Metode contraceptive• Contraceptive de bariera:- Prezervativul masculin, fabricat din latex, contine adeseori spermicide, se aplica pe penis- Prezervativul feminin, fabricat din poliuretan, se muleaza pe suprafata interna a vaginului- Alte dispozitive amplasate in vagin: diafragma, capisoanele cervicale, buretii contraceptivi• Contraceptive orale pentru femei:- Contin o combinatie de estrogen si progesteron care inhiba ovulatia dar permite menstruatia ( ambii hormoni inhiba

eliberarea hipofizara de FSH si LH)- Se administreaza 21 de zile apoi se intrerup pentru a permite menstruatia apoi ciclul se reia• Contraceptive orale pentru barbati:

- Contin un hormon androgen de sinteza care impiedica secretia de LH si FSH astfel incit blocheaza complet productia de spermatozoizi

• Alte metode:- Implant subdermic sau injectie intramusculara de un compus ce contine progestin- impiedica ovulatia timp de 5 ani- Dispozitivul intrauterin( DIU) se pune in cavitatea uterina- Vasectomia si ligatura trompelor uterine( sint reversibile , insa nu in toate cazurile)

SPERMATOGENEZA• Debuteaza la pubertate• Are loc in tubii seminiferi care formeaza peste 90 % din masa testiculului si au o lungime defasurata de 80 cm. In tubii

seminiferi spermatogeneza are loc in asocierea cu celulele Sertoli care servesc controlului spermatogenezei si hranirii celulelor germinale in diferite stadii de dezvoltare

• Stadiile spematogenezei sunt:– spermatogonie– spermatocit primar si secundar– spermatida– spermatozoid– Spermatogeneza dureaza 80 ± 4 zile– Ca urmare a diviziunii meiotice prin care se injumatateste materialul genetic spermtozoizii vor contine fiecare

cite 22 de autosomi si cite un cromozom sexual: X sau Y– Prin fecundatie va rezulta zigotul care va avea garnitura de cromozonii 46( 44+ XX, sex feminin) sau 46( 44+ XY,

sex masculin).CELULE SERTOLI, CELULE LEYDIGLa nivelul testiculului identificam mai multe tipuri celulare dintre care cele mai importante sun:

• Celulele SERTOLI (sustentaculare, sustinere) localizate in interiorul tubilor seminiferi. • Celulele LEYDIG (interstitiale) localizate in afara tubilor seminiferi si secreta testosteron (nivele crescute in L3-L6

intrauterin, primul an de viata si postpubertate)• Celulele liniei seminale (spermatogonie, spermatocit primar si secundar, spermatida si permatozoid)

Celulele Seroli impart tubii seminiferi in 2 compartimente• BAZAL – intre membrana bazala si jonctiunile celulelor Sertoli (contine spermatogonii, spermatocite primare – celule

diploide, 46 cromozomi)• LUMINAL – superior de jonctiunile celulelor Sertoli (bariera hemotesticulara) – contine celule haploide cu 23 cromozomi• În principal, aceasta bariera protejeaza celulele cu 23 de cromozomi (care ar putea fi receptate ca non - self) de un

eventual atac cu anticorpi al organismului.BARIERA HEMOTESTICULARA

• 1. membrana bazala;• 2. spermatogonia;• 3. spermatocit primar;• 4. spermatocit secundar;• 5. spermatida;• 6. spermie;• 7. celula Sertoli;• 8. bariera hemotesticulara( substratul morfofunctional este reprezentat de complexul jonctional Sertoli-Sertoli). Rol in

protejarea epiteliului seminifer impotriva agentilor toxici, reactiilor autoimine, etc.Etapele principale ale transformarii spermatidelor in spermatozoizi( Spermiogeneza): 1)formarea acrozomului, 2)condensarea nucleului, 3)formarea colului, piesei intermediare si a cozii, 4)reducerea volumului citoplasmatic

SPERMATOGENEZA• Spermatogeneza este controlata de sistemul hipotalamo-hipofizar care produce:

- La nivelul hipotalamusului: gonadopropin-releasing hormone( GnRH)- La nivelul hipofizei: FSH si LH

Gn-RH este un peptid secretat in maniera pulsatila de catre hipotalamus (pulsatiile se succed la interval de 90-120 minute si stimuleaza la nivelul hipofizei secretia de FSH si de LH care se numesc hormoni gonadotropi

• FSH este un hormon glicoproteic format din doua lanturi: alpha si beta, lantul alpha este comun pentru toti hormonii glicoproteici, iar lantul beta este responsabil de actiunea biologica a hormonului

• FSH este sintetizat de hipofiza si eliberat in singe care-l vehiculeaza la nivelul testiculului• In testicul, FSH se leaga de receptorii specifici de la nivelul celulelor Sertoli care secreta sub actiunea stimulatorie a FSH

o proteina care se numeste: androgen-binding protein( ABP), respectiv proteina de legare a androgenilor (testosteronului), proteina care va transporta testosteronul produs de catre celulele Leydig direct catre celule spermatice a caror diferentiere si evolutie o ajuta in mod esential

• LH este un hormon glicoproteic format din doua lanturi: alpha si beta, lantul alpha este comun pentru toti hormonii glicoproteici, iar lantul beta este responsabil de actiunea biologica a hormonului

• LH este sintetizat de hipofiza si eliberat in singe care-l vehiculeaza la nivelul testiculului• In testicul, LH se leaga de receptorii specifici de la nivelul celulelor Leydig care secreta sub actiunea stimulatorie a LH

produce testosteronul• Testosteronul este implicat nu numai in spermatogeneza ci si in dezvoltarea caracterelor sexuale primare ( aspectul

organelor genitale), a caracterelor sexuale secundare care se dezvolta la pubertate si in mentinerea caracterelor sexuale si a comportamentului sexual

• Controlul functiei endocrine a testiculului si a spermatogenezei se realizeaza prin intermediul unui sistem de feed-back.• In cadrul acestui control, nivelul testosteronului regleaza negativ pe cel de LH in sensul ca reducerea nivelului de

testosteron se asociaza cu cresterea nivelului de LH care incearca sa stimuleze secretia de testosteron pentru a ajunge la normal

• Celulele Sertoli care sunt permanent informate asupra calitatii spermatogenezei secreta doua proteine: inhibina si activina

• Inhibina se secreta atunci cind spermatogeneza este corecta si inhiba nivelul de FSH; daca spermatogeneza este absenta din diferite motive nu se produce inhibina si FSH-ul creste foarte mult

• Actvina determina cresterea nivelului de FSH• Pentru investigarea infertilitatii masculine este importanta determinarea de FSH, deoarece cresterea acestuia de trei ori

peste valoarea normala are semnificatia compromiterii complete a spermatogenezi • INFERTILITATEA MASCULINA SI FEMININA

DE CAUZA ENDOCRINAAVORTUL DE CAUZA ENDOCRINAFERTILIZAREA “IN VITRO”

Infertilitatea de cuplu• Infertilitatea se defineste drept imposibilitatea unui cuplu de a concepe dupa un an de activitate sexuala neprotejata• Responsabilitatea pentru infertilitate nu aparitine numai femeii asa cum s-a crezut si se mai crede inca• Femeia este aceea care se adreseaza prima pentru tratament dar responsabiltatea pentru infertilitate apartine:

- 40 % dintre cazuri recunosc o cauza masculina- 40 % dintre cazuri sunt de cauza feminina- 20 % dintre cazuri au etiologie mixta in care sunt implicati ambii parteneri sau cauze necunoscuteCauzele infertilitatii masculineInfertilitatea secretorie este determinata de afectiuni localizate la nivelul testiculului:

- Lipsa de spermatogonii cum apare in sindromul “numai celule Sertoli” in care in tubii seminiferi nu exista spermatogonii ci numai celule Sertoli sau in sindromul Klinefelter care este o afectiune genetica ( subiectii au 47, XXY cromozoni care se soldeaza cu scleroza tubilor seminiferi) si este ca mai frecventa cauza de infertilitate de cauza genetica

- Compromiterea spermatogenezi datorata:• actiunii unor droguri: citostatice, antiandrogeni, fumatul, alte mecanisme care interfereaza cu dezvoltare

spermatogenezei• anihiliarea spermatogenezei in cazurile in care testiculul nu coboara la timp in scrot ( testicul necoborit congenital), • inflamatii care distrug epiteliul germinal ( orhita urliana – care apare prin atingerea testiculului in cadrul infectiei cu

virusl urlian- al parotiditei epidemice)

• Infiltratii ale tubilor seminiferi in cadrul unor boli infiltrative: hemosideroza• Existenta unor factori de mediu care apar sub denumirea de disruptori endocrini si sunt in general toxice din mediul

ambiantHipogonadisme hipogonadotrope

• IZOLATE:• Sindromul Kallmann cu anosmie - Xp22.3• mutatie inactivatoare a receptorului de LH-RH ( 4q)• mutatie subunitatii LH – 19q13.32• mutatie a subunitatii FSH• idiopatic• ASOCIATE CU ALTE ENDOCRINOPATII:• cu hipoplazia congenitala a suprarenalei (DAX1)• cu obezitate morbida: mutatia genei leptinei sau receptorului de leptina• cu insuficienta hipofizara anteriora : gena Prop-1• ASOCIATE CU ALTE ATINGERI NEUROLOGICE:• Sindromul Prader Willi deletia cromozomului 15 patern• Sindromul laurence Moon• sindromul Bardet Biedl• Tumori ale regiunii hipotalamo-hipofizare :

- craniofaringiom- adenoame hipofizare

- disgerminoame, glioame, metastaze hipofizare• Procese infiltrative ale regiunii hipotalamo-ipofizare

- sarcoidoza, histicitoza, hemocromatoza- hipofizita sau infundibulita• Necroza hipofizara• Iatrogenica sau traumatice

- chirurgie sau / si radioterapia a regiunii hipotalamo-hipofizare- traumatism cranian• Functionale

- hiperprolactinemie- carente nutritionale- hipercortizolism- medicamente: androgeni, anabolizante, agonisti de LH-RH, corticoiziHIPOGONADISME HIPERGONADOTROP

• Criptorhidie• vanishing testis• sindrom Klinefelter 47, xxy• barbati 46 xx, barbati 45,xo• mozaicuri SRY+• disgenezie gonadica pura cu cariotip XX• torsiune testiculara• leziuni ischemice dupa interventii pt, criptohidie

Spermograma• Recoltarea lichidului spermatic pentru spermograma se face prin masturbatie, deoarece utilizarea coitului intrerupt are

riscul de a pierde primul jet de sperma care este si cel mai bogat in spermatozoizi• Analiza spermei se efectueaza la jumatate de ora dupa emisie, timp in care se produce lichefierea si spermatozoizii sunt

eliberati din pachetele in care sunt aglomerati la ejaculare• Analiza se face utilizind microscopul cu ocularul 40 si se apreciaza ca numarul de spermatozoizi care se observa pe un

cimp microscopic este egal cu numarul de spermatozoizi/ml.Spermograma normala criterii OMS

• Volumul: 2 ml sau peste• Concentratia de spermatozoizi: 20 milioane / ml. sau peste• Motilitate: 50 % dintre spermatozoizi cu miscari progesive inainte

• 25 % cu miscari rapid progresive in 60 minute de la ejaculare• Morfologie: peste 30 % cu forme normale• Leucocite: sub 1 milion / ml.• Test imunologic: sub 20 % dintre spermatozoizi devin aderenti la particulele de reactie din mediu

SPERMOGRAMA - reprezinta un test de fertilitate masculina care verifica cantitatea si calitatea spermei• Rezultatele

• NORMOSPERMIE = valori normale; • polizoospermie = concentratia spermatozoizilor peste limitele normal; • hipospermie = volumul spermei < 1,5 mL ; hiperspermie = volumul spermei > 5 mL; aspermie =

absenta spermei; • piospermie = prezenta leucocitelor in sperma (dau culoare galbuie); • hematospermie = prezenta hematiilor in sperma (dau culoare rosiatica); • astenozoospermie = motilitate < 40%; • teratozoospermie = > 96% din spermatozoizi au forme anormale; -• necrozoospermie = spermatozoizi neviabili; • oligoozoospermie = spermatozoizi mobili < 15 mil./mL si motilitate < 40%; • azoospermie = absenta spermatozoizilor.

• In cadrul spermogramei se analizeaza si morfologia spermatozoizilor (structura amanuntita a componentelor fiecarui spermatozoid: cap, gat/piesa intermediara si coada).

• Se analizeaza 100 spermatozoizi. Pe baza caracteristicilor ei sunt catalogati ca: 1) normali 2) anormali (malformati: cap dublu, cap amorf, cap alungit, piesa intermediara grosa, coada dubla, coada franta, coada incolacita)Spermatozoizii atipici pot prezenta anomalii la nivelul capului sau cozii, pot avea dimensiuni gigantice sau pot fi foarte mici, iar uneori pot fi uniti inter ei. Spermatozoizii cu anomalii morfologice nu prezinta mobilitate normala si probabil nu au capacitatea de a fecunda ovocitele. Motlitatea spermatozoizilor este apreciata prin analiza computerizata a lichidului spermatic .

Spermatozoizii atipici pot prezenta anomalii la nivelul capului sau cozii, pot avea dimensiuni gigantice sau pot fi foarte mici, iar uneori pot fi uniti inter ei. Spermatozoizii cu anomalii morfologice nu prezinta mobilitate normala si probabil nu au capacitatea de a fecunda ovocitele. Motlitatea spermatozoizilor este apreciata prin analiza computerizata a lichidului spermatic .

• Istoric de traumatism testicular, torsiune, interventie pentru testicul necoborit congenital sau orhita urliana• Expunerea profesionala la caldura• Reactii alergice severe• Expunerea la radiatii sau la toxice industriale• Consumul de droguri recreationale• Medicamente care inhiba functia gonadica, receptorii de androgeni sau produc hiperprolactinemie: cimetidina, steroizii

anabolici, cefalosporine, quinolone, rezerpina, alpha metil DOPA, guanetidina• Ritmul activitatii coitale: in cazurile in care barbatul se rezerva pentru a avea activitate coitala doar in perioadele fertile

ale femeii este posibil ca numarul de spermatozoizi sa fie mai mare dar motilitatea este mult diminuata• Volumul testicular mic are semnificatia :- unui sindrom Klinefelter, - a unui testicul coborit tardiv sau compromis prin actiunea de coborire - a unui testicul nestimulat de catre sistemul hipotalamo-hipofizar

Diagnosticul etiologic al infertilitatii masculine• Anamneza poate pune in evidenta antecedentele de hipogonadism sau diferite afectiuni care pot antrena un

hipogonadism• Se efectueaza spermograma si in cazul in care este azoospermie se determina nivelul de FSH, de LH si de prolactina• In cazul in care FSH si LH sunt scazute, inseamna ca sistemul hipofizar nu stimuleaza spermatogeneza • Cind FSH si LH sunt scazute se dozeaza intotdeauna prolactina, deaorece excesul de prolacina care poate proveni dintr-

un microadenom prolactinic actioneaza ca antigonadotrop si inhiba stimularea spermatogenezei si reduce nivelul testosteronului determinind infertilitate si disfunctie erectila

• In cazul in care FSH depaseste de 3 ori valoarea maxima normala defectul este la nivelul testiculului si atunci se identifica afectiunea determinanta prin anamneza, examen citogenetic ( sindromul Klinefelter) sau in anumite cazuri trebuie practicata biopsia testiculara

• In cazul in care FSH este normal este de presupus ca spermatogeneza are loc insa spermatozoizii nu pot ajunge la invelul canalelor ejaculatorii. In aceste cazuri se practica biopsia testiculara. Cind biopsia arata prezenta spematozoizilor insa acesia nu sunt regasiti in lichidul ejaculat este o obstructie a canalelor deferente, ejaculatorii sau o atrezia a veziculelor seminale.

• valorile AMH (anti Mulerian horman)pot diferenţia criptorhidismul de anorhie iar la copiii mici ce prezintă ambiguitate genitală determinarea markerului este utilă pentru evaluarea prezenţei şi funcţiei testiculare.

Etape pentru determinarea cauzei inferilitatii masculine• EXAMENUL CLINIC- Habitus eunucoid cu centura pelvina larga- ginecomastie- nu s- a ras niciodata- absenta pilozitatii pe torace, membre- voce relativ subtire- testiculi mici < 2,5 cm diametru consistenta apropiata de normal- penis normal dezvoltat- activitate sexuala declarata de cuplu: normala- 1) Anticorpii antispermatici. Prezenţa anticorpilor antispermatici ce reacţionează cu antigenele de pe spermatozoizi

este considerată tipică şi specifică pentru infertilitatea de cauză imunologică. Acesti anticorpi se gasesc la aproximativ 8% din barbaţii infertili.

- 2 ) Test MAR (Mixed Antiglobulin Reaction ) se efectueaza pentru detectarea anticorpilor prezenti pe spermatozoizi (IgA si IgG). Cand sunt prezenti anticorpii antispermatici, spermatozoizii mobili vor lega particulele de latex formand aglutinari.

- > 40% spermatozoizi legati de particule - pozitiv (probabilitate foarte mare de infertilitate de cauza imunologica). - MAR testul este un test diagnostic pentru infertilitatea masculină de cauză imunologică. În aceasta situaţie cuplul

respectiv trebuie să apeleze la fertilizarea in vitro cu injecţie intracitoplasmatica spermatică (ICSI). Chiar dacă spemograma arată normospermie, în cazurile cu MAR test pozitiv este necesara fertilizarea in vitro.

3) Halosperm – Alegerea tehnicii de reproducere asistata in functie de fragmentarea ADN-ului spermatic(SDF) Evaluarea fragmentarii ADN-ului spermatic este o metodă simplă, rapidă şi eficientă care analizează prezenţa sau absenţa unui halou la nivelul capului spermatic. Proba se tratează cu Halosperm Kit şi are la bază un proces de dispersie, de condensare a cromatinei spermatice cu dispariţia ei în cazul unui spermatozoid afectat. Prezenţa haloului traduce viabilitatea spermatozoidului. Dacă SDF este sub 30%, se poate practica inseminare artificială, când însă nivelul este peste 30% atunci şansele de reusită vor fi prin fertilizare in vitro sau ICSI, evitându-se o inseminare inutilă. Creşterea SDF se asociază cu doua situaţii: Varicocelul, cand tratarea chirurgicală(varicocelectomie) reduce semnificativ nivelul spermatozoizilor fără halou, iar post interventie se vor preleva mai multe probe şi se vor selecta calitativ spermatozoizii care vor fi utilizaţi; Infecţia cu Chlamydia trachomatis şi Mycoplasma, ambele degradând viabilitatea spermatozoizilor şi a cărui soluţie este tratamentul antibiotic.4) testarea genetică

- În situatiile complexe de tip azoospermie, criptozoospermie sau oligoteratozoospermie severă în colaborare cu colegii geneticieni se poate efectua cariotipul, putem depista microdeleţiile de pe cromozomul Y, sau prezenţa alelelor mutante pentru fibroza chistica.

- Testul FISH din sperma îl efectuăm în situaţiile de eşec la ICSI.Sindromul Klinefelter

• 47 XXY, (80 %, ), 48, XXXY, 49, XXXXY, mozaicuri( celulele contin 47 de cromozomi, avind un set de cromozomi sexuali de tip XXY; uneori pot fi 48 de cromozomi 44autozomi si 4 cromozomi sexuali XXXY , cu cit sint mai multi cromozomi X , creste probabilitatea de afectare a capacitatilor mintale)

• Frecventa: 1/ 500, sporadic• Cauza cea mai frecventa este non- disjunctia perechii XX de cromozomi

Date clinice: apar numai la sexul masculin si sint observate frecvent doar la pubertate• sterilitate• antecedente de criptorhidie• atrofie testiculara volum testicular < 4 ml• hialinizarea tubilor seminiferi• dezvoltare pubertara lenta si incompleta

• ginecomastie pubertara• pilozitate triunghiulara, se rade rar• macroschelie• osteoporoza• deficit intelectual, ataxie (rara)• pectus escavatum• tulburari de glicoreglare• Predispozitie la cancer de sin si tumori cu celule embrionare : choricarcinom, boli autoimune, varice hidrostatice,

diabet• Date biologice:• FSH foarte crescut• inhibina B scazuta• testosteron total si biodisponibil sub limita inferioara a normalului• SHBG crescuta• LH superior normalului• azoospermie• BIOPSIE TESTICULARA• Sclero-hialinoza tubilor seminiferi• Hiperplazie a celulelor Leydig• Insule de spermatogeneza rare in cazuri izolate- fertilizare “in vitro”

Diagnosticul etiologic al infertilitatii masculineVaricolelul este o dilatatie a venelor plexului pampiniform care se gaseste linga testicul si determina cresterea temperaturii locale cu oligospermie si morfologie caracteristica a spermatozoizilor: diagnosticul se stablieste prin examinare urologica clincia si se confirma prin investigare ecografica.Tratamentul infertilitatii masculine

• In cazurile in care subiectul este considerat sigur infertil se apeleaza la inseminarea cu sperma de la donator necunoscut• Sperma este colectata de bancile de sperma de la voluntari sanatosi care sunt testati pentru boli transmise sexual

inclusiv HIV si pentru anumite afectiuni genetice• Rata de fertilitate obtinuta dupa inseminarea cu sperma de la donator are o rata de eficacitate de 70 %

Metode de reproducere asistata(ART)• Fertilizarea in vitro( IVF) a ovulelor, urmata de transferul de embrioni- Cresterea foliculuilor ovarieni este stimulata prin administrarea de gonadotropine- Ovocitele sint prelevate prin laparoscopie si aspiratie, imediat inainte de ovulatie, atunci cind ovocitul parcurge etapele

finale ale primei diviziuni meiotice- Ovulul(ovocit) este introdus intr-un mediu simplu de cultura, apoi se adauga spermatozoizii- Ovocitele fertilizate sint monitorizate pina la 8 celule apoi sint introduse in uter- Un dezavantaj al metodei este rata scazuta de succes, numai 20% dintre ovulele fertilizate implantate se dezvolta pina

la termen. Pentru a creste rata de succes sint colectate, fertilizate si implantate 4-5 ovule rezultind aparitia de sarcini multiple.

• Transferul intratubar al gametilor(GIFT)- Ovocitele si spermatozoizii sint introdusi direct in ampula trompie uterine, acolo unde se produce fecundarea• Transferul intratubar al zigotului (ZIFT)- In zona ampulara sint amplasate ovocite fecundate

In caz de infertilitate masculina grava ( numar foarte scazut de spermatozoizi) se face injectare intracitoplasmatica a unui singur spermatozoid (ICSI) - un singur spermatozoid (obtinut la orice nivel al tractului reproducator masculin) este injectat in citoplasma ovulului pentru a realiza fecundarea - tehnica asociaza risc pentru produsul de conceptie - sa prezinte deletii ale cromozomului XDaca exista situatii care nu isi gasesc rezolvarea prin metodele de mai sus se apeleaza la banca de sperma.Avorul din primul trimestru-cauze

• Factori genetici- 55-70 % dintre sarcini se avorteaza in primul trimestru datorita unor probleme genetice grave incompatibile cu continuarea gestatiei

• Factori de mediu– Fumatul

– Consumul important de alcool– Diferite anestezice– Toxice din mediu

• Cauze anatomice: uterul septat, hipoplazia uterina, sinechia uterina partiala• Cauze infectioase: chlamidia trahomatis, toxoplasma gondii, listeria monocitogenes, micoplasma hominis• Cauze autoimune: anticorpii antifosfolipidici• Factori embriotoxici