1MOTTO:

,, Faptul c ai un pian nu te face pianist, dar naterea unui copil

sigur te face printe.

(Michael Levin)

1ARGUMENT

Am ales s efectuez aceast lucrare deoarece am observat numrul mare de nateri prin cezarian fa de cele pe cale natural.

Dup cum afirm i eful clinicii de Obstetric i Ginecologie a spitalului Elias din Bucureti, dr. Radu Vldreanu, numrul naterilor prin cezarian n Romnia a crescut foarte mult n ultimii 5 ani:.

"Peste tot n ultimii cinci ani a fost nregistrat o cretere a acestei incidene. Cred c ine de schimbrile care au avut loc n societate. Mult mai multe femei gsesc mai confortabil cezariana dect travaliul naterii vaginale", a explicat dr. Vldreanu, pentru Mediafax.

Potrivit statisticilor Ministerului Sntii, n perioada 2005 2009 numrul operaiilor de cezarian a crescut de la 47.255 pe an, la 63.680 pe an.

n cazul naterii normale se pare c riscurile mamei sunt mai mici i recuperarea dup natere mai uoar i mai rapid dect n cazul cezarienelor. De asemeni pot fi eliminate i eventualele riscuri pentru ft cum ar fi efectele anesteziei sau lezarea accidentala a tegumentelor.

Am trecut i eu prin aceast situaie, aceea de a fi lauz, i prin aceast lucrare am dorit s mi aprofundez cunotinele, s cunosc mai bine nevoile luzei dup naterea vaginal i s dobndesc aptitudini practice corecte pentru ngrijirea acesteia.

1CUPRINS

Cap.I.Anatomia i fiziologia aparatului genital feminin.................pag.4.

I.1.a.Anatomia aparatului genital feminin...................................pag.4.

a.1.Organele genitale externe.................................................pag.4.

a.2.Organele genitale interne.................................................pag.5.

a.3.Organe anexe...................................................................pag.6.

I.1.b.Fiziologia aparatului genital feminin...................................pag.7.

I.2.Travaliul i Naterea................................................................pag.9.

I.3.Luzia fiziologic....................................................................pag.10.

I.4.Luzia patologic - infeciile puerperale.....................pag.18.

I.5.Lactaia....................................................................................pag.24.

I.6.Ablactarea................................................................................pag.26.

I.7. Infeciile snului n luzie..pag.27.

Cap.II.Educaia pentru sntate i rolul asistentei medicale n

luzie......pag.33.

II.1.Educaia pentru sntate a femeii.........................................pag.33.

II.2. Rolul asistentei medicale n luzia imediat.........................pag.35.

II.3. Rolul asistentei medicale n luzia fiziologic.......................pag.35.

Cap.III. Cazuri clinice..........................................................................pag.37.

Caz clinic nr. 1...........................................................................pag.37.

Caz clinic nr. 2...........................................................................pag.46.

Caz clinic nr. 3...........................................................................pag.56.

Concluzii................................................................................................pag.66.

Anexe

1Bibliografie

Cap.I.1.ANATOMIA I FIZIOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ

I.1.a. ANATOMIA APARATULUI GENITAL FEMININ

Reproducerea este o caracteristic fundamental a oricrei fiine i se realizeaz prin participarea a dou organisme de sex diferit. Ea este rezultatul fecundrii gametului feminin (ovul) de ctre gametul masculin (spermatozoid). Oul rezultat se grefeaz n cavitatea uterin, unde continu s creasc i s se dezvolte pn ce ftul a devenit viabil i este expulzat din uter prin actul naterii.

Organizarea morfofuncional a sistemului reproductor la ambele sexe este extrem de complex, gonadele avnd att funcia de a produce gamei (ovule i spermatozoizi) ct i pe cea de a secreta hormoni sexuali, care prin diferitele lor activiti asupra organelor genitale i asupra ntregului organism, asigur condiii optime pentru reproducere.

Aparatul genital feminin este format din:

-o parte extern: - vulva;

-un grup de organe interne localizate n pelvis: vaginul, uterul,

trompele Faloppe (salpinge) i ovarele,

-anexe ale aparatului genital : glandele mamare.

Evoluia i starea morfologic a organelor genitale sunt n strns interdependen cu starea hormonal, diferit n fiecare din perioadele de dezvoltare.

a.1.Organele genitale externe :

Vulva reprezint deschiderea n afar a organelor genitale.

- este constituit din: - muntele lui Venus

- labiile mari

- labiile mici

- clitorisul

- himenul

- glandele Bertholin

1- glandele Skene

- bulbii vestibulari

- glandele anexe regionale

La nivelul vulvei se afl i orificiul extern al uretrei (meatul urinar) cu glandele Skene.

a.2.Organele genitale interne (ANEXA NR. 1) sunt formate din:

- vaginul

- uterul -corp

-istm

-col (cervixul)

- trompe -poriunea interstiial

-poriunea istmic

-poriunea ampular

-infundibular sau pavilionar

-ovarele

Vaginul este un organ fibro-muscular cu lumenul turtit n sensul antero-posterior. Vaginul are rol n copulaie (depunerea spermatozoizilor) i servete drept canal trecerea ftului i anexele sale n timpul naterii.

Uterul este organul n care nideaz i se dezvolt produsul de concepie i care produce expulzia acestuia dup dezvoltarea la termen. Este situat n regiunea pelvian, pe linia median i prezint raporturile anatomice:

anterior cu vezica urinarposterior cu rectulinferior se continu cu vaginulsuperior cu intestinullateral cu ligamentele largi.

Uterul este un organ cavitar, care msoar la nulipare 6,5 cm lungime, iar la multipare 7,8 cm lungime, are un diametru transvers de 5 cm la baz i 3 cm n poriunea medie a colului i un diametru antero-posterior de 2,5 3 cm.

Este format din trei poriuni: corpul, istmul i colul.

Corpul uterin are aspectul unui con turtit antero-posterior cruia i se descriu dou fee i dou margini: faa anterioar i faa posterioar

Istmul - continu corpul uterin i reprezint o zon retractil a acestuia.

1Colul uterin- este mai ngust i mai puin voluminos dect corpul i are forma unui butoia cu dou fee convexe i dou margini groase i rotunjite. Vaginul se inser pe col dup o linie oblic ce urc posterior, inseria sa diviznd colul n poriune supra i subvaginal.

Mijloace de fixare i susinere.

Mijoacele de fixare i susinere ale organelor genitale feminine sunt reprezentate de aparatul ligamentar, care este reprezentat prin:

- ligamente largi- ligamente rotunde- ligamente utero-sacrate

Trompele uterine sau salpingele sunt cele dou conducte musculo-membranoase situate n partea superioar a ligamentelor largi. Ele se ntind de la coarnele uterine pan la faa superioar a ovarelor.

La nivelul trompei are loc ntlnirea ovulului cu spermatozoizii i constituirea iniial a oului. Trompele au o lungime de 10-12 cm cu diametre care variaz, pe traiectul lor ntre 2 4 cm pan la 6 8 cm, n partea terminal.

Fiecare tromp prezint 4 pri:

- Partea interstiial situat n grosimea peretelui uterin.

- Istmul care continu partea intern i are o lungime de 3 4 cm.

- Ampula cu o lungime de 7 8 cm mai dilatat.

- Pavilionul, poriunea terminal, cu o form de plnie care este dotat cu cte 10 15 franjuri pe margine (fimbrii).

Ovarele sunt organe pereche. Ele constituie glanda sexual feminin, cu funcie endocrin i n acelai timp productoare a ovulelor.

Sunt situate n cavitatea pelvian, pe peretele su posterior.

Au o form ovoidal, cu diametru longitudinal de 3 cm, limea de 2 cm i grosimea de 1 cm. Suprafaa este neted pn la pubertate, iar dup aceea uor neregulat. Faa superioar a ovarelor este n raport anatomic cu pavilionul trompei.

a.3.Organe anexe:

Glanda mamar este glanda pereche situat n regiunea antero-posterioar a toracelui, lateral de stern, la nivelul spaiului delimitat de coasta a III-a i a IV-a, anterior muchiului pectoral i dinat. Poate prezenta anomalii numerice n plus sau minus; anomalii de form sau volum. Forma este

1aproximativ a unei emisfere cu tendina spre conicizare sau aplatizare discoidal, cu faa plan spre torace, iar convex liber, centrat pe mamelon.

Dimensiunile sunt de 12 13 cm, diametrul, nalimea de 10 12 cm i greutatea de aproximativ 150 200 grame.

Tegumentele sunt netede, centrate de areola cu diametrul de 15 25 mm, pigmentat i cu 10 - 12 tuberculi Morgagni (glande sebacee). n centrul areolei predomin mamelonul cilindric sau conic, rugos i 10 12 orificii galactofore.

I.1.b. FIZIOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ

Menstruaia este consecina fenomenelor neuro-hormonale la femeie, fiind reprezentat de o hemoragie asociat cu necroza superficial a mucoasei uterine, care se produce ciclic, ncepnd cu pubertatea i sfrind cu menopauza, constituind expresia activitii genitale feminine.

n realitate sunt mai multe cicluri, care converg i se condiioneaz reciproc: ciclul hipotalmo-hipofizar, ciclul ovarian cu ciclul exocrin i endocrin, ciclul uterin (endometrial), ciclul vaginal, ciclul mamar i ciclul genital.

Ciclul endometrial:

Modificri ciclice ale endometrului. Mucoasa uterin este divizat n dou straturi cu caracteristici anatomice i evolutive diferite: stratul profund sau bazal, ce nu sufer nici o modificare de-a lungul ciclului menstrual, fiind format din partea profund a tubilor glandulari i a corionului i stratul superficial, numit i funcional, care prezint importante modificri n cursul ciclului menstrual.

Ciclul uterin se poate mpri n 3 faze: proliferativ, secretorie i menstrual.

Faza proliferativ. Spre a 10-a zi a ciclului, glandele care au fost ngustate rectilinii, devin treptat hipotrofice, iar lumenul lor se lrgete. n celule nu se mai gsesc nici mucus, nici glicogen. Spre ziua 13 14, glandele sunt mai mari, epiteliul lor este mai ondulat, sub influena mucoasei.

Faza secretorie (progesteronic sau pregravidic). n cea de-a 15 17-a zi, la baza celulelor apar vacuole de glicogen, glandele devin dantelate, glicogenul de deplaseaz spre partea apical a celulei, pentru a excreta ctre ziua a 25-a. n acest moment partea spical a celulei se ncarc cu mucus. Arterele spiralate se difereniaz n zilele 25 27, tot acum stroma se micoreaz n grosime prin resorbia edemului. Determinismul fazei secretorii este: L.H. progesteron faza secretorie.

1Faza menstrual. Dureaz n medie 4 zile. Stratul superficial msoar 8 10 cm n grosime i se elimin. Menstruaia apare ca un clivaj hemoragic al mucoasei uterine, realizat prin jocul modificrilor vasculare.

Ciclul vaginului:

n mod normal mucoasa vaginal, la femei n plin activitate sexual are patru zone de celule care se modific n cursul ciclului menstrual. Acestea sunt:

- zona superficial - zona intermediar- zona parabazal- zona bazal

n timpul fazei estrogenice, epiteliul marginal crete i atinge maximum de dezvoltare nainte de evoluie. Celulele zonei parabazale devin cilindrice, de asemenea i cele din zona intermediar, care se stratific i cresc n volum. Aceast cretere rezult din dezvoltarea celulelor i proliferarea lor.

Coninutul celular n glicogen crete n aceast faz. Spre sfritul fazei estrogenice (avansat), straturile zonei superficiale se multiplic (conificare).

Ovulaia se caracterizeaz prin debutul modificrilor regresive care se manifest prin oprirea dezvoltrii epiteliului vaginal. Celulele se turtesc i sunt eliminate n placarde. Pe msur ce faza estrogenic avanseaz, activitatea epiteliului nceteaz, iar descuamarea lui se continu.

Faza estrogenic se caracterizeaz printr-o proliferare a celulelor i o cretere a acidofilei i a indicelui picnotic.

Faza progesteronic se caracterizeaz prin descuamarea celulelor care se plicaturizeaz i se elimin n cantitate foarte mare.

Ciclul mamar:

n cursul unui ciclu menstrual la nivelul glandelor mamare se produc modificri morfofiziologice sub aciunea celor 2 hormoni ovarieni: foliculina i progesteronul. Foliculina, n prima faz a ciclului ovarian determin hiperplazia esutului conjunctiv i a canalelor galactofore. n faza a doua sub aciunea progesteronului are loc dezvoltarea esutului lobulo-alveolar.

n timpul sarcinii, sub aciunea foliculinei, glandele mamare se mresc i sunt dureroase. La examinarea mamelonului chiar n primele luni, va aprea colostrul. Mamelonul i areola se pigmenteaz mai intens. De asemenea, circulaia devine mai intens, venele superficiale se dilat i devin foarte evidente prin transpiraia pielii, constituind reeaua Haller.

1Dup natere, se declaneaz lactaia, n ziua a 3-a a 4-a datorit nceperii secreiei de prolactin, precum i datorit excitrii mamelonului prin actul suptului, intervenind i o cale neuroflex.

I.1.b. TRAVALIUL I NATEREA (ANEXA NR.2)Naterea normal sau eutocic - reprezint expulzia ftului pe ci

naturale n prezentaie cranian, longitudinal sau pelvin a unui ft care a ajuns la termen.

Naterea se desfoar de-a lungul unor fenomene succesive numite ,,perioade sau ,,fazele naterii. Travaliul normal pentru primipare este de 8-10 ore, iar la multipare este de 6-8 ore.

Travaliul propriu-zis este precedat de un pretravaliu ce prezint urmatoarele simptome:

-contracii uterine dureroase, neregulate, mai ales noaptea;-scade presiunea n etajul abdominal superior i crete n pelvis;-eliminarea, uneori, a dopului gelatinos ptat de snge;-colul moale se scurteaz i devine permeabil la deget;

Travaliul propriu-zis ncepe odat cu apariia contraciilor uterine dureroase, ce modific colul. Semnele clinice ce anun nceputul naterii sunt:

-contraciile uterine sistematizate, cu caracter progresiv i cu modificri

ale colului uterin;

-eliminarea dopului gelatinos;

-bombarea membranelor ce solicit orificiul uterin;

Travaliul cuprinde patru perioade:

1. perioda nti sau de dilataie cervical dureaz 8-10 ore la primipare i 6-8 ore la multipare.

Aceast perioad nu trebuie s depeasc 11-12 ore; contraciile uterine dureroase, iniial la 10-15 minute cresc progresiv n frecven, durat i intensitate producnd nelinite, agitaie, fiind greu de suportat pentru gravida nevrotic sau fricoas. n urma contraciilor uterine dureroase, colul se nmoaie, se scurteaz, apoi se terge, iar dopul gelatinos cu striuri sangvine se elimin.

1Marginile orificiului uterin se subiaz, se ntind, iar dilataia orificiului crete pn la 10 cm formnd dilataia complet. Punga apelor bombeaz i membranele se rup la o dilataie de 6-7 cm.

Membranele se pot rupe spontan sau artificial. Spontan se pot rupe prematur, nainte ca gravida s intre n travaliu la o dilataie a orificiului uterin de 6 cm; artificial, membranele se rup de ctre medic la o dilataie de peste 6 cm; dup 6 ore de membrane rupte infecia amniotic este probabil, iar dup 24 de ore este sigur. Dup ruperea spontan a membranelor, prezentaia ftului coboar, lund contact cu canalul segmentocervical, pe care l destinde, iar ca reflex se produce descrcarea unei noi cantiti de oxitocin.

2. perioada a doua sau de expulzie a ftului dureaz 30-45 minute la primipare i 15-20 minute la multipare.

ncepe o dat cu dilataia complet, cnd prezentaia este cobort pe planeul pelviperineal, cu sau fr ruptura membranelor; contraciile uterine, la 2-3 minute, durnd 40-50 secunde, devin mai puternice i cu eficien mai mare. Dup un timp ele se nsoesc i de contracii reflexe ale muchiilor abdominali i diafragmei, aprnd astfel contraciile uterine expulzive.

Ftul este mpins, prin canalul de natere pn la orificiul vulvar. Presiunea exercitat pe planeul pelviperineal induce reflexul de screamt, ducnd la expulzia ftului n afara canalului de natere.

3.perioada a treia sau de delivren a placentei i anexelor fetale urmeaz la 15-20 de minute dup expulzia ftului i dureaz n medie 30-40 de minute.

4.perioada a patra sau postpartum imediat cuprinde primele 4 ore dup natere i delivren, cnd se consolideaz hemostaza. Supravegherea luzei este obligatorie.

Travaliul se ncheie odat cu expulzia placentei i consolidarea hemostazei.

I.3. LUZIA FIZIOLOGICLuzia se definete ca perioada de timp n care are loc retrocedarea

modificrilor generale i locale induse de starea de gestaie, cu revenirea la starea morfofiziologic premergtoare acesteia.

1Luzia debuteaz imediat dup perioada a IV-a a naterii i se ntinde pe o perioad de 5 - 8 sptmni. Prelungirea acestei perioade apare la femeile care alpteaz i la care instalarea primei menstruaii apare dup 6 - 7 luni sau mai mult.

Involuia modificrilor locale i sistemice se realizeaz n trei etape:

1. Luzia imediat: cuprinde primele 24 ore dup natere mai puin primele 4 ore postpartum care reprezint perioada a IV-a a naterii. n aceast perioad persist riscul complicaiilor hemoragice, cauzele fiind cele cunoscute: atonia uterin, resturi placentare, rupturi de pri moi, tulburri de coagulare.

2. Luzia propriu zis: (secundar) cuprinde zilele 2-12 dup natere. Pe parcursul acestei etape are loc involuia uterin, acesta devenind dup 12 zile organ pelvian. Tot acum are loc cicatrizarea patului placentar cu modificarea caracterului lohiilor.

3. Luzia tardiv: (ndeprtat) ntre 13 zile i 6 - 8 sptmni. n acest perioad are loc refacerea treptat a endometrului, astfel nct dup 6-8 sptmni reapar ciclurile menstruale (n absena alptrii).

Modificrile organismului matern care apar n luzie afecteaz n grade diferite sistemele materne.

A. Modificrile metabolice

Modificrile metabolice prezente n timpul sarcinii persist i n timpul luziei i regreseaz complet dup trei luni.

Astfel, n luzie putem avea:

- hiperlipidemie;

- alterarea toleranei la glucoz;

- hipercoagulabilitate;

- modificri ale funciei cardiace i ale TA;

- modificri ale funciei renale.

Aceste modificri trebuie cunoscute i interpretate ca patologice numai dac persist mai mult de 3 luni de la natere.

B. Modificrile locale (genitale) n luzie:

a.Modificrile organelor genitale externe

Vulva . n primele zile postpartum dispar edemele i varicele vulvare, reapare tonicitatea cu refacerea orificiului vulvar, dar persist un grad de bean a vulvei. Vaginul revine treptat la dimensiunile iniiale, fisurile vaginale se

1cicatrizeaz. Dup 2-3 sptmni se refac i pliurile i columnele vaginale dar mai puin reliefate dect n antepartum.

Din punct de vedere microscopic, n primele 10 zile de luzie are loc o regresie a epiteliului vaginului (datorit titrului estrogenic sczut), acesta fiind de tip atrofic, parabazal. Ulterior nivelurile de estrogeni cresc determinnd regenerarea mucoasei vaginale.

Perineul. La nivelul acestuia se produce refacerea i cicatrizarea leziunilor traumatice din timpul naterii (rupturi spontane sau epiziotomii).

Inelul himenal. La acest nivel se produc rupturi profunde n timpul naterii, care prin cicatrizare vor duce la formarea carunculelor mirtiforme.

b. Modificrile organelor genitale interne

Uterul. La acest nivel se produc fenomene de regresie n ceea ce privete volumul, geutatea, consistena, structura, poziia i funcia acestuia.

1.Modificri macroscopice ale uterului

Revenirea la dimensiunile iniiale poart denumirea de involuie uterin. Involuia uterului se verific prin raportarea nlimii fundului uterin fa de cicatricea ombilical. Dac dup natere gsim fundul uterin la nivelul ombilicului, scderea acestuia se va face cu 1-1,5 cm/zi, astfel nct dup ziua a 12-a uterul devine organ pelvian.

Exist situaii de fals subinvoluie uterin, n special n condiiile unei vezici urinare pline care eleveaz uterul.

Subinvoluia uterin se poate ntlni n anumite situaii fiziologice: nateri cu fei macrosomi, gemelar, hidramnios, naterile prin operaie cezarian sau patologie: resturi placentare infecii uterine (endometrite), asocierea sarcinii cu fibrom uterin.

Concomitent cu volumul scade i greutatea uterului: de la 1000 gr. dup natere, la 500 gr. prin ziua a 7-a, 300 gr. n ziua a 14-a ca la sfritul luziei s cntreasc 60-100 gr.

2. Modificri microscopice ale uterului

Involuia miometrului se produce prin resorbia edemului interstiial i metapiazia conjunctiv a unora din fibrele musculare. n paralel are loc o diminuare marcat a vascularizaiei miometriale cu reducerea calibrului vaselor i dispariia sinusurilor sangvine.

Dup natere, prin eliminarea caducei, endometrul este reprezentat doar de stratul profund (bazal) i parial de stratul spongios. Pornind de la acest stadiu, endometrul sufer mai multe modificri pe parcursul luziei:

1-Faza de regresie - n primele 4-5 zile de luzie, n care se completeaz eliminarea celulelor din stratul superficial al endometrului.

-Faza de cicatrizare - pn n ziua a 25-a. n aceast perioad are loc reepitelizarea cavitii uterine, fr determinism hormonal.

-Faza de proliferare - zilele 26-45 n care se reface endometrul sub influena stimulului estrogenic.

- Faza de reluare a ciciului menstrual- ntre zilele 42-48 n condiiile lipsei alptrii. La femeile care alpteaz endometrul rmne n faza de proliferare precoce i menstruaiile n general nu apar. Blocarea ciclurilor menstruale la femeile care alpteaz se datoreaz nivelurilor crescute de prolactin.

Colul uterin. Dup natere, colul uterin este ters i dilatat de 10 cm, fiind moale, edemaiat cu mici rupturi la nivelul orificiului extern.

Refacerea colului uterin parcurge mai multe etape:

- canalul cervical se constituie imediat i revine la lungimea normal

dup 4 - 5 zile;

- orificiul intern se reface dup 5-6 zile;

- orificiul extern se reface dup 10 zile schimbndu-i ns forma din

circular (la nulipare) n fant transversal (la femeia care a nscut pe

cale vaginal).

Canalul cervical rmne deschis, permind ptrunderea unui deget, n primele 10 zile, asigurnd n acest fel drenajul lohiilor. Dup 14 zile el este practic nchis.

C. Modificri generale n luzie:

Dup o natere eutocic, luza prezint o stare general (fizic i psihic) bun. Pe parcursul luziei au loc modificri importante, n sens invers fa de cele din sarcin, ajungdu-se dup 6 sptmni la parametrii morfologici i funcionali preexisteni sarcinii.

Sistemul cardiovascular. Imediat postpartum, volemia crete datorit resorbiei edemelor, dispariiei untului arterio-venos placentar i ptrunderii n circulaie a sngelui din compartimentul uterin. n primele zile de luzie volumul sanguin revine la valori normale.

Debitul cardiac i presiunea venoas central revine la normal n aproximativ 2 sptmni.

1Pulsul i TA revine la normal n primele 2-3 zile.

Aparatul respirator. Modificrile induse de sarcin dispar n primele 2 zile postpartum.

Aparatul digestiv. n general apetitul este bun, iar senzaia de sete este mai accentuat. Datorit persistenei vagotoniei este posibil prezena constipaiei. Frecvent apare o criz hemoroidal n primele zile postpartum.

Aparatul urinar. Primele zile de luzie se caracterizeaz prin poliurie. Dilatrile i hipotonia cilor urinare retrocedeaz n aproximativ 4sptmni. Pe parcursul luziei pot s apar pierderi involuntare de urin.

Modificri hematologice. Datorit pierderilor de snge din timpul naterii Hb i Ht pot s scad. Leucocitele rmn crescute 7-10 zile dup care revin la normal. n prima sptmn de luzie exist o tendin la hipercoaguabilitate.

Sistemul endocrin. Se produc modificri hormonale importante n special a hormonilor specifici sarcinii:

- hormonul lactogen placentar dispare n primele 2-4 ore postpartum;

- estrogenii i progesteronul scad n zilele 8-10;

- HCG(Human chorionic gonadotropin) scade n zilele 6-12;

- prolactina scade brusc dup 12 zile dac femeia nu alpteaz.

Sistemul nervos. Luzia se caractenzeaz printr-o uoar labilitate neuro-psihic datorat, n special, dezechilibrelor hormonale induse de sarcin.

Sistemul musculo-articular. Laxitatea articular dispare pe parcursul luziei prin dispariia relaxinei (hormon placentar). Planeul pelvin i reia tonicitatea i rezistena. Rmne ns un anumit grad de relaxare a hiatusului genital i o slbire a diafragmului urogenital.

Peretele abdominal i reia tonicitatea persistnd ns n majoritatea cazurilor o diastaz redus a muchilor drepi abdominali. Relaxarea simfizelor osoase de la nivelul centurii pelvine dispare n luzie.

Tegumentele. Hiperpigmentarea feei (cloasma gravidic) i a liniei albe dispare treptat. Cicatrizarea vergeturilor le fac s ia culoare alb-sidefie.

Supravegherea clinic a luzei

Scopul urmririi luzei const n posibilitatea de a depista complicaii severe care pot aprea n aceast perioad i care pot pune n pericol viaa luzei i de asemenea de a diagnostica modificri mai discrete, dar care, netratate pot

1influena nefavorabil fertilitatea, sexualitatea sau echilibrul metabolic al acestor femei.

Luzia imediat este de fapt a patra perioad a naterii, i poate prezenta complicaii asemntoare cu celelalte perioade ale naterii. n aceast perioad luza rmne n sala de natere i necesit urmtoarele ngrijiri:

- urmrirea TA i a pulsului la 15 min.;

- urmrirea uterului care trebuie s fie contractat: globul de siguran al lui Pinard;

- urmrirea cantitii de snge pierdut, care nu trebuie s depeasc n abunden un ciclu normal.

Luzia propriu-zis.

Luza rmne spitalizat ntre 3-5 zile dup o natere necomplicat pe ci naturale i 5-7 zile dup o natere prin seciune cezarian. n continuare, urmrirea luzei are loc la domiciliu de ctre medicul de familie, urmnd ca la 6 sptmni de la natere pacienta s se prezinte la un consult ginecologic de bilan.

n timpul spitalizrii se vor urmri urmtorii parametri:

- starea general;

- curba termic;

- TA i pulsul luzei;

- anomaliile de miciune i defecaie;

- declanarea secreiei lactate;

- involuia uterin;

- aspectul lohiilor;

- vindecarea plgii perineale;

- edeme ale membrelor inferioare sau semne de alarm pentru apariia

unei tromboflebite profunde la nivelul membrelor inferioare;

- curba ponderal.

Starea general a unei luze se amelioreaz rapid dup primele dou ore de la natere. Luza trebuie ncurajat s se mobilizeze precoce, s i asigure o igien adecvat a minilor, snilor i perineului i s nceap alptarea.

1Curba termic a unei luze se menine sub 37C. Poate prezenta ns n ziua 3-a, o ascensiune termic de pn la 38 C, care dureaz mai puin de 24 ore i care dispare fr nici un tratament, sincron cu declanarea secreiei lactate: furia laptelui, care este considerat fiziologic.

Orice ascensiune termic peste 38 C, i peste 24 de ore, mai ales dac persist i dac prezint ascensiuni vesperale trebuie s fie suspect de un proces infecios i trebuie atent investigat, innd seama i de faptul c reactivitatea luzei este modificat, i c complicaiile septice severe pot evolua fr semne generale sugestive.

Tensiunea arterial i pulsul trebuie urmrite de 2 ori/zi. Valori crescute ale TA pot exista la paciente cu HIS ( hipertensiune indus de sarcin), iar valori crescute ale pulsului pot aprea ca prim semn al unei tromboflebite profunde (puls crtor Mahler).

Anomalii de miciune i defecaie

1.Anomalii de miciune - n primele zile postpartum apare poliuria explicat de fenomenul de dezinhibiie de sarcin. Tot n aceast perioad pot s existe dificulti de evacuare a vezicii urinare chiar cu apariia globului vezical.

Acestea se datoreaz:

- edemului colului vezical;

- traumatismelor vezicii care este comprimat n timpul naterii ntre

prezentaie i pereii excavaiei pelvine;

- afectrii circulaiei vezicale prin traumatismul nervilor ruinoi interni.

Atonia vezical se rezolv n general spontan sau prin msuri naturale (mobilizarea precoce, comprese calde locale). Rar este nevoie de sondaj vezical sau administrarea de droguri ce stimuleaz contractilitatea vezical (stricnina).

2.Anomalii de defecaie. Datorit persistenei strii de vagotonie luzele sunt constipate. Prezena hemoroizilor favorizeaz de asemenea aceast stare. n majoritatea cazurilor constipaia se rezolv prin msuri simple: mobilizare precoce, regim.

Involuia uterin. Dup cum am artat nlimea fundului uterin scade cu 1-1,5 cm/zi (cu un lat de deget). Procesul de involuie uterin se nsoete de contracii, percepute dureros de ctre luz, acestea purtnd numele de "rsuri".

Contraciile uterului n luzie sunt mai intense n timpul alptrii datorit descrcrii de ocitocin. Procesul se datoreaz prezenei reflexului mamo-uterin: stimularea mamelonului duce la descrcare de ocitocin. Aceasta face ca alptatul natural s aib efecte benefice i asupra mamei.

1ntr-o involuie normal uterul trebuie s fie de consisten ferm i nedureros la palpare. Uterul subinvoluat de consisten moale i dureros la palpare semnaleaz de obicei prezena unei infecii uterine (endometrita).

Exist situaii de utere fals involuate:

- glob vezical care mpinge cranial uterul;

- mari multipare;

- tumori (fibroame uterine);

- sarcini gemelare;

- natere prin operaie cezarian;

n toate aceste situaii consistena i sensibilitatea uterului sunt normale.

Administrarea n primele zile de luzie de preparate ocitocice sau Ergomet favorizeaz o involuie normal.

Lohiile reprezint secreiile organelor genitale pe ntreaga perioad a luziei. Ele sufer modificri cantitative, calitative i colorimetrice n diversele etape ale luziei. n fapt, lohiile reprezint sngele i secreiile rezultate din procesele de vindecare ale plgii placentare precum i a leziunilor canalului de natere la care se adaug resturi ale mucoasei deciduale, lichid amniotic, vernix caseosa.

Cantitatea lohiilor este variabil de la caz la caz, n medie fiind de 1000-1500 ml pe ntreaga durat a luziei. Scurgerile de lohii mai abundente dup actul suptului se datoreaz contraciei uterului (reflexul mamo-uterin).

Lohiile au un miros fad n mod normal, lohiile fetide semnalnd prezena unei infecii. Pe parcursul luziei cantitatea de lohii scade i de asemenea apar modificri ale aspectului acestora (scara lohiometric):

- zilele 1-3 - lohiile sunt sangvinolente (lohii rubra);

- zilele 4-5 - serosangvinolente;

- zilele 6-10 - seroase (lohia fusca);

- zilele 10-21 - glbui (lohii flavo);

- zilele 22-42 - alb lptoas, redus cantitativ (lohia alb).

Uneori ntre zilele 20-25 ale luziei poate s apar o mic hemoragie cu durat de 1-3 zile (mica menstruaie). Dup 6 sptmni de la natere la femeile care nu alpteaz endometrul se reface i reapar ciclurile menstruale.

Dac alptarea continu i dup perioada luziei:

1- n 85% din cazuri persist amenoreea;

- n 10% din cazuri apar menstruaii neregulate;

- n 5% din cazuri apar menstruaii neregulate cu cicluri ovulatorii.

n primele zile de luzie transpiraia este foarte abundent.

Evoluia plgii perineale trebuie s fie spre vindecare per primam, s fie supl, nedureroas i fr semne inflamatorii.

Plgile perineale apar datorit rupturilor spontane sau a epizio/perineo- tomiilor. Pentru a reface structurile perineale sunt necesare o corect sutur a leziunilor, asepsie i antisepsie corespunztoare, igien local. Igiena local const n splarea cu ap i spun a regiunii perineale dup fiecare emisie de scaun sau urin. n cazul hematoamelor perineale este necesar drenajul acestora. Infectarea plgilor perineale se recunoate prin apariia local a semnelor celsiene (roea, tumefacie, cldur local etc.). Tratamentul const n scoaterea firelor de sutur i toalet cu soluii dezinfectante i antiseptice.

Dac toi parametrii sunt normali, apreciem luzia ca fiziologic, obiectiv al urmririi ulterioare fiind de a optimiza refacerea funciilor reproductive i psihologice ale pacientei.

Dac parametrii de urmrire sunt anormali, trebuie s identificm complicaia aprut i s o tratm adecvat.

I.4. LUZIA PATOLOGIC - INFECIILE PUERPERALE

Complicaiile luziei sunt de trei tipuri:

- complicaii hemoragice

- complicaii infecioase

- complicaii tromboembolice

1.COMPLICAIILE HEMORAGICE, sunt datorate:

- resturilor cotiledonare placentare;

- atoniei uterine;

- rupturilor de pri moi nedepistate i nesuturate dup natere;

- tulburri de coagulare secundare unor sngerri masive la natere;

- formei hemoragice a unei endometrite post-partum.

De obicei aceste complicaii sunt mai rare n luzie, dar se diagnosti-cheaz n prezena unor sngerri n cantitate superioar normalului, persis-tenei unor lohii sangvinolente peste 5 zile, apariiei de cheaguri i a anemiei.

1Tratamentul este etiologic, fiind identic cu cel al hemoragiilor delivrenei. De asemenea se administreaz fier sau transfuzii de snge i mas eritrocitar pentru corectarea anemiei.

2.COMPLICAIILE INFECIOASE pot afecta toate segmentele sferei genitale. Uneori au o simptomatologie iniial incomplet, dar dac progreseaz devin manifeste.

Luzele cu risc crescut de a face complicaii infecioase sunt:

- cele care au avut anemie sau infecii urinare n timpul sarcinii;

- cele cu ruptur de membrane mai mult de 24 de ore nainte de

natere;

- travaliu prelungit peste 6 ore dup ruptura membranelor;

- gravidele care nasc prin seciune cezarian;

- nateri n context febril;

- cele care au necesitat manopere obstetricale sau endouterine la

natere: aplicare de forceps, extragere manual de placent, control

uterin manual;

- pacientele care au avut cerclaj sau fibrom uterin.

Infecia plgii de epiziotomie se manifest prin apariia unei zone eritematoase la nivelul acesteia, urmat de apariia unor puncte de dehiscen a plgii, cu supuraie localizat, sau de dezunirea complet a plgii, cu zone necrotice i supurate.

Tratamentul const n aseptizarea plgii, urmat de sutur secundar sau de cicatrizare per secundam.

Endometrita post-partum este datorat de obicei unei infecii ascendente pornite din flora cervico-vaginal, sau poate fi datorat unei inoculri microbiene masive intrauterine. Infecia se poate grefa pe un uter evacuat complet sau pe resturi cotiledonare i de membrane dup o delivren incomplet. Punctul de plecare este situat la nivelul plgii placentare, a deciduei sau al plgii operatorii n cazul naterii prin seciune cezarian.

Germenii incriminai sunt de obicei asocieri aerob-anaerobe, sau pot fi determinate de streptococul hemolitic de grup A care a existat n stare de portaj n secreiile cervicale ale gravidei.

1Semnele clinice sunt reprezentate de subinvoluia uterin, uterul fiind mai mare dect ziua corespunztoare de luzie, de consisten pstoas, sensibil iniial la nivelul coarnelor uterine, apoi sensibilitatea putnd deveni difuz.

Lohiile sunt modificate, iniial putnd fi n cantitate foarte redus (lohiometrie), datorit reteniei n cavitatea uterin prin spasm al colului uterin, apoi pot deveni mai abundente. Au aspect lucios i miros fetid.

Luza devine febril, prezentnd ascensiuni termice vesperale, 38-39 C, astenic, cu alterarea progresiv a strii generale.

Dac semnele clinice apar dup 72 de ore de la natere, infecia este datorat unei contaminri post-partum. Dac ascensiunea termic apare pn la 48 de ore de la natere, infecia a existat ante-partum, fie sub forma unei corioamniotite, fie prin portajul unui streptococ de grup A.

Examinrile paraclinice

Deoarece VSH-ul i leucocitele sunt fiziologic crescute n sarcin, acestea pot fi utile n diagnostic numai dac valorile lor cresc la determinri repetate la 24 de ore. Proteina C reactiv i pstreaz valoarea diagnostic i n luzie. Se efectueaz recoltarea de probe bacteriologice din endocol i vagin, rezultatele obinute dirijnd tratamentul.

Examenul ecografic permite evidenierea resturilor cotiledonare sau a lohiilor retenionate intrauterin.

Tratamentul cuprinde un timp profilactic i un timp terapeutic.

Tratamentul profilactic const n:

- igiena genital n sarcin, cu efectuarea unei examinri a secreiei vaginale n trimestrul I i III, cu tratarea eventualelor infecii existente i depistarea streptococului de grup A din secreia cervical;

- profilaxia anemiei materne n sarcin;

- evitarea prelungirii travaliului dup ruperea membranelor;

- evitarea tueelor vaginale repetate i nejustificate;

- evitarea traumatismului matern la natere;

- igiena genital corect n luzie.

Tratamentul curativ const n:

- tratament antibiotic cu spectru larg, asociat, parenteral;

- tratament cu substane uterotone de tip Ergomet sau Oxistin pentru evacuarea cavitii uterine;

1- n cazul existenei resturilor cotiledonare intrauterine golirea cavitii uterine prin chiuretaj, efectuat dup afebrilizarea luzei.

Dac infecia nu este tratat, evoluia spontan este ctre complicaii loco-regionale i generale.

Complicaiile loco-regionale sunt :

- metrita parenchimatoas - infecia miometrului;

- celulita pelvian (parametrita) - infecia esutului subpelviperitoneal;

- abcesele ligamentului larg;

- pelvi-peritonita;

- peritonita generalizat.

Simptomatologia acestor complicaii n luzie poate fi atipic, n sensul unor semne abdominale reduse ( Bloomberg negativ, sensibilitate abdominal redus, aprare absent) n contrast cu severitatea infeciei intraperitoneale, datorat unei reactiviti particulare a organismului luzei. De aceea, orice infecie puerperal localizat, care nu evolueaz rapid ctre vindecare, sau la care apar semne abdominale chiar minime trebuie suspectat de complicare. Tratamentul acestor complicaii poate necesita pe lng un tratament antibiotic agresiv i intervenii chirurgicale mutilante de tip histerectomie subtotal sau total.

Complicaiile generale sunt :

- septicemia;

- ocul toxico-septic;

- asocierea unei tromboflebite pelviene.

n aceste situaii apare alterarea sever a strii generale, fenomene de insuficien pluriorganic, tulburri secundare de coagulare. Tratamentul acestor stri necesit internarea pacientei n secii de terapie intensiv, corectarea tulburrilor hidroelectrolitice, metabolice, fluido-coagulante, antibioterapie larg, terapii organice specifice i tratament chirurgical de eradicare a focarului septic primar.

3.COMPLICAIILE TROMBOEMBOLITICE:

Luzele cu risc crescut de a face complicaii tromboembolitice sunt:

- gravidele cu vrsta > 35 de ani;

- gravidele cu varice;

1- gravidele cu antecedente trombo-embolice;

- gravidele cu cardiopatii trombo-embolice;

- cele cu patologii ale sarcinii care au necesitat o imobilizare la pat

prelungit;

- naterea prin seciune cezarian;

- hemoragii mari n perioada III-a i a IV-a a naterii;

- luzele cu complicaii infecioase.

Factorii favorizani ai apariiei tromboflebitelor n luzie sunt:

a. hipercoagulabilitatea din sarcin i luzie;

b. staza sangvin n vasele membrelor inferioare datorit compresiei de

ctre uterul gravid;

c. scderea tonusului parietal venos datorit secreiei crescute de

progesteron.

n luzie tromboflebitele se localizeaz cu precdere la nivelul venelor gambelor, coapselor i din micul bazin (iliace interne, externe, iliaca comun) putnd s se extind chiar pn la bifurcaia venei cave. Riscul de embolie pulmonar apare numai n tromboflebitele profunde, cele superficiale nefiind supuse acestui risc.

Semnele clinice sunt dependente de sediul trombozei, manifestndu-se distal de aceasta.

Tromboflebitele profunde se manifest prin:

- cianoz;

- creterea n dimensiuni a gambei sau coapsei;

- creterea temperaturii locale;

- sensibilitate spontan sau la palpare a traseului venos profund;

- durere gambier la dorsiflexia plantei - semnul Homans;

- tahicardie - pulsul crtor Mahler;

- n cazul unor tromboflebite pelviene, la tueul vaginal se poate palpa un cordon ndurat pe unul din pereii excavaiei pelviene i dac este asociat unei infecii puerperale poate aprea o febr oscilant, rezistent la antibiotice.

1Diagnosticul paraclinic se bazeaz pe:

1. examinarea Doppler a sistemului venos, care poate confirma tromboza, sediul i extinderea obstruciei, consecinele circulatorii i tipul trombului: aderent sau flotant n lumen;

2. determinarea produilor de degradare a fibrinogenului PDF i a D-dimerilor;

3. bilan de coagulare : TQ, APTT i nr. trombociilor.

Tromboflebitele superficiale se manifest prin apariia unui edem, eritem i dureri la nivelul unor pachete varicoase superficiale.

A. Tratamentul tromboflebitelor profunde este profilactic i curativ.

Tratamentul profilactic const n:

- evitarea decubitului dorsal prelungit n decursul sarcinii;

- mobilizarea precoce dup natere a luzei;

- n situaiile cu risc crescut efectuarea unui tratament profilactic cu heparine cu greutate molecular mic de tip Clexane 20mg/zi s.c. n doz unic timp de 15 zile dup natere, uneori chiar nainte de natere;

- purtarea de ciorapi elastici n sarcin i la natere, mai ales la gravidele care nasc prin seciune cezarian.

Tratamentul curativ al tromboflebitelor profunde n luzie necesit imobilizarea la pat, cu drenaj decliv, i efectuarea unei hipocoagularii eficace.

Tratamentul anticoagulant se efectueaz cu:

1.Heparin clasic: un bolus iniial de 5000 UI, urmat de 5000 UI la fiecare 4 ore, atingnd astfel o doz de 30.000 UI/zi. Pentru realizarea unor nivele serice constant se prefer administrarea dozei pe cale i.v. cu seringa automat. Se poate realiza o hipocoagulare eficace i cu Clexane de 60 mg., administrat de 2 ori/zi. Aceste tratamente se ntind pe o perioad de 15 zile.

2. Dup aceast perioad tratamentul se continu cu antivitamina K (trombostop, sintron) timp de 6 luni.

B. Tratamentul tromboflebitelor superficiale se efectueaz cu unguente antiinflamatoare aplicate local de tip Lioton, Hepatrombin, asociate cu antiinflamatoare pe cale general.

Complicaia major, cu risc vital a tromboflebitei profunde este embolia pulmonar. Aceasta poate aprea la luze cu tromboflebit profund cunoscut sau nu, i se manifest prin: senzaia de moarte iminent, junghi toracic,

1dispnee, cianoz, tuse cu sput rozacee, insuficien cardiac dreapt pn la stop cardiac. La ascultaia pulmonar apar raluri diseminate.

Paraclinic diagnosticul de embolie pulmonar poate fi confirmat de scintigrama pulmonar de ventilaie-perfuzie, de radiografia pulmonar, de gazometria sangvin i parametrii Astrup.

Tratamentul emboliei pulmonare este dificil i nu totdeauna este ncununat de succes. Necesit administrarea de streptokinaza, heparin, oxigen, bronhodilatatoare chiar protezare respiratorie.

Micile neplceri ale luziei

1.contraciiie uterine - rsurile - sunt determinate de contracii ale uterului n momentul alptatului, prin eliberarea de ocitocin la stimularea mamelonar. Au un rol pozitiv n involuia uterin, dar dac sunt neplcute pot fi tratate cu analgetice uzuale ;

2.tulburri de miciune - pot aprea dup nateri laborioase, cu copii macrosomi, dup aplicaii de forceps sau dup intervenii chirurgicale. Se pot manifesta ca:

a. disurie - se efectueaz o urocultur pentru a exclude o infecie urinar;

b. retenie acut de urin: se administreaz antispastice, se sondeaz

repetat luza;

c. incontinena urinar : se va exclude existena unei fistule vezico

vaginale, se administreaz anticolinergice specifice: Driptane 2xl/zi.

3.tulburri de defecaie i dureri hemoroidale. Se va evita constipaia, eforturile mari de defecaie, se va asigura o igiena local riguroas. n cazul apariiei unor hemoroizi, se va face tratament local cu supozitoare: Hemorzon, Ultraproct l/zi, sau creme locale: Hemorzon, Ultraproct, Lioton, Hepatrombin. n caz de tromboz hemoroidal se face i tratament pe cale general cu Detralex 5 x 1 cp./zi.

4.depresia post-natal, sau "baby-blues" apare n jurul zilei a 3-a dup natere, atinge aprox. 60% din luze i se manifest prin astenie, luza plnge uor i se ndoete de capacitile ei de mam. Aceste simptome trebuie s regreseze spontan, dac nu se poate declana o psihoz puerperal.

Psihoza puerperal se manifest de obicei prin asocierea unei stri depresive cu un delir centrat n jurul maternitii i a copilului care poate s

1duc la suicid sau la infanticid. De aceea mama trebuie separat de copil i tratat ntr-o secie de psihiatrie.

I.5. LACTAIA

Termenul de lactaie nglobeaz urmtoarele procese biologice:

- declanarea secreiei lactate;

- meninerea secreiei lactate;

- evacuarea glandei mamare.

Glandele mamare sunt organe complementare ale aparatului reproductiv feminin, care au rolul de a secreta laptele.

Dezvoltarea glandei mamare i instalarea secreiei lactate sunt reglate de sistemul nervos central, care controleaz funcia gonadotrop a hipofizei anterioare. Staia de control neurohormonal este hipotalamusul.

n intervelaiile foarte complexe care duc la formarea laptelui se disting 3 procese, fiecare aflndu-se sub dependena unui sistem hormonal:

1. Dezvoltarea glandei mamare n vederea alptrii - Mamogeneza.

2. Declanarea secreiei lactate dup natere - Lactogeneza.

3. ntreinerea lactaiei i excreia laptelui - Galactopoieza.

1. Mamogeneza

Glanda mamar este un organ hormonodependent a crei evoluie i funcie ncepe n perioada neonatal, stagneaz, apoi pn la pubertate i atinge maturitatea sa morfologic n graviditate. Creterea ponderal a fiecrui sn n sarcin atinge aproximativ 700 g.

Procesele de cretere i dezvoltare a glandei mamare n sarcin i lactaie au un determinism genetic i inducie hormonal.

Principalele glande endocrine care regleaz dezvoltarea glandei mamare sunt: - hipofiza anterioar;

- ovarele.

2.Lactogeneza

Cuprinde sinteza intracelular a laptelui i secreia sa n canalele de excreie. Mecanismul de declanare a lactaiei, care are de obicei loc ntre zilele 2 - 4 postpartum este complex, iar procesul neuro-endocrin responsabil de acesta nu este bine cunoscut.

Lactogeneza are la baz dou mecanisme:- neuro - endocrin;

1- nervos.

* Determinismul neuro - endocrin

- clasic se consider c scderea brusc a hormonilor placentari dup natere, defreneaz hipofiza anterioar, care ncepe s secrete prolactina;

- noile concepte neuro-endocrine arat c lactogeneza este un proces complex. Dup dezvoltarea esutului mamar prolactina i hormonii corticoizi iniiaz i menin lactaia. Aciunea acestor hormoni este inhibat n cursul sarcinii de ctre hormonii ovarieni.

- estrogenii n doze mici stimuleaz secreia de prolactin prin efect direct asupra hipofizei anterioare, sau prin inhibiia centrilor hipotalamici, respon-sabili de eliberarea factorilor inhibitori ai prolactinei;

-glucocorticoizii exercit un rol amplificativ al aciunii lactogene a prolactinei.

* Determinismul nervos - cuprinde o serie de mecanisme reflexe cu punct de plecare uterin:

- dispariia distensiei uterului elibereaz hipofiza anterioar, prin intermediul baroreceptorilor uterini;

- excitarea interoceptorilor canalului cervico - vaginal prin trecerea mobilului fetal, influeneaz hipofiza.

3. Galactopoieza

Reflexul de supt - este principalul factor responsabil de meninere a lactaiei prin favorizarea eliberrii de prolactin, ACTH, GH, ocitocin. Ocitocina determin ejecia rapid a laptelui prin stimularea contractilitii celulelor mioepiteliale i fibrelor musculare netede ale glandei mamare.

* Automatismul mamar - prin fenomenul de baroreglare (control prin presiune) care face ca golirea snilor s suscite direct activitatea secretorie a epiteliului, iar umplerea lor oprirea secreiei.

* Reglarea nervoas a cortexului:

- stimulul psihic legat de vederea copilului sugar prin creterea secreiei de ocitocin i ACTH;

- deprimarea secreiei de PIF (factorul de inhibare a prolactinei) de ctre hipotalamus sub influena stressului sau a anumitor droguri: rezerpina, clorpromazina, acetilcolina.

I.6. ABLACTAREA

Indicaii:

1- Ft mort antepartum, intrapartum sau postpartum.

- Cauze materne care constituie contraindicaii absolute ale alptrii:

- TBC recent sau evoultiv;

- Boli infecioase grave;

- Cardiopatii decompensate;

- Nefropatii;

- Anemii grave;

- Infecii cutanate mamare;

- Ombilicarea complet a mameloanelor;

- Psihoze puerperale.

- Cauze personale estetice sau sociale.

Metode de baz ale ablactrii

1. Hormonii

* Estrogenii - acioneaz prin blocarea aciunii prolactinei.

* Combinaii estro - androgenice

* Combinaii estro-progestative - pilulele anticoncepionale.

2. Diureticele - care acioneaz prin diminuarea rezervelor hidrice necesare secreiei lactate.

3. Antiprolactinice ergocriptina primele 5 zile 9 mg/zi; urmtoarele 5 zile 6 mg/zi;

Metode auxiliare ale ablactrii:

1. Evitarea punerii la sn a copilului.

2. Bandaj compresiv al snilor.

3. Comprese reci.

4. Restricie lichidian.

I.7. AFECIUNILE SNULUI N LUZIE

Complicaiile snului n luzie se grupeaz n dou categorii i anume unele sunt tulburri de secreie ale snului i unele complicaii infecioase la care se mai adaug congestia mamar i ragadele.

11. Tulburri de secreie i excreie lactat

Hipogalactiile pot fi primare cnd exist o lips a declanrii secreiei lactate i secundare cnd se manifest n a treia sptmn de alptare.

Din punct de vedere al terapiei se poate ncerca stimularea galacto-poezei prin ingerarea de lichide - lapte, bere - puin alcoolizat. Exist i unele alimente care au reputaia de a fi galactogoge (slnina). Dintre drogurile cu aciune galactogog, vitaminoterapia cu B i proteinele iodate par a fi cele mai eficace. Nu trebuie s ne ateptm ns la miracole ci s reinem c cel mai bun stimulent este sugerea.

2. Tulburri de excreie lactat

Tulburrile de excreie lactat realizeaz angorjarea mamar, adic retenia de lapte n unul sau mai muli acini.

Mecanismul cel mai frecvent se pare c const ntr-o tulburare a reflexului de evacuare posibil n legtur cu o conduit defectuoas n alptare. Se cunoate c sub influena suptului se produce o descrcare de ocitocina care face s se contracte n acelai timp muchiul uterin, celulele mio-epiteliale ale acinilor i asigur n felul acesta evacuarea lor.

Aspectul clinic

Manifestarea caracteristic a angorjrii mamare este tensiunea dureroas a snilor, a unuia, sau al ambilor sni, care este penibil, localizat de multe ori la un lob sau la cadranul supero-extern i prelungirea lui axilar.

Se pot constata frecvent manifestri generale ca:

- cefalee, febr 38 -38,5 C fr a avea alte simptome de infecie.

- suprafaa snului este ntins, uneori deformat, cu o circulaie colateral pronunat, dar nu exist nici edem i nici roea. La palpare, unul din lobi este sub tensiune fa de restul glandei, alteori tot snul este angorjat.

Nu trebuie s neglijm angorjrile mamare pentru c rezoluia spontan, este drept, se produce, dar glanda se poate infecta.

Conduita n formele precoce va tinde la scderea edemului care rezult din staz i apoi s favorizm excreia laptelui. Pentru a diminua edemul i con-gestia vom aplica pansamente umede i calde, cataplasme cu antiflogistin i restricia momentan de lichide. Se mai recomand diuretice minore cum sunt srurile de potasiu, sau diuretice majore cum este Furantrilul. Acinii liberai se pot evacua dar diureticele au inconvenientul c antreneaz o hipogalactie secundar.

1Medicamentele antiinflamatorii, atunci cnd congestia este foarte intens, cu snul cald, destins, dureros se poate administra Fenilbutazona sau Alfa-chemo-tripsina, care dau rezultate bune.

Angorjarea mamar tardiv este de cele mai multe ori o tulburare cauzat de greeli n tehnica alptrii i ea poate fi evitat printr-o disciplinare a alptrii cu supturi la intervale regulate i mai ales evacuarea complet a snului.

*Ragadele

Sunt frecvente n cursul alptrii, mai ales la primipare, evoluia lor este benign, dar necesit atenie mare cci ele pot constitui punctul de plecare al unor complicaii serioase mai ales angorjarea mamar i apoi infecia cu diferitele ei forme.

n practica zilnic ne apar unele circumstane care sunt determinate i anume: suptul viguros traumatizant sau supturi insuficiente prelungite care duc la macerarea esuturilor. Supturile prea rapide pot fi o cauz de ragade pentru c copilul adoarme i macereaz mamelonul.

Clinic, ragadele se demasc prin dureri vii ca o arsur n afara alptrii sau cnd se face toaleta mamelonului mai ales atunci cnd se folosete n acest scop alcoolul. Ragadele se prezint ca nise mici eroziuni lineare sau fisuri care au sediul cu predilecie n anul de la baza mamelonului. n forme mai pronunate ntreg mamelonul este erodat, rou, viu. Sub influena tratamentului ele se cicatrizeaz n general rapid, neglijate ele se agraveaz, devin din ce n ce mai durerose, mpiedic alptarea cu toat bunvoina luzei, pot sngera n timpul alptrii, provoac apariia melenei la noul nscut (melena spuria), se infecteaz, ele fiind pori de intrare pentru diferiii germeni.

Tratamentul va tinde la evitarea extinderii i a infeciei cci riscul de limfangit i abces al snului este permanent.

Vom evita alptarea pompnd laptele. Mai bine este s sistm alptarea din snul bolnav i s pompm cu o pomp electric bine reglat pentru a nu produce depresiuni prea mari, care pot deschide i adnci ragade care vor sngera.

Msurile de igien sunt absolut necesare, care constau n tergerea mamelonului cu ap fiart, apoi va fi acoperit cu comprese sterile.

Tratamentul profilactic este acela care are n vedere folosirea unui amestec de glicerina alcool, care se recomand nc de la finele sarcinii, dar eficacitatea lui este ndoielnic.

Cel mai important este o foarte corect disciplin a alptrii, tergerea ngrijit a snului cu ap fiart nainte de alptat i cu spun acid, dup alptat,

1uscnd bine mamelonul pentru a evita maceraia. n pauza dintre supturi se va aplica un pansament steril. S evitm supturile prelungite care depesc un sfert de or. Traumatizeaz i favorizeaz infecia.

3. Infeciile mamare din luzie

Infeciile glandei mamare constituie complicaia cea mai mare a alptrii i ele se ntlnesc exclusiv n acest mprejurare, cci atunci cnd apar n afara acestei perioade sunt de fapt o consecin ndeprtat a alptrii.

Germenii obinuii sunt: stafilococul alb sau auriu hemolitic, streptococul, colibacilul i enterococul.

Poarta de intrare a germenilor poate fi cutanat sau canalicular:

- canalicular, cnd germenul ptrunde n canalul galactofor dnd o galactoforit, dar infecia nu se manifest dect atunci cnd glanda este n congestie de retenie;

- cutanat este pe calea unei ragade, cnd infecia se propag cel mai adesea direct n esutul subcutanat sau pe cale limfatic.

S-au invocat unele cauze favorizante ale abcesului de sn, modificri ale terenului, slbire, hipovitaminoze, diminuarea puterii antihistaminice a serului.

* Limfangita

Este cea mai frecvent infecie cu debut brutal i precoce n prima sptmn, sau a doua de alptare. Temperatura urc la 40 C, frisoane, cefalee, cu stare general alterat, tensiune dureroas a snului, care iradiaz spre regiunea axilar. Apare o culoare limfangitic roie, care ncepe la mamelon i se orienteaz spre axil unde putem palpa unul sau mai muli ganglioni dureroi.

Mai tipic, dar caracteristic este o limfangit n placard, care ocup un ntreg versant al snului.

n cazurile favorabile limfangita este de scurt durat, durerea i desenul limfangitic, febra, dispar n 48 de ore i totul intr n normal, dar supravegherea este necesar, pentru c pot apare recidive. Unele forme sunt mai puin caracteristice fr roea, numai cu o senzaie de arsur i o zon dureroas la palpare care se asociaz cu frison i hipertermie. n aceste cazuri este vorba de o hipertermie profund.

*Abcesul limfangitic sau abcesul promamar.

Este rar, i evoluia lui este spre abcedarea unei limfangite care se traduce printr-o mic tumefacie care devine roie strlucitoare ntr-un cadran al snului. Fluctuaia apare rapid i este uor de pus n eviden. Incizia aduce repede vindecarea pentru c aceasta este o supuraie numai subcutanat care nu intereseaz parenchimul glandei mamare.

1* Abcesul tuberos al mamelonului

Se dezvolt la nivelul unei glande sebacee a areolei i ne apare ca o mic ridictur, dar care trebuie tratat cu grij pentru c altfel poate fi puctul de plecare a unei infecii mai grave.

* Infeciile glandulare sau mastitele

Intereseaz glanda mamar i evoluia lor se face n dou stadii, din care primul este rar i este consecina evoluiei i localizrii infeciei la un lob profund, neglijat, ru drenat ctre suprafa i propagat spontan n esutul grsos retromamar.

*Flegmonul gangrenos al snului

Este de asemenea excepional, debuteaz n ziua a 10 - 12 din post partum. Temperatura urc la 40C i starea general este profund alterat, caracteristic unei infecii cu stare toxic. Snul este de volum mare n ntregime destins, dureros, rou violaceu se acoper repede cu flictene i cu placarde echimotice.

Diagnosticul

Prima problem de diagnostic ce se pune este de a face relaia strii febrile cu o inflamaie a snului. Pentru aceasta examenul snului trebuie s se fac sistematic, precum i tueul vaginal, recoltarea de secreie i examenul ei bacteriologic, examenul urinei.

Infecia mamar, o dat depistat, va trebui s recunoatem forma anatomo-clinic care nu este dificil: limfangit, galactoforit. Este mai dificil atunci cnd n faa unei, tumefacii mamare se constat o galactoforit i este greu s o difereniem de o angorjare mamar sau un abces al snului.

Prognosticul matern al infeciilor mamare este n general excelent, totui unele forme recidivate i trenante spontan sau printr-un tratament ru condus printr-o antibioterapie neadecvat sau o incizie insuficient poate s lase noduli duri, scleroi sau cicatrice retractile inestetice. Modificrile pe care le las aceste forme, mpiedic orice tentativ de alptare n viitor.

Consecinele asupra noului nscut pot fi de multe ori importante. Nou-nscutul pe care-l lsm la sn la nceputul infeciei mamare poate s se infecteze (gastroenterit, piodermie, parotidit) deoarece, prin suspendarea alptrii n condiii i medii defavorabile pot interveni complicaii din partea nutriiei.

Tratamentul infeciilor mamare

1*Tratamentul profilactic va tinde la mpiedicarea apariiei ragadelor i fisurilor, care dup cum am vzut, constituie pori de intrare pentru germeni.

- De asemenea trebuie evitat dezvoltarea i contactul germenilor cu mamelonul prin toaleta minuioas a mamelonului, splarea minilor nainte de alptare, dezinfecia cavitii bucale i nasului copilului, care am vzut c pot fi contaminate n cursul travaliului din vaginul mamei.

- Este necesar s depistm i s tratm pe toi purttorii de germeni i n special de stafilococi printre personalul de ngrijire care poate fi responsabil de micile epidemii ce apar ntr-o maternitate.Trebuie evitat i rezolvat angorjarea mamar, care trece prin retenie lactat i congestia care o nsoete, poate favoriza apariia i dezvoltarea unui abces.

* Tratamentul limfangitei trebuie s fie rezolvat n 48 de ore prin tratament local, pansamente umede i calde, sau din contr, pung cu ghea care este i antialgic. Medicaia antitermic, aspirina, are o aciune favorabil asupra strii generale.

Copilul nu va fi pus la sn cci ragadele sunt infectate i va trebui s combatem angorjarea mamelei prin pomp electric sau prin administrare de ocitocice cu un sfert de or nainte de alptare. Laptele obinut prin pompare, teoretic, poate fi administrat copilului dac la controlul bacteriologic el se dovedete steril.

*Tratamentul mastitelor, galactoforitelor i al abcesului snului este diferit. n stadiul de galactoforit este necesar, n primul rnd, un tratament local asemntor aceluia recomandat la limfangit, deci comprese calde sau o pung cu ghea, antiflogistin i asocierea unui tratament general antibiotic care va duce la o regresie complet.

Au fost ncercate toate antibioticele, dar vom aplica pe acelea care sunt eficace mpotriva stafilococului: Penicilina, Ampicilina, Cloramfenicolul, Tetraciclin - au avut mereu succese.

Tratamentul trebuie s fie ct mai precoce, n doz mare i cu efect imediat pentru c foarte repede se dezvolt o scleroz ce formeaz o coaj n jurul zonei afectate care nu mai este strbtut de antibiotice i evoluia se va face spre supuraie. n general, n cazul mastitelor cronice care nu se rezolv prin tratament medical, dar nu evolueaz din cauza acestui tratament medical ctre supuraie clar, trebuie s ne orientm spre incizie i drenaj.

n stadiul supurativ numai incizia i drenajul poate aduce vindecarea. Vom drena atunci cnd abcesul este colectat, dar fluctuaia este un semn adeseori tardiv, de aceea vom acorda importan temperaturii oscilante, insomniei.

1Antibioterapia dup incizie i drenaj este discutat i se pare c trebuie s o facem sistematic dar nici nu trebuie s renunm repede la ea, la cel mai mic simptom febril care denot o nou infecie.

Continuarea alptrii este de asemenea discutat. Dac avem n vedere inconvenientele, riscul deloc neglijabil de a infecta copilul, caracterul ei nu totdeauna indispensabil ntr-o colectivitate evoluat se pare c este bine s renunm.

CAP.II. EDUCAIA PENTRU SNTATE I ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N LUZIE

II.1.EDUCAIA PENTRU SNTATE A FEMEII Educaia pentru sntate a luzei este strns legat de bagajul de

cunostine acumulat pe parcursul vieii pn n momentul cnd a devenit mam.

Sntatea femeii are importar deosebit pentru ndeplinirea rolului su social. Educaia pentru sntate ncepe de la vrste foarte tinere i trebuie adaptat fiecrei etape fiziologice din viaa femeii .

Cnd femeia se hotrte s devin mam, ea trebuie s consulte un specialist i acest lucru este foarte important cnd n familie exist probleme de ordin genetic sau alte boli cu transmitere ereditar i acestea ar influea o luzie normal .

Trebuie tiut faptul c sarcina nainte de 18 ani sau dup 35 de ani, la femei care sufer de o boal pe care sarcina o poate agrava, ori la femei care au nscut patru copii, crete riscurile din punct de vedere al sntii i recuperrii postpartum.

Femeile trebuiesc sftuite i nvate c intervalul ntre dou sarcini trebuie s fie cuprins ntre doi i patru ani, timp necesar pentru ca organismul matern s se refac fizic i psihic, s-i refac fora i energia .

Asistenta medical poate fi un ajutor preios pentru femeia preocupat de transformrile care se produc n organismul ei, ca surs de informaii, sftuitor i sprijin emoional, pe toat perioada sarcinii, naterii i luziei .

Condiiile de via i igien ale luziei

n luzie trebuie avute n vedere o serie de reguli de via i igien.

1Regimul alimentar.

Meniul luziei trebuie s fie echilibrat, bogat n proteine, sruri minerale i vitamine. Plusul necesar pentru alptare este de aproximativ 800 calorii/zi. n primele zile de luzie regimul va fi n principal lacto-vegetarian.

Pe parcursul lactaiei se vor evita.

- alimentele iritante: fasole, mazre, varz murat, conservele, ciocolata;

- condimentele;

- toxicele: alcoolul, tutunul, cantitile mari de cafea, medicamentele care trec n lapte.

Acivitatea fizic a luzei - n trecut mobilizarea luzei se fcea tardiv, n general dup 20 de zile de luzie. n prezent se recomand mobilizarea precoce a luzei, n primele 12 ore dup natere.

Mobilizarea precoce are urmtoarele avantaje:

- previne boala tromboembolic;

- favorizeaz circulaia uterin;

- favorizeaz evacuarea vezicii i rectului;

- are un efect psihic pozitiv;

- asigur luzei posibilitatea de autoservire i o mai bun igien

personal.

Activitatea fizic uzual necesar igienei personale i ngrijirii nou-nscutului va fi completat cu gimnastic corespunztoare strii de luzie. Aceasta va fi nvat nc din spital, unde pe ct posibil se va face sub ndrumarea unor cadre cu pregtire special.

Pentru refacerea i ntreinerea musculaturii planeului pelvian se recomand exerciii de tipul curei Kepel. Acestea constau n 3-4 serii/zilnice, o serie constnd din 20-30 de contracii succesive ale musculaturii pelvi-perineale (eforturi de contenie).

Igiena luzei .

Luza trebuie s-i asigure o igien riguroas necesar att pentru evitarea infeciei ct i pentru protejarea nou-nscutului. Printre regulile de baz se numr igiena minilor, igiena alimentaiei, splarea snilor nainte i dup alptare, igiena perineal (schimbarea frecvent a tampoanelor , splarea cu ap i spun dup fiecare scaun).

1Activitatea sexual .

Reluarea activitii sexuale se va face dup terminarea luziei. La 6-8 sptmni de la natere se va efectua un control. Cu aceast ocazie se vor verifica: - starea general a pacientei;

- prezena lactaiei;

- involuia uterului;

- vindecarea plgii perineale.

Cu ocazia controlului se va sftui pacienta asupra mijloacelor de contracepie. Contracepia se poate asigura la pacientele care alpteaz prin mijloace de barier (prezervativ, diafragm, spermicid), preparate progesteronice etc. La pacientele care nu alpteaz, pe lng mijloacele amintite se pot utiliza i preparate estroprogestative orale.

II.2.ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N LUZIA IMEDIAT (primele 4 ore )

ngrijirea acordat luzei n primele 4 ore dup natere este esenial pentru evoluia strii de sntate a acesteia dup natere.

Asistenta medical poate efectua autonom urmtoarele ngrijiri:

-efectueaz masaj uterin transabdominal pentru favorizarea retraciei i

formrii globului de siguran;

- controleaz sngerarea, anunnd medicul n cazul n care este

crescut, nu apare globul de siguran ;

- supravegheaz faciesul i comportamentul luzei;

- antreneaz luza n discuii pentru a nu adormi;

- administreaz ceai, limonad, pentru a preveni deshidratarea i a

favoriza lactaia;

- controleaz funciile vitale, depisteaz semnele ocului hipovolemic;

- transport luza n salon .

II.3.ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N LUZIA FIZIOLOGIC (primele 6 sptmni dup natere)

ngrijirile n aceast perioad sunt date i de asistenta din spital (primele 5-7 zile), dar i de asistenta de la cabinetul medicului de familie (dup externarea din spital pn la 6-8 sptmni).

1Asistenta medical acord urmtoarele ngrijiri:

-explic luzei importana ngrijirilor igienice pentru prevenirea infeciilor puerperale;

- efectueaz toaleta local, schimbarea tampoanelor, observ lohiile (aspect, miros, culoare, cantitate);

- observ aspectul plgii perineale, anunnd medical n caz de modificri;

- instruiete gravida s se autongrijeasc;

- controleaz involuia uterin, devenind organ intrapelvin dup 12 zile;

- msoar temperatura, pulsul, TA, pentru depistarea eventualelor complicaii ( hemoragii, infecii, tromboflebit )

- explic modul de instalare a secreiei lactate, a ,, furiei laptelui care poate fi insoit de creterea temperaturii pn la 37,5C;

- instruiete luza s-i spele minile i snii nainte i dup supt; s evite prelungirea suptului pentru a nu favoriza apariia ragadelor ;

- stimuleaz mobilizarea precoce a luzei pentru a preveni complicaiile;

- ncurajeaz creterea cantitii de lichide din alimentaie ;

- atenioneaz luza :

- s nu consume buturi alcoolice, excitante (cafea, ciocolat,

cacao, ceai verde );

- s evite alimentele flatulente ;

- s nu consume alimente cu fibre n cazul leziunilor perineale

pentru evitarea efortului de defecaie.

- efectueaz sondaj vezical n caz de retenie de urin n primele

ore dup natere;

- instruiete luza la externare :

- s-i menin o bun igien local, s foloseasc tampoane

vulvare sterile;

- s evite raporturile sexuale ase-opt sptmni;

- s nu ia medicamente fr recomandare medical deoarece unele

1se elimin prin secreia lactat.

-sftuiete familia s ajute mama n ngrijirea copilului, precum i n plan emoional, pentru a se adapta noului rol.

CAP.III. CAZURI CLINICE

CAZ CLINIC NR.1

Perioada 09.02.2011-14.02.2011

Culegerea datelor :

Nume : M.

Prenume : F.

Vrsta : 23 ani

Sex : F.

Ocupaia : casnic

Religia : cretin-ortodox

Cetenie : romn

Domiciliu : tefneti

Antecedente medicale: - heredo-colaterale: - nesemnificative

- personale - fiziologice: - menarh la 14 ani,ciclu

menstrual neregulat.

- N=0 ; A=0

- patologice: - nesemnificative.

1Istoricul bolii : Pacienta precizeaz c au aparut contracii uterine dureroase la interval de aproximativ 2 ore, moment n care a anunat Serviciul de ambulan, internndu-se cu contracii uterine dureroase la interval de o or.

Diagnostic medical la internare: IG.0P Sarcin la termen , contracii uterine dureroase , anemie prin caren de fier

Motivele internrii: contracii uterine dureroase

Manifestri de dependen: - contractii uterine dureroase

- anemie prin caren de fier

- lohii sangvinolente

- constipaie, disurie

-hipotonie i involuie uterin lent

-perturbarea somnului

-comunicare dificil,puditate

Examen clinic general:

- tegumente i mucoase palide ,acoperite de transpiraii reci

- sistem osteo-articular aparent integru

- sistem muscular normoton

- sistem limfo-ganglionar-nepalpabil

- ap.respirator- dispnee

- ap. cardiovascular-T.A. 120/80 mmHg.

- ap.urogenital C.U.D. prezente

Data internrii:09.02.2011

Data externrii:14.02.2011

1EVALUAREA NEVOILOR FUNDAMENTALE

1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulatie - luza prezint dispnee, tahicardie , T.A. 120/80 mmHg.

2. Nevoia de a bea i a mnca luza prezint alimentaie dezechilibrat

(caren de fier)

3. Nevoia de a elimina C.U.D. prezente , disurie

4. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur reticen n a ncerca s efctueze micri, prezint ameeli la schimbarea poziiei orizontale n cea vertical

5. Nevoia de a dormi i a se odihni ore de somn insuficiente, slbiciune, oboseal, legate de stress i C.U.D.

6. Nevoia de a se mbrca i dezbrca luza se mbrac i dezbrac singur

7. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale luza prezinta temperatura n limite normale

8. Nevoia de a menine tegumentele i mucoasele curate i integre neglijarea nsuirii de cunotine privind igiena intim corect

9. Nevoia de a evita pericolele - alterarea strii de sntate legate de anxietate, team

10. Nevoia de a comunica - perturbarea imaginii de sine ,comunicare dificil, puditate

11. Nevoia de a aciona conform propriilor credine i valori luza este de religie ortodox, respectnd i practicnd valorile spirituale.

112. Nevoia de a fi ocupat i de a se realiza luza este preocupat de propriul copil

13. Nevoia de a se recreea luza este vizitat de familie n prezena creia se simte bine

14. Nevoia de a nva s-i pstreze sntatea - ignoran legat de cunotine insuficiente

PLAN DE NGRIJIRE CAZ CLINIC NR.1

PERIOADA 09.02.2011-15.02.2011

1Nevoia fundamentala

Diagnostic de nursing

Obiective Interventii Evaluare

Autonome Delegate

Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie

Ritm respirator i puls modificat, manifestat prin dispnee, tahicardie

Luza s prezinte respiraia i pulsul n limite normale

Msor la interval de 15 minute timp de 2h pulsul, tensiunea i respiraia i o notez n F.O.

ncurajez pacienta s respire rar i regulat s nu intre n panic

Recoltez snge pentru analize de laborator, Adminis-trez perfu-zie cu ser fiziologic + oxitocin

09.02.2011 Ameliorarea ritmului respirator i a pulsului

Nevoia de a elimina

Constipaie Prezena lohiilor serosangvino-lente postpartum

Reluarea tranzitului intestinal n maxim 48 de ore,

-prevenirea infeciilor i a hemoragiei postpartum (urmrirea globului de siguran i tonusului uterin)

-reducerea hemoragiei la cantitatea normal n maxim48 de ore

Respectarea regulilor de asepsie i antisepsie Sustinere psihic i ncurajare, Urmarirea cantitativ a lohiilor, aplicarea de pung cu ghea pe abdomenul luzei, Explicarea importanei unui regim uor pentru reluarea tranzitului intestinal

Efectuarea clismei Administra-rea de per-fuzie cu ser fiziologic alternativ cu glucoz + ergomet Administra-rea de ampicilin 1 gr. la 6 ore pentru prevenirea infeciilor postpartum

09.02.2011 Pacienta intr n sala de natere 10.02.2011 Lohii sero-sanghinolente n cantiti moderate 11.02.2011 Reluarea tranzitului intestinal

14.02.2011 Lohii sero-sangvinolente n cantiti normale ,tranzit intestinal fiziologic

Nevoia de a evita pericolele

Anxietate, agitaie , neli-nite i team, pacienta fiind la prima

Luza s aib ncredere n echipa medical, s colaboreze

Susinere psihic, ntelegere, explic necesitatea meninerii --------------

Luza este mai linitit i colaboreaz cu echipa medical

1INVESTIGAII DE LABORATOR

Investigaii Rezultate Valori normaleLeucocite 6800/mm3 4.200 -8.000/mm3

Hematocrit 40,5% 41 5%Trombocite 250.000 /mm3 1 50.000 -400.000/mm3

Fibrinogen 250 mg% 200-400mg%Eritrocite 4,1mil/mm3 4,2 - 4,8 mil/mm3

Hemoglobin 9,9 g% 152g%V.S.H. 18 mm/lh, 33 mm/2 h 2-13 mm/lh 12 -17

mm/2 hGlicemie 95 mg% 80-120 mg%Creatinin 0,65 mg% 0,6-l,20mg%Trigliceride 650 mg % 600 - 800 mg %Colesterol 2, 00 g %o 1,80-2,80g%oUree 0,21 g% 0,2-0,4g%lonograma sanguin Na= 141 mEq/l

Ca = 4,8 mEq/l Cl = 99 mEq/l K = 4,9 mEq/l

Na=137-152mEq/l Ca = 4,5 - 5,5 mEq/l Cl- 94 -111 mEq/l K = 3,8 -5,4 mEq/l

Factor Rh pozitivGrup sanguin 0 (I)Examen urin P.H. 6,0

Urobilinogen-normal

1Densitate 1015Celule epiteliale

TRATAMENT MEDICAMENTOS

Medicament Concentraie i mod de prezentare

Doza si calea de administrare recomandat

Perioada administrrii

Glucoz sol. 5% -flacon de 500 ml.

-perfuzie i.v.-2 fl./zi

09.02.2011 11.02.2011

Ser fiziologic 9%-flacon 500 ml

-perfuzie i.v.-2 fl./zi

09.02.2011 11.02.2011

Oxitocin Fiole -1 ml 5 u.i./ml

In perfuzie1 u.i./100ml

09.02.2011

Ampicilin Flaon 1 gr 1 flacon la 6 ore i.v.

10.02.2011-15.02.2011

Ergomet Fiole 0,2mg/1ml

1fiola la 4 ore 10.02.2011-11.02.2011

Ca. gluconic Fiole 10ml 1fiola/zi i.v. 10.02.2011-15.02.2011

Vit. C. Fiole 5 ml 1 fiola/zi 10.02.2011-15.02.2011

Ferro gradumet Compr.325mg. 2 compr./zi 10.02.2011-15.02.2011

1EVALUARE FINAL

Pacienta M.F. in varst de 23 ani ,cu domiciliul n tefneti, este adus cu salvarea n data de 09.02.20011 n Serviciul de urgen al Maternitii Botoani cu simptomele : contractii uterine dureroase , membrane intacte.

Afost stabilit la internare diagnosticul de Sarcin la termen , contracii uterine dureroase. Anemie prin carena de fier .

Nate normal la data de 09.02.2011,un ft viu , sex feminin , G=3000 gr. ,Scor Apgar 9 .

Delivrena natural de placent .

Perineu intact.

Ritm respirator i circulator n limite normale

Lohii serosangvinolente n cantiti normale, tranzit intestinal fiziologic

Alimentaie natural a nou-nscutului

Evoluia lehuziei este favorabil .

Se externeaz cu diagnosticul : Lehuzie fiziologic

Recomandri: - igien intim , repaus sexual 40 zile

- continuarea alimentaiei naturale a nou nscutului

- dispensarizare prin DMT-medic de familie

1CAZ CLINIC NR.2

Perioada 16.05.2011 21.05.2011

Culegerea datelor:

Nume: P.

Prenume: I.

Vrsta: 18 ani

Sex: F.

Ocupaia: casnic

Religia: cretin-ortodox

Cetenie: roman

Domiciliu: Sveni

Antecedente medicale: - heredo - colaterale: - nesemnificative

- personale - fiziologice: - menarh la 14 ani,ciclu

menstrual neregulat.

- N=0 ; A=0

- patologice: - nesemnificative.

Isoricul bolii : Pacienta precizeaz c au aparut contractii uterine dureroase la interval de aproximativ 1 or ,moment n care a anuntat

1Serviciul de ambulan , internndu-se cu contracii uterine dureroase la interval de o or.

Diagnostic medical la internare: IG.0P Sarcin la termen, contractii uterine dureroase, Anemie prin caren de fier

Motivele internrii: contracii uterine dureroase

Manifestari de dependen: - contracii uterine dureroase - anemie prin caren de fier - delivren natural incomplet de placent

urmat de control instrumentar uterin - epiziotomie profilactic rafie catgut - constipaie - nou nscut eutrofic

Examen clinic general:

-tegumente i mucoase palide ,acoperite de transpiraii reci

-sistem osteo-articular aparent integru

-sistem muscular normoton

-sistem limfo-ganglionar-nepalpabil

-ap.respirator- dispnee

-ap. cardiovascular-T.A. 120/80 mmHg.

-ap.urogenital C.U.D. prezente

Data internrii:16.05.2011

Data externrii:21.05.2011

1EVALUAREA NEVOILOR FUNDAMENTALE

1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulatie - luza prezint dispnee, tahicardie , T.A=110/80 mmHg

2. Nevoia de a bea i a mnca luza prezint inapeten

3. Nevoia de a elimina C.U.D. prezente , constipaie

4. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur reticen n a ncerca s efctueze micri, prezint ameeli la schimbarea poziiei orizontale n cea vertical

5. Nevoia de a dormi i a se odihni - ore de somn insuficiente, slbiciune, oboseal, legate de stress i C.U.D.

6. Nevoia de a se mbrca i dezbrca luza se mbrac i dezbrac singur

7. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale luza prezinta temperature in limite normale

8. Nevoia de a menine tegumentele i mucoasele curate neglijarea nsuirii de cunotine privind igiena intim corect

9. Nevoia de a evita pericolele - alterarea strii de sntate legate de anxietate teama

10. Nevoia de a comunica - perturbarea imaginii de sine, comunicare dificil, puditate nejustificat

11. Nevoia de a aciona conform propriilor credine i valori luza este de religie ortodox, respectnd i practicnd valorile spirituale.

112. Nevoia de a fi ocupat i de a se realiza luza este preocupat de propriul copil

13. Nevoia de a se recreea luza este preocupata in timpul liber de lectura, emisiuni tv.

14. Nevoia de a nva s-i pstreze sntatea - ignoran legat de cunotine insuficiente

PLAN DE NGRIJIRE CAZ CLINIC NR.2

PERIOADA 16.05.2011- 21.05.2011

1Nevoia funda-mental

Diagnostic de nursing

Obiective Intervenii Evaluare

Autonome Delegate

Nevoia de a evita pericolele

Anxietate , agitaie , nelinite i team , pacienta fiind la prima sar-cin, nen-credere, suport cu dificultate durerea post-epiziotomie, tulburri de echilibru postpartum , tristee i plns

Luza s aib ncredere n echipa medical, s colaboreze i s nu mai fie agitat

Sustinere psihic , nelegere, explic necesi-tatea meninerii calmului i a colaborrii cu echipa medical, explic beneficiile pe care le are starea de linite i calm asupra copilului,

--------------

Luza este mai linitit, ncearc s suporte contraci-ile uterine, colaborea-z cu echipa medical

Nevoia de a elimina

ConstipaiePrezena lohiilor serosangvi-nolente postpartum

Reluarea tranzitului intestinal , prevenirea infeciilor i a hemoragiei postpartum

Urmrirea involuiei uterine

Reducerea hemoragiei la cantitatea normal

Respectarea regulilor de asepsie i antisepsie Susinere psihic i ncurajare, urmrirea cantitativ a lohiilor, aplicarea de pung cu ghea pe abdomenul luzei, explicarea importanei unui regim uor pentru reluarea tranzitului intestinal , supraveghere i ncurajare n ceea ce privete

Efectuarea clismei Administrarea de per-fuzie cu ser fiziologic alternativ cu glucoz + ergomet Adminis-trarea de oxacilin 1 gr. la 6 ore + gentami-cin 1f la 12 ore pentru prevenirea infeciilor post-partum

16.05.2011Pacienta intra n sala de natere , nate un ft viu sexF. Delivrena natural incomplet de placent fiind urmat de control instrument-tal 17.05.2011 Lohii serosangvinolente n cantiti mari 18.05.2011Lohii n

1INVESTIGAII DE LABORATOR

Investigaii Rezultate Valori normaleLeucocite 351.000/mm3 4.200 -8.000/mm3

Hematocrit 41% 41 5%Trombocite 141.000 /mm3 1 50.000 -400.000/mm3

Fibrinogen 337 mg% 200-400mg%Eritrocite 4,6mil/mm3 4,2 - 4,8 mil/mm3

Hemoglobin 8,7 g% 152g%V.S.H. 12mm/lh 21mm/2 h 2-13 mm/lh 12 -17

mm/2 hGlicemie 78,3 mg% 80-120 mg%Creatinin 0,6 mg% 0,6-1,20mg%Trigliceride 800 mg % 600 - 800 mg %Colesterol 2, 30 g %o 1,80-2,80g%oUree 0,21 g% 0,2-0,4g%lonograma sanguin Na= 138 mEq/l

Ca = 4,6 mEq/l Cl = 98 mEq/l K = 4,3 mEq/l

Na=137-152mEq/l Ca = 4,5 - 5,5 mEq/l Cl- 94 -111 mEq/l K = 3,8 -5,4 mEq/l

Factor Rh pozitivGrup sanguin A (II)

1Examen urin P.H. 6,0Urobilinogen-normalDensitate 1025Celule epiteliale

TRATAMENT MEDICAMENTOS

Medicament Concentraie i mod de prezentare

Doza i calea de administrare recomandat

Perioada administrrii

Glucoza sol. 5% -flacon de 500 ml.

-perfuzie i.v.-2 fl./zi

16.05.2011 18.05.2011

Ser fiziologic 9%-flacon 500 ml

-perfuzie i.v.-2 fl./zi

16.05.2011 21.05.2011

Oxitocin Fiole -1 ml 5 u.i./ml

n perfuzie1 u.i./100ml

16.05.2011

Oxacilina Flaon 1 gr 1 flacon la 6 ore i.v.

16.05.2011-21.05.2011

Ergomet Fiole 0,2mg/1ml

1fiola la 4 ore 16.05.2011-18.05.2011

Ca. gluconic Fiole 10ml 1fiola/zi i.v. 16.05.2011-21.05.2011

Vit. C. Fiole 5 ml 1 fiola/zi 16.05.2011-21.05.2011

Gentamicina Fiole 80mg/2ml

1 fiola la 12ore 16.05.2011-21.05.2011

Venofer Fiole 5ml20 mg/ml

2 fiole/zi in perfuzie iv

16.05.2011-21.05.2011

1

EVALUARE FINAL

Pacienta P.I. n varst de 18 ani ,cu domiciliul n Sveni, este adus cu salvarea n data de 16.05.20011 n Serviciul de urgen al Materniii Botoani cu simptomele: contracii uterine dureroase ,membrane intacte.

1A fost stabilit la internare diagnosticul de Sarcin la termen ,contracii uterine dureroase. Distocie de obstacol datorit unei rotaii incomplete a capului ftului. Anemie prin caren de fier .

Nate natural la data de 16.05.2011, ora 10:50 un ft viu, sex feminin, G=3480 gr. ,Scor Apgar 9 , travaliu dirijat.

Circular strns de cordon

Delivrena natural incomplet de placent urmat de control instrumental uterin .

Epiziotomie profilactic , plaga perineal cicatrizat perprimam.

Travaliul i naterea complicate de o circular de cordon n jurul gtului, cu compresiune .

Ritmul respirator icirculator este n limite normale

Lohii serosangvinolente n cantiti normale, tranzit intestinal fiziologic

Alimentaie la sna nou-nscutului

Luza este echilibrat hidroelectrolitic

Plaga perineal cicatrizat perprimam

Evoluia luziei este favorabil sub tratament antibiotic.

Se externeaz cu diagnosticul de Luzie fiziologic

Recomandri:- igien intim ,repaus sexual 40 zile

- alimentaie natural a nou nscutului

- combaterea carenei de fier

- dispensarizare prin DMT-medic de familie

CAZ CLINIC NR.3

Perioada 12.05.2011-19.05.2011

Culegerea datelor:

Nume: M.

1Prenume: F.

Vrsta: 32 ani

Sex: F.

Ocupaia: casnic

Religia: cretin-ortodox

Cetenie: romn

Domiciliu: Mihleni

Antecedente medicale: - heredo-colaterale: - nesemnificative

- personale - fiziologice: - menarh la 14 ani,ciclu

menstrual neregulat.

- N=4 ; A=0

- patologice: - nesemnificative.

Isoricul bolii : Pacienta precizeaz c au aparut contracii uterine dureroase la interval de aproximativ 2 ore,moment n care a anunat Serviciul de ambulan , internndu-se cu contracii uterine dureroase

Diagnostic medical la internare: VG.IVP Sarcin la termen , contracii uterine dureroase,Infecie nespecific a tractului urinar n sarcin

Motivele internrii: contracii uterine dureroase

Manifestri de dependen: - contracii uterine dureroase -delivren natural de placent -ruptur perineu gr.I , rafie catgut. Plaga perineal

cicatrizat perprimam. - constipaie

-hemoragie postpartum-hipotonie i involuie uterin lent-dispnee, tahicardie-nou-nscut eutrofic

Examen clinic general: -tegumente i mucoase palide, acoperite de transpiraii reci

-sistem osteo-articular aparent integru

-sistem muscular normoton

1 -sistem limfo-ganglionar-nepalpabil

-ap.respirator- dispnee

-ap. cardiovascular-T.A. 120/80 mmHg.

-ap.urogenital C.U.D. prezente

Data internrii:12.05.2011

Data externrii:19.05.2011

EVALUAREA NEVOILOR FUNDAMENTALE

1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulatie - luza prezint dispnee .

T.A=120/80mmHg

12.Nevoia de a bea i a mnca alimentaie dezechilibrat, caren de fier

(nu are tratament cu Fe!