20062006 年年 77 月月

天津市城镇职工基本医疗天津市城镇职工基本医疗保险政策培训提纲保险政策培训提纲

第一部分 概论第一部分 概论第二部分 天津市城镇职工基本医疗保第二部分 天津市城镇职工基本医疗保 险制度的主要政策险制度的主要政策第三部分 天津市城镇职工基本医疗保第三部分 天津市城镇职工基本医疗保 险制度管理模式险制度管理模式第四部分 存在的主要问题和改革方向第四部分 存在的主要问题和改革方向

一、概 论一、概 论

社会保险体系

养老保险

失业保险

医疗保险

工伤保险

生育保险

　　　　　　社会保险的主要特征社会保险的主要特征

强制性：强制性：国家立法，强制参保。国家立法，强制参保。共济性：共济性：大数法则，统筹共济，分大数法则，统筹共济，分　　　　 　　　　 散风险。 散风险。普遍性：普遍性：覆盖范围内的所有公民都覆盖范围内的所有公民都　　　　得到相应的保障，促进协　　　　得到相应的保障，促进协 调、稳定发展。 调、稳定发展。

• 养老保险 老有所养养老保险 老有所养• 失业保险 困有所济失业保险 困有所济• 工伤保险 伤有所济工伤保险 伤有所济• 生育保险 弱有所助 生育保险 弱有所助 • 医疗保险 病有所医医疗保险 病有所医

医疗保险的主要作用医疗保险的主要作用 ::①① 保障劳动者身心健康，减保障劳动者身心健康，减轻其经济负担；轻其经济负担；②促进卫生事业的健康发展②促进卫生事业的健康发展；；③促进③促进社会生产生力的发展社会生产生力的发展；；④提高全民健康意识④提高全民健康意识。。

社会保险的主要作用

二、二、天津市城镇职工基本医疗保险天津市城镇职工基本医疗保险制度的主要政策制度的主要政策

覆盖范围 《天津市城镇职基本医疗保险规定》（津政发 [200

1]80 号）文件规定，我市实施医保的覆盖范围与国家规定的覆盖范围基本一致。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员，暂不参加。

目前，全市应参保人员为： 379.89 万人 , 其中职工246.33 万人 , 退休人员 133.56 万人；企业 314.80 万人，机关事业单位 65.09 万人。 截至今年 6 月低，已参保 312.58 万人，参保率达到了 82.28%

医疗保险体系

门急诊大额医疗补助 (1%+1%)

基本医疗保险(9%+2%)

大额医疗救助(60元 /人 /年 )

公务医疗补助(5%)

门诊特珠病 个人参保(6.3%)

困难企业职工和退休人员 (6.3%)

社会退休和破产企业退休人员 (6.3%)

无军籍和民政代管退休人员

（一）基本医疗保险（（一）基本医疗保险（ 9%+2%9%+2% ）） 11 、覆盖范围：、覆盖范围：本市行政区域内的国家机关、本市行政区域内的国家机关、

事业单位、社会团体、民办非企业单位、城镇事业单位、社会团体、民办非企业单位、城镇企业及其职工和退休人员。企业及其职工和退休人员。

22 、筹资水平（、筹资水平（ 9%+2%9%+2% ））： 用人单位按照： 用人单位按照职工个人缴费基数之和的职工个人缴费基数之和的 9%9% 缴费，职工按照缴费，职工按照本人上年度月平均工资的本人上年度月平均工资的 2%2% 缴费，退休人员缴费，退休人员不缴费。缴费基数的上下限分别为上年度本市不缴费。缴费基数的上下限分别为上年度本市职工月平均工资的职工月平均工资的 300%300% 和和 60%60% 。。

33 、待遇水平：、待遇水平：起付线以上最高支付限起付线以上最高支付限额以下，职工报销额以下，职工报销 85%85% ，退休人员，退休人员 90%90% 。。

———— 起付线：一级医院起付线：一级医院 800800 元，二级医元，二级医院院 1100 1100 元，三级医院元，三级医院 17001700 元元 )) 。。

———— 最高支付限额：最高支付限额： 4.44.4 万元万元

（二）门（急）诊大额医疗费补助（二）门（急）诊大额医疗费补助

11 、覆盖范围：、覆盖范围：本市行政区域内的城镇企业、本市行政区域内的城镇企业、民办非企业单位、自筹自资事业单位及其职工民办非企业单位、自筹自资事业单位及其职工和退休人员。和退休人员。

22 、筹资比例（、筹资比例（ 1%+1%1%+1% ）：）：用人单位按照用人单位按照职工个人缴费基数之和的职工个人缴费基数之和的 1%1% 缴费；市财政按缴费；市财政按照不低于用人单位按照职工个人缴费基数之和照不低于用人单位按照职工个人缴费基数之和的的 1%1% 给予补贴。给予补贴。

33 、待遇水平：、待遇水平：起付线以上最高支付以下，起付线以上最高支付以下，职工：职工： 4545 岁以下报销岁以下报销 50%50% ， ， 4545 岁以上报销岁以上报销55%55% ；退休人员：；退休人员： 7070 岁以下报销岁以下报销 60%60% ，， 7070岁以上报销岁以上报销 70%70% ，建国前老工人报销，建国前老工人报销 95%95% 。。

———— 起付线：职工：起付线：职工： 800800 元；退休人员：元；退休人员： 6600 岁以下岁以下 7070 岁以下岁以下 700700 元，元， 7070 岁以上岁以上 650650 元，元，老工人老工人 600600 元。元。

———— 最高支付限额：最高支付限额： 50005000 元。元。

（三）大额医疗救助（三）大额医疗救助

11 、覆盖范围：、覆盖范围：本市行政区域内的国家机关、本市行政区域内的国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、城镇事业单位、社会团体、民办非企业单位、城镇企业及其职工和退休人员。企业及其职工和退休人员。

22 、筹资标准（、筹资标准（ 6060 元）：元）：职工和退休人员职工和退休人员按照每人每月按照每人每月 55 元的标准缴纳大额医疗救助费，元的标准缴纳大额医疗救助费，年初一次性缴纳。参加基本养老保险的退休人年初一次性缴纳。参加基本养老保险的退休人员，由经办机构从养老金中代扣代缴。 员，由经办机构从养老金中代扣代缴。

33 、待遇水平：、待遇水平：起付线以上最高支付限额以起付线以上最高支付限额以下，职工和退休人员均报销下，职工和退休人员均报销 80%80%

———— 起付线：职工和退休人员均为起付线：职工和退休人员均为 4.44.4 万元。万元。

———— 最高支付限额：职工和退休人员均为最高支付限额：职工和退休人员均为 1155 万元。 万元。

（四）公务员医疗补助（四）公务员医疗补助 11 、覆盖范围：、覆盖范围：①符合《国家公务员暂行条例》和①符合《国家公务员暂行条例》和

《天津市国家公务员制度实方案》规定的各级国家行《天津市国家公务员制度实方案》规定的各级国家行政机关工作人员和退休人员。②符合《天津市国家公政机关工作人员和退休人员。②符合《天津市国家公务员制度实方案》规定，依照国家公务员制度管理的务员制度实方案》规定，依照国家公务员制度管理的事业单位的工作人员和退休人员，③经中共天津市委事业单位的工作人员和退休人员，③经中共天津市委批准列入参照国家公务员制度管理的各级党群机关、批准列入参照国家公务员制度管理的各级党群机关、人大、政协机关，各民主党派和工商联机关，以及列人大、政协机关，各民主党派和工商联机关，以及列入参照国家公务员管理的其他机关的工作人员和退休入参照国家公务员管理的其他机关的工作人员和退休人员，④本市地方人民法院、人民检察院机关的工作人员，④本市地方人民法院、人民检察院机关的工作人员和退休人员（共计人员和退休人员（共计 65.0965.09 万人） 。万人） 。

22 、筹资水平：、筹资水平：市级机关国家公务员医疗补市级机关国家公务员医疗补助经费筹集标准为用人单位全部职工缴费基数助经费筹集标准为用人单位全部职工缴费基数之和的之和的 5%5% 。区县级机关国家公务员医疗补助。区县级机关国家公务员医疗补助经费筹资标准，可参照市级机关标准执行，也经费筹资标准，可参照市级机关标准执行，也可在不超过市级标准的情况下，根据本区县实可在不超过市级标准的情况下，根据本区县实际情况，自行制定标准。际情况，自行制定标准。

33 、待遇标准：、待遇标准： ①在一个年度内发生的住院医疗费用( 含特殊门诊、社区家庭病床的医疗费用，下同 ) ，在基本医疗保险起付标准以上、统筹基金最高支付限额以下应由个人负担的医疗费用，在职人员补助 80％，退休人员补助 90％，享受医疗照顾的副司局级以上人员 (年满 50周岁，下同 ) 补助 95％。②在一个年度内发生的住院医疗费用，超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分，在 4 万元以下的，在职和退休人员补助 90％，享受医疗照顾的副司局级以上人员补助 95％；在 4 万元以上的，在职和退休人员补助 95％，享受医疗照顾的副司局级以上人员补助 100％。 ③ ③在一个年度内发生的门 (急 ) 诊医疗费用累计超过 800 元以上的部分，在职人员补助 80％；退休人员补助 90％；享受医疗照顾的副司局级以上人员补助 95％。

公务员医疗补助支付待遇　 在职

退休医疗照顾

60 岁以下 60－ 70 岁 70 岁以上

门急诊部分起付线 800 800 700 650 800

补助比例 80% 90% 95%

统筹基金个人负担比例部分

补助比例 80% 90% 95%

大额救助部分 8.4 万以

下

大额报销比例 80%

补助比例 10% 10％% 15%

大额救助部分 8.4 万以

上

大额报销比例 80%

补助比例 15% 15% 20%

大额救助以上部分 补助比例 95% 95% 100%

（五）门诊特殊病（五）门诊特殊病 11 、覆盖范围：、覆盖范围：本市行政区域内的国家机关、本市行政区域内的国家机关、

事业单位、社会团体、民办非企业单位、城镇事业单位、社会团体、民办非企业单位、城镇企业及其职工和退休人员。企业及其职工和退休人员。

22 、病种种类（七种）：、病种种类（七种）：①肾透析和肾移植①肾透析和肾移植及抗排异治疗， ② 癌症的放疗、化疗、镇痛治及抗排异治疗， ② 癌症的放疗、化疗、镇痛治疗， ③ 糖尿病， ④肺心病，⑤红斑狼疮，⑥疗， ③ 糖尿病， ④肺心病，⑤红斑狼疮，⑥精神病，⑦偏瘫。精神病，⑦偏瘫。

33 、待遇水平（视同住院）：、待遇水平（视同住院）：起付线以上最起付线以上最高支付限额以下，职工和退休人员按照参保人高支付限额以下，职工和退休人员按照参保人员住院的报销比例报销。员住院的报销比例报销。

———— 起付线：职工和退休人员均为起付线：职工和退休人员均为 13001300 元。元。 ———— 最高支付限额：与住院相同（分别为最高支付限额：与住院相同（分别为 4.4.

44 万和万和 1515 万元）。 万元）。

（六）个人参保（六）个人参保 11 、覆盖范围：、覆盖范围：具有城镇户口的下列人员可具有城镇户口的下列人员可

以按照本办法参加基本医疗保险：以按照本办法参加基本医疗保险： ———— 与用人单位终止、解除劳动合同的人与用人单位终止、解除劳动合同的人

员；员； ———— 领取失业保险金期满的人员；领取失业保险金期满的人员； ———— 以非全日制、临时性和弹性工作等灵以非全日制、临时性和弹性工作等灵活形式就业的人员；活形式就业的人员；

———— 自主创业、自谋职业的人员。自主创业、自谋职业的人员。

22 、筹资水平：、筹资水平：个人以上年本市职工月平均个人以上年本市职工月平均工资的工资的 6.3%6.3% 按月缴纳基本医疗保险费，同时按月缴纳基本医疗保险费，同时缴纳大额医疗救助费。缴纳大额医疗救助费。

33 、待遇水平：、待遇水平：个人发生属于基本医疗保险个人发生属于基本医疗保险统筹基金和大额医疗费救助资金支付范围的住统筹基金和大额医疗费救助资金支付范围的住院、门诊特殊病等情形，按照有关规定享受相院、门诊特殊病等情形，按照有关规定享受相应待遇。不建个人账户，不享受门急诊大额医应待遇。不建个人账户，不享受门急诊大额医疗补助待遇，参加大额医疗救助。疗补助待遇，参加大额医疗救助。

（七）困难企业退休人员参保（困退）（七）困难企业退休人员参保（困退） 11 、覆盖范围（共计、覆盖范围（共计 2525 万人）：万人）： ① ①未参加医疗保险的困难企业及其退休人员；未参加医疗保险的困难企业及其退休人员； ② ② 按照《天津市城镇职工基本医疗保险规定（津政按照《天津市城镇职工基本医疗保险规定（津政

发发 [2001]80[2001]80 号）规定虽已参保，但因生产经营原因连号）规定虽已参保，但因生产经营原因连续中断三个月以上的困难企业及其退休人员；续中断三个月以上的困难企业及其退休人员；

③ ③ 按照《天津市城镇困难企业职工参加基本医疗保按照《天津市城镇困难企业职工参加基本医疗保险暂行办法》（津劳局险暂行办法》（津劳局 [2003]220[2003]220 号）的规定虽已参号）的规定虽已参保，但因生成经营原因连续中断缴费三个月以上的困保，但因生成经营原因连续中断缴费三个月以上的困难企业及其退休人员。难企业及其退休人员。

22 、筹资水平：、筹资水平： 以本市上年度统筹基金支付参保退休人员的 以本市上年度统筹基金支付参保退休人员的平均住院医疗费、门诊特殊病医疗费为标准并逐年调整，由市平均住院医疗费、门诊特殊病医疗费为标准并逐年调整，由市劳动保障、市财政行政部门发布。劳动保障、市财政行政部门发布。

————20062006 年度按照人均年度按照人均 969969 的标准筹集的标准筹集 ————对经财、劳局审定的困难企业退休人员的照顾政策： 对经财、劳局审定的困难企业退休人员的照顾政策： ① ① 特殊困难企业或其主管部门按筹资标准的特殊困难企业或其主管部门按筹资标准的 10%10% 筹集，同筹集，同

级财政按筹资标准的级财政按筹资标准的 90%90% 给予资金补助；给予资金补助； ② ② 困难企业或其主管部门按筹资标准的困难企业或其主管部门按筹资标准的 30%30% 筹集，同级财筹集，同级财

政按筹资标准的政按筹资标准的 70%70% 给予资金补助；给予资金补助； ③ ③ 比较困难企业或其主管部门按筹资标准的比较困难企业或其主管部门按筹资标准的 60%60% 筹集，同筹集，同

级财政按筹资标准的级财政按筹资标准的 40%40% 给予资金补助。给予资金补助。

33 、待遇标准：、待遇标准：困难企业退休人员发生属于困难企业退休人员发生属于基本医疗保险统筹基金支付范围的住院、门诊基本医疗保险统筹基金支付范围的住院、门诊特殊病等情形，按照《天津市城镇职工基本医特殊病等情形，按照《天津市城镇职工基本医疗保险规定》（津政发疗保险规定》（津政发 [2001]80[2001]80 号）规定享受号）规定享受相应待遇。不建个人账户，不享受门诊大额，相应待遇。不建个人账户，不享受门诊大额，参加大额救助。参加大额救助。

（八）困难企业职工参保办法（困企）（八）困难企业职工参保办法（困企）

11 、覆盖范围（共计、覆盖范围（共计 6.866.86 万人）：万人）： 凡经市财政、劳动保障行政部门认定的困难企业及凡经市财政、劳动保障行政部门认定的困难企业及

其职工和退休人员应当按照本办法参加基本医疗保险。其职工和退休人员应当按照本办法参加基本医疗保险。 22 、筹资水平：、筹资水平：困难企业按照职工个人上年度本市困难企业按照职工个人上年度本市

职工月平均工资之和的职工月平均工资之和的 6.3%6.3% 按月缴费。下限为本市按月缴费。下限为本市上年度社平工资的上年度社平工资的 60%60% 。。

企业缴费有困难的，其主管部门帮助解决。企业缴费有困难的，其主管部门帮助解决。

33 、待遇标准：、待遇标准：困难企业职工和退休人员发困难企业职工和退休人员发生属于基本医疗保险统筹基金支付范围的住院生属于基本医疗保险统筹基金支付范围的住院、门诊特殊病等情形，按照《天津市城镇职工、门诊特殊病等情形，按照《天津市城镇职工基本医疗保险规定》（津政发基本医疗保险规定》（津政发 [2001]80[2001]80 号）规号）规定享受相应待遇。不建个人账户，不享受门诊定享受相应待遇。不建个人账户，不享受门诊大额，参加大额救助。大额，参加大额救助。

（九）社会退休和计划内破产（九）社会退休和计划内破产企业退休人员参保企业退休人员参保

11 、覆盖范围：、覆盖范围： 20032003 年年 66 月月 3030日以前在街道、职日以前在街道、职业介绍机构或社会保险经办机构办理退休手续，并按业介绍机构或社会保险经办机构办理退休手续，并按月领取养老保险的退休人员；月领取养老保险的退休人员； 20032003 年年 66 月月 3030日以前日以前裁定破产，破产时未按规定为其预留社会保险费的退裁定破产，破产时未按规定为其预留社会保险费的退休人员（共计休人员（共计 3.773.77 万人）。万人）。

22 、筹资水平：、筹资水平：以本市上年度统筹基金支付参保退以本市上年度统筹基金支付参保退休人员的平均住院医疗费、门诊特殊病医疗费为标准休人员的平均住院医疗费、门诊特殊病医疗费为标准并逐年调整，由市劳动保障、市财政行政部门发布。并逐年调整，由市劳动保障、市财政行政部门发布。

① ① 社会办理退休人员筹资渠道：由市财政按社会办理退休人员筹资渠道：由市财政按照统筹基金上年度支付全市参保退休人员人均照统筹基金上年度支付全市参保退休人员人均医疗费帮助解决，个人不缴费。医疗费帮助解决，个人不缴费。

② ② 计划内破产企业退休人员筹资渠道：按照计划内破产企业退休人员筹资渠道：按照统筹基金上年度支付全市参保退休人员人均医统筹基金上年度支付全市参保退休人员人均医疗费标准筹集，其中原企业主管部门筹集疗费标准筹集，其中原企业主管部门筹集 10%10% ，，市财政帮助市财政帮助 90%90% ，个人不缴费。，个人不缴费。

33 、待遇标准：、待遇标准：发生属于基本医疗保险统筹基金支付发生属于基本医疗保险统筹基金支付范围的住院、门诊特殊病等情形，按照《天津市城镇职范围的住院、门诊特殊病等情形，按照《天津市城镇职工基本医疗保险规定》（津政发工基本医疗保险规定》（津政发 [2001]80[2001]80 号）规定享号）规定享受相应待遇。不建个人账户，不享受门诊大额，参加大受相应待遇。不建个人账户，不享受门诊大额，参加大额救助。额救助。

☆☆ 20032003 年年 66 月月 3030日以后破产的企业，应从资产清日以后破产的企业，应从资产清算中提留退休人员医疗保险费算中提留退休人员医疗保险费 [[ 提留金额 提留金额 ==统筹基金上统筹基金上年度实际支付参保退休人员人均医疗费年度实际支付参保退休人员人均医疗费 ××（平均预命（平均预命－企业退休人员平均年龄） －企业退休人员平均年龄） ××企业退休人员人数）企业退休人员人数）

（十）军队无军籍和民政代管退休人员参保（十）军队无军籍和民政代管退休人员参保

11 、覆盖范围：、覆盖范围：①由民政部门管理的退休人①由民政部门管理的退休人员；②军队无军籍退休人员；③安置在本市的员；②军队无军籍退休人员；③安置在本市的军队退休干部（共计军队退休干部（共计 52915291 人）。 人）。

22 、筹资水平：、筹资水平：由各区（县）民政部门按照由各区（县）民政部门按照基本医疗保险规定的缴费基数和比例缴纳医疗基本医疗保险规定的缴费基数和比例缴纳医疗保险费（包括个人账户）。退休人员个人不缴保险费（包括个人账户）。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费，只缴纳大额医疗救助费纳基本医疗保险费，只缴纳大额医疗救助费（（ 6060 元元 // 人人 // 年）。年）。

33 、待遇水平：、待遇水平：退休人员按照《天津市城镇退休人员按照《天津市城镇职工基本医疗保险规定》享受基本医疗保险待职工基本医疗保险规定》享受基本医疗保险待遇。同时，按照《天津市国家公务员医疗费补遇。同时，按照《天津市国家公务员医疗费补助暂行办法》享受公务员医疗费补助。助暂行办法》享受公务员医疗费补助。

———— 退休人员的门（急）诊医药费报销和退休人员的门（急）诊医药费报销和公务员医疗费补助仍由各区（县）民政部门负公务员医疗费补助仍由各区（县）民政部门负责管理。责管理。

三、天津市城镇职工基本医疗保险管理模式三、天津市城镇职工基本医疗保险管理模式

（一）统账结合：（一）统账结合：医疗保险实行统筹基金与个人账医疗保险实行统筹基金与个人账户相结合的管理模式（共同构成基本医疗保险基金）。户相结合的管理模式（共同构成基本医疗保险基金）。

11 、统筹基金、统筹基金 —— —— 作用：统筹共济，分担风险作用：统筹共济，分担风险 —— —— 构成：用人单按职工工资总额的构成：用人单按职工工资总额的 9%9% 的的 60%60% —— —— 支付范围：住院费用、门特费用、计划生育支付范围：住院费用、门特费用、计划生育手术费用、家庭病床费用（大额医疗费） 。手术费用、家庭病床费用（大额医疗费） 。

22 、个人账户、个人账户 —— —— 作用：健康积累，引导节约作用：健康积累，引导节约 —— —— 构成：①职工：个人缴纳的构成：①职工：个人缴纳的 2%+2%+ 用人用人

单按职工工资总额的单按职工工资总额的 9%9% 的的 1.0%1.0% ；② 退休人；② 退休人员：用人单按职工工资总额的员：用人单按职工工资总额的 9%9% 的的 1.7% 1.7% 。。

—— —— 支付范围：个人账户归个人所有，用支付范围：个人账户归个人所有，用于个人自付部分医疗费（小额医疗费）。于个人自付部分医疗费（小额医疗费）。

三、天津市城镇职工基本医疗保险管理模式三、天津市城镇职工基本医疗保险管理模式

（一）统账结合：（一）统账结合：医疗保险实行统筹基金与个人医疗保险实行统筹基金与个人账户相结合的管理模式（共同构成基本医疗保险基账户相结合的管理模式（共同构成基本医疗保险基金）。金）。

11 、统筹基金、统筹基金 ———— 作用：统筹共济，分担风险作用：统筹共济，分担风险 ———— 构成：用人单按职工工资总额的构成：用人单按职工工资总额的 9%9% 的的 60%60% ———— 支付范围：住院费用、门特费用、计划生育支付范围：住院费用、门特费用、计划生育手术费用、家庭病床费用（大额医疗费） 。手术费用、家庭病床费用（大额医疗费） 。

22 、个人账户、个人账户 ———— 作用：健康积累，引导节约作用：健康积累，引导节约 ———— 构成：①职工：个人缴纳的构成：①职工：个人缴纳的 2%+2%+ 用人用人

单按职工工资总额的单按职工工资总额的 9%9% 的的 1.0%1.0% ；② 退休人；② 退休人员：用人单按职工工资总额的员：用人单按职工工资总额的 9%9% 的的 1.7% 1.7% 。。

———— 支付范围：个人账户归个人所有，用支付范围：个人账户归个人所有，用于个人自付部分医疗费（小额医疗费）。于个人自付部分医疗费（小额医疗费）。

单位缴费 9% 在职职工缴费 2%

统筹基金 6.3%（ 9%×70%）

个人帐户 2.7%（ 9%×30%）

划入在职职工个人帐户 1%

退休人员个人帐户1.7%（相当于缴费工资 4%）

在职职工个人帐 户 2%+1%（相当于缴费工资的 3%）

统筹基金和个人帐户

基本医疗保险基金（ 9%+2%）

个人账户划转情况

　 个人缴费部分 单位缴费部分

职工

45 岁以下 个人缴纳的部分 (2%) 全部划入

按用人单位月人均缴费工资的 0.8%划入

45 岁以上 个人缴纳的部分 (2%) 全部划入

按用人单位月人均缴费工资的 1.2%划入

退休

70 岁以下 　 按本市职工月人均缴费工资 3.8%划入

70 岁以上 　 按本市职工月人均缴费工资 4.4%划入

建国前参加革命工作的老工人 　 按本市职工月人均缴费工资 4.8%

划入

（二）费用分担：（二）费用分担：基本医疗保险费由用人单基本医疗保险费由用人单位和个人双方共同负担（缴纳医疗保险费、起位和个人双方共同负担（缴纳医疗保险费、起付线、报销比例）付线、报销比例）

（三）三目两定一结算（三）三目两定一结算 ———— 三目：用药目录、诊疗项目目录和医三目：用药目录、诊疗项目目录和医

疗服务设施标准疗服务设施标准 ———— 两定：定点医疗机构管理、定点零售两定：定点医疗机构管理、定点零售药店管理药店管理

———— 一结算：医疗保险结算（按项目录付一结算：医疗保险结算（按项目录付费、总额预付、单病种付费等）费、总额预付、单病种付费等）

（四）医疗保险管理机构：（四）医疗保险管理机构：国务院《关于建国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44[1998]44 号决定明确指出：号决定明确指出：““各级人民政府要各级人民政府要切实加强领导，统一思想，提高认识，做好宣切实加强领导，统一思想，提高认识，做好宣传工作和政治思想工作，使广大职工和社会各传工作和政治思想工作，使广大职工和社会各方面都积极支持和参与这项改革。各地要按照方面都积极支持和参与这项改革。各地要按照建立城镇职工基本医疗保险制度的任务、原则建立城镇职工基本医疗保险制度的任务、原则和要求，结合本地实际，精心组织实施和要求，结合本地实际，精心组织实施””。。

4444 号决定还明确指出：号决定还明确指出：““劳动保障部要加劳动保障部要加强对建立城镇职工基本医疗保险制度工作的强对建立城镇职工基本医疗保险制度工作的指导和检查，及时研究解决工作中出现的问指导和检查，及时研究解决工作中出现的问题。财政、卫生、药品监督管理等有关部门题。财政、卫生、药品监督管理等有关部门要积极参与，密切配合，共同努力，确保城要积极参与，密切配合，共同努力，确保城镇职工基本医疗保险制度改革工作的顺利进镇职工基本医疗保险制度改革工作的顺利进行行””。。

医疗保险管理组织架构图医疗保险管理组织架构图市医疗保险领导小组

市劳动保障行政部门

社会保险经办机构 区（县）县劳动保障行政部门

领导小组办公室

医疗保险结算中心

各区（县）社保分中心

四、我市医疗保险制度当前存在的主要问题四、我市医疗保险制度当前存在的主要问题和医疗保险改革方向和医疗保险改革方向

（一）存在的主要问题。（一）存在的主要问题。当前，医疗保险制度运行当前，医疗保险制度运行的总体情况是好的，制度和政策体系日趋完善，经办的总体情况是好的，制度和政策体系日趋完善，经办程序逐步规范，基金收支平衡略有节余。但是，从长程序逐步规范，基金收支平衡略有节余。但是，从长远看，保持这项制度长期健康运行和可持续发展的形远看，保持这项制度长期健康运行和可持续发展的形势不容乐观，突出表现在势不容乐观，突出表现在““四个矛盾四个矛盾””。一是日益增。一是日益增长的医疗保险需求与医保基金有限支付能力之间的矛长的医疗保险需求与医保基金有限支付能力之间的矛盾；二是保障退休人员基本医疗与参保队伍结构失衡盾；二是保障退休人员基本医疗与参保队伍结构失衡之间的矛盾；三是减轻参保人员负担与基金支付压力之间的矛盾；三是减轻参保人员负担与基金支付压力大之间的矛盾；四是社区卫生资源没有得充分利用与大之间的矛盾；四是社区卫生资源没有得充分利用与大医院人满为患之间的矛盾。大医院人满为患之间的矛盾。

（二）医疗保险改革的方向。（二）医疗保险改革的方向。 20062006 年年 22 月月2121日日 -22-22日，在四川省成都市召开了全国医疗日，在四川省成都市召开了全国医疗保险工作座谈会。会上，劳动和社会保障部王保险工作座谈会。会上，劳动和社会保障部王东进副部长做了题为《站在新起点瞄准新目标东进副部长做了题为《站在新起点瞄准新目标积极推进城镇医疗保障制度建设》的重要讲话，积极推进城镇医疗保障制度建设》的重要讲话，总结了总结了““十五十五””期间在六个方面所取得的令人期间在六个方面所取得的令人瞩目的阶段性成果以及医疗保险在改革和发展瞩目的阶段性成果以及医疗保险在改革和发展的过程中探索和积累的八个方面的宝贵经验，的过程中探索和积累的八个方面的宝贵经验，提出了提出了““十一五十一五””时期城镇医疗保障制度建设时期城镇医疗保障制度建设的初步设想，制定了新时期医疗保险制度的初步设想，制定了新时期医疗保险制度改革改革的新目标。的新目标。

11 、、改革的目标：改革的目标：站在构建和谐社会的新的历史起点站在构建和谐社会的新的历史起点 ,,将人将人人享有基本医疗保障作为新时期医疗保险制度改革的新目标 。人享有基本医疗保障作为新时期医疗保险制度改革的新目标 。积极稳妥地探索建立面向全体城镇居民的医疗保障制度积极稳妥地探索建立面向全体城镇居民的医疗保障制度 ,,逐步逐步实现人人享有基本医疗保障。确定此目标实现人人享有基本医疗保障。确定此目标 ,,是构建社会主义和是构建社会主义和谐社会的内在要求。城镇基本医疗保险制度目前只覆盖城镇从谐社会的内在要求。城镇基本医疗保险制度目前只覆盖城镇从业人员业人员 ,, 参保人数只占城镇人口的四分之一参保人数只占城镇人口的四分之一 ,, 相当一部分城镇居相当一部分城镇居民的医疗保障还没有制度安排。因此民的医疗保障还没有制度安排。因此 ,,必须从构建社会主义和必须从构建社会主义和谐社会的高度谐社会的高度 ,,抓紧对全体城镇居民的医疗保障做出制度安排抓紧对全体城镇居民的医疗保障做出制度安排 ,,逐步解决他们的医疗保障问题。确定此目标逐步解决他们的医疗保障问题。确定此目标 ,,是广大人民群众是广大人民群众的强烈愿望的强烈愿望 ,,是医疗保险自身的发展发展规律。是医疗保险自身的发展发展规律。““十一五十一五””时时期期 ,, 进一步将医疗保险的覆盖范围扩大到全体城镇居民，符合进一步将医疗保险的覆盖范围扩大到全体城镇居民，符合医疗保险自身的发展规律医疗保险自身的发展规律 ,, 有利于优化参保人员年龄结构，有有利于优化参保人员年龄结构，有利于提高医疗保险基金的共济能力和抗风险能力，确保医疗保利于提高医疗保险基金的共济能力和抗风险能力，确保医疗保险制度的稳健运行和可持续发展。险制度的稳健运行和可持续发展。

22 、总体要求、总体要求 ::不断完善政策和管理，协同不断完善政策和管理，协同推进配套改革，建立健全运行保障机制，着力推进配套改革，建立健全运行保障机制，着力解决城镇从业人员参加基本医疗保险的重点难解决城镇从业人员参加基本医疗保险的重点难点问题，积极探索城镇居民参加医疗保险的保点问题，积极探索城镇居民参加医疗保险的保障方式和实现途径，确保制度稳健运行，努力障方式和实现途径，确保制度稳健运行，努力扩大覆盖范围，力争到 “十一五”期末，城镇扩大覆盖范围，力争到 “十一五”期末，城镇医疗保险覆盖人数达到医疗保险覆盖人数达到 33亿人。 亿人。

33 、、实现三个延伸实现三个延伸 :: 一是在保障对象上要实现从城一是在保障对象上要实现从城镇职工到城镇居民的延伸。二是在筹资机制上要实现镇职工到城镇居民的延伸。二是在筹资机制上要实现从单一筹资到多元筹资的延伸，要在坚持国务院从单一筹资到多元筹资的延伸，要在坚持国务院 4444 号号文件确定的医疗保险资金由单位和职工共同负担原则文件确定的医疗保险资金由单位和职工共同负担原则的基础上，根据城镇居民的收入状况和承受能力的基础上，根据城镇居民的收入状况和承受能力 ,,积积极拓展筹资渠道，从单位、职工扩展到家庭、政府和极拓展筹资渠道，从单位、职工扩展到家庭、政府和社会社会 ,,对低收入者和学生儿童参保对低收入者和学生儿童参保 ,, 财政要承担一定的财政要承担一定的责任。在筹资缴费方面，对未成年人和成年人要有所责任。在筹资缴费方面，对未成年人和成年人要有所区别。三是在保障方式上要实现从单一保障到多种保区别。三是在保障方式上要实现从单一保障到多种保障的延伸障的延伸 . .

谢谢大家谢谢大家