ЖЕН

СКОЕ

РЕП

РОДУ

КТИВ

НОЕ

ЗДОР

ОВЬЕ

/ПЕ

ДИАТ

РИЯ

Ж У Р Н А Л Д О К А З А Т Е Л Ь Н О Й М Е Д И Ц И Н Ы Д Л Я П Р А К Т И К У Ю Щ И Х В Р А Ч Е Й

U K R A I N A2 0 1 0 / т о м 4 / № 6

патологиябеременных

Современные возможности профилактики и лечения венозной недостаточности

во время беременности

Медикаментозное лечение артериальной гипертензии при беременности

Мероприятия, направленные на профилактику передачи ВИЧ-инфекции

от матери к ребенку

Современные представления об этиопатогенезе задержки

внутриутробного развития плода

урогинекология

Рациональные средства реабилитации недержания мочи у женщин

педиатрия

Эффективность йодной профилактики у школьников

Лечение острой респираторной вирусной инфекции у детей с атопическим дерматитом

CM

Ал­лер­го­ло­гия­и­им­му­но­ло­гия­Н.И. Ильи на Е.С. Фе ден ко Р.М. Ха и тов В.В. Чо пяк (г. Ль вов) Ан­гио­ло­гия­В.Ю. Бо га чев В.М. Кош кин П.И. Ни куль ни ков (г. Ки ев) А.В. По кров ский Л.М. Чер ну ха (г. Ки ев) Ане­сте­зио­ло­гия­и­ин­тен­сив­ная­те­ра­пия­Б.Р. Гель фанд Ф.С. Глу мчер (г. Ки ев) В.А. Руд нов А.И. Сал та нов Л.Е. Цы пин Бак­те­рио­ло­гия­В.Г. Жу хо виц кий Вну­трен­ние­бо­лез­ни­О.Н. Ги ри на (г. Ки ев) Ю.М. Мо сто вой (г. Вин ни ца) А.Л. Сыр кин Га­стро­эн­те­ро­ло­гия­и­ге­па­то­ло­гия­О.Я. Ба бак (г. Харь ков) Ю.В. Ва силь ев В.Т. Иваш кин И.В. Ма ев О.Н. Ми нуш кин А.И. Пар фе нов С.Д. По ды мо ва И.Н. Скрып ник (г. Пол та ва)И.В. Чо пей (г. Ужго род) Ге­ма­то­ло­гия­А.Г. Ру мян цев Ге­риа­трия­Л.И. Дво рец кий Ю.В. КоневГи­не­ко­ло­гия­Л.И. Во ро бье вa (г. Ки ев) О.В. Грищенко (г. Харьков) А.Д. Ма ка ца рия В.Н. При леп ская В.Н. Се ров В.П. Смет ник Дер­ма­то­ло­гия­и­ве­не­ро­ло­гия­В.И. Ки си на Ю.К. Скрип кин Л.Д. Ка люж ная (г. Ки ев)Н.Г. КочергинА.А. ХалдинИн­фек­ции­и­ан­ти­ми­кроб­ная­те­ра­пия­Н.В. Бе ло бо ро до ва В.Б. Бе ло бо ро дов И.Г. Бе рез ня ков (г. Харь ков) И.И. Де ре вян ко С.В. Си до рен ко В.П. Яко влев С.В. Яко влев Кар­дио­ло­гия­Ю.Н. Бе лен ковЮ.А. Бунин Л.Г. Воронков (г. Киев) М.Н. Долженко (г. Киев)В.Н. Ко ва лен ко (г. Ки ев) В.И. Ма кол кин А.И. Мар ты нов О.Д. Ос троу мо ва Д.В. Пре об ра жен ский Б.А. Си до рен ко Ю.Н. Си рен ко (г. Ки ев) О.С. Сы чов (г. Ки ев)С.Н. Те ре щен ко И.Е. Ча зо ва Е.В. Шлях то Кли­ни­че­ская­фар­ма­ко­ло­гия­Ю.Б. Бе ло усов А.Л. Верт кин А.П. Вик то ров (г. Ки ев) И.С. Чек ман (г. Ки ев) Ме­ди­цин­ская­ге­не­ти­ка­Н.П. Боч ков

Ко­ло­прок­то­ло­гия­Г.И. Во ро бьев Не­вро­ло­гия­А.Н. Бойко Е.И. Гу севЮ.И. Головченко (г. Ки ев) И.В. Да му лин Т.Л. Де ми на О.Л. ЛевинВ.И. Сквор цо ва В.И. Смо лан ка (г. Ужго род) З.А. Сус ли на А.И. Фе дин Н.Н. Ях но Не­фро­ло­гия­Л.В. Коз лов ская Н.А. Му хин Л.А. Пы риг (г. Ки ев) Он­ко­ло­гия А.М. Га рин И.В. Под дуб ная И.И. Смо лан ка (г. Ки ев)И.Б. Ще по тин (г. Ки ев)Ото­ри­но­ла­рин­го­ло­гия­М.Р. Бо го миль ский Д.И. За бо лот ный (г. Ки ев) А.И. Крю ков А.С. Ло па тин Пе­диат­рия­и­дет­ская­хи­рур­гия­А.А. Ба ра нов Н.Н. Ва га нов Н.А. Геп пе И.Н. ЗахароваЮ.Ф. Иса ков Н.А. КоровинаВ.Г. Май дан ник (г. Ки ев)В.А. Ревякина Г.А. Сам сы ги на В.К. Та то чен ко В.Ф. Учай кин Пси­хиат­рия­и­нар­ко­ло­гия­Ю.А. Алек сан дров ский Н.Н. Ива нец А.Б. Сму ле вич Пуль­мо­но­ло­гия­С.Н. Ав де ев А.С. БелевскийВ.К. Га ври сюк (г. Ки ев) А.Я. Дзю блик (г. Ки ев) Н.П. КняжескаяВ.Е. Но ни ков С.И. ОвчаренкоА.И. Си но паль ни ков Ю.И. Фе щен ко (г. Ки ев) А.Н. Цой А.Г. Чу ча лин Рев­ма­то­ло­гия­О.П. Борт ке вич (г. Ки ев) Н.В. Бун чук В.А. На со но ва Е.Л. На со нов Уро­ло­гия­Л.М. Го ри лов ский К.И. ЗабировО.Б. Ло ран Д.Ю. Пуш карь Фтизиат­рия­С.Е. Бо ри сов М.И. Пе рель ман Е.И. Шме лев Хи­рур­гия О.Е. Бо бров (г. Ки ев) Б.С. Бри скин А.И. Ки ри ен ко М.Е. Ни чи тай ло (г. Ки ев) Ю.В. По ля чен ко (г. Ки ев) В.С. Са вель ев Эн­до­кри­но­ло­гия­А.С. Аме тов И.И. Де дов И.Ю. Де ми до ва А. С. Ефи мов (г. Ки ев) Г.А. Мель ни чен ко Н.Д. Тронь ко (г. Ки ев) В.В. Фа де ев М.В. Ше ста ко ва

Ре­дак­ци­он­ный­со­вет

Из­да­тель­ство«Ме­ди­ка­Пресс»

Поч­то­вый­ад­рес:Ки ев04071, а/я 82

Ад­рес­ре­дак­ции:

04070, г. Ки ев, ул. Фроловская, 9/11

Те­ле­фон: (044) 4929870492-98-71(-72)

Ema­il: in fo@me di ca press.com.ua

Ма те ри а лы, пу бли ку емые на пра вах ре кла мы

­CON­SI­LI­UM­ME­DI­CUM­UK­RA­I­NA

­­Ди­рек­тор­из­да­тель­ства

Л.В. Ле ви на

Глав­ный­ре­дак­тор­жур­на­ла­В.А. Ко ро год

От­дел­рас­про­стра­не­ния­Н.С. Ма зор чук

От­дел­ре­кла­мы:Л.П. Пи пич

А.В. За до рож ный

Ли­те­ра­тур­ный­ре­дак­торЕ.Л. Французо ва

Ди­зайн­и­вер­стка Н.И. Толок

Бес плат ная те ма ти че ская рас сы лка по спе циа ли стам

­­Учре­ди­тель­ООО «Ме ди ка Пресс»

Ре ги стра ция Ми ни стер ства юсти ции Ук ра и ны

Сви де тель ство №126001483Р от 17.05.2007 г.

Ре дак ция не не сетот вет ствен но сти за со дер жа ние

ре кла мных ма те ри а лов

В статьях пред ста вле на точ ка зре ния ав то ров, ко то рая мо жет

не сов па дать с мне ни емре дак ции жур на ла

Все пра ва за щи ще ны

Под пи са но в пе чать 12.07.2010

Ти раж 7 200 эк зем пля ров

От пе ча та но в ти по гра фии:ООО «Логос»,

01030, г. Киев,ул. Б. Хмельницкого, 10

Все ав тор ские пра ва на ре дак ци он ные ма те ри а лы, опу бли ко ван ные в на стоя щем но ме ре, при над ле жат ООО «Из да тель ский хол динг «Ме диа Ме ди ка». Пе ре пе чат ка за пре ща ет ся. Из да но с раз ре ше ния ООО «Из да тель ский хол динг «Ме диа Ме ди ка». Координатор проекта: В.С. Егорова.1я Брест ская ул., д. 15, 125047 Мос ква, Рос сий ская Фе де ра ция. Вос про из ве де ние лю бым об ра зом на лю бом язы ке, пол но стью или ча стич но, без пред ва ри тель но го пись мен но го раз ре ше ния ООО «Из да тель ский хол динг «Ме диа Ме ди ка» и ООО «НЦ Ме дин форм» за пре ще но. «Con si li um Me di cum» яв ля ет ся то вар ным зна ком ООО «Из да тель ский хол динг «Ме диа Ме ди ка».

CM

Со­дер­жа­ние

патология беременных

Современные­возможности­­профилактики­и­лечения­­венозной­недостаточности­­во­время­беременностиП.В. Буданов, П.А. Асланова 4

Медикаментозное­лечение­­артериальной­гипертензии­­при­беременностиД.В. Преображенский, И.Д. Вышинская 9

Современные­представления­­об­этиопатогенезе­задержки­­внутриутробного­развития­плодаА.Б. Хурасева 14

Проблемы­безопасности­­применения­лекарственных­средств­­при­инфекциях­у­беременных­женщинЕ.А.Ушкалова 18

урогинекология

Рациональные­средства­­реабилитации­недержания­­мочи­у­женщинА.С. Терещенко 23

педиатрия

Эффективность­­йодной­профилактики­­у­школьниковЛ.А. Щеплягина, Е.Н. Сотникова, С.М. Чечельницкая, С.И. Долбова, И.В.Круглова 26

Лечение­острой­­респираторной­вирусной­инфекции­­у­детей­с­атопическим­­дерматитомА.В. Почивалов, Е.И. Погорелова 30

п а т о л о г и я б е р е м е н н ы х4

CONSILI UM MEDICUM UKRA INA www.consili ummedicum.com.ua

Современные возможности профилактики и лечения венозной недостаточности во время беременностиП.В. Буданов, П.А. Асланова Кафедра акушерства и гинекологии №2 ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова Росздрава

Наиболее часто в качестве проявления хронической венозной недостаточности

(ХВН) рассматривают варикозную болезнь вен нижних конечностей. Однако ХВН развивается значитель-но раньше появления варикозного расширения вен. Принимая во вни-мание, что заболеваемость ХВН у женщин более высока и достигает 40%, несложно представить высо-кую частоту скрытых проблем и вы-сокий риск осложнений, связанных с данной патологией у женщин.

Кроме того, у женщин, особенно во время беременности, возникают до-полнительные факторы риска разви-тия венозной недостаточности. К ним относят более широкий таз с большим перегибом вен конечностей при впадении их в тазовые вены, пе-реполнение тазовых вен кровью во время беременности. Тонкостенные вены у женщин имеют «слабую опо-ру» со стороны окружающих мягких тканей. Венозная система нижних ко-нечностей испытывает максималь-ную нагрузку во время беременности. Ведущими факторами являются из-менение гормонального фона, увели-чение объема циркулирующей жид-кости, сдавление вен маткой, повы-шение массы тела.

1. Изменения гормонального фона

Физиологическая гиперэстроге-ния, формирующаяся во время бе-ременности, приводит к стимуля-ции выработки в печени витамин К-зависимых факторов свертыва-ния (II, VII, IX, X), снижает количе-ство антитромбина III, т.е. оказывает прокоагулянтное действие.

Увеличивающееся во время бере-менности содержание прогестерона приводит к стимуляции дегенера-тивно-дистрофических изменений коллагеновых и эластических воло-кон. Происходит снижение тонуса вен и расширение их просвета, которое усугубляется развитием артериоло-венулярного шунтирования.

2. Увеличение объема цирку-лирующей крови

После завершения плацентации на всем протяжении гестационного периода происходит значительное увеличение объема циркулирующей крови. Нарастание застоя в системе нижней полой и подвздошных вен приводит к повышению интраве-нозного давления в 1,5–2 раза. Раз-вивающееся одновременно сниже-ние венозного тонуса приводит к дилатации вен, относительной не-состоятельности клапанов и значи-тельному замедлению кровотока.

3. Компрессия нижней полой вены и подвздошных вен бере-менной маткой

Механическое действие разме-ров матки на диаметр просвета вен брюшной полости имеет прямую зависимость со сроком гестации, т.е. сдавление вен прогрессивно нарастает.

4. Повышение массы телаВ связи с увеличением массы тела

возрастает нагрузка на клапанный аппарат вен нижних конечностей, приводящая к снижению венозной

перфузии, застою крови и уменьше-нию венозного возврата к сердцу, с последующим развитием тканевой гипоксии и замыканием “порочно-го круга”.

Клинические проявления ХВН существенно разнятся, так как за-висят от причин ее возникновения, локализации венозного рефлюкса, индивидуальных особенностей ве-

нозной системы нижних конечно-стей и ее компенсаторных возмож-ностей.

К сожалению, такие клинические проявления венозной недостаточ-ности, как:• нерезкие боли в нижней конечно-сти, возникающие при длительном стоянии на ногах и физических на-грузках и исчезающие, как и прехо-дящие дистальные отеки, за время ночного отдыха;• мышечная утомляемость и при-знаки ишемии;• дистрофические изменения мяг-ких тканей конечности в виде инду-рации, гиперпигментации, гемоси-дероза, дерматитов, экзем (при от-сутствии трофических язв);• нарушение лимфооттока конеч-ности и повышение проницаемости сосудистого русла;• судорожные сокращения мышц голеней и различные парестезии у беременных редко приводят к адек-ватной диагностике ХВН и часто рассматриваются как проявления гестоза.

Типичной ошибкой является од-нозначное отождествление веноз-ной недостаточности и варикозно-

го расширения подкожных вен нижних конечностей. Дело в том, что варикозный синдром является хотя и частым (более 70% пациен-тов), но далеко не единственным. Один из самых ранних признаков ХВН – это синдром “тяжелых ног”. Его характеризует чувство тяжести в икроножных мышцах, появляющее-ся к концу дня и исчезающее при

Физиологическая гиперэстрогения, формирую-щаяся во время беременности, приводит к стиму-ляции выработки в печени витамин К-зависимых факторов свертывания (II, VII, IX, X), снижает ко-личество антитромбина III, т.е. оказывает прокоа-гулянтное действие

CM

5п а т о л о г и я б е р е м е н н ы х

www.consili ummedicum.com.ua CONSILI UM MEDICUM UKRA INA

ходьбе или во время отдыха в гори-зонтальном положении. Более чем у трети больных ХВН проявляется отечным синдромом. Пациенты обычно отмечают тесноту обуви к концу дня, обнаруживают глубокие отпечатки на коже от резинок но-сков или гольфов. В отличие от сер-дечных и почечных отеков при ХВН они локализуются на стопе и голени и сопровождаются выраженными суточными колебаниями – значи-тельным уменьшением или полным исчезновением после ночного от-дыха. Поздние стадии прогрессиру-ющей ХВН характеризует развитие варикозного, болевого и судорож-ного синдромов. Судороги в икро-ножных мышцах чаще появляются во время ночного отдыха.

Хроническая венозная недоста-точность и варикозная болезнь вен нижних конечностей у женщин раз-виваются почти в 2,5 раза чаще, чем у мужчин. Частота варикозной бо-лезни вен нижних конечностей у женщин выше (до 73%) по сравне-нию с мужчинами (до 56%). При этом варикозное поражение вен в 50–70% случаев носит двусторон-ний характер.

Наиболее высокая частота обра-щаемости в связи с заболеваемо-стью ХВН и варикозной болезнью вен отмечается в репродуктивном периоде. Если совсем недавно пик заболеваемости ХВН приходился на возрастную группу 55–65 лет, то в настоящее время больше всего больных отмечено в возрасте 40–45 лет. Впервые симптомы прояв-ляются у 60% больных в возрасте до 30 лет. Более чем у половины

женщин ХВН манифестирует во время беременности.

Диагностика ХВН основана на сбо-ре анамнеза, физикальном исследо-вании, ультразвуковой допплерогра-фии и данных рентгеноконтрастной флебографии. В настоящее время, кроме данных осмотра, в диагности-ческий алгоритм входит только ду-плексное сканирование вен.

Основными целями лечения ХВН является повышение венозного то-нуса, стимуляция лимфооттока, устранение микроциркуляторных расстройств.

Существующие способы лечения варикозного расширения вен ниж-них конечностей можно разделить на четыре группы: консерватив-ные, склерозирующие (инъекци-онные), хирургические и комби-нированные.

В амбулаторной и общеклиниче-ской практике консервативная те-рапия по-прежнему является основ-ным методом оказания помощи больным с ХВН. В настоящее время наряду с компрессионным и хирур-гическим лечением ХВН активно применяется фармакотерапия. Она может являться самостоятельным видом лечения или применяться при подготовке больного к опера-ции, а также служить методом про-филактики рецидива заболевания в послеоперационном периоде.

Фармакологическая терапия ХВН основывается на применении ле-карственных средств, действие ко-торых направлено на стабилизацию структурных компонентов веноз-ной стенки, повышение ее тонуса и улучшение микроциркуляции.

С начала XX века в лечении ХВН стал применяться гепарин. В 1928 г. были подробно описаны свой-ства и химический состав этого препарата, без которого немысли-ма современная сосудистая хирур-гия. В 1935 г. Д. Мюррей провел клинические испытания гепари-на, применив его для лечения 700 больных. Эти и более поздние исследования определили место гепаринотерапии в лечении забо-леваний вен.

Основным препаратом этой группы является гепарин – есте-ственный антикоагулянт, который вырабатывается в организме туч-ными клетками и депонируется в печени и легких. Это полисахарид, имеющий отрицательный заряд, чем и объясняется его способность взаимодействовать с положительно заряженными факторами сверты-вания крови.

По механизму действия гепарин относится к антикоагулянтам бы-строго прямого действия. Антико-агулянты прямого действия инак-тивируют находящиеся в крови факторы свертывания крови. Гепа-рин – универсальный антикоагу-лянт, действует почти на все фазы свертывания крови: инактивирует тромбопластин, задерживает обра-зование и снижает активность тромбина, активирует антитром-бин; все это тормозит переход фи-бриногена в фибрин. Кроме того, он повышает активность фибри-нолизина и препятствует агрега-ции тромбоцитов. Гепарин тормо-зит образование тромбов в основ-ном в венах. Назначается для снижения свертывания крови с це-лью профилактики и лечения тром-бозов и эмболий. Наряду с антикоа-гулянтным эффектом, гепарин обладает и другими видами биоло-гической активности. Он уплот-няет сосудистую стенку, уменьшая активность гиалуронидазы, осво-бождает липопротеинлипазу, пони-жает содержание холестерина в крови, умеренно расширяет сосуды, повышает сопротивляемость орга-низма, оказывает иммуносупрес-сивное действие, подавляя коопе-ративное взаимодействие Т- и В-лимфоцитов. Поэтому препара-ты, содержащие гепарин, можно использовать для профилактики атеросклероза, в комплексной те-рапии аутоиммунных заболеваний и т.д. При местном применении ге-парин оказывает противовоспали-тельное, противоотечное действие, улучшает трофику тканей. Так, на-пример, гепариновая мазь успешно используется для лечения поверх-ностных тромбофлебитов, трофи-ческих язв голени, ожогов, отморо-жений, воспалительных процессов на коже и слизистых оболочках.

Рис.­1.­Ди­на­ми­ка­ос­нов­ных­жа­лоб­(в­%)­на­фо­не­ле­че­ния­ге­лем­Ли­о­тон­1000

– кон т роль

– Ли о тон

Локальная­ги­пе­ре­мия

Боль­

Ощу­ще­ние­тя­же­сти­в­ногах

Па­ре­сте­зии

Су­хость­ко­жи

Зуд

Рис.­2.­Кли­ни­че­ская­эф­фе­к­тив­ность­при­ме­не­ния­ге­ля­Ли­о­тон­1000­геля­у­бе­ре­мен­ных­с­ва­ри­коз­ной­бо­лез­нью­вен­ниж­них­ко­неч­но­стей­в­ста­дии­ком­пен­са­ции

Не зна чи тель ное улуч ше ние – 4,5%

По­ло­жи­тель­ный­эф­фект­–­100%

Уме рен ное улуч ше ние – 81,8%

Зна чи тель ное улуч ше ние – 13,7%

CM

п а т о л о г и я б е р е м е н н ы х6

CONSILI UM MEDICUM UKRA INA www.consili ummedicum.com.ua

Лекарственные средства местного действия (топические) пользуются большой популярностью как у вра-чей, так и у пациентов. Это обуслов-лено относительно оптимальным соотношением удобства примене-ния, эффективности и стоимости.

Местные лекарственные средства, применяемые во флебологической практике, по основному действую-щему веществу можно разделить на четыре основные группы.

1. Содержащие гепарин. Их целе-сообразно использовать в лечении и профилактике острого тромбо-флебита, а также для быстрого рас-сасывания гематом, возникающих после удаления варикозных вен или после их склерозирования. Предпо-чтение следует отдавать гелям с вы-сокой концентрацией гепарина (1000 ME в 1 г). Обычный режим до-зирования – 3–4 раза в сутки. Важ-ным аспектом является глубина про-никновения гепарина в ткани бла-годаря гелевой основе.

При беременности эти препара-ты показаны всем женщинам с яв-лениями венозного застоя. Топиче-ские формы гепарина с высокой концентрацией действующего ве-щества при наличии симптомов

флебопатии во время беременно-сти и в послеродовом периоде уменьшают риск развития варикоз-ной деформации вен нижних ко-нечностей, тромбофлебитов по-верхностных вен.

Доказано, что повышение кон-центрации гепарина до 1000 МЕ/г увеличивает его уровень в тканях в 8 раз. Одним из препаратов, содер-жащих наиболее высокую концен-трацию гепарина, быстро всасыва-ющимся, является Лиотон® 1000 гель.

Положительные результаты то-пических гепариносодержащих препаратов связаны не только с антикоагулянтным, но и с другими биологическими эффектами, дей-ствующими на различные этапы патогенеза ХВН.

Так, антикоагулянтное действие Лиотона® 1000 геля (действующее ве-щество – гепарин натрий, 1000 МЕ/г) обусловлено связыванием гепарина с антитромбином III, что вызывает конформационные изменения в его молекуле и ускоряет комплексирова-ние антитромбина III с серинпротеа-зами системы коагуляции. В резуль-тате блокируется тромбин, фермен-

тативная активность активирован-ных факторов IX, X, XI, XII, плазмина и калликреина. Входяший в состав Лиотона® 1000 геля гепарин элек-тростатически связывает тромбин, что и обеспечивает в основном его антикоагуляционную активность. Образование комплекса гепарин–антитромбин III (АТ-III) значительно ускоряется за счет прямого связы-вания гепарина гамма-ами ноли-зиловыми частями молекулы АТ-III и вследствие взаимодействия тромби-на (через серин) и комплекса гепарин–АТ-III (через аргинин). По-сле завершения реакции торможе-ния тромбина гепарин высвобожда-ется из комплекса гепарин–АТ-III и может снова использоваться орга-низмом, а остающиеся комплексы удаляются эндотелиальной системой; снижает вязкость крови, уменьшает проницаемость сосудов, стимулиро-ванную брадикинином, гистамином и другими эндогенными факторами, и препятствует, таким образом, раз-витию стаза.

2. Мази и гели на основе неспеци-фических противовоспалительных препаратов во флебологической практике, как правило, используют для лечения варикотромбофлебита

и различных вторичных воспале-ний мягких тканей (индуративный целлюлит, послеоперационные ин-фильтраты и др.).

3. Местные глюкокортикоиды яв-ляются важным компонентом лече-ния ХВН, осложненной венозной экземой, бурым и пластинчатым дерматитами. В качестве препарата первой очереди следует использо-вать 1% гидрокортизон. При его не-достаточной эффективности к те-рапии можно подключить 0,1% бе-таметазон или 0,1% триамцинолон.

Во время беременности профи-лактика и лечение ХВН и варикоз-ной болезни вен имеет ряд принци-пиальных особенностей:1. В период гестации противопока-зано применение склерозирующих и эндовазальных технологий.2. Развитие осложнений (тромбо-флебит, кровотечение и тромботи-ческие осложнения) требует прове-дения оперативного лечения.3. Консервативная медикаментозная терапия ограничена использовани-ем препаратов, не проникающих че-рез плацентарный барьер и мини-мально влияющих на свертываю-щую систему крови.

4. Основным лечебно-профи-лактическим методом является на-значение флеботропных препара-тов в сочетании с длительной ком-прессионной терапией.5. В послеродовом периоде и на фоне лактации прием пероральных лекар-ственных средств нежелателен. По-этому основой профилактики и ле-чения становятся местные препара-ты (Лиотон® 1000 гель) в сочетании с компрессионной терапией.

При отсутствии декомпенсации и дополнительных осложнений хи-рургическое лечение варикозной болезни проводят после заверше-ния лактации и восстановления менструального цикла. При этом предпочтение отдают современным малоинвазивным технологиям: эн-довазальной лазерной коагуляции, микрофлебэктомии, эндовенозной foam-form склерооблитерации.

В последнее время многие иссле-дователи считают предпочтитель-ными консервативные, а не опера-тивные методы лечения варикозной болезни во время беременности и в течение 1 года после родов.

Кроме того, безопасность любой медикаментозной терапии у бере-менных является вопросом перво-степенной важности.

Сочетание топической профи-лактики гепарином с компрессион-ной терапией во время беременно-сти не только уменьшает явления венозной недостаточности, преду-преждает тромбоз, но и способ-ствует восстановлению среды оби-тания клеток, купирует поврежде-ния эндотелия, обеспечивает адек-ватное поступление пластических и энергетических веществ.

Показаниями для применения препарата Лиотон® 1000 гель явля-ются профилактика и симптомати-ческое лечение ХВН (в сочетании с варикозным расширением вен), включая отеки нижних конечно-стей, ощущение тяжести и устало-сти в нижних конечностях, чувство напряжения, парестезии и боль.

Нами проведена оценка клиниче-ской эффективности и переноси-мости препарата Лиотон® 1000 у беременных и родильниц с ХВН.

В отличие от препаратов систем-ного применения Лиотон® 1000 гель выгодно отличает высокая безопас-ность у беременных и отсутствие си-стемного действия на коагуляцион-ные свойства крови, не приводящее к увеличению риска кровотечений и кровопотери после родоразрешения. Кроме того, Лиотон® 1000 гель быстро всасывается, что позволяет сочетать его с компрессионным трикотажем, и обеспечивает наиболее высокую кон-центрацию гепарина в тканях по срав-нению с другими препаратами для местного применения и, в особенно-сти, с кремами и мазями.

При отсутствии декомпенсации и дополнитель-ных осложнений хирургическое лечение вари-козной болезни проводят после завершения лак-тации и восстановления менструального цикла

CM

CM

п а т о л о г и я б е р е м е н н ы х8

CONSILI UM MEDICUM UKRA INA www.consili ummedicum.com.ua

Прогнозируемый, контролируемый и логичный для клинициста эффект от применения Лиотон® 1000 геля за-ключается в его антикоагулянтной и антитромботической активности, уменьшении отека и дополнительных фармакологических свойствах, вно-сящих вклад в комплексное лечебное действие: противовоспалительном действии, ослаблении активности ги-алуронидазы, повышении фибрино-литических свойств крови.

Нами проведено обследование 84 женщин на протяжении бере-менности и послеродового периода, имеющих наследственные и приоб-ретенные факторы риска варикоз-ной болезни вен нижних конечно-стей или клинические формы ХВН в стадии компенсации. Сроки геста-ции в начале наблюдения колеба-лись в пределах 12–14 нед. Все об-следованные были разделены на 2 группы. В основную группу вошли 64 женщины, использовавшие Лио-тон® 1000 (гель наносили на кожу нижних конечностей 3 раза в день на протяжении 2 нед). Контрольную группу составили 40 пациенток, не-проводивших медикаментозной профилактики. Обе группы досто-верно не различались по возрасту (средний возраст в исследуемой группе составил 32,9±4,4 года, а в группе сравнения – 31,7±5,2 года), анамнестическим данным, паритету родов (в среднем повторнородящие составляли 64%). Частота кесарева сечения в основной группе состави-ла 26,6%, а в контрольной группе – 22,5%. Средний объем кровопотери после родов через естественные ро-довые пути не превышал физиоло-гической, а после кесарева сечения в обеих группах колебался в преде-лах 600–700 мл. Всего родилось 108 живых детей, оценка состояния которых по шкале Апгар составляла 7–9 баллов.

Всем женщинам прозводили общеклиническое обследование, осмотр конечностей, ультразвуко-вое исследование вен нижних ко-нечностей с использованием цвет-ного допплеровского картирования и измерением скоростей кровотока (дуплексное сканирование). Оцени-вали субъективную симптоматику с помощью специально разработан-ной анкеты, в которую были вклю-чены следующие вопросы: возник-новение спонтанных болей, болез-ненность при пальпации по ходу вен, наличие отека, ограничение функции конечности, ощущение тя-жести в пораженной конечности, парестезии и судороги, наличие эритемы, общее состояние кожных покровов, кожный зуд. Каждый па-раметр оценивали по 10-балльной шкале, всем женщинам выполняли в динамике клинический анализ кро-ви и гемостазиограмму.

В результате проведенного ис-следования показано (рис. 1), что женщины, применявшие гель Лио-тон® 1000, отмечали отсутствие или уменьшение спонтанных болей в конечностях (75% по сравнению с 25% в контрольной группе), практи-чески отсутствовала болезненность при пальпации и эритематозное по-краснение по ходу вен (81,3 и 60% соответственно).

На фоне использования Лиотон® 1000 геля в 2,4 раза быстрее умень-шились отеки конечностей, часто-та ощущения “тяжести” в ногах после применения Лиотон® 1000 геля снизилась на 35%, паресте-зий – на 37,4%. Пациентки отмеча-ли улучшение общего состояния кожных покровов нижних конеч-ностей, отсутствие сухости кожи (82,8%), уменьшение или отсут-ствие зуда (92,2%).

Субъективно улучшение состоя-ния отметили все женщины, приме-нявшие гель Лиотон® 1000, и лишь 27,5% пациенток контрольной груп-пы. На фоне применения геля Лио-тон® 1000 отмечено снятие устало-сти, ощущения тяжести и болей в ногах, указанные жалобы не возоб-новлялись в течение всего периода использования геля. Таким образом, у всех беременных с проявлениями ХВН (100% обследованных) был до-стигнут положительный клиниче-ский эффект применения геля Лио-тон® 1000 (рис. 2).

В группе женщин, применявших Лиотон® 1000 гель, не отмечено осложнений, связанных с варикоз-ной болезнью вен. Послеродовый период осложнился послеродовым тромбофлебитом у 1 пациентки из группы женщин, не получавших то-пическую профилактику (2,5%).

Достоверных изменений резуль-татов лабораторных исследований не выявлено между женщинами обе-их групп, в том числе не менялись показатели и гемостазиограммы.

Нами отмечена высокая компла-йентность использования Лиотон® 1000 геля: за все время проведения исследования (более 8 мес) не было зарегистрировано немотивирован-ных отказов от применения Лиото-на®, аллергических реакций.

Таким образом, гель Лиотон® 1000 является высокоэффективным и безопасным препаратом для про-филактики и лечения варикозной болезни вен нижних конечностей у беременных. К преимуществам ис-пользования Лиотон® 1000 геля для профилактики и лечения варикоз-ной болезни вен у беременных сле-дует отнести: • комплексное патогенетическое воздействие;• венотонизирующее;• обезболивающее;• противовоспалительное;

• Лиотон® 1000 гель является пре-паратом для топического воздей-ствия, содержащим максимальное количество гепарина и легко про-никающим в ткани;• наличие высокой клинической эф-фективности, переносимости и безо-пасности у беременных. Воздействие препарата на основные звенья пато-генеза в развитии ХВН позволяет говорить о патогенетическом харак-тере проводимой терапии.

Положительные результаты иссле-дования позволяют рекомендовать применение Лиотон® 1000 геля у бе-ременных и родильниц с компенси-рованной ХВН даже в амбулаторной практике. Профилактическое назна-чение геля Лиотон® 1000 показано всем женщинам из группы риска и особенно беременным. На фоне ис-пользования Лиотон® 1000 геля уда-лось избежать развития тромбофле-бита. Гель Лиотон® 1000 хорошо переносится и не имеет противопока-заний для применения во время бере-менности и в послеродовом периоде.

Литература1. Богачев В.Ю. Варикозная болезнь во время и после беременности. Ги-некология. 2006; 8 (5): 24–8.2. Кириенко А.И., Матюшенко А.А., Ан-дрияшкин В.В. Острый тромбофле-бит. М.: Литтерра, 2006.3. Кулаков В.И. Заболевания венозной системы нижних конечностей у бе-ременных, рожениц и родильниц. Ав-тореф. .... дис. докт. мед. наук, 1976.4. Основы клинической флебологии. Под. ред. академика РАМН Ю.Л. Шев-ченко, проф. Ю.М.Стойко, проф. М.И.Лыткина. М.: Медицина, 2005.5. Савельев В.С. Современные на-правления в хирургическом лече-нии хронической венозной недо-статочности. Флеболимфология. 1996; S1: 5–7.6. Стойко Ю.М., Гудымович В.Г., За-мятина А.В. Патогенетические аспекты и особенности консерва-тивной терапии острого тромбо-флебита у беременных. Гинеколо-гия. 2007; 9 (2): 14–20.7. Bamigboye AA, Smyth R. Interventions for varicose veins and leg oedema in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2007; 1: CD001066.8. Bauersachs J, Fleming I, Busse R. Pathophysiology of chronic venous in-sufficiency. Phlebolgy 1996; 11: 16–22.9. Beebe-Dimmer JL, Pfeifer JR, Engle JS, Schottenfeld D. The epidemiology of chron-ic venous insufficiency and varicose veins. Ann Epidemiol 2005; 15 (3): 175–84.10. Krasinski Z, Sajdak S, Staniszewski R et al. Pregnancy as a risk factor in deve-lopment of varicose veins in women. Ginekol Pol 2006; 77 (6): 441–9.11. Reich S, Altmeyer P, Stucker M. Systemic therapy of chronic venous diseases. Hautarzt 2006; 57 (1): 9–10, 12–8.

CM

9п а т о л о г и я б е р е м е н н ы х

www.consili ummedicum.com.ua CONSILI UM MEDICUM UKRA INA

Медикаментозное лечение артериальной гипертензии при беременностиД.В. Преображенский, И.Д. Вышинская Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента РФ; Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

В развитых странах мира арте-риальная гипертензия (АГ) развивается примерно у 5–10%

беременных женщин и является одной из основных причин ослож-нений у матери и плода.

До сих пор нет единого мнения о том, какой уровень артериального давления (АД) следует считать по-вышенным при беременности. В прошлом под АГ, вызванной бере-менностью, понимали прирост си-столического АД не менее чем на ≥30 мм рт. ст. и(или) диастолическо-го АД не менее чем на ≥15 мм рт. ст. по сравнению со значениями до 20-й недели беременности. В по-следние годы для диагностики АГ при беременности требуется, что-бы систолическое АД составляло ≥140 мм рт. ст. или диастолическое АД ≥90 мм рт. ст. по меньшей мере при двух измерениях, выполнен-ных с интервалом в 4–6 ч.

Разные термины используются для обозначения АГ при беремен-ности – “токсикоз”, “гестоз”, “геста-ционная гипертензия”, “гипертен-зия, вызванная беременностью”, “гипертензия, ассоциированная с беременностью”, “преэклампсия”, “преэкламисический токсикоз”. Это приводит к значительной путанице, особенно если один и тот же тер-мин (например, “преэклампсия”) по-разному определяется разными авторами.

АГ при беременности не пред-ставляет собой единого заболева-ния, а включает по меньшей мере четыре разных гипертензивных синдрома: 1) предсуществующую (хроническую) АГ, 2) гестационную АГ, 3) предсуществующую АГ с нало-жившейся гестационной АГ с про-теинурией и 4) антенатально не-классифицированную АГ [1, 2].

Любая АГ при беременности со-четается с повышенным риском осложнений у матери и плода. Наибольшего внимания заслужи-вает гестационная АГ, которая со-провождается значительной протеи-нурией (>300 мг/л или >500 мг/сут) и которую называют преэкламп-сией. Судорожный синдром считается основным признаком

эклампсии, судорожной фазы пре-эклампсии. Отеки встречаются у 60% беременных и больше не учи-тываются при постановке диагно-за “преэклампсия”.

При оценке АГ во время беремен-ности независимо от ее формы раз-личают не три, а всего две степени тяжести в зависимости от уровня диастолического АД: мягкую (лег-кую, нетяжелую) и тяжелую. Мягкая гестационная АГ характеризуется небольшим повышением АД (140–159/90–109 мм рт. ст.) и небольшой протеинурией. О тяжелой АГ бере-менности, которая в подавляющем большинстве случаев является про-явлением преэклампсии, говорят, когда умеренная или тяжелая АГ (АД 160–170/110 мм рт. ст. и выше) со-провождается выраженной протеи-нурией, симптомами поражения го-ловного мозга (головная боль, рас-стройства зрения) и(или) признака-ми серьезного поражения почек (содержание креатинина в крови >2 мг/дл). Выраженность протеину-рии при тяжелой преэклампсии имеет клиническое значение. Если протеинурия превышает 2 г/сут, бе-ременная нуждается в госпитализа-ции для тщательного наблюдения. Если же протеинурия превышает 3 г/сут, следует обсудить вопрос о досрочном родоразрешении.

У большинства женщин с АГ во время беременности АД не превы-шает 170–180/100–110 мм рт. ст., а риск сердечно-сосудистых ослож-нений низкий. У женщин с АГ и нор-мальной функцией почек прогноз для матери и плода хороший. Им рекомендуется немедикаментозное лечение, поскольку нет доказа-тельств, что лекарственная терапия снижает риск развития преэкламп-сии или улучшает исходы для мате-ри и плода.

Немедикаментозное лечение

Немедикаментозное лечение АГ при беременности начинают при АД 140/90 мм рт. ст. Оно включает тщательное наблюдение и огра-ничение физической активности. Категорически рекомендуется

прекратить курение и прием спиртных напитков. Ограничи-вать потребление поваренной соли не рекомендуется, возмож-но, за исключением случаев пред-существующей (хронической) АГ. Профилактические мероприятия, направленные на предотвращение преэклампсии (добавление 2 г кальция в день, рыбьего жира или низких доз аспирина), которые ре-комендовались в прошлом, оказа-лись бесполезными. Однако аспи-рин (75–100 мг/сут) используется с профилактической целью у жен-щин с ранним развитием (<28 нед) преэклампсии в анамнезе.

Показания к медикаментозной терапии

В большинстве случаев антиги-пертензивные препараты назнача-ют, если систолическое АД состав-ляет ≥150 мм рт. ст. и диастоличе-ское АД ≥95 мм рт. ст. Более низкий порог для начала медикаментозной терапия используется, если речь идет о женщинах с гестационной АГ, предсуществующей АГ с наложе-нием гестационной АГ и АГ с суб-клиническими признаками пораже-ния органов или симптомами в любое время беременности [2]. Экс-перты США рекомендуют начинать медикаментозную терапию бере-менным, если АД превышает 150–160/100–110 мм рт. ст. или имеются признаки поражения органов-мишеней (гипертрофия левого же-лудочка или почечная недостаточ-ность) [3].

Женщины с мягкой (нетяжелой) АГ могут лечиться в домашних усло-виях. Если у беременной, наблюда-ющейся амбулаторно, АД составляет ≥170/100 мм рт. ст., требуется ее го-спитализация и немедленное назна-чение антигипертензивных препа-ратов внутрь, а при необходимости внутривенно.

Цель антигипертензивной тера-пии при беременности заключается в том, чтобы с помощью эффектив-ных препаратов снизить риск для матери, не увеличивая при этом ри-ска для плода [4–6].

п а т о л о г и я б е р е м е н н ы х10

CONSILI UM MEDICUM UKRA INA www.consili ummedicum.com.ua

Более десяти классов лекарствен-ных средств используют при лече-нии АГ. Однако для лечения АГ при беременности допускается приме-нение лишь отдельных препаратов, относящихся к шести из этих групп. При беременности применяются только антигипертензивные препа-раты, безопасность которых уста-новлена многолетними клиниче-скими наблюдениями. По этой причине при АГ, вызванной бере-менностью, например, используют-ся метопролол, окспренолол и пин-долол, но противопоказаны атено-лол и пропранолол.

Агонисты α2-адренергических рецепторов

Агонисты центральных α2-адре-нергических рецепторов (метилдопа, клонидин, гуанабенз, гуанфацин) в настоящее время редко используют для длительной терапии АГ, главным образом из-за неблагоприятного воз-действия на центральную нервную систему (сонливость, депрессия и т.д.) и слизистые оболочки (сухость во рту, заложенность носа). Из-за корот-кого действия клонидин может также вызывать синдром отмены в форме рикошетной гипертензии, особенно если его назначают совместно с β-адрено блокатором. Тем не менее как метилдопа, так и клонидин по-прежнему используют при лечении АГ во время беременности, поскольку безопасность только этих двух агони-стов α2-адрено ре цеп торов при бере-менности подтверждается многолет-ним опытом их применения.

Метилдопа наиболее широко ис-пользуется при лечении АГ во время беременности. Доза препарата обычно составляет 500–2000 мг/сут в 2–3 приема. Безопасность дли-тельного применения метилдопы у беременных подтверждается не только результатами нескольких контролируемых исследований, но и более чем 7-летним наблюдением за детьми, матери которых во время беременности принимали метилдо-пу. Из-за развития таких побочных эффектов, как сонливость и депрес-сия, терапию метилдопой нередко приходится прекращать. Метилдопа противопоказана при серьезном поражении печени. В настоящее время метилдопа считается сред-ством выбора для лечения АГ во вре-мя беременности.

Клонидин – другой безопасный агонист центральных α2-адре-нергических рецепторов – исполь-зуют главным образом для лечения АГ в III триместре беременности. Нет данных, что он вызывает побоч-ные эффекты или рикошетную ги-пертензию у новорожденного. В плацебо-контролируемом исследо-вании показано, что клонидин

уменьшает риск преждевременных родов. В сравнительном контроли-руемом исследовании исходы бере-менности были одинаковыми у жен-щин, получавших клонидин и ме-тилдопу [6, 7]. Тем не менее из-за нежелательных побочных эффек-тов (сухость во рту, сонливость, де-прессия, синдром отмены) клони-дин в последние годы все реже ис-пользуют в клинической практике для длительной терапии АГ, в том числе у беременных. Доза клониди-на составляет 0,15–1,2 мг/сут в 2 приема.

Блокаторы α1-адренергических рецепторовα1-адреноблокаторы теоретиче-

ски полезны при лечении пре-эклампсии, в патогенезе которой важную роль играет артериальная вазоконстрикция, приводящая не только к увеличению общего пери-ферического сосудистого сопро-тивления (ОПСС) и ухудшению пер-фузии почек, но и к уменьшению маточно-плацентарного кровотока. Селективные блокаторы α1-адрено-рецепторов (доксазозин, празозин, теразозин) ослабляют артериаль-ную вазоконстрикцию и тем самым не только снижают АД, но и улучша-ют перфузию почек и маточно-плацентарный кровоток.

Празозин – единственный блока-тор α1-адренорецепторов, который считается не только эффективным, но и безопасным во время беремен-ности. Безопасность празозина при беременности установлена в не-больших контролируемых исследо-ваниях. При умеренной и тяжелой АГ его обычно назначают в комби-нации с β-адреноблокатором, кото-рый нивелирует вызываемую им рефлекторную тахикардию. Тера-пию празозином следует начинать с малых доз (0,5 мг) из-за опасности развития ортостатической гипото-нии. После приема первой дозы препарата больные не менее 3 ч должны оставаться в горизонталь-ном положении. Доза празозина ва-рьирует от 1 до 15 мг/сут в 2 приема. В настоящее время празозин счи-тается антигипертензивным пре-паратом второго ряда и назнача-ется в случае неэффективности (или недостаточной эффективно-сти) метилдопы, лабеталола или β-адреноблокатора с внутренней симпатомиметической активно-стью (ВСА) – окспренолола или пиндолола [8, 9].

Блокаторы α-адренергическихрецепторовβ-адреноблокаторы используются

при лечении АГ во время беремен-ности с 1970-х годов. По данным

системного обзора, по сравнению с плацебо β-адреноблокаторы умень-шают вероятность развития тяже-лой АГ и потребность в добавле-нии других антигипертензивных средств. Влияние β-адрено бло ка-торов на неонатальные исходы не анализировались [7, 9]. Однако име-ются данные о том, что β-адре но-блокаторы могут замедлять внутри-утробное развитие плода, причем выраженность этого эффекта на-прямую зависит от длительности терапии.

Из доступных β-адреноблока-торов для лечения АГ при беремен-ности не подходят неселективные препараты, которые, блокируя β2-адре норецепторы, повышают сосудистый тонус и тем самым мо-гут уменьшать маточно-пла цен-тарный кровоток и как следствие замедлять внутриутробное разви-тие плода. Кроме того, неселектив-ные β-адреноблокаторы, в частно-сти пропранолол, могут усиливать родовую деятельность и вызывать брадикардию и гипогликемию у новорожденного.

Из доступных β-адреноблокаторов для лечения АГ при беременности наиболее широко используются ме-топролол, окспренолол и особенно пиндолол. Окспренолол и пиндолол отличаются от других β-адрено-блокаторов наличием ВСА, благода-ря которой он уменьшает ОПСС и увеличивает маточно-плацен тар-ный кровоток.

Пиндолол является неселектив-ным β-адреноблокатором с ВСА, наиболее выраженной в отношении β2-адренорецепторов. Активируя β2-адре норецепторы сосудов, он (в отличие от β-адреноблокаторов без ВСА) уменьшает ОПСС.

Лабеталол является комбиниро-ванным блокатором α1- и β-адре-нер гических рецепторов, который снижает АД и уменьшает ОПСС, не ухудшая маточно-плацентарного кровотока. В плацебо-контро ли-руемом исследовании показано, что при мягкой и умеренной АГ во вре-мя беременности лабеталол не вы-зывает задержки внутриутробного развития плода или гипогликемии у новорожденных. Он более эффек-тивно контролирует АД, чем метил-допа, и лучше переносится. По анти-гипертензивной эффективности его действие сопоставимо с гидра-лазином. Лабеталол более удобен для длительного применения, чем комбинация обычного β-адрено-блокатора и гидралазина или празо-зина. Лабеталол может вызывать по-вреждение печени и потому обычно относится к препаратам второго ряда для лечения АГ при беремен-ности [7–9]. Дозы лабеталола внутрь составляют 0,1–1,2 мг/сут в 2–3 при-ема. При тяжелой АГ лабеталол вво-

11п а т о л о г и я б е р е м е н н ы х

www.consili ummedicum.com.ua CONSILI UM MEDICUM UKRA INA

дят внутривенно [12, 13]. В России лабеталол не доступен, зато досту-пен другой блокатор α1- и β-адрено-рецепторов – карведилол, который в отличие от лабеталола не оказыва-ет гепатотоксического действия. Однако опыт клинического приме-нения карведилола невелик.

Артериальные вазодилататоры прямого действия

Из антигипертензивных препара-тов с сосудорасширяющим действи-ем, кроме празозина и лабеталола, при лечении АГ во время беремен-ности наиболее широко использу-ют гидралазин и диазоксид, а в по-следние годы также нифедипин.

Гидралазин является артериаль-ным вазодилататором прямого дей-ствия, который, по-видимому, вы-ступает в качестве активатора ка-лиевых каналов в мембранах глад-комышечных клеток сосудистой стенки. Он не оказывает неблаго-приятного влияния на маточно-пла центарный кровоток и почеч-ное сосудистое сопротивление у матери.

Диазоксид (в России не зареги-стрирован) считается препаратом первого ряда для лечения гиперто-нических кризов при беременно-сти. В последние годы диазоксид используют достаточно редко, по-скольку при болюсном внутривен-ном введении он даже в небольших дозах может вызывать резкую гипо-тонию у материи, атонию матки и гипергликемию у матери и ново-рожденного [13–15].

Другой прямой вазодилататор для приема внутрь – миноксидил – про-тивопоказан при беременности.

Нитропруссид натрия оказыва-ет прямое сосудорасширяющее дей-ствие на артерии и вены. Он исполь-зуется в виде внутривенной инфузии для лечения гипертонических кри-зов. При АГ, вызванной беременно-стью, применение нитропруссида натрия считается оправданным в тя-желых случаях, когда имеется реф-рактерность к действию более безо-пасных антигипертензивных препа-ратов (метилдопа и нифедипин внутрь или лабеталол или нифеди-пин внутривенно). Дело в том, что при длительном введении нитро-пруссида натрия, особенно у боль-ных с дисфункцией почек, возможно развитие серьезных побочных эф-фектов, связанных с накоплением в крови токсичных продуктов его ме-таболизма (цианидов и тиоциана-тов). Токсическое воздействие циа-нидов на плод обнаруживается, если инфузия нитропруссида натрия про-должается более 4 ч [5, 12].

Нитроглицерин – быстродей-ствующий препарат с преимуще-ственным влиянием на венозное

русло. В низких дозах он уменьшает в основном преднагрузку на левый желудочек, а в высоких дозах и по-сленагрузку на левый желудочек. Опыт использования нитроглице-рина при беременности ограничен. Он назначался при лечении острого инфаркта миокарда у беременных, а также для лечения отека легких, осложняющего течение тяжелой преэклампсии.

Антагонисты кальцияАнтагонисты кальция – большая и

неоднородная по химической структуре группа лекарственных средств, в основе фармакологиче-ских эффектов которых лежит спо-собность блокировать медленные кальциевые каналы в мембранах гладкомышечных и других клеток. Антагонисты кальция являются мощными артериальными вазоди-лататорами и могут быть полезны при лечении АГ в III триместре бере-менности. Они не ухудшают маточно-плацентарного кровотока и улучшают функцию почек у мате-ри. Нет данных о том, что антагони-сты кальция заметно замедляют вну-триутробное развитие плода по сравнению с метилдопой, β-адрено-бло каторами (кроме атенолола), диуретиками или отсутствием анти-гипертензивной терапии. Тем не ме-нее в одном открытом проспектив-ном исследовании средняя масса тела новорожденных, матери кото-рых во время беременности получа-ли антагонисты кальция, была недо-стоверно меньше, чем при лече-нии метилдопой или диуретиками (2,50 кг против 2,70 и 2,53 кг соот-ветственно). Средняя масса тела плаценты при рождении у матерей, которые во время беременности по-лучали антагонисты кальция, была достоверно меньше, чем у матерей, получавших при лечении метилдо-пу, диуретики или β-адрено бло-каторы (кроме атенолола; 385 г против 500 г, 500 и 450 г соответ-ственно) [11]. Следовательно, нельзя полностью исключить неблагопри-ятного влияния антагонистов каль-ция на внутриутробное развитие плода. По этой причине антагони-сты кальция, в частности нифеди-пин, рассматривают в качестве пре-паратов второго ряда для лечения АГ во время беременности.

Вопрос о безопасности антаго-нистов кальция в ранние сроки бе-ременности остается открытым. Дело в том, что в опытах на грызу-нах и обезьянах обнаружено эм-бриотоксическое действие дилтиа-зема и большинства антагонистов кальция дигидропиридинового ряда (в частности, нифедипина, никардипина и фелодипина). При длительной терапии дилтиаземом описаны случаи внутриутробной

гибели плода и аномалии развития скелета у новорожденных. Эти дан-ные не позволяют исключить на-личия у дилтиазема тератогенных свойств. В пользу возможной тера-тогенности антагонистов кальция свидетельствуют результаты ана-лиза данных об исходах беремен-ности у 55 женщин, которые в I триместре беременности полу-чали эти препараты. Аномалии развития выявлены у 4 (7,8%) но-ворожденных [16]. Так или иначе, но считается, что антагонисты кальция (за исключением амло-дипина и верапамила) небезопас-ны при назначении в I триместре беременности.

Считается, что до 50% беремен-ностей являются незапланирован-ными, в результате чего эмбрион и плод могут подтвергнуться воздей-ствию лекарственных препаратов с потенциально тератогенным дей-ствием, к числу которых относятся и антагонисты кальция. Чтобы оце-нить потенциально тератогенное действие антагонистов кальция при беременности у человека, было проведено многоцентровое про-спективное исследование, в кото-рое были включены 78 женщин, принимавших в I триместре бере-менности антагонисты кальция. В контрольную группу вошли бере-менные женщины, которые во время беременности не контакти-ровали с тератогенными лекар-ствами [16]. В основной группе было недостоверно меньше случа-ев живорождения (79% против 89% в контроле; p=0,09) за счет больше-го числа случаев внутриутробной гибели плода (14,7% против 5,3% в контроле; p=0,05). Значительные аномалии развития недостоверно чаще обнаруживались среди жен-щин, получавших антагонисты кальция в I триместре беременно-сти, по сравнению с контрольной группой (3,0% против 0%; p=0,27). Оба новорожденных с аномалиями родились у женщин, принимавших антагонисты кальция. Исследовате-ли заключили, что антагонисты кальция не оказывают существен-ного тератогенного действия. Тем не менее они считают, что число женщин было недостаточным, что-бы сделать окончательный вывод о безопасности применения антаго-нистов кальция в ранние сроки беременности.

Нифедипин является антагони-стом кальция дигидропиридиново-го ряда, который с 1980-х годов ис-пользуют при лечении тяжелой АГ в III триместре беременности (обыч-но после 30-й недели). При тяжелой АГ (диастолическое АД выше 105–110 мм рт. ст.) нифедипин эффек-тивно снижает АД, не оказывая при этом неблагоприятного влияния на

п а т о л о г и я б е р е м е н н ы х12

CONSILI UM MEDICUM UKRA INA www.consili ummedicum.com.ua

маточно-плацентарный кровоток и внутриутробное развитие плода. Длительное наблюдение (до 18 мес) не выявило какой-либо патологии у детей, рожденных от матерей, кото-рые во время беременности получа-ли нифедипин. Нифедипин (вклю-чая его ретардные формы) более эффективно контролирует АД, чем гидралазин, но реже вызывает по-бочные эффекты. Исходы беремен-ности при лечении нифедипином и гидралазином не различаются. Ни-федипин и метилдопа в одинаковой степени снижают АД и в одинаковой мере влияют на исходы беременно-сти [7–9, 17]. В настоящее время ни-федипин считается антигипертен-зивным препаратом второго ряда и назначается в случае неэффектив-ности (или недостаточной эффек-тивности) метилдопы, лабеталола или β-адреноблокаторов с ВСА (окс-пренолола, пиндолола).

Кроме нифедипина, при лечении АГ в поздние сроки беременности используют также никардипин (внутрь и внутривенно). Однако не-достаточно надежных данных о безо пасности и эффективности применения верапамила, дилтиазе-ма и амлодипина при лечении АГ при беременности [17].

ДиуретикиТиазидные (и тиазидоподобные)

диуретики – один из основных классов антигипертензивных пре-паратов, которые широко исполь-зуют при лечении АГ у неберемен-ных больных, особенно пожилого возраста. Большинство исследова-телей считают возможным продол-жать терапию тиазидными диуре-тиками у женщин с предсуществую-щей АГ в том случае, если они получали их до зачатия. Тиазидные диуретики также назначают для преодоления резистентности к ар-териальным вазодилататорам, та-ким как гидралазин или празозин, или же усиления антигипертензив-ного действия метилдопы.

Основным аргументом против использования диуретиков для ле-чения АГ у беременных является то, что они уменьшают объем циркули-рующей плазмы и тем самым могут оказывать неблагоприятное влия-ние на внутриутробное развитие плода. К тому же они повышают сы-вороточные концентрации мочевой кислоты, что может привести к не-правильному диагнозу о присоеди-нении пре эклампсии к хронической АГ [7–9]. По данным метаанализа, нет доказательств способности диу-ретиков предотвращать развитие преэклампсии у беременных, в то же время при их применении часто отмечаются тошнота и рвота [9]. В любом случае тиазидные диуре-тики с большой осторожностью

следует применять у женщин с пре-эклампсией.

Лекарственные средства, воздействующие на ренинангиотензиновую систему

Имеются убедительные данные о том, что ангиотензин II играет важ-ную роль в нефрогенезе у плода. Через АТ-ангиотензиновые рецеп-торы типа 1 ангиотензин II (АТ II) участвует в дифференцировке глад-комышечных клеток, а через АТ-ангиотензиновые рецепторы типа 2 – в пролиферации мезенхималь-ных клеток и апоптозе [18, 19]. Не удивительно поэтому, что лекар-ственные препараты, которые непо-средственно тормозят активность ренин-ангиотензиновой системы, могут оказывать неблагоприятное влияние на развитие плода. Как из-вестно, три класса лекарственных средств, применяемых при лечении АГ, непосредственно влияют на ак-тивность ренин-ангиотензиновой системы – ингибиторы ангио-тензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторы АТ-ангио тен-зиновых рецепторов типа 1 и пря-мые ингибиторы ренина.

Сообщается о неблагоприятных эффектах ИАПФ на развитие плода и новорожденного. В частности, описаны случаи внутриутробной ги-бели плода, развития почечной не-достаточности, анемии и гипопла-зии легких у новорожденных, мате-ри которых во время беременности получали ИАПФ. В ряде наблюдений предполагается причинная связь аномалии развития затылочной ко-сти у новорожденных с применени-ем ИАПФ у их матерей во время беременности [20, 21]. Сходные из-менения описаны у беременных, по-лучавших блокаторы АТ1-ангио тен-зи новых рецепторов [22].

Учитывая потенциальный риск для плода приема ИАПФ и блокато-ров АТ1-ангиотензиновых рецепто-ров беременными, в США офици-ально запретили их использовать во II и III триместрах беременности, но не в I триместре.

В опытах на животных не обнару-жены какие-либо тератогенные свойства у ИАПФ. Тем не менее пол-ная безопасность ИАПФ в ранние сроки беременности не гарантиро-вана, поскольку матери большин-ства новорожденных с пороками развития костей и гипоплазии лег-ких получали ИАПФ на протяжении всей беременности [21].

Недавно опубликованы результаты когортного исследования, в котором оценивали влияние ИАПФ, прини-маемых в I триместре беременности, на развитие врожденных пороков у 29 507 детей, родившихся в 1985–2000 гг. в штате Теннесси (США).

Оказалось, что прием ИАПФ мате-рью в I триместре беременности увеличивает вероятность развития врожденных пороков у их детей (сравнивали с детьми, матери кото-рых не применяли антигипертен-зивных препаратов; относительный риск 2,71; 95% доверительный ин-тервал – ДИ – от 1,72 до 4,27). В осо-бенности при применении ИАПФ повышается вероятность развития пороков сердца (в частности, дефек-та межпредсердной перегородки, ча-сто в сочетании с легочным стено-зом и/или открытым артериальным протоком) и поражения централь-ной нервной системы (ЦНС). Отно-сительный риск, связанный с при-менением ИАПФ, для пороков серд-ца составлял 3,72 (95% ДИ от 1,89 до 7,30) и для поражения ЦНС – 4,39 (95% ДИ от 1,37 до 14,02) [23].

С учетом этих данных в случае не-запланированной беременности во время лечения ИАПФ или блокато-рами АТ1-ангиотензиновых рецеп-торов женщинам необходимо как можно быстрее отменить эти препа-раты. Такие же рекомендации отно-сятся к прямому ингибитору ренина алискирену, который в последние годы предлагается для лечения АГ.

Таким образом, не все антигипер-тензивные препараты подходят для лечения АГ при беременности. По мнению разных авторов, препара-тами первого ряда являются метил-допа, а также лабеталол, окспрено-лол и пиндолол. К препаратам вто-рого ряда относятся празозин, гидралазин и нифедипин. Не реко-мендуется использовать во время беременности диуретики, а также атенолол и пропранолол. При бере-менности противопоказаны ИAПФ и блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов, которые необходимо отменить, как только женщине ста-нет известно о беременности.

При лечении тяжелой АГ в позд-ние сроки беременности препара-том выбора являются нифедипин или никардипин, которые назнача-ют внутрь или внутривенно. Антаго-нисты кальция подавляют сократи-тельную деятельность матки (токо-литическое действие), и поэтому их не рекомендуется назначать во вре-мя родов. Для лечения тяжелой АГ используют также внутривенное введение лабеталола, гидралазина и нитропруссида натрия [8, 9, 12–15].

Итак, лечение АГ при беременно-сти представляет большие трудно-сти. При выборе антигипертензив-ного препарата для лечения АГ у бе-ременных необходимо учитывать данные клинических наблюдений, касающиеся безопасности тех или иных препаратов для плода.

Список литературы находится в редакции

13р у б р и к а

www.consili ummedicum.com.ua CONSILI UM MEDICUM UKRA INA

Практика известных университетских клиник Украины убедительно показа-ла, что только после внедрения совре-

менных сертифицированных методик кли-нического обследования в соответствии с рекомендациями экспертов Ассоциации акушеров-гинекологов Евросоюза и Ассоци-ации гинекологов-онкологов удалось достичь той необходимой степени информирован-ности лечащего врача, при которой удается достичь сопоставимой с клиниками Евросо-юза эффективности лечения. Актуальность этой проблемы в очередной раз подчеркнула региональная конференция «Актуальные проблемы клинико-лабораторной диагно-стики в акушерстве и гинекологии», которая состоялась 18 мая 2010 г. в г. Одессе. Ее под-держали Ассоциация акушеров-гинекологов Украины, кафедра акушерства и гинеколо-гии №1 Одесского государственного меди-цинского университета, Управление охраны здоровья и медицины катастроф Одесской областной государственной администрации.

Сегодня возможности современных кли-нических лабораторий «Синэво» позволяют врачам и пациентам быстро получать досто-верные результаты лабораторного исследо-вания действительно европейского уровня. Открытие мощного лабораторного центра «Синэво» в Одессе потребовало от врачей региона обновления клинических знаний и уточнения информации о показаниях к раз-личным видам обследований. Именно это стало ключевыми вопросами Одесского фо-рума акушеров-гинекологов и смежных спе-циалистов. С большим интересом были встречены доклады профессоров кафедры акушерства и гинекологии №1 Одесского государственного медицинского универси-тета – д. м.н., заслуженного деятеля науки и техники В.Ф. Нагорной «Гормональная диа-гностика эндокринной патологии». Стреми-тельный прогресс гинекологической эндо-кринологии последних лет связан прежде всего с внедрением новых методик исследо-вания на современной аппаратуре, появле-нием новых рациональных и безопасных фармпрепаратов, улучшенным владением практическими врачами методами гормо-нальной диагностики и гормональной кор-рекции. В докладе В.Ф. Нагорной были си-стематизированы важнейшие инновации по-следних лет в диагностике и лечении гормо-нальных дисфункций в практике гинеколога.

В докладе д.м.н., профессора Н.Н. Рож-ковской «Роль онкомаркеров в диагностике и

мониторинге заболеваний репродуктивной системы женщин» получили освещение раз-работки последних лет в области эффектив-ных тканеспецифичных онкомаркеров. При-водимая статистика однозначно доказала высокую эффективности маркеров в ранней диагностике онкопатологии. Раннее начало терапии, как показали исследования, обу-славливали на порядок более высокую эф-фективность реабилитации и хорошие отда-ленные результаты лечения.

В докладе д.м.н., профессора С.П. Посо-ховой «Перинатальные инфекции, актуаль-ные вопросы диагностики и тактики» рас-крыты основные классы возбудителей перинатальных инфекций, наиболее рас-пространенные клинические формы пери-натальных инфекций, стратегия выбора ра-циональной антибактериальной терапии с учетом чувствительности матери и плода.

Очень полезными оказались и выступле-ния экспертов в области клинической лабо-раторной диагностики к.м.н. М.А.Клишни, к.м.н., медицинского директора «Синэво» О.В. Небыльцовой, заведующей лаборато-рией «Синэво» в г. Киеве Ж.А. Климовой. И в ходе докладов, и в последующем обсуж-дении врачи получили четкие ответы и ре-комендации, позволяющие им быстро и точно ставить диагноз, проводить диффе-ренциальную диагностику, избирать стра-тегию эффективной терапии, мониториро-вать результаты лечения.

На конференции обсуждались наиболее ак-туальные проблемы современных акушерско-гинекологических клиник: гормональная диа-гностика эндокринной патологии и стратегия эффективной терапии; раннее эффективное выявление онкопатологии женской репродук-тивной системы; перинатальные инфекции и выбор эффективной терапии.

И докладчики, и эксперты, и участники обсуждений согласились в необходимости внедрения в клиническую практику совре-менных европейских методик клинико-лабораторного обследования. При всей высокой эффективности и обилии дорого-стоящих современных фармпрепаратов, «всевидении» современных методов ин-струментальных визуализаций, мастерстве оперирующих хирургов лечение «с закры-тыми глазами» без современной клинико-лабораторной диагностики никогда не даст того ожидаемого эффективного результата терапии, который так нужен пациентам!

Внедрение современных методик клинического

лабораторного обследования позволяет достичь

высокой эффективности лечения

Внедрение современных методик клинического

лабораторного обследования позволяет достичь

высокой эффективности лечения

п а т о л о г и я б е р е м е н н ы х14

CONSILI UM MEDICUM UKRA INA www.consili ummedicum.com.ua

Современные представления об этиопатогенезе задержки внутриутробного развития плодаА.Б. Хурасева ГОУ ВПО Курский государственный медицинский университет

В практике акушера-гине колога синдром задержки развития плода (СЗРП) остается акту-

альной медико-соци альной пробле-мой в связи с распространенностью и широким спектром последствий в постнатальном периоде онтогенеза.

По данным литературы, среди до-ношенных детей родившиеся с СЗРП составляют 15,4% (С.В. Гон чарова, Н.В. Башмакова, 2007; И.В. Игнатко, Г.Г. Гониянц, 2007), тогда как частота СЗРП у недоношенных детей выше и достигает 39% (Р.И. Шалина, 2004).

Следует учитывать, что задержка внутриутробного развития плода, как правило, формируется под воздей-ствием многих этиопатогенетических факторов. Но уменьшение массы тела плода не всегда является патологией, особенно если состояние плода и но-ворожденного не нарушено.

В разных странах и даже в раз-личных регионах одной страны на-селение может иметь свои антро-пометрические особенности, зави-сящие от этнических особенностей (И.М. Ордиянц, Ф.А. Кур банова, 2003).

Данные ряда исследований под-тверждают определенное влияние антропометрических параметров родителей при рождении на массу тела их новорожденных детей. Так, M. Klebanoff и соавт. (1998 г.) обна-ружили зависимость между разме-рами отца при рождении, а также его ростом и массой тела во взрос-лом возрасте и массой тела его по-томства при рождении.

Немногочисленные исследова-ния свидетельствуют о том, что как материнские, так и отцовские гены влияют на параметры детей (А.Б. Ху-расева, 2008). При наличии обоих маловесных родителей 77,8±8,0% детей имели малую массу тела при рождении. Если мать имела сред-нюю массу тела при рождении, а отец был маловесным, каждый вто-рой ребенок рождается с малой массой тела. Несколько реже (46,2±9,8%) отмечается рождение детей с малой массой, если мать была крупнорожденной, а отец ро-дился с малой массой тела.

Тем не менее в большинстве на-блюдений СЗРП возникает вслед-ствие воздействия тех или иных патологических факторов и имеет многофакторную природу.

К причинам, приводящим к рож-дению детей с малой массой тела, относят возраст матери и количе-ство родов в анамнезе (M. Klebanoff и соавт., 1998; И.М. Ордиянц, Ф.А. Курбанова, 2003). Группу ри-ска возникновения СЗРП состав-ляют юные первородящие в воз-расте 15–17 лет. Это связано с ана-томической и функциональной незрелостью, а также с несовер-шенством приспособительных реакций материнского организма (Н.Б. Сили ванова и соавт., 2007).

Одним из основных факторов, ведущих к СЗРП, являются небла-гоприятные социально-эконо ми-ческие условия. M. Kleijer и соавт. (2005 г.) ретроспективно, иссле-дуя факторы риска внутриутроб-ной задержки роста плода, выяви-ли следующие факторы риска: без-работица, неполные семьи (мать-одиночка), курение, употребление наркотиков, возраст матери стар-ше 34 лет.

У многих новорожденных, ма-тери которых курили во время беременности, выявляется СЗРП (E. Mitchell и соавт., 2002; Н.В. Ла-зарева и соавт., 2007). J. Thompson и соавт. (2001 г.) отмечают, что с материнским курением связано увеличение до 18% частоты СЗРП. Степень задержки развития нахо-дится в прямой связи с количе-ством выкуренных сигарет.

Наркотики свободно проника-ют через плаценту и, несомненно, оказывают отрицательное влия-

ние на развитие плода, повреждая клетки паренхиматозных органов, особенно надпочечников, печени и головного мозга. У матерей, упо-требляющих наркотики, родив-шиеся в срок дети имели задержку внутриутробного развития в 63% случаев (Н.В. Вахонина, О.К. Оси-пова, 2007).

При оценке факторов риска раз-вития СЗРП нельзя не упомянуть о влиянии профессиональных вред-ностей. По данным М.В. Медведева, Е.В. Юдиной (1998 г.), СЗРП чаще наблюдается у женщин интеллекту-ального труда и учащихся высших учебных заведений, что, очевидно, связано с большим эмоци онально-психическим напряжением во вре-

мя беременности. В противополож-ность этому И.М. Ордиянц, Ф.А. Кур-банова (2003 г.) указывают на наи-большую частоту СЗРП у женщин, занятых физическим трудом.

Выявлена четкая зависимость между массой тела женщины пе-ред наступлением беременности, прибавкой массы тела во время беременности и массой тела но-ворожденного (М.Ф. Додхоева и соавт., 2001; А.Б. Хурасева, 2008).

Частота СЗРП увеличивается у женщин с исходной массой тела менее 50 кг и прибавкой массы тела за время беременности менее 7 кг. Так, Г.М. Савельева и соавт. (1999 г.) обнаружили, что у 28,9% женщин, родивших детей с СЗРП, прибавка массы тела за беремен-ность была менее 8 кг. Некоторые исследования показали, что у жен-щин с дефицитом массы тела на протяжении всей беременности отмечается снижение фетометри-ческих показателей по сравнению

Выявлена четкая зависимость между массой тела женщины перед наступлением беременности, прибавкой массы тела во время беременности и массой тела новорожденного

15п а т о л о г и я б е р е м е н н ы х

www.consili ummedicum.com.ua CONSILI UM MEDICUM UKRA INA

с контрольной группой. Наиболее выраженные изменения фетоме-трических показателей отмечены с 32 до 37 нед гестации (Л.И. Оли-мова и соавт., 2005).

Изучая взаимосвязь внутри-утробного развития плода у жен-щин с дефицитом массы тела и ожирением, Т.А. Колосова и соавт. (2000 г.) обнаружили при ультра-

звуковом исследовании СЗРП у 8,3% женщин с низкой массой тела, у 5,3% беременных с ожире-нием и всего лишь у 3% женщин с нормальной массой тела. После родов частота СЗРП у женщин с дефицитом массы тела была даже выше, чем предполагалось во вре-мя беременности, и составила 19,4%, в то время как у женщин с ожирением ожидаемый прогноз подтвердился – 5,3%. В группе женщин с нормальным индексом массы тела случаев рождения ма-ловесных детей не было.

При дальнейшем изучении дан-ной проблемы Т.А. Колосова, Е.Г. Гуменюк (2007 г.) подтвердили первоначальные данные, что сре-ди беременных с исходным дефи-цитом массы тела частота рожде-ния маловесных детей наиболь-шая – 28,4%. Кроме того, при про-грессировании степени дефицита массы тела у матери увеличивает-ся и частота рождения маловес-ных детей.

Данные литературы указывают, что дети с СЗРП рождаются в основ-ном у тех женщин, у которых рост не превышает 160 см. По данным В.В. Пчелинцева, А.В. Сидорова (2003 г.), каждая третья женщина (32,7%), родившая ребенка с СЗРП, имела рост менее 160 см, и лишь у 9% он превышал 170 см.

Недостаточное или неадекват-ное питание способствует форми-рованию СЗРП. Как указывают за-рубежные авторы S. Kouba и соавт., 2005), у женщин с нарушением питания достоверно чаще рожда-ются дети с малой массой тела (p<0,01). Высокую частоту СЗРП у матерей с дефицитом массы тела отметили Л.В. Удодова, Н.В. Тарасов (2004 г.).

Не вызывает сомнений важная роль инфицирования в генезе СЗРП. Так, при изучении гинеко-логического анамнеза у женщин, родивших детей с СЗРП, наиболь-

ший удельный вес составили коль-питы, воспалительные заболева-ния придатков матки, эндометрит (И.М. Ордиянц, Ф.А. Курбанова, 2003).

По данным В.В. Пчелинцева, А.В. Сидорова (2003 г.), у женщин, родивших ребенка с СЗРП, в анам-незе воспалительные заболевания внутренних половых органов отме-

чены в 17,3%, а нарушения менстру-альной функции – в 7% случаев.

С одной стороны, СЗРП является одним из наиболее часто встреча-ющихся симптомов внутриутроб-ного инфицирования, с другой – предрасполагает к антенатально-му инфицированию (Д.С. Додхоев и соавт., 2003). У детей, матери ко-торых перенесли инфекционные заболевания во время беременно-сти, при рождении диагностиру-ется СЗРП I степени в 52,3% и II степени в 6,9% случаев (А.А. Авра менко и соавт., 2007).

Известно, что нарушение имму-норегуляции при беременности приводит к формированию СЗРП. Наибольшую роль иммунные нарушения играют в формирова-нии асимметричной формы СЗРП (А.В. Кудряшова и соавт., 2007).

Экстрагенитальные заболева-ния, так же как и инфекции, явля-

ются неблагоприятным фоном, на котором развиваются осложнения беременности, увеличивая риск развития СЗРП.

По данным И.М. Ордиянц, Ф.А. Кур-бановой (2003 г.), в структуре экс-трагенитальной патологии у жен-щин, родивших детей с СЗРП, на первом месте была анемия (26,2%), на втором – заболевания почек и мочевыводящих путей (5,2%), на третьем – нейроциркуляторная дистония (НЦД, 5,1%).

Изучение особенностей течения НЦД во время беременности вы-явило ее влияние на гестацион-ный процесс и развитие плода

(О.В. Козинова, А.П. Кирющенков, 2002). По данным авторов, у 9,2% беременных с НЦД выявлен СЗРП, в то время как в контрольной груп-пе он не диагностирован.

Клинически выраженные нару-шения функции щитовидной желе-зы связаны с такими осложнениями беременности, как преждевремен-ные роды и СЗРП (B. Casey и соавт., 2005).

По данным Л.Е. Климовой и со-авт. (2007 г.), у беременных с врож-денными оперированными поро-ками сердца СЗРП зарегистриро-ван в 25,8% случаев.

Нарушение развития плода, вы-сокую перинатальную заболевае-мость и смертность при артериаль-ной гипертензии связывают с рас-стройством гемодинамики и газо-обмена, а также с нарушением рео-логических свойств крови (О.Г. Мак-симова, 2000). Гипертоническая болезнь, так же как и артериальная гипотензия, приводит к значитель-ным нарушениям периферической и органной гемодинамики мате-ринского организма, в том числе и в бассейне маточных артерий. Наи-более часто СЗРП диагностируют у беременных с артериальной гипер-тензией: при I стадии – в 26,7%, при II стадии – в 59,4% случаев (А.Н. Стри-жаков и соавт., 2004).

Хронические заболевания брон-хов и легких могут вызывать ги-поксию и метаболические нару-шения в организме матери. У бе-ременных с бронхиальной астмой СЗРП отмечается в 11,1% случаев (Н.В. Троегубова, Е.Г. Шиляева, 2007).

Интересными являются резуль-таты обследования пациенток с

метаболическим синдромом, у ко-торых частота СЗРП составляла 46,8% (Е.Б. Передеряева и соавт., 2007). По данным Н.В. Артымук (2003 г.), у женщин с гипоталами-ческим синдромом частота гипо-трофии плода составляла 16,1%.

При наличии синдрома недиф-ференцированной дисплазии сое-динительной ткани (НДСТ) име-ются предпосылки к рождению детей с СЗРП. Так, авторы, изучаю-щие фенотипические особенно-сти новорожденных детей, родив-шихся от матерей с НДСТ, выяви-ли, что масса тела доношенных детей достоверно меньше, чем де-

Нарушение развития плода, высокую перина-тальную заболеваемость и смертность при ар-териальной гипертензии связывают с расстрой-ством гемодинамики и газообмена, а также с нарушением реологических свойств крови

Хронические заболевания бронхов и легких мо-гут вызывать гипоксию и метаболические на-рушения в организме матери. У беременных с бронхиальной астмой СЗРП отмечается в 11,1% случаев.

п а т о л о г и я б е р е м е н н ы х16

CONSILI UM MEDICUM UKRA INA www.consili ummedicum.com.ua

тей в контрольной группе, а ча-стота новорожденных с внутри-утробной гипотрофией была выше (О.В. Козинова и соавт., 2007).

Наиболее значимыми фактора-ми риска СЗРП является отягощен-ный акушерско-гинекологический анамнез и такие гестационные осложнения, как угроза прерыва-ния беременности, гестоз средней и тяжелой степени, анемия (Н.В. Ла-зарева и соавт., 2007; С.В. Гончарова, Н.В. Башмакова, 2007).

И.М. Ордиянц, Ф.А. Курбанова (2003 г.) подчеркивают, что среди осложнений беременности лиди-рующее положение занимает ге-стоз, на долю которого приходится 26,4% у женщин, родивших детей с СЗРП при доношенной беременно-сти, и 39,4% – при недоношенной беременности. На втором месте в структуре осложнений беременно-сти был ранний токсикоз – 21,5 и 25,9% соответственно. Частота угрозы прерывания беременности в разные сроки составила 9,3 и 21,7% соответственно.

По данным В.В. Пчелинцевой, А.В. Сидоровой (2003 г.), у женщин, родивших детей с СЗРП, гестацион-ный процесс сопровождался таки-ми осложнениями, как угрожающее прерывание беременности на раз-личных сроках (50,6%), анемия бе-ременных (57,7%), токсикоз первой половины беременности (36,5%), гестоз (29,5%).

Изучение исходов беременно-сти у женщин с ранним токсико-зом показало, что 43,7% новорож-денных имели СЗРП различной степени тяжести (И.В. Игнатко, Г.Г. Гониянц, 2007).

К отставанию развития плода приводит хроническая плацентар-ная недостаточность, обусловлен-ная многочисленными факторами акушерской и экстрагенитальной патологии. Угроза прерывания бе-ременности нередко является ре-зультатом эндокринных наруше-ний, влияющих на функцию пла-центы и способствующих наруше-нию метаболизма и маточно-плацентарного кровообращения (Д.С. Додхоев и соавт., 2003).

Как показал анализ, который про-вел О.Р. Баев (2004 г.), у беременных с фетоплацентарной недостаточ-ностью отставание данных ультра-звуковой фетометрии от норматив-

ных значений выявлено в 91,3% случаев. I степень СЗРП была выяв-лена в 63%, II – в 23,3%, III – в 13,7% случаев. При этом асимметричная форма СЗРП была диагностирована в 91,8%, а симметричная – всего лишь в 8,2% случаев.

Одной из наиболее частых при-чин фетоплацентарной недоста-точности и СЗРП являются гесто-зы, особенно их сочетанные фор-мы (И.М. Ордиянц, Ф.А. Курбанова, 2003). По данным И.О. Макарова (1998 г.), частота СЗРП при гестозе составляет 24,7%. При легкой фор-ме гестоза СЗРП регистрируется в 8,5%, при средней тяжести гесто-за – в 16,2% случаев (симметрич-ная форма при этом составляет 2,7%, асимметричная – 13,5%), при тяжелом гестозе – в 19,1% (асимме-тричная форма – в 36,8%, симме-тричная – в 12,3%) случаев.

В настоящее время подтвержде-но, что при СЗРП с ранних сроков беременности и на всем ее протя-жении имеется дисбаланс в про-дукции регуляторов ангиогенеза, что приводит к развитию плацен-

тарной недостаточности и как следствие – к нарушению разви-тия плода (G. Reid и соавт., 2002; Н.Ю. Сотникова и соавт., 2005).

Ведущую роль в развитии и про-грессировании фетоплацентар-ной недостаточности играют на-рушения маточно-плацентарной и плодово-плацентарной гемоди-намики, приводящие к развитию СЗРП (А.Н. Стрижаков и соавт., 2003; О.Р. Баев, 2004).

При неблагоприятных перина-тальных исходах исследование плаценты всегда подтверждает вторичную плацентарную недо-статочность. Макроскопически она выражается в инфарктах и кровоизлияниях на поверхности плаценты, наличии кальцифика-тов, а также в распространенном склерозе сосудов ворсинок всех размеров. Данные морфологиче-ского исследования последов при

СЗРП свидетельствуют о перене-сенном воспалении на ранних этапах гестации и нарушении формирования сосудов плаценты (Н.Ю. Филинова, 2000).

Таким образом, по результатам анализа современной литературы

можно сделать вывод, что диапа-зон факторов, приводящих к воз-никновению СЗРП, весьма широк. Несомненно, неблагоприятные условия внутриутробного разви-тия во многом определяют течение постнатального периода онтоге-неза. Адаптация новорожденного во многом зависит от той патоло-гии, которая способствовала за-медлению генетической програм-мы развития. В связи с этим особое значение приобретают профилак-тика заболеваний посредством тщательного динамического на-блюдения за гестационным про-цессом и своевременная и адекват-ная терапия в соответствии с при-чиной и тяжестью патологии.

Литература1. Авраменко А.А., Крюковский С.Б., Томашова С.С., Овсянникова Н.И. Состояние фетоплацентарной системы и внутриутробное раз-витие плода у беременных высоко-го инфекционного риска. Матери-алы IХ Всероссийского форума «Мать и дитя». 2–5 октября 2007 г. М., 2007; с. 5–6.2. Артымук Н.В. Репродуктивное здоровье женщин с гипоталамиче-ским синдромом. Система профи-лактики и реабилитации его на-рушений. Автореф. дис. … докт. мед. наук. М., 2003.3. Баев О.Р. Особенности состоя-ния венозной гемодинамики пло-да при нарушениях артериаль-ного кровотока в фетоплацен-тарной системе. Вопр. гинекол., акуш. и перинатол. 2004; 3 (1): 30–6.4. Вахонина Н.В., Осипова О.К. Тече-ние периода адаптации у новорож-денных, родившихся от матерей, употребляющих наркотики и пси-хотропные вещества. Материалы IХ Всероссийского форума «Мать и дитя». 2–5 октября 2007 г. М., 2007; с. 598–9.5. Гончарова С.В., Башмакова Н.В. Особенности формирования репро-дуктивного потенциала у девочек-подростков, родившихся с задерж-кой внутриутробного развития. Материалы IХ Всероссийского фо-

Ведущую роль в развитии и прогрессировании фетоплацентарной недостаточности играют на-рушения маточно-плацентарной и плодово-плацентарной гемодинамики, приводящие к раз-витию СЗРП

К отставанию развития плода приводит хрони-ческая плацентарная недостаточность, обу-словленная многочисленными факторами аку-шерской и экстрагенитальной патологии

17п а т о л о г и я б е р е м е н н ы х

www.consili ummedicum.com.ua CONSILI UM MEDICUM UKRA INA

рума «Мать и дитя». 2–5 октября 2007 г. М., 2007; с. 651–2.6. Додхоев Д.С., Евсюкова И.И., Тумасо-ва Ж.Н., Арутюнян А.В. Активность мозгового изофермента креати-назы у новорожденных с задерж-кой внутриутробного развития. Журн. акуш. и жен. бол. 2003; LII (4): 28–32.7. Додхоева М.Ф., Кошелева Н.Г., Па-русов В.Н. и др. Особенности тече-ния беременности, родов и неона-тальных исходов при дефиците массы тела у женщин. Акуш. и гин. 2001; 4: 39–41.8. Игнатко И.В., Гониянц Г.Г. Ком-плексная оценка течения и исходов беременности у женщин с ранним токсикозом. Материалы IХ Всерос-сийского форума «Мать и дитя». 2–5 октября 2007 г. М., 2007; с. 90.9. Климова Л.Е., Севостьянова О.Ю., Осипова Л.Е. Перинатальная пато-логия и состояние здоровья ново-рожденных детей, родившихся от женщин с врожденными опериро-ванными пороками сердца. Мате-риалы IХ Всероссийского форума «Мать и дитя». 2–5 октября 2007 г. М., 2007; с. 601–2.10. Козинова О.В., Кирющенков А.П. Особенности течения нейроцирку-ляторной дистонии во время бере-менности и ее влияние на гестаци-онный процесс и развитие плода. Акуш. и гин. 2002; 6: 20–4.11. Козинова О.В., Паршикова О.В., Гайдамако Т.Н., Зарецкая Н.В. Фено-типические особенности новорож-денных детей, родившихся от ма-терей с недифференцированной дисплазией соединительной ткани. Материалы IX Российского форума «Мать и дитя». 2–5 октября 2007 г. М., 2007; с. 602–3.12. Колосова Т.А., Грибовская Е.В., Гу-менюк Е.Г., Власова Т.А. Клинико-эхографические аспекты состоя-ния плаценты и внутриутробного плода у женщин с дефицитом мас-сы тела и ожирением. Эхография. 2000; 1: 356.13. Колосова Т.А., Гумелюк Е.Г. Срав-нительная характеристика со-стояния новорожденных, родив-шихся у женщин с ожирением и де-фицитом массы тела. Материалы IХ Всероссийского форума «Мать и дитя». 2 5 октября 2007 г. М., 2007; с. 602–3.14. Кудряшова А.В., Сотникова Н.Ю., Панова И.А., Борзова Н.Ю. Роль им-мунной системы в формировании задержки внутриутробного раз-вития плода. Материалы IХ Все-российского форума «Мать и дитя». 2–5 октября 2007 г. М., 2007; с. 133–4.15. Лазарева Н.В., Слободина В.А., Ар-темова Т.Е. Влияние течения бере-менности на ранний неонатальный период у доношенных детей с прена-тальной гипотрофией II–III степе-

ни. Материалы IХ Всероссийского форума «Мать и дитя». 2–5 октя-бря 2007 г. М., 2007; с. 606–7.16. Максимова О.Г. Состояние фе-топлацентарной системы у бе-ременных с гипертонической бо-лезнью и сочетанным гестозом. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Иркутск, 2000.17. Медведев М.В., Юдина Е.В. Задерж-ка внутриутробного развития пло-да. М.: РАВУЗДПГ, 1998.18. Олимова Л.И., Додхоева М.Ф., Ходжаева Ф.Х. Особенности фето-метрических показателей у бере-менных женщин с дефицитом массы тела. Материалы VII Рос-сийского форума «Мать и дитя». М., 2005; с. 181.19. Ордиянц И.М., Курбанова Ф.А. Морфофункциональные особенно-сти фетоплацентарной системы при ЗРП и недонашивании беремен-ности. Вестн. Рос. унив. дружбы на-родов. 2003; 1: 86–95.20. Передеряева Е.Б., Пшенични-кова Т.Б., Макацария А.Д. Антифосфо-липидный синдром как дополнитель-ный фактор риска осложненного течения гестационного процесса у женщин с метаболическим синдро-мом. Материалы IХ Всероссийского форума «Мать и дитя». 2–5 октября 2007 г. М., 2007; с. 188–9.21. Пчелинцев В.В., Сидоров А.В. Осо-бенности здоровья женщин, родо-разрешившихся плодом с внутри-утробной задержкой развития. Ма-териалы V Российского форума «Мать и дитя». 6–10 октября 2003 г. М., 2003; с. 179–80.22. Савельева Г.М., Шалина А.И., Ке-римова З.М. и др. Внутриутробная задержка развития плода. Ведение беременности и родов. Акуш. и гин. 1999; 3: 10–5.23. Силиванова Н.Б., Ермоленко Л.Л., Бова О.С., Новикова О.Н. Особенно-сти течения родов у юных перво-родящих. Материалы IХ Всероссий-ского форума «Мать и дитя». 2–5 октября 2007 г. М., 2007; с. 234.24. Сотникова Н.Ю., Кудряшова А.В., Крошкина Н.В. и др. Роль факторов роста в формировании синдрома задержки развития плода. Мед. им-мунол. 2005; 7 (4): 385–90.25. Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., Самсонян З.А., Дуболазов В.Д. Диффе-ренцированный подход к выбору терапии и акушерской тактики у беременных с артериальной гипер-тензией. Вопр. гинекол., акуш. и пе-ринатол. 2004; 3 (1): 1–15.26. Стрижаков А.Н., Мусаев З.М., Тимохина Т.Ф. и др. Системные нарушения гемодинамики при синдроме задержки роста плода как фактор риска гипоксически-ишемических поражений ЦНС и отклонений психомоторного развития детей. Акуш. и гин. 2003; 1: 11–6.

27. Троегубова Н.В., Шиляева Е.Г. Осо-бенности состояния плода и ново-рожденного, рожденного от мате-рей с бронхиальной астмой. Мате-риалы IХ Всероссийского форума «Мать и дитя». 2–5 октября 2007 г. М., 2007; с. 615–6.28. Филинова Н.Ю. Участие пла-центарных иммунологических и белковых факторов в патогенезе задержки внутриутробного раз-вития плода у беременных с ге-стозом. Дис. ... канд. мед. наук. Ива-ново, 2000.29. Хурасева А.Б. Роль наследствен-ного фактора в формировании массы плода. Системный анализ и управление в биомед. системах. 2008; 7 (2): 375–8.30. Шалина Р.И., Выхристюк Ю.В., Кривоножко С.В. Перинатальные исходы у недоношенных новорож-денных с экстримально низкой и низкой массой тела при рождении. Вопр. гинекол., акуш. и перинатол. 2004; 3 (4): 57–63.31. Casey BM, Dashe JS, Wells CE et al. Subclinical hypothyroidism and preg-nancy outcomes. Obstet Gynecol 2005; 105 (2): 239–45.32. Klebanoff MA, Mednick BR, Schul-singer C et al. Father’s effect on infant birth weight. Am J Obstet Gynecol 1998; 178: 1022–6.33. Kleijer ME, Dekker GA, Heard AR. Risk factors for intrauterine growth restriction in a socio-economically disadvantaged region. J Matern Fetal Neonatal Med 2005; 18 (1): 23–30.34. Kouba S, Hallstorm T, Lindholm C, Hirschberg AL. Pregnancy and neo-natal outcomes in women with eating disorders. Obstet Gynaecol 2005; 105 (2): 255–60.35. Miller JM, Boudreaux MC, Regan FA. A case-control study of cocaine use in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1995; 172: 180.36. Mitchell EA, Thompson JM, Robin-son E et al. Smoking, nicotine and tar and risk of small for gestational age babies. Acta Paediatr 2002; 91 (3): 263–4 – PMID: 12022307 [PubMed – indexed for MEDLINE].37. Rajashekhar G, Loganath A, Roy AC, Wong YC. Over-expression and se-cretion of angiogenin in intraute-rine growth retardation placenta. Mol Reprod Developm 2003; 64: 397–404.38. Reid GJ, Flozak AS, Simmons RA. Placental expression of insulin-like growth factor receptor-1 and insulin receptor in the growth-restricted fetal rat. J Soc Gynecol Investing 2002; 9 (4): 210–4.39. Thompson JM, Clark PM, Robinson E et al. Risk factors for small-for-ges-tational-age babies: The Auckland Birthweight Collaыborative Study. J Paediatr Child Health 2001; 37 (4): 369–75 – PMID: 11532057 [PubMed – indexed for MEDLINE].

п а т о л о г и я б е р е м е н н ы х18

CONSILI UM MEDICUM UKRA INA www.consili ummedicum.com.ua

Проблемы безопасности применения лекарственных средств при инфекциях у беременных женщинЕ.А.Ушкалова Кафедра общей и клинической фармакологии РУДН, научно-аналитический отдел (руководитель – проф. Е.А. Ушкалова) Федерального центра мониторинга безопасности лекарственных средств, Москва

Использование лекарственных средств (ЛС) при беременно-сти продолжает оставаться

одной из самых противоречивых и плохо изученных проблем медици-ны. Это обусловлено, прежде всего, невозможностью проведения в силу этических причин крупномасштаб-ных рандомизированных исследо-ваний с участием беременных жен-щин. Основным источником данных о безопасности ЛС в период геста-ции являются фармакоэпидемиоло-гические исследования. Наряду с ре-троспективными фармако эпиде-мио логическими исследованиями в последние годы стали проводиться и проспективные исследования. Это, прежде всего, регистры беременно-сти, направленные на выявление женщин, принимающих определен-ные ЛС, и регистрацию исходов бе-ременностей у них. Сначала реги-стры беременности вели произво-дители оригинальных препаратов, впоследствии во многих странах были введены национальные реги-стры беременности.

Тяжелые врожденные аномалии (вызывающие смерть, необходимость госпитализации, отставание в психи-ческом развитии, требующие значи-тельных или повторных хирургиче-ских вмешательств, приводящие к урод-ствам или нарушающие физическое функционирование) только в США ежегодно наблюдаются у 120 000 но-во рожденных [1]. Достаточно часто встречаются и другие неблагоприят-ные исходы беременности: спонтан-ные аборты, преждевременные роды, мертворождения, генетические забо-левания, нейроповеденческая токсич-ность, острая интоксикация и син-дром отмены у новорожденных.

Предполагают, что от 1 до 10% врож-денных аномалий может быть обу-словлено применением ЛС матерью во время беременности [2, 3]. Однако истинный вклад ЛС в развитие врож-денных аномалий, так же как и небла-гоприятных исходов, оценить доста-

точно сложно. В 65–75% случаев при-чина врожденных аномалий остается неизвестной [1]. Возможно, что при-менение ЛС во время беременности способствует развитию определенной части врожденных аномалий с неуста-новленной причиной.

Несмотря на то что в инструкции по медицинскому применению подавля-ющего большинства лекарственных препаратов содержится предостере-жение о том, что их следует приме-нять только в том случае, когда «польза для матери превышает риск для пло-да», на практике примерно 90% бере-менных женщин получают хотя бы одно ЛС. Так, в многоцентровом ре-троспективном исследовании, про-анализировавшем данные 543 бере-менных женщин из 18 консультаций 6 городов России, было показано, что все без исключения женщины полу-чали в период гестации хотя бы один препарат [4]. При исключении витаминно-минеральных препаратов и препаратов железа оказалось, что только 8 (1,5%) женщин не принима-ли никаких других ЛС. Среднее число препаратов в пересчете на 1 женщину составило 11±5,3 (от 1 до 26), причем 72% женщин принимали в I триместре беременности 3,2±1,9 ЛС (от 1 до 16). В целом в этом исследовании жен-щинам назначали 256 ЛС из 52 групп по классификации ATC. Осложнения гестационного периода, включая анемию, угрозу прерывания бере-менности, гестоз и фетоплацентар-ную недостаточность, наблюдали в 94,3% случаев.

К числу наиболее широко приме-няемых ЛС во время беременности относятся антибактериальные пре-параты. По данным международных исследований, их принимают от 17 до 50% женщин [5]. В приведен-ном российском исследовании ан-тибиотики системного действия принимали 21,5% женщин, местно-го действия – 50,3% [4].

Во многих случаях применение ан-тибактериальных препаратов у бере-

менных обосновано клинической необходимостью. Беременные жен-щины, так же как и другие категории пациентов, страдают острыми и хро-ническими инфекциями. При этом иммунологические изменения, про-исходящие в период беременности, могут снижать защитные механизмы организма в отношении инфекций [6]. Инфекции могут создавать угрозу жизни как для матери, так и для плода [7]. Ряд инфекций, например ВИЧ-ин фекция, сифилис и токсоплаз-моз, может передаваться от матери плоду, приводя к развитию врожден-ных заболеваний у ребенка. Наличие у матери урогенитальных инфекций в первые 2 триместра беременности ас-социируется с повышенным риском церебрального паралича, особенно у недоношенных новорожденных и де-тей с низкой массой тела при рожде-нии [8]. К тяжелым последствиям для матери и плода (пиелонефрит, ане-мия, гипертензия, преждевременные роды, преждевременное излитие око-лоплодных вод, рождение детей с низ-кой массой тела, угроза жизни матери и плода) могут приводить нелеченые инфекции нижних мочевыводящих путей, включая бессимптомную бакте-риурию [9, 10]. Инфекции мочевыво-дящих путей и периодонтальные ин-фекции у беременных, по результатам метаанализа 49 обсервационных ис-следований, ассоциируются с повы-шенным риском преэклампсии [11].

В соответствии с современными данными доказательной медицины всем беременным женщинам необ-ходимо проводить скрининг бес-симптомной бактериурии, сифили-са, краснухи, гепатита B и ВИЧ-ин фек-ции [12]. У женщин с факторами риска также необходимо активно выявлять гепатит С, гонорею и хламидиоз. На 35–37-й неделе беременности реко-мендуется выявление стрептококков группы В путем исследований в куль-туре ткани мазка из влагалища и пря-мой кишки [12]. Результаты Кокранов-ского метаанализа подтверждают, что

19п а т о л о г и я б е р е м е н н ы х

www.consili ummedicum.com.ua CONSILI UM MEDICUM UKRA INA

программы скрининга и лечения уро-генитальных инфекций у беременных позволяют по крайней мере предот-вратить преждевременные роды и рождение детей с недостаточной мас-сой тела [13].

Однако часто антибактериальные средства назначают беременным и при отсутствии показаний, напри-мер при острых респираторных ви-русных инфекциях (ОРВИ). При этом следует иметь в виду, что необо-снованное применение антибиоти-ков связано не только с потенциаль-ным неблагоприятным влиянием на течение и/или исходы беременно-сти, но и, возможно, оказывает дол-госрочные эффекты на здоровье ре-бенка. Например, в фармакоэпиде-миологическом исследовании, изу-чившем данные около 25 000 детей и их матерей, была выявлена ассоциа-ция между применением антибакте-риальных препаратов во время беременности и риском развития аллергических заболеваний у ново-рожденных. Риск развития бронхи-альной астмы, сенной лихорадки и экземы у детей, матери которых во время беременности принимали антибактериальные препараты, был выше, чем в контрольной группе на 68, 56 и 17% соответственно. Резуль-таты не зависели от класса антибио-тика и триместра беременности, в котором они применялись, однако была выявлена небольшая зависи-мость от дозы антибиотика, особен-но в отношении риска развития бронхиальной астмы [14].

Второй важной ошибкой является неправильный выбор антибиотика беременной женщине. Например, при инфекциях мочевыводящих путей у

амбулаторных больных в России ра-циональный выбор антибиотика име-ет место в 49,2% случаев [15]. При этом наиболее частые ошибки – назначе-ние препаратов с неустановленной эффективностью, низкой микробио-логической активностью и выбор во время беременности препаратов, не безопасных для плода. По данным не-давно проведенного исследования в Италии, каждая сотая беременная женщина (1%) получает ЛС, противо-показанные в период гестации [16].

К сожалению, в России в отличие от многих других стран нет классифика-ции категорий безопасности ЛС при беременности. Имеющееся в инструк-ции по медицинскому применению предостережение: «Применять при беременности только в том случае, когда польза для матери превышает риск для плода» – не позволяет срав-нить степень риска применения раз-ных антибиотиков у беременных.

В связи с назревшей необходимо-стью оценить и сравнить безопас-ность ЛС у беременных во многих публикациях стали использовать клас-сификацию Food and Drug Administra-tion (FDA) США. Согласно этой клас-сификации все ЛС в соответствии с имеющейся информацией о безопас-ности подразделяют на 5 групп (табл. 1). При появлении новой ин-формации место ЛС в этой классифи-кации может изменяться.

Для облегчения запоминания на практике обычно используют упро-щенную классификацию FDA:

А – отсутствие риска;В («best» – лучшие) – нет доказа-

тельств риска;С («caution» – осторожность) –

риск не исключен;

D («dangerous» – опасные) – риск доказан;

Х – противопоказаны при бере-менности.

Распределение антибактериальных средств в соответствии с классифика-цией FDA представлено в табл. 2.

Классификация FDA прежде всего учитывает риск развития врожденных уродств, который возникает при при-менении ЛС в I триместре беремен-ности, однако некоторые антибакте-риальные препараты могут быть опас-ны и при применении в поздние сро-ки, особенно перед родами (табл. 3). Помимо препаратов, указанных в табл. 3, по данным недавно опублико-ванного метаанализа, женщинам с по-вышенным риском преждевременных родов следует с осторожностью на-значать в поздние сроки беременно-сти метронидазол [17].

В последние годы проведено не-сколько достаточно больших иссле-дований, преимущественно ретро-спективных, посвященных влиянию антибактериальных средств на тече-ние и исходы беременности. В част-ности, анализ всех доступных данных по безопасности антибиотиков при беременности, выполненный в 2003 г. в США, подтвердил безопасность пенициллинов (амоксициллин, ам-пициллин, феноксиметилпеницил-лин [18]. Наиболее изученным и опти-мальным препаратом с точки зрения безопасности у беременных является бензилпенициллин, однако пример-но у 10% беременных женщин на-блюдается гиперчувствительность к нему [19]. Кроме того, применение бензилпенициллина в ряде случаев ограничивает высокий уровень анти-биотикорезистентности, наблюдаю-щийся во многих регионах. В каче-стве альтернативы бензилпеницил-лину рассматриваются прежде всего цефалоспорины, которые по класси-фикации FDA также относятся к груп-пе В. В связи с этим достаточно не-ожиданными оказались данные этого анализа о том, что применение прак-тически большинства цефалоспори-нов, особенно цефалексина и цеф-триаксона, ассоциируется с токсиче-ским влиянием на плод [18].

В группе аминогликозидов при применении на ранних сроках бере-менности наибольшую токсичность проявляли стрептомицин, дегидро-стрептомицин и канамицин. При использовании этих препаратов опи-саны случаи врожденной глухоты и поражения внутреннего уха. Также в данном исследовании были подтверж-дены данные о неблагоприятном вли-янии тетрациклинов на плод: у детей, матери которых получали препараты этой группы в период беременности, наблюдали дисколорацию эмали зу-бов, пороки развития и гепатотоксиче-ские реакции. Не выявлено нежела-тельного действия рифампицина на

Таблица­1.­Определения­категорий­риска­в­классификации­FDA

Категория­риска

Определение

А В контролируемых исследованиях у женщин не выявлено риска для плода в I триместре (и нет доказательств риска в других триместрах). Возможность повреждающего действия на плод представляется маловероятной

В Изучение репродукции на животных не выявило риска для плода, а контролируемые исследования у беременных женщин не проводились или нежелательные эффекты (помимо снижения фертильности) были показаны в экспериментах на животных, но их результаты не подтвердились в контролируемых исследованиях у женщин в I триместре беременности (и нет доказательств риска в других триместрах)

С Изучение репродукции на животных выявило неблагоприятное действие на плод, а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проводилось, однако потенциальная польза ЛС для беременной может оправдать его использование. Или исследования на животных и адекватные хорошие контролируемые исследования у беременных женщин не проводились

D Имеются доказательства риска для плода человека, однако польза применения у беременных женщин может превышать риск (например, если ЛС необходимо в угрожающей жизни ситуации или для лечения тяжелого заболевания, при котором более безопасные препараты не могут быть использованы или неэффективны)

X Исследования на животных или на людях выявили нарушения развития плода и/или имеются доказательства риска для плода, основанные на опыте применения ЛС у людей. Риск применения у беременных женщин превышает любую возможную пользу. Противопоказаны беременным женщинам и женщинам, которые могут забеременеть

п а т о л о г и я б е р е м е н н ы х20

CONSILI UM MEDICUM UKRA INA www.consili ummedicum.com.ua

плод при его назначении 20 беремен-ным женщинам. Аналогичные данные получены и в отношении азитромицина, который применяли для лечения цер-вицита у 26 беременных женщин. Не найдено сведений, подтверждающих негативное влияние линезолида на развитие плода человека, хотя в ряде исследований было продемонстриро-вано его эмбриотоксическое действие у разных видов лабораторных живот-ных. Подтверждена безопасность ван-комицина, однако опыт его примене-ния у беременных достаточно мал. Назначения фторхинолонов бере-менным женщинам в связи с риском развития эмбриопатии рекомендует-ся избегать [18].

Результаты другого анализа, про-веденного FDA и включавшего ин-струкции по применению ЛС, дан-ные информационных служб о тератогенных эффектах и 124 рефе-рируемых источников медицинской литературы позволили авторам под-разделить антибактериальные пре-параты на 3 группы:

1. Без тератогенного потенциала – бензилпенициллин и феноксиметил-пенициллин.

2. С маловероятным тератогенным потенциалом – амоксициллин, хлор-амфеникол, ципрофлоксацин, докси-циклин, левофлоксацин и рифампи-цин.

3. С неопределенным тератогенным потенциалом – клиндамицин, гента-мицин и ванкомицин [20].

В этом же анализе показано, что в период беременности наблюдаются значительные изменения фармако-кинетики пенициллинов, фторхино-лонов и гентамицина, что может по-требовать увеличения их дозы или уменьшения интервалов между их введениями.

В последние годы было также про-ведено несколько исследований по изучению отдельных антибактериаль-ных препаратов при беременности. В частности, в популяционном исследо-вании в Дании с участием 461 женщи-ны, получавшей амоксициллин, и 10 237 женщин контрольной группы в очередной раз была подтверждена безопасность амоксициллина [21]. В другом сравнительном исследова-нии, включавшем 2 группы женщин

(по 191 в каждой), получавших в I три-местре беременности амоксициллин или амоксициллин/клавуланат, была продемонстрирована и безопасность амоксициллина/клавуланата: частота врожденных аномалий у новорожден-ных была одинаковой в обеих груп-пах [22]. Результаты этого исследова-ния выглядят очень обнадеживающе, так как в настоящее время в связи с ростом уровня резистентности у воз-будителей широко распространен-ных инфекций к амоксициллину амоксициллин/клавуланат начинает занимать важное место в терапии аку-шерско-гинекологических инфекций. В недавно опубликованном исследо-вании ORACLE II c участием детей 3298 матерей, получавших во время беременности эритромицин или амоксициллин/клавуланат, было по-казано отсутствие негативного влия-ния обоих изученных антибиотиков на дальнейшее физическое и психи-ческое развитие детей [23].

Наряду с пенициллинами к ши-роко применяемым препаратам у беременных относится макролид эритромицин (за исключением эри-тромицина эстолата, вызывающего поражения печени у матери). Безо-пасность эритромицина, входящего во многие руководства по лечению беременных, казалось бы была под-тверждена широким многолетним опытом применения. Однако при анализе данных Шведского меди-цинского регистра рождаемости были получены неожиданные ре-зультаты, предполагающие повыше-ние риска врожденных пороков сердца (скорригированное отноше-ние шансов 1,24 против 1,02 для пе-нициллина) и пилорического сте-ноза при его применении на ранних сроках беременности (отношение рисков 3,0) [24]. Напротив, в иссле-довании типа случай–контроль, проведенного в Венгрии, не выявле-но тератогенных эффектов при ис-пользовании в I триместре беремен-ности ряда других макролидных антибиотиков – спирамицина, рок-ситромицина, олеандомицина и джозамицина [25].

Достаточно безопасным в период гестации представляется и азитроми-цин. В метаанализе 8 рандомизиро-

ванных клинических исследований, включавших в общей сложности 587 беременных, показано, что одно-кратная доза азитромицина при ин-фекции, вызванной C. trachomatis, не уступает по эффективности курсу эритромицина, но лучше переносит-ся [26]. На основании результатов это-го метаанализа FDA разрешила при-менение однократной дозы азитро-мицина для лечения хламидиоза у беременных. В Европейских реко-мендациях по лечению инфекций, передаваемых половым путем, среди макролидов препаратом выбора при хламидийной инфекции у беремен-ных является джозамицин, а азитро-мицин относится к альтернативным средствам [27]. В России джозамицин рекомендован для лечения хламидий-ной инфекции у беременных женщин после 16–20-й недели гестации [28].

Еще в одном целенаправленном ис-следовании (3 группы по 123 женщи-ны) безопасность азитромицина у бе-ременных женщин сравнивали с дру-гими антибиотиками, считающимися нетератогенными (эритромицин, амоксициллин, кларитромицин, клин-дамицин) и назначенными по тем же показаниям, а также с «нетератоген-ными» препаратами безрецептурного отпуска. В группе азитромицина 71,6% женщин получали его в I триместре. Частота больших врожденных анома-лий достоверно не отличалась в трех группах и составила при применении азитромицина 3,4%, «нетератогенных» антибиотиков – 2,3%, других «нетера-тогенных» ЛС – 3,4% [29].

Применение ряда других анти-биотиков из группы макролидов, в частности кларитромицина, миде-камицина и рокситромицина, при беременности не рекомендуется. В целенаправленном многоцентровом (5 центров) исследовании с участием 157 женщин, получавших кларитро-мицин (из них 122 – в I триместре) и другие «нетератогенные» антибиоти-ки, не выявлено разницы между груп-пами в частоте больших и малых по-роков развития (2,3 против 1,4% и 5,4 против 4,9% соответственно), од-нако частота спонтанных абортов в группе кларитромицина была досто-верно выше – 14% против 7% (p=0,04) [30]. Для лечения токсоплазмоза у бе-ременных разрешено применять с осторожностью спирамицин.

В настоящее время можно сформу-лировать следующие принципы при-менения антибактериальных препа-ратов во время беременности [19]: по возможности избегать назначения бе-ременным, тщательно взвешивать со-отношение польза/риск.

При наличии четких показаний к назначению следует помнить, что:

– наиболее хорошо изученными препаратами, применяемыми во время беременности, являются пе-нициллины;

Таблица­2.­Распределение­антибактериальных­препаратов­в­классификации­категорий­риска­при­беременности­FDA

Категория­риска

Препараты

А –

В Пенициллины, цефалоспорины, меропенем, монобактамы, макролиды, клиндамицин, ванкомицин, спектиномицин, фосфомицин, нитрофураны, полимиксины, метронидазол

С Имипенем/циластатин, кларитромицин, фторхинолоны, гентамицин, линезолид, рифампицин, хлорамфеникол, триметоприм, ко-тримоксазол, сульфаниламиды

D Аминогликозиды (кроме гентамицина), тетрациклины

X –

21п а т о л о г и я б е р е м е н н ы х

www.consili ummedicum.com.ua CONSILI UM MEDICUM UKRA INA

– среди макролидов следует отда-вать предпочтение эритромицину, азитромицину и джозамицину;

– клиндамицин, метронидазол, сульфаниламиды и хлорамфеникол можно использовать в качестве пре-паратов второго ряда, но на поздних сроках беременности у всех женщин следует избегать применения сульфа-ниламидов и хлорамфеникола;

– гликопептиды и аминогликозиды следует резервировать для лечения угрожающих жизни инфекций, реф-рактерных к другим антибиотикам;

– тетрациклины можно использо-вать только до 12-й недели беремен-ности, т.е. до момента начала форми-рования зубов;

– применения фторхинолонов в пе-риод беременности следует избегать.

При выборе антибиотиков для ле-чения беременных наряду с безопас-ностью следует также помнить об их эффективности при данной инфек-ции, которая определяется не только спектром антибактериального дей-ствия и фармакокинетическими пара-метрами, но и уровнем локальной устойчивости. Последний фактор вносит значительные коррективы в рекомендации по лечению различ-ных инфекций. Ярким примером это-го являются инфекции мочевыводя-щих путей [31].

Основным возбудителем инфекций мочевыводящих путей, как неослож-ненных, так и осложненных, является E. coli, поэтому при выборе препарата для лечения таких инфекций следует ориентироваться именно на данные о локальной устойчивости антибиоти-ков именно к этому возбудителю. Эм-пирическое применение антибакте-риальных средств не рекомендуется в случае, если уровень резистентности E. coli превышает 10–20%. В связи с этим сегодня утратили свою практи-ческую ценность наиболее широко применяемые в России аминопени-циллины (резистентность 40%) и ко-тримоксазол (резистентность 25%) [4]. Абсолютно не обоснованным являет-ся назначение беременным потенци-ально токсичного и не входящего ни в одни международные и отечествен-ные рекомендации нитроксолина, ре-зистентность к которому у E. coli в России достигла 93% [15]. В России в отличие от многих других стран на-блюдается невысокий уровень рези-

стентности к фторхинолонам (около 5%), однако беременным препараты этой группы противопоказаны. Также низок уровень резистентности к ни-трофуранам. Нитрофураны не оказы-вают тератогенного действия на плод, но могут вызывать серьезные побоч-ные эффекты у матери, включая тяже-лые аллергические и гематологиче-ские реакции, поражения печени, легких и нервной системы. В связи с риском кровотечений у новорожден-ного их применения следует избегать в III триместре беременности и, осо-бенно, непосредственно перед рода-ми. Препаратом выбора при остром цистите и бессимптомной бактери-урии, которую в период беременно-сти следует обязательно лечить, с уче-том показателей эффективности, безопасности и переносимости, мож-но считать фосфомицина тромета-мол [32, 33]. Согласно результатам не-давно опубликованного исследования ARESC (Antimicrobial Resistance Epide-miology in Females with Cystitis), про-веденного в 68 центрах европейских стран (включая Россию) и Бразилии и проанализировавшего данные 4264 па-циентов, минимальный уровень рези-стентности Е. coli вне зависимости от страны выявлен к фосфомицину [34]. Чувствительность к этому препарату составила в среднем 98,1%, в России – 99,3%. Для сравнения приводим дан-ные о чувствительности Е. coli к другим антибиотикам, изучавшимся в этом исследовании: ампициллин – 41,1%, ко-тримоксазол – 70,5%, цефурок-сим – 81%, амоксициллин/клавуланат – 81,8%, налидиксовая кислота – 81,4%, ципрофлоксацин – 91,3%, нифуран-тоин – 95,2%, мециллинам – 95,8%. В других российских исследованиях (UTIAP-I, UTIAP-II, АРМИД и АРИМБ) резистентность Е. coli к фосфомицину вообще не выявлена (0%) [35]. Следует отметить, что уникальный механизм действия фосфомицина (ингибиро-вание фермента уридин-ди фосфо–N-ацетил глю ко замин-3-0-эно лпи рувил-транс феразы, что в конечном итоге приводит к нарушению синтеза пеп-тидогликанов клеточной стенки бак-терий) не предрасполагает к развитию перекрестной устойчивости с други-ми антибиотиками.

Фосфомицина трометамол безо-пасен для плода (категория В) в лю-бые сроки беременности. Он также

хорошо переносится беременными женщинами. Обобщенный анализ данных нескольких исследований, включавших в общей сложности 250 беременных, показал, что при однократном приеме 3 г препарата побочные эффекты в виде легких желудочно-кишечных расстройств развиваются примерно у 6% жен-щин [36]. К несомненным достоин-ствам фосфомицина трометамола следует отнести удобство его прие-ма. Он является единственным анти-бактериальным препаратом, реко-мендованным для применения в од-нократной дозе (для взрослых 3 г), терапевтический эффект которой сопоставим с 5–7-дневным курсом лечения другими антибиотиками [33]. Такой режим лечения обеспечивает высокую приверженность к нему, а также позволяет проводить контро-лируемое лечение (прием препара-та под контролем медицинского ра-ботника), что обеспечивает 100% комплайентность.

Следует предостеречь врачей в от-ношении назначения при инфекциях нижних мочевыводящих путей «безо-пасных» препаратов растительного происхождения, якобы обладающих антимикробным действием и потен-цирующих действие антибиотиков. Во-первых, эти препараты практиче-ски не изучены в адекватных исследо-ваниях, поэтому данные об их эф-фективности сомнительны. В любом случае при применении в виде моно-терапии они не могут обеспечить не-обходимого бактерицидного эффекта и предотвратить серьезные осложне-ния, которые развиваются у каждой четвертой беременной женщины с нелеченной бессимптомной бактери-урией [36]. Добавление растительных препаратов к эффективным антибио-тикам нецелесообразно, так как по-следние ни в каком «потенцировании действия» не нуждаются, а совместное применение повышает вероятность неблагоприятных последствий лекар-ственных взаимодействий, риск кото-рых при применении средств расти-тельного происхождения, особенно комбинированных, весьма высок [37]. Безопасность растительных препара-тов в целом изучена крайне плохо, а доказательные данные об их безопас-ности в период беременности практи-чески отсутствуют [38, 39]. Тем не ме-нее в базе данных ВОЗ содержится 16154 сообщений о нежелательных побочных реакциях на средства рас-тительного происхождения, в том числе о 226 случаях летального ис-хода [40]. Недавно был опубликован обзор литературы, в котором указы-вается на риск тяжелых нефротокси-ческих реакций при применении 17 биологически активных добавках (БАД) растительного происхожде-ния [41]. В связи с гепатотоксично-стью во многих странах, включая

Таблица­3.­Потенциальные­осложнения­при­применении­антибактериальных­препаратов­перед­родами

Препарат Потенциальные­осложнения

Сульфаниламиды, ко-тримоксазол

Анемия, желтуха, поражения почек, гемолитическая анемия при дефиците Г-6-ФДГ

Нитрофураны Гемолитическая анемия при дефиците Г-6-ФДГ или дефиците глутатиона эритроцитов, инфекции верхних дыхательных путей

Рифампицин Риск кровотечений

Хлорамфеникол «Серый» синдром, угнетения костного мозга

Налидиксовая кислота

Гемолитическая анемия при дефиците Г-6-ФДГ, повышение внутричерепного давления

п а т о л о г и я б е р е м е н н ы х22

CONSILI UM MEDICUM UKRA INA www.consili ummedicum.com.ua

Россию, запрещено применение БАД, содержащих каву-каву. Тяже-лые гепатотоксические реакции описаны и при применении целого ряда других средств растительного происхождения. Не исключают, что многие из растений обладают кар-циногенными свойствами [42].

С целью изучения влияния ЛС, включая препараты растительного происхождения, на течение и исхо-ды беременности Росздравнадзор и Федеральный центр мониторинга безопасности лекарств рекоменду-ют медицинским работникам сооб-щать обо всех случаях применения лекарственных препаратов в любые сроки беременности даже в том слу-чае, когда не было выявлено их не-гативного влияния на течение и ис-ходы гестации. Эта информация крайне важна для создания базы данных по безопасности ЛС при бе-ременности.

Литература1. Brent RL. Environmental Causes of Human Congenital Malformations: The Pediatrician’s Role in Dealing With These Complex Clinical Problems Caused by a Multiplicity of Environ-mental and Genetic Factors. PEDIAT-RICS 2004; 113 (4): 957–68.2. Wilson JG. Current status of teratology. In: Wilson JG, Fraser FC, eds. Handbook of teratology. New York: Plenum, 1977; 47.3. Mortensen ME, Sever LE, Oakley GP. Teratology and the epidemiology of birth defects. In: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL (eds): Obstetrics: Normal and Prob-lem Pregnancies. New York, Churchill Livingstone, 1991; 233–68.4. Стриженок Е.А., Гудков И.В., Стра-чунский Л.С. Применение лекарствен-ных средств при беременности: результаты многоцентрового фар-макоэпидемиологического исследо-вания. КМАХ. 2007; 9 (2): 162–75.5. Amann U, Egen-Lappe V, Strunz-Leh-ner C, Hasford J. Antibiotics in pregnancy: analysis of potential risks and determi-nants in a large German statutory sick-ness fund population. Pharmacoepide-miol Drug Saf 2006; 15: 327–37.6. Miller EM. Changes in serum immu-nity during pregnancy. Am J Hum Biol 2009; 2.7. Cartin-Ceba R, Gajic O, Iyer VN, Vlaha-kis NE. Fetal outcomes of critically ill preg-nant women admitted to the intensive care unit for nonobstetric causes. Crit Care Med 2008; 36 (10): 2746–51.8. Mann JR, McDermott S, Bao H, Bersa-be A. Maternal genitourinary infection and risk of cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2009 Jan 26.9. Herrliz MA, Hernlndez A, Asenjo E, Her-rliz I [Urinary tract infection in preg-nancy]. Enferm Infecc Microbiol Clin 2005;23 (Suppl. 4): 40–6.10. Никонов А.П., Асцатурова О.Р., Шу-лутко П.А., Каптильный В.А. Инфек-ции мочевыводящих путей и бере-

менность: диагностика и антибак-териальная терапия. Consilium Medicum 2006; 6.11. Conde-Agudelo A, Villar J, Lindhei-mer M. Maternal infection and risk of preeclampsia: systematic review and metaana lysis. Am J Obstet Gyn 2008; 198 (1): 7–2.12. Kirkham C, Harris S, Grzybowski S. Evidence-based prenatal care: part II. Third-trimester care and prevention of infectious diseases. Am Fam Physician 2005; 71 (8): 1555–60.13. Swadpanich U, Lumbiganon P, Praser-tcharoensook W, Laopaiboon M. Antenatal lower genital tract infection screening and treatment programs for preventing pre-term delivery. Cochrane Database Syst Rev. 2008; 2: CD00617.14. Amann U, Egen-Lappe V, Strunz-Leh-ner C, Hasford J. Antibiotics in pregnancy: analysis of potential risks and determi-nants in a large German statutory sick-ness fund population. Pharmacoepide-miol Drug Saf 2006; 15: 327–37.15. Рафальский В.В. Обоснование вы-бора антимикробных препаратов при амбулаторных инфекциях моче-выводящих путей. Дис. ... докт. мед. наук. Смоленск, 2004.16. Gagne JJ, Maio V, Berghella V et al. Prescription drug use during pregnancy: a population-based study in Regione Emilia-Romagna, Italy. Eur J Clin Phar-macol 2008; 64 (11): 1125–32.17. Morency AM, Bujold E. The effect of second-trimester antibiotic therapy on the rate of preterm birth. J Obstet Gyn Can 2007; 29 (1): 35–44.18. Rosental M. How safe is that antimicro-bial you are writing for the female patient? Infectious disease news. September 2003.19. Haas A, Maschmeyer G. [Antibiotic therapy in pregnancy]. Dtsch Med Wochenschr 2008; 133 (11): 511–5.20. Nahum GG, Uhl K, Kennedy DL. An-tibiotic use in pregnancy and lactation: what is and is not known about terato-genic and toxic risks. Obstet Gyn 2006; 107 (5): 1120–38.21. Jepsen P, Skriver MV, Floyd A et al. A population-based study of maternal use of amoxicillin and pregnancy outcome in Denmark. Br J Clin Pharmacol 2003; 55 (2): 216–21.22. Berkovitch M, Diav-Citrin O, Green-berg RC et al. First-trimester exposure to amoxycillin/clavulanic acid: a prospec-tive, controlled study. Br J Clin Pharmacol 2004; 58 (3): 298–302.23. Kenyon S, Pike K, Jones DR et al. Childhood outcomes after prescription of antibiotics to pregnant women with spontaneous preterm labour: 7-year follow-up of the ORACLE II trial. Lancet 2008; 372 (9646): 1319–27.24. K?ll?n BA, Otterblad Olausson P, Da-nielsson BR. Is erythromycin therapy teratogenic in humans? Reprod Toxicol 2005; 20 (2): 209–14.25. Czeizel AE, Rockenbauer M, Olsen J, Sоrensen HT. A case-control terato-logical study of spiramycin, roxithro-

mycin, oleandomycin and josamycin. Acta Obstet Gyn Scand 2000; 79 (3): 234–7.26. Pitsouni E, Iavazzo C, Athanasiou S, Falagas ME. Single-dose azithromycin versus erythromycin or amoxicillin for Chlamydia trachomatis infection during pregnancy: a meta-analysis of ran-domised controlled trials. Int J Antimi-crob Agents 2007; 30 (3): 213–21.27. European STD Guidelines, Interna-tional J of STD AIDS 2001; 12 (Suppl. 3).28. Российское общество акушеров-гинекологов. Информационное пись-мо. М., Январь 2005.29. Sarkar M, Woodland C, Koren G, Einar son AR. Pregnancy outcome follow-ing gestational exposure to azithromycin. BMC Pregnancy Childbirth 2006; 6: 18.30. Einarson A, Phillips E, Mawji F et al. A prospective controlled multicentre study of clarithromycin in pregnancy. Am J Peri-natol 1998; 15 (9): 523–5.31. Guay DR. Contemporary management of uncomplicated urinary tract infections. Drugs 2008; 68 (9): 1169–205.32. Garau J. Other antimicrobials of interest in the era of extended-spectrum beta-lactamases: fosfomycin, nitrofuran-toin and tigecycline. Clin Microbiol Infect 2008; 14 (Suppl. 1): 198–202.33. Bayrak O, Cimentepe E, Inegоl I et al. Is single-dose fosfomycin trometamol a good alternative for asymptomatic bacte-riuria in the second trimesterof pregnan-cy? Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2007; 18 (5): 525–9.34. Naber KG, Schito G, Botto H et al. Surveillance study in Europe and Bra-zil on clinical aspects and Antimicro-bial Resistance Epidemiology in Fe-males with Cystitis (ARESC): implica-tions for empiric therapy. Eur Urol 2008; 54 (5): 1164–75.35. Синякова Л.А., Косова И.В. Примене-ние фосфомицина трометамола в ле-чении инфекций нижних отделов мо-чевыводящих путей. Клин. микробиол. и антимикроб. xимио тер. 2005; 7 (2).36. Reeves DS. Treatment of bacteriuria in pregnancy with single dose fosfomycin trometamol: a review. Infection 1992; 20 (Suppl. 4): S313–6.37. Smet PA. Clinical risk management of herb-drug interactions. Br J Clin Phar-macol 2007; 63 (3): 258–67.38. Boullata JI, Nace А. Safety Issues with Herbal Medicine. Pharmacotherapy 2000; 20 (3): 257–69.39. Low Dog T. The use of botanicals during pregnancy and lactation. Altern Ther Health Med 2009; 15 (1): 54–8.40. Monitoring of herbal medicines http://www.whoumc.org/DynPage.aspx?id=13120&mn=1510#herbal41. Gabardi S, Munz K, Ulbricht C. A re-view of dietary supplement-induced re-nal dysfunction. Clin J Am Soc Nephrol 2007; 2 (4): 757–65.42. Lai RS, Chiang AA, Wu MT et al. Out-break of bronchiolitis obliterans associated with consumption of Sauropus androgy-nus in Taiwan. Lancet 1996; 348: 83–5.

23у р о г и н е к о л о г и я

www.consili ummedicum.com.ua CONSILI UM MEDICUM UKRA INA

Рациональные средства реабилитации недержания мочи у женщинА.С. Терещенко, к.м.н. «Современная клиника урогинекологии», Киев

Мочевая инконтиненция (МИ) – достаточно распространен-ное состояние. Сегодня в мире

живет более 200 млн женщин, страда-ющих недержанием мочи. В группе женщин от 30 до 60 лет распростра-ненность МИ составила 21,5%, а среди женщин старше 60 лет – 44%. Частота МИ в Украине у женщин от 35 до 75 лет составила около 40% . Однако диагноз МИ поставлен лишь 5-12% женщин [1, 2]. Это указывает на недостаточное вни-мание к этой проблеме. Только около 4% больных МИ специально обращались к специалисту [2]. МИ – это непроизволь-ное выделение мочи, не поддающееся волевому контролю. МИ не приводит к тяжелым осложнениям, но часто являет-ся причиной частичной или полной утраты трудоспособности, депрессии и отчужденности личности от общества, разлада в семейной жизни. Из-за посто-янного ношения прокладок, опасений неприятного запаха, боязни выйти из дома нарушается социальная адаптация пациентки, ухудшается психологиче-ское состояние пациентки с МИ.

Хотя менопауза – физиологический процесс, но только у 10% женщин этот период протекает без проблем. У пода-вляющего большинства женщин в воз-расте от 45 до 60 лет наблюдаются яв-ления климактерических расстройств (вазомоторные, психоэмоциональные, кожные, сердечно-сосудистые, остео-пороз и т.д.). Одними из наиболее ча-стых проявлений климактерических нарушений являются урогенитальные расстройства и, в частности, МИ.

Недержание мочи принято раз-делять на следующие виды:

стрессовое недержание мочи;• ургентное недержание мочи;• смешанное (комбинированная фор-•

ма недержания мочи);недержание при переполнении;• транзиторное недержание.• В клинической практике чаще всего

встречаются стрессовая, ургентная и смешанная МИ. Частота стрессового недержания мочи составляет 50%, им-перативного (ургентного) — 14% и смешанной формы – 32% [3].

Стрессовое недержание мочи характеризуется непроизвольны-ми потерями мочи, связанными с превышением внутрипузырного давления над максимальным уре-тральным в отсутствие сокраще-

ний детрузора, и возникает при каш-ле, смехе, чихании, подъеме тяжестей, беге, перемене положения тела из го-ризонтального в вертикальное.

Стрессовое недержание мочи, стрессовая инконтиненция (СИ) – наиболее встречающийся тип инкон-тиненции у женщин в репродуктивном периоде и в перименопаузе. По дан-ным разных авторов, им страдают от 20 до 30% пациенток. Факторы риска развития стрессового недержания мочи весьма разнообразны. Согласно последним данным, в развитии заболе-вания основную роль играет не коли-чество, а характер родов. Недержание мочи при напряжении чаще возникает после патологических родов, сопрово-ждающихся разрывами мышц про-межности. В то же время СИ встречает-ся и у пациентов, не имевших в анамне-зе причин, нарушающих функцию сфинктеров мочевого пузыря. В таких случаях заболевание может быть связа-но с врожденной неполноценностью соединительной ткани. Кроме того, причинами СИ могут являться различ-ные гинекологические и урологиче-ские операции: гистерэктомия, а также эндоуретральные операции.

Одной из ведущих причин СИ яв-ляется эстрогенная недостаточ-ность. У большинства женщин не-держание мочи начинается одновре-менно с наступлением менопаузы. Это связано со снижением содержа-ния и изменения качества коллагена II типа в соединительной ткани мышечно-свя зоч ного аппарата орга-нов малого таза, обусловленного со-стоянием эстроген-дефицита. К СИ могут привести также физическая на-грузка и заболевания органов дыха-ния, сопровождающиеся сильным и длительным кашлем, а также ряд дру-гих причин хронического повыше-ния внутрибрюшного давления.

Исходя из патогенеза стрессового недержания мочи, выделяют два основ-ных его типа:

СИ, связанная с дислокацией и • ослаблением связочного аппарата неизмененного мочеиспускатель-ного канала и уретровезикального сегмента (относится к анатомиче-скому недержанию мочи);

СИ, связанная с изменениями в • самом мочеиспускательном канале и сфинктерной системе, приводя-

щими к нарушению функции замы-кательного аппарата.

По выраженности клинических симптомов различают 3 степени не-держания мочи: легкую, среднюю, тяжелую [3].

Императивное (ургентное) не-держание мочи – непроизвольное подтекание мочи при внезапном, нестерпимом, повелительном по-зыве на мочеиспускание, обуслов-ленном непроизвольными сокра-щениями детрузора, которое харак-теризуется наличием частых дневных (поллакиурией) и ночных (ноктурией) мочеиспусканий, императивных (не-удержимых) позывов к мочеиспуска-нию с потерей или без потери мочи.

Кроме анатомической классифика-ции, существует несколько классифи-каций СИ по степени тяжести. Так, Д.В. Кан в 1978 г. предложил следую-щий вариант: I степень тяжести – ми-нимальные потери мочи только при выраженном напряжении; II степень – недержание мочи появляется при уме-ренных нагрузках (бег, физические упражнения); III степень – у больной имеются выраженные потери мочи при незначительном напряжении (ходьба) или даже в покое.

Диагностика СИОсновным методом для диагности-

ки недержания мочи является ком-плексное уродинамическое исследова-ние, которое при помощи ряда тестов позволяет определить нарушения функции мочевого пузыря, сфинктер-ной системы и мочевыводящих путей и выбрать метод лечения данных на-рушений. Давление обратного сопро-тивления уретры (URP) – это мини-мальное давление, которое требуется для открытия внутреннего сфинктера мочевого пузыря и поддержания его в раскрытом состоянии. Имеется четкая взаимосвязь между URP и тяжестью стрессовой инконтиненции: показа-тель, равный 60-80 см вод. ст., свиде-тельствует о легкой степени СИ или гипермобильности уретры, от 60 до 47 см вод. ст. – о недержании мочи средней степени тяжести, ниже 47 см вод. ст. – о тяжелой степени стресс-инконтиненции [4].

Современные методы лечения СИ подразделяются на консервативные и хирургические.

CM

у р о г и н е к о л о г и я24

CONSILI UM MEDICUM UKRA INA www.consili ummedicum.com.ua

Консервативное лечение включает:1. Медикаментозную терапию (за-местительная гормонотерапия, α-адре-но миметики, антихолинэстеразные пре параты, ингибиторы обратного за-хвата серотонина и нор адреналина).

Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) применяется при СИ у женщин с достоверно выявленным эстроген-дефицитом.

ЗГТ улучшает кровообращение, тро-фику и сократительную способность мышц тазового дна. ЗГТ повышает со-держание коллагена в соединительной ткани за счет деградации «старого» и синтеза «нового» коллагена, увеличи-вая при этом прочность и эластич-ность связок и мышц аппарата уроге-нитального тракта.

Из α-андреномиметиков наибо-лее часто для лечения СИ применяет-ся мидодрин по 2,5 или 5 мг 2 раза в день под контролем артериального давления. Мидодрин стимулирует пе-риферические α-адрено ре цепто ры симпатической нервной системы, что приводит к повышению тонуса глад-комышечных волокон сфинктерного аппарата мочевого пузыря и уретры. 2. Поведенческую терапию, тре-нировку мышц тазового дна с по-мощью метода обратной биологи-ческой связи. Главным ее достоин-ством является неинвазийность. От 54 до 95% пациентов, выполняющих упражнения, замечают значительный прогресс в ликвидации симптомов за-болевания. От 12 до 16% пациентов из-лечиваются от заболевания. При стрес-совом недержании применение маг-нитной нейростимуляции дает резуль-тат с заметным улучшением состояния здоровья в 80% случаев.3. Электрическая стимуляция ис-пользуется в тех случаях, когда упраж-нения неэффективны или пациентка не в состоянии их выполнять по раз-личным причинам. Клинический смысл электростимуляции заключает-ся в тренировке и укреплении мышц тазового дна. Роль побуждающего к сокращению сигнала играют токи различной частоты и интенсивности.

Консервативная терапия эф-фективна только при недержании мочи легкой степении при отсут-ствии значительных нарушений анатомического положения орга-нов малого таза [1, 3].

Пациенткам со средней и тяжелой степенью стресс-инконтиненции консервативная терапия может быть рекомендована для подготовки жен-щины к оперативному лечению, а также в случае твердого отказа паци-ентки от операции или при невоз-можности ее проведения.

Хирургический метод является наиболее эффективным для лечения СИ у молодых женщин. Выбор метода лечения должен осуществляться с уче-том типа и степени тяжести СИ, а также

наличия и степени цистоцеле. Наибо-лее распространенными методами ле-чения СИ остаются различные вариан-ты слинговых операций (TVT, TVT-obturator или TVT-secur). В настоящее время разработано и модифицировано более 200 различных методов хирурги-ческой коррекции СИ, которые можно разделить на 4 основные группы:1) операции, восстанавливающие нор-мальную пузырно-уретральную анато-мию влагалищным доступом;2) операции, относящиеся к так называ-емым позадилонным уретроцистоцер-викопексиям в разных модификациях;3) операции, корригирующие пу зырно-уретральную анатомию и фиксирую-щие мышечно-связочный аппарат;4) слинговые (петлевые) операции в различных модификациях.

Выбор метода хирургического лече-ния должен осуществляться с учетом типа и степени тяжести НМПН, а также наличия и степени цистоцеле.

Наиболее распространенными операциями при I и II типах стрес-сового недержания мочи являются различные варианты уретроцисто-цервикопексий; при III типе показа-ны слинговые операции.

Эффективность современных под-вешивающих операций, по данным разных авторов, составляет от 70 до 80%; эффективность слинговых опера-ций несколько выше – 80-90%.

Гигиенические изделия для больных СИ

Cовременные гигиенические изде-лия для больных с СИ являются высо-котехнологическими: они обеспечива-ют высокий уровень санитарии про-межности, предохраняя от развития инфекции, поражения кожи и слизи-стых, неврологических и др. осложне-ний, характерных для СИ.

Нам бы хотелось обратить внима-ние на изделия профилактики и ухо-да для больных с СИ ТМ «Seni», кото-рые мы рекомендуем для женщин с МИ разных клинических форм. Ли-нейка сани тарно-гигиенических из-делий ТМ «Seni» включает подгузники, анатомические подгузники, впитыва-ющие трусики, урологические про-кладки и впитывающие вкладыши.

Отличные потребительские свойства санитарно-гигиенических изделий ТМ «Seni» и высокий уровень комфорта обеспечены рядом особенностей:-«дышащий» ламинат – способству-ет пропусканию воздуха, не пропуская при этом жидкости, что позволяет коже иметь хороший воздухообмен;-отсутствие латекса – делает изделия безопасными для лиц с аллергически-ми реакциями на латекс;-наличие абсорбента внешнего слоя «Odour stop». Абсорбент нейтрализу-ет неприятный запах;-индикатор влагонасыщения – на внеш-ней стороне подгузника информирует о необходимости смены изделия.

Урологические прокладки Seni Lady представлены удивительно большой и разнообразной линейкой изделий, позволяющих индивидуально подо-брать необходимый продукт в соот-ветствии со строением, формой, сте-пенью впитывания и размером (Mini, Normal, Extra, Super, Plus). Все изделия имеют анатомическую форму, обеспе-чивая высокий уровень комфорта.

Пациенткам с самыми легкими формами СИ показаны урологиче-ские прокладки для женщин Seni Lady Mini, которые, на первый взгляд, выглядят как обыкновенные про-кладки, однако благодаря специаль-ному строению обеспечивают го-раздо более высокую впитываемость и безопасность.

Для женщин с легкой и средней СИ показаны урологические прокладки Seni Lady Normal, Seni Lady Extra – иде-альное решение для женщин, кото-рые ведут активный образ жизни, це-нят комфорт и безопасность.

Прокладки Seni Lady Extra, Super и Plus предназначены для женщин со средней СИ. Изделия в форме умень-шенных анатомических подгузни-ков – отличная защита в случае не-держания мочи. Впитываемость уро-логических прокладок в несколько раз выше по сравнению с обычными благодаря использованию супераб-сорбента, который связывает жид-кость и дополнительно нейтрализует неприятный запах мочи.

Больным СИ средней и тяжелой формой рекомендуются подгузники с большей впитывающей способностью с креплением на липучках или впиты-вающие трусики. Идеальное прилега-ние к телу, предохранение от протека-ния, возможность «дышать», информи-рование о степени впитываемости подгузников с тремя уровнями впиты-ваемости (Super Seni/ Super Seni Plus/ Super Seni Trio) в полном спектре раз-меров (XS/S/M/L/ХL) .

Выводы1. Эффективность реабилитации больных МИ зависит от патогене-тической диагностики клиниче-ской формы МИ, адекватности выбора метода лечения МИ. При-менение эффективных сани-тарно-гигенических средств не только обеспечивает хорошее са-нитарное состояние промежно-сти, но и ликвидирует состояния тревожности и неуверенности у больных МИ.2. Дифференцированное при-менение гигиенических средств ТМ «Seni» с учетом клинической формы и особенностей МИ по-зволяет существенно умень-шить инфекционные осложне-ния МИ у женщин.

Список литературы находится в редакции

CM

CM

п е д и а т р и я26

CONSILI UM MEDICUM UKRA INA www.consili ummedicum.com.ua

Эффективность йодной профилактики у школьниковЛ.А. Щеплягина*, Е.Н. Сотникова**, С.М. Чечельницкая*, С.И. Долбова***, И.В.Круглова* *ФГУ ФНКЦ детской гематологии, онкологии, иммунологии Росздрава; **Центр образования №1998 ЮАО, Москва; ***Ряжская районная больница Рязанской области

Йоддефицитные заболевания – часто встречаю-щиеся состояния как в мире, так и на террито-рии РФ в частности. В различные возрастные

периоды отличаются как клинические проявления йоддефицита, так и его последствия (табл. 1).

Медико-социальная и экономическая значимость проблемы йодного дефицита для общества в первую очередь определяется снижением интеллектуального потенциала населения. По данным ВОЗ, в мире более 43 млн человек имеют умственную отсталость вслед-

ствие дефицита йода. Показатели умственного разви-тия населения в районах йодной недостаточности на 15–20% ниже таковых в регионах с достаточным йод-ным обеспечением. Аналогичная ситуация имеет ме-сто в Российской Федерации.

До настоящего времени не обобщены результаты российских исследований, посвященных изучению особенностей интеллектуального развития детей в условиях умеренного и легкого йодного дефицита.

Единичные работы в этой области в основном ба-зировались на методах исследования, которые не позволяли получить многосторонней количествен-ной характеристики высших психических функций, таких как восприятие, внимание, память, аналитико-синтетические процессы, сенсомоторная деятель-ность. Появление адаптированных к детскому возра-сту методов когнитивной диагностики (тестовых компьютерных систем – ТКС “Ритмотест”, “Мнемо-тест”, “Бинатест”, “Психомат”) расширило возмож-ности объективного детального изучения основных процессов познавательной деятель-ности в рамках доказательной ме-дицины.

Понимание характера нарушений познавательных способностей ре-бенка, проживающего в районе зоб-ной эндемии, неразрывно связано с оценкой роли йода в развитии нерв-ной системы.

Механизмы влияния йода на ин-теллект и развитие человека обу-словлены его незаменимостью для формирования, созревания и функционирования центральной нерв-ной системы (ЦНС).

Жизненная необходимость йода для ЦНС определя-ется тем, что он составляет основу гормонов щито-видной железы (тироксина и трийодтиронина). В

свою очередь последние контролируют морфофунк-циональное созревание мозга.

Доказано положительное влияние тиреоидных гор-монов на деление нейробластов, нейрональную ми-грацию, созревание и дифференциацию нейронов и пролиферацию нейрональных отростков, формиро-вание цитоскелета астроцитов, выработку нейротро-финов и образование рецепторов к ним, дифферен-цировку питуитарных лактотрофов и соматотрофов, синаптогенез, миелинизацию, процессы апоптоза.

Для ЦНС наибольшее значение имеет трийодтиронин – наиболее активная фракция тиреоидных гор-монов.

Источником Т3 для тканей мозга является сывороточный Т4. Из сыво-роточного тироксина образуется 89% трийодтиронина, который кон-тролирует и участвует в структурно-

функциональном созревании мозга. Нейроны коры головного мозга большую часть необходимого им Т3 получают из Т4 in situ путем его дейодирования в клет-ках мозга.

Действие Т3 на молекулярном уровне многооб-разно, включая синтез специфических белков (ми-кротубулинассоциированные протеины, изотубу-лины β4, основной протеин миелина, миелинсвя-занный гликопротеин, калбиндин, протеин-2 кле-ток Пуркинье, фактор роста нервов, синапсин I, RC-3 протеин и др.).

Клинико-экспериментальные наблюдения привели к формированию представления о тиреоидных гор-монах как о своеобразном “таймере”, обеспечиваю-щем строгую последовательность событий в процессе формирования, созревания и функционирования го-ловного мозга.

Таким образом, физиологически необходимый уровень Т3 в тканях мозга ассоциируется с нормаль-ным уровнем циркулирующего Т4. Это является ре-

шающим условием для функционирования, созрева-ния нервных клеток и развития нейрональных свя-зей. Предполагают, что кроме основных эффектов Т3, опосредуемых через нуклеарные рецепторы, Т4 оказывает непосредственное действие на нервную систему.

Механизмы влияния йода на интеллект и разви-тие человека обусловлены его незаменимостью для формирования, созревания и функциониро-вания центральной нервной системы (ЦНС)

Жизненная необходимость йода для ЦНС опре-деляется тем, что он составляет основу гормонов щитовидной железы (тироксина и трийодтирони-на). В свою очередь последние контролируют морфофункциональное созревание мозга.

CM

27п е д и а т р и я

www.consili ummedicum.com.ua CONSILI UM MEDICUM UKRA INA

Большинство исследователей считают период от позд-них сроков гестации до 1–2 лет “критическим” в отноше-нии зависимости головного мозга от уровня тиреоидных гормонов [Bernal J, Nunez J. Thyroid hormones and brain development. Eur J Endocrinology 1995; 133 (4): 390–8].

Однако открытия в области физиологии и молеку-лярной биологии, сделанные в последнее время, сви-детельствуют о том, что головной мозг чувствителен к специфическому действию тиреоидных гормонов от раннего эмбриогенеза до зрелого возраста.

До сих пор считалось, что предупреждение ум-ственной отсталости связано с пренатальной йодной профилактикой. В настоящее время показано, что йодная профилаткика эффективна в любом возрасте и способствует поддержанию интеллекта человека.

Применение ТКС для оценки познавательной сфе-ры ребенка позволило диагностировать интеллекту-альное развитие детей в условиях йодного дефицита

(рис. 1, 2) и на новом методическом уровне оценить возможность применения йодсодержащих препара-тов для оптимизации процессов познания у детей, испытывающих йодный дефицит.

При обследовании школьников с применением ТКС установлено, что в йоддефицитном районе дети по сравнению со своими сверстниками, проживающими в йоднаполненных районах, чаще имеют отклонения в интеллектуально-мнестической сфере. У 30% детей отмечены грубые нарушения по большинству когни-тивных функций, у 55% диагностирован парциальный когнитивный дефицит разной степени выраженно-сти. В группе неуспевающих школьников степень снижения основных познавательных функций была в 1,5–2 раза выше. Дефицит активного внимания у них составил 83%, восприятия – 42%, тонкой двигательно-координаторной сферы – 35%. Темп принятия реше-ний был снижен в среднем на 21%, объем оператив-

Таблица­1.­Клинические­проявления­и­последствия­йоддефицита

Покзатель Последствия­йоддефицита

Внутриутробный период Аборты

Мертворождение

Повышение перинатальной смертности

Повышение детской смертности

Неврологический кретинизм (умственная отсталость, глухонемота, косоглазие)

Микседематозный кретинизм (умственная отсталость, гипотиреоз, карликовость)

Психомоторные нарушения

Снижение слуха

Новорожденные Неонатальный гипотиреоз

Дети и подростки Нарушения умственного и физического развития

Нарушение когнитивных функций

Нарушение речи

Девиантные формы поведения

Трудности социальной адаптации

Взрослые Зоб и его осложнения

Йодиндуцированный тиреотоксикоз

Все возрасты Зоб

Гипотиреоз

Снижение интеллекта

Повышение поглощения радиоактивного йода при ядерных катастрофах

Таблица­2.­Число­слабоуспевающих­школьников­(по­ЮВАО­Москвы)

Класс Всего­мальчиков Слабоуспевающие­мальчики Всего­девочек Слабоуспевающие­девочки

абс. % абс. %

1-й 1128 101 8,95 1012 65 6,4

2-й 1123 115 10,24 1052 79 7,5

3-й 1196 172 14,38 1186 90 7,6

4-й 1238 204 18,1 1152 93 8,1

5-й 1146 133 11,6 1090 69 6,3

6-й 1306 176 13,5 1171 94 8

7-й 1395 224 16,1 1322 120 9,1

8-й 1203 218 18,1 1217 121 9,9

9-й 1023 188 18,4 977 96 9,8

10-й 621 107 17,2 686 59 8,6

11-й 909 154 16,9 981 79 8

Всего... 12 288 1792 14,6 11 846 965 8,1

CM

п е д и а т р и я28

CONSILI UM MEDICUM UKRA INA www.consili ummedicum.com.ua

ной памяти – на 18%. Перечисленные показатели у хорошо успевающих детей составили 56, 30, 17, 20 и 6% соответственно.

Появившиеся на этом фоне данные об увеличении количества неуспевающих детей в ряде регионов Рос-сии (табл. 2, рис. 3) позволяют предположить взаи-мосвязь этой ситуации с отсутствием йодной профи-лактики в эндемичных регионах страны.

В связи с изложенным совместно с медицинским и педа-гогическим персоналом Центра образования №1998 ЮАО г. Москвы было проведено исследование с целью оценить

эффективность дотации калия йодида для оптимизации по-знавательных возможностей и успеваемости младших школьников, проживающих в условиях йодного дефицита.

Всего обследованы 100 детей 8–9 лет (йодурия обследо-ванных школьников составила 85 мкг/л, увеличения щи-товидной железы не выявлено ни у одного ребенка). Об-следованные дети были разделены на 2 группы. Школьни-кам основной группы (51 человек) назначали калия йодид (торговое название Йодомарин® 100) по 1 таблетке (100 мкг йода) 1 раз в день в течение 6 мес. Дети группы сравнения не получали препаратов йода и/или продуктов питания, обогащенных йодом.

Изучение когнитивного статуса у детей обеих групп пре-дусматривало многостороннюю количественную оценку познавательной сферы и отдельных ее составляющих: вни-мания, слухового и зрительного восприятия, памяти, сен-сомоторной деятельности, аналитико-синтетических про-цессов, оперативности принятия решений.

В итоге базового тестирования установлено, что на фоне дефицита йода в среднем 68% школьников имели отклоне-ния показателей интеллектуально-мнестической сферы. У учащихся младших классов была выявлена выраженная не-достаточность основных познавательных функций.

При обследовании через 6 мес установлено, что при-ем калия йодида привел к нормализации йодной обе-спеченности детей основной группы (Ме 120 мкг/л). В группе сравнения йодная обеспеченность в среднем не изменилась; у некоторых детей выявлено умеренное снижение уровня экскреции йода с мочой.

У детей, получавших дотацию йода, заметно улуч-шились все изучаемые показатели когнитивной сфе-ры. Исключением был показатель функциональной лабильности зрительного анализатора, который за счет утомления к концу учебного года увеличился у школьников обеих групп.

По таким параметрам, как внимание, оперативность мышления, тонкая моторика, реакция на слово, звук, дети основной группы стали опережать школьников из группы сравнения.

В основной группе отмечена также положительная динамика по всем изучаемым показателям умствен-ной работоспособности и успеваемости. Средний балл, выставляемый педагогом ученику по результа-там ответа или выполненного задания, повысился в основной группе после курсового приема калия йоди-да с 3,1 до 4,3. У детей из группы сравнения успевае-мость не улучшилась (они имели преимущественно удовлетворительные оценки).

Таким образом, ежедневное применение препарата Йо-домарин®, содержащего100 мкг йода, в течение 6 мес ока-зывает положительное влияние на состояние высших психических функций у младших школьников, что позво-ляет считать необходимым и оправданным коррекцию йодного дефицита у этой категории детей.

Литература1. Маслова О.И., Балканская С.В. Когнитивные функции школьников в критические периоды жизнедеятельно-сти. Материалы XVIII съезда Физиологического обще-ства им. И.П.Павлова. Казань, 2001.2. Матвеев Е.В., Надеждин Д.С. Системные вопросы про-ектирования приборов и комплексов для психофизио-логических обследований. Мед. техн. 1994; 4: 31–4.3. Щеплягина Л.А. Медико-социальные последствия йодде-фицитных состояний. Рос. педиатр. журн. 1998; 1: 33–7.4. Щеплягина Л.А. Проблемы йодного дефицита. Рус. мед. журн. 1999; 11: 523–7.5. Щеплягина Л.А., Баранов А.А., Курмачева Н.А. Профилак-тика дефицита микронутриентов у матери и ребен-ка. Социальные и организационные проблемы педиа-трии. Избранные очерки. М., 2003; 346–64.6. Bernal J, Nunez J. Thyroid hormones and brain development. Eur J Endocrinology 1995; 133 (4): 390–8.

Рис.­1.­Со­с­то­я­ние­кон­ги­ни­тив­ной­сфе­ры­у­де­тей,­хо­ро­шо­ус­пе­ва­ю­щих­при­школь­ном­обу­че­нии

Рис.­2.­Срав­ни­тель­ная­ха­ра­к­те­ри­сти­ка­ког­ни­тив­ной­сфе­ры­­в­за­ви­си­мо­сти­от­уров­ня­ус­пе­ва­е­мо­сти­при­школь­ном­обу­че­нии

Рис.­3.­Чис­ло­сла­бо­ус­пе­ва­ю­щих­школь­ни­ков­(дан­ные­пред­ста­в­ле­ны­в­%­от­чис­ла­об­сле­до­ван­ных­в­17­шко­лах­ЮВАО­Мо­ск­вы)

CM

CM

п е д и а т р и я30

CONSILI UM MEDICUM UKRA INA www.consili ummedicum.com.ua

Лечение острой респираторной вирусной инфекции у детей с атопическим дерматитомА.В. Почивалов, Е.И. Погорелова Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко

Острые респираторные за-болевания (ОРЗ) – доста-точно частая патология,

встречающаяся у детей всех воз-растных групп. В России ежегодно регистрируется около 70 тыс. слу-чаев ОРЗ на 100 тыс. детского на-селения. Максимальная частота острых респираторных инфекций отмечается в возрасте от 6 мес до 6 лет, среди этой группы наиболее высокий уровень заболеваемости ОРЗ отмечается у детей дошколь-ного возраста, посещающих орга-низованные коллективы.

Высокая частота инфекционной респираторной патологии у детей связана с особенностями развития иммунной системы, значительной контагиозностью вирусов, нестой-ким иммунитетом к ряду возбудите-лей и др. Иммунная система у детей в возрастном интервале, на кото-рый приходится наибольшее число случаев ОРЗ, характеризуется мак-симальным риском развития не-адекватных или парадоксальных реакций при встрече с антигеном.

Во второй половине 1-го года жизни происходит утрата пассив-ного иммунитета, полученного от матери. Способность к формирова-нию собственного активного им-мунитета у ребенка развивается по-степенно, и на большинство анти-генов в этот период появляется

первичный иммунный ответ с син-тезом антител класса IgМ (или IgЕ), не оставляющий иммунологиче-ской памяти. Недостаточность местной защиты слизистых оболо-чек связана с дефицитом секретор-ного IgА. В связи с этим чувстви-тельность ребенка к ОРЗ в данный

период очень высока. На 2-м году жизни происходит значительное расширение контактов ребенка с окружающим миром и возбудите-лями инфекций. Иммунный ответ ребенка на инфекционные антиге-ны остается неполноценным: со-храняется первичный характер им-мунного ответа (в основном синтез IgМ-антител), что связано с физио-логической недостаточностью син-

теза IgG. Функцио нальная актив-ность Т-хелперов в крови нараста-ет, но сохраняется их дефицит, что проявляется слабостью клеточного звена иммунитета. Недостаток Т-хелперов обусловливает также неадекватную дифференцировку В-лимфоцитов, и при антигенной нагрузке синтезируются преиму-щественно антитела класса IgЕ (или IgМ). Местная защита слизистых оболочек все еще остается несовер-шенной из-за низкого уровня се-креторного IgА. Сохраняется высо-

кая чувствительность ребенка к ре-спираторным инфекциям. К 6 го-дам уровни IgM и IgG в крови ре-бенка приближаются к таковым взрослого человека, но уровень IgА все еще остается более низким, с чем связана низкая местная защита слизистых оболочек. Однако со-

держание IgЕ достигает максималь-ного уровня по сравнению с его концентрацией в другие возраст-ные перио ды. Эти особенности способствуют развитию аллергиче-ских реакций у детей этого возрас-та, сохраняя чувствительность и к респираторным инфекциям.

Высокий риск развития атопиче-ских реакций у детей первых лет жизни связан с преобладанием у

них дифференцировки Th0 по типу Th2, контролирующих синтез IgЕ и повышенную секрецию гистамина базофилами и тучными клетками. Низкий уровень секреторного IgА на слизистых оболочках у детей способствует беспрепятственному проникновению аллергенов через слизистые оболочки респиратор-ного и желу дочно-кишечного трак-та. Возрастные иммунологические особенности предрасполагают к реализации атопического диатеза у детей раннего возраста.

Дети, страдающие атопическими заболеваниями, достоверно чаще болеют острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ). У 50% часто болеющих детей опреде-ляются повышение уровня IgE и сенсибилизация к ряду аллергенов. Показано, что у больных атопиче-ским дерматитом имеются дисба-ланс Тh1/Тh2-лимфоцитов, наруше-ние фагоцитоза, других неспеци-фических факторов иммунитета. Недостаток Т-хелперов приводит к не адек ватной реакции В-лимфо ци-тов и при повышенной антигенной нагрузке вызывает синтез IgЕ- и IgМ-антител, но не секреторных IgA. Превалирование у часто болеющих

Респираторные возбудители, вторгаясь в слизи-стую оболочку дыхательных путей, вызывают развитие воспаления, проявляющегося клиниче-ской картиной ринита, синусита, фарингита, оти-та, ларинготрахеита, бронхита

Недостаточность местной защиты слизистых обо-лочек связана с дефицитом секреторного IgА. В связи с этим чувствительность ребенка к ОРЗ в данный период очень высока.

CM

31п е д и а т р и я

www.consili ummedicum.com.ua CONSILI UM MEDICUM UKRA INA

детей первичного иммунного отве-та обусловливает сниженную спо-собность к синтезу интерферона-γ, что ослабляет противовирусную защиту.

Респираторные возбудители, вторгаясь в слизистую оболочку ды-хательных путей, вызывают разви-тие воспаления, проявляющегося клинической картиной ринита, си-

нусита, фарингита, отита, ларинго-трахеита (у детей раннего возраста часто осложняется стенозом горта-ни), бронхита (у детей, имеющих аллергические заболевания, отмеча-ется склонность к возникновению обструктивных форм). На первом (триггерном) этапе эффективными способами снижения остроты вос-паления являются предотвращение колонизации слизистой оболочки патогенной микрофлорой и огра-ничение ее размножения. Этому способствует орошение слизистой оболочки носа солевыми раствора-ми типа «Маример», «Аква Марис», «Салин» и др. Своевременно прове-денные мероприятия сохраняют способность эпителиоцитов слизи-стой оболочки к продукции защит-ной слизи, мукоцилиарному кли-ренсу и существенно сокращают объем повреждений. На последую-щих этапах происходят образова-ние биологически активных веществ и миграция в слизистую оболочку клеток воспаления, что сопровожда-ется вазодилатацией, увеличением проницаемости сосудов и экссуда-цией. Это приводит к отеку, гипер-секреции слизи в респираторном тракте. Применение противовоспа-лительных препаратов в этот пери-од способствует предотвращению дальнейшего запуска синтеза адге-зионных молекул, хемокинов и дру-гих цитокинов.

Основными направлениями в лечении респираторных инфек-ций являются этиотропная и па-тогенетическая терапия. Лечение должно быть комплексным и учи-тывать индивидуальные особен-ности ребенка. Этиотропная терапия включает препараты, об-ладающие противовирусной ак-тивностью, и антибактериальные средства при бактериальных осложнениях.

Патогенетическая терапия включает назначение противовос-палительных средств. В педиатри-

ческой практике достаточно ши-роко используется противовоспа-лительный препарат с комплекс-ным механизмом действия, на-правленным на подавление ин-фекционного и неинфекционного воспаления с преимущественным воздействием на слизистую обо-лочку дыхательного тракта, Эре-спал (фенспирида гидрохлорид).

Терапевтический эффект Эре-спала обусловлен снижением ак-тивности фосфолипазы А2 в ре-зультате нарушения транспорта ионов кальция в клетку. Вызван-ные изменения замедляют ско-рость образования арахидоновой кислоты, и как следствие снижает-ся образование простагландинов, лейкотриенов и тромбоксана – основных факторов, инициирую-щих сосудистую фазу воспаления. Эреспал способствует уменьше-нию степени воспалительного отека тканей и секреторной актив-ности бокаловидных клеток сли-зистых оболочек. Одновременно Эреспал подавляет синтез гиста-мина, провоспалительных цито-кинов, преимущественно фактора некроза опухоли-α, и уровень активности адренорецепторов, которые стимулируют секрецию вязкой слизи. В результате умень-шается выраженность II фазы вос-паления – фазы клеточной ин-фильтрации. Эффект достигается

в том числе за счет уменьшения образования факторов хемотакси-са, включая интер лей кин-8, что значительно снижает альтерацию эпителия респираторного тракта. Препарат обладает преимуще-ственным действием на уровне ре-спираторного тракта, воздействуя на все фазы воспалительного про-цесса, при минимальном систем-ном эффекте.

Под влиянием Эреспала наблю-дается снижение отека и количе-ства выделяемой вязкой мокро-

ты, что связано с уменьшением образования и выделения секре-та (муколитическим и отхарки-вающим действием фенспирид не обладает), улучшение мукоци-лиарного транспорта, уменьше-ние степени обструкции дыха-тельных путей, повышение эф-фективности кашля.

Отсутствие возрастных ограни-чений и высокий терапевтический эффект позволяют рассматривать Эреспал в качестве препарата вы-бора противовоспалительной те-рапии острых инфекций респира-торного тракта у детей. Его хоро-шая переносимость и клиническая эффективность доказаны в ходе ев-ропейского многоцентрового ис-следования у 232 детей первых 6 лет жизни с респираторными за-болеваниями разной этиологии, в том числе вирусной и аллергиче-ской. В масштабном многоцентро-вом исследовании, проведенном в 2000 г., приняли участие пациенты и врачи Воронежского пульмоно-логического центра. Наши соб-ственные исследования и результа-ты анализа в 9 регионах России 2582 случаев лечения инфек-ционно-воспалительных респира-торных заболеваний у детей в воз-расте от первых недель до 16 лет с использованием Эреспала позво-лили установить целесообразность его применения в качестве проти-вовоспалительной терапии. Острая инфекция верхних отделов респи-раторного тракта была установле-на у 79% детей, острый бронхит – у 20,5%. Легкая степень тяжести ОРЗ отмечена у 1/3 пациентов, тяже-лая – у 2%. У остальных детей на-блюдалась средняя степень тяже-сти ОРЗ. Эреспал начинали исполь-зовать в стандартной дозе у преоб-ладающего большинства детей на

1–3-е сутки болезни. Монотерапию Эреспалом проводили у 33% боль-ных, в сочетании с местным пре-паратом с антибактериальным противовоспалительным действи-ем (Фузафунгин) – у 47%, в сочета-нии с системными антибиотика-ми – у 20% детей. Эффективность Эреспала как отличная оценена у 42%, хорошая – у 46% детей. Дети легко переносили лечение, частота нежелательных реакций при моно-терапии составила 0,12% (аллерги-ческая сыпь, тошнота, диарея). Ис-

Под влиянием Эреспала наблюдается снижение отека и количества выделяемой вязкой мокроты, что связано с уменьшением образования и вы-деления секрета, улучшение мукоцилиарного транспорта

Отсутствие возрастных ограничений и высокий терапевтический эффект позволяют рассматри-вать Эреспал в качестве препарата выбора про-тивовоспалительной терапии острых инфекций респираторного тракта у детей

CM

п е д и а т р и я32

CONSILI UM MEDICUM UKRA INA www.consili ummedicum.com.ua

пользование монотерапии Эреспа-лом показало его высокую эффек-тивность при острых инфекци он-но-воспалительных заболеваниях респираторного тракта, особенно при назначении его в первые дни болезни. Эреспал может быть на-значен и как дополнительный про-тивовоспалительный препарат на-ряду с антибиотиками местного и системного действия.

Лечение ОРВИ у детей с атопиче-ским дерматитом сопряжено с до-полнительными трудностями, так как инфекции, как правило, вызывают обострение аллергического процес-са, часто протекают с осложнениями в виде обструктивного синдрома на фоне характерных иммунологиче-ских нарушений, отита, синусита, не все медикаментозные препараты пе-реносятся ребенком. Учитывая опи-санный выше комплексный меха-низм действия Эреспала, целью нашего исследования явилось изуче-ние его влияния на течение ОРВИ и клинические проявления атопиче-ского дерматита у детей.

Эреспал использовался при ле-чении 39 детей с острым бронхи-том, имеющих атопический дер-матит в стадии неполной ремис-

сии. Возраст больных составил от 2 до 7 лет. Оценка выраженности симптомов в динамике осущест-влялась по балльной системе (от 0 до 5 баллов по возрастающей). Основанием для включения в ис-следование являлось наличие у больного выраженного кашля раз-ного характера, интоксикации, физикальных изменений в легких.

Пациенты, имеющие клиниче-скую картину острого бронхита, были разделены на две группы: в 1-ю вошли дети с легким течением ато-пического дерматита (22 человека), во 2-ю – со среднетяжелым (17 де-тей). Для объективной оценки сте-пени тяжести течения заболевания и эффективности проводимой тера-пии у детей с атопическим дермати-том мы использовали коэффициент SCORAD. У детей 1-й группы индекс SCORAD составил от 0 до 10 (сред-нее значение 7,5), 2-й – от 10 до 18 (среднее значение 14,8).

В анамнезе у всех детей имело ме-сто ухудшение течения атопическо-го дерматита на фоне ОРВИ. До на-чала лечения и в процессе проводи-мой терапии всем больным назнача-

ли комплексные общелабораторные исследования, включающие общий анализ крови, клинический анализ мочи, биохимический анализ крови, ультразвуковое исследование брюш-ной полости, а также другие исследо-вания и консультации специалистов (по необходимости).

Все дети получали Эреспал (су-точная доза препарата составляла 4–6 мг/кг в 2 приема) и базисную терапию атопического дерматита в виде Зиртека в возрастной дози-ровке. Наружная терапия не прово-дилась. Продолжительность курса терапии Эреспалом составляла в обеих группах 7–10 дней.

В контрольную группу были вклю-чены дети с аналогичными клинико-лабораторными и анамнестически-ми данными: 20 человек с легким течением атопического дерматита (среднее значение индекса SCORAD 7,3) и 18 пациентов со среднетяже-лым течением заболевания (среднее значение индекса SCORAD 14,5). Лечение в контрольной группе включало назначение противови-русных препаратов, отхаркиваю-щих средств, Зиртека в возрастных дозировках, симптоматической те-рапии по показаниям.

Динамика респираторных сим-птомов у больных, получавших Эре-спал, была аналогичной в обеих под-группах: к 5–7-му дню лечения ка-шель исчез у 40% детей и более чем в половине случаев полностью исчез-ли хрипы в легких (64%). К 7 дню на-блюдения у 40% детей 1-й подгруппы и 43% детей 2-й подгруппы сохраня-лись симптомы бронхита, что яви-лось основанием для продолжения курса терапии до 10 дней. К 10-му дню клинические симптомы купи-ровались у 100% детей обеих под-групп. В результате анализа получен-ных результатов сделан вывод о том, что монотерапия Эреспалом оказы-вала положительный эффект прак-тически у всех детей. В контрольной группе отмечали достоверно более позднее исчезновение симптомов: у 16% детей зарегистрировано исчез-новение кашля и хрипов в легких к 8–9-му дню, к 10–11-му дню прояв-ления бронхита были купированы у 96% пациентов, у 7% детей сохраня-лось покашливание.

В процессе лечения оценивали динамику основных клинических симптомов атопического дермати-

та у наблюдаемых больных (эрите-мы, отека, папул, лихенификации, шелушения, зуда и сухости кожи). Статистически значимой динами-ки клинических признаков атопи-ческого дерматита у детей, полу-чавших Эреспал, в обеих подгруп-пах не установлено, усиления кожных проявлений не наблюда-лось ни у одного ребенка. У 10 де-тей отмечена тенденция к улучше-нию состояния кожи на фоне прие-ма Эреспала. Побочных явлений при применении Эреспала не вы-явлено. В контрольной группе у 82% детей со среднетяжелым течением атопического дерматита выявлено усиление клинических проявлений (к 10-му дню лечения среднее зна-чение индекса SCORAD составило 20,7), в подгруппе с легким течени-ем заболевания – у 69% больных (среднее значение индекса SCORAD через 10 дней 13,4).

Таким образом, полученные нами результаты исследования позволя-ют считать применение Эреспала (фенспирида) у детей с ОРВИ, про-текающей на фоне атопического дерматита, целесообразным в ка-честве противовоспалительной те-рапии. Это повышает эффектив-ность лечения детей и позволяет значительно уменьшить частоту обострений атопического дерма-тита на фоне респираторной ви-русной патологии.

Литература1. Зайцева О.В. Современные под-ходы к лечению острых респира-торных инфекций у детей. Воз-можности системной противо-воспалительной терапии. Вопр. совр. педиатр. 2008; 7: 93–8.2. Малахов А.Б., Кондюрина Е.Г., Ре-вякина В.А. и др. Современные аспекты профилактики респира-торных инфекций у детей с ато-пией. Леч. врач. 2007; 7: 91–3.3. Намазова Л.С., Ботвиньева В.В., Вознесенская Н.И. Современные возможности иммунотерапии ча-сто болеющих детей с аллергией. Педиатр. фармакол. 2007; 4 (1).4. Самсыгина Г.А., Фитилев С.Б., Ле-вин А.М. Результаты многоцен-трового исследования эффектив-ности фенспирида гидрохлорида (Эреспал) при лечении острой ре-спираторной инфекции у детей. Педиатрия. 2002; 2: 81–5.5. Самсыгина Г.А., Коваль Г.С. Часто болеющие дети: проблемы диа-гностики, патогенеза и терапии. Леч. врач. 2009; 1: 10–5.6. Середа Е.В., Геппе Н.А., Почива-лов А.В. и др. Фенспирид (Эреспал) в терапии бронхитов у детей. По-собие для педиатра. М., 2001.7. Таточенко В.К. Профилактика ОРВИ у детей с аллергией. Справ. педиатра. 2008; 10: 21–5.

Использование монотерапии Эреспалом показа-ло его высокую эффективность при острых инфекционно-воспалительных заболеваниях ре-спираторного тракта, особенно при назначении его в первые дни болезни

CM

CM