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Radiologie interventionnelle et anesthésie :rendre visible la collaboration
Mr. Valentin RoessliMr. Jean-Paul CarruzzoTechnicien en Radiologie Médicale Praticien-Formateur
Sion, le 27.09.2014
27 septembre 2014
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Contraintes: Point du vue du TRM Contraintes spatiales Contraintes physiques Contraintes temporelles Contraintes techniques Contraintes en radioprotection
Origines des Rayons XBases de la radioprotection Optimisation Radioprotection opérationnelle Effets des radiations
227 septembre 2014
Table des matières
Valentin Roessli et Jean-Paul Carruzzo
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Bonnes pratiques Position du personnel en salle
Port du dosimètreCatalogue des procédures courantes en radiologie
avec anesthésie Vertébroplastie Angiographie cérébrale Cholangiographie percutanée Radiofréquence hépatique Embolisation hépatique
Conclusion
327 septembre 2014
Table des matières
Valentin Roessli et Jean-Paul Carruzzo
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Contraintes Point du vue du TRM
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| 5Valentin Roessli et Jean-Paul Carruzzo 27 septembre 2014
Fiches des rôles et contraintes
Au sens premier : une contrainte est une règleobligatoire qui réduit la liberté d'action.
Dans notre pratique, les contraintes ne doivent sedresser ni en obstacles ni en barrières ouentraves.
Elles doivent devenir des principes de créativité,des règles dont l’application rendent possibles lacomplexité de l’organisation, donc lacollaboration.
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| 6Valentin Roessli et Jean-Paul Carruzzo 27 septembre 2014
Fiches des rôles et contraintes
Quels types de contrainte devons nous gérer dansl’organisation d’un examen radiologique sous AG,hors du bloc opératoire ?
Le point de vue du technicien en radiologiemédicale.
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Fiches des rôles et contraintes
CONTRAINTES SPATIALES
Gestion de l’espace
Installation des appareils " mobiles" => AG
Place attribuée à chaque intervenant
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Fiches des rôles et contraintes CONTRAINTES PHYSIQUES
Installation du patient
Respect des principes d’ergonomie de travail dupersonnel médical et technique
Collaboration en fonction des besoins de chacun(Déc. dorsal , ventral,…)
Abord du point de ponction
…..
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Fiches des rôles et contraintes CONTRAINTES TEMPORELLES
Durée de l’examen
Gestion du planning
Gestion de l’urgence
Respect de l’agenda interdisciplinaire (phoenix vsRadOffice)
Maintien du niveau de concentration sur lalongueur
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Fiches des rôles et contraintes
CONTRAINTES TECHNIQUES
Mouvements des appareils « fixes » de radiologie(rotation 3D,…)
Mouvements du plateau
Positionnements des perfusions
Positionnement du personnel dans la salle
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Fiches des rôles et contraintes
CONTRAINTES EN TERME DE RADIOPROTECTION
Le TRM comme un expert en charge de contrôler lerespect des règles de radioprotection selon leprincipe ALARA
As Low As Reasonnably Acheavable
Et ce :
Pour le médecin radiologue pour le personnel en salle pour le PATIENT
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Origines des Rayons X
27 septembre 2014Valentin Roessli et Jean-Paul Carruzzo
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22/11/1895
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par
Wilhelm ConradRöntgen
(le 08/11/1895)
1er Prix Nobelde physique le
10/12/1901à Stockholm
Découverte des rayons X
27 septembre 2014 14Valentin Roessli et Jean-Paul Carruzzo
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Nature et production des rayons X
Les rayons X sont des ondes électromagnétiques.Une forme de rayonnement sans masse ni chargeélectrique. Ils ont la particularité d’êtreinvisible-indolore-inodore, ce qui ne les rendsd’autant plus dangereux.
Ils sont produits par bombardement d’une cibleavec des électrons accélérés (tube RX)
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|Valentin Roessli et Jean-Paul Carruzzo
Emission RX
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Tube à rayons X
Valentin Roessli et Jean-Paul Carruzzo 1727 septembre 2014
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Propriétés des rayons X
Les Rx traversent la matière, donc le corpshumain
Le faisceau de Rx qui traverse la matière estpartiellement absorbé
Cette absorption est d’autant plus importantequand la densité du tissu traversé est élevée…
Valentin Roessli et Jean-Paul Carruzzo 27 septembre 2014 18
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Propagation des rayons X
Ils se propagent en ligne droite. (légère divergence)
Ils sont freinés par la matière, en fonction deson numéro atomique.
Les RX émis par le tube sont focalisés enfaisceau (gaine plombée autour du tube, fenêtrede collimation ,diaphragme)
Valentin Roessli et Jean-Paul Carruzzo 1927 septembre 2014
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Diffusion des RX
Les RX sont freinéspar la matière
Une partie estabsorbée
Une partie changede direction avecune énergieaffaiblie ousimplement déviée,c’est lerayonnementdiffusé
Valentin Roessli et Jean-Paul Carruzzo 27 septembre 2014 20
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Bases de la radioprotection
27 septembre 2014Valentin Roessli et Jean-Paul Carruzzo
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Principes de radioprotection: Optimisation
27 septembre 2014
Ne pas confondre
Le rayonnement primaire qui estde loin le plus intense.
Le rayonnement de fuite quiprovient du tube radiogène. Il esten très grande partie absorbé parla gaine du tube. (mineur)
Le rayonnement diffusé quiprovient des objets irradiés par lefaisceau primaire, c'est à direprincipalement du patient. C’estlui qui contribue à l’irradiation dupersonnel !
Valentin Roessli et Jean-Paul Carruzzo
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Principes de la radioprotection: Optimisation
Patient
Tube de rayons X
27 septembre 2014Valentin Roessli et Jean-Paul Carruzzo
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La dose en radiologie représente unequantité d'énergie déposée par unité demasse (Joule/Kg).
La limite de dose pour les professionnelsest de 20mSv/an.
Valentin Roessli et Jean-Paul Carruzzo 27 septembre 2014 24
Principes de la radioprotection: Optimisation
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Principes de radioprotection: Optimisation
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Radiologieinterventionnelle
CT
Radiographie
• Drainage biliaire 17 mSv• Angiographie cérébrale 5 mSv
• CT Abdomen 10 mSv• CT Thorax 6 mSv
• Rx Abdomen 0.80 mSv• Rx Thorax 0.05 mSv
Effets des radiations: risque – dose
Radiation naturelle ~ 2.7 mSv/année
27 septembre 2014Valentin Roessli et Jean-Paul Carruzzo
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Quelles similitudes ?
• Chirurgie vasculaire• Chirurgie orthopédique• Radiologie interventionnelle• Cardiologie interventionnelle
Valentin Roessli et Jean-Paul Carruzzo 27 septembre 2014
En terme de radioprotection ?• Procédures longues et compliquées• Personnel proche du patient• Temps de radioscopie prolongé• Radioprotection limitée
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Radioprotection opérationnelle
Méthodes de radioprotection applicables en médecine
- Formation du personnelChirurgien, aide de salle, instrumentiste, anesthésiste…
- Optimisation des doses sur les équipements
- Moyens de radioprotection opérationnels (tablier-prot. thyroïde-lunettes)Atténuation proportionnelle à l’épaisseur et à la couverture
- Débit diminue avec le carré de la distanceDistance doublée dose : 4 / distance triplée dose : 9
- Méthodes de travailDiminution du temps d’exposition => diminution de la dose
Valentin Roessli et Jean-Paul Carruzzo 27 septembre 2014 28
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Effets des radiations: déterministes
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Quels risques pour le patient ?
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Effets des radiations: déterministes
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Bonnes pratiques
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Placez-vouscorrectement en salle
Valentin Roessli et Jean-Paul Carruzzo 27 septembre 2014
Bonnes pratiques
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Distance
1
1/4 1/4
1/4 1/4
• Personnel
• ET patient
L‘exposition diminue avecl'inverse du carré de la distance àla source de radiation.
27 septembre 2014
Position du personnel en salle
Valentin Roessli et Jean-Paul Carruzzo
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Répartition de la dose dans l’espace
*Schueler BA, Techniques in Vascular and Interventional Radiology 2010, 13 (1)
Médecin côté du tubeTube sous la table Le tube reste toujours en face de nous dans la
mesure du possible !
Valentin Roessli et Jean-Paul Carruzzo 27 septembre 2014
Position du personnel en salle
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Influence du poids du patient sur le diffusé
Radiation diffusée – Patient obèse
Effect of increasing patient abdomen thickness onoperator exposure (abdomen thicknesses of 24 cm(a), and 34 cm (b).
A B
Schueler BA, Radiographics 2006, 26
27 septembre 2014
Soyez plus attentif avec les patients obèses ! Lediffusé est bien plus important !
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Sans protectionthyroïde
Avec protectionthyroïde
Sans tablier 100% -
Tablier 0.35 mm Pb 12% 6.6%
Tablier 0.50 mm Pb 9.9% 4.4%
Dose efficace relative
• Tabliers plombés : 0.25, 0.35, 0.50 mm équivalent Pb• Protection thyroïde : 0.50 mm Pb• Lunettes: 0.75 mm et 0.50 mm (latéral) Pb
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Bonnes pratiques
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Port du dosimètre
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Port du dosimètre
Port du dosimètre
Valentin Roessli 27 septembre 2014
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| 3927 septembre 2014
Port du dosimètre
Valentin Roessli et Jean-Paul Carruzzo
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Travailleuse enceinte
Dosimètre au niveaude l’abdomen
27 septembre 2014
Port du dosimètre
Valentin Roessli et Jean-Paul Carruzzo
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Catalogue desprocédures courantes en
radiologie avecanesthésie
Valentin Roessli et Jean-Paul Carruzzo 27 septembre 2014
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Vertébroplastie
• Indications médicales :Fractures ostéopéniquesFractures pathologiques (métastases-lymphome-myélome-hémangiome agressif)
TTT à visée antitumorale pour métastase vertébrale (exothermie)
• Type d’anesthésieAnesthésie locale et sédation (si < 3 niveaux ou contre-indication à un AG)AG (3 niveaux ou plus) -> procédure trop longue pour le patient réveillé
• Position du patient et point de ponctionDécubitus ventralAbord percutané "transpédiculaire" des corps vertébrauxAntibiothérapie prophylactique (Zinacef ® 1.5G)
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Vertébroplastie
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Vertébroplastie
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Vertébroplastie
Femme78 ansFractures sur tassement de D12 et L2d'origine soit tumorale soitostéoporotique dans un contexted'ancien carcinome du sein et demyélome
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Vertébroplastie
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Vertébroplastie
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Vertébroplastie
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Vertébroplastie
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Angiographie cérébrale
• Indications médicales :Bilan ou recherche de pathologies vasculaires cérébrales:Anevrisme (TTT endovasculaire vs chirurgical)Shunt artérioveineux (MAV - fistule artério-veineuse)Vasculopathie athéromateuse ou inflammatoire (vasculite)Thrombose veineuse intracrânienne
• Type d’anesthésieStand-by ou discrète sédation (le patient doit rester collaborant!)HypnoseAG si patient non-collaborant
•Position du patient et point de ponctionDécubitus dorsalArtères fémorales (Drte-Gche)
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Angiographie cérébrale
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| 52Valentin Roessli et Jean-Paul Carruzzo 27 septembre 2014
Angiographie cérébrale
Homme40 ansVolumineuse malformation artério-veineuse profonde de l'hémisphèrecérébral gauche. Évaluationangiographique.
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Angiographie cérébrale
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| 54Valentin Roessli et Jean-Paul Carruzzo 27 septembre 2014
Angiographie cérébrale
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| 55Valentin Roessli et Jean-Paul Carruzzo 27 septembre 2014
Cholangiographie percutanée
• Indications médicales :Calculs biliaireSténoses tumorales du cholédoque avec dilatation des voies hépatique
• Type d’anesthésieAG
• Position du patient et point de ponctionDécubitus dorsalDécubitus latéral gaucheEchoguidagePonction percutanée des voies biliairesAntibiothérapie prophylactique (Ceftriaxone® 2G.)
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Cholangiographie percutanée
Homme59 ansExtraction de calcul biliaire
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| 57Valentin Roessli et Jean-Paul Carruzzo 27 septembre 2014
Cholangiographie percutanée
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| 58Valentin Roessli et Jean-Paul Carruzzo 27 septembre 2014
Cholangiographie percutanée
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| 59Valentin Roessli et Jean-Paul Carruzzo 27 septembre 2014
Radiofréquence hépatique
• Indications médicales :CHCMétastases hépatiques de tumeur colorectale
• Type d’anesthésieAG
• Position du patient et point de ponctionDécubitus dorsalDécubitus latéral gaucheEchoguidage ou guidage CTPonction percutanée du foie
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Radiofréquence hépatique
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| 61Valentin Roessli et Jean-Paul Carruzzo 27 septembre 2014
Radiofréquence hépatique
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| 62Valentin Roessli et Jean-Paul Carruzzo 27 septembre 2014
Radiofréquence hépatique
RF d’une tumeur pulmonaire sous guidage CT
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| 63Valentin Roessli et Jean-Paul Carruzzo 27 septembre 2014
Radiofréquence hépatique
RF d’une tumeur primaire du rein
Nodule du rein D RF sous CT Contrôle CT post-RF (7 mois)
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| 64Valentin Roessli et Jean-Paul Carruzzo 27 septembre 2014
Chimio-embolisation hépatique
• Indications médicales :CHC multifocal (dès 3 lésions) ou/et (>5cm)
• Type d’anesthésieStand-by (le patient doit rester collaborant!)Sédation (au moment de l’injection des billes chargées)Hypnose
• Position du patient et point de ponctionDécubitus dorsalArtères fémorales (Drte-Gche)
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| 65Valentin Roessli et Jean-Paul Carruzzo 27 septembre 2014
Chimio-embolisation hépatiqueHomme58 ansChimio-embolisation d’une lésion deCHC
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| 66Valentin Roessli et Jean-Paul Carruzzo 27 septembre 2014
Chimio-embolisation hépatique
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| 67Valentin Roessli et Jean-Paul Carruzzo 27 septembre 2014
Chimio-embolisation hépatique
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| 68Valentin Roessli et Jean-Paul Carruzzo 27 septembre 2014
Chimio-embolisation hépatique
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Conclusion
Valentin Roessli et Jean-Paul Carruzzo 27 septembre 2014
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| 70Valentin Roessli et Jean-Paul Carruzzo 27 septembre 2014
Conclusion
Attention à éviter le conflit de compétences
Toujours rechercher la collaboration
Le TRM, par sa position a souvent une vision globale
Il est tour à tour :
• TSO• Instrumentiste• Expert en radioprotection• Gestionnaire de stock• Archiviste• Spécialiste en imagerie•….mais jamais anesthésiste... !!!
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| 71Valentin Roessli et Jean-Paul Carruzzo 27 septembre 2014
Conclusion
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| 72Valentin Roessli et Jean-Paul Carruzzo 27 septembre 2014
Conclusion
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Merci pour votre attention !
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Fin!
Valentin Roessli et Jean-Paul Carruzzo 27 septembre 2014
Place à vos questions ?