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Hipertensão Arterial SistêmicaHipertensão Arterial Sistêmica
Alterações OcularesAlterações Oculares
Eduardo França DamascenoEduardo França Damasceno
Armando Magalhães NetoArmando Magalhães Neto
Setor de Retina e VítreoSetor de Retina e Vítreo
UFRJUFRJ
HIPERTENSÃO ARTERIAL E HIPERTENSÃO ARTERIAL E ATEROSCLEROSEATEROSCLEROSE
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
FISIOPATOGENIAFISIOPATOGENIA
CLASSIFICAÇÃOCLASSIFICAÇÃO
MÉTODOS DE MÉTODOS DE DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
RETINOGRAFIARETINOGRAFIA ANGIOGRAFIAANGIOGRAFIA
OFTALMOSCOPIAOFTALMOSCOPIA ( FUNDO DE OLHO ) ( FUNDO DE OLHO )
OBSTRUÇÕES OBSTRUÇÕES VENOSAS DA RETINAVENOSAS DA RETINA
COMPLICAÇÕESCOMPLICAÇÕES
““Oftalmoscopia”Oftalmoscopia”
• Helmholtz (1851) OOftalmoscópio diretoftalmoscópio direto
HAS Epidemiologia
• Prevalência
• 10% até os 40 anos• 20% até os 60 anos• 40% após 70 anos
• 60 a 80% maior em negros
Joint National Committee,1977
• Mortalidade
• 893.877 óbitos totais em 1995:
244.605 (27,36%) por D.Cardiovasculares
81.632 (8,29%) por D. Cérebro-Vasculares
80% dos casos de AVC
40% dos casos de IAM
Sociedade Brasileira de Cardiologia/Hipertensão, 2000
HAS Epidemiologia
HAS Fisiopatogenia• Resposta inicial dos vasos retinianos à
hipertensão arterial = estreitamento arteriolar havendo perda da relação de calibre artéria /
veia de 2 / 3 . • Somente observa-se estreitamento arteriolar
generalizado e difuso em formas puras de hipertensão arterial em jovens
• Em idosos ou adultos hipertensos de longa evolução, há rigidez de parede arteriolar ( esclerose involutiva ou reativa ) apresentando estreitamento arteriolar focal
Relação calibre artéria / veia
normal = 2 / 3
HAS Fisiopatogenia
• Com aumento de intensidade dos níveis tensionais, há lesão capilar com formação de hemorragias retinianas que tendem a apresentar formato fusiforme ( hemorragias em chama de vela ).
• Lesão de arteríolas pré capilares levam a formação de isquemia capilar que traduzem-se como exudatos moles ( manchas brancas alvas de bordos pouco nítidos .
RETINOPATIA HIPERTENSIVA
HEMORRAGIA
RETINIANA EM
CHAMAS DE VELA
EXUDATOSMOLES
( algodonosos )
HAS Fisiopatogenia
• Com perpetuação de altos níveis tensionais, há lesão capilar com extravasamento de plasma apresentando sobre aspecto de espessamento da retina
• A reabsorção parcial deste extravasamento ( reabsorve apenas a parte liquida solúvel deixando conteúdo lipidico e protéico sob a retina, faz-se apresentar sob outro sinal fundoscópico exudatos duros ( manchas brancas mais brilhantes de bordos mais nítidos ) .
RETINOPATIA HIPERTENSIVA
EXUDATOS
DUROS
Disposição
na mácula
( Estrela macular )
RETINOPATIA HIPERTENSIVA
EXUDATOS
DUROS
Disposição
ao redor da fóvea
( Estrela Macular
ou Circinada quando
forem confluentes )
HAS Fisiopatogenia
• Com evolução para fase de hipertensão arterial acelerada e alterações circulatórias de sistema nervoso central, há a instalação de edema de papila óptica .
• Considerado como ultimo estágio das alterações da retinopatia hipertensiva
RETINOPATIA HIPERTENSIVA
Edema de
Papila
ATEROSCLEROSE Fisiopatogenia
• Aterosclerose se traduz por espessamento da parede vascular arteriolar
• Inicialmente é indicado por alargamento do reflexo da parede arteriolar ( difícil observar-se desacompanhado de outros sinas, pois pode refletir apenas uma esclerose evolutiva senil normal )
ATEROSCLEROSE Fisiopatogenia
• Posteriormente há uma progressiva contrição e pressionamento da arteríola sobre as veias, nos locais do fundo do olho em que há cruzamentos entre estes ( Sinais de cruzamento artério-venosos, AV . )
• São classificados em magnitude : Menos intensos ( Sinal de Salus ) Mais intensos ( Sinal de Gunn )
RETINOPATIA HIPERTENSIVA
Sinal de
Cruzamento
AV .
Sinal de
Salus
RETINOPATIA HIPERTENSIVA
Sinal de
Cruzamento
AV .
Sinal de
Gunn
ATEROSCLEROSE Fisiopatogenia
• Quando muito avançada, além dos sinais descritos há uma hialinização de toda parede arteriolar ( apesar de haver fluxo sanguíneo residual não se observar a coluna de sangue no seu interior através do oftalmoscópio )
• São classificados como : • Arteriolas em fio de cobre Arteríolas em fio de prata
• Keith, Wagener e Barker (1939) - K W S ClassificaçõesClassificações
GRUPOS OFTALMOSCÓPICOSGRUPOS OFTALMOSCÓPICOS
GRUPO 1GRUPO 1 • Leve a moderado estreitamento ou esclerose das arteríolas.
GRUPO 2GRUPO 2
• Moderada a marcante esclerose das arteríolas
retinianas.
• Reflexo luminoso arteriolar exagerado, alterações compressivas arteriovenosas.
• Estreitamento arteriolar generalizado ou localizado.
GRUPO 3GRUPO 3 • Estreitamento arteriolar ou constricção focal. • Esclerose arteriolar. • Edema retiniano. • Hemorragias, manchas algodonosas.
GRUPO 4GRUPO 4 • Alterações anteriores + edema de disco
TABELA 3 - DOENÇA ARTERIOLAR DIFUSA COM HIPERTENSÃOTABELA 3 - DOENÇA ARTERIOLAR DIFUSA COM HIPERTENSÃO
• Gans (1944)
ClassificaçõesClassificações
QUADRO 4QUADRO 4CLASSIFICAÇÃO PARA AVALIAÇÃO DE PACIENTES CLASSIFICAÇÃO PARA AVALIAÇÃO DE PACIENTES HIPERTENSOS TRATADOS COM SIMPATECTOMIAHIPERTENSOS TRATADOS COM SIMPATECTOMIA
Ao Ho - Normal
A1: Esclerose arteriolar branda.
A2: Esclerose arteriolar severa. ( Sinal de Gunn e Salus )
A3: Esclerose arteriolar severa com insuficiência focal.
( arteríolas em fio de prata e fio de cobre )
H1: Constricção arteriolar.
H2: Retinopatia hipertensiva.( hemorragias e exudatos )
H3: Retinopatia hipertensiva com edema de papila.
ClassificaçõesClassificações
TABELA 5 - CLASSIFICAÇÃO DE SCHEIETABELA 5 - CLASSIFICAÇÃO DE SCHEIE
• Scheie (1953)ALTERAÇÕESALTERAÇÕES HIPERTENSIVASHIPERTENSIVAS ESCLEROSEESCLEROSE ARTERIOLARARTERIOLAR
0. Sem alterações. 0. Normal
1. Estreitamento arteriolar (particularmente em ramos secundários).
1. Aumento do reflexo luminoso arteriolar. Mínima compressão arteriolovenular (arteriovenosa).
2. Estreitamento arteriolar mais pronunciado e irregularidades focais.
2. Marcante aumento do reflexo luminoso. Maior compressão arteriolovenular.
3. Adicionando hemorragias e/ou exsudatos.
3. Arteríolas em “fio de cobre”.
Acentuada compressão arteriolovenular.
4. Adicionando edema de papila 4. Arteríolas em “fio de prata”.
ClassificaçõesClassificaçõesTABELA 8 - CLASSIFICAÇÃO DE LEISHMANTABELA 8 - CLASSIFICAÇÃO DE LEISHMAN
• Leishman (1957)
GRUPOSGRUPOS ALTERAÇÕES RETINIANASALTERAÇÕES RETINIANAS
1 - Esclerose Involucional
· Arteríolas retificadas e estreitadas, levemente pálidas e ramificam-se em ângulo agudo.
· Sem alterações nos cruzamentos.
. Fundus senil, com reflexo diminuído, sem brilho e pigmentação alterada.
2 - Esclerose Involucional com Hipertensão
· Segmento arteriolar próximo ao disco dilatado.
· Segmento arteriolar distal estreitado.
. Fundus senil.
3 - Esclerose Involucional Avançada, com Hipertensão
· Arteríolas maiores dilatadas (calibre como os dos jovens), ramos de 2ª ou 3ª ordens estreitados.
· Alterações em cruzamentos A-V.
. Fundus senil.
Fonte: Leishman (1957)
Fonte: Leishman (1957)
GRUPOSGRUPOS ALTERAÇÕES RETINIANASALTERAÇÕES RETINIANAS
4 - Fundus Normal de Jovem
· Normal, pigmentação retiniana uniforme.
· Fundus brilhante, reflexo forte.
· Disco róseo-avermelhado.
· Arteríolas largas e de cor forte, cursam com curvas sinuosas, ramificam-se em ângulos moderadamente largos e suas paredes não são visíveis.
5 - Hipertensão Recente em Vasos Jovens
· Constricção arteriolar difusa.
. Fundus “jovem”.
ClassificaçõesClassificações• Leishman (1957)
TABELA 8 - CLASSIFICAÇÃO DE LEISHMANTABELA 8 - CLASSIFICAÇÃO DE LEISHMAN
GRUPOSGRUPOS ALTERAÇÕES RETINIANASALTERAÇÕES RETINIANAS
6 - Hipertensão Fulminante
· Arteríolas estreitadas.
· Edema de disco e edema de retina.
· Hemorragias retinianas.
· Manchas algodonosas.
. Vênulas “ocultadas” em cruzamento A-V.
7 - Hipertensão Severa com Esclerose Retiniana
· Alterações dos Grupos 2 e 5.
TABELA 8 - CLASSIFICAÇÃO DE LEISHMANTABELA 8 - CLASSIFICAÇÃO DE LEISHMAN
ClassificaçõesClassificações• Leishman (1957)
Fundo de Olho Hipertensivo
• Retinopatia Hipertensiva
• Neuropatia Óptica Hipertensiva
• Coroidopatia Hipertensiva
Hayreh et al,1986,1989
Neuropatia Óptica Hipertensiva
• Edema de Disco Óptico
Aumento da pressão intra-craniana
Similar à Encefalopatia Hipertensiva
Secundário à Retinopatia Hipertensiva
Isquêmico
Neuropatia Óptica
Retinopatia Hipertensiva
Diagnóstico diferencial
- Retinopatia diabética
- Colagenoses ( LES, Sarcoidose, etc)
- Discrasias Sanguineas .
- Complicações : Obstrução de Veia Central da Retina e Obstrução de Ramo de Veia Central de Retina