SUPLEMENTO

Jueves del residente 2009-2010. Casos clínicos premiados.

ISSN: 1989-6832 www.revistafml.es

Publicación oficial

fml. Mayo 2010; Volumen13, Suplemento 2. 9 páginas Publicación oficial SVMFiC y cátedra Medicina de Familia UMH Artículos de acceso libre bajo una licencia Creative Commons: Uso y distribución no restringidos, nombrando la fuente y sin hacer un uso comercial o modificando la obra.

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Revista fml COMITÉ EDITORIAL Editor jefe Juan Vte. Quintana Cerezal Editores asociados Vicente Gil Guillén Heliodoro Ibáñez Bargues Domingo Orozco Beltrán Óscar Pérez Quintana Consejo editorial Francisco Beltrán Riquelme Jose Javier Blanquer Gregori Salvador Pertusa Martínez COMITÉ DE EXPERTOS Manuel Batalla Sales Francisco Beneyto Castelló Cristina Calvo Gil Antonio Fornós Garrigós Francisco Ortiz Díaz Vicente Palop Larrea Carlos Sanchís Domenech Jose Manuel Soler Torró Francisco J. Valderrama Zurián Cristina Vivas Maiques

Los Jueves del Residente es un programa de la SVMFiC iniciado en el curso 2009-2010 en el que los residentes envían sus casos clínicos, son revisados y seleccionados por el comité del programa y defendidos en sesiones periódicas en la sede de la SVMFiC. Se publican en este suplemento los mejores casos de la primera edición.

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ÍNDICE

A VECES LAS APARIENCIAS ENGAÑAN - A PROPÓSITO DE UN CASO DE DISNEA Daniela Florentina Pruteanu. Residente de Segundo Año Centro de Salud Fuensanta. Tutor de MFYC: Francisco Antón García TU QUE HARÍAS? Mª Carmen Galindo Martí. Residente de Cuarto Año Centro. Centro de Salud Salvador Pau Tutora de MFYC: Rosa González Candelas LA IMPORTANCIA DE LA ENTREVISTA CLÍNICA EN SALUD MENTAL Lucía Iscar Cifuentes. Residente de Tercer Año del Centro de Salud de Manises. Tutora: Ana Montes.

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CASO CLÍNICO

A veces las apariencias engañan - a propósito de un caso de disnea Daniela Florentina Pruteanu Médico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Tutor: Dr. Francisco Antón García. Médico Adjunto de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de salud Virgen de la Fuensanta. Valencia.

Introducción Varón 79 años que acude por aumento de su disnea basal de forma brusca, mientras estaba en reposo, con aumento de tos y de expectoración, acompañado de febrícula en los últimos tres días. Episodio de dolor precordial leve de unos minutos de duración, sin irradiación, que cedió espontáneamente dos horas previas a su llegada. Doble dosis antihipertensivos por error. Antecedentes personales -No RAM, ex-fumador (hace 8 años) -EPOC con varios ingresos por reagudizaciones y NAC, IR global -ACV, leve disartria residual (hace un año) -HTA, DL, obesidad, varios episodios de FA paroxística, ICC -Neoplasia vesical, intervenido hace 4 años -Temblor esencial (6 hermanos con temblor) -Seguimientos por cardiología, neurología, neumología y urología Tratamiento actual: Adalat, Neotensin, Seguril, Seretide, Spiriva, Plavix, Atorvastatina, Pantecta Exploración dísica }Consciente y orientado, leve disartria }ACP: tonos rítmicos, sin soplos, MVC bilateral, con roncus y sibilantes diseminados bilateral }Abdomen blando y depresible, globuloso por tejido adiposo, sin signos de irritación peritoneal, no se palpan masas, ni megalias, no dolor a la palpación }No edemas MMII }Pulosos femorales conservados }Constantes: TA 75/52 mm Hg, temperatura 36,5ºC, Sat O2 97, FC 97, FR 16 rpm

Pruebas complementarias }ECG: RS a 100 lpm, eje QRS -10º, hipertrofia VI, no signos de isquemia aguda }Analítica: Hb 12,7 mg/dl, Ht 38,2%, L=13.800 (81,7% N), plaquetas 225.000, hemostasia N, glucosa 256 mg/dl, urea 53 mg/dl, creatinina 1,8 mg/dl, PT 6,1, CPK 129, troponina I 0.02, PCR 2.37, dímero D >5250. }Gasometría arterial: pH 7,4, pCO2 42,4 mm Hg, pO2 99 mm Hg, HCO3 25,8%, Sat O2 97%, lactato 2.5

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TAC toraco-abdominal: severa ateromatosis aórtica, con aneurisma abdominal lobulado, con origen por encima de las dos renales y que se extiende inferiormente hasta la bifurcación iliaca. Diámetro máximo de 10 cm, con signos de rotura y abundante cantidad de líquido retroperitoneal, siguiendo el trayecto de ambos psoas.

Evolución y resolución del caso El paciente ingresa en Cirugía Vascular y dado el estado clínico se decide sólo tratamiento sintomático. 6 hermanos, de los cuales tres habían fallecido por rotura de aneurisma aórtico Exitus a las 12 horas tras ingreso en planta Discusión y conclusiones Los aneurismas aórticos abdominales (AAA) en la mayoría de los casos son asintomáticos, indetectables en la exploración física y silenciosos

hasta su diagnóstico por una prueba de imagen solicitada por otras razones. Factores de riesgo: tabaquismo, HTA, antecedentes familiares de AAA, sexo masculino, edad >65 años Condiciones genéticas: enfermedad de Ehlers-Danlos, síndrome de Marfan, disección aórtica familiar, ectasia anular aórtica, coartación de aorta, Sd. Turner… Importancia para la Atención Primaria Tener presentes los factores de riesgo, sobre todo en casos de agregación familiar Cribado en la población de riesgo (ecografía) Medicar adecuadamente y hacer seguimiento anual a los diagnosticados Derivación a PU. En pacientes con enfermedades crónicas que cursan con disnea, cualquier otro síntoma llamativo asociado que no se suele presentar en los episodios habituales de agudización del paciente debe hacernos preguntar: ¿Y si hay algo más?, ya que a veces las apariencias engañan Bibliografía

1. Chapman S., Robinson G., Stradling J., West S., „Enfermedad pulmonar trombembólica”, Manual Oxford de Medicina Respiratoria, 2005.

2. Jiménez Murillo L., Montero Pérez F.J., „Disección aórtica”, Medicina de Urgencias y Emergencias – Guía Diagnóstica y Protocolos de Actuación, 2006.

3. Lilienfield CE, Gunderson PD, Sprafka JM, Vargas C, „Epidemiology of aortic aneurysms: a population based study" Am J Epidemiol 1984; 120: 379.

4. Ramanath S, MD; Oh J K. MD; M. Sundt III, MD; et al. “Acute Aortic Syndromes and Thoracic Aortic Aneurysm”. Mayo Clin Proc 2009; 84(5): 465-481.

5. Upchurch GR Jr, Schaub TA, “Information from your family doctor. Abdominal aortic aneurysm (AAA): what you should know”, Am Fam Physician 2006;73:1198-204,1205-6.

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CASO CLÍNICO

Tú ¿qué harías? Mª Carmen Galindo Martí Médico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Tutor: Dra. Rosario González Candelas. Médico Adjunto de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de salud Salvador Pau. Valencia.

Introducción —Varón 50 años, casado con 3 hijas. Vive con su mujer y su suegra. Actualmente en paro. Antecedente personales destaca abuso de alcohol hace más de 20 años que fue tratado en UCA. —Se encuentra mal, muy ansioso, porque no tiene trabajo, su suegra a la que quiere mucho le han diagnosticado un cáncer y esta terminal. Además hace unos días presento un problema con alcohol y dice textualmente: —“ tengo muchos problemas y no sé que me pasó por mi cabeza que decidí olvidarme de ellos y acudí a un bar, me pedí unas cervezas, me encontraba muy nervioso, agresivo, irritable, me puse muy mal y al final acudió la policía quien me sacó del bar” —Relata eso de forma muy angustiada , refiere ahora que se siente peor por lo sucedido en el bar, porque no actuó bien y sus problemas se han incrementado, ya que desde entonces no se habla con una de sus hijas. Enfermedad actual —IRRITABILIDAD —GANAS DE LLORAR —TRISTE —ANHEDONIA, ANOREXIA —ANSIEDAD —CIERTA AGRESIVIDAD —FRUSTADO “no valgo para nada” Exploración dísica —Destaca mal higiene personal —Angustiado —No para de llorar —No para de moverse —Mirada hacia el suelo —Irritable Diagnóstico —SDM ANSIOSO- DEPRESIVO —RECAIDA ALCOHOLISMO

Tratamiento —ESCITALOPRAM —TRANKIMAZIN RETARD 0,5 —PAUTAS DEJAR DE BEBER, UCA —TERAPIA RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS ¿Qué harías? - Técnicas cognitivo-conductales —Útiles y eficaces en manejo de trastornos emocionales —6-20 sesiones de 1 hora de duración —Claves : —Preparar la agenda —Focalizar áreas específicas y concretas —Historia clínica —Empatía cognitiva Poner y revisar tareas en casa Situación disparadora(A) > Pensamientos (B) > Emociones Reacciones(C) Conductas > Consecuencias —Estímulos —Respuesta cognitiva —Respuesta fisiológica —Repuesta conductual —Consecuencias —Técnicas de control físico —Relajación muscular profunda —Respiración profunda —Inoculación del estrés y autoinstrucciones —Terapia cognitiva —Mindfulness —Resolución de problemas

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Biblioterápia - Relajación muscular profunda Semitumbado Ambiente tranquilo Cabeza, brazos y piernas semiapoyadas Poca luz - Respiración profunda Inspirar por la nariz y espirar por la boca - Inoculación del estrés y autoinstrucciones Modificar o contrarrestar los efectos de “PENSAMIENTOS NEGATIVOS” que interfieren en la ejecución correcta de una tarea, mediante autoinstrucciones que son pensamientos positivos, no imágenes. - Terapia cognitiva Discusión cognitiva consiste en evaluar, utilizando un enfoque científico, los pensamientos. Usar la objetividad y la razón para ver si los pensamientos son estimaciones o juicios de la realidad tan acertados como hemos creído durante años. - Mindfulness 3 minutos Cerrar los ojos Desconectar Conectar con el presente Atención a la respiració Postura y cara Desconectar Conectar con el presente - Biblioterapia Venza la depresión Cómo mejorar mi autoestima Viva sin temores: cómo dominar tus miedos, fobias y ansiedades Aprender a habar en público hoy. - Resolución de problemas —Resolución situaciones de ESTRÉS vida cotidiana —Caracteriza —Brevedad —Facilidad aplicación —Sencillez aprendizaje —Efectividad —Muy útil en AP La resolución de conflictos es en parte un aprendizaje social, método de autoinstrución y una estrategia de afrontamiento. —1.- Valorar la idoneidad del paciente —2.- Explicación del tratamiento y su fundamento —3.- Llevarlo a cabo mediante: —Orientación e Identificación del problema —Definición de los problemas —Soluciones y alternativas —Toma de decisiones —Puesta en marcha

—Verificación Resolución del caso —Acudió arreglado —Alegre —Se sentía genial —No había consumido alcohol —Hablaba con su hija —Cuidaba de su suegra y se sentía útil —Se quitó el trankimazin Desapareció la irritabilidad. Conclusiones —FÁRMACOS —TÉCNICA DE RESPIRACIÓN PROFUNDA —T. AUTOINSTRUCCIONES —T. RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS —EN SÓLO 2 MESES —Los trastornos emocionales como depresión, ansiedad, hipocondría, estrés, trast. Adaptativos… son muy frecuentes en A.P Las técnicas Cognitivo-Conductuales son muy útiles y eficaces en el manejo de trast emocionales —La salud psicosocial juega papel importante en la salud física del paciente Detrás de malestar físico hay un malestar psicológico. —Si aprendemos hacer uso de estas técnicas nos serán muy útiles

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CASO CLÍNICO

La importancia de la entrevista clínica en salud mental Lucía Iscar Cifuentes Médico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Tutor: Dra. Ana Montes. Médico Adjunto de la Unidad de Salud Mental del CS Manises. Centro de salud Manises. Valencia.

Introducción la paciente acude al Servicio de Salud Mental donde es atendida por la Psiquiatra y la residente, siendo el caso muy interesante, ya que tras el Examen del Estado Mental se obtiene un diagnósitico distinto al realizado por el Médico de Familia. Revisión sobre Entrevista Clínica en Psiquiatría, Trastornos de ansiedad y finalmente descripción del Caso Clínico. Presentación del caso. Anamnesis: Paciente mujer de 41 años remitida por su MdF para valoración de “síndrome ansioso-depresivo”. Exploración física: Examen del estado mental: Aspecto: arreglado Psicomotricidad: ligero temblor. Conducta: adecuada, colaboradora, mantiene la mirada, empatía, ocupa espacio, responde correctamente. Consciente y orientada en tiempo, lugar y persona. Concentración y memoria: despistes. Estado de ánimo: Crisis de angustia, ansiedad anticipatoria, conductas agorafóbicas. Tristeza discontinua, llanto discontinuo tensional. Sueño: se despierta frecuentemente. Apetito: variable. Descontrol. Hedonismo mantenido. No ideas activas ni pensamientos positivos de muerte. Lenguaje claro y correcto. Contenido del pensamiento: No rumiaciones, no comprobaciones, no lavado compulsivo de manos, ordenada, no dificultad de cambio de planes. No ideas delirantes ni deliroides. Curso del pensamiento: correcto. Percepción: no alucinaciones Conciencia de enfermedad. Pruebas complementarias (de menor a mayor complejidad): No se realizan Preferentemente, presentar las imágenes.

Diagnóstico Trastorno por angustia con agorafobia Diagnóstico diferencial Cuadro mixto: ansioso-depresivo, depresión, trastorno de ansiedad generalizada. Tratamiento: Cipralex 20 mg 1-0-0 (mantener 1 año) Trankimazin 1 mg 1-1-0 Trankimazin 1 mg retard 0-0-1 Retirar el café u otros excitantes de la dieta. Irse enfrentando a sus conductas agorafóbicas (empezar por guardería…). Evolución: A los 8 meses gran mejoría clínica. Retirada Trankimazín (2-3 meses sin crisis): 1º mediodía, 2º desay, 3º cena. Mantener antidepresivo 1 año y valorar. Características relevantes del caso El caso clínico representa un grupo numeroso de pacientes que acuden al Médico de Familia; es fundamental realizar una correcta Entrevista Clínica de manera sistématica para no errar en los diagnósticos. Exposición resumida de la enfermedad en relación con el caso clínico Las crisis de angustia pueden aparecer en el contex-to de un trastorno de ansiedad o de otros trastornos mentales. La característica fundamental para el diagnóstico del trastorno por angustia es la presen-cia de crisis de angustia recidivantes e inesperadas (no relacionadas con estímulos ambientales). Ade-más, suelen acompañarse de un miedo persistente ante la posibilidad de padecer otras crisis de angus-tia y por sus posibles implicaciones o consecuen-cias(ansiedad anticipatorio), o bien de un cambio significativo en la conducta relacionado con estas crisis.

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Conclusión Es fundamental realizar una correcta Entrevista Clínica y valorar siempre el ESTADO MENTAL. Sólo así llegaremos a un diagnóstico adecuado y al enfoque terapéutico correcto. La buena evolución de la paciente dependió fundamentalmente de haber realizado una correcta ENTREVISTA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA. Bibliografía

1. Manual de Psiquiatría. Tomás Palomo, M.A. Jiménez-Arriero, Alberto Fernandez Liria, Manuel Gómez Beneyto, Julio Vallejo Ruiloba.

2. Psiquiatría. Michael Gelder, Dennos Gath, Richard MaYou. 3. Manual de Psiquiatría, Masson, S.A.