2. lapsus dan pembahasan ima
TRANSCRIPT
LAPORAN KASUSI.IDENTITAS
Nama: Tn NWUmur: 54 tahunJenis kelamin:Laki-lakiBangsa:IndonesiaSuku:BaliAgama:HinduAlamat:Desa TejakulaPekerjaan: PetaniTanggal status dibuat:2 Maret 2015II.AUTOANAMNESIS / HETEROANAMNESIS
2.1.Penyakit Sekarang
Keluhan utama: Kelemahan separuh tubuh kiri.
Keluhan yang berhubungan dengan keluhan utama: tidak adaPerjalanan penyakit:
Pasien datang diantar oleh keluarga dalam keadaan sadar mengeluh mengalami kelemahan separuh tubuh kiri sejak 1 jam SMRS (28 Februari 2015). Kelemahan ini terjadi secara mendadak saat pasien sedang memanjat pohon rambutan. Kelemahan dirasakan berat hingga pasien kesulitan untuk turun dari pohon. Pasien turun dari pohon itu dengan menggunakan tangga dan bertumpu pada kekuatan kaki dan tangan kanannya. Ketika sampai dibawah, pasien langsung diantar ke Puskesmas Tejakula oleh kedua anaknya dengan menggunakan sepeda motor. Setelah di mendapat penanganan awal di pukesmas, pasien langsung dirujuk ke RSUD Buleleng. Pasien tidak mengalami penurunan kesadaran baik sebelum maupun setelah kelemahan terjadi. Kelemahan separuh tubuh kiri ini menetap hingga pasien sampai di rumah sakit namun kini berangsur-angsur membaik. Keluhan lainnya seperti pandangan kabur, nyeri kepala, muntah dan kejang tidak ada. 2.2.Riwayat Kesehatan Sebelumnya
Keluhan seperti ini baru pertama kali dirasakan. Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 3 tahun yang lalu dan rutin mengkonsumsi obat golongan ACE Inhibitor (captopril 2 x 25 mg) yang diperoleh dari puskesmas. Pasien memiliki kebiasaan merokok dengan jumlah rata-rata 6 batang/hari sejak tahun yang lalu serta ada riwayat mengkonsumsi minuman keras (arak) 5 hari SMRS dan ketika ada acara berkumpul dengan keluarga atau teman. 2.3.Riwayat Kesehatan KeluargaDalam keluarga tidak ada yang mengalami keluhan yang sama. 2.4.Riwayat Pribadi / SosialLahir :normalKanan/Kidal:kanan
Mulai bicara:tidak ingatMakanan:diet bebas
Gagap:tidak adaMinuman keras:arak
Mulai jalan:usia 2 tahunMerokok:ya, 6 batang/hari
Mulai membaca:kelas 2 SDKawin:ya, 1 kali
Jalan waktu tidur:tidak adaAnak:3 orang
Ngompol:tidak adaKontrasepsi:tidak ada
Pendidikan:SDLain-lain:tidak ada
III.STATUS PRESENT
Berat: 84 kgPernapasanTinggi: 162 cm
Frekuensi: 20 kali/menit
IMT: 32,01 kg/m2
Jenis : torakoabdominalTekanan darah,
Pola: reguler
kanan: 140/85 mmHgSuhu Aksila: 36,4 oC
kiri: 140/85 mmHg
Nadi,
kanan: 80 kali/menit, reguler, kuat angkat
kiri: 80 kali/menit, reguler, kuat angkatKepala
Mata: Anemis (-/-); ikterus (-/-);
refleks pupil (+/+); (3 mm /3 mm); isokor
THT
Telinga: Hiperemik (-); sekret (-); nyeri (-); edema (-)
Hidung: Hiperemik (-); sekret (-); nyeri (-); edema (-)
Tenggorok: Tonsil (T1/T1); hiperemik (-); nyeri (-); edema (-)
Mulut: Bibir sianosis (-)
Lainnya: tidak adaLeher
Arteri karotis komunis kanan: bruit (-)
Arteri karotis komunis kiri
: bruit (-)
Lainnya
: tidak adaThoraks
Jantung : S1 S2 tunggal, regular, murmur (-)
Paru: vesikuler (+/+), ronki (-/-), mengi (-/-)
Abdomen
Inspeksi: distensi (-), ascites (-), peristaltik (-)
Auskultasi: bising usus (+), normal
Palpasi
Hepar: tidak teraba
Lien: tidak teraba
Perkusi: timpaniGenitalia: sekret (-); nyeri (-); edema (-)Ekstremitas: akral hangat ; edema
Kulit: sianosis (-)IV.STATUS NEUROLOGIKUS
4.1.Kesan Umum
Kesadaran: compos mentis (GCS: E4 V5 M6)
Kecerdasan: sesuai tingkat pendidikan
Kelainan jiwa: tidak ada
Kaku dekortikasi: tidak ada
Kaku deserebrasi: tidak ada
Refleks leher tonik
(Magnus-deKleijn): tidak ada
Pergerakan mata boneka: tidak dievaluasi
Deviation conjugee: tidak ada
Krisis okulogirik: tidak ada
Opistotonus: tidak ada
Kranium
bentuk: normocephalisimetri: simetris
fontanel: normal tertutupkedudukan: normal
perkusi: pekakpalpasi: benjolan (-)
transluminasi: tidak dievaluasiauskultasi: bruit (-)
4.2.Pemeriksaan Khusus
Rangsangan Selaput Otak
Kaku kuduk: (-)
Tanda Kernig: (-/-)
Tanda leher Brudzinski (Brudzinski I): (-)
Tanda tungkai kontralateral Brudzinski
(Brudzinski II): (-/-)
Saraf Otak
KananKiri
Nervus I
Subjektif: tidak ada keluhantidak ada keluhan
Objektif: normalnormal
Nervus II
Visus: > 2/60> 2/60
Kampus: normalnormal
Hemianopsia: tidak adatidak ada
Melihat warna: normalnormal
Skotom: tidak adatidak ada
Fundus: normalnormal
Nervus III, IV, VI
Kedudukan bola mata: simetrissimetrisPergerakan bola mata: normalnormalNistagmus: tidak adatidak adaCelah mata: normalnormalPtosis: tidak adatidak adaPupil
bentuk: bulat regulerbulat reguler
ukuran: 3 mm3 mmRefleks pupil
r. cahaya langsung: miosismiosis
r. cahaya konsensuil: miosismiosis
r. akomodatif /
konvergen: positifpositif
r. pupil Marcus-
Gunn: negatifnegatifTes Wartenberg: negatifnegatifNervus V
Motorik: normalnormalSensibilitas: normalnormalRefleks kornea
langsung: positifpositif
konsensuil: positifpositifRefleks kornea-
mandibuler: negatifnegatifRefleks bersin: positifpositifRefleks nasal
Becterew: positifpositifRefleks maseter: negatif negatifTrismus: tidak adaRefleks menetek: tidak adaRefleks snout: tidak adaNyeri tekan: tidak adaNervus VII
Otot wajah dalam istirahat: normalnormalMengerutkan dahi: normalnormalMenutup mata: normalnormalMeringis: normalsulkus nasolabialis lebih datarBersiul / mencucu: normalnormalGerakan involunter
Tic: negatifnegatif
Spasmus: negatifnegatif
Lainnya: tidak adaIndera pengecap
Asin: normalnormal
Asam: normalnormal
Manis: normalnormal
Pahit: normalnormalSekresi air mata: normalnormalHiperakusis: negatifnegatifTanda Chvostek: negatifnegatifRefleks glabela: negatifnegatifNervus VIII
Mendengar suara bisik
(gesekan jari tangan): normalnormalTes garpu tala
Rinne: normalnormal
Schwabach: normalnormal
Weber: normalnormal
Bing: normalnormalTinitus: tidak adatidak adaKeseimbangan: belum dievaluasiVertigo: tidak adaNervus IX, X, XI, XII
Langit-langit lunak: normalnormalMenelan: normalDisartri: tidak adaDisfoni: tidak adaLidah
Tremor: tidak adatidak ada
Atrofi: tidak adatidak ada
Fasikulasi: tidak adatidak adaUjung lidah saat
istirahat: berada di tengahUjung lidah sewaktu
dijulurkan keluar: berada di tengahRefleks muntah: positifMengangkat bahu: normalnormalFungsi m. sterno-
kleido-mastoideus: normalnormalAnggota Atas
KananKiri
Simetris: simetrissimetris Tenaga
M. deltoid
(abduksi l. atas): 54M. biseps
(fleksi l. atas): 54M. triseps
(ekstensi l. atas): 54Fleksi pergelangan
tangan: 54Ekstensi pergelangan
tangan: 54Membuka jari-jari
tangan: 54Menutup jari-jari
tangan: 54Lainnya:
Tonus: normalnormalTropik: normalnormalRefleksBiseps: (++)(+)Triseps: (++)(+)Radius: (++)(+)Ulna: (++)(+)Leri: (+)(+)Pronasi-abduksi
lengan (Grewel): (+)(+)Mayer: (+)(+)Hoffman-Tromner: (-)(-)Memegang: (-)(-)Palmomental: (-)(-)Sensibilitas
Perasa raba: normalnormalPerasa nyeri: normalnormalPerasa suhu: normalnormalPerasa proprioseptif: normalnormalPerasa vibrasi: normalnormalStereognosis: normalnormalBarognosis: normalnormalDiskriminasi dua
titik: normalnormalGrafestesia: normalnormalTopognosis: normalnormalParestesia: normalnormalKoordinasi
Tes telunjuk-telunjuk: normalnormalTes telunjuk-hidung: normalnormalTes hidung-
telunjuk-hidung: normalnormalTes pronasi-supinasi (diadokokinesis): normalnormalTes tepuk lutut: normalnormalDismetri: belum dievaluasiFenomena lajak
(Stewart Holmes): belum dievaluasiVegetatif
Vasomotorik: belum dievaluasiSudomotorik: belum dievaluasiPilo arektor: belum dievaluasiGerakan involunter
Tremor: negatifnegatifKhorea: negatifnegatifAtetosis: negatifnegatifBalismus: negatifnegatifMioklonus: negatifnegatifDistonia: negatifnegatifSpasmus: negatifnegatifTanda Trousseau: negatifnegatifTes Phalen: negatifnegatifNyeri tekan pada saraf: negatifnegatifBadan
Keadaan kolumna vertebralis
Kelainan lokal: tidak adaNyeri tekan /
ketok lokal: tidak adaGerakan
Fleksi: nyeri punggung (-)
Ekstensi: nyeri punggung (-)
Deviasi lateral: nyeri punggung (-)
Rotasi: nyeri punggung (-)
KananKiri
Keadaan otot-otot:normalnormalRefleks kulit
dinding perut atas: positifpositifRefleks kulit dinding
perut bawah: positifpositifRefleks Kremaster: positifpositifRefleks anal: positifpositifSensibilitas
Perasa raba: normalnormalPerasa nyeri: normalnormalPerasa suhu: normalnormalKoordinasiAsinergia serebeler: belum dievaluasiVegetatif
Kandung kencing: belum dievaluasiRektum: belum dievaluasiGenitalia: belum dievaluasiGerakan involunter: tidak adaAnggota Bawah
KananKiri
Simetri: simetrissimetrisTenagaFleksi panggul: 54Ekstensi panggul: 54Fleksi lutut: 54Ekstensi lutut: 54Plantar-fleksi kaki: 54Dorso-fleksi kaki: 54Gerakan jari kaki: 54Tonus: normalnormalTrofik: normalnormalRefleksLutut (KPR): (++)(+)Achilles (APR): (++)(+)Supinasi-fleksi
kaki (Grewel): (+)(+)Plantar: (+)(+)Babinsky: (-)(-)Oppenheim: (-)(-)Chaddock: (-)(-)Gordon: (-)(-)Schaefer: (-)(-)Stransky: (-)(-)Gonda: (-)(-)Bing: (-)(-)Mendel-Bechterew: (-)(-)Rossolimo: (-)(-)Klonus
Paha: (-)(-)Kaki: (-)(-)Sensibilitas
Perasa raba: normalnormalPerasa nyeri: normalnormalPerasa suhu: normalnormalPerasa proprioseptif: normalnormalPerasa vibrasi: normalnormalDiskriminasi dua
titik: normalnormalGrafestesia: normalnormalTopognosis: normalnormalParestesia: normalnormalKoordinasi
Tes tumit-lutut-ibu
jari kaki: normalnormalTes ibu jari kaki-
telunjuk: normalnormalBerjalan menuruti
garis lurus: belum dievaluasiBerjalan memutar: belum dievaluasiBerjalan maju
mundur: belum dievaluasiLari di tempat: belum dievaluasiLangkah / gaya
jalan: belum dievaluasiVegetatif
Vasomotorik: belum dievaluasiSudomotorik: belum dievaluasiPilo arektor: belum dievaluasiGerakan involunter
Tremor: negatifnegatifKhorea: negatifnegatifAtetosis: negatifnegatifBalismus: negatifnegatifMioklonus: negatifnegatifDistonia: negatifnegatifSpasmus: negatifnegatifTes Romberg: belum dievaluasiNyeri tekan pada saraf: negatifnegatifFungsi Luhur
Afasia motorik: tidak adaAfasia sensorik: tidak adaAfasia amnestik
(anomik): tidak adaAfasia konduksi: tidak adaAfasia global: tidak adaAgrafia: tidak adaAleksia: tidak adaApraksia: tidak adaAgnosia: tidak adaAkalkulia: tidak adaPemeriksaan Lain
Tanda Myerson: tidak adaTanda Lhermitte: tidak adaTanda Naffziger: tidak adaTanda Dejerine: tidak adaTanda Tinel: tidak adaTanda Lasegue: tidak adaTanda OConnel
(Lasegue silang): tidak ada
V.RESUME
Seorang pasien laki-laki berumur 54 tahun datang ke UGD RSUD Buleleng pada tanggal 28 Februari 2015 dengan kelemahan separuh tubuh kiri sejak 1 jam SMRS. Kelemahan ini terjadi secara mendadak saat pasien sedang memanjat pohon rambutan. Kelemahan dirasakan berat hingga pasien kesulitan untuk turun dari pohon. Pasien tidak mengalami penurunan kesadaran baik sebelum maupun setelah kelemahan terjadi. Kelemahan separuh tubuh kiri ini menetap hingga pasien sampai di rumah sakit namun kini berangsur-angsur membaik. Keluhan lainnya seperti pandangan kabur, nyeri kepala, muntah dan kejang tidak ada.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan tekanan darah kanan 140/85 mmHg dan kiri 140/85 mmHg, nadi 80x/menit, pernapasan 20x/menit dan suhu axila 36,4oC. Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya ikterus konjungtiva, ascites abdomen dan edema pada tungkai yang menandakan tidak ada kelainan organ dalam seperti hati dan ginjal secara klinis. Dari pemeriksaan neurologis didapatkan tanda perangsangan selaput otak negatif dan paresis nervus VII supranuklear kiri. Terdapat penurunan motorik pada anggota atas dan bawah sebelah kiri, sedangkan sensibilitas dan koordinasinya normal pada kedua sisi. Refleks patologis pada anggota atas dan bawah serta klonus pada kedua kaki tidak ditemukan pada pasien ini. VI.DIAGNOSIS TOPIK
Kapsula Interna DextraVII.DIAGNOSIS BANDING
SH (Stroke Hemoragik)
SNH (Stroke Non Hemoragik)VIII.DIAGNOSIS MUNGKIN
Stroke Hemoragik (Perdarahan Intraserebral dan Perdarahan Intraventrikel)IX.PENATALAKSANAAN
Manitol 2x100 cc (tappering off)
Ceremax 2,0 cc/jam
Captopril 3x25 mg tab
Citicholin 2x500 IV
Pantoprazole 2x40 mg IV
Clobazam stop
Esilgan 0-0-1
X.PROGNOSIS
Ad Vitam: Dubius ad bonamAd Functionam: Dubius ad bonamPEMBAHASANStroke merupakan tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global), dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih atau menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler. (Gofir, 2009) World Health Organization (WHO) memperkirakan sekitar 15 juta orang diseluruh dunia menderita stroke setiap tahunnya. (Magistris, 2013)Seorang pasien laki-laki berumur 54 tahun datang ke UGD RSUD Buleleng pada tanggal 28 Februari 2015 dengan diagnosis Stroke Hemoragik (Perdarahan Intraserebral dan Perdarahan Intraventrikel). Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan neuroimaging (CT Scan Kepala). Berdasarkan anamnesis, pasien mengeluh kelemahan separuh tubuh kiri sejak 1 jam SMRS. Kelemahan ini terjadi secara mendadak saat pasien sedang memanjat pohon rambutan. Keluhan seperti ini baru pertama kali dirasakan. Pasien tidak mengalami penurunan kesadaran baik sebelum maupun setelah kelemahan terjadi. Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 3 tahun yang lalu, merokok dengan jumlah rata-rata 6 batang/hari serta mengkonsumsi minuman keras (arak) 5 hari SMRS. Hal ini menunjukkan bahwa pasien baru pertama kali mengalami kelemahan dengan onset hiperakut pada saat melakukan aktivitas. Pasien juga memiliki riwayat hipertensi dan merokok yang dapat memicu perubahan endovaskular sehingga menyebabkan pecahnya aneurisma di otak. (Magistris, 2013)Pemeriksaan fisik pada pasien ini tidak menemukan adanya ikterus konjungtiva, ascites abdomen dan edema pada tungkai yang menandakan tidak ada kelainan organ dalam seperti hati dan ginjal secara klinis. Dari pemeriksaan neurologis didapatkan tanda perangsangan selaput otak negatif dan paresis nervus VII supranuklear kiri. Terdapat penurunan motorik pada anggota atas dan bawah sebelah kiri, sedangkan sensibilitas dan koordinasinya normal pada kedua sisi. Refleks patologis pada anggota atas dan bawah serta klonus pada kedua kaki tidak ditemukan pada pasien ini. Pemeriksaan neurologis ini menunjukkan bahwa pasien mengalami hemiparesis flaksid sinistra grade 4, sehingga mendukung diagnosis topik di kapsula interna dextra. Manifestasi klinis stroke kadang sulit dibedakan dengan kondisi neurologis lain yang mirip dengan stroke sehingga neuroimaging menjadi penting untuk menentukan diagnosis yang pasti. Tujuan utama dari neuroimaging adalah untuk membedakan stroke iskemik dan hemoragik serta menyingkirkan kemungkinan lesi CNS yang lain. CT (computed tomography) dan MRI (magnetic resonance imaging) adalah dua modalitas utama yang digunakan. CT lebih baik dalam menunjukkan penyebaran ke ventrikel, sedangkan MRI lebih baik dalam menunjukkan lesi struktural, edema dan herniasi. Pada 40% kasus, perdarahan menyebar ke ventrikel otak sehingga menyebabkan perdarahan intraventrikel (IVH). (Magistris, 2013) Hasil CT scan kepala pada pasien ini menunjukkan bahwa terdapat bercak hiperdense di talamus kanan yang menyebar ke ventrikel lateralis kanan.
Jaringan otak di area perdarahan umumnya tidak rusak total, jaringan otak yang hidup sering ditemukan di tengah-tengah darah yang mengalami ekstravasasi. Tekanan intrakranial dapat diturunkan dengan farmakoterapi atau dengan pengangkatan hematoma secara pembedahan saraf. (Baehr, 2012) Pasien ini diberikan tatalaksana farmakoterapi berupa manitol 2x100 cc (tappering off) yang berguna untuk mencegah peningkatan tekanan intrakranial dengan mencegah dan mengurangi edema otak. Pasien juga diberikan ceremax 2,0 cc/jam untuk mencegah vasospasmus dan captopril 3x25 mg tab yang merupakan obat antihipertensi golongan ACE inhibitor. Citicholin 2x500 IV yang merupakan golongan nootropic drug juga diberikan kepada pasien untuk melindungi korteks dari hipoksia, menghambat agregasi platelet dan menurunkan viskositas darah. Pantoprazole 2x40 mg IV merupakan salah satu proton pump inhibitor (PPI) yang bekerja menghambat enzim H+/K+ ATPase, obat ini diberikan untuk mencegah ulkus pada lambung pasien. Pasien juga mengeluh sulit untuk memulai tidur, oleh karena itu diberikan Esilgan 0-0-1 sebagai agen hipnotik dan sedatif. Prognosis dari stroke hemoragik tergantung pada manifestasi klinis yang pertama kali terjadi, kecepatan diagnosis dan waktu dimulainya terapi. Sekitar separuh kasus kematian akibat ICH terjadi pada 24 jam pertama setelah perdarahan awal. Faktor yang berkaitan dengan prognosis yang buruk meliputi volume hematoma yang besar (>30 mL), lokasi di fosa posterior, usia tua, MAP >130 mmHg dan GCS kurang dari 4 pada saat masuk rumah sakit.
DAFTAR PUSTAKABaehr M dan Frotscher M. 2012. Diagnosis Topik Neurologi Duus: Anatomi, Fisiologi, Tanda dan Gejala. Jakarta: ECG.
Gofir A. 2009. Definisi Stroke, Anatomi Vaskularisasi Otak dan Patofisiologi Stroke. Dalam: Indera, Noer A, Utomo AB. (Ed.). Manajemen Stroke, Evidence Based Medicine. Jakarta: Dian Rakyat.
Magistris F, Bazak S, Martin J. 2013. Intracerebral Hemorrhage: Pathophysiology, Diagnosis and Management. MUMJ: Canada
_
_
_
_
+
+
+
+
13