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CHOQUE CIRCULATRIO: DEFINIO,CLASSIFICAO, DIAGNSTICO E TRATAMENTO

CIRCULATORY SHOCK: DEFINITION, CLASSIFICATION, DIAGNOSIS AND TREATMENT

Bruno Ganem Siqueira1 & Andr Schmidt2

1Ps-graduando. 2Docente. Diviso de Cardiologia do Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto - USCORRESPONDNCIA: Prof. Dr. Andr Schmidt. Hospital das Clnicas da FMRP-USP. Diviso de Cardiologia Departamento de Clnica MdiCampus Universitrio - USP. CEP: 14048-900 Ribeiro Preto SP -. Fone: (16) 602-2599 e-mail: [email protected]

SIQUEIRA BG & SCHMIDT A. Choque circultrio: Definio, classificao, diagnstico e tratamento.Medi-cina, Ribeiro Preto, 36 : 145-150, abr./dez. 2003.

RESUMO -Procede sucinta reviso, procurando abordar, de forma sistematizada e prtica, aclassificao, diagnstico e tratamento do choque circulatrio. So essencialmente enfatizadosaspectos conceituais, alm de achados clnicos, hemodinmicos e metablicos, para melhorcaracterizao dos estados de choque. Procura-se fundamentar, ainda, princpios bsicos dareposio volmica e intervenes farmacolgicas mediante o uso de vasopressores,cardiotnicos e vasodilatadores.

UNITERMOS -Choque. Vasoconstritores. Vasodilatadores. Choque Cardiognico

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1- INTRODUO

O choque circulatrio faz parte da via final,comum de inmeras doenas fatais, contribuindo, por-tanto, para milhes de mortes em todo o mundo.

Trata-se de sndrome clnica, caracterizada pelaincapacidade do sistema circulatrio em fornecer oxi-gnio e nutrientes aos tecidos, de forma a atender suasnecessidades metablicas. o conceito de choque quemostra uma importante relao entre metabolismo ehemodinmica. Assim, um quadro circulatrio, carac-terizado por alto dbito cardaco, pode no ser ade-quado para suprir as necessidades metablicas numasituao de hipermetabolismo. Por outro lado, um bai-xo dbito cardaco pode ser adequado para uma situa-o de hipometabolismo.

Outro aspecto relevante que nem todos osdanos teciduais, resultantes do choque advm dahipxia, mas, tambm, podem decorrer da baixa ofer-ta de nutrientes, reduzida depurao de substncias

txicas, maior afluxo de substncias nocivas aos tecdos, ativao de mecanismos agressores e redudos mecanismos de defesa.

Para a caracterizao e o diagnstico do estado de choque circulatrio, h a necessidade dpresena de hipotenso (absoluta ou relativa) e sinae/ou sintomas de inadequao da perfuso teciduaexplicitados e discutidos adiante.

2- CLASSIFICAOA classificao do choque circulatrio obede

ce a uma finalidade estritamente didtica, tendo emvista que a maioria dos quadros de choque mostra made um componente em sua evoluo (Tabela I): Hipovolmico- caracterizado por baixo volume

intravascular, relativo a sua capacitncia, ou sejahipovolemia relativa ou absoluta. O volume contidno compartimento intravascular inadequado para perfuso tecidual.

Medicina, Ribeiro Preto, Simpsio: URGNCIAS E EMERGNCIAS CARDIOLGICA36: 145-150, abr./dez. 2003 Captulo I


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Siqueira BG & Schmidt A

Cardiognico- existe limitao primria no de-sempenho cardaco, decorrente de interfernciassobre o inotropismo e/ou cronotropismo. A funode bomba do corao insuficiente para manter odbito cardaco em nveis compatveis com as ne-cessidades metablicas.

Obstrutivo- resulta de bloqueio mecnico ao flu-xo sangneo na circulao pulmonar ou sistmica.

Distributivo- caracterizado por inadequao en-tre a demanda tecidual e a oferta de oxignio por umaalterao na distribuio do fluxo sangneo. Dessaforma, temos tecidos com fluxo sangneo elevadoem relao necessidade e outros com fluxo san-gneo elevado em termos numricos, mas insufici-ente para atender s necessidades metablicas.

3 DIAGNSTICOO diagnstico de choque circulatrio eminen-

temente clnico, baseando-se, portanto, numa boaanamnese e exame fsico. Para seu diagnstico, h a

necessidade de identificarmos a presena dehipo-tenso arterial (presso arterial sistlica (PAS)< 90mmHg, presso arterial mdia (PAM) < 60mmHgou queda maior que 40mmHg na PAS), associada asinais e sintomas de inadequao da perfusotecidual(Tabela II). A histria clnica deve ser dire-cionada procura da etiologia, fornecendo, assim, sub-sdios para a teraputica mais adequada e eficaz des-sa sndrome clnica.

A avaliao laboratorial essencial para a ava-liao da oferta de oxignio e sua adequao para ometabolismo tecidual. A saturao venosa central, deoxignio (SvO2) retrata a medida do balano entre aoferta sistmica e a demanda tecidual de oxignio,tornando-se muito importante na avaliao e acompa-nhamento da resposta teraputica. Os quadros hipo-

dinmicos aumentam o tempo de trnsito das hemciasna microcirculao, fazendo que a SvO2 torne-se bai-xa por aumento da extrao de O2. Por outro lado, aSvO2 eleva-se em estados com uma captao tecidualdeficiente de O2 ou por um quadro hiperdinmico.

oirtalucriceuqohcodoacif issalC-IalebaT

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Choque circultrio: Definio, classificao, diagnstico e tratamen

A determinao do lactato sangneo constitui-se em marcador de agresso tecidual secundria hipxia ou a diferentes agentes txicos. Assim, nveisde lactato normais representam uma oferta de O2,adequada para as necessidades metablicas, no ha-vendo necessidade, portanto, de metabolismo anaer-bico para a produo de energia. Tal medida aindano rotina na maioria dos servios, mas pode ser de

grande valor em formas iniciais, sem grande repecusso clnica e/ou hemodinmica.

O diagnstico do tipo de choque circulatriopode ser baseado na determinao de variveis hemodinmicas atravs da monitorizao hemodinmicinvasiva, com o uso do cateter de Swan-Ganz, conforme sumarizado na Tabela III.

3- TRATAMENTO

A sistematizao do atendimento inicial fundamental, de modo que o diagnstico das anormaliddes e seu tratamento sejam feitos passo-a-passo, numseqncia lgica, fazendo com que as prioridades se jam as mesmas para qualquer tipo de choque.

3.1- Medidas iniciais

D-se prioridade sempre ao ABC onde a letra A (do inglsairway) corresponde ao acesso svias areas,de modo a mant-las prvias e protegi-das contra obstruo por corpos estranhos ou quedda lngua, aspirao brnquica de contedo gstricsangue, fragmentos de dentes, etc.

A letraB corresponde respirao(do in-gls breathing), devendo ser mantida a adequadaventilao e oxigenao do paciente. A ventilamecnica deve ser instituda, quando a ventilao poacessrios no invasivos (cateteres nasais e mscaras especficas) no for suficiente. O suporte ventiltrio mecnico reduz ainda as necessidades metablcas do paciente, por reduzir o trabalho respiratriopermitindo a redistribuio do fluxo sangneo parreas hipoperfundidas.

Em seguida, d-se prioridade letraC (do in-gls,circulation) que corresponde manuteno dacir-culao, e deve-se sempre, dar ateno para as causaresponsveis pela instabilidade hemodinmica, de moda procurar um tratamento definitivo para o problem

-ucriceuqohcodsacin lcseatsef inaM-IIalebaT.oteN-niraM.A.J&leicaM.C.Bedodatpada(oirtal

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edadeisna,oartsorP )adautnecaon(osnetopiH aidraciuqaT olpmaosluP roburmoc,etneuq:eleP eserodusedaicnsuA adaredomeseruid,airgilO soirf alac,erbeF oalitnevrepiH )orar(amoc,osuf noc,osneerpa,eduteiuqnI

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Juntamente com medidas de restabelecimentoe manuteno da circulao (reposio volmica eagentes vasopressores, vasodilatadores ou inotrpicos)devem ser adotadas medidas definitivas para corrigiro estado de choque, conforme a etiologia encontrada:1. Cardioverso eltrica para as taquiarritmias.2. Uso de marcapasso transcutneo ou transvenoso

para as bradiarritmias.3. Uso de trombolticos no infarto agudo do miocrdio

e tromboembolismo pulmonar.4. Pericardiocentese ou pericardiotomia no tampona-

mento cardaco.5. Drenagem torcica no pneumotrax hipertensivo.6. Uso de antibiticos e drenagem cirrgica de ab-

cesso para o tratamento da infeco no choquesptico.

3.2- Reposio volmicaIndependente da etiologia do choque circulat-

rio, a manuteno de presses de enchimento ventri-cular, em nveis adequados para produzir um dbitocardaco efetivo, o objetivo fundamental a ser per-seguido. No apenas a hipovolemia uma das causasmais comuns de choque, com, tambm, ela pode exis-tir em determinadas fases de todos os tipos de cho-que, incluindo o cardiognico e o distributivo. Conse-qentemente, uma ressuscitao volmica inicialfaz-se necessria para expandir o volume intravascu-

lar (aumentar o retorno venoso), visando corrigir a hi-

potenso, aumentar o volume urinrio e melhorar oestado mental; sempre atentar para a deteriorao daoxigenao e aparecimento de crepitaes pulmona-res, que possam sugerir congesto pulmonar (aumen-to da presso capilar pulmonar; aumento da pr-car-ga do ventrculo esquerdo).

O tipo de lqido utilizado na reposio ir de-pender da natureza da perda e da intensidade da mes-ma (Tabela IV). A reposio volmica pode ser feitacom cristalide (ringer simples,ringer lactato, sorofisiolgico) e/ou colides (sangue e seus derivados,albumina, dextranas e aminos naturais e sintticos).Os cristalides apresentam uma capacidade de ex-panso volmica bem menor que a dos colides, jque apenas do volume infundido permanece no in-travascular. O uso de sangue est reservado para gran-

des perdas (> 30% do volume sangneo total). Emgeral, procura-se manter o hematcrito em 30% e ataxa de hemoglobina em 10 g/dL. Pacientes jovens,geralmente, tm condies de suportar taxas meno-res (at 5 a 7g/dL.), seguindo a tendncia mundial deevitar exp-los aos riscos das transfuses sangneas.

Na ausncia de insuficincia e estenose valvaresimportantes, embolia pulmonar, aumentos de resistn-cia vascular pulmonar e disfuno ventricular esquer-da, a medida da PVC permite estimar a presso de en-chimento do ventrculo direito (VD), constituindo-senuma maneira prtica, rpida e econmica de estimar

o grau da volemia de paciente, guiar a administrao

odlaicinioailavaansodavresbo,socin lcsortemrapmeadaesab,eugnasedadamitseadreP-VIalebaTAosrucodlaunamododatpada(ocigrromeheuqohcmocetneicap , t r o p puSe f i L a mu a rT d e c n av d odazinagro

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Choque circultrio: Definio, classificao, diagnstico e tratamen

de lqidos e a necessidade ou no do uso de drogasvasoativas. A cateterizao da artria pulmonar, m-todo mais refinado, atravs do cateter de Swan-Ganz,fornece informaes precisas acerca do dbito car-daco (DC), presso de enchimento do VE e pressocapilar pulmonar (PCP), consumo (VO2) e oferta(DO2) de oxignio. Entretanto, uma tcnica bastan-te onerosa, exigindo local apropriado, equipe bem trei-nada e equipamento de alto custo, devendo ser reser-vada como guia para teraputica, principalmente, emsituaes de choque circulatrio com disfuno ven-tricular e choque do tipo distributivo, causado porendotoxinas.

Deve-se enfatizar a necessidade de eliminar ahipovolemia e assegurar presso de enchimento ven-tricular otimizada, por administrao de lqidos, antesda instituio do tratamento com drogas vasoativas.Isto, porque, nessas condies, a eficcia das mes-mas aumenta, a dose necessria diminui e os efeitosadversos tornam-se menos importantes.

3.3 Agentes inotrpicos

3.3.1- DobutaminaApresenta efeito predominante, betaadrenrgico,

responsvel por sua ao inotrpica positiva e vasodi-latadora perifrica, discreta, aumentando o dbito car-daco e diminuindo a resistncia vascular perifrica.No libera norepinefrina endgena, induzindo menostaquicardia, arritmias e isquemia miocrdica do que adopamina e noradrenalina. No tem efeito vasodilata-dor, renal, mas o volume urinrio e o fluxo renal parecemaumentar igualmente em comparao com a dopamina,sugerindo que o aumento da perfuso renal, secund-ria ao aumento do dbito cardaco, o mais importantedeterminante da manuteno da funo renal. A doseusual de dobutamina de 3 a 20 g/Kg/min. Nao deveser usada com presso sistlica abaixo de 90 mmHg, j que pode promover a diminuio da resistncia vas-cular perifrica e presso sistmica por sua interaocom receptores betaadrenrgicos vasculares.

3.3.2 Inibidores da fosfodiesteraseA amrinona e o milrinona so drogas de uso

parenteral que tm efeitos hemodinmicos, semelhan-tes aos da dobutamina, apresentando ao inotrpica,positiva, por inibio do fosfodiesterase (aumento deAMPc, intracelular). A milirinona (mais comumenteusada) mais potente e possui menor efeito pr-arrt-mico que a amrinona. Pode ser usada isolada ou asso-ciada com a dobutamina, em paciente com insuficin-

cia cardaca severa, na dose de ataque de 50 g/K(10 min) e manuteno de 0,375 a 075 g/Kg/min.

3.4 Agentes vasopressores

3.4.1 NoradrenalinaMediador adrenrgico natural, com potente efeto constritor venoso e arterial (alfadependente) e modesto efeito inotrpico positivo (beta1 dependente). Anoradrenalina aumenta, predominantemente, a preso arterial pela elevao da resistncia vascular sitmica e pode no melhorar, ou at diminuir o dbitcardaco. utilizada, principalmente, no choque sptco e em condies de choque refratrio. Pode ser tno choque cardiognico por infarto agudo do miocrdiporque aumenta presso na raiz da aorta, melhorandperfuso coronria. Necrose tecidual pode ser obsevada, se ocorrer extravasamento para o subcutneoDose usual de 0,03 a 2 g/Kg/min. O uso dessa drogdeve ser visto como uma medida temporria e a dodeve ser reduzida ou a administrao, descontinuadassim que possvel.

3.4.2 - DopaminaPercussor imediato da noradrenalina na via bios

sinttica das catecolaminas. Estimula diretamente rceptores alfa e betaadrenrgicos, ao mesmo tempo eque promove liberao de norepinefrina endgena. Dses baixas (1 a 3 g/Kg/min) tm efeito basicamendopaminrgico (aumento do fluxo renal). Doses intemedirias (3 a 10 g/Kg/min) tm efeito, principalmete, beta-estimulante (inotrpico positivo) e doses > 1g/Kg/min tem efeito alfa-estimulante (aumento dresistncia vascular perifrica). Devido a sua maior diculdade de titulao de dose/efeito desejado, tal aminvasoativa tem sido menos usada. Assim sendo, ao sdesejar obter um efeito agonista sobre os receptoreadrenrgicos alfa e beta, a melhor opo seria o usde noradrenalina e dobutamina, respectivamente.

3.5 Vasodilatadores

3.5.1 NitroprussiatoVasodilatador balanceado (arterial e venoso)

no indutor de taquifilaxia, com rpido incio de ausado em situaes emergenciais, em que se observaumento da presso de enchimento do ventrculo equerdo como insuficincia mitral aguda (disfuno oruptura de msculo papilar) ou ruptura de septointerventricular ps-IAM. S deve ser usado em pcientes com presso arterial sistlica > 90mmHg. Al


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da hipotenso, pode desencadear taquicardia reflexa,piora da isquemia miocrdica e intoxicao por tiocia-nato (uso prolongado ou insuficincia renal). A dosedeve variar entre 0,25 a 10 g/Kg/min.

3.5.2 - NitroglicerinaVasodilatador predominantemente venoso, almde vasodilatador coronrio. Extremamente til empacientes com insuficincia cardaca congestiva, quecursam com sinais de congesto pulmonar e princi-

palmente, em pacientes com etiologia isqumica. Ini-cia-se com 10 g/min, aumentando-se 10 g/min a cada5 min at a dose mxima de 100 g/min.

Em suma, a abordagem diagnstica e terapu-tica do choque circulatrio deve levar em conta umaanamnese detalhada, pois os diagnsticos etiolgico edo tipo de choque prevalente devem ser feitos de modoa orientar teraputicas definitivas, que, quando insta-ladas precocemente, aumentam as chances de rever-so do quadro.

SIQUEIRA BG & SCHMIDT A. Circulatory shock: Definition, classification, diagnosis and treatment.Medicina,Ribeiro Preto, 36: 145-150, apr./dec.2003.

ABSTRACT:This is a brief, systematic and applied review of the classification, diagnosis andtreatment of patients with circulatory shock. Conceptual aspects and clinical, hemodynamic andmetabolic findings are specially emphasized providing a better shock characterization andunderstanding. Finally, basic principles of volume expansion and pharmacological interventions(vasopressor and cardiotonic agents, vasodilators) are rationalized.

UNITERMS -Shock. Vasoconstrictor Agents. Vasodilator Agents. Shock, Cardiogenic.

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