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Patología de la Vejiga

José A. Gómez, MD, FRCP(C)

4 a 6 4 a 6 capascapascélulas sombrillacélulas sombrilla

edemaedema

células inflamatoriascélulas inflamatorias

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los los nidosnidos de Von de Von BrunnBrunn puedenpuedencomunicarse o no con el comunicarse o no con el 

uroteliourotelio superficialsuperficial

y y puedenpueden localizarselocalizarse profundamenteprofundamentedentrodentro de la lamina de la lamina propiapropia

Anomalías Congénitas

Divertículos• Congénitos – falla en el desarrollo de la muscularAd i id b ió l• Adquiridos – obstrucción uretral con aumento de la presión intraluminal (i. e., hiperplasia prostática)– Más comunes– Múltiples 

Anomalías Congénitas

Divertículos• Complicaciones

– InfecciónLi i i– Litiasis

– Reflujo vesicoureteral– Carcinoma (peor pronóstico)

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Anomalías Congénitas

Extrofia• Cierre anómalo de la pared abdominal

– Se comunica con el exterior por un orificioS d ll bi– Se desarrolla como un saco abierto

• Infecciones recurrentes• Metaplasia glandular y escamosa• Riesgo de adenocarcinoma colónico y vesical

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Anomalías Congénitas

Reflujo Vesicoureteral• Congénito

– 1‐2% pacientes pediátricosA i i d l i l– Ausencia o acortamiento del ureter intramural

– No hay compresión durante micción– Incompetencia del mecanismo valvular vesicoureteral

• Adquirido – atonía neurogénica

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Anomalías Congénitas

Uraco Persistente• Total – fístula• Parcial – seno o divertículo• Quistes

– Revestimiento urotelial o glandular– Carcinoma

•Raro (<1% de los carcinomas vesicales)•Adenocarcinomas de tipo colónico

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Cistitis

Cistitis Aguda y Crónica• Más frecuente en mujeres (uretra corta)• Predisponen – cálculos, obstrucción, di b i iódiabetes, inmunosupresión, instrumentación

1.Poliaquiuria2.Dolor suprapúbico tríada clínica3.Disuria

Cistitis

Cistitis Aguda y Crónica• Coliformes – E. coli, Proteus, Klebsiella, EnterobacterT b l i 2ª TBC l• Tuberculosis – 2ª a TBC renal

• Hongos – Candida, Cryptococcus• Schistosoma haematobium• Adenovirus, Chlamydia, Mycoplasma• Ciclofosfamida, radioterapia

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Cistitis

Cistitis Aguda y Crónica• Morfología macroscópica*

– SupurativaUl i– Ulcerativa

– Hemorrágica (ciclofosfamida, adenovirus)• Morfología microscópica*

– Folicular – Eosinofílica (*) terminología descriptiva

Formas Especiales de Cistitis

Cistitis Intersticial (Sd. Dolor Pélvico Crónico)

• Cistitis crónica, persistente y dolorosaMá f j• Más frecuente en mujeres

• Dolor suprapúbico, poliaquiuria, disuria, y hematuria sin infección bacteriana

• Etiología desconocida ¿autoinmune?• Papel de la biopsia: descartar carcinoma in situ

Formas Especiales de Cistitis

Cistitis Intersticial (Sd. Dolor Pélvico Crónico)

• Fisuras y hemorragias puntiformes (glomerulaciones) al distender la vejiga(glomerulaciones) al distender la vejiga

• Fase tardía, clásica o ulcerativa– Úlceras (de Hunner)– Inflamación y fibrosis transmural con contracción

• Mastocitos 

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Formas Especiales de Cistitis

Malacoplaquia• Infección por E. coli y Proteusespecialmente en transplantadosAl ió d i d d d ió• Alteración de mecanismos de degradación y fagocitosis de los macrófagos

• Puede afectar otros órganos

Formas Especiales de Cistitis

Malacoplaquia• Placas amarillas (3 a 4 cm) levantadas en la mucosa M f l í i ó i• Morfología microscópica– Histiocitos espumosos y granulares PAS +– Células gigantes multinucleadas– Cuerpos de Michaelis‐Gutmann– Linfocitos

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Formas Especiales de Cistitis

Cistitis Polipoide• Irritación de la mucosa vesical• Cateterización crónica• Pronunciado edema de la lamina propia• Urotelio dispuesto en proyecciones bulbosas polipoides

• Confusión con carcinoma urotelial

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Metaplasias

Cistitis Glandular y Cistitis Quística• Epitelio central de los nidos de von Brunn se quistifica (cistitis quística) o se transforma en células columnares (cistitistransforma en células columnares (cistitis glandular)

• Frecuentemente coexisten• Metaplasia intestinal• Lesión benigna

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Metaplasias

Metaplasia Escamosa• Respuesta a la irritación • Frecuente en el trígono de la mujer

Metaplasias

Metaplasia Nefrogénica (Adenoma Nefrogénico)

• Células tubulares renales implantadas en sitios donde el urotelio está lesionadositios donde el urotelio está lesionado

• Epitelio cuboide con células en tachuela• Disposición papilar y tubular• Puede confundirse con cáncer

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Neoplasias

Tumores Benignos• Papilomas

– Tumores pequeñosP i á jó– Pacientes más jóvenes

• Papilomas invertidos

• Neoplasia urotelial papilar de bajo grado de malignidad

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Neoplasias

Carcinoma Urotelial (o Transicional)• 90% de los cánceres vesicales• Amplio espectro de manifestaciones 

lí i f ló iclínicas y morfológicas• Frecuentemente multifocales• Toda la extensión del urotelio (desde la pelvis renal hasta la uretra)

Neoplasias

Carcinoma Urotelial (o Transicional)• 3 hombres : 1 mujer• Países industrializados, habitantes 

burbanos• 80% entre 50 y 80 años• No tiene incidencia familiar

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Neoplasias

Carcinoma Urotelial (o Transicional)• Cigarrillo – 50‐80% asociación, ↑3 a 7 veces el riesgoE i ió i d i l il i (2• Exposición industrial a arilaminas (2‐naftilamina) – carcinoma aparece 15 a 40 años tras la exposición

• Exposición prolongada a analgésicos, ciclofosfamida, radiación 

Neoplasias

Carcinoma Urotelial (o Transicional)• El carcinoma invasivo tiene dos lesiones precursoras1 T il i i1. Tumores papilares no invasivos2. Carcinoma in situ (CIS)

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pleomorfismopleomorfismoalto índice n:calto índice n:chipercromasiahipercromasia

pérdida de la polaridadpérdida de la polaridadmitosismitosis

capilares prominentescapilares prominentes

Neoplasias

Carcinoma Urotelial (o Transicional)• Dos modelos de progresión a carcinoma invasivo1 U t li d l i d d ió1. Urotelio + deleciones de genes de supresión 

tumoral (9p y 9q)  tumores papilares superficiales + mutaciones del p53 carcinoma invasivo

2. Urotelio + mutaciones del p53  CIS + pérdida cromosoma 9  carcinoma invasivo

Neoplasias

Carcinoma Urotelial (o Transicional)• Planos, nodulares, papilares• Multifocales, paredes laterales y posterior• Gradación histológica (WHO/ISUP 1998):

– Bajo grado– Alto grado

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multifocalmultifocal

papilaspapilas delicadasdelicadas

multifocalmultifocal

30% mortalidad

50% mortalidad

• El estadiaje toma en cuenta la penetración de la pared vesical

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Neoplasias

Carcinoma Urotelial (o Transicional)• Hematuria indolora• Hidronefrosis en tumores ureterales• La mayoría son unifocales y limitados a la vejiga en presentación inicial

• Tendencia a recurrir y a empeorar el grado

Neoplasias

Carcinoma Urotelial (o Transicional)• Bajo grado – 98% vivos a los 10 años (<10% progresan)Al d 40% i l 10 ñ• Alto grado – 40% vivos a los 10 años (>60% progresan), 25% de mortalidad

• CIS + invasión – 45% de mortalidad• El reto es el diagnóstico temprano

Neoplasias

Carcinoma Urotelial (o Transicional)• Resección – bajo grado unifocal• Resección + inmunoterapia (BCG) – bajo 

d l if l / i á id lgrado multifocal / recurrencia rápida, alto grado o CIS

• Cistectomía – invasión de muscular, CIS o alto grado refractarios a BCG y CIS en uretra y conductos prostáticos

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Neoplasias

Carcinoma Escamocelular • Infrecuente (3% o menos)• Irritación e infección vesical crónica• Schistosoma, 70% muertos al añoAdenocarcinoma• Infrecuente• Restos del uraco• Metaplasia intestinal extensa

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Neoplasias

Tumores Mesenquimales Benignos• Leiomiomas

– Diversos tamañosS b– Submucosos

– Pueden ser pedunculados

Neoplasias

Tumores Mesenquimales Malignos• Sarcomas raros en adultos • Leiomiosarcoma el más frecuente• Son más frecuentes lesiones que remedan sarcomas– Carcinoma sarcomatoide– Pseudotumor inflamatorio– Nódulo fusocelular postoperatorio

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Neoplasias

Tumores Mesenquimales Malignos• El sarcoma más común de la infancia es el rabdomiosarcoma embrionario S• Se presentan a veces como una masa polipoide (sarcoma botrioides)

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Neoplasias

Tumores Secundarios• Extensión directa

– Tracto ginecológico (cérvix, útero)R– Recto 

– Próstata• Hemorragia, fistulización, obstrucción• Linfomas 

Obstrucción

• Obstrucción del cuello vesical induce cambios en la vejiga y puede comprometer los riñones por presión retrógrada 

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Obstrucción

• Hiperplasia o neoplasia prostática en hombres

• Cistocele en mujeresE i l d i id é i• Estenosis uretral adquirida o congénita

• Tumores primarios o secundarios• Cuerpos extraños (i. e., cálculos)• Vejiga neurogénica