BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

HIDROCEFALUS ADALAH KEADAAN PATOLOGIK OTAK YANG

MENGAKIBATKAN BERTAMBAHNYA CAIRAN CEREBROSPINALIS

DI DALAM KEPALA (CSS) DENGAN ATAU PERNAH DENGAN

TEKANAN INTRAKRANIAL YANG MENINGGI SEHINGGA

TERDAPAT RUANGAN TEMPAT MENGALIRNYA CSS (NGASTIYAH,

1997).

HIDROSEFALUS MASIH MERUPAKAN SUATU MASALAH PENTING

DALAM DUNIA KEDOKTERAN TERUTAMA BILA DIKAITKAN

TERHADAP PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN ANAK

KARENA TERJADINYA GANGGUAN PERTUMBUHAN OTAK,

SEHINGGA OTOMATIS BILA TIDAK DITANGANI SECARA CEPAT

DAN TEPAT AKAN DAPAT MENIMBULKAN GANGGUAN DALAM

PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN YANG LEBIH PARAH LAGI,

BAHKAN MENJADI KASUS YANG LEBIH BERAT DAN DAPAT

BERAKIBAT FATAL. SECARA STATISTIK DITEMUKAN BAHWA

DENGAN PENANGANAN BEDAH

DAN PENATALAKSANAAN MEDIS YANG BAIK SEKALIPUN,

DIDAPATKAN HANYA SEKITAR 40% DARI PENDERITA

HIDROSEFALUS MEMPUNYAI KECERDASAN YANG NORMAL DAN

SEKITAR 60% MENGALAMI CACAT KECERDASAN DAN FUNGSI

MOTORIK YANG BERMAKNA. DARI DATA STATISTIK TERSEBUT.

DAPAT DILIHAT BAHWA WALAUPUN DENGAN PENANGANAN

BEDAH SARAF DAN PENATALAKSANAAN BEDAH SARAF DAN

PENATALAKSANAAN MEDIS YANG BAIK TERNYATA SEKITAR 60%

PENDERITA MASIH MEMILIKI SEKUEL GANGGUAN YANG CUKUP

BERMAKNA. (MEDLINUX. 2007. DALAM HTTP : //HTTP://

MEDLINUX.BLOGSPOT.COM/ 2007/ 09 /HIDROCEPHAL US.HTML,

1. DIAMBIL PADA TANGGAL 21 JUNI 2010).

B. TUJUAN.

Tidak ada perjalanan yang tanpa tujuan. Begitu pula dengan penulisan

makalah ini memiliki tujuan sebagai berikut:

1. Memberikan wawasan luas umumnya tentangpenyakit

hydrochephalus.

2. Sebagai program keahlian mahasiswa dalam memahami konsep medis dan

aspek keperawatan dalam penyakit hydrochephalus.

3. Menjunjung tinggi kreativitas dan intelektualitas mahasiswa akper dengan

menorehkan kemampuannya dalam menyelesaikan sebuah masalah.

BAB II

PEMBAHASAN

A. Pengertian

1. Hidocefalus adalah keadaan patologik otak yang mengakibatkan

bertambahnya cairan cerebrospinal dengan adanya tekanan intrakranial

(TIK) yang meninggi sehingga terdapat pelebaran ruangan tempat

mengeluarkan liguor (Depkes RI, 1989)

2. Hidrocefalus adalah kelebihan cairan cerebrospinalis di dalam kepala.

Biasanya di dalam sistem ventrikel atau gangguan hidrodinamik cairan

liguor sehingga menimbulkan peningkatan volume intravertikel

(Setyanegara, 1998)

3. Hidrocefalus adalah keadaan patologik otak yang mengakibatkan

bertambahnya cairan cerebrospinalis di dalam kepala (CSS) dengan atau

pernah dengan tekanan intrakranial yang meninggi sehingga terdapat

ruangan tempat mengalirnya CSS (Ngastiyah, 1997)

4. Hidrocefalus adalah suatu kondisi dimana terjadi pembesaran sistem

ventrikular akibat ketidakseimbangan antara produksi dan absorbsi cairan

cerebrospinal (CSF: Cerebrospinal Fluid).(Ricard & Victor, 1992)

Jadi Hidrocefalus merupakan suatu keadaan patologik otak yang

mengakibatkan bertambahnya cairan cerebrospinalis sehingga terdapat

pelebaran ruangan tempat mengalirnya cairan cerebrospinal.

Tipe Hidrocefalus

1. menurut Ngatiyah (1997) Hidrocefalus pada bayi dapat dibagi menjadi

dua yaitu Konginetal : Hidrocefalus sudah diderita sejak bayi dilahirkan

2. didapat : Bayi/anak mengalaminya pada saat sudah besar dengan

penyebabnya adalah penyakit-penyakit tertentu misalnya trauma kepala

yang menyerang otak dan pengobatannya tidak tuntas.

Menurut Ngastiyah (1997) Hidrocefalus dapat dibagi dua yaitu:

1. Hidrocefalus obstruksi

Tekanan CSS yang tinggi disebabkan oleh obstruksi pada salah satu

tempat antara pembentukan oleh plexus koroidalis dan keluranya dari

ventrikel IV melalui foramen lusckha dan magendie.

2. Hidrocefalus komunikansi

Bila tekanan CSS yang meninggi tanpa penyumbatan sistem ventrikel.

B. Etiologi

Penyebab penyumbatan aliran CSS yang sering terdapat pada bayi adalah:

1. Kelainan bawaan

a. Stenosis Aquaductus sylvii merupakan penyebab yang paling sering

pada bayi/anak (60-90%) Aquaductus dapat berubah saluran yang

buntu sama sekali atau abnormal ialah lebih sempit dari biasanya.

Umumnya gejala Hidrocefalus terlihat sejak lahir/progresif dengan

cepat pada bulan-bulan pertama setelah lahir.

b. Spina bifida dan cranium bifida

Biasanya berhubungan dengan sindrom Arnold-Chiari akibat

tertariknya medula spinalis dengan medula oblongata dan cerebelum,

letaknya lebih rendah dan menutupi foramen magnum sehingga terjadi

penyumbatan sebagian/total.

c. Sindrom Dandy-Walker

Merupakan atresia congenital foramen luscha dan mengendie dengan

akibat Hidrocefalus obstruktif dengan pelebran sistem ventrikel

terutama ventrikel IV sehingga merupakan krista yang besar di daerah

losa posterior.

d. Kista Arachnoid

Dapat terjadi conginetal membagi etiologi menurut usia

e. Anomali pembuluh darah

2. Infeksi

3. Perdarahan

4. Neoplasma

C. Patofisiolo

Hidrocefalus menurut Avril B. Kligmen (1999) terjadi sebagi akibat dari 3

mekanisme yaitu: produksi liguor yang berlebihan, peningkatan resistensi

aliran liguor dan peningkatan tekanan sinus venosa sebagai, konskwensi dari

tiga mekanisme ini adalah peningkatan TIK sebagai upaya mempertahankan

keseimbangan sekresi dan observasi berbeda-beda setiap saat selama

perkembangan Hidrocefalus. Dialatasi ini terjadi sebagai akibat dari:

1. Kompresi sistem serebrovaskular

2. Redistribusi dari liquor serebrospinalis atau cairan ekstra selular atau

keduanya di dalam sistem susunan saraf pusat.

3. Perubahan mekanis dari otak

4. Efek tekanan denyut liquor cerebrospinalis

5. Hilangnya jaringan otak

6. Pembesaran volume tengkorak akibat adanya regangan

abnormal pada sutura kranial.

Tanda Dan Gejala

Gejala yang nampak dapat berupa (Ngastiyah, 1997; Depkes;1998)

1. TIK yang meninggi: muntah, nyeri kepala, edema pupil saraf otak II

2. Pada bayi biasanya disertai pembesaran tengkorak

3. Kepala bayi terlihat lebih besar bila dibandingkan dengan tubuh

4. Ubun-ubun besar melebar atau tidak menutup pada waktunya teraba

tegang dan mengkilat dengan perebaran vena di kulit kepala

5. Sutura tengkorak belum menutup dan teraba melebar

6. Terdapat sunset sign pada bayi (pada mata yang kelihatan hitam-

hitamnya, kelopak mata tertarik ke atas)

7. Bola mata terdorong ke bawah oleh tekanan dan penipisan tulang suborbit

8. Sklera mata tampak di atas iris

9. Pergerakan mata yang tidak teratur dan nistagmus tak jarang terdapat

10. Kerusakan saraf yang memberi gejala kelainan neurologis berupa

gangguan kesadaran motorik atau kejang-kejang, kadang-kadang

gangguan pusat vital

E. Pathway

Hidrocefalus

Kepala membesar

CSS Berlebih

Peningkatan

TIK

Kulit meregang hingga tipis / pasien tidak dapat bergerak atau menggerakkan

kepala

Mual / muntah

Gangguan aliran darah ke otak

Kerusakan mobilisasi

Lemas, Nyeri, lelah,letih

Perfusi jaringan serebral tak efektif

Resiko terjadi dekubitus

Krisis pada keluarga

Penurunan fungsi neurologis

Proses perubahan

keluarga cemas

Kurang pengetahuan

Kurang info

F. Komplikasi

1. Peningkatan TIK

2. Kerusakan otak

3. Infeksi: septisemia, infeksi luka nefritis, meningitis, ventrikulitis, abses

otak

4. Emboli otak

5. Obstruksi vena kava superior

6. Shunt tidak berfungsi dengan baik akibat obstruksi mekanik

7. Fisik dan intelegent kurang dari normal, gangguan penglihatan

8. Kematian

Komplikasi Hidrocefalus menurut Prasetio (2004)

1. Peningkatan TIK

2. Pembesaran kepala

3. kerusakan otak

4. Meningitis, ventrikularis, abses abdomen

5. Ekstremitas mengalami kelemahan, inkoordinasi, sensibilitas

kulit

menurun

6. Kerusakan jaringan saraf

7. Proses aliran darah terganggu

G. PENATALAKSANAAN

Penanganan hidrocefalus masuk pada katagori ”live saving and live sustaining”

yang berarti penyakit ini memerlukan diagnosis dini yang dilanjutkan dengan

tindakan bedah secepatnya. Keterlambatan akan menyebabkan kecacatan dan

kematian sehingga prinsip pengobatan hidrocefalus harus dipenuhi yakni:

1. Mengurangi produksi cairan serebrospinal dengan merusak pleksus

koroidalis dengan tindakan reseksi atau pembedahan, atau dengan obat

azetasolamid (diamox) yang menghambat pembentukan cairan serebrospinal.

2. Memperbaiki hubungan antara tempat produksi caira serebrospinal dengan

tempat absorbsi, yaitu menghubungkan ventrikel dengan subarachnoid

3. Pengeluaran cairan serebrospinal ke dalam organ ekstrakranial, yakni:

a. Drainase ventrikule-peritoneal (Holter, 1992; Scott, 1995;Anthony JR,

1972)

b. Drainase Lombo-Peritoneal

c. Drainase ventrikulo-Pleural (Rasohoff, 195

Drainase ventrikule-Uretrostomi (Maston, 1951)

e. Drainase ke dalam anterium mastoid

f. Mengalirkan cairan serebrospinal ke dalam vena jugularis dan jantung

melalui kateter yang berventil (Holter Valve/katup Holter) yang memungkinkan

pengaliran cairan serebrospinal ke satu arah. Cara ini merupakan cara yang

dianggap terbaik namun, kateter harus diganti sesuai dengan pertumbuhan anak

dan harus diwaspadai terjadinya infeksi sekunder dan sepsis.

4. Tindakan bedah pemasangan selang pintasan atau drainase dilakukan

setelah diagnosis lengkap dan pasien telah di bius total. Dibuat sayatan kecil di

daerah kepala dan dilakukan pembukaan tulang tengkorak dan selaput otak, lalu

selang pintasan dipasang. Disusul kemudian dibuat sayatan kecil di daerah perut,

dibuka rongga perut lalu ditanam selang pintasan, antara ujung selang di kepala

dan perut dihubiungakan dengan selang yang ditanam di bawah kulit hingga tidak

terlihat dari luar.

5. pengobatan modern atau canggih dilakukan dengan bahan shunt atau pintasan

jenis silicon yang awet, lentur, tidak mudah putus. VRIES (1978)

mengembangkan fiberoptik yang dilengkapi perawatan bedah mikro dengan

sinar laser sehingga pembedahan dapat dipantau melalui televisi.

BAB III

Asuhan Keperawatan Pasien Dengan Hidrocefalus

A. Fokus Pengkajian

1. Anamnesa

DS : Pengertian penyakit oleh keluarga/pasien Kemampuan pasien untuk

mengerti Pernyataan sakit kepala, mual-muntah, kejang Pernyataan kepalanya

membesar

DO : Lingkar kepala melebihi normal

Terjadi peningkatan TIK (mual, muntah, kejang) Fortanella/Sutura belum

menutup

Tingkat kesadaran yang bisa diamati adalah gelisah, disorientasi, lethargi

Status tanda-tanda vital bervariasi terhadap nadi dan tekanan darah

Riwayat Kesehatan

Dari riwayat kesehatan pasien dengan hidrosefalus dapat menunjukkan adanya a.

Riwayat trauma sewaktu lahir

b. Riwayat penyakit dahulu, misal: perdarahan sebelum dan sesudah lahir,

infeksi, neoplasma

c. Riwayat keluarga

2. Pemerikasaan fisik

a. Sakit kepala, mual, muntah, kejang

b. Penurunan kesadaran yang bisa diamati adalah

gelisah, disorientasi, lethargi

c. Sunset sign pada mata

d. TTV yang bervariasi untuk tiap individu e. Pembesaran lingkar kepala

3. Pemeriksaan penunjang

a. Pemeriksaan Neurologi

Untuk mengetahui status neurologis pasien, misalnya gangguan kesadaran,

motoris/kejang, edema pupil saraf otak II

b. Pengukuran lingkar kepala

Untuk mengetahui Progrestivitas atau perkembangan lingkar kepala c. CT

Scan

Untuk mengetahui adanya kelainan dalam otak dengan menggunakan radio isotop,

radioaktif dan scanner

d. MRI (Magnetic Resonance Imaging)

Untuk mengetahui kondisi patologis otak dan medula spinalis dengan

menggunakan teknik scaning dengan kekuatan magnet untuk membuat bayangan

struktur tubuh

B. Diagnosa Keperawatan

1. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif berhubungan dengan

peningkatan volume cairan serebrospinal

2. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan TIK

3. Resiko infeksi berhubungan dengan pembedahan penempatan shunt

4. Ketakutan atau kecemasan berhubungan dengan ancaman terhadap

konsep diri

5. Kurang pengetahuan berhubungan dengan tidak familier dengan

sumber informasi

Dx I

C. NOC & NIC

Perfusi jaringan cerebral tidak efektif berhubungan dengan peningkatan volume

cairan cerebrospinal.

NOC : Status sirkulasi

Kriteria hasil NOC

1. Menunjukkan status sirkulasi ditandai dengan indikator berikut:

a. TD sistolik dan diatolik dalam rentang yang diharpkan b. Tidak ada

hipotensi otastik

c. Tidak ada bising pembuluh darah besar

2. Menunjukkan kemampuan kognitif, ditandai dengan indikator:

a. Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan usia serta kepmampuan b.

Menunjukkan perhatian, konsentrasi serta orientasi

c. Menunjukkan memori jangka lama dan saat ini d. Memproses informasi

e. Membuat keputusan dengan benar

Intervensi NIC

1. Pantau hal-hal berikut ini

a. Tanda – tanda vital b. Sakit kepala

c. Tingkat kesadaran dan orientasi

d. Diplopia inistagmus, penglihatan kabur, ketajaman penglihatan e.

Pemantauan TIK

- Pemantauan TIK dan respon neurologis pasien terhadap aktivitas

perawatan

- Pantau tekanan perfusi jaringan

- Perhatikan perubahan pasien sebagai respon terhadap stimulus f.

Penatalaksanaan sensasi perifer

- Pantau adanya parestes: mati rasa atau adanya rasa kesemutan

- Pantau status cairan termasuk asupan dan haluaran

2. Aktivitas kolaboratif

a. Pertahankan parameter termodinamik dalam rentang yang

dianjurkan

b. Berikan obat-obatan untuk meningkatkan volume intravaskuler, sesuai

permintaan

c. Berikan obat yang menyebabkan Hipertensi untuk

mempertahankan tekanan perfusi serebral sesuai dengan permintaan

d. Tinggikan bagian kepala tempat tidur 0 sampai dengan 45 derajat, bergantung

pada kondisi pasien dan permintaan medis

e. Berikan loap diuretik dan osmotik, sesuai dengan permintaan.

Dx II

Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan TIK NOC :

a. Level nyeri

- Laporan nyeri

- Frekwensi nyeri

- Lamanya nyeri

- Ekspresi wajah terhadap nyeri

- Kegelisahan

- Perubahan TTV

- Perubahan ukuran pupil b. Kontrol Nyeri

- Menyebutkan faktor penyebab

- Menyebutkan waktu terjadinya nyeri

- Menggunakan analgesik sesuai indikasi

- Menyebutkan gejala nyeri

NIC :

a. Manajemen Nyeri

- Tampilkan pengkajian secara menyeluruh tentang nyeri termasuk

lokasi, karakteristik, durasi, frekwensi, kualitas, intensitas dan faktor predisposisi

nyeri.

- Observasi isyarat non verbal dari

ketidaknyamanan, terutama jika tidak dapat berkomunikasi secara efektif.

- Pastikan pasien menerima analgesik yang tepat.

- Tentukan dampak nyeri terhadap kwalitas hidup

(misal ; tidur, aktivitas, dll).

- Evaluasi dengan pasien dan tim kesehatan, efektivitas dari

kontrol nyeri pada masa lalu yang biasa digunakan.

- Kaji pasien dan keluarga untuk mencari dan menyediakan

pendukung.

- Berikan info tentang nyeri, misal; penyebab, berapa lama akan

berakhir dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur.

- Kontrol faktor lingkungan yang mungkin mempengaruhi

respon pasien untuk ketidaknyamanan (misal : temperatur rungan cahaya dan

kebisingan).

- Ajarkan untuk menggunakan teknik nonfarmokologi

(misal : relaksasi, guided imagery, therapi musik, distraksi, dll).

Dx III

Resiko infeksi berhubungan dengan pembedahan penempatan shutrl

NOC :

a.Kontrol Resiko

Kriteria hasil :

- Dapat memonitor faktor resiko

- Dapat memonitor perilaku individu yang menjadi faktor

resiko

- Mengembangkan keefektifan strategiuntuk

mengendalikan faktor resiko

- Memodifikasi gaya hidup untuk mengurangi faktor resiko b. Deteksi

Resiko

Kritria hasil :

- Mengtahui atau mengungkapkan tanda dan gejala tentang indikasi resiko.

- Menggunakan sumberuntuk menyediakan informasi tentang resiko

potensial.

- Berpartisipasi dalam pemeriksaan.

NIC :

Aktivitas :

a. Kontrol Infeksi

- Gunakan sarung tangn steril

- Pelihara lingkungan yang tetap aseptik.

- Batasi pengunjung

- Beritahu pasien dan keluarga tentang tanda dan

gejala infeksi dan jika terjadi infeksi laporkan kepada petugas kesehatan.

Aktivitas :

- Anjurkan intake nutrisi yang baik. b. Identifikasi Resiko.

- Identifikasi pasien dengan kebutuhan perawatan

Dx IV

secara berkelanjutan

- Menentukan sumber yang finansial.

- Identifikasi sumberagen penyakit untuk mengurangi faktor

resiko.

- Tentukan pelaksanaan dengan treatment medis dan perawatan.

Ketakutan atau kecemasan berhubungan dengan ancaman terhadap konsep diri

NOC:

1. Anxiety control

- Monitor intensitas dari cemas

- Mencari informasi untuk menurunkan cemas

- Gunakan teknik relaksasi untuk menurunkan cemas

- Melakukan hubungan sosial untuk memusatkan konsentrasi

- Kontrol respon cemas

2. Coping

NIC

- Identifikasi pola koping yang efektif

- Identifikasi pola koping yang tidak efektif

- Kontrol cara pasien dalam mengungkapkan perasaannya dengan kata –

kata

- Laporkan penurunan stress

- Pakai perilaku untuk peenurunan stress

1. penurunan cemas

- ciptakan lingkungan yang tenang untuk mengurangi cemas

- menyediakan informasi yang benar dan jelas tentang diagnosis dan

program perawatan yang diberikan

- kaji penyebab kecemasan pasien

- anjurkan keluarga untuk mendampingi pasien guna mengurangi

kecemasan

- identifikasi perubahan tingkat kecemasan pasien

2. teknik ketenangan

- pertahankan kontak mata dengan pasien

- duduk dan berbincang – bincang dengan pasien

- ciptakan suasana yang tenang

- gunakan teknik distraksi

- berikan obat anti cemas

- instruksikan pasien denganmetodadecrease anxiety

(menguurangi cemas)

Dx V

Kurang pengetahuan berhubungan dengan tidak familier dengan

sumber informasi.

NOC :

a. Knowledge : Disease Process (1803)

- Kenalkan dengan nama penyakit

- Gambarkan dari proses penyakit

- Jelaskan faktor-faktor yang mempengaruhi penyakit

- Jelaskan faktor resiko

- Jelaskan efek dari penyakit

- Jelaskan tanda dan gejala

b. Knowledga Illness care (1824

- Proses penyakit

- Pengendalian infeksi

- Pengobatan

- Prosedur pengobatan

- Perawatan terhadap penyakit

NIC :

a. Teaching Disease Process

Aktifitas :

- Jelaskan patofisiologi penyakit

- Jelaskan tanda dan gejala dari penyait

- Jelaskan proses penyakit

- Identifikasi kemungkinan penyebab penyakit

- Diskusikan pilihan perawatan

b. Teaching : Prosedur / Treatment

Aktifitas :

- Informasikan kepada pasien kapan dan dimana prosedur perawatan dilakukan

- Informasikan kepada pasien tentangberapa lama

prosedur dilakukan

- Jelaskan tujuan dari prosedur / perawatan

- Gambarkan aktifitas sebelum prosedur dilakukan

- Jelaskan prosedur tindakan

A. Kesimpulan.

BAB IV PENUTUP

Hidocefalus adalah keadaan patologik otak yang mengakibatkan bertambahnya

cairan cerebrospinal dengan adanya tekanan intrakranial (TIK) yang meninggi

sehingga terdapat pelebaran ruangan tempat mengeluarkan liguor.

Penyebab penyumbatan aliran CSS yang sering terdapat pada bayi adalah kelainan

bawaan, infeksi, perdarahan, neoplasma. Tanda dan gejalanya biasanya muntah,

nyeri kepala, edema pupil saraf otak II, pada bayi biasanya disertai pembesaran

tengkorak, kepala bayi terlihat lebih besar bila dibandingkan dengan tubuh, ubun-

ubun besar melebar atau tidak menutup pada waktunya teraba tegang dan

mengkilat dengan perebaran vena di kulit kepala, sutura tengkorak belum

menutup dan teraba melebar, terdapat sunset sign pada bayi (pada mata yang

kelihatan hitam-hitamnya, kelopak mata tertarik ke atas), bola mata terdorong ke

bawah oleh tekanan dan penipisan tulang suborbita, sklera mata tampak di atas iris

Pergerakan mata yang tidak teratur dan nistagmus tak jarang terdapat

kerusakan saraf yang memberi gejala kelainan neurologis berupa gangguan

kesadaran motorik atau kejang-kejang, kadang-kadang gangguan pusat vital.

B. Saran.

Demi berkurangnya angka penderita penyakit hydrocephalus, maka sudah

seharusnya pemerintah lebih menggalakkan berbagai macam program kesehatan

baik berupa penyuluhan ataupun program kesehatan gratis untuk menjangkau

masyarakat menengah ke bawah.

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall. (1997). Diagnosa Keperawatan : buku saku. edisi

6. Jakarata : EGC

Ganong. (1998). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi: 17. Jakarta: EGC

Johnson, marion, dkk. (2000). Nursing Outcomes Clasification (NOC).

Missouri: Mosby

Mc. Clostrey, Deane C, & Bulechek Glorid M. (1996). Nursing

Intervention Clasification (NIC). Missouri: Mosby

Nanda. 2005. Panduan Diagnosa Keperawatan 2005-2006. Alih bahasa dan editor:

Budi Santosa. Jakarta: Prima Medika

Price. (1995). Patofisiologi: Proses-proses Penyakit Edisi: 4, Editor peter

Anugrah Buku II. Jakarta: EGC

Wilkinson, M, Judith; (1997) . Buku saku diagnosis keperawatan dengan

NIC dan NOC . Edisi 7 . Jakarta : EGC.