2 - pneumonia
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1 - Tuberculose2 - Pneumonia3 - Asma4 - DPOCTRANSCRIPT
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Abordagem Diagnstica e Teraputica da Pneumonia Adquirida na Comunidade em
Adultos Imunocompetentes
Sociedade Portuguesa de Pneumologia / Portuguese Respiratory Society
Comisso de Infecciologia Respiratria / Respiratory Infections Working Group
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Pneumonia adquirida na comunidade (PAC)
Definio
Infeco aguda do parnquima pulmonar que se expressa por tosse produtiva, expectorao purulenta, febre, mal estar geral e sindrome esteto-acstico de condensao
Necessidade de uma imagem radiolgica para a definio do diagnstico (Rx normal???)
Ausncia de internamento hospitalar 1 ms antes do incio
das manifestaes clnica
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Definio de Pneumonia Adquirida na Comunidade
Inflamao aguda do parnquima pulmonar de origem infecciosa, adquirida no ambulatrio.
Excluem-se as seguintes situaes: - as infeces no-pneumnicas do aparelho respiratrio inferior;
- as pneumonias adquiridas em meio hospitalar [pneumonia nosocomial], at 10 dias aps alta hospitalar;
- as pneumonias em doentes imunodeprimidos (doentes infectados pelo HIV ou com imunossupresso induzida por frmacos ou d. sistmica).
Pneumonia de Aspirao ? Pneumonia adquirida em Lares ?
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Pneumonia adquirida na comunidade (PAC)
Estratificao da gravidade, de acordo com o risco de morbilidade e mortalidade, para fundamentar:
1. Escolha do local de tratamento (ambulatrio ou
internamento hospitalar
2. Exames complementares a realizar
3.Teraputica antimicrobiana a adoptar
Estratgia de preveno da PAC
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Classificao das Pneumonias
Pneumonia adquirida na Comunidade Pneumonia adquirida no Hospital Pneumonia Nosocomial Pneumonia Atpica - Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia
pneumoniae, Chlamydia psittaci, Coxiella burnetii e bactrias do gnero Legionella
Pneumonia de aspirao Pneumonia adquirida em Lares da 3 idade
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Pneumonia adquirida na comunidade (PAC)
Recomenda-se a no utilizao do conceito de pneumonia atpica O quadro clnico no apresenta especificidade etiolgica O conceito atpico deve ser reservado para denominar um conjunto de
microrganismos: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, Coxiella burnetii e bactrias do gnero Legionella
Microrganismos atpicos: crescimento intra-celular, a dificuldade de diagnstico pelo recurso aos meios complementares mais habituais e a ausncia de sensibilidade aos antibiticos -lactmicos
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Pneumonia associada aos Cuidados de Sade
Definio Infeco adquirida antes da admisso hospitalar ou primeiras 48 h aps a admisso, em doentes que cumpram qualquer dos seguintes critrios:
1. Fez teraputica iv no domicilio, fez tratamento de feridas ou tratamento de enfermagem nos 30 dias anteriores ao internamento.
2. Foi observado em unidade de sade ou fez quimioterapia nos 30 dias
antes da infeco 3. Foi internado em hospital de agudos por 2 dias nos 90 dias antes da infeco
4. Reside num lar ou instituio asilar
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Pneumonia adquirida na comunidade
Incidncia e mortalidade
PAC causa frequente de recurso a SU e de internamento hospitalar: 2 a 3% dos internamentos de adultos, incidncia de 2,7 a 10/1000/ano (> 65 anos)
a 1 causa de morte por doena infecciosa
Mortalidade em ambulatrio: 1- 5 % Mortalidade hospitalar: 12 - 40 %
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Pneumonia
Primeira causa de morte por doena potencialmente tratvel
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Pneumonia adquirida na comunidade
Etiologia
O agente etiolgico no identificado em 40 a 60% dos doentes com PAC.
No existe um nico teste capaz de identificar
todos os potenciais agentes e todos apresentam limitaes.
A maioria das PAC so determinadas por um n restrito de agentes patogneos
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Pneumonia adquirida na comunidade
Agentes etiolgicos mais comuns de acordo com a gravidade
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Agentes etiolgicos mais frequentes segundo a gravidade clnica
Ambulatrio Internado (no UCI) Internado (UCI) S pneumonia M pneumonia H influenza C pneumonia Vrus respiratrios*
S pneumonia M pneumonia H influenza C pneumonia Legionella spp Aspirao Vrus respiratrios
S pneumonia Legionella spp H influenza Bacilos Gram S aureus
* influenza, adenovrus, sincial respiratrio e parainfluenza
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Factores modificadores da etiologia da PAC
Pneumococo resistente penicilina
Enterobactericeas Pseudomonas aeruginsa
65 anos - lactmicos nos ltimos 3 meses Alcoolismo Imunosupresso (inclui corticoides) Mltiplas comorbilidades Exposio a crianas em infantrios
Residentes em lares Doena cardio-pulmonar Mltiplas comorbilidades Antibioterapia recente
Doena pulmonar estrutural Corticoterapia (> 10 mg/dia) Antibioterapia de largo espectro mais de 7 dias no ltimo ms Desnutrio
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Situaes associadas a predisposio para determinados agentes infecciosos
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Situaes associadas a predisposio para determinados agentes infecciosos
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Factores modificadores que aumentam o risco de infeco por mircrorganismos especficos
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Motivo precipitante/Causa
Como est o doente? A estratificao do risco um processo individual e determinante para estabelecer o plano teraputico para cada doente
Onde foi adquirida a infeco?
Factor fundamental para presumir a etiologia Existem factores modificadores da etiologia e/ou de risco
para alterar a epidemiologia?
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PAC - abordagem diagnstica
A pneumonia adquirida na comunidade pode ser uma doena de pouca gravidade e evoluo benigna ou, pelo contrrio, ser extremamente grave e rapidamente fatal.
O prognstico da pneumonia depende: virulncia do microrganismo implicado
eficcia dos mecanismos de defesa naturais do
hospedeiro
incio precoce de teraputica adequada.
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PAC - abordagem diagnstica
Abordagem inicial A PAC tem um diagnstico clnico de elevada probabilidade na presena de:
sintomas e sinais de doena aguda do tracto respiratrio inferior, em que se inclua a tosse e pelo menos mais 1 seguintes:
toracalgia, dispneia ou taquipneia; associada a pelo menos 1 das
seguintes manifestaes sistmicas: febre ( 38), sudorese, arrepios ou mialgias;
alteraes focais identificadas, de novo, no exame objectivo do trax; inexistncia de outra causa para a doena
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PAC factores de risco para maior morbilidade e mortalidade
histria de co-morbilidade: alcoolismo crnico, diabetes mellitus, esplenectomia, doena neoplsica, cerebrovascular ou respiratria crnica e insuficincia cardaca, renal ou heptica;
suspeita de aspirao; aparecimento de alterao do estado de conscincia; temperatura < 35 ou 40 Celsius; frequncia respiratria 30 ciclos por minuto; frequncia cardaca 125/minuto;
TA sistlica < 90 mm Hg ou TA diastlica 60 mm Hg;
todas as situaes de previsvel tratamento ambulatrio inadequado
Referenciao ao SU
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Doente Ambulatrio
RX do Torax No deve adiar o incio da teraputica
No h necessidade de outros exames Necessidade de reavaliao
Sempre que h agravamento Se s 48-72 horas no h melhoria
Controlo clnico e radiolgico 6 semana
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Doente referenciado ao S. Urgncia
radiografia do trax pstero-anterior e perfil: gasometria arterial/oximetria de pulso: exames laboratoriais de avaliao geral:
Hemograma, estudo da coagulao, ionograma, glicemia, perfil heptico, ndices de funo renal e Protena C Reactiva (PCR).
Objectivo: Confirmao do diagnstico; Caracterizao da doena (gravidade, complicaes); Escolha do local de tratamento (ambulatrio ou internamento hospitalar).
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Critrios de Gravidade internamento? alterao do estado de conscincia; temperatura < 35 ou 40; frequncia respiratria 30 ciclos por minuto; frequncia cardaca 125/minuto; TA sistlica < 90 mm Hg ou TA diastlica 60 mm Hg. leuccitos < 4.000/mm3 ou > 20.000/mm3; hemoglobina < 9,0 g/dl ou hematcrito < 30%; ureia 60 mg/dl; acidmia (pH < 7,35); PaO2 < 60 mm Hg ou PaCO2 > 45 mm Hg (na ausncia de reteno
crnica)* comFIO2 a 21%; alteraes da coagulao sugerindo coagulao intravascular
disseminada; envolvimento multilobar na radiografia de trax, cavitao ou derrame pleural.
INTERNAMENTO
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Pneumonia Severity Index
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Pneumonia Severity Index
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Pneumonia Severity Index
Classes de risco
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Diagnstico Etiolgico
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Tratamento
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Tratamento
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Tratamento
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Tratamento
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Tratamento - Enfermaria
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Tratamento - UCI
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Tratamento
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Durao do Tratamento
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Preveno
Medidas Gerais Medidas Especficas
Vacinao antigripal Vacinao anti-pneumoccica
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Risco aumentado de infeco por agentes de PAC comuns e resistentes aos antibiticos (ex. S. pneumoniae)
Risco aumentado de infeco por agentes menos comuns (habitualmente hospitalares) Pseudomonas e Acinetobacter e Estf. Aureus meticilino-resistente
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Outcomes clnicos relevantes da PAC
Mortalidade Taxa de admisso
hospitalar Taxa de admisso na
UCI Transferncia tardia para
UCI Falhano teraputico Toxicidade e efeitos
adversos
Resistncia antibitica a patogneos comuns
Tempo de internamento Taxa de readmisso aos
30 dias Visita no programada ao
SU e/ou mdico Retorno actividade
normal Satisfao do doente Custos
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Abordagem Diagnstica e Teraputica da Pneumonia Adquirida na Comunidade em
Adultos Imunocompetentes
Transplantados Sob quimioterapia Sob corticoterapia de longo termo (>30 dias) Imunodeficincia congnita ou adquirida
HIV+ com CD4