicato di seguito)
-
Contatti casuali
Persone che hanno condiviso
spazi confinati (come aver
viaggiato con lo stesso mezzo di
trasporto, avere soggiornato
nello stesso albergo, ecc) con il
caso, senza contatto diretto con
sangue o materiali biologici.
A questa categoria appartiene il
personale sanitario che ha
gestito un caso, adeguatamente
protetto.
nessuna misura aggiuntiva.
21 Versione 14.10.2014
DIREZIONE CENTRALE SALUTE, INTEGRAZIONE SOCIOSANITARIA,POLITICHE SOCIALI E FAMIGLIA
Area promozione della salute e prevenzione
Scheda di Segnalazione MALATTIA DA VIRUS EBOLA
Medico segnalatore___________________________________________ Tel.________________
Ospedale______________________ Reparto___________________________ Data______________
Informazioni relative al paziente
Cognome e Nome_____________________________Data di nascita|___|___|___|Sesso:
Domicilio abituale:____________________________________________________________________
Via/piazza, numero civico Comune Provincia
Recapito telefonico del paziente o di un familiare______________________________________________
Informazioni clinico/epidemiologiche
Eventuale permanenza all'estero nei 21 giorni precedenti l'inizio della sintomatologia
1. ____________________________________________ _______________________ ___________________
Nazione/area visitata data d’inizio permanenza data fine
2. ____________________________________________ _______________________ ___________________
Nazione/area visitata data d’inizio permanenza data fine
Altre informazioni rilevanti (es: soggiorno in aree rurali, attività svolta, etc.) _____________________________
___________________________________________________________________________________
Contatti con casi accertati o sospetti di Ebola □ SI □ NO
DATA DI INIZIO SINTOMATOLOGIA|____|____|____| (gg/mm/aa)
Sintomatologia clinica
□ Febbre ≥ 38 □ Astenia □ Mal di gola
□ Artralgie □ Mialgia □
□ Rash cutaneo □ Cefalea □
□ Sintomi respiratori □ Vomito □
□ Sintomi emorragici □ Diarrea □
Descrizione dell'attuale stato del paziente, altri dati clinici rilevanti
________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Il Medico
Inviare immediatamente a Dipartimento di Prevenzione competente per territorio e da questo sua trasmissione
immediata alla Regione – Direzione centrale salute, integrazione sociosanitaria, politiche sociali e famiglia
22 Versione 14.10.2014
ELENCO CONTATTI CASO SOSPETTO/PROBABILE o CONFERMATO DI MALATTIA DA VIRUS EBOLA (MVE) ALLEGATO 2
Scheda per la raccolta dell’elenco di persone esposte a un caso sospetto o probabile nei 21 giorni precedenti l’inizio dei sintomi del caso (Da compilarsi a cura del Dipartimento
di Prevenzione )
Nome e cognome del compilatore_________________________________ __________Recapito telefonico _______________________
N. Cognome Nome Indirizzo (via,
civico Comune) telefono data nascita
Esposizione: data ultimo
contatto Tipo di contatto Professione
Casuale,
Stretto
Alto rischio
Casuale,
Stretto
Alto rischio
Casuale,
Stretto
Alto rischio
Casuale,
Stretto
Alto rischio
CONTATTO = soggetto asintomatico che sia stato esposto a caso sospetto/ probabile o a un caso confermato o ai suoi liquidi biologici/tessuti nel periodo successivo alla comparsa della febbre .
CONTATTO CASUALE = Persone che hanno condiviso spazi confinati (come aver viaggiato con lo stesso mezzo di trasporto, avere soggiornato nello stesso albergo, ecc) con il caso, senza contatto diretto con sangue o materiali biologici.A
questa categoria appartiene il personale sanitario che ha gestito un caso adeguatamente protetto.
CONTATTO STRETTO =. i conviventi; coloro che hanno assistito il caso, o lo hanno toccato senza venire a contatto visibile con fluidi corporei, o ne hanno toccato gli abiti, o hanno manipolato campioni biologici senza le dovute protezioni.
CONTATTI AD ALTO RISCHIO = Coloro che hanno avuto esposizione diretta di cute (anche integra) o mucose a materiali biologici del paziente, ad esempio a sangue, vomito, secrezioni respiratorie, feci, urine; contatto viso a viso, rapporto
sessuale, punture o altre ferite penetranti con materiale potenzialmente contaminato, manipolazione o ricomposizione della salma.
23 Versione 14.10.2014
Istituto Nazionale per le Malattie Infettive “Lazzaro Spallanzani” ALLEGATO 3
Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico
Via Portuense, 292, 00149 Roma
Istruzioni operative per l’invio di campioni relativi alla diagnosi di infezione da virus Ebola, in
riferimento alla Malattia Virus Ebola (MVE) in Africa Occidentale.
In relazione a quanto disposto dal DGPREV.III/P/I.4.c.a9/ del 04/04/2014 del Ministero della Salute e successive
disposizioni, si riportano le istruzioni operative su tipologia di campioni, modalità di trasporto, consegna dei
campioni diagnostici al Laboratorio di Laboratorio di Virologia dell’Istituto Nazionale per le Malattie
Infettive“Lazzaro Spallanzani”.
Prima di inviare campioni, è necessario contattare il laboratorio.
Il Laboratorio di Virologia è attivo h24.
Il virologo di turno può essere reperito ai seguenti numeri:
� 0655170666
� 3204343793
Ulteriori recapiti utili:
Accettazione: tel 0655170674; fax 0655170676
Segreteria: fax 065594555
In caso di sospetto di MVE, il virologo di turno effettuerà con il richiedente la valutazione congiunta preliminare
sulle modalità di prelievo e invio dei campioni, in modo da stabilire le modalità di manipolazione dei campioni, e
provvederà ad attivare le procedure interne.
Si ricorda che per tutti i casi sospetti per i quali viene richiesta la diagnosi e/o conferma il richiedente dovrà
effettuare la segnalazione al Ministero della Salute (e-mail [email protected]) secondo le indicazioni del
Ministero della Salute (Circolare del 13/08/2014)
(http://www.trovanorme.salute.gov.it/norme/renderNormsanPdf;jsessionid=V0WhepMifvbPd67UExOr+Q__.sgc4
-prd-sal?anno=0&codLeg=49678&parte=1%20&serie=).
In caso di mancanza di tale segnalazione, non potrà essere garantita l’esecuzione dei test per la diagnosi di MEV.
1. Tipologia di campioni
Fase della malattia Tipologia di campioni Tipologia di contenitore
Fase acuta sintomatica
(Entro i primi 2-7 giorni
dall’esordio)
- Sangue con EDTA per RT-PCR
- Sangue senza anticoagulanti per
sierologia
In aggiunta, in base alla valutazione
congiunta, possono essere campioni
- Provetta sterile infrangibile
con EDTA;
- Provetta sterile infrangibile;
24 Versione 14.10.2014
biologici aggiuntivi, quali:
- Urine
- - Tamponi mucosali
- Altro
- Contenitore infrangibile
sterile.
- Tampone floccato in
terreno di trasporto virale in
flacone infrangibile.
- Da concordare con il
Laboratorio
Fase convalescente
(risoluzione della
sintomatologia, e
comunque non prima di 15
giorni dall’inizio della
sintomatologia)
- Sangue con EDTA
- Sangue senza anticoagulanti per
sierologia, o siero già separato
In aggiunta, in base alla valutazione
congiunta, possono essere campioni
biologici aggiuntivi, quali:
- Urine
- Tamponi mucosali
- Altro
- Provetta sterile infrangibile
con EDTA,
- Provetta sterile infrangibile
- Contenitore infrangibile
sterile -
- Tampone floccato in
terreno di trasporto virale in
flacone infrangibile
- Da concordare con il
Laboratorio
Si raccomanda l’adozione di adeguate misure di protezione da parte degli operatori che effettuano i prelievi ed il
confezionamento dei campioni.
I campioni vanno mantenuti refrigerati (+4-8°C) prima dell’invio. Il trasporto al Laboratorio deve essere effettuato
entro il più breve tempo possibile, preferibilmente entro le 24 ore e a temperatura di refrigerazione. Per tempi di
consegna più prolungati, vanno presi accordi con il laboratorio per stabilire le modalità più opportune di
preparazione e conservazione dei campioni.
2. Etichettatura dei campioni e documentazione
I prelievi devono essere accompagnati dalla scheda dati, riportata in calce alle presenti istruzioni, compilata in
tutte le sue parti. La scheda dati deve essere inserita non all’interno della confezione, ma in una busta esterna.
Su ogni singolo campione deve essere apposta un’etichetta riportante a chiare lettere il nome del paziente, la
tipologia del campione (sangue, urine, altro) e la data di prelievo. Le informazioni riportate sulle provette devono
essere coerenti con quelle inserite nella scheda dati.
3. Confezione e trasporto
Il trasporto dei campioni al laboratorio va eseguito secondo le correnti raccomandazioni per il trasporto di
campioni a rischio biologico (riferimento: D.lgs. n° 81/2008 Titolo X (art. 272, comma 2, lettera m); Circolare
Ministeriale n° 3/2003 “Raccomandazioni per la sicurezza del trasporto di materiali infettivi e di campioni
diagnostici”; Circolare Ministeriale n° 16/1994 “Spedizione di materiali biologici deperibili e/o potenzialmente
infetti”), seguendo il principio del triplo involucro. La spedizione va comunque concordata con il Laboratorio.
4. Consegna dei campioni
25 Versione 14.10.2014
L’indirizzo cui inviare in campioni è:
Laboratorio di Virologia
Padiglione Baglivi
Istituto Nazionale per le Malattie Infettive “L. Spallanzani”
Ingresso carrabile: via Giacomo Folchi, 6a
00149 Roma
TRASPORTO
Per il trasporto del materiale il Laboratorio di virologia dello Spallanzani ha indicato il corriere PHSE che fornisce
anche l’imballo per la spedizione UN2814 per sostanze infettive di categoria A
Il corriere PHSE ha una sede Padova, il trasporto avviene in giornata
Numeri di telefono :
centralino 0331/1539430 chiedendo di Giovanna Montella o Margherita Monticelli
cell. aziendale 320/9186481 - 320/9186475
cellulare del responsabile nazionale Francesco Mattei 348/5937608
26 Versione 14.10.2014
ALLEGATO 3a Scheda di raccolta dati per la diagnosi di Laboratorio in caso di sospetta infezione da virus Ebola da inviare con i campioni diagnostici all’INMI “L.Spallanzani” Data_____________ N. Accettazione (Lab Vir)__________ (A cura del Laboratorio)
Operatore che ha ricevuto il campione_____________________ (A cura del Laboratorio)
ASL/Ospedale_____________________________________________
COGNOME e NOME___________________________________________________________________
SESSO: � Maschio � Femmina DATA DI NASCITA ____/____/________
RESIDENZA _________________________________________________________________________
Domicilio abituale______________________________________________________________________
Recapito telefonico del paziente o di un familiare (facoltativo) ______________________________
DATA INIZIO SINTOMATOLOGIA ____/____/________
Segnalazione di caso sospetto inviata al Ministero della Salute secondo la Circolare del 13/08/2014
� SI � NO
Permanenza all’estero nei 21 giorni precedenti l’inizio dei sintomi Se si, specificare______________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________
� SI � NO
Contatto con casi accertati o sospetti di Ebola* Se si, specificare _________________________________________________________ _______________________________________________________________________
� SI � NO
Segni e sintomi
Febbre >38,5°C
Segni emorragici
Trombocitopenia
Segni e sintomi di shock
Diarrea
Rasch cutaneo
Altro (specificare)___________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________
� SI � NO
� SI � NO
� SI � NO
� SI � NO
� SI � NO
� SI � NO
� SI � NO
Campioni inviati
Sangue/EDTA
Siero
Urine
Tampone (specificare)_________________________________________
Altro (Specificare ___________________________________________________________ ___________________________________________________________
� SI � NO
� SI � NO
� SI � NO
� SI � NO
� SI � NO
*Per le definizioni di caso e di contatto, si fa riferimento alle indicazioni periodicamente aggiornate dal Ministero della Salute (http://www.salute.gov.it/portale/temi/p2_6.jsp?lingua=italiano&id=3943&area=Malattie%20infettive&menu=altremalattie) Data di compilazione __/__/_____ Il richiedente (timbro e firma) Recapiti del richiedente (possibilmente tel. Cellulare e fax)_____________________________________
27 Versione 14.10.2014
ALLEGATO 4
PROCEDURA PER IL TRASPORTO CASO CONFERMATO DI MALATIA DA VIRUS EBOLA (MVE)
(Decreto interministeriale – 23 novembre 2010)
CASO CONFERMATO MVE
Informare Ministero della Salute- Direzione Generale Prevenzione • UFFICIO 5^ [email protected] • UFFICIO 3^ - USMAF 3351860206 [email protected]
3356958216 [email protected]
Acquisire disponibilità al ricovero e trasporto da parte degli istituti di riferimento (Direzioni Sanitarie): • Ospedale SACCO –Milano Centralino 02 3904.1 • INMI “SPALLANZAN”I – Roma
Centralino 06.55170.1
Allertare Centrale Operativa Protezione Civile per contatti con PREFETTURA 0432 923333 - 800500300 Allertare Direzione Centrale Salute 3351870190 [email protected] 3204379538 [email protected]
28 Versione 14.10.2014
DIPARTIMENTO ORG. SERV. OSPEDALIERI DIREZIONE EMERGENZA 118 – ELISOCCORSO REGIONALE FVG Direttore Dr Elio Carchietti
Udine il 23.sett.2014
Oggetto: procedure di soccorso 118 per pazienti con sospetta o probabile malattia da virus Ebola.
Destinatari: Medici e Infermieri 118 della Centrale operativa di Udine ed Elisoccorso regionale. Signori Comandanti
Piloti di Elisoccorso e Tecnici di volo.
Rischio di carattere generale
Il virus penetra attraverso le mucose e le lesioni cutanee per mezzo di sangue infetto, secrezioni, liquidi organici. Non
è documentata la trasmissione aerea.
Sintomatologia: esordio di tipo influenzale, progressione con vomito, diarrea, dolori addominali, cefalea, tosse,
dolore toracico, dispnea, rush cutaneo con maculo papule. Più tardivamente compaiono epistassi, ematemesi,
melena, petecchie ed ecchimosi.
Valutazione del rischio
Intervento di soccorso a persone che provengano, per residenza abituale, soggiorno o viaggio, e abbiano lasciato uno
dei seguenti Paesi:Guinea, Liberia, Nigeria, Sierra Leone, da meno di 21 giorni a contare dal giorno d’inizio della
sintomatologia.
Anamnesi
� Zona di provenienza : Guinea, Liberia, Nigeria, Sierra Leone
� Data di comparsa dei sintomi
� Data di partenza dalla zona a rischio
� Contatti ed esposizione
Diagnosi
1. Caso sospetto
1. Paziente con febbre >38°C in atto
2. Paziente cha ha avuto febbre nelle precedenti 24 ore
3. Paziente con trauma in assenza di anamnesi
2. Caso probabile
1. Paziente con febbre >38°C in atto o che ha avuto febbre nelle precedenti 24 ore e
che, nelle zone a rischio, abbia avuto almeno una delle seguenti esposizioni:
� contatti diretti con liquidi organici di persone ammalate o sospette,
� contatti in laboratorio con liquidi organici di persone ammalate o sospette,
� contatti per attività sanitaria con ammalati o sospetti,
� contatti su persone decedute,
� contatti o consumo di selvaggina,
ALLEGATO 5
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Procedura di soccorso
In tutti i casi nei quali è chiamato a prestare soccorso ad una persona proveniente da una zona a rischio, il Medico o
l’Infermiere 118 deve realizzare preliminarmente una tempestiva valutazione degli elementi clinici riferiti e
dell’anamnesi che gli permettano la classificazione di sospetto o probabilità della malattia di Ebola. In tutti i casi nei
quali rileva il sospetto o la probabilità è precluso l’utilizzo quale vettore, dell’elicottero.
In tutti i casi classificati “sospetti”, il Personale 118 che per esigenze di soccorso deve istituire comunque un
contatto con il paziente, adotterà la seguente procedura.
1. Comunica alla C.O.118 il caso sospetto
2. Si predispone al contatto col paziente UN solo Operatore sanitario
3. La finestra fra la cabina di guida e la cabina sanitaria dell’ambulanza deve essere chiusa
4. Nel vano sanitario entra solo UN Operatore sanitario
5. Il paziente NON passa per il Pronto soccorso ma si dirige direttamente verso l’U.O Malattie infettive
6. La C.O. 118 informa la SOC Malattie infettive
7. La C.O. 118 inibisce l’uso dell’ambulanza fino a completamento delle procedure di sanificazione con
ipoclorito di Sodio allo 0.5%.
Per caso sospetto, il Personale 118
� Indossa camice monouso
� Indossa maschera e occhiali protettivi
� Indossa doppio paio di guanti ostetrici lunghi
� Indossa soprascarpe
� Posiziona una maschera bocca-naso al paziente; se necessario O2 , posiziona una maschera per
ossigenazione adeguata a ricoprire naso e bocca;
� NON procede alla incannulazione di vena
� NON pratica prelievi di sangue
� NON posiziona cateteri vescicali
� Trasferisce il paziente alla SOC Malattie Infettive senza passare per il Pronto soccorso
� A fine soccorso, procede alla rimozione dei DPI in ambiente isolato, chiudendoli in doppio sacco ed al
lavaggio delle mani.
Per Caso probabile, il Personale 118
� Indossa la tuta completa per la protezione da agenti infettivi;
� Indossa le soprascarpe monouso in plastica
� Indossa un doppio paio di guanti tipo ostetrici (lunghi)
� Indossa una maschera a tenuta pieno facciale con Filtro P3 o in alternativa, casco con filtro P3
� Posiziona una maschera bocca-naso al paziente; se necessario O2 , posiziona una maschera per
ossigenazione adeguata a ricoprire naso e bocca;
� NON procede alla incannulazione di vena
� NON pratica prelievi di sangue
� NON posiziona cateteri vescicali
� Trasferisce il paziente alla SOC Malattie Infettive senza passare per il Pronto soccorso
� A fine soccorso, procede alla rimozione dei DPI in ambiente isolato, chiudendoli in doppio sacco.