2008年 4月診療報酬改定概要　　　　　　　　　－リハビリテーション分野

京都府保険医協会　保険部会事務局　花山　弘

前回改定からの懸案事項 2007年 4月の再改定後　＊疾患別リハビリの「算定日数上限」は？　＊医療保険と介護保険のリハビリ併用は？

主な改定項目（リハビリ関連） 疾患別リハビリテーション料

リハビリテーション総合計画評価料 障害児（者）リハビリテーション料と集団コミュニケーション療法料

回復期リハビリテーション病棟入院基本料 在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料 神経学的検査等諸検査 医療保険と介護保険との給付調整

疾患別リハビリテーション料 今回廃止されたもの　＊ ADL加算→×　＊逓減制→◎　＊医学管理料→○

疾患別リハビリテーション料 今回導入されたもの　＊脳血管疾患リハビリテーションⅡ（従来のⅡ→Ⅲ）→◎

　＊早期リハビリテーション加算→◎　＊ 13単位超を選定療養に→×

疾患別リハビリテーション料 今回残ったもの　＊「算定日数上限」（「標準的算定日数」）→×××

疾患別リハビリ点数比較心大血リハ 脳血管リハ 運動器リハ 呼吸器リハ

(Ⅰ) 200点（ -50点 )

235点(-15点 )

170点(-10点 )

170点(-10点 )

(Ⅱ) 100点 190点(新設 )

80点 80点

(Ⅲ) － 100点 － －算定日数上限 150日 180日 150日 90日

疾患別リハビリの所定点数 (Ⅰ)は全体引き下げ (Ⅱ)は据え置き

逓減制は廃止 医学管理も廃止

脳血管リハビリの施設基準(Ⅰ) (Ⅱ) (Ⅲ)

医師 専任常勤医2名以上

（ 1名は経験 3年以上又は研修受講暦 )

専任常勤医1名以上

専任常勤医1名以上

リハスタッフ 専従常勤のPT5名以上OT3名以上ST1名以上合計 10名以上

専従常勤のPT1名以上OT1名以上

ST含む合計 4名以上

専従常勤のPT、 OT又は

ST1名以上

施設面積 160㎡以上 病院 100㎡以上診療所 45㎡以

上

病院 100㎡以上診療所 45㎡以

上

疾患別リハビリの届出に関して 脳血管 (Ⅱ)は新設なので、算定に当たっては届出が必要

脳血管 (Ⅲ)は新設ではないが、改めての届出が必要

その他、新たに算定するものについては、届出が必要

（京都府の場合 )

早期リハビリテーション加算

点　数 30点 /1単位

対象患者 疾患別リハの対象の入院患者すべて

算定期間 起算日から 30日

「算定日数上限」と選定療養 例：脳血管疾患リハビリテーション料 「注 1本文の規定にかかわらず、注 1本文に規定する別に厚生労働大臣が定める患者に対して、必要があって治療開始日から180日を超えてリハビリテーションを行った場合は、 1月 13単位に限り算定できる

起算日と限度日数の違いはあれ、すべての疾患別リハに盛り込まれた

告示を読んでみると 注 3　「②注 1本文の規定にかかわらず、注 1本文に規定する①別に厚生労働大臣が定める患者に対して、必要があって治療開始日から 180日を超えてリハビリテーションを行った場合は、 1月 13単位に限り算定できる」

①→疾患別リハビリの対象患者全般を指す ②→限度日数超えて算定できる主旨の規定

「 13単位制限」の対象は 治療継続により改善ができると医学的に判

断される患者 治療上有効と医学的に判断される患者　　上記以外

　　→従来の医学管理料の算定対象者

13単位に限り算定できるとは 13単位超実施してもよいが、算定はできないという意

13単位超はどうするか 医療機関の持ち出しとする 選定療養として患者より徴収する　のどちらか

選定療養とする場合は、別途社会保険事務局に報告必要

「 13単位制限」を受けないために 起算日が変えられるか 介護保険リハビリに以降可能か

厳しくなる算定日数上限を超えてのリハビリ 廃用症候群の乱用 ?! ますます増えるレセプト記載事項

廃用症候群に係る評価表 廃用症候群で脳血管　リハビリを算定する場合　は、別紙様式 22を用い　て、月ごとに評価し、レ　セプトに添付する

必要記載事項

緩和された事項 従事者について、当該リハビリテーションの実施時間以外は、他の業務に従事可と明記された（心リハと回復期は除く）

専用の機能訓練室は、当該療法を実施する以外の時間帯は他の用途に使用可とされた

心大血管リハビリテーション 専用の機能訓練室の面積要件が緩和　　　病　院： 45㎡→ 30㎡　　　診療所： 30㎡→ 20㎡ (Ⅰ)は、専任の医師が直接監視を行うか、又は医師が同一敷地内において直接監視をしている従事者と常時連絡が取れる状態かつ緊急事態に即時に対応できる態勢で実施した際に算定できるとされた

呼吸器リハビリテーション 食道癌、胃癌、肝臓癌、咽･喉頭癌等の手

術前後の呼吸機能訓練を要する患者も対象となった

手術日から概ね 1 週間前の患者、手術後の患者で呼吸機能訓練を行うことで術後の経過が良好になると医学的に期待できる患者

術後は新たに治療開始日を起こすことが可能

リハビリテーション総合計画評価料 点数は引き下げ　 480点→ 300点 算定対象は施設基準 (Ⅰ)と脳リハ (Ⅱ)の患者

1月 1回算定可能。 算定日数上限超えの患者も対象 1月 13単位限度の患者も対象

障害児 (者 )リハビリテーション料 点数は引き上げ　6未満　　　190点→220点　　　　　　　　　　6～18歳未満　140点→190点　　　　　　　　　　18歳～　　　　　100点→150点

リハビリ実施患者の8割以上が、障害児リハの対象患者である場合は一般病院・診療所でも届出可能に

専用施設の面積が緩和　病　院60㎡→60㎡　　　　　　　　　　　　　　　　　　診療所60㎡→45㎡　　　　　　　

集団コミュニケーション療法料 集団の言語聴覚療法が対象 3単位が、個別の 1単位相当

回復期リハビリテーション病棟入院料 点数が 2 区分に分けられた　高いほうの「 1」は、　　①新規入院の 15%以上が重症患者　　②転院以外の退院患者が 60%以上 重症者回復病棟加算の新設　　いわゆる「成果方式」　　重症患者の 30%以上が退院時に日常生

活機能改善

日常生活機能評価表

入院時、転院時、退院時に使用

記入は、院内研修を受けたもの

職種は問われない

在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料 名称変更：在宅「患者」訪問リハビリテーション指導管理料に

点数が 2 区分に分かれた　　　居住系施設入所者等　　　それ以外の在宅患者 限度単位数は、 2 区分合計の週限度単位数

「在宅」の範囲

神経･筋検査 神経学的検査が新設 届出必要 算定は医師のみ

臨床心理・神経心理検査等 「同一日に複数の検査を行った場合に主たるもののみ算定」とされている範囲が、臨床心理･神経心理検査等全体から、「発達及び知能検査」「人格検査」「認知機能検査その他の心理検査」の各カテゴリーごととされた

医療保険と介護保険の給付調整 医療保険と介護保険のリハビリ併用は不可という原則に変更なし

同一の疾患等について、介護保険リハ開始以降、 1 カ月を経過した日以降は、算定不可

しかし・・・

医療保険と介護保険の給付調整のうら 言語リハを医療保険で、その他を介護保険でという併用は、実は認められている

明確な規定はなし 厚生労働省に確認したところ「可能」との

口頭回答は得られている 今回の改定でも明記はされていない

疾患別リハビリテーション Q １　運動器リハ (Ⅰ)を届出。 150日の算定日数上限によりリハを一旦終了したが、リハ再開を希望された場合、月 13単位を限度として、訓練再開可能か？

A １　リハが必要と医師が判断する場合は可能と考えられます。同一疾患で介護保険リハを実施していなかったことが条件。　

疾患別リハビリテーション Q2　運動器不安定症や膝ＯＡの疾患にも早期加算は算定可能か？

A2　疾患別リハの対象疾患かつ入院患者で、起算日から 30日以内であれば算定可能です。

疾患別リハビリテーション Q3　廃用症候群の添付書類に関して、改善に要する期間について維持目的で月 13回以内にとどめる場合、どのように記載すればよいのか？

A3　改善が見込める程度になるまでに要すると思われる期間としか示されていません　

疾患別リハビリテーション Q4　心リハ専任１名はその他の疾患別リハの算定も可

能になったが、１日の算定可能な上限単位はどうなるのか？

　　　例）１時間　５人 × ３単位＝１５単位　（心リハ）　　　　　５時間　１５単位　（疾患別リハ）　　　　計

３０単位

A5　心リハのみ別にカウントするので、上記 30単位は可能。　

疾患別リハビリテーション Q6　心大血管リハと脳リハ（ＳＴ）は算定可能か？ 　

A6　それぞれの疾患があり、要件を満たせば算定可能です

疾患別リハビリテーション Q7　監査において、今までは、心リハは個別に調査があったが、疾患別リハが可能となった今、次回からは、一緒に監査を受けるのか？

A7　「監査」は非常に厳しいものです。施設基準調査か個別指導を指していると思われますが、基本的には従来から別に調査をされるものではありません。　

疾患別リハビリテーション Q8　心リハの基準で経験を有するとは、心臓リハビリテ－ション認定士が必要なのか？必要でなければ、何か証明できるものが必要か？

A8　「経験を有する」ことまでしか求められていません。

疾患別リハビリテーション Q9　呼吸器リハビリテ－ョンの対象に直腸癌も含まれるか？ 　

A9　現在のところ明確には示されていません。

疾患別リハビリテーション Q10　廃用症候群で早期加算が取れるか？

A10　算定できないとの記載がありませんので、起算日から 30日以内の入院患者ならば算定可能です。

疾患別リハビリテーション Q11　転院してきた方の早期加算の考え方？治療開始日が不明の場合。　

A11　起算日は疾患別リハの種類によって異なります。起算日によるしかしようがありません。

算定日数上限超え Q12　廃用症候群での算定で、上限越えした場合、廃用の添付書類と上限越えの評価表のどちらもレセプトに添付する必要があるか？

A12　内容が全く同じというわけではなく、どちらか一方でよいという規定もありませんので、今のところ、双方必要と考えられます。

算定日数上限超え Q13　算定日数上限を超えて継続して疾患別リハを実施した場合、リハビリテ－ション実施計画書（継続理由等）は、月１３単位の実施を超えなければ、リハビリテ－ション実施計画書の作成、患者交付、レセプトの摘要欄への継続理由の記載は不要であるか、それとも実施単位数に関係なく必要か？　

A13　結果として 13単位を超えたかどうかでレセプト記載内容が決まるのではなく、どのような患者に該当するかにより、必要な評価や記録を作成、レセプト作成に使用するという考え方になります。

リハビリテーション総合計画書 Q14　今年の３月時点で、３回目の総合リハ実施計画書を作成した患者さんに対して、改定後の４月以降も４回目、５回目として各 300点の総合リハ実施計画書の算定は可能でしょうか？

A14　可能です　

リハビリテーション実施計画書 Q15　疾患別リハにおいて、算定上限日数を超えてリハビリテ－ションを行う場合、その該当日に「リハビリテ－ション実施計画書」は必要か ?

A15　月 13単位制限のない患者は「継続することとなった日」に計画書が必要。月 13単位制限のある患者は、定期のもののみで可能。

医学管理料 Q16　 3月まで、医学管理料を算定していた場合、 4月から改めて、疾患別リハ料を算定することが可能かどうか？

A16　可能。月 13単位制限に該当します

その他 Q17　 1 週間の総単位数 108単位の中に介護保険の個別単位は含まれるかどうか ?

A17　同じ病院の介護療養病床の患者に対して実施するリハビリの単位数も、セラピスト 1 人あたりの実施上限単位数に含むという Q&Aが出されていたことから、基本的には含むと考えるのが妥当です

その他 Q18　非常勤、常勤の定義および専従、専任の定義について

A18　非常勤と常勤の区別はその雇用形態がどのようになっているか。常勤と同じ時間働く契約なら、非常勤ではおかしいことになるのでは。

　　　専従と専任の区別は、専従は通常の勤務時間、その業務のみに携わること。専任は複数の業務に携わることが可能。

2008年 4月診療報酬改定 「算定日数上限」は依然残された 医療保険リハと介護保険リハの併用は原則

認められない規定のまま 1月 13単位制限の患者に選定療養導入 疾患別リハ (Ⅰ)の点数引き下げ ADL加算、逓減制、医学管理料の廃止 早期リハ加算、脳リハ (Ⅱ)、集団コミュニ療法の新設

まとめ 入院日数の短縮化による医療費抑制が大きな目的

リハビリテーションは、早期退院、早期在宅復帰を促すための機動部隊

点数は悪くは設定されていない ?! 専門資格として、必要なリハを必要な患者さんに提供できているかの自問自答も必要ではないか