hira · 2011-09-30 · 50 당뇨지침에대한국가별비교...

04편집인의글

정책과쟁점

06국내신종인플루엔자발생및관리현황「정리」심사평가정책연구소정책지원실

11신종인플루엔자의예방및관리강문원건강보험심사평가원상근위원

16신종인플루엔자공포확산과대책그리고교훈신언항건양대보건복지대학원보건학교수

HIRA 연구

22우울증환자의의료이용현황및질수준김경훈심사평가정책연구소심사평가연구실

이슈브리핑

31부당고객유인행위(리베이트) 제공의약품의보험약가인하

안이수심사평가정책연구소정책지원실

35완화의료서비스제도화와건강보험수가시범사업조수진심사평가정책연구소정책지원실

해외동향

39노인에게잠재적으로부적절한약물기준에대한외국문헌고찰

김동숙심사평가정책연구소심사평가연구실

44제도변화가약제사용에미치는영향에대한외국사례

박찬미심사평가정책연구소심사평가연구실

50당뇨지침에대한국가별비교박진화심사평가정책연구소심사평가연구실

55일본의장수의료제도도입및경과우경숙심사평가정책연구소정책지원실

진료경향분석

62골다공증환자의진료현황 : 2004 - 2008오주연심사평가정책연구소정책지원실

발 행 일 | 2009년 9월 20일

발 행 인 | 최병호

편 집 인 | 최병호

편집위원 | 송재찬, 이중수, 최철수(가나다순)

편집간사 | 배선희

실 무 | 오주연·우경숙

기획·편집 | 건강보험심사평가원

발 행 처 | 건강보험심사평가원

서울시서초구서초3동 1451-34 평화빌딩

Tel 02-2182-2523 www.hira.or.kr

디 자 인 | (주)에스아이케이알 Tel 02-2264-5298

HIRA 제3권 5호HEALTH INSURANCE REVIEW & ASSESSMENT SERVICE

정책동향

편집인의글

신종인플루엔자에어떻게대처하나

독자여러분안녕하십니까? 저는오랜국책연구원생활을접고9월부터건강보험심사평가원심사평가정책연구소

장으로취임하였습니다. 앞으로국민의건강과의료의발전을위해열심히연구하겠습니다. 아무쪼록독자여러분의

격려와질책을소중히받들겠습니다.

이번호의정책과쟁점은신종인플루엔자로선정하였습니다. 당초돼지독감은신종인플루엔자로명칭을변경하

였습니다. 미국은swine flu에서H1N1 인플루엔자로변경하였으나최근에는swine flu를혼용해서쓰기도합니다.

혹자는언어가사고를지배한다고하니용어를신중히선택해야하겠습니다. 과거부터인플루엔자는진화하면서변

종이발생하였고앞으로도변종이발생할것인데, ‘신종’이란용어를계속쓰기에는마땅치않을것이라생각해봅니다.

출퇴근때에지하철을자주이용하는저로서는공기로감염된다는이번인플루엔자A(H1N1)에긴장하게됩니다.

통상사람들은위험의원인을알고있고자신의의지로조심조심피해나갈수있다면공포심을갖지는않습니다. 그

러나원인이잘밝혀지지않았고자신의의지로도피해나갈수없다면공포심을갖게됩니다. 따라서루머를차단하

고이미준비되어있고충분히대처가능하다는심리적인대책이유효할지모릅니다.

세계의이목은미국의대처에쏠려있습니다. 근래미국은인플루엔자의피크(peak)시점과백신의보급시점에논

란이모아지고있습니다. 역학전문가들은빠르면10월에피크가올것이라예측하는데백신보급은빨라도11월말이

니너무늦지않나우려합니다. 하버드대보건대학원교수이자대통령자문역인Marc Lipsitch는피크가늦게오더

라도계절독감이유행하는1, 2월과겹치게되면미묘한상황에처하게될것이라예견하고있습니다. 그러나연방정

부는10월 15일까지5천만도스의백신이정부창고에비축되고이후매주2천만도스씩들어와1억9,500만도스까

지확보할수있어충분히대처가능하다는입장입니다. 그러나실제보급되는시점과계층에대해서는전문가들이

회의적인시각을갖고있습니다. 미국CDC(질병관리본부)는현재를이미피크단계로보고있고, 백신의임상실험을

관장하는NIH(국립보건원)은백신보급의시기에대해조심스러운입장을견지하고있습니다. 아무튼인플루엔자의

피크와백신의보급시점, 그리고치료제등에대해수많은가정(a lot of ifs)에의존하고있는것이현재의미국상

황이라봅니다. 다만, 공통적인견해는이번신종인플루엔자가대부분경미할것으로예상하고바이러스도지난봄

이후로변종이거의발생하지않아타미플루(Tamiflu)나다른항생제에도반응을나타내므로크게걱정할필요는없

다고합니다. 한편백신이세계적인수요에대처하기에는앞으로수년이더걸릴것이라는점이WHO의고민입니

다. 치료제로서타미플루는WHO가 500만명분을비축하고있고각국정부와기업이비축하고있어부족하지않다

고하는데, 만약인플루엔자의확산이빠르게늘어나수요가급속히증가하게된다면개발도상국가들이먼저타격을

입을것입니다. 우리나라는대중의접촉이빈번한혼잡한곳에서활동하는시간이많기때문에전염의속도가매우

빠를수있는환경을안고있습니다. 그러나외국에비해중앙정부가전국적으로일사분란하게통제하는방역시스템

을갖추고있고, 전국민건강보험으로누구나쉽게치료에접근할수있기때문에빠르고효과적으로대처할수있는

강점을갖고있습니다. 백신이곧생산되고보급할준비도되어있습니다. 더구나신종인플루엔자에대해지나치리

만큼관심을갖는사회적정서때문에다른일을제쳐두고인플루엔자대책에몰두하게되어있습니다. 1997년의조

류독감, 2003년의SARS(중증급성호흡기증후군) 발생때에도그랬습니다. 두차례의위기는소중한경험이되어방

역시스템은잘준비되어있고이미훈련도되어있습니다. 더구나이번인플루엔자의치사율은계절독감(seasonal

flu) 정도에불과하다고합니다. 독감만으로도세계적으로매년 25-50만명이사망한다고합니다. 신종인플루엔자

에대해안이하게대처해서도안되지만지나치게걱정하는것도사회적질환이라는생각이듭니다.

건강보험심사평가원

심사평가정책연구소

HIRA 정책동향 ●●● September � 2009 04

정책과쟁점

•국내신종인플루엔자발생및관리현황

•신종인플루엔자의예방및관리

•신종인플루엔자공포확산과대책그리고교훈

01 주요현안에대한관련단체나전문가의다양한의견, 전문가의논평(시론)

또는심층분석결과등을싣는난입니다. 이장은다양한의견을토론하고

공유하는장으로게재된글은필자개인의의견이며심평원의공식입장이

아님을밝힙니다.

정책과쟁점

이슈브리핑

해외동향

진료경향분석

HIRA 연구

●●●HIRA 정책동향 7

1. 신종인플루엔자발생현황

국외신종플루발생현황을보면멕시코, 미국, 칠레, 영국, 스웨덴, 인도등전세계적으로발생하고

있음을알수있으며(그림1), WHO가발표한각지역사무국의신종플루발생현황은다음과같다(표1).

영국은합병증발생이환자의15%, 사망은환자의0.1~0.2% 정도로보고있으며, 일본의경우전체

추정환자11만명중5명이사망하여0.005%로보고있다. 호주의경우에도겨울동안34,332명의환

자가발생하였으며이중0.4%에해당하는147명의사망자가발생한것1)으로보고되고있다.

WHO와미국, 영국등의전문가들은이제까지의신종플루발생자료를토대로신종플루가보통계

절독감보다전염속도는빠르나, 합병증이나사망률은일반적인겨울철독감수준인것으로보고있다.2)

Health Insurance Review & Assessment Service

국내신종인플루엔자발생및관리현황*

「정리」심사평가정책연구소정책지원실

지난5월 2일국내에서첫감염자가발생한‘인플루엔자A(H1N1·약칭신종플루)’는호흡기로감염되

는질환이다. 국내에감염자가발생함으로써한국은세계보건기구(WHO) 공식통계상멕시코, 미국, 캐

나다등에이어14번째로신종인플루엔자감염자가발생한국가로기록됐다.

HIRA 정책동향 ●●● September 2009 6

표 1. 지역별환자발생현황(2009년 8월 30일 기준)

지역 확진 환자수 사망자 수

아프리카 사무국(AFRO) 3,872 11

아메리카 사무국(AMRO) 116,0446 2,234

동지중해 사무국(EMRO) 5,031 21

유럽 사무국(EURO) 46,000 이상 최소 104명 이상

동남아사무처(SEARO) 19,362 188

서태평양사무처(WPRO) 63,895 279

전체 254,206이상 최소 2,837

1) 백신이 없는 상황에서 예년 계절독감 수준의 피해

2) 신종 인플루엔자 응에 모든 정부역량 집중, 보건복지가족부 보도자료(2009.08.28)

�이 은 2009년 9월 11일자를 기준으로 정리된 것임.

※자료 : WHO 홈페이지(최종접속일시 : 09.09.11)

국가 구분 8.4일 8.12일 8.18일 8.31일 9.4일 9.7일 9.8일

필리핀확진 3,207 3,207 3,207 3,207 5,000+ 5,000+ 5,000+

사망 9 9 9 9 28 28 28

호주확진 22,109 27,663 30,993 34,593 35,225 35,579 35,579

사망 67 98 118 150 160 161 161

뉴질

랜드

확진 2,855 2,984 3,201 3,201 3,201 3,201 3,201

사망 14 14 14 16 17 17 17

중국확진 2,152 2,264 2,729 3,398 3,981 4,415 5,592

사망 0 0 0 0 0 0 0

홍콩확진 4,272 5,991 7,314 11,578 12,948 14,077 14,363

사망 3 4 4 5 10 11 12

싱가폴확진 1,217 1,217 1,217 1,217 1,217 1,217 1,217

사망 6 9 11 13 17 17 18

일본확진 5,022 5,022 5,022 7,544 8,874 8,874 11,636

사망 0 0 1 7 10 10 10

베트남확진 971 1,211 1,454 2,725 3,201 3,636 3,636

사망 0 2 2 2 2 3 3

말레이시아확진 1,446 2,253 4,225 7,000 7,000 7,000 7,000

사망 8 38 67 72 75 75 75

표 2. WHO 서태평양사무처에속한주요국가확진환자및사망자현황

※출처 : 질병관리본부(09.09.11 접속)

그림 1. 신종 인플루엔자사망자발생지역지도(9월 10일 기준)

※자료 : Pandemic(H1N1)2009, ECDC webpage(09.09.11 접속)

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1) 예방백신공급

질병관리본부는국내첫확진환자로부터분리한신종인플루엔자바이러스A/Korea/01/2009(H1N1)swl

유전자8종의염기서열을분석한결과매년겨울유행하는계절인플루엔자바이러스와상당한차

이가있음을밝혔으며, 2009년신종인플루엔자유행예방을위한효과적인백신개발이필요함을

언급한바있었다.9) 현재신종플루감염을막기위한가장유효한수단은예방접종으로, 전세계

가예방백신허가과정이진행중인만큼정부는연내허가가되는데로확보된예방백신으로접종

을실시할계획이다.10)

2) 항바이러스제제(타미플루등) 공급

각시도에8월30일현재까지약53만명분의항바이러스제(타미플루)가배포되었다. 정부는총

인구의 11%인 531만명분을확보하고있으며, 연내 500만명분을추가로확보할계획이라고밝혔

다. 또한내년부터는총인구의20%를투약할수있는물량을상시국내에비축할계획이다.

3) 중앙인플루엔자대책본부확대

정부는지역사회환자확산에따라복지부내중앙인플루엔자대책본부기능과역할을강화하

기위해종전4개팀에서5개팀으로, 인력은 19명에서29명으로확대개편하였다. 또한범부처적

인대응을강화하기위해교육과학기술부, 행정안전부, 노동부, 문화체육관광부등4개부처관계

관파견을받아부처간협조·연계를강화하였다.

4) 신종인플루엔자대응민관협의체구성

복지부는최근신종플루감염환자가크게늘어나는데따라의료계와정부간의협력체계를

강화해신종플루확산을차단하고신속하게대응하기위해협의체를구성했다. 협의체에는복지

부 치관과 보건의료계가 공동 위원장을 맡고, 대한의사협회장·대한병원협회장·대한치과의사

협회장·대한한의사협회장·대한약사회장·대한간호협회장이 참여한다. 민간 전문가들은 협의

체를통해국민행동요령등정부정책방향에대한자문역할을담당하게된다. 협의체에서는신

종플루치료와관련한의료기관과약국의애로사항을청취하고그에따른개선대책등종합적

인방안이논의될예정이다.11)

지난8월31일에개최된민관합동신종인플루엔자대책실무위원회에서는거점약국을전체약

국의10%(2,000여개)까지조속히확대하고, 약사회와긴밀한협조를통해주말거점약국공백을



국내에서의신종플루발생규모를살펴보면, 첫환자가발생한지난5월에는 1일발생규모가

1.3명이었던것이 6월 5.9명, 6월 39.6명, 8월 93.4(4주차 190.5)명으로급격히증가하였으며,

8월 31일부터 9월 6일까지에만발생한주간확진환자수는총2,014명으로집계3)4)되고있다. 신

종플루로인한사망자는지난8월16일에처음발생하여현재까지4명의사망자가발생했다.5)6)

확진자의감염경로를살펴보면(8월20일기준) 외국입국자가46%로가장높고, 지역사회40%,

확진환자긴밀접촉자13%, 영어어학원1%의순이었다. 또한연령대별로살펴보면전체확진자의

74%가 10세~29세사이에집중되고있으며, 10대미만이11%, 30대 7%, 60대이상은1% 미만으

로나타나고있다. 다만최근의사망사례에서처럼중증의합병증으로진행될가능성이높은고위

험군(65세이상노인, 만성질환자, 임산부, 6세이하소아)에해당하는국민들은주의가필요하다.

2. 신종인플루엔자에대한관리·지원정책

질병관리본부는지난 5월 1일부터신종인플루엔자A(H1N1)의감시체계를주간감시체계에서

일일감시체계로강화하고, 신종 인플루엔자모니터링센터가동, 신종인플루엔자에 대해의료진

에게가이드라인을배포하는등신종인플루엔자에대한대응을해오고있다.

지역 발생자수 지역 발생자수

경기도 996 전라북도 84

서울특별시 637 경상북도 82

부산광역시 286 전라남도 77

인천광역시 255 충청북도 73

경상남도 190 제주도 63

강원도 174 울산광역시 25

대구광역시 127 광주광역시 14

충청남도 108 검역소 237

대전광역시 104 총 계 3,532

표 3. 지역별환자발생현황(국내현황, 8월26일 기준)

※자료 : 질병관리본부홈페이지

3) 신종인플루엔자 주간 발생 동향(8.21-9.6), 보건복지가족부 보도자료(2009.09.08)

4) 9월 1일 이후부터는 질병관리본부, 보건환경연구원 외에 의료기관에서 확진된 환자수가 집계되기 시작함.

5) 신종인플루엔자 주간동향(8.24-8.30), 보건복지가족부 보도자료(2009.09.01)

6) 8월 31일 현재 1,796명이 치료중(병원 입원 3명 포함), 완치 2,494명, 사망 3명으로 감염자 누계는 4,293명이다.

7) 신종인플루엔자 응에 모든 정부역량 집중, 보건복지가족부 보도자료(2009.08.28)

8) 신종인플루엔자 주간동향(8.24-8.30), 보건복지가족부 보도자료(2009.09.01)

9) 신종인플루엔자 A(H1A1) 분리주 전체 유전자 염기서열 규명, 보건복지가족부 보도자료(2009.05.17)

10) 현재의 계획으로는 2009년 11월 중순경에 접종을 시작하여, 내년 2월까지 의료인, 임산부, 학생 및 군인 등을 상으로 유행 전파를

억제할 수 있는 규모, 즉 전인구의 27%인 1,336만명에 한 접종을 마치도록 할 계획이다. 확보되는 백신접종 우선순위는 최일선에

있는 의료진/방역요원을 우선접종 할 계획이며, 임산부∙ 유아를 우선시 하여 질병취약계층의 추이를 보아 향후 결정할 계획이다.

11) 신종플루 응 민관 협의체 구성, 한민국 정책포털(2009.08.26)

신종인플루엔자의예방및관리

강문원건강보험심사평가원상근위원

매년 가을이 되면 감염을 전문으로 하는 임상의들은 인플루엔자 유행에 대비하여 고위험군 환자들을

대상으로예방접종을권고하느라많은시간을할애하고있다. 그러나 금년에는 4월부터 북미대륙에서

시작된새로운종류의인플루엔자로인하여일찍부터매스컴의조명을많이받더니그기세가주춤할줄

모르고바야흐로기온이내려가면서환자가폭발적으로증가하며많은국민들을공포로몰아넣고있다.


●●●HIRA 정책동향 11HIRA 정책동향 ●●● September 2009 10

들어가며

매년가을이되면감염을전문으로하는임상의들은인플루엔자유행에대비하여고위험

군환자들을 대상으로예방접종을 권고하느라 많은시간을 할애하고있다. 그러나 금년에

는 4월부터 북미대륙에서 시작된 새로운 종류의 인플루엔자로 인하여 일찍부터 매스컴의

조명을많이받더니그기세가주춤할줄모르고바야흐로기온이내려가면서환자가폭발

적으로증가하며많은국민들을공포로몰아넣고있다.

1. 신종인플루엔자(H1N1) A 란?

겨울철에 독감을 일으키는 인플루엔자 바이러스는 그 표면에 hemagglutinin(H)과

neuraminidase(N)의기능을갖는 2가지종류의돌기가나와있는데, 그아형(subtype)에

따라H는 1-15까지 15종류, N은 1-9까지 9종류가발견되었다. 따라서이를조합하면 135

종의바이러스아형이존재할수있으나지난 100여년동안사람에게대유행을일으킨독

감바이러스는H1N1, H2N2, H3N2 등 3종류에불과하다. 몇년전H5N1이분리되었지만

이는조류독감으로다행스럽게도사람에게유행은일으키지않았다. 인플루엔자바이러스

는항원의변이가가장잘일어나는바이러스중의하나로WHO에서는매년유행이예상되

는3종류의바이러스주(strain)를지정하여백신을만들도록권장하고있다.

같은아형내에서도항원이소규모로변할수있는데항원이변할때마다유행이일어나

며, 항원의변이가크면클수록유행이커지게된다. 일반적으로H 또는N의숫자가변하는

것을항원의대변이라하고이때마다세계적인대유행을일으키는데, 일반적으로 10-30년

을주기로대유행을일으키는것으로알려져있다.

최소화하기로하였으며, 신종플루에대한정보, 정부지침과대응등을전문가단체가의료인,

국민에홍보하기로하였다. 또한시·군·구협의체를조속히구성하여지역사회대응체계를구

축하기로하였다.

5) 신종인플루엔자콜센터확대·특화로상담기능강화

8월 27일부터기존질병관리본부모니터링센터를콜센터로변경·운영하게되었으며, 콜센터

에서는거점치료병원, 거점약국등을대상으로전문적업무상담지원(항바이러스제및개인보호

구요청등)을하게된다. 국민건강보험공단도의료기관이용및진단, 처방, 검사등에대해대국

민정보제공및상담을위해공단콜센터를가동한다고밝혔다.

3. 건강보험에서의지원

그동안신종플루확진여부는Real-time RT-PCR검사(실시간역전사중합효소연쇄반응)12)

를 통해 확인했으나 이를 시행할 수 있는 곳이 적어 불편함을 겪어왔다. 그러나 최근

Conventional RT-PCR(역전사중합효소연쇄반응)검사가신종플루진단시약이개발되어감염

여부를확인할수있게됨에따라정부는한시적으로Conventional RT-PCR 검사와Multiplex

RT-PCR(다중역전사 중합효소 연쇄반응) 검사에 대해건강보험을 적용13)하였으며, 검사비용에

대한지원액14)은 30-50% 정도이다. 다만대유행시기에는검사자체가무의미하기때문에대유

행직전까지한시적으로보험급여를적용할방침이며, 추후비용효과성등을검토해보험적용의

지속여부를결정할계획이라고밝혔다.15)16)

복지부와심평원은8월26일부터감염전문관리료특례를신설, 적용하고있다. 특례는신종인

플루엔자환자가거점병원에입원해서치료받는경우입원기간중30일에1회적용된다. 특례에

따른신종플루감염전문관리료는치료거점병원에만적용되며, 치료거점병원은의원과병원을구

분하지않고동일하게4,410원의수가가책정되었다. 치료제인타미플루등항바이러스약제의경

우무상으로공급되나정부가정한허가사항범위내(치료및예방) 투여시요양급여를인정한다.

12) 09.5.28일부터 급여적용(신종플루 급여기준 지침서 안내, 건강보험심사평가원(09.09.01)

13) 09.08.18일부터 급여적용(신종플루 급여기준 지침서 안내, 건강보험심사평가원(09.09.01)

14) 신종플루 의심환자의 검사비용에 한 건강보험 적용 판단은 의사의 판단에 일임하기로 결정하 음

(신종플루 검사비용 건보적용 의사판단 일임, 매일경제, 2009.08.31)

15) 신종플루 검사 쉬워진다..., 헤럴드경제(2009.08.17)

16) 신종플루검사, 동네에서 싸게 받는다, 이데일리(2009.08.17)

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인플루엔자와 흡사한 대유행에 대한 기록은 1580년에 기술된 것이 처음이며, 현재까지

30여차례의대유행이기술되어있다. 그중가장큰유행은1918년에유행한스페인독감으

로전세계적으로최소 2천만명이상의사망자가발생하였다. 그당시는인플루엔자바이

러스가분리되기전이었으며, 나중에혈청학적으로검사한결과스페인독감은H1N1으로

밝혀졌고, 돼지독감과의연관성이많은것으로밝혀졌다. 그 후 1950년대중반까지 H1N1

이산발적으로유행하였고, 1957년아시아독감(H2N2), 1968년홍콩독감(H3N2)의대유행

이있었다.

2. 신종인플루엔자의현황

1968년 홍콩독감이후에는인플루엔자로인한대유행이없었으며, 십여년전부터인플

루엔자의대유행이곧닥칠것이라고예상하였으나실제대유행이일어나지는않았다.

지난 4월부터멕시코, 미국에서시작된새로운형태의독감은처음에는돼지독감이라불

렸지만실제돼지고기섭취와아무런연관이없고, 돼지축산을하는사람들에게많은피해

가우려되어신종인플루엔자라불리게되었으며, 검사결과H1N1으로밝혀졌다. 돼지의기

도에있는상피세포는사람인플루엔자바이러스와조류인플루엔자바이러스에친화력이

있어이들바이러스에감염될수있으며, 그후에돼지인플루엔자바이러스와섞여유전자

재조합이일어나새로운바이러스가 탄생되게되며, 이 바이러스가 사람에게감염을일으

키게되는것이다.

돼지에서의 독감은 1918년의 스페인 독감을 기화로 알려졌으며 이후 1976년 돼지 독감

바이러스가뉴저지에서13명의군인에호흡기질환을일으킨사례가있었고역학조사에서

230명이상이이바이러스에감염되었다고밝혀졌다. 이후에도H1N1에의한인플루엔자

는산발적으로작은유행을일으켰다.

현재생존하고있는대부분의사람들은과거에신종플루바이러스(H1N1)에노출된적이

없어면역이형성되어있지않아사망자가많아질가능성때문에WHO를비롯한세계각국

은대책에만전을기하고있다.

4월에북미대륙에제한되어있던신종플루는전세계로빠르게퍼져나갔고지난 6월 11

일 WHO는 경보수준을 6단계로 격상시켜 대유행이 발생하였다는 것을 공식 발표하였다.

2009년 9월 5일기준 254,200명의신종플루확진자가발생하였고, 이중 2,837명이사망

하였다. 국내에서는지난 5월 2일감염자가공식확인된이후 9월 6일현재 5,000명에육

박하는확진환자와4명의사망환자가발생하였다. 현재우리나라는“경계”단계로국외로

부터의유입에서지역사회전파로확산되고있는상태이며그단계를“심각”단계로격상하

는것을검토중에있다.

3. 신종인플루엔자의예방

가. 일상생활에서의주의점

인플루엔자바이러스는환자가증상이나타나기하루전부터호흡기를통해서외부로배

출되기때문에이때부터타인에게전파시킬수있으나증상이발현되면서본격적으로많은

바이러스가배출되어전파의위험성이가장높게된다. 이로부터 5-10일후면바이러스가

더이상밖으로배출되지않는다. 주로기침이나재채기, 기타대화를하면서외부로배출되

는비말(작은방울)에바이러스가포함되어있으며, 비말의크기나무게때문에보통1-2미

터이상은날아가지못한다. 이때그바이러스가함유된비말이직접입이나코를통해서호

흡기로들어오거나, 오염된손으로눈, 코, 입을만져호흡기점막을통하여감염을일으키

게된다. 또한바이러스에의하여오염된물체의표면을손으로만지게되면이때손을통하

여호흡기점막으로들어가게된다.

따라서인플루엔자를예방하기위해서는첫째, 손씻기가가장중요하다. 외출후돌아왔

을때, 악수한후, 그리고오염된물건을만졌다고생각될때손을씻어야한다. 비누와물

로15-20 초간씻거나, 알코올성분의일회용물수건이나젤로된소독제도유용하다. 젤을

사용할때는젤이다마를때까지손을비벼야한다.

둘째, 기침이나재채기를할때는화장지나손수건을코와입에대고하여야하고, 사용한

화장지는적절한장소에바로버려야한다. 셋째, 사람이많이모인곳을피하고호흡기질

환이있는사람과는최소1m이상떨어져있거나마스크를착용하는것이좋으며, 실내공기

를자주환기시켜주어야한다.

그림 1. 손씻기및일상생활에서의주의점

※출처 : 질병관리본부

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나. 항바이러스제

현재유행하는신종인플루엔자 A(H1N1)는 Oseltamivir, Zanamivir 등의새로운항바

이러스제에내성을보이지않으므로이약제들이일차적으로환자치료목적으로사용된다.

미국질병관리본부(CDC)에서는임산부나5세미만의소아에서임상적으로심한양상을보

이거나진행성인경우에, 그리고65세이상노인, 만성질환자(심장, 폐, 간, 당뇨) 및면역저

하자등의고위험군에게조기에치료를시작할것을권하고있다. 또한의료인또는합병증

의위험이높은고위험군이환자(확진, 추정)에게노출되었다면예방적으로항바이러스제를

투여하도록권하고있다.

다. 백신

백신은인플루엔자를예방할수있는가장효과적인방법이지만통상적인계절독감백신

으로는이와항원성이많이다른 2009년신종플루를예방할수없다. 현재신종플루에대

한백신이임상시험중이며빠르면11월초에사용이가능하게될것이다. 일단임상시험이

끝나고인체투여가가능하게되면가능한많은사람에게가능한빨리예방접종을하여야

한다. WHO에서는 효율성(efficiency), 형평성(equity), 절차적 공정성(procedural

fairness)을원칙으로백신의우선순위를정하기를권하고있다.

효율성이란한정된자원을가지고보건학적이익을최대화하는것으로가장많은사람이

생존할수있게하는것이며, 형평성이란정당화될수없는차별을피하는것을말한다. 보

건 의료 종사자를 우선으로 하되 임산부, 신생아의 가족, 5살 미만의 소아, 6-24살의 소

아·청소년, 고위험군에속하는25-64세의성인, 면역저하자, 65세이상노인에대해국가

마다상황에맞게우선순위를결정할것을권하고있다.

4. 신종인플루엔자의관리

가. 의료기관의역할

의료기관은병원내신종플루전파를차단하고자적절한환기시설을갖춘별도의공간에

서환자가대기또는진료를받도록하여야한다. 그러나아무리철저히차단한다고하여도

모든감염자를별도공간으로격리하는것은불가능한일이며, 그러한시설을갖춘병원도

국내에많지않기때문에일부병원에서진료를꺼리는등문제점을안고있다.

또한의료진보호를위하여표준주의지침과비말감염주의지침을준수하여야하고개인

보호장구없이전염력있는환자(추정또는확진)를진료한의료인에게예방적항바이러스제

를투여하여다른환자에게확산을막아야한다. 또한의료인이나입원환자중에서급성열성

호흡기질환증상여부를확인하고빠른진단을하여격리, 치료및신고를하여야한다.

나. 보건당국의역할

현재시, 도별로중앙인플루엔자대책본부와24시간비상방역체제를훌륭하게운영하고

있으며, 환자발생시전파경로를확인하기위하여역학조사를하는한편지역별로치료

거점병원을효율적으로운영하고있다. 아울러의료기관과의긴밀한협조아래항바이러

스제및마스크등의방역보호장비의지원을하고있지만의료기관규모에따라충분한양

을지원하여야할것이다.

항바이러스제와백신의비축이부족하다고보건당국이많은질타를받고있으나, 현재

화순에서신종플루에대한백신을만드는것만으로도매우다행스러운일이아닐수없다.

공장설립이 1년만늦었어도우리나라는커다란곤경에빠졌을것이고, 지금보다훨씬더

굴욕적인자세로외국회사에구걸을하여도많이확보하지못하였을것이다. 가만히보면

우리나라는나쁜면을보는눈은매우발달한반면에, 좋은면을보는눈은그렇지않은것

같다는생각을많이느끼게된다.

아울러보건당국에서는백신에대한임상시험이완료된후인체사용에대한승인이나

기전에백신접종대상자에대한우선순위를결정해놓아야한다. 1-2달이내에폭발적으

로많은환자가발생할것이예상되므로많은국민들이서로맞으려고온갖인맥을동원할

것이며, 이렇게되면커다란혼란이올것이다. 사용가능한백신분량이어느정도정해져

야대상자를선정할수있지만부족하다는전제하에어떤사람을우선적으로접종할지를

결정하여야한다. 즉, 인구의10%만준비되었을때, 20% 준비되었을때, 30%가준비되었

을때등, 단계에따라어느위험군을우선접종순위로할것인가를결정하여접종이시작

될무렵에생길수있는혼란을최소화하여야겠다. 구체적으로보면미국에서는신종플루

환자가적은 65세이상의노인에게는기존계절백신만접종하도록권고하고있지만국내

에서과연이러한권고를적용할지결정하여야할것이다. 이외에도 1970년대말미국에

서돼지독감백신에의한부작용사례를격지않도록백신에대한안전성을철저히검증하

여야할것이다.

현재백신접종횟수가정해지지않았지만일반적으로 1차예방접종을한대상자에게2

차접종할분량을비축할필요는없으며, 다른대상자에게먼저접종을하고추가생산되는

대로필요하다면2차접종을고려하는것이더효율적이고형평에맞는다고할수있다.


신종인플루엔자공포확산과대책그리고교훈

신언항건양대보건복지대학원보건학교수

신종인플루엔자에대한공포가또다른공포를낳고있다. 병에 대한경각심을갖는수준을넘어서는

과잉반응은정부에대한불신을키우고, 적절한방역활동을하는데오히려지장을초래할수도있다.

신종 인플루엔자에대한적절한대처는언론의정확한보도, 정부의적절한조치, 국민의올바른선택

속에서가능할것이다.

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신종인플루엔자감염신드롬(new inflenza syndrome)

신종플루감염우려로단체관광과학생들의수학여행등이잇따라취소되면서관광업계

가울상이라고한다. 지난 9월 2일서울송파의탄천주차장에일거리를잃은버스들이가

득 차있는 사진이 신문에 게재되었다. 평소 같으면 80% 이상의 버스가 운행을 나가는데

20%만이운행을나간다고한다. 신종플루가두려워여행을무더기로취소하기때문이다.

전문가들에 의하면 신종플루는 전염력은 강하지만 감염되어도 본인이 알지 못하는 사

이에지나쳐갈정도로그강도가낮다고한다. 손을자주씻기만하여도감염을막을수

있고, 과로를 피하고 고른 영향 섭취 등 건전한 생활만으로도 면역력을 높여 감염되어도

가볍게지나칠수있다고한다. 그런데도국민은이를믿지않는다.

조선 말 1910년에 콜레라가창궐한일이있다. 발병원인은물론치료법도모르기때문

에 그저 주술에 의존하는 수 밖에 없었다. 그러기에 공포의 괴질(怪疾)이었다. 증상이 다

리로부터온몸에쥐가나는것같다고하여‘쥐병’또는‘쥐통’이라고하였다. 그래서쥐가

제일무서워하는고양이그림을집집마다붙여놓았다고한다.

당시 세브란스 병원 원장과 의과대학의 학장인 에비슨(Oliver R. Evison)박사는 내무

대신(內務大臣) 유길준으로부터콜레라의유행을막아줄것을부탁받았다. 그는‘콜레라

는귀신에의한것이아니다. 조심하면콜레라는걸리지않을수있다. 당신이해야할일

은 ...(중략)... 당신도 모르는 사이에 병균에 접촉하게 되니까 손과 입을 철저히 씻어야

한다.’라는전단지를만들어시내곳곳에게시하였다(양재모의보건학).

그때와달리지금은원인과대처방법이잘알려져있고큰걱정을하지않아도되는데두려

움이퍼지고있다. 가히신종인플루엔자신드롬(new inflenza syndrome)이라고할만하다.

▶ 경제에도 악영향을 미침은 물론 효과적인 방역활동에도 지장 초래

공포심이 국민의 경각심을 높여 질병의 확산을 막을 수 있다면 바람직하다. 그러나 지

나치게 민감하게 반응하는 것은 이로 인한 사회적, 경제적 부작용을 일으킨다. 신종플루

를예방한다고항바이러스제인타미플루를처방받아비축하는등이기적인행태도나타

나고있다. 증상이없는데도이를복용하면내성이생겨정작감염되었을때효과가없을

수도있다는전문가의조언도아랑곳하지않는다. 합병증으로폐렴이염려된다고하니까

폐렴예방백신이동이났다고한다. 그러니실제로폐렴백신이필요한노인, 병약자등이

폐렴예방접종을받지못한다고한다.

각급학교의 수학여행, 행사의 취소 등은 모처럼 살아나는 경기를 다시 침체에 빠지게

할수있다. 지방자치단체도각종축제및행사를취소하고있다고한다. 경기도에서만 9

월 7일 현재 122개의 행사가 취소되거나 연기 또는 축소되었다고 한다(경인일보

2009.9.9자). 몇 년 전 독감유행으로 인한 경제적 사회적 손실이 20조원이 넘는다고 하

였는데이것이현실이될가걱정이다.

공포심리가확산하는이유

▶ 흑사병, 스페인 독감의 참상을 연상

전염병이유행할때면전문가가즐겨인용하는사례가있다. 14세기유럽인구의 3분의

1의 목숨을 앗아간 흑사병과 1918년 2천만 명이 희생된 스페인 독감이다. 국민은 그와

같은 참상이 되풀이 될까 겁을 먹는다. 그러나 지금은 상황이 다르다. 당시엔 전염병의

원인과 감염경로에 대한 지식도 전혀 없고, 예방백신이나 치료제도 없었다. 오늘날과 같

은효율적인방역체계도없었다. 정부가할수있었던것은피부가검게변하면서갑자기

쓰러져서헛소리를하다가죽는환자를매장하는일뿐이었다. 인플루엔자바이러스를분

리성공한것은 1933년으로 1918년스페인인플루엔자유행후한참후에나가능할정도

였으니속수무책이었다.

▶ 공포심리의 확산에 언론의 책임도 크다.

언론도공포심리의확산을거든다. 막연하고근거가미약한통계와사실을기초로보도

하여국민에게겁을준다. 일부언론은사망자가2만명에이를것이라고보도한바있다.

1946년 해방이듬해만여명의사망자를낸 콜레라유행을떠올린다. 이는 정부가신종

플루의유행을방치하는극단적인경우를가정한시나리오라고한다. 현실에서어떻게정

부가전염병의확산을방관만하고있을수있는가. 이는자동차사고예방활동을하지않

으면사망자가몇명이될것인가를추정하는것과같다.

불과 10,000명의환자발생에 8명이사망한시점에서검증도하지않고보도하는것은

사려깊지못한일이다. 정부의국회보고자료에끼워져있었다할지라도통계의타당성

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을짚어본후에보도하여야했다.

이런때에단골로등장하는정부비난메뉴가있다. ‘늑장대응’이니‘사후약방문(死後

藥方文)’이라는 말이다. 그러니 국민은 정부가 손을 놓고 있는 것이나 아닌가 걱정하는

것이다.

▶ 정부에 대한불신

정부에 대한 불신도 공포심을 유발한다. 미국은 9월 3일 현재 신종플루로 593명이나

사망하였는데도 국민은 차분하다고 한다. 정부를 신뢰하기 때문이다. 정부가 불신 받는

것은 자업자득한 측면도 있다. 정부의 존립 이유는 국민의 생명과 재산을 불법으로부터

지켜주는것이다. 그런데곳곳에서시민의생명과재산권을침해하는사례가있다. 시야

를 가려 교통사고를 야기 시키는 주정차, 보행자의 통행권을 빼앗는 노점상, 횡단보도에

서의오도바이의질주등. 사소하게보이는깨진유리창(broken window)의방치가정부

의불신을초래한다.

보건의료분야만 하여도 학교주변의 어린이들을 유혹하는 불량식품, 암과 같은 불치의

환자를 혹하게 하는 사이비 돌팔이 의료가 난무하고 있다. 작년에 3개월 이상 지속된 광

우병관련촛불집회도일부언론의왜곡된보도가원인이었겠지만뿌리깊은정부불신정

서때문이었다.

지난 9월 6일 임진강에서북한의댐방류로 6명의무고한생명을잃었다. 이를 계기로

정부의존립목적이무엇인지를되새겨보는국민이많을것이다. 관련행정기관이국민을

보호하기위한본분을다하고있는지에대한의문이제기된다. 세금을꼬박꼬박내는것

은정부와지방자치단체가우리의생명과재산을지켜주기때문이다.

국민을안심시키는것이급선무

▶ 두려움을 주는 신종(新種)이라는 용어 - 용어의 선택을 신중하게 할 필요

지난 4월 처음 돼지독감(swine flu)이라고 하다가 신종 인플루엔자로 명칭이 바뀌었

다. ‘신종(新種)’이라는말은대처방법이없다는것을암시한다. 으스스한공포감을유발

한다. 치사율이 높고, 약이 없을 것 같은 뉘앙스를 풍긴다. ‘신종플루’대신에‘2009 인

플루엔자’라고부르는것이어떨까.

바이러스는시식각각으로변이(shift)하여새로운바이러스가출현할터인데그때마다

신종플루라고 할 것인가. 만약 지금의 신종플루 바이러스가 변이를 일으켜 유행한다면

‘신신종(新新種)’플루라고할것인가.

정부는전염병경보수준을경계(orange)단계로부터심각(red)단계로격상하는것을검

토하고있다고한다. 많은국민들은‘이거정말큰일났구나’라고받아들일수있다. 국가

전염병위기단계를네단계로나누어그에따른경보를발령하는것은각단계에서의관

계기관및공무원이어떻게행동하느냐의업무지침일뿐이다. 그러니‘심각단계’와같은

용어를써서국민의공포심을자아낼수있는용어의사용은자제되어야한다.

▶ 거점병원 보다 지정병원, 지정병원에 대한 소요 경비 보조

정부는신종플루를진단하고격리또는치료하는병원을거점(據點)병원이라고명명하

였다. 그런데 거점병원이란 두 개 이상의 병원 중에 환자를 집중하여 진단 치료할 수 있

는base 병원이라는느낌이든다. 지정병원이란용어를사용하는것이좋을것이다. 거점

약국도마찬가지다.

지정병원에 대하여는 환자를 격리·치료를 위한 시설 투자와 운영경비를 정부가 부담

하여야 할 것이다. 민간병원이 전염병 유행 시에만 사용하는 병동과 병상의 설치를 위하

여투자하지않을것이기때문이다.

정부가직접병원을설립하여(공공병원) 활용하자는주장도있다. 그러나이는비용이과

다하게소요될뿐만아니라공공기관의경직성으로인한경영의비효율성을초래할수있다.

방역당국의딜레마

국가적인재해가발생할때에는사태를극단적이고절망적으로보는주장이있기마련

이다. 2005년 국제기구의 전문가는 당시 유행하였던 인플루엔자(H5N1)로 최소 5백만

명에서 1억 5천만명이사망할것이라고추정하였다. 이에대하여전문가간치열한논쟁

이 있었고 언론에 대서특필되었던 일이 있다. 그러나 바이러스는 변이를 일으키지 않고

전염력도크지않았으며세게보건기구(WHO)는 262명이사망한것으로발표하였다.

2002년 중국의 광둥성에서 발생하여 2003년까지 유행한 SARS(급성 중증호흡기증후

군)가 유행하였을 시 정부의 미흡한 대응에 대한 비난여론이 고조하였다. 그러나 신속한

국제공조와항만, 공항등에서의조치로확산을막았다. 세계적으로 9천여명의환자발

생에 800명 정도의 사망으로 막을 내렸다. 우리나라로의 유입도 효과적으로 통제할 수

있었다.

전염병이유행하면정부는딜레마에빠진다. 한편으로는전염병에대한경각심을높여

국민각자가 대비하게 하는 것이다. 또 한편으로는 국민이 정부를 믿고 안심하고 생업에

종사할수있도록하는것이다. 국민의공포심을없애면서, 다른한편으로는최악의사태

에대비한다(Preventing wide-spread panic, but preparing for the worst)는양립하

는명제를조화시켜야한다는고민이다.

다행인것은우리나라의의료보장시스템이상당한수준에있다는것이다. 다른나라들

같이신종플루가지난 4월부터발생하기시작하였는데환자나사망자수가적은것은전

국민이 쉽게 의료에 접근할 수 있는 건강보험제도를 가지고 있기 때문이 아닌가 생각된



다. 우리가 9월 8일을 기준으로 4명이 사망한 것과 달리 미국에서는 같은 기간에 593명

이사망하였다. 이는 미국에는인구의 15%에 달하는 5천만명의국민이의료보험혜택을

받을수없기때문이아닌가한다.

이번사태에서얻어야할교훈

인플루엔자 바이러스의 특성이 기온이 낮아지고 건조한 가을과 겨울에 크게 유행하는

데 이에 잘 대처하는 것이 지금의 과제다. 정부와 국민이 현명하게 대처하기 때문에 그

기세는누그러질것이라는희망을갖는다. 신종플루의유행으로신체적인고통을겪는사

람도있을것이며, 경제적으로많은고통을받는사람도있을것이다.

정부와국민은이번사태를통하여뼈저린학습을받았다. 성공한것은성공한대로실

패한것은실패한대로의교훈을얻어야한다. 그것이앞으로유사한상황발생시이를슬

기롭게대처하는방법이다.

▶ 예방백신 공급 능력 배양

국민은인플루엔자에대한접종에대한필요성을절감하였을것이다. 계절인플루엔자

(seasonal)에 대한예방백신접종수요가늘어날것에대비하여야할것이다. 정부는제

약계와긴밀하게협조하여생산량을늘릴수있는방안을강구하여야할것이다.

▶ 감기 치료에 항생제 사용관행 자제

우리는 감기 치료에 항생제를 많이 쓰는 것이 관행이다. 항생제 처방률은 56%에 달한

다(건강보험심사평가원, 2008년). 선진국이 감기치료에 항생제 처방을 5% 이내로 넘지

않는것과비교하면지나치게높은편이다. 항생제처방은세균에대한내성을높여서정

작항생제를사용할때통하지않는다.

다행히이번신종인플루엔자를통하여많은국민이바이러스에의한인플루엔자및감

기에는 항생제를 사용하지 않는 것이 원칙이라는 것을 교훈으로 얻었다. 정부는 이를 계

기로하여항생제사용을획기적으로낮추어나갈수있도록하여야할것이다.

글을마치면서...

다산정약용선생은‘백성들이믿어주지않으면나라가흥기되고향상될수없다(民不

信不立)’라고하였다. 국가가큰일을당했을때이를극복할수있는힘의원천은곧국

민의신뢰로부터나온다는말이다.

지금우리가직면하고있는신종플루문제도국민과의소통을통하여이해시키고협조

를얻는것이중요하다.

HIRA 연구•우울증환자의의료이용현황및 질 수준

02심평원에서수행한연구나심평원의지원을받아수행된연구의결과를발

표하는난입니다. 이난에게재된글은연구진의의견이며심평원의공식입

장이아님을밝힙니다.

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우울증환자의의료이용현황및질수준

김경훈심사평가정책연구소심사평가연구실

우울증환자들이구체적으로어떤치료를받고있으며, 처방받는약물과이에대한순응도는어떠한지

의료이용현황을구체적으로 살펴보고자한다. 이를 통해 진료지침권고안과어느 정도일치하는가를

살펴보고, 우울증진료의질을체계적으로관리할수있는근거를마련하기위함이다.


들어가며1)

우울증으로인한자살이이슈가되면서우울증에대한사회적관심이증가되고있다. 우

울증은진료지침권고안과는다르게진료가되고있는질환으로알려져있다. 국내연구(조

맹제 등, 2008)에 의하면 우리나라 우울증 환자의 의료이용 수준은 11.4%에 불과하며,

이는 우울증 환자가 받는 의료서비스의 질 수준에 대한 문제를 제기한다. 미국의APA

(American Psychiatric Association)와영국의NICE(National Institute for Health and

Clinical Excellence)에서는 근거중심적 진료지침을 발간하여 진료에 적용되고 있으나,

국내에서는아직까지우울증에대한진료지침이개발되어있지않았다. 또한 우울증환자

들이어떤치료를받고있는지에대해서알려진바가거의없어우울증진료의질을체계적

으로 관리하기 위한 과학적 근거가 부족한 실정이다. 따라서 우울증 환자가 건강보험을

통해받고있는의료이용현황을살펴보고, 진료지침권고안과어느정도일치하고있는지

파악하였다.

1. 우울증에대한근거중심진료

가. 우울증치료단계

우울증의 치료단계는 급성기, 지속기 그리고 유지기로 구분된다. 급성기는 우울 증상이

발현되어증상이관해(relieve)되는단계로환자의치료에대한반응에따라매우다양하지

만일반적으로약6-12주정도소요된다. 지속기는우울증상의관해가유지되어우울증에

그림 1. 주요 우울증치료단계2)

피소드가완전하게종결되는것으로약4-9개월정도걸린다. 유지기는우울증에피소드가

완전히종결된이후새로운우울증에피소드발생, 즉재발을막는것을치료목적으로한다.

나. 미국정신의학회(American Psychiatric Association) 진료지침

미국정신의학회에서 발간한「주요 우울장애 환자의 치료에 관한 진료지침」은 임상에서

진료를하고있는정신과전문의들에의해개발되었고, 혼동이나오류의가능성이있는부

분에대해서는위원회를통해검토되었다.

1) 급성기치료(Acute phase)

급성기에는약물요법이나정신요법을시작한후반응이없고임상적상태가심각하면투

약용량을늘리거나정신요법강도를증가시키거나전기충격요법을시행한다. 그리고 4-8

주동안치료의적절성을관찰하여치료반응에따라치료를지속하거나치료법을변경, 추

가한다. 급성기에서항우울제투약의치료목적은주요우울증의관해로항우울제의효과는

대체로같은것으로간주된다. 항우울제약물에대한적절한치료가이루어지기위해서는

환자가특정약물에대해반응하지않거나, 일부만반응한다고결론내리기전에최소 4-8

주가필요하다. 보통약물에반응하지않은환자를진료하는첫단계는의학적문제, 음주,

약물남용, 기타정신적불안, 회복을방해하는심리·사회적이슈를포함하여모든기여요

인을검토해야하며, 다양한치료적옵션을이용해야한다.

1) 본 원고는 김남순, 김경훈, 이승미, 백종우, 이병란「우울증 환자의 의료이용 현황 및 질 수준」건강보험심사평가원,

2008 연구보고서의 내용을 발췌한 것으로 자세한 내용은 본 보고서를 참조하길 바란다. 2) Kupfer DJ. Long-term treatment of depression. J Clin Psychiatry 199;52:28-34

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2) 지속기치료(Continuation phase)

지속기는급성기증상이관해된후약16-20주동안항우울제를사용해야하며, 이는재삽

화발생을예방하기위한것으로일반적으로급성기에사용한항우울제와용량을지속기에도

유지한다. 정신치료에대한근거는많지않지만, 특정한정신치료를사용하는것이적절하다.

3) 유지기치료(Maintenance phase)

유지기는주요우울증의재발을예방하기위한목적으로수행되며, 유지기치료에서는재

발위험(이전우울증에피소드발병횟수, 동반질환, 잔존해있는우울증증상), 우울증증상

의중증도(자살충동, 정신병적증상, 사회적기능의심한장애), 치료과정에서나타난부작

용, 환자의선호등을고려해야한다. 그리고급성기와지속기에서효과적이었던치료를그

대로지속한다.

2. 우울증환자의의료이용현황

2004년우울증으로외래를방문한18-85세환자를대상으로항우울제, 보조약물처방현

황을파악하였다. 우울증환자는건강보험청구자료에서주진단명과제1부진단명이초발성

우울증(F32.x), 재발성 우울증(F33.x), 기분부전증(F34.1) 그리고 혼합형 불안우울장애

(F41.2)인환자로정의하였다.

가. 환자의일반적특성

우울증으로외래를방문한환자648,237명중에서여성은68.9%로남성31.1%보다약2

배정도많았다. 환자의평균연령은51.6세로40-60대환자(62.8%)가의료기관을많이방

문하는것으로나타났다(그림 2). 대부분의환자들은정신과(79.9%)를방문하였고, 의료기

관종별로는의원71.0%, 종합병원이상24.2%, 병원4.8%였다.



나. 우울증환자의약물치료

전체 청구건 중에서 항우울제를 처방한 비율은 73.1%였고, 그 중에서 삼환계항우울제

(TCA) 처방률은 52.2%, 선택적세로토닌재흡수억제제(SSRI) 처방률은 38.6%로다른항우

울제에비해높은처방률을보였다(그림 3). 종합병원이상에서SSRI 처방률은 54.6%로병

원 40.0%, 의원 32.4%보다 높은 반면에 의원에서 TCA 처방률은 63.1%로 종합병원이상

24.8%, 병원43.8%보다처방률을높았다.

보조약물처방률은 82.9%로높은처방률을보였고, 그중에서항불안제처방률은 91.1%

로대부분을자치하였다(그림 4). 의원의항불안제, 항정신병약의보조약물처방률은종합

병원이상, 병원에비해비교적높게나타났다.

그림 2. 우울증환자의일반적특성 그림 4. 보조약물처방률(%)

그림 3. 항우울제계열별처방률(%)


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3. 우울증환자의항우울제순응도

2002년 우울증으로 진단받은 18-85세 외래환자 중에서 항우울제를 1회 이상 투약받은

환자를 대상으로 항우울제 투약 순응도를 파악하였다. 항우울제 투약 순응도의 정의는

APA 및 NICE 우울증진료지침의내용을바탕으로「처음항우울제처방받은날을기준으

로90일동안실제항우울제를처방받은일수의비율이75% 이상인경우」로정의하였다.3)

항우울제를처방받은기간(일) = × 100 ≥75%

지속적항우울제사용이필요한기간(90일)

가. 항우울제투약순응도

2002년우울증으로외래를방문한환자 683,998명중에서환자의선정·제외기준을만

족하는 117,087명을 대상으로 항우울제 투약 순응도를 파악하였다. 전체 연구대상 중에

75%의기준을만족하는환자는27,879명으로항우울제투약순응도가있는환자는23.8%

로나타났다(그림 5). 우울증삽화시작후 6개월간 30일간격으로MPR이 75% 이상인환

자의비중을파악하였는데, 처음 30일에항우울제투약순응도가있는환자는 47.1%에불

과하며, 60일31.8%, 90일23.8%, 150일 18.2%, 180일 14.8%를보였다. 우울증환자의절

반이상이처음30일내항우울제투약을중단하고, 3/4 정도는처음3개월이내에항우울제

복용을중단하고있음을알수있었다.

나. 투약 순응도에영향을미치는요인

MPR 값이75% 이상인환자를투약순응군으로정의하여항우울제투약순응도에영향을

미치는 요인을 파악하기 위하여 다중 로지스틱회귀분석을 시행하였다. 분석결과, 남성에

비해여성의순응도가적게나타났으며(교차비: 0.78, 95% 신뢰구간: 0.76-0.81), 연령별

로는 18-30세를기준으로70-85세환자의투약순응도에대한교차비는1.71(95% 신뢰구

간: 1.60-0.84)로연령이증가함에따라순응도가증가하였다(그림6). 병원형태에따른투

약순응도비교결과, 종합병원에비해병원환자의항우울제투약순응도가0.64(95% 신뢰

구간: 0.59-0.70)배, 의원환자는 0.46(95% 신뢰구간: 0.45-0.48)배 낮았고, 유형별로는

정신과에비해신경과 0.63(95% 신뢰구간: 0.59-0.68), 내과 0.68(95% 신뢰구간: 0.64-

0.72), 기타 0.51(95% 신뢰구간: 0.49-0.55)로 낮았다. 불안장애가동반된우울증환자는

투약순응도에대한교차비는 1.39(95% 신뢰구간: 1.35-1.44)로 다른정신질환이비해순

응도가높았다. 약물남용이동반된환자는다른그렇지않은경우보다투약순응도가 1.22

배, 성격장애환자는 1.20배높았으나통계적의미는없었다. 반면에알코올남용환자는투

약순응도에대한교차비는0.95(95% 신뢰구간: 0.87-1.05)로낮았고, 정신과적입원경험

이있는환자는그렇지않은환자에비해투약순응도가 1.65(95% 신뢰구간: 1.35-2.01)배

높았다. TCA와비교한투약순응도에대한교차비를살펴보면, SSRI 1.81(95% 신뢰구간:

1.74-1.87), MAOI 1.75(95% 신뢰구간: 1.53-2.00), SNRI 1.46(95% 신뢰구간: 1.35-

1.59), 기타항우울제 1.31(95% 신뢰구간: 1.25-1.37), 항우울제병용 2.01(95% 신뢰구간:

1.92-2.09)로나타났으며, 이는모두통계적으로유의하였다.

그림 5. 우울증환자항우울제투약순응도

3) 우울증 환자의 선정과 자료구축과정에 한 자세한 내용은 연구보고서에 수록됨.

MPR(%)

(투약순응도)


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주) 항우울제 투약 순응여부를 종속변수로 하는 다중로지스틱 분석(Multiple logistic regression) 결과임. 독립변수들의 기준변수는 다음

과 같음. 성별(여자), 연령(18-29세), 거주지( 도시), 병원형태(종합병원이상), 진료과목(정신과), 동반질환(약물남용, 성격장애, 알코

올남용, 불안장애, 심방세동이 동반되지 않음), Charlson index(0점), 과거 정신과적 입원(입원 안함), 초기진단명(초발성 우울증),

초기 항우울제(TCA), 정신치료(받지 않음)

나가며

본연구는건강보험청구자료를이용하여외래에서진료받는우울증환자의약물치료현

황과항우울제사용에대한순응도를살펴보고, 투약순응도에영향을미치는요인을파악

하였다.

우울증으로의료기관을방문한환자의평균연령은51.6세로비교적고령의환자가우울

증진료를많이받았고, 여성은남성에비해약 2배정도많았다. 우울증환자의 79.9%는

정신과를방문하였고, 1차의원에서71%의환자진료를제공하고있다. 이는일차진료의대

부분이항우울제처방을담당하고있는미국과영국과는다른양상으로전문의가의사중

90%이상을차지하는한국의특수한상황을반영한다고할수있다.

우울증환자의항우울제투약순응도는23.8%로외국의 1/3~1/2 정도수준에해당된다.

이는국내우울증진료의문제점을구체적으로드러낸것으로항우울제치료에대한권고안

과진료현실간에상당한괴리가존재하고있어우울증진료의체계적질관리가요구된다.

SSRI 복용군의순응도가TCA 복용군보다높지만, 정신과의건당진료비제한등의제도적

문제로비교적저렴한TCA 처방률이높게나타났다. 비록SSRI의제네릭출시로가격부담

이감소하고있지만환자의본인부담은 여전히존재하므로, 우울증진료의부담을최소화

하기위한제도적개선이마련되어야한다. 항불안제의높은처방률은빠른치료효과면에

서는장점일수있으나, 장기적으로의존과부작용이있을수있어단기간처방이권장되는

추세로이를개선하기위한노력과제도적보완이필요하다. 우울증의료이용현황과 투약

순응도연구는우울증의조기발견, 인식전환을위한정책개발및효율적치료를위한진료

지침을마련하는데기초자료로활용될것으로기대된다.

■참고문헌

1. 조맹제등, 2006 정신질환실태역학조사. 서울: 보건복지부, 2008

2. APA Work Group on Major Depressive disorder. Practice Guideline for the

treatment of patients with major depressive disorder. 2nd edition. 2000.

3. NICE. Management of depression in primary and secondary care. 2000.

4. Kupfer DJ. Long-term treatment of depression. J Clin Psychiatry

1991;52:28-34

그림 6. 항우울제투약순응도에미치는요인

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부당고객유인행위(리베이트) 제공

의약품의보험약가인하

안이수심사평가정책연구소정책지원실


2007년 공정거래위원회는 부당고객유인 행위(리베이트 제공) 등으로 5개 제약사를 검

찰고발하였고, 10개제약사에총200억원의과징금을부과하였다. 또한제약사매출액의

약 20%가부당고객유인행위1)에쓰이고이러한부당고객유인행위로인해소비자피해추

정액이약2조1천8백억원에이른다고밝힌바있다.

2009년에도다국적 5개사, 국내 2개사등 7개제약회사의부당고객유인행위등에대

해 시정명령 및 과징금을 부과하였다2). 이렇듯 지속적인 규제에도 불구하고 계속적으로

이루어지는불법영업행위는결국약가인상을가져와건강보험재정에악영향을끼칠수밖

에없고, 그것은고스란히국민부담으로전가될수밖에없다. 이에정부는지난8월1일그

동안관행처럼이루어져왔던의약품거래시리베이트제공근절을위해유통질서문란의

약품에대하여보험약가를인하하는제도를시행하였다. 보건복지가족부에따르면, 약가

인하기준은의료기관에서사례비를받고처방(판매)된약제비총액대비사례비총액비

율로하되, 그상한은 20%를초과하지않도록하였다. 또한 1년이내에또다시사례비관

행이이루어질경우 50%를가중하여인하(최대 30%)할수있도록하여가중처분도가능

하도록하였다. 예컨대A사에서1,000원인a제품의판매를촉진시키기위해B요양기관에

200만원의사례비를지급했고그에따라B요양기관의a제품에대한처방총액이 1,000만

원이었다면 보험약가 기준 비율 20%(200만원/1000만원)가 적용돼 a제품 약가는 800원

(1,000×20%)으로인하되게된다3).

1) 구체적인 법위반 유형 : <붙임 #1> 참조

2) 공정거래위원회 보도자료 09.1.15, 약업신문 07.12.26일자

3) 보건복지가족부 보도자료 09.7.30

표 1. 약가인하예시

이슈브리핑•부당고객유인 행위(리베이트) 제공

의약품의 보험약가 인하

•완화의료서비스제도화와건강보험수가시범사업03 건강보험과 보건의료 부문의 정책과 관련된 국내 이슈들을 선정하여 그

동향을전달하는난입니다.

요양기관부당금액(리베이트)

결정금액(a품목처방총액)

부당금액제공일

약가인하일

B 200만원 1,000만원 09년 8월 09년 10월

C 100만원 500만원 10년 5월 10년 7월




아울러의약품제조·수입업자단체에서의약품투명거래를위하여자율적으로정한단

일협약도약가인하제도와같이시행되었다. 주요내용을살펴보면, 지나친금품및향응제

공등은불법이지만정상적인의약품판촉활동에서발생하는일정비용, 의학적·교육적·

자선적목적의기부행위및일정범위내의학술지원활동등은약가인하에포함시키지않도

록하였다3). 그러나이번협약에는사업자주최해외학술행사지원에대한내용이제약협

회및한국다국적의약산업협회와관계부처간협의가부족하여포함되지않는등향후논란

의여지를남겨두었다4).

<붙임1> 부당고객유인행위의구체적유형

①제품설명회등을통한지원(Detail, LS, Non-LS, GP, GPD, MTP, AR, JR 등)

제품설명회·강연회등을판촉수단으로활용하면서이를명목으로우회적으로지원

•제품설명회등의명목으로고급음식점에서식사를접대하거나의국·과회식비를

지원(간호사와병원행정직원이참석하는사례도다수)

•접대성경비를제품설명회경비로처리하면서규약범위내의행위로보이도록하

기위해금액을작게분할하거나참석자수를실제와다르게부풀리는사례

※LS : Local Symposia(의사가 의약품 강연), Non-LS : Non-Local Symposia

(영업사원이의약품설명), GP : Group Presentation, GPD : Group Presentation

Detail, MTP : Meet The Professor, AR(JR) : Article(Journal)Review

•일부회사의경우, 제품설명회를개최하면서의국·과회식비지원을위해신용카

드를대여해주는사례

②고문료·자문료방식의지원

영향력 있는 의사(KOL : Key Opinion Leader)들을 관리할 목적으로 고문위원·

자문위원등으로선정하고상당한금액을제공

•계약금액을포함한연간고문·자문계약을체결하고일정금액을선지급하는사례

•의사들의 성향, 처방에 미치는 영향력 정도 등을 고려하여 그룹화하고 각 그룹에

따라판촉수단을달리해지원하는사례

③세미나·학회등지원

월처방액이높거나처방증대가기대되는의사들을대상으로국내외학회참석경

비를지원

•학회참석시관광·여행등을함께지원하면서제약사직원이현지에서편의를

제공하는사례

의사들이사적모임에서개최하는세미나, 의사단체등이개최하는비공인학회, 병

원이주최하는행사소요경비등을지원

④시판후조사(PMS) 명목의지원

시판후조사(PMS·4상임상·OS·PDS 등) 명목으로금전을지급

시판후조사(PMS, Post Marketing Surveillance) : 새로운의약품판매이후안

정성·유효성에관한 정보를수집·검토하는것이지만제약사에서판촉목적으

로 활용하는 경우도 많음. 약사법상 시행의무가 있는 PMS와 시행의무가 없는

PMS로구분됨

4상임상 : 식약청에서 시판허가된 제품에 대해 치료효과가 기대되는 질환이나

증상과 관련하여 실시하는 시험으로, 약사법상 시행의무가 없고식약청의 승인

도불필요

OS : Observation Study, PDS : Patient Diary Study

•시행의무없는PMS 등을반복적으로시행하면서임상시험비명목으로금전을제공

•시행의무있는경우에도 통상의의무증례수(신약 3천례, 복제약 600례)를 초과

하여과다하게실시하는방식으로지원

⑤ TV·컴퓨터·의료기기등각종물품및용역제공

TV·음향기기·DVD플레이어·냉장고·가구·노트북컴퓨터·와인 등을 지원하

거나, 과다하게조제봉투·의료기기등병원비품을제공

병원홈페이지제작·운영지원, 종합병원이나일반병원에경영컨설팅또는환자유

치활동지원

•‘병원사무장역할하기등’병원자체에서부담해야할용역·서비스비용을제

공하는사례

⑥기타현금성지원

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4) 메디게이트뉴스 09.8.11일자

가. 약가 1차 인하율 : 20%=200(부당금액)/1,000(결정금액), 인하율에따른 a제품의최종약가 : 1,000×20%=800원

나. 약가 2차 인하율 : 20%=100(부당금액)/500(결정금액)+10%(가중인하), 인하율에따른a제품의최종약가 : 800×30%=560원

다. 부당금액 : 의약품의판매증진을위하여요양기관에부당하게제공된금전및물품

라. 결정금액 : 요양기관에서부당금액과관련하여처방(판매)한 해당의약품의총액

출처 : 보건복지가족부보도자료 09.7.30



일부국내사의경우, 신규랜딩과처방에대한대가로병원및의료인등에게현금·

상품권등현금성지원을하는사례도존재

<붙임2> 최근의보험약가제도에대한논의

①정부의현행약가제도에대한개선원칙5)

경쟁에의한시장원리의도입으로제도개선의기본원칙으로생산자와소비자양당

사자간의보이지않는담합에의한거래관행을경쟁과시장원리에의해차단

제도개선에 있어 글로벌스탠다드 부각측면에서 고민해 각국의 보편화되고 일반화

된방식의제도를찾아보고우리나라도입시효율적이라판단되면적극도입을고려

②정부가추진하는새로운약가제도개선안

평균실거래가상환제

의료기관이고시가이하로의약품을구매한경우기준가(전체거래가격의가중평균

가격)와실구매가와의차이를의료기관마진으로인정해줌. 2년마다고시가를조정

하는방식으로의료기관의저가구매경쟁을유도해가격을인하시키는제도

동일성분-동일함량약가인하

특허가 만료된 의약품 가운데 동일한 성분, 동일한 함량이 적용된 의약품(제네

릭)일경우오리지널과제네릭의구분없이동일한약가를적용하겠다는것.

제네릭은 통상 오리지널의 80~85% 수준의 가격으로 출시되고 있으나, 오리지

널과제네릭의출시가격이같아지면제네릭의 `가격경쟁력`은사라짐.

③제약업계대안

업계는 실거래가상환제를 고수하는 대신 내부고발시스템 제도화, 약가자진인하 등의

대안제시등을통해보장성강화와리베이트근절을위한다양한유인책을제시함.

또한정부에처방총액인센티브제6) 강화를새로운대안으로제시함.

5) 메디포뉴스 2009.9.14일자

6) 의료계가 자율적으로 처방행태를 개선해 처방총액이 줄어들었을 경우 절감분의 20?40%를 인센티브로 지급하는 것.

처방총액을 절감할 있으므로 의약품 사용량이 감소하고, 적정처방을 유도할 수 있음.

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완화의료서비스제도화와건강보험수가시범사업

조수진심사평가정책연구소정책지원실

‘완화의료(palliative care)’는통증및증상완화, 신체적, 심리사회적, 영적영역에대한

포괄적인평가와치료로환자와가족의삶의질을향상시킨다는것을목적으로하고있다

(보건복지가족부2009년8월25일보도자료). 인간은자신의생명및신체에대한자기결

정권을존중받고, 인간으로서의존엄과가치를유지하면서존엄한죽음을선택하고맞이

할수있는권리가있다(김충환, 2008). 이러한측면에서환자와가족이죽음을자연스럽

게수용하도록지지하는완화의료는필수적이다.

우리나라에서는암으로매년6만 7천명이사망하고있고, 암사망자의76.7%가병원에

서 사망하고 있으나 완화의료기관 수혜율은 암 환자의 8.6%에 불과하다(김충환, 2008).

완화의료의대상이암환자로국한되지는않으나암이우리나라사인1위인만큼보건복지

그림 1. 완화의료서비스제도화모형

자료: 보건복지가족부 2009년 8월 25일 보도자료




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가족부는암환자에초점을두고완화의료서비스를 제도화하기위한단계에있다. 완화의

료서비스 제도화는 (그림 1)에서 보는 바와 같이 ① 암관리법 개정, ② 호스피스 완화의료

수가체계마련, ③호스피스완화의료인프라구축세과정을통해이루어질방침이다(보건

복지가족부2009년8월25일보도자료).

암관리법 제11조에서는 말기암환자관리사업을 실시하기 위하여 보건복지가족부장관이

고시하는 기준에 적합한 의료기관을 말기암환자 전문의료기관으로 지정하도록 규정하고

있다. 말기암환자전문의료기관은환자및가족의사생활보호및편안한분위기조성을위

해병실기준을 1실 5인이하로하고, 품위있는임종을도모하기위해임종실등을갖추어

야 한다(표 1). 또한 말기암환자의 간호 요구도가 높은 점을 고려하여 의료법 상의 간호사

인력기준보다많은간호사를두도록하였다(표 2)(보건복지가족부, 2008). 2009년현재말

기암환자전문의료기관은종합전문병원6개소, 종합병원19개소, 병원3개소, 의원6개소로

총34개기관이다(보건복지가족부2009년8월25일보도자료).

보건복지가족부는 참가 신청을 한 말기암환자 전문의료기관 가운데 8개소를 선정하여

2009년 11월부터2010년 10월까지 1년간완화의료건강보험수가를시범적으로적용할계

획이다. 시범사업대상의료기관은지역, 요양기관종류및운영병상수등을고려하여선정

되며10월25일에발표된다(보건복지가족부2009년8월25일보도자료).

1차 시범사업에적용되는수가는 (표 3)과 같이기본수가, 가산수가로구성된일당정액

수가로설정되었다. 기본수가는완화의료시행시투입되는자원량을고려하여계산된금

액이며가산수가는간호사및사회복지사인력수준에따른가산금액이다. 병실차액, 선택

진료료 등의 비급여 항목과 식대는 일당진료비에 포함되어 있지 않다(보건복지가족부

2009년8월25일보도자료).

1차시범사업에서는 (표 3)의완화의료건강보험수가의적정성을검증하고, 완화의료서

비스를표준화하기위한기초자료를마련하게된다. 건강보험심사평가원은시범사업추진

T/F를 구성하여시범사업을평가하고, 모니터링체계를개발및운영할계획이다. 시범사

업추진T/F는일차적으로전산시스템을구축하고, 청구접수및심사를하게된다(건강보

험심사평가원, 2009).

보건복지부는추후적정비용으로우수한완화의료서비스를제공하는전문의료기관모형

이마련될수있을것이라기대하고있다(보건복지가족부2009년8월25일보도자료).

■참고문헌

1. 건강보험심사평가원. 완화의료건강보험수가시범사업설명회자료집. 2009.

2. 김충환. 호스피스·완화의료에 관한 법률 제정 및 추진 계획. 호스피스·완화의료에

관한법률제정공청회. 2008.

3. 보건복지가족부2009년8월25일보도자료.

“올해11월완화의료건강보험수가시범사업실시”

4. 보건복지가족부. 「말기암환자전문의료기관지정기준고시」안내서. 2008.

인력 기준

의사 연평균 1일 입원환자를 20명으로나눈수(이 경우소수점은올림). 외래환자 3명은입원환자 1명으로환산함

간호사 연평균 1일 입원환자를 2명으로나눈수(이 경우소수점은올림). 외래환자 12명은입원환자 1명으로환산함

사회복지사 상근 1인 이상

시설내용 개수 단위면적(㎡) 비 고

입원실 3 6.3 (병상당)

1실 5인이하입원실일것

(호흡곤란환자에대한의료서비스제공에필요한흡인기, 산소발생기및

거동불편환자를위한휠체어등)

임종실 1 -

목욕실 1 - 목욕서비스제공을위한욕조등필요한장비

가족실 1 -

상담실 1 - 환자및보호자의상담을위해구분된공간일것

처치실 1 -간단한수술및처치를할수있는구분된공간일것

(주사용기구, 드레싱세트, 소독기구, 정맥주사폴대등구비)

간호사실 1 -

진료실 1 -

기타 - 식당, 휴식공간, 화장실등편의시설

표 1. 말기암환자전문의료기관의시설·장비기준

표 3. 완화의료건강보험수가 1차 시범사업적용수가

표 2. 말기암환자전문의료기관의인력기준

자료 : 보건복지가족부, 2008

자료 : 보건복지가족부, 2008

일당 진료비 (원)

기본수가

가산금액

총액(원)*간호사인력수준사회복지사전담

1.5이상~1.0미만 1.0이하

종합전문 159,290 5,340 11,210 3,240 173,740

종합병원 129,140 5,210 10,940 3,110 143,190

병원 77,790 4,610 9,680 2,990 90,460

의원 70,720 3,770 7,920 2,860 81,500

수가

요양기관

* 총액 = 기본수가 + 가산금액최고수준


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노인에게잠재적으로부적절한약물

기준에대한외국문헌고찰1)

김동숙심사평가정책연구소심사평가연구실

세계적으로인구고령화에따른노인의료비부담이큰폭으로증가하고있다. 노인의경우다종의질병을장

기간치료받아야하는경우가많으므로, 처방받는약물의다제복용에따른부작용이우려되고있다.

노인의경우수용체의밀도및생체의반응조절기능이감퇴하여약물부작용을겪기쉽다. 외국의사례들을

살펴봄으로서노인에게적절한약물사용과관리방법은어떤것들이있는지살펴보고자한다.

해외동향•노인에게잠재적으로부적절한약물기준에

대한외국문헌고찰

•제도변화가약제사용에미치는

영향에대한 외국사례

•당뇨지침에대한국가별비교- 제2형당뇨를중심으로 -

•일본의 장수의료 제도 도입 및 경과04외국의최근보건의료정책및연구동향을소개하는난입니다.

들어가며

고령화로인해노인인구가증가하고질병부담이큰노인성질환이증대함에따라, 약제

비지출증가가예상되고있다. 노인은다른연령집단에비해의료기관의이용빈도가높

고, 여러가지질병을동시에갖고있으며, 질병도장기적인치료를요하는만성질환이므

로약물의다제복용(polypharmacy) 가능성이증대한다. 더구나연령이증가함에따라수

용체의 밀도, 생체의 반응조절 기능이 감퇴하여 약물유해사례(Adverse Drug Event,

ADE)의발생빈도도증가하게된다. 노인환자에서약물유해사례의유병률은연구마다다

른데, 입원의 경우 Hanlon 등(2002)은 3~17%로, Cooper 등(1999)은 노인의 10~35%,

Caamano 등(2005)은4.6%에서약물부작용이발생하였다고보고하였다. 외래또한높게

집계되는데, Hanlon 등(1997)은외래노인환자의35%는약물부작용을경험하였고, 이중

29%는 약물부작용을 치료하기 위해 병원을 재방문(응급실 포함)했다고 보고하였고,

Gurwitz 등(2003)은 메디케어등록자의 30,397인년코호트연구결과 1,523건의약물부

작용이발생했으며, 이중27.6%가예방가능한것이었다고밝혔다.

이러한배경하에미국의너싱홈을중심으로65세이상노인에게안전한약물을사용하

기위한기준(criteria)이개발되게되었고, 이기준은지난 10년간조제양상의연구, 임상

교육과건강결과, 비용및효용성평가에널리사용되어왔는데, 건강관리에주도적역할

을하는IOM(Institute of Medicime), CMS(Center for Medicare & Medicaid Service),

AHRQ(Agency for Healthcare Research and Quality), AAHP(American Association

of Health Plans) 등의단체에서이기준을확대할것을제안해왔기때문이다.

1) 이 은 김동숙, 이숙향, 정진희, 허순임. 「노인의 PID(potentially inappropriate drugs) 사용양상 연구」. 건강보험심사평가원. 2008의

일부를 발췌한 것입니다.


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HIRA 정책동향 ●●● September 200940

이글은노인에서잠재적으로부적절한약물기준으로널리쓰이는Beers criteria(1991,

2003), Zhan's classification(2003), Canadian criteria(1997)을소개하고이기준의한계

점또한살펴보고자한다.

1. 노인에게잠재적으로부적절한약물기준

노인에게 부적절한 약물은 약물상호작용(drug-drug contraindication)처럼 반드시 부

적절한기준이라기보다는노인에게사용시잠재적으로부작용을유발할수있다는전제를

갖고있다. 이약물을사용시중추신경부작용을일으킬수있거나기립성저혈압을유발해

낙상을일으킬수있기때문이다. 즉, 직접적인약물유해사례를유발하기보다는가능성이

높다는점을반드시고려해야한다.

1) Beers Criteria

Beers criteria는미국의외래및요양기관노인대상에서주의사용해야할약물에대하

여, 체계적문헌고찰과수정된델파이기법을적용해전문가집단의합의를통해선정한것

이다. 1991년처음개발된후, criteria를유용하게사용하기위해서업데이트한기준이지

속적으로 발표되었는데, 임상적 중요성을 고려해 중증도를 추가한 1997년 기준을 만들었

고, 신약개발과노인환자에서의약물사용에대한자료및지식의축적, 퇴출된약물등으로

인해2003년기준을발표하였다.

Beers 등은광범위한문헌검색과수정델파이방법을적용하여6개국가의노인병및약물

학 전문가 12명 집단의 합의를 통해 미국 너싱홈에서의 약물주의사용 분류기준인 Beers

criteria를 개발하였다. 개발기준에대한검토는두가지진술을바탕으로이뤄졌는데, “1)

사용하는약물이효과가없거나불필요하게높은위험부담을가지고있고, 이보다안전한

대체약물이존재하기때문에, 피해야할약물등급은유용하다, 2) 의학적으로특수한질병

을가진노인에게특정약물투약이금기되어야한다”이다. 이결과에따라, Beers Criteria

는 질병에 상관없이 주의 사용해야 하는 약물(Beers criteria ID(independent of

diagnosis))과특정질병에대해주의사용해야하는약물(Beers criteria CD(considering

diagnosis))을위중도에따라분류하고있다. long acting BZD(benzodiazepine), 1세대항

히스타민제, 삼환계항우울제(tricyclic antidepressant, TCA), 항콜린제제등노인환자에

게부작용이큰약물이포함되어있다.

Beers criteria는보건의료의질과안전에대한지표로사용되고있는데, CMS의너싱홈

의 규제를 위한 항목으로 1999년 7월 채택되었고, 국가보건의료 질 백서(National

Healthcare Quality Report)의 약물안전지표 중 한가지로, Health Plan and Employer

Data and Information Set(HEDIS)의managed care plan의질지표로도입되었다.

2) Zhan's classification

Zhan's classification은 Beers criteria에 있는 목록을 이용하여, 국가의료비패널조사

(National Medical Care Expenditure Panel Survey, MEPS) 자료에없는용량, 빈도, 투

여일수에 대해 상관없는 33개 의약품을 추출하여 절대적으로 금해야 할 약물(Always

avoid), 거의 부적절한 약물(Rarely appropriate), 경우에 따라서 사용될 수 있는 약품

(Some indications)의세범주로구분한분류이다. 이를위해, 노인병전문의, 약물역학, 약

사를포함해7명의패널을구성해, 2라운드의수정델파이기법을이용해분류하였다.

3) Canadian criteria

캐나다의McLeod 등(1997)은 Beers criteria가 저자의목적에는수용할만한것이아님

을발견하였고, 일부약물의경우부절절한기준에포함될만한것이아니라고판단하여새

로운목록을개발하였다. Canadian Criteria는 7명의임상약물역학, 9명의노인병전문의

사, 8명의가정의, 8명의약사를포함한 32명의전문가패널에대해수정델파이기법을이

용해 71개의부적절한진료목록을결정하였다. 약물처방에서부적절한진료는 3개유형으

로범주화하였다.

- 위험-편익비로인해, 노인에게일반적으로금기되는약물

- 약물-약물상호작용을일으킬수있는약물

- 약물-질병상호작용을유발할수있는약물

수정델파이조사를통해, 32개패널은노인처방에서의 71개진료목록에대해 1점(중요치

않음) ~ 4점(매우중요함)의척도로순위를매겼고, 중요도순위와제안된대안치료에대해

전문가들간에놀라운합의가이뤄졌다.

Canadian criteria는 심혈관계약물, 정신신경용계약물, 비스테로이드성진통소염제(이

하NSAID), 기타약물로구성되어있다.

4) Improved prescribing in the elderly tool(IPET)

McLeod 등(1997)이 선정한 37개 항목은 명백한 금기약물, 약물-약물, 약물-질병 상호

작용을 일으키는 약물로 이는 노인에서 개선된 처방도구(improved prescribing in the

elderly tool, IPET)의근간이되었다. 이도구는Naugler 등(2000)에의해타당도가검증

되어출간되었다. 이도구는부적절한처방의14가지사례를제시하고있고, 전향적연구에

서병원입원환자의12.5%에서부적절한처방이있는것으로검증되었다.

2. 노인에게잠재적으로부적절한약물기준(criteria)의활용

Beers criteria(1997), Beers criteria(2003), Canadian criteria(1997) 모두기존의암묵

적기준에서체계적문헌고찰과전문가의합의를통해도출된명백한기준이라고평가할수

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있다. 이처럼 근거에 입각한 기준이므로, 애초에 너싱홈에서 부적절한 약물사용을 스크리

닝하기위해개발되었으나지역사회환경이나외래에서도많이활용되어왔다. Willcox 등

(1994), Zhan 등(2005)은국가의료비조사(National Medical Care Expenditure Survey,

NMES)나 국가의료비패널조사(National Expenditure Panel Survey, MEPS) 자료를 이

용하였고, Allard 등(2001)은 캐나다 퀘벡의 셔브룩 지역에서 의사를 대상으로,

Fillenbaum 등(2004), Blalock 등(2005)은지역사회거주노인을대상으로잠재적으로부

적절한약물의처방양상을파악하였다. Curtis 등(2004)은 PBM인 Advance PCS의 외래

처방청구자료를 이용하였고, Kamal-Bhal S(2005)는 Medicare Current Beneficiary

Survey(MCBS)를이용해노인의잠재적부적절약물처방양상을살펴보았다.

3. 노인잠재적부적절약물기준의한계점

그러나이러한기준을무조건적으로노인에대한처방의질을평가하는gold standard라

고 판단하기는 어렵다. 이 약품목록에 대해 위해가 있다는데 동의가 이뤄졌으나, Beers

criteria는너싱홈에서의약물사용기준으로외래환자의장기간약물사용을전제로하므로,

일회성처방시약물사용의적절성판단을하기에는어려움이있다. 또한 6개국가의전문

가집단의의견을수렴하였으나, 미국의약물을기초로하였기때문에국내에그대로적용

하기에는논란의여지가있다.

특히, 임상적으로특수한상황일경우, 이러한기준의적용이부적절할수있다. 예를들

어, 너싱홈거주자가우울증을갖고있고동시에파킨슨병으로인해강력한항콜린제치료

가필요한경우amitriptyline의사용은적절할수있고, 고혈압환자에게다른안전한대체

약품을사용했을시효과가없었을때 reserpine을사용하는것은적절할수있다. 따라서

기준의효율적사용을위해서는진단, 병의위중도, 증상, 징후등의정보가병행되어야한

다. 노인은RCT에서제외되기때문에, 부작용에대한정보를대규모에관찰연구에서얻어

내므로, 혼란요인이있을수있어, 기준을개발한근거가상대적으로빈약하다는의견도제

시되고있다.

나가며

현재의인구노령화속도를감안할때, 노인의료비는큰폭으로증가할것이예상된다. 노

인은여러질병을동시에갖고있고질병도만성질환이어서약물을다제복용할가능성이높

은만큼, 노인에게적절한약물사용을유도할수있는관리전략은매우중요하다.

노인이사용하는약물의2/3 이하에서만안전한약물사용을위한정보가제공되고, 이정

보가있다고해도매우막연한형식이기때문에효용성이없었으며, 노인에대한적정용량

정보는상위50개의약물중16%에서만제공되고있다는연구가있다. 이러한현실에착목

하여노인에게안전한약물사용을장려할수있는구체적이고현실적인방안을마련하는노

력이필요하다.

■참고문헌1. Wright R, Handler SM, Ruby C, Hanlon JT. Update on drug-related problems in the elderly. Am J Ger Pharmaco

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reaction at hospital admission in an elderly population. Arch Gerontol Geriatr, 2005; 40: 45-52.

4. Hanlon JT, Schmader KE, Kornkowski MJ, Weinberger M, Landsman PB, Samsa GP, Lewis IK. Adverse drug

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inappropriate medication use in older adults: results of a US consensus panel of experts. Arch Intern Med. 2003;

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정책과쟁점

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HIRA 연구


제도변화가약제사용에미치는

영향에대한외국사례1)

박찬미심사평가정책연구소심사평가연구실

우리나라에서2001년부터시작된일반의약품의비급여전환, 급여기준강화제도는시행효과와성과에대한

국내분석이미비한실정이다. 이에외국사례를통해의약품사용제도변화에따른약품비및본인부담비용의

증감, 의약품사용량의변동을살펴보고자한다.


1) 박찬미, 김동숙, 이건세「일반의약품 복합제 비급여 전환에 따른 처방행태 모니터링 연구, 건강보험심사평가원, 2008」.

의 보고서에서 일부 발췌한 것임.

들어가며

정부는 지난 2001년부터 건강보험재정의 안정 및 적정화 방안의 일환으로 일반의약

품비급여전환, 급여기준강화, 저가약대체조제인센티브제, 선별등재시스템도입등

다양한약제비관리제도를추진하였다. 그러나이러한제도시행으로인한비용절감또

는 건강결과 증진효과에 대한 국내 연구는 아직 미비하며, 추진성과에 대한 평가도

분분하다. 이에 외국사례를 통해 의약품사용과 관련한 제도변화의 효과를 검토하고자

한다. 외국의의약품관련제도변화는처방의제한, 상환제도변화및약품급여처방목

록 변경이 다수였고, 그로인한 약품비 및 본인부담비용의 증감, 의약품 사용량의 변동

을주요연구결과로보고하고있다.

1. 처방의제한 : 캐나다, 미국사례

캐나다의 Nova Scotoia에서는 국소스테로이드(topical corticosteroid) 복합제를

2000년 3월부터의약품급여목록에서제외하였다. 정책시행이후복합제의처방과급

여비용은 감소하였지만, 좀 더 강력한 스테로이드제제(potent corticosteroid)의 처방

이 증가하는 경향이 나타났다(Campbell 등, 2003). 미국 Arizona주의 메디케어에서

는 관절염 환자의 치료 시, 비스테로이드성소렴진통제(NSAID)의 우선약품목록

(preferred drug list)을 통해고가약이나임상적효과가낮은약제의사용을제한하였

다. 그 결과 NSAID의 처방을더많이제한할수록류마티스성관절염환자들의외래이

용은 감소하였지만 병원입원률이 증가하여, 의료이용과 약제사용으로 인한 비용이 증

가하였다(Johnson 등, 2008). 캐나다 Ontario주에서는 항생제 내성과 오용을 억제하

기 위하여 플로르퀴놀론(fluoroquinolone)의 처방을 제한하는 정책을 2001년 3월부터

시행하였다. 플로르퀴놀론의사용억제이후에큰부작용없이항생제사용률은낮아졌으

며, 특히 플로르퀴놀론의 처방률은 예상했던 수준보다 70% 낮게 나타났다. 반면, 정책

시행후 1년동안설폰아마이드(sulfonamide)와 요로감염증치료제의사용률은예상치보

다 약 30% 높아졌다. 기타 다른 종류의 항생제 사용률의 증가는 유의하지 않게 나타났

다. 요로감염질환으로 인한 병원 입원률은 기대치보다 8% 높게 나타났지만, 다른 감염

관련 질환으로 인한 병원입원률의 유의한 변화는 확인할 수 없었다(Mamdani 등,

2007). 캐나다에서는주별로서로다른약제급여정책을시행하고있는데, 그 대표적인

예로 Coxib계열이 있다. 이 약제의 처방에 대해 Quebec주에서는 아무런 제한을 두고

있지 않지만, Ontario주에서는 의사가 임상적지표(clinical indication)를 제시하여야

가능하다. British Columbia주에서는 의사가 처방하기 전에 급여기관의 승인을

구해야 했다. 따라서 세 지역의 Coxib과 비선택성비스테로이드성 소염진통제(non-

selective, non-steroidal anti-inflammatory drugs: nsNSAIDs), 위장관 보호약

(gastro-prospective agent: GPA)의 사용과 비용을 비교함으로써 급여정책의 효과를

비교분석하였다. 65세 이상 노인을 대상으로 Coxib의 처방은 Ontario주와 Quebec주

에서 비슷하게 나타났지만, British Columbia주의 경우 Ontario주, Quebec주의 6%

수준에불과했다. 이는공보험에서민간보험으로의전이를고려한다해도다른주의 50%

수준에 불과한 수치이다. Coxib를 포함한 모든 NSAID의 사용은 Ontario주와 Quebec

주에서 모두 증가하였고, 사용의 증가율은 Ontario주에서 가장 크게 나타났다. 그러나

Coxib을 제외한 nsNSAIDS의 사용에는 Ontario주와 British Columbia주의 정책이

모두영향력을끼치지못했다. 결과적으로British Columbia의약제급여정책만Coxibs

의 사용및비용을제한할수있었다. 그러나상당수의비용이환자부담이나사보험으로

옮겨갔음을 확인하였다(Marshall 등, 2007). 미국 뉴욕 Rochester의 한 대학병원에서

아편성 진통제 처방 시 meperidine의 사용을 제한하였다. meperidine은 다른 아편성

진통제와 달리 부작용이 있음에도 여전히 많이 사용되는 진통제로, 임상지침에서도 이

약제의사용제한을권고하고있다. meperidine의처방은오직오한또는시술시진정제

로만사용하도록제한하였고, 사전에이에대한 교육이실시되었으며이후컴퓨터처방

입력시스템을이용해시행되었다.

처방 제한 전과 비교하여 meperidine의 사용비율은 전체 아편성 진통제의 사용의

20.8%에서 0.1%로 크게 줄었고, 다른 아편성 진통제의 사용의 유의한 증가도 나타나지

않았다. 그러나 hydromorphone의 사용이 전체 아편성 진통제에서 차지하는 비중이

8.9%에서 29.5%로 늘어났으며, meperidine 사용의 감소와 비례하여 증가하였다

(O'Connor 등, 2005).


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2. 상환제도의변화 : 스웨덴사례

스웨덴에서는 1986년에서 2002년 사이에 5가지의 약제비 상환 정책이 시행되었다.

3개의 정책은 환자의 본인부담금을 증가시키는 것이었고, 하나는 참조가격제도의 도입

과함께본인부담률을높이는것이었으며, 나머지는의료행위와약제의상환제도를분리

시켜 단계별 본인부담률을 산정하는 것이었다. 5가지 상환제도의 효과를 살펴본 결과,

본인부담금의증가는의약품의사용량과약제비의크기에영향을미치지않았지만, 단계

적으로본인부담률을달리하는의약품상환제도는약제비와의약품사용량의감소와관

련이 있으며, 참조가격제도의 도입은 의약품 사용량 대비 약제비의 감소와 관련이 있음

을 확인하였다(Andersson 등, 2006). 2002년 10월, 스웨덴에서 도입된 의무적 제네릭

의약품 대체조제 제도의 효과를 분석한 결과, 정책시행 전에는 약제비 상환금과 환자들

의 본인부담금이 증가하는 추세였다가 정책시행 후 감소하는 추세로 변화하였다

(Andersson 등, 2007). Andersson 등(2008)의 연구에서는 2002년 도입된 의무적인

제네릭의약품대체조제제도의실시로인하여대체가능한의약품과대체불가능한의약

품의 판매 패턴이 어떻게 변화였는지 분석하고자 하였다. 연구결과 대체 불가능한 약제

는 사용량이 동일한 수준을 유지하거나 감소하였지만, 대체 가능한 약제의 사용량은 증

가하였음을확인하였다.

3. 급여약품목록의변경 : 캐나다, 미국의사례

Marra 등(2005)의 연구에서는캐나다 British Columbia 주의자료를이용하여항생

제가 급여의약품 처방목록에 추가 되거나 삭제되었을 때의 영향을 chrithoromycin,

valaciclovir, famciclovir를 대상으로 분석하였다. chrithromycin은 처방목록에서 삭

제되었다가다시처방목록에포함되었는데, 처방목록에서제외되었을때는사용량이감

소하였다가 처방목록에 다시 포함 된 후 사용량이 818% 증가하였다. valaciclovir는 새

롭게처방목록에추가되었을때사용량이 57% 증가하였으며, famciclovir 역시처방목

록에추가된후사용량이증가하였음을확인하였다. Wang 등(2003)의 연구에서는미국

의Maine주, New Hampshire주, Vermont주의메디케이드자료를통해메디케이드의

제한적인급여약품처방목록변경이다른영역의환자들(사보험환자들등)에 대한처방

패턴에도 영향을 미치는지 평가하였다. 연구결과에서 일출효과(spillover effects)를 확

인 할 수 있었는데, 판토프라졸(pantoprazole)을 단일 선호약제로 제한하는 처방목록

변경 정책을 실시한 이후, 메디케이드 뿐만 아니라 직접본인부담 환자처방(Cash

prescription)과 제3지불자에 의해 상환되는 환자의 처방(third-party payer

prescription)에서도판토프라졸의점유율이증가하였다. Gershovich 등(2006)의연구

에서는 미국의 임상약사 관리변동 프로그램(clinical pharmacist-managed

conversion program)의 일환으로 Sumatriptan을 복용하는 편두통 환자들에게

Rizatriptan ODT(구강붕해정)으로 변경하여 복용하도록 하는 프로그램의 효과와 프로

그램에대한환자들의만족도를평가하였다. 457명의환자들을대상으로복용약전환을

시도했는데, 이중 214명(47%)이 전환에 성공하였다. 전환 성공군과 실패군에서 외래진

료비용에 대한 차이는 존재하지 않았지만, 약제비의 경우 전환 성공군은 감소한 반면,

전환 실패군의 경우 증가 하였다. 전환프로그램에 참여한 환자의 90% 이상이 프로그램

에대하여만족한다고응답하였으며, 성공군과실패군간의만족도차이는존재하지않았

다. 전환 성공과 실패를 예측하는 요인으로 과거의 복용약을 처방받은 횟수가 확인되었

음은 환자의 이환정도를 고려하여 프로그램을 진행하면 전환 성공률을 높일 수 있음을

알려주는 결과이다. Meissner 등(2006)의 연구에서는 statin제제(3-hydroxy-3-

methylglutaryl coenzyme A (HMG-CoA) reductase inhibitor)를 복용하는 환자들

에게 약제비 관리를 위하여 치료제변경 개입정책(Therapeutic interchange

interventions)을 시행한 후 비용관리에 있어 효과가 있었는지를 개입정책 시행 전, 후

각 12개월의자료를이용하여평가해보고자하였다. 약제비, 의사진찰료, 임상병리검사

비용을 비교하였는데, 의사진료비, 임상병리검사 비용은 증가하였지만 약제비가 감소하

여 전체 비용은 총 10% 감소한 효과를 확인하였다. Raish 등(2001)의 연구에서는 급여

약품 처방목록의 변경 시 복용약 변경에 성공한 환자들과 실패한 환자들의 비용과 임상

결과의 차이를 비교하기 위하여 오메프라졸(Omeprazole)에서 란소프라졸

(Lansoprazole)로 복용약변경에성공한환자들과실패한환자들을대상으로연구를수

행하였다. 6개월간의 의료이용에 관련된 데이터를 분석한 결과, 비용측면에서는 실패군

과 성공군에서 유의한 차이를 확인하지 못하였지만, 실패한 환자들에게서 더 심한 가슴

쓰림(heart burn)과더욱빈번한위산역류(acid regurgitation)를수반하는임상결과를

확인하였다. 이를 통해 급여약품 처방목록의 변화로 인해 환자들에게 임상결과 지표에

따라 부정적인 영향을 미칠 수 있음을 확인하였지만, 의료이용과 관련된 비용에서는 유

의한차이를확인하지못하였다.

4. 개입프로그램의효과 : 미국사례

Delate 등(2005)의 연구에서는 처방의약품 급여 목록의 변경이 임박한 시점에 미리

환자들에게 편지를 통해 그 내용을 통지해 주는 프로그램의 효과를 평가하였다. 통지를

받았던 환자들의 처방약 변경비율은 통지를 받지 않았던 환자들에 비해 1.3배 더 높게

나타났다. Smetana 등(2004)는 급여약품 처방목록의 변경을 환자가 수용하는데 있어

영향을 끼치는 요인을 규명하는 연구를 수행하였다. 환자가 전화를 통해 재처방을 요구

할때, 임상간호사들이변경된처방목록의약으로전환할것을권하는개입의효과와이

에대한환자의수용의사에영향을미치는요인을분석한결과, 간호사의개입프로그램

은처방변경에대한순응도를증가시키며, 의료비용을감소시키는것으로나타났다. 전


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formulary restrictions and arthritis treatment costs." Am J Public Health

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and Educational Methods. DICP, Ann Pharmacotherapy 1990; 24: 417-21

14. Wynia MK, Cummins DS, VanGeest JB, Wilson IB. Physician

manipulation of reimbursement rules for patients. JAMA 2000; 283(14):

1858-1865

체 처방변경률은 59.8% 였으며, 전화로재처방을요구했던환자들중 79%의 환자들이

처방을변경하였다. 전화를통하여재처방을요구한경우가그렇지않은경우에비해처

방을변경할확률이 2.3배높았으며, 나이가많을수록처방변경확률이높아짐을확인하

였다. 처방을 변경한 사람들은 의사들을 더 신뢰하고 의사가 비용보다는 환자의 건강에

더관심을두고있다고믿는경향이더욱크게나타났다. 의료비용에대한분석도실시되

었는데, 처방을변경한경우변경일로부터 3개월후에비용의감소가나타나기시작함을

확인하였다.

나가며

여러 외국의 사례 통해 비급여전환, 급여기준 적용 등의 처방제한정책의 시행이 대체

가능한 약제의 사용을 증가시키거나 의료이용 비용을 증가시킬 수 있음을 살펴보았다.

반면 처방 사전승인제도는 약제의 사용감소 및 비용감소에 유의한 효과를 가져왔고,

급여약품목록변경도 환자가 거부하지않고수용하여 복용약을전환한 경우약제비용을

감소시키거나더좋은건강결과를가져올수있음을확인할수있었다. 이와함께제도변

화에 대한 교육프로그램이 동반되면 의료비용의 감소는 물론 환자의 순응도 향상, 의사

에대한신뢰도향상도꾀할수있음을알려주고있다.

■참고문헌

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substitution reform on patients' and society's expenditure for

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pharmaceutical reimbursement schedule affect drug expenditures?

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6. Johnson, T. J. and S. Stahl-Moncada (2008). "Medicaid prescription

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당뇨지침에대한국가별비교- 제2형당뇨를중심으로-

박진화심사평가정책연구소심사평가연구실

우리나라는당뇨에대한인식은높지만혈당조절및합병증예방에대한관리는아직도미흡한수준이다. 이에

당뇨환자치료를위한구체적인가이드라인을제공하고있는해외각국의사례를살펴서우리가참고할부분

들을살펴보고자한다.


들어가며

WHO(2009)에 따르면 전 세계적으로 당뇨는 사망원인의 약 5퍼센트에 해당하며, 향

후 10년간 50%이상의 증가를 보일 것으로 예측하고 있다. 또한 건강보험심사평가원 내

부 자료에 따르면 과거 10년 간 청구명세서상 당뇨병 진단이 있었던 환자의 누적규모는

2003년을 기준으로 401만 명(사망자 제외)에 달하며, 당뇨병(주부상병)으로 청구된 건

강보험총진료비는 1995년 2,142억 원에서 2005년 1조 7,120억 원으로 10년간 8배 증

가했다. 이에 반해 당뇨병관리는 우리나라 당화혈색소 목표치인 7.0%미만을 기준으로

할때전체환자중 40%정도만이혈당관리가이루어지고있는실정이다.

미국의 경우 2009년 당뇨환자의 최적 치료를 위한 가이드라인을 유럽당뇨병학회와

공동으로 마련해 최초의 통합된 하나의 알고리즘 형태로 발표했다. 그 외 캐나다, 호주

등외국의경우를볼때새로이추가된약물정보나연구결과등을반영해매년당뇨병관

리표준가이드라인을제공하고있다. 본 글의목적은한국의제 2형당뇨병진료지침을

중심으로당뇨지침에대한국가별 2형당뇨를비교함으로써국내당뇨병관리방안마련

및효율적관리의기초자료로활용하기위함이다.

1. 당뇨병선별검사기준

한국은 40세 이상의 성인, 위험인자가 있는 경우는 30세 이상 매년 선별검사를 시행

하도록 권장하고 있다. 미국의 경우는 45세 이상부터 검사를 시작하고 정상이라면 3년

주기로 반복 시행하도록 했다. 캐나다의 경우는 40세 이상인 경우 매 3년마다 선별검사

를 실시하도록 권장하고 있다. 각 국가별로 선별검사가 필요한 위험인자를 각국의 가이

드라인을기초로정리하면 <표 1>과같다.

가. 당뇨병의 진단기준

모든 나라가 다음 중 한 항목에 해당할 때 당뇨병으로 진단하며, 다른 날에 검사를 반

복하여확인할것을권장하고있다.

당뇨병학회에서는 한국인 당뇨병의 경우 서양인에 비해 비비만형(non obesity)이 많

고인슐린분비기능이상대적으로작기때문에공복혈당만으로는상당수의당뇨병을진

단하지 못한다고 한다. 따라서 한국인의 경우 경구당부하검사의 유용성이 재평가되어야

하며, 적응증역시확대될필요가있다고권고하고있다.

나. 혈당조절 목표

모든나라가혈당조절의 1차목표를당화혈색소를 7.0%이하로조절하는것이며그외

식전과식후 2시간혈당도함께사용할수있다고기술하고있다. 또한혈당조절은수시

한국 미국 호주 캐나다

과체중 ◎ ◎ ◎

직계가족에 당뇨병이 있는 경우 ◎ ◎ ◎

35세 이상의 아일랜드나 비 어권계 ◎ ◎ ◎

공복혈당장애나 내당능장애의 과거력 ◎ ◎ ◎ ◎

임신성당뇨나 4kg이상의 거 아 출산력 ◎ ◎ ◎

당뇨와 관련된 합병증 ◎

고혈압 ◎ ◎ ◎ ◎

고지혈증 ◎ ◎ ◎

다낭난소증후군 ◎ ◎ ◎ ◎

흑색가시세포증 ◎ ◎ ◎

심혈관질환 ◎ ◎ ◎

정신분열 ◎

표 1. 국가별로선별검사가필요한위험인자

표 2. 당뇨병의국제진단기준

공복 혈장혈당≥126mg/dL

당뇨병의 전형적인 증상과 임의 혈장혈당≥200mg/dL

75g 경구당부하검사후 2시간 혈장혈당≥200mg/dL


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HIRA 정책동향 ●●● September 2009 52 ●●●HIRA 정책동향 53

자가혈당측정과 함께 당화혈색소 측정을 권고하는데, 한국의 경우 1년에 4회 이상(2-3

개월마다), 미국의경우일년에최소 2번(약제변경이나혈당조절되지않은경우는분기

별로측정), 호주는최소 6개월마다, 캐나다의경우매 3개월마다측정하도록권고하고있다.

다. 생활요법

당뇨환자에게 생활요법은 약제요법과 함께 매우 중요하며 당뇨를 진단받음과 동시에

즉각적으로시작되어야한다. 당뇨환자의임상영양치료는 (표 3)과같다.

운동요법의 경우 한국, 미국, 캐나다에서는 적어도 일주일에 최소 3일 이상 적어도

150분정도의중등도강도의유산소운동과일주일에 3회이상의저항성운동을실시하도

록권장하고있다.

2. 약물치료

한국당뇨병학회에서는 일차선택약으로 인정되는 약제를 메트포르민(Metformin), 설

폰요소제(Sulfonylurea), 알파글루코시데이즈 억제제(α-glucosidase inhibitor), 그리

고비설폰계(Meglitinide)이다. 체질량지수가 25㎏/㎡이상인경우메트포르민으로치료

를 시작할 것을 권고하고 있다. 단독요법실시 2-4개월 후 혈당조절목표에 도달하지 못

한경우나초기당화혈색소치가 7.5-8.5%인경우병합요법을권장하고있다. 또한모든

경구혈당강하제는인슐린과병합하여사용할수있음을명시하고있다. 하지만티아졸리

딘디온과의병합요법은환자의상태를고려해서특별한경우에한해서만사용할것을권

한국 미국 호주 캐나다

탄수화물 50-60% 50% 45-60%

지방25%이내

(포화지방 10%이내)포화지방 7%이내 30%이하

35%이내

(포화지방 7%이내)

단백질 15-20% 10-20% 12-20%

알코올성인남성 2잔이하

성인여성 1잔이하

성인남성 2잔이하


성인남성 4잔이하


하루에 1-2잔

(남성은 일주일에 14잔이하,

여성은 9잔 이하)

기타 풍부한 식이섬유권장높은 식이섬유 권장

(14g/1,000kcal)

* 각 퍼센트는 전체열량대비 비율임.

* 알코올의 기준은 하루임. 1잔의 알코올음료는 맥주 1컵(200ml), 포도주1잔(100ml), 소주 1잔(50ml)으로 정의함

표 3. 당뇨환자의국가별임상영양치료권장사항

장하고있다. 당화혈색소치가 10.5%이상이거나고혈당증상을동반한경우처음부터인

슐린치료를권고하고있다. 현재추천되고있는지침에서는경구혈당강하제단일요법실

패후바로인슐린요법을시행하는것을추천하고있지않으며, 2-3가지의경구혈당약

제의병합요법에실패했을때인슐린요법을시작하도록권장하고있다.

미국의경우유럽당뇨병학회와공동으로마련한알고리즘에서는경구용혈당강하제인

메트포르민을 2-3개월투여한후, 당화혈색소수치가 7%로조절되지못하면, 인슐린글

라진(insulin glargine)과 같은 기저 인슐린(basal insulin)을 추가하거나, 메트포르민

외에 설폰요소제나 티아졸리딘디온약물 추가를 권고하고 있다. 경구혈당강하제의 병합

요법시에는 다른 계열의 약제병합을 권장한다. 2009년도 지침에서는 특히 인슐린과 메

트포르민의병합은체중증가를제한하면서혈당강하요법을효과적이라고기술하고있다.

캐나다와 호주 모두에서는 제2형 당뇨환자의 일차선택약제로 메트포르민을 권장하고

있다. 메트포르민 사용금기인 환자의 경우는 일차선택약제로 설폰요소제로 시작하도록

하였다. 캐나다에서는 당화혈색소치가 9.0%이상인 경우 메트포르민과 다른 계열의 약

제병합요법이나인슐린요법을시작하고, 병합시에는각다른계열(class)의 혈당강하제

를 추가해야 한다. 인슐린과 티아졸리딘디온과의 병합요법은 캐나다에서 승인되지 않은

상태이다. 호주의 경우는 메트포르민을 일차선택약제로 사용했으나 혈당조절이 안 되는

경우는티아졸리딘디온을제외한다른약제와의병용요법을선택할수있으며, 설폰요소

제와비설폰요소제의병합은사용하지말것을권장하고있다.

위의 내용을 종합해 제2형 당뇨환자들에게 일차적으로 권장되는 각국의 경구형 약제

들을표로나타내보면다음과같다.

표 4. 국가별당뇨병약물치료의권장약제

약제 한국 미국 호주 캐나다

설폰요소제(Sulfonylurea) ◎

비설폰계(Meglitinide) ◎

메트포르민(Metformin) ◎ ◎ ◎ ◎

알파 루코시데이즈 억제제(α-glucosidase inhibitor) ◎

티아졸리딘디온(Thiazolidinediones)

DPP-4 Inhibitors(Dipeptidyl peptidase 4 inhibotors)

GLP-1(Glucagon-like peptide-1 agonists)



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일본의장수의료제도도입및경과

우경숙심사평가정책연구소정책지원실

일본은인구고령화에따른의료비증가및의료보험재정악화에대처하고자2008년4월장수의료제도를

도입한바있다. 이에이장에서는일본의장수의료제도도입배경및경과, 최근논의사항을고찰하고우리

나라에대한시사점이무엇인지살펴보고자한다.

나가며

각국의 가이드라인을 비교했을 때, 대부분의 나라가 초기약제로 메트포르민의 사용과

초기기저인슐린요법등을강조하고있다. 우리나라는당뇨에대한인식은널리퍼져있

지만, 이에대한혈당조절및합병증예방에대한관리는아직미흡한수준이다. 환자개

개인의 차이와 당뇨병에 대한 교육정도, 생활방식, 약물의 종류 등을 고려한 환자의 당

뇨관리도중요하나체계적인 시스템을갖추어 당뇨병 환자를관리하기 위한국가정책이

필요할 뿐만 아니라, 빠르게 업데이트 되는 혈당관리의 최신동향에 대한 접근성을 높이

는것또한필요하다고생각된다.

■참고문헌

1. 김세라외(2008). 당뇨병적정관리방안연구. 건강보험심사평가원

2. 홍재석외(2008). 만성질환적정관리현황평가방안연구. - 당뇨적정관리평가지표

산출. 건강보험심사평가원

3. 대한당뇨병학회(2007). 당뇨병진료지침

4. American Diabetes Association(2009). Standards of Medical Care in

Diabetes-2009. Diabetes Care, 32(Suppl.1). pp. S13-S61.

5. David M. Nathan, Ruby R. Holman, John B. Buse, Robert Sherwin, Mayer

B. Davidson, Bernard Zinman, Ele Ferrannini. (2009). Medical

Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Consensus

Algorithm for the Initiation and Adjustment of Therapy: A consensus

statement of the American Diabetes Association and the European

Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care, 32(1). pp.193-203

6. Canadian Diabetes Association(2008). Clinical Practice Guidelines for the

Prevention and Management of Diabetes in Canada. Canadian Journal of

Diabetes. 32(supp.1). pp.S1-pp.S201

7. Diabetes Australia(2008). Diabetes Management in General Practice:

Guidelines for Type 2 Diabetes. 14th edition 2008/9. pp.1-90

8. WHO(2009). Quick diabetes facts. http://www.who.int/diabetes/en/

들어가며

2008년을 기준으로 일본 인구의 평균수명은 남성 79.3세, 여성 86.1세로 매년 증가

하는 추세이며, 국제 비교에서도 여성은 2004년 이후부터 세계에서 평균 수명이 가장

길고, 남성은 아이슬랜드, 스위스, 홍콩에 이어 3위를 차지하고 있다(厚生勞動省.

2009). 일본정부는이와같은인구고령화에따른의료비증가및의료보험재정악화

에대처하고, 전국민의료보험체계를유지하기위해다양한의료정책을시행해왔다.

그 일환으로 일본 정부는 10여년의 긴 논의 끝에 2008년 4월 후기 고령자 제도(통칭,

장수 의료 제도)를 도입하였다. 이 장수 의료 제도는 75세 이상의 고령자 등을 대상으

로다른건강보험과는독립적으로운영되는의료보험제도를말한다.

이장에서는일본의장수의료제도도입배경및경과, 최근논의사항을고찰하고우리

나라에대한시사점이무엇인지살펴보고자한다.

1. 제도도입배경및목적

일본의고령자제도는 1983년부터시행된「노인의료제도」에근거하여실시되어왔다.

이 제도는 중앙정부(國)·시도(都道府縣)·시군구(市町村) 부담금 및 건강보험료로 재

원이조달되었으나고령화가지속적으로진행되면서현역세대의보험료가지속적으로

증가하게 되고, 국민 건강보험의 경우 시군구 간의 보험료 부담 격차가 약 5정도 발생

하게되었다. 또한실시주체의책임과보험료관리가불명확하다는문제점이지속적으

로 제기되면서 새로운 고령자 의료제도에 대한 필요성을 공통적으로 인식하게 되었다

(厚生勞動省, 2008a).

후기고령자 제도에 대한 논의는 1999년 10월 자유 민주당, 자유당, 공명당의 연립정



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권발족당시정책과제협의를실시하면서시작되었다. 이 협의에서는 2005년을목표로

연금, 개호, 후기고령자의료제도를포괄한종합적인계획을구축하기로결정하였다1).

2006년 2월, 고이즈미내각에서실시한의료제도개혁일환으로「건강보험법등의일

부를 개정하는 법률」안이 제출되었다. 이 법률안은 재정운영 주체의 명확화, 고령자 보

험료와현역세대의부담의명확화및공평성도모를목표로하였고, 2008년에 75세 이

상 고령자를 대상으로 독립된「후기 고령자 의료제도」도입을 포함하고 있었다2). 이 법

안에대해서는야당뿐만아니라일부여당의반대가있었으나 2006년 5월 17일자민당,

공명당의채결에의해법안이성립되었다3).

한편, 2008년 4월 1일 제도 시행에 앞서「후기 고령자」라는 명칭에 대한 비판이 지속

되자 제도 시행 첫날 장관 간담회에서 내각총리대신은「장수 의료 제도」라는 통칭을 사

용하도록하였다.

2. 제도의주요내용및특징

대상자(피보험자)

•후기고령자의료광역연합(廣域連合) 구역내 75세이상의고령자

•65~74세연령중에서일정한장애를광역연합으로부터인정을받은자

보험자

•시도의 광역연합(廣域連合)이 책임 있는 보험자로서 운영을 담당하고, 창구 업

무는기존대로시군구(市町村)가담당

재원의구조

•환자가 부담하는 본인부담금을 제외한 의료비 총액 중에서 공비(50%), 현역 세

대의보험료(40%), 후기고령자보험료(10%)로구성

•공비는정부및시도, 시군구에서일정비율로부담

보험료

•보험료율: 후기고령자의료광역연합내에서균일원칙적용

후기 고령자 보험료 현역세대의 보험료 공비

10% 40% 50%

·현역과 같은 수준의 소득자는 30%

·국민연금 및 후생 연금 등에서 공제 가능(특별징수)

·국민건강보험

·피고용자 보험

·정부 = 4/6

·시도 = 1/6

·시군구 = 1/6

1) 第146回國會衆議院厚生委員會第2號平成11年（1999年）11月9日（議事錄）

2) 第164回國會衆議院厚生勞動委員會第4號平成18年（2006年）2月24日（議事錄）

3) 第169回國會參議院厚生勞動委員會第6號平成20年（2008年）4月17日（議事錄）

•보험료부과: 피보험자개인단위로산정·부과

•보험료산정: 정액부분(피보험자균일)과소득비례부분 2종류로구성

후기고령자와관련된새로운진료보수

•후기 고령자 진료료: 고령자 담당의사(외래 주치의)가 외래에서 실시하는 만성

질환관리를평가하기위해산정. 주진단으로인정되는만성질환(당뇨병, 지방질

이상증, 고혈압성 질환, 인지증, 결핵, 갑상선 장애, 부정맥, 심부전, 뇌혈관 질

환, 천식, 기관지 확장증, 위궤양, 알코올성 만성 췌장염 포함)을 지속적으로 관

리하는의료기관에월 1회의정액금(6,000엔) 지불

연간진료계획을작성하여환자의동의를받은경우에적용되며, 후기고령자

의사를신고하지않은의료기관에서는종래의행위별수가지급(中醫協, 2008)

•종말기 상담 지원료: 의사가 회복이 어렵다고 판단한 환자의 경우, 환자의 동의

를 얻어 종말기에 요구되는 진료방침에 대해 환자 및 가족과 논의하고, 그 내용

을문서화했을때산정(1회에인정)(厚生勞動省, 2008b)

기존제도

(2008년 3월까지)

장수 의료제도

(2008년 4월부터)

운영 주체 시군구

후기고령자의료광역연합

- 시도의광역연합: 후기고령자의료사무

- 시군구: 보험료징수및창구업무

피보험자75세 이상노인

65~74세 중에서장애를인정받은자

보험료

- 노인보건에대한보험료미발생

- 각 의료보험제도에서보험료부담

- 피보험자의피부양자는보험료미부과

- 환자부담을제외한총의료비의 1%를보험료를통해부담

- 피보험자의피부양자에게도보험료부과

고령자

본인 부담

70세 이상은원칙적으로 10%

※현역과같은수준의소득자는 30%

70~74세는원칙적으로 20%

75세 이상은원칙적으로 10%

※현역과같은수준의소득자는 30%

요양급여

요양급부, 의료, 입원시 식사요양비·생활요양비,

보험외병용요양비, 방문 간호요양비, 요양비,

이송비, 특별요양비, 고액요양비, 고액의료비

- 현행노인보건제도와동일한급여

- 2008년 4월에신설되는고액개호합산요양비및

광연연합의조례로규정된급여

재원구성

- 공비:50%(정부 4/6, 시도 1/6, 시군구 1/6)

- 노인보건보험료(국민건강보험, 피고용자보험)

: 50%

- 공비 : 50%(정부 4/6, 시도 1/6, 시군구 1/6)

- 후기 고령자지원금(국민건강보험·피고용자보험): 40%

- 고령자보험료: 10%

가입형태각 의료보험 및 시군구에서 실시하는 노인 보건의

료제도에가입

기존 의료보험을 탈퇴하여 광역 연합이 운영하는 후기고령자

의료보험제도에가입

보험증- 노인보험의료수급자증

- 국민건강보험, 건강보험조합등의보험자증

- 새로운피보험자증교부

※기존노인보건의료수급자증과건강보험증은사용불가

법적근거 노인보건법, 건강 보험법 고령자의료의확보에관한법률

표 1. 예방적항생제사용현황

출처: 和歌山縣後期高齒者醫療廣域連合. 2007



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3. 제도에대한각계의입장및제기된문제점

2007년 2월 일본 의사회는 장수의료제도에 대해‘의료비 적정화를 위한 방침일 뿐이

며, 지역 및 개인의 격차를 간과했을 뿐만 아니라 후기 고령자의 특성을 고려하지 않았

다’는 등의 문제점을 지적하면서 전면 재검토를 요구하였고, 회원들에게 고령자 담당의

사와관련하여신고보류나신중한대응을통지하기도하였다(日本醫師會, 2007).

전국 보험 단체 연합회는 급여소득자의 부양가족에게 새로운 보험료를 부과시키는 것

은 저소득자에게 불리한 정책이며, 「포괄정액제」형태의 진료보수로 인해 의료서비스 이

용이 제한될 것을 우려하였다. 또한 후기 고령자 제도는 고령자가 지속적으로 증가함에

따라 보험료 인상 및 급여 범위 축소의 문제가 발생하는 구조라고 비판하였다(全國保險

醫團體連合會, 2008). 제도 도입 당시 제도에 대한 야당들의 비판이 매우 높았는데, 특

히 민주당을 비롯한 일본 공산당, 사회 민주당, 국민 신당의 4당은 2008년 5월‘피부양

자의신규보험료부담폐지, 신제도와함께시작된후기고령자의건강보험료연금공제

폐지, 2009년 4월 1일을기준으로후기고령자제도폐지’를주요내용으로하는「후기

고령자의료제도폐지법안」을공동제출하였다(民主黨, 2008).

위에서 제시한 단체를 포함하여 여러 기관 및 언론에서 지적한 장수의료제도에 대한

문제점들을요약하면다음과같다.

1) 독립된 의료 제도에 대한 비판

복수 질환으로 인해 치료가 장기화될 가능성이 높은 75세 이상의 고령자만을 대상으

로하는것은위험분산이라는의료보험원리에부합되지못함.

2) 연금을 통한 보험료 징수

현재 연금 기록 문제4)가 이슈화 되고 있는 시점에서 연금을 통한 보험료 징수는 바람

직하지않으며, 개호보험도입시기와비교했을경우에도금액적부담이매우큼.

3) 후기 고령자 의료제도에 수반되는 보험료 부담

기존 시군구 단위에서 도도부현 단위로 이행하면서 보험료가 증가된 사람들의 불만이

컸으며, 향후 후기 고령자의 보험료가 젊은층(국민 건강 보험)의 증가율과 비교했을 때

매우큼.

4) 자격증명서 제도 도입

자격증명서제도는보험료를 1년간체납했을경우에피보험자증대신에자격증명서를

교부하는것으로, 자격증명서가교부되면의료기관의창구에서의료비의전액을지불해

야하기때문에필수의료서비스에제한을받게된다는지적

5) 후기 고령자와 관련되는 새로운 진료 보수

- 후기고령자진료료: 환자의주상병과후기고령자진료료를산정할수있는의료

기관을하나로설정하고있어, 복수진료과처치가필요한환자의서비스이용을

제한한다는비판. 또한정해진보수가지극히낮아, 후기고령자들이기존과동일

한검사및처치를받을수없음.

- 후기 고령자 종말기 상담 지원료: 종말기의 의료비를 억제하기 위한 것이며, 종

말기에대해후기고령자에대해서만자기결정을강요한다는비판

4. 제도시행경과및최근논의사항

2008년 4월부터 시행된 후기 고령자제도에 대한 고령자의 불만과 비판이 지속되고,

당시야당이제출한「후기고령자의료제도폐지법안」이 2008년 6월 5일후생노동위원

회에서 가결되자 정부와 자민당은 제도 시행 이후 반년 만에 재검토를 실시하게 되었다

(厚生勞動委員會調査室. 2009). 이에 후생노동성은 여러 논의와 조사결과를 검토하여

2008년 6월 12일 개선책을 공표하였고, 동월 15일 자민당·공명당 연락회의에서 후기

고령자의료제도의운영개선책이다음과같이결정되었다.

저소득자의보험료의경감대책

•정액(균등할) 경감 : 균등할의 70%를 경감 받는 세대 중에 피보험자 전체 연금

수입이 80만엔이하인세대의경감률을 90%로함.

•소득비율 : 소득이낮은대상자(연금수입153만엔~211만엔)의보험료50% 경감

•그럼에도불구하고보험료를지불할수없는사람에대해서는개별감면을포함

하여시군구의상담체제정비

연금으로부터의보험료의지불재검토

•계좌이체또는연금을통한징수중에서선택하여보험료납부

70~74세환자의본인부담인상(10%→20%) 동결

피고용자보험피부양자의보험료 90% 경감조치

후기고령자종말기상담지원료동결

지자체의독자적인의료비조성사업이나건강진단비용조성사업에대해지자체의

적절한대응요구

자격증명서는상당한수입이있으면서보험료를납부하지않는사람에한정하여적용

한편, 2009년 9월 일본 후생 노동대신은 후기 고령자 의료제도를 대체하는 신제도에

대한 검토 의지를 밝히면서 새로운 국면을 맞이하였다. 후생 노동대신은 1) 연령으로 구

분하지 않고, 2) 연금을 통해 보험료를 공제하지 않고, 3) 세대간 반목을 조장하지 않는4) 2007년 5월 이후 국회의 사회보험청 개혁 관련 법안 심의 중에 사회보험청이 연금기록을 온라인화 한 자료에 오류와 미비점이 많다

는 것이 지적되면서, 국민으로부터 비판을 받게 되었으며, 2007년 하반기에는 후생 연금 기금에서도 유사한 기록 문제가 발생함.

진료경향분석•골다공증환자의진료현황 : 2004-200805 심평원의청구및심사자료를이용한건강보험진료경향분석결과를싣고

있습니다.



다는 3원칙을 밝혔고, 여당 연립정권 합의에서「고령자의 심정을 고려하여 법률에 규정

되어 있는 5년 후 개정을 앞당겨 보다 개선된 제도로 만들겠다」는 취지를 밝혔다. 또한

내각총리대신은 1년 이내에 필요한 재검토를 실시하겠다는 의지를 밝히면서 고령자 의

료제도에관한검토회를지속적으로개최하고있다(厚生勞動委員調査室, 2009).

나가며

일본의장수의료제도는시행전단계부터제도시행과정에이르기까지논쟁의대상이

되었고, 최근에는 중의원 선거에서 승리한 민주당이 제도 폐지를 공약으로 내세우면서

새로운국면을맞이하고있다. 그러나민주당은제도폐지이후에대한구체적인대안을

마련하지못하고 있어향후일본의 장수의료제도가 어떠한 방향으로진행될지에 귀추가

주목되고 있다. 우리나라도 인구 고령화가 진행되면서 만성질환 및 의료 이용량 증가로

인해노인의료비가차지하는비중이큰폭으로상승하고있다. 이에일각에서는의료비

억제를위한제도적장치의필요성을제기하고있고, 다른한편에서는노인연령층을위

한 다양한 의료 보장성 강화 정책을 요구하고 있어 일본의 장수의료제도가 우리나라에

시사하는 바가 크다고 할 수 있다. 물론 일본과 우리나라는 정치·문화적 상황, 보건의

료체계등에상이한점이많기때문에일본과는다른차원의제도가도입되어야할것이다.

따라서향후고령자의료비부담문제를세대간갈등없이어떻게해결해야할지, 일시적

이아닌장기적이고지속적인제도마련을위해충분한논의가이루어져야할것이다.

■참고문헌

1. 厚生勞動省. 平成２０年簡易生命表の槪況について. 平成２１年７月１６日

2. 厚生勞動省 a. 長壽醫療制度について. 2008

3. 厚生勞動省 b. 長壽醫療制度（後期高齡者醫療制度）の運營狀況について. 2008

4. 中醫協. 平成２０年度診療報酬改定における主要改定項目について. 2008

5. 日本醫師會. 後期高齡者醫療制度について日本醫師會の考え方. 2007

6. 全國保險醫團體連合會. 政策解說後期高齡者醫療制度のねらい.

fromhttp://hodanren.doc-net.or.jp/iryoukankei/

seisaku-kaisetu/070228kourei.html

7. 民主黨 . 野黨４黨共同で、後期高齡者醫療制度發止法案を參院に提出. 2008/05/23

8. 厚生勞動委員會調査室. 後期高齡者醫療制度をめぐる經緯と見直しの動向.

立法と調査. 2009(288)

9. 和歌山縣後期高齡者醫療廣域連合. 後期高齡者醫療制度につい. 2007

from http://www.wel.ne.jp/doc/feature/healthcare/kouki1/1.html


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•골다공증이주상병인전체환자수는 2008년 65.7만명으로 2004년의 48.7만명에비

해 34.8% 증가하였으며, 2009년(5월기준) 현재환자수는 41.4만명으로 2008년전체

환자수의60%를넘어서고있음.

• 2008년골다공증환자의내원일당총액은 22,771원으로 2004년의 20,555원에비해

10.8% 증가한것임.

표 1. 골다공증환자의총진료비및실인원수

2004 2005 2006 2007 2008 20091)

총진료비 38,928,066 38,540,979 46,922,375 53,509,437 57,537,172 32,601,971

(전년대비증가율) － -1.0% 21.75% 14.04% 7.53% －

(2004년 기준) 100 99.0 120.5 137.5 147.8 －

내원일당총액 20,555 20,463 22,416 22,658 22,771 －

(전년대비증가율) － -0.004% 9.54% 1.08% 0.49% －

(2004년 기준) 100 99.5 109.1 110.2 110.8 －

실인원수 487,519 460,221 506,606 580,714 657,073 414,152

(전년대비증가율) － -5.6% 10.08% 14.63% 13.15% －

(2004년 기준) 100 94.4 103.9 119.1 134.8 －

(단위 : 천원, 원, 명, %)

그림1. 연도별골다공증총진료비증가추이 그림2. 연도별골다공증실인원수증가추이

(단위 : 천원) (단위 : 명)

1) 2009년 5월까지 심사결정자료의 총액

골다공증환자의진료현황 : 2004-2008

오주연심사평가정책연구소정책지원실

최근 5년간 골다공증환자의 총진료비는 47.8%, 환자수는 34.8% 증가하였다. 급증하고 있는 골다공증

환자의보험급여현황을남녀노소연령대별로분석하여연령대별증가율을보고자한다.

들어가며

□골다공증은낮은골밀도가원인이되어발생하며, 이로인해신체의여러부위에골절이

생길수있음. 특히손목뼈, 척추, 고관절(대퇴골)에서골절이자주발생함. 또한수술로

인해오랫동안누워있어야하므로심부정맥혈전증및폐색전증이발생할위험이증가할

수도있는병으로, 최근5년간의골다공증환자의건강보험급여현황을분석하고자함.

•분석자료: 2004~08년까지의건강보험청구자료(심사결정완료자료)

•분석대상: 주상병이병적골적을동반한골다공증(M80), 병적골절이없는골다공증

(M81), 달리분류된질환에서의골다공증(M82)인환자

1. 골다공증의총진료비, 실인원수및내원일당총액

□골다공증환자의총진료비1)는 최근 5년동안 47.8%, 환자수는 34.8% 증가하였으며, 환

자수의경우2006년이후매년10% 이상의증가율을보이고있음. 내원일당총액은최

근5년동안10.8% 증가하여, 골다공증환자의총진료비의증가가의료이용량의증가에

더많이기인한것으로보임.

• 2008년 골다공증 총진료비는 575억원으로 2004년의 389억원에 비해 47.8% 증가

하였으며, 2009년(5월기준) 현재총진료비는326억원으로이는2008년총진료비의

56.7%에해당함.

1) 여기에서는 요양급여비용 총액(건강보험급여액과 법정본인부담금의 합계)을 일컬음

정책과쟁점

이슈브리핑

해외동향

진료경향분석

HIRA 연구




표 4. 연령별골다공증진료비총액

연도 20세미만 20~29세 30~39세 40~49세 50~59세 60세이상 총계

2004 23,027 145,854 717,512 3,404,355 8,457,653 23,179,664 38,928,066

2005 27,788 109,857 442,228 2,345,494 7,381,949 28,233,663 38,540,979

2006 23,629 114,718 442,470 2,330,966 8,267,389 35,743,203 46,922,375

2007 33,087 129,322 432,992 2,229,004 8,799,644 41,885,388 53,509,437

2008 32,934 114,565 416,054 2,102,027 8,990,407 45,881,185 57,537,172

(단위 : 천원)

표 2. 골다공증의성별환자수

실인원수 2004 2005 2006 2007 2008

남성 24,238 25,361 30,272 36,654 43,589

(전년대비증가율) － 4.6% 19.4% 21.1% 18.9%

(2004년 기준) 100 104.6 124.9 151.2 179.8

여성 463,281 434,860 476,334 544,060 613,484

(전년대비증가율) － -6.1% 9.5% 14.2% 12.8%

(2004년 기준) 100 93.9 102.8 117.4 132.4

(단위 : 명, %)

표 3. 골다공증의성별총진료비

실인원수 2004 2005 2006 2007 2008

남성 2,524,146 2,688,267 3,468,820 4,422,201 4,750,266

(전년대비증가율) － 6.5% 29.0% 27.5% 7.4%

(2004년 기준) 100 106.5 137.4 175.2 188.2

여성 36,403,920 35,852,712 43,453,555 49,087,235 52,786,906

(전년대비증가율) － -1.5% 21.2% 13.0% 7.5%

(2004년 기준) 100 98.5 119.4 134.8 145.0

(단위 : 천원, %)

□총진료비의경우여성골다공증환자는2004년364억원에서2008년527.9억원으로약

1.5배(45%) 증가하였으며, 남성골다공증환자는2004년 25.2억원에서 2008년 47.5억

원으로약1.9배(88.2%) 증가하였음.

표 5. 연령별골다공증실인원수

연도 20세미만 20~29세 30~39세 40~49세 50~59세 60세이상 총계

2004 373 2,931 15,332 65,014 136,749 267,120 487,519

2005 301 2,267 10,143 47,743 120,310 279,457 460,221

2006 301 2,291 9,768 45,704 127,040 321,502 506,606

2007 309 2,318 9,592 44,741 138,733 385,021 580,714

2008 327 2,308 9,474 44,630 147,524 452,810 657,073

(단위 : 명)

그림3. 연령별골다공증진료인원수추이

□전체 연령에서 60세 이상이 차지하는 비율은 2004년 59.5%에서 2008년 79.7%로 약

20%정도증가하였으며, 그외의연령대에서는모두 2004년에비해전체에서차지하는

비율이감소되었음.

2. 성별·연령별골다공증환자의총진료비및실인원수

□최근5년간골다공증환자의남여성비를살펴보면각연도를 100으로보았을때전체에

서남성이차지하는비율은2004년 4.97%에서 2008년 6.63%로상승하였으며, 여성이

차지하는비율은95.03%에서93.37%로감소하였음.

•환자수의 경우 여성골다공증 환자는 2004년 46.3만명에서 2008년 61.3만명으로

약 1.3배(32.4%증가)증가하였으며, 남성골다공증 환자는 2004년 2.4만명에서

2008년 4.4만명으로약 1.8배(79.8%) 증가하였음.

정책과쟁점

이슈브리핑

해외동향

진료경향분석

HIRA 연구



표 7. 성별, 연령별골다공증총진료비(남성)

연도 20세미만 20~29세 30~39세 40~49세 50~59세 60세이상 총계

2004 12,199 21,686 82,676 224,878 343,116 1,839,591 2,524,146

(전년대비증가율) －－－－－－－

2005 17,084 21,185 60,038 156,810 357,304 2,075,846 2,688,267

(전년대비증가율) 40.0% -2.3% -27.4% -30.3% 4.1% 12.8% 6.5%

2006 14,897 19,659 63,762 186,124 416,291 2,768,087 3,468,820

(전년대비증가율) -12.8% -7,2% 6.2% 18.7% 16.5% 33.3% 29.0%

2007 24,494 24,312 76,344 223,363 449,369 3,624,320 4,422,201

(전년대비증가율) 64.4% 23.7% 19.7% 20.0% 7.9% 30.9% 27.5%

2008 20,676 22,487 82,532 217,924 488,196 3,918,451 4,750,266

(전년대비증가율) -15.6% -7.5% 8.1% -2.4% 8.6% 8.1% 7.4%

2004년 대비

2008년 증가율69.5% 3.7% -0.2% -3.1% 42.3% 113.0% 88.2%

(단위 : 천원)

•60세이상의연령에서 2008년 골다공증총진료비는 458.8억으로 2004년 보다약

2배(97.9%) 증가하였음.

• 2008년의 60세이상골다공증환자수는 2004년 26.7만명의 1.7배(69.5%)인 45.3

만명임.

• 2008년의 골다공증 환자수는 50세 미만의 모든 연령대에서 감소하였으며, 특히

30대는 2004년보다 38.21%가감소한 9.5천명이였음.

가. 남성

□연령대별로살펴본2008년남성골다공증환자수는60세이상이전체의72.8%를, 50대

연령층이전체의 15.8%를차지하고있으며, 2008년전체남성골다공증환자수는2004

년대비1.8배증가한4.4만명임.

• 2004년 대비 2008년 환자수가 가장 많이 증가한 연령은 60세 이상으로 2004년

남성골다공증환자수가약 1.6만명이었던것이 2008년에는그보다 2배증가한 3.2

만명으로 나타났음. 또한 60세 이상의 환자수는 2006년부터 매년 20% 이상의 높

은증가율을보이고있음.

• 50대 남성의 경우, 2008년 환자수가 6.9천명으로 2004년에 비해 1.6배 증가하였

으며, 40대남성도 2006년부터매년 10% 내외의꾸준한증가율을보이고있음.

□연령대별로살펴본남성골다공증총진료비는60세이상의연령대에서2004년약 18.4

억원이었던것이2008년약39.2억원으로, 2004년대비2배이상증가(113.0% 증가)한

표 6. 성별, 연령별남성골다공증환자수

연도 20세미만 20~29세 30~39세 40~49세 50~59세 60세이상 총계

2004 184 329 1,070 2,690 4,389 15,576 24,238


2005 145 259 892 2,504 4,428 17,133 25,361

(전년대비증가율) -21.2% -21.3% -16.6% -6.9% 0.9% 10.0% 4.6%

2006 139 269 944 2,834 5,015 21,072 30,272

(전년대비증가율) -4.8% 3.9% 5.8% 13.2% 13.3% 23.0% 19.4%

2007 144 298 1,070 3,180 6,008 25,954 36,654

(전년대비증가율) 4.3% 10.8% 13.3% 12.2% 19.8% 23.2% 21.1%

2008 171 282 1,133 3,404 6,876 31,723 43,589

(전년대비증가율) 18.8% -5.4% 5.95% 7.0% 14.4% 22.2% 18.9%

2004년 대비

2008년 증가율-7.1% -14.3% 5.9% 26.5% 56.7% 103.7% 79.8%

(단위 : 명)

것으로나타났음.

• 60세 이상의 연령대에서는 총진료비의 전년대비 증가율이 2006년과 2007년 30%

이상크게증가하였으나 2008년증가율은 8%대로떨어졌음.

• 50대 남성의 경우, 2008년 총진료비가 48.8억원으로 2004년에 비해 42.3% 증가

하였음.

• 20세 미만의 남성의 경우, 2008년 총진료비는 2천만원으로 2004년 1.2천만원 이

었던것에비해 69.5% 증가하였음.

그림4. 연령별남성골다공증환자총진료비추이 그림5. 연령별남성골다공증환자진료인원수추이

(단위 : 천원) (단위 : 명)



표 8. 성별, 연령별골다공증환자수(여성)

연도 20세미만 20~29세 30~39세 40~49세 50~59세 60세이상 총계

2004 189 2,602 14,262 62,324 132,360 251,544 463,281


2005 156 2,008 9,251 45,239 115,882 262,324 434,860

(전년대비증가율) -17.5% -22.8% -35.1% -27.4% -12.4% 4.3% -6.1%

2006 163 2,022 8,824 42,870 122,025 300,430 476,334

(전년대비증가율) 4.5% 0.7% -4.6% -5.2% 5.3% 14.5% 9.5%

2007 165 2,020 8,522 41,561 132,725 359,067 544,060

(전년대비증가율) 1.2% -0.1% -3.4% -3.1% 8.8% 19.5% 14.2%

2008 156 2,026 8,341 41,226 140,087 421,087 613,484

(전년대비증가율) -5.5% 0.3% -2.1% -0.8% 6.0% 17.3% 12.8

2004년 대비

2008년 증가율-17.5% -22.1% -41.5% -33.9% 6.3% 67.4% 32.4%

(단위 : 명)

표 9. 여성골다공증환자의총진료비

연도 20세미만 20~29세 30~39세 40~49세 50~59세 60세이상 총계

2004 10,829 12,468 634,837 3,179,477 8,114,537 24,340,073 36,403,920


2005 10,704 88,672 382,190 2,188,685 7,024,644 26,157,817 35,852,712

(전년대비증가율) -1.2% -28.6% -39.8% -31.2% -13.4% 7.5% -1.5%

2006 8,732 95,060 378,708 2,144,842 7,851,098 32,975,116 43,453,555

(전년대비증가율) -18.4% 7.2% -0.9% -2.0% 11.8% 26.1% 21.2%

2007 8,594 105,010 356,648 2,005,641 8,350,275 38,261,068 49,087,235

(전년대비증가율) -1.6% 10.5% -5.8% -6.5% 6.4% 16.0% 13.0%

2008 12,258 92,078 333,523 1,884,103 8,502,211 41,962,734 52,786,906

(전년대비증가율) 42.6% -12.3% -6.5% -6.1% 1.8% 9.7% 7.5%

2004년 대비

2008년 증가율13.2% -25.8% -47.5% -40.7% 4.8% 72.4% 45.0%

(단위 : 천원)

정책과쟁점

이슈브리핑

해외동향

진료경향분석

HIRA 연구

나. 여성

□연령대별로살펴본2008년여성골다공증환자수는60세이상이전체의68.6%를, 50대

연령층이전체의22.8%를차지하고있으며, 2008년전체여성골다공증환자수는2004

년대비1.3배증가한61.3만명임.

• 60세이상의여성골다공증환자수는 2004년 25.2만명에서 2008년 42.1만명으로,

2004년 대비 약 1.7배 증가하였음. 또한 60세 이상 여성골다공증 환자수는 2006

년이후매년 15% 이상의증가율을보임.

•반면 2004년대비 2008년의여성골다공증환자수는 50세미만의연령층에서감소

하였음. 특히 30대 여성골다공증환자수는 2004년 대비 40% 감소하여, 가장 많은

감소폭을보임.

□연령대별로살펴본여성골다공증환자의2008년총진료비는60세이상의연령이419.6

억원으로2004년243.4억원에비해약1.7배(72.4%) 상승하였음.

•그러나 20대, 30대 및 40대에서는 총진료비가 감소추세에 있으며 특히 30대의

2008년 총진료비는 3.3억으로 2004년의 6.3억에 비해 대략 절반으로(47.5%) 감

소하였음.

그림6. 연령별여성골다공증환자총진료비추이 그림7. 연령별여성골다공증환자진료인원수추이

나가며

□우리나라의 건강보험가입자의 노인(65세이상) 인구는 2004년 건강보험적용인구 중

3,748천명으로전체건강보험적용인구의 7.9%를차지하였으나 2008년에는전체건강

보험적용인구의9.8%(4,733천명)로증가하였음.2)3)

• 60세 이상의 여성골다공증 환자의 총진료비 규모는 2004년 243억에서 2008년

(단위 : 천원) (단위 : 명)



2) 건강보험통계연보, 건강보험공단∙건강보험심사평가원, 2004.

3) 2009년 상반기 진료비통계지표, 건강보험심사평가원, 2009.

4) 임 욱 외, 골다공증의 병인 및 골다공증 골절의 예방, 한고관절학회지 제21권 제1호, 2009.

419억으로 1.72배 증가하였고, 실인원은 동기간동안 25만명에서 42만명으로 1.67

배증가하였음.

• 60세 이상의 남성골다공증 환자의 총진료비 규모는 2004년 18억에서 39억으로

2.13배 증가하였고, 실인원은동기간동안 1만5천명에서 3만1천명으로 2.03배증가

하였음.

□골다공증은폐경으로인한에스트로겐결핍으로골량이감소하여발생하는경우와노화로

인해발생하는경우로나뉠수있으며4), 흔히여성이많이갖고있는질병으로알려져있음.

•골다공증의 환자수는 노인인구의 증가와 약물(예: 스테로이드제), 유전, 생활습관

등에 의해 증가하고 있음. 특히 지난 5년간 남성의 골다공증환자의 증가세가 두드

러지게나타나고있으며, 이는운동부족, 흡연, 음주등의생활습관과스테로이드제

와같은약물등에의한영향으로보임.

hira · 2011-09-30 · 50 당뇨지침에대한국가별비교...

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