Osagin Txostenak3BiztanleriarenosasunarengainekoikerketaetaberrikuntzaInvestigacin e innovacin en salud poblacional

Laspolticas para reducir las desigualdades en saludenEuropaRevisin de siete pases europeos

Cita sugerida: Esnaola, S., Bacigalupe, A., Sanz, E., Martn, U., Aldasoro, E. Las polticas parareducir las desigualdes en salud en Europa. Osagin Txostenak 2012-3. Vitoria-Gasteiz:Departamento de Sanidad y Consumo; 2012.

Edicin: 1 Abril 2012

Admnistracin de la Comunidad Autnoma del Pas Vasco.Departamento de Sanidad y Consumo

Autores: Santiago Esnaola Sukia1Amaia Bacigalupe de la Hera1Elvira Sanz Tolosana1Unai Martn Roncero2Elena Aldasoro Unamuno1Con aportaciones de la Comisin para reducir las Desigualdades en Salud en Espaa.

1 Departameno de Sanidad y Consumo. Gobierno Vasco.2 Universidad del Pas Vasco / Euskal Herriko Unibertsitatea.

IndiceRESUMEN 31. Introduccin 72. Metodologa 73 Resultados 8

Caractersticas generales de los pases estudiados 8Antecedentes de las polticas para reducir las desigualdadessociales en Salud 8Caractersticas generales de las polticas. Metas y objetivos 13Acciones para reducir las desigualdades en salud 14La perspectiva de gnero 16Desigualdades ligadas a la etnia o al pas de origen 17El papel de la atencin sanitaria 17Perspectiva multisectorial 18Agentes implicados e implementacin 19Monitorizacin e investigacin 20

4. Conclusiones. Lecciones a aprender 21BIBLIOGRAFIA 24TABLAS

Tabla 1. Poblacin e indicadores sociodemogr:cos. 27Tabla 2. Caractersticas generales de las polticas para reducir las

desigualdades en salud 28Tabla 3. Actuaciones para reducir las desigualdades en clasi:cadas

segn los determinantes de la salud 29Tabla 4. Actuaciones para reducir las desigualdades en salud por

problemas de salud, mbitos y grupos espec:cos. 30Tabla 5. Actuaciones en la atencin sanitaria para reducir las

desigualdades en salud 31ANEXO

Actuaciones para reducir las desigualdades en salud en cinco pases europeos 32

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POLITICAS PARA REDUCIR LAS DESIGUALDADES EN EUROPA

RESUMEN

IntroduccinLa experiencia europea puede ayudar a formular polticas para reducir las

desigualdades en salud en Espaa. Se estudi la experiencia de los pases europeos con la

finalidad de ilustrar las mejores prcticas en polticas para reducir las desigualdades sociales

en salud

MtodosSe seleccionaron pases que en el ao 2008 tuvieran enmarcha, planificadas o recin

finalizadas polticas integrales para disminuir las desigualdades sociales en salud (Finlandia,

Suecia, Noruega, Inglaterra e Irlanda) o con experiencias de inters (Dinamarca y Holanda).

Se revisaron de forma sistemtica los documentos gubernamentales, sitios web

especializados y revisiones previas. La revisin incluy las caractersticas generales del pas

(rgimen de bienestar, tradicin poltica, ndice de Gini, ndice de desarrollo humano, ndice

de equidad de gnero), los antecedentes histricos, la definicin del problema y de lasmetas,

la orientacin de las intervenciones, la clasificacin de las intervenciones en funcin de la

cobertura y de los puntos de entrada, la consideracin de distintos ejes de desigualdad social

y la perspectiva multisectorial

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ResultadosEl contexto y el consenso polticos han determinado la historia y evolucin de esas

polticas. En Finlandia, Suecia y Noruega se ha dado una evolucin hacia polticas universales,

enfocadas a disminuir el gradiente social en la salud, que incluyen acciones sobre los

determinantes estructurales de la salud, las condiciones de vida y las conductas. Por el

contrario, Inglaterra e Irlanda primaron un enfoque selectivo hacia los grupos menos

favorecidos, con acciones limitadas a las condiciones de vida y las conductas. La perspectiva

multisectorial, intrnseca a estas polticas, se ha unido a la multiplicidad de agentes

involucrados. La atencin sanitaria tambin juega un papel relevante en las polticas

estudiadas, con acciones dirigidas a la mejora de la accesibilidad econmica (reduccin del

copago), la asignacin de recursos en funcin de las necesidades de atencin, y al logro de

una atencin adecuada a las necesidades y de calidad. El predominio de la dimensin

socioeconmica en la definicin de las desigualdades sociales ha llevado a que tanto el

gnero como la etnia, edad o pas de origen fueran considerados de forma secundaria.

Finalmente, la monitorizacin y la investigacin aparecen como instrumentos claves para el

desarrollo y evaluacin de las polticas

ConclusionesEn el contexto europeo es posible desarrollar polticas para reducir las desigualdades

sociales en salud, integradas en las polticas y programas sectoriales. Se ha dado una

evolucin hacia polticas universales, que se enfocan a disminuir el gradiente social de la

salud en toda la poblacin, y que combinan acciones sobre los determinantes estructurales

del entorno poltico y econmico, las condiciones de vida y las conductas

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POLICIES TO REDUCE INEQUALITIES IN HEALTH IN EUROPE

ABSTRACT

IntroductionThe European experience may be of help in the formulation of policies to reduce

inequalities in health in Spain. A survey was made of the experience of European countries

in order to identify the best practices in policies to reduce social inequalities in health.

MethodsCountries which, in 2008, had ongoing, planned or recently-completed, integrated

policies to reduce social inequalities in health (Finland, Sweden, Norway, England and Ireland)

or with relevant experiences (Denmark and Holland), were studied. A systematic review was

made of government documents, specialist websites and previous reviews. The review

included the general characteristics of the country (welfare system, political tradition, Gini

index, human development index, gender equality index), historical background, definition

of the problem and targets, orientation of actions taken in this field, classification of actions

in accordancewith coverage and entry points, consideration of the different aspects of social

inequality and the multisector perspective.

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ResultsPolitical context and consensus have determined the history and development of

these policies. In Finland, Sweden and Norway, there has been a development towards

universal policies that aim to reduce the social gradient in health, including actions that

address the structural issues of health, living conditions and behaviours. On the contrary,

England and Ireland have prioritised a selective approach to more disadvantaged groups,

with actions limited to living conditions and behaviours. In addition to the large number of

agents involved, these policies are characterised by their intrinsic, multisector perspective.

Healthcare also plays a relevant role in the policies studied, with actions aimed at improving

economic accessibility (reduction in copayment), assigning resources in accordancewith the

care required and securing a level of service and quality in keeping with requirements. The

predominance of the socio-economic dimension in the definition of social inequalities has led

to a situation whereby gender and ethnicity, age and country of origin were considered on

a secondary plane. Finally, monitoring and research appear to be key instruments for the

development and evaluation of policies.

ConclusionsWithin the European context, policies to reduce social inequalities in health can be

developed through their integrationwithin sector policies and programmes. There has been

a development towards universal policies that focus on reducing the social gradient of health

throughout the population and combine a number of actions relating to the structural

aspects of the political and economic environment, living conditions and behaviours.

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1. IntroduccinHay pruebas suficientes que indican que las desigualdades en salud pueden

disminuirse mediante polticas sociales y sanitarias apropiadas1. Adems, en las ltimasdcadas del siglo pasado, algunos pases comenzaron a desarrollar polticas para reducir lasdesigualdades sociales en salud2,3. La experiencia de esos pases puede ser de gran ayuda ala hora de formular polticas para reducir las desigualdades en salud en Espaa: puedeinformarnos sobre las opciones ensayadas, su vialidad, y los factores claves para su buendesarrollo. El objetivo de este captulo es hacer una sntesis de la experiencia de los paseseuropeos en polticas para reducir las desigualdades en salud, con la finalidad de ilustrar lasmejores prcticas.

2. MetodologaSe revisaron las polticas nacionales de salud de los pases europeos y se incluyeron,

en primer lugar, aqullas que, elaboradas en los ltimos 10 aos, contenan metas paradisminuir las desigualdades en salud. Con el fin de ilustrar las mejores prcticas, a partir deesta primera lista, se seleccionaron aquellos pases con polticas integrales dirigidas adisminuir las desigualdades en salud. Finalmente, los pases seleccionados fueron Finlandia4,5,Suecia6, Noruega7, Inglaterra8-12 e Irlanda13. Si bien Islandia tambin cumpla el criterio deseleccin fue excluida por la ausencia de documentos detallados en una lengua distinta alislands14. Dinamarca15,16 y Holanda17-19, a pesar de no contar con estrategias integrales parala reduccin de las desigualdades, tienen una interesante experiencia en el mbito de lasdesigualdades en salud que queda tambin recogida en el documento. El estudio se basprincipalmente en la revisin de los documentos oficiales publicados por los gobiernosrespectivos. Para ello se realiz una bsqueda sistemtica de las pginas web institucionalesde los gobiernos estatales, as como sitios web especializados20. Adems, se analizarondocumentos de estudios de revisin de las polticas de salud europeas3,21,22.

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3. ResultadosCaractersticas generales de los pases estudiados

Todos los pases estudiados cuentan con democracias parlamentarias de largatradicin. Los cuatro escandinavos cuentan con un Rgimen de Bienestar de tiposocialdemcrata de carcter universal y financiado principalmente por va de impuestos, conun gasto pblico elevado; en los Pases Bajos el Rgimen de Bienestar es de tipocorporativista, y tanto en Inglaterra como en Irlanda es de tipo liberal23. A juzgar por losvalores del coeficiente de Gini, los pases escandinavos destacan por su menor desigualdaden los ingresos. En el otro extremo se encuentran Inglaterra e Irlanda, mientras los PasesBajos se encuentran en una posicin intermedia (Tabla 1). En lo que respecta a la equidad degnero, Suecia, Noruega y Finlandia ocupan los primeros lugares en el ranking mundial y elresto de pases ocupan posiciones dentro de los quince primeros24. Finalmente, Noruegaocupa el puesto ms alto en el ranking del ndice de desarrollo humano, mientras el ltimoes para el Reino Unido con el puesto 21.

Antecedentes de las polticas para reducir lasdesigualdades sociales en salud

Los antecedentes histricos y el contexto poltico ayudan a entender el desarrollo delas polticas para reducir las desigualdades en salud. Un hito de gran relevancia fue ladeclaracinSalud paraTodos en el ao 2000(SPT 2000) de la OMS (1977)25 cuya adaptacinpara la regin europea en 1980 incluy objetivos de reduccin de las desigualdades en saludentre pases y, entre grupos sociales, dentro de cada pas26. Esta declaracin tuvo un granimpacto en las polticas de los pases europeos, y muy especialmente en los escandinavos.Tambin es de resaltar el impacto internacional de la publicacin en 1980 del Informe Black27,que puso en evidencia la gran relevancia de las desigualdades en salud en el Reino Unido. Esas como en los 80 y, sobre todo, en los 90 diversos pases europeos comenzaron a formularpolticas especficas para reducir las desigualdades en salud. Ms abajo se describe de formasucinta la historia de las polticas en los pases estudiados.

Del recorrido histrico de estos pases son de resaltar los siguientes puntos: 1) Lospases que han desarrollado polticas para reducir las desigualdades en salud cuentan conuna larga tradicin de salud pblica y, en muchos casos, de estudio de las desigualdades en

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salud; 2) El contexto poltico ha determinado la iniciativa de esfuerzos de formulacin depolticas para reducir las desigualdades en salud, as como la historia y evolucin prctica deesas polticas; 3) Finalmente, el grado de legitimacin poltica de estas estrategias es muydiverso. En un extremo se sita el caso de Suecia, donde las polticas de salud fueronaprobadas en el parlamento; de forma intermedia, en otros casos, como el de Finlandia, setrata de resoluciones del gobierno; elmenor compromiso lo podemos encontrar en ejemploscomo el de los Pases Bajos, cuyas polticas se recogen en un memorandum del gobierno,que contiene principalmente unas lneas generales de actuacin.

Dinamarca

Aunque las desigualdades sociales en salud han sido un tema de estudio enDinamarca desde hace 150 aos, la atencin prioiritaria de las autoridades sanitarias por lamenor esperanza de vida del pas respecto a los pases de su entorno contribuy a que lasdesigualdades sociales en salud no entraran en la agenda poltica hasta finales de los noventadel siglo pasado28. En 1999 el gobierno socialdemcrata propuso una Ley de Poltica deSalud15 con metas relativas a las desigualdades en salud y objetivos para los determinantesde la salud en el periodo 1999-2008. Se establecieron as las bases de una poltica de saludintegral, con un fuerte enfoque intersectorial, si bien, en lo que respecta a la equidad, sediriga a los gruposms desfavorecidos en lugar de al gradiente social completo. Sin embargo,este plan apenas se desarroll porque dos aos despus de su puesta en marcha cambi lamayora en el Parlamento y se form un nuevo gobierno liberal. El nuevo gobierno lanz unnuevo programa de poltica de salud pblica:Healthy throughout lifepara el perodo 2002-2010, que recoge entre sus objetivos principales reducir las desigualdades sociales en salud.Aunque entre sus indicadores tambin se recoja la perspectiva de la desigualdad, no proponeacciones concretas para su reduccin. Adems, pone un mayor acento en los grupos msdesfavorecidos y menos en el gradiente social completo de la salud, lo que supone unalejamiento de las polticas sociales y de salud universales como instrumentos para hacerfrente a las desigualdades en salud.

Finlandia

La perspectiva de la desigualdad social est integrada en la poltica sanitaria desde1960, conmedidas centradas en lamejora del acceso a la atencin sanitaria. En 1986 Finlandiaaplic la poltica Salud para todos en el ao 2000, aunque la perspectiva se redujo a lamejora del acceso al sistema sanitario y al cambio de conductas en grupos vulnerables. Esteprograma fue revisado y ampliado en 1993 con la introduccin de la equidad en 12 lneas deaccin, aunque no consigui reducir las desigualdades en salud. En 2001, el gobierno

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socialdemcrata lider el programa nacionalHealth 2015, el cual formula como objetivos lamejora de la salud de la poblacin y la reduccin de las desigualdades en salud, incluyendoincluso un objetivo cuantitativo de reduccin de las desigualdades en mortalidad. Sinembargo, a pesar de lamejora de la salud de la poblacin, las desigualdades sociales en saludno se han reducido sino que han incrementado. Por ello, en 2008 el gobierno aprob unaestrategia nacional para la reduccin de las desigualdades en salud5.

Noruega

Desde 1984, ao de adopcin de la estrategia de la OMSSalud para todos en el ao2000, existe en Noruega un reconocimiento de la existencia de desigualdades en salud. Elgobierno socialdemcrata noruego elabor en 1987 un libro blanco en el que se recoga lanecesidad de incorporar la salud en las polticas pblicas y promover la equidad en ladistribucin de la atencin sanitaria. Hasta fechas recientes, las desigualdades en salud eranconsideradas como un problema limitado a los grupos vulnerables o desaventajados, bajo laconcepcin de la necesidad de un equilibrio entre la responsabilidad individual y la social, ydando prioridad a las conductas paramejorar la salud de la poblacin29,30. En 2004, un comitde personas expertas auspiciado por el Ministerio de Salud elabor las lneas de actuacinpara la reduccin de las desigualdades sociales en salud, desde la perspectiva del gradientesocial de la salud. El documento, The challenge of the Gradient, ha constituido la base parala elaboracin del la Estrategia Nacional para la Reduccin de las Desigualdades en Salud, decarcter integral e intersectorial, publicada en 20067.

Suecia

Las desigualdades en salud entraron en la agenda de la salud pblica sueca conanterioridad a la mayora de los pases europeos, con la adopcin de la estrategia de la OMSSalud para todos en el ao 2000que se recogi en el documento On the Development ofHealth and Medical Care Services in Sweden. En 1987, se public el primer informe de saludpblica en el que se haca alusin de forma ms explcita a las desigualdades sociales ensalud, recordando que a pesar del desarrollo positivo de la salud en la poblacin general,existan determinados grupos que mostraban peores indicadores. Este informe llev algobierno a realizar una propuesta de ley referida a la importancia de garantizar un desarrolloeconmico y social y unas condiciones de vida adecuadas con el objetivo de que la mayorade la poblacin tuviera una esperanza de vida duradera y saludable. Asimismo, recogi lareduccin de las desigualdades sociales en salud comoun objetivo fundamental de la polticade salud pblica. En 1994, el gobierno socialdemcrata remiti un documento al parlamentotitulado Invest in Health- Prioritise for health, que inclua la propuesta para el

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establecimiento de un comit nacional de salud pblica, bajo el auspicio del Parlamento, conel objetivo de disear los objetivos nacionales para el avance y desarrollo de la salud pblicaen Suecia. Sus conclusiones incluyeron una atencin especial a la equidad en salud, en elsentido de que los objetivos y estrategias a plantear deban contribuir a la reduccin de lasdesigualdades en salud entre grupos socioeconmicos y otros grupos sociales. Susrecomendaciones, que fueron recogidas en el documento Health on equal terms-nationalpublic health objectives, formaron parte del proyecto de leyThe Public Health Objetive Bill,aprobado en el parlamento en 2003, y de la poltica de salud pblica de Suecia queposteriormente fue aprobada bajo el nombre The new Swedish public health policy.

Pases Bajos

Las desigualdades en salud no entraron en la agenda poltica hasta los aos 80. Lapublicacin del antes citado informe Black y de un informe sobre las desigualdades en saludentre los barrios de Amsterdam contribuyeron a aumentar el inters de investigadores ypolticos por este fenmeno. A partir de ese momento, el gobierno comenz a aplicar unenfoque basado en la investigacin para reducir las desigualdades en salud. En 1989 se pusoen marcha el primer programa de investigacin, centrado en el estudio de la magnitud ynaturaleza de las desigualdades en salud y sobre sus determinantes, al cual sigui en 1995 unsegundo programa de investigacin para desarrollar de forma sistemtica una estrategiapara reducirlas, centrndose en la evaluacin de doce intervenciones. Los resultados de estesegundo programa fueron la base de las recomendaciones de un comit consultivo quedesarroll una estrategia comprehensiva e integrada para reducir las desigualdades en saluden un 25% para el ao 2010. El Gobierno acept en 2001 la mayor parte de lasrecomendaciones pero, coincidiendo con un cambio poltico hacia el centro-derecha en 2002,no se desarrollaron instrumentos ni se planificaron intervenciones para lograr esa meta. Noobstante, el acento puesto por el Gobierno en el mbito local llev a que la salud se incluyeraen las polticas urbanas y se desarrollaran experiencias sobre polticas integradas para reducirlas desigualdades en ese mbito. Ms adelante, en 2004, el libro verdeLiving longer in goodhealthdel Ministerio de Salud continuaba con las metas de reduccin de las desigualdadesen salud, a la vez que pona un fuerte acento sobre la responsabilidad individual en lo relativoa las conductas y la salud. Esta tendencia a centrar la responsabilidad en el individuo en todaslas polticas sociales se acompa en 2006 de un cambio en el sistema de seguro de saludmixto, que cubra con fondos pblicos a dos tercios de la poblacin, hacia otrocompletamente privado.

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Inglaterra

Las desigualdades sociales en salud han sido un campo de investigacin con grantradicin en el Reino Unido. El informe Black, encargado en 1977 por un gobierno laborista,fue hecho pblico en 1980 con la llegada al gobierno del partido conservador. Sin embargo,hubo que esperar a la llegada del partido laborista al poder en 1997 para que se asumiera uncompromiso poltico para abordar las desigualdades en salud. Ese mismo ao, el gobiernopuso en marcha el comit de personas expertas que elabor The Independent Inquiry intoInequalities in Health Report (conocido tambin como informe Acheson), una referenciainternacional en la revisin de la evidencia sobre desigualdades, y en el que se bas el libroblanco Saving Lives8 elaborado por el gobierno ingls en 1999, que estableca un plan deaccin nacional para reducir las desigualdades en salud. En 2001, el establecimiento desendas metas de reduccin de las desigualdades en la mortalidad infantil y en la esperanzade vida, se sigui de la revisin dirigida por el Ministerio del Tesoro para orientar mejor elgasto, de los distintos departamentos del gobierno, hacia la reduccin de las desigualdadesen salud. Esta revisin fue la base de un programa de accin que incluye el compromiso de12 departamentos no sanitarios10. En 2004, el libro blancoChoosing health making healthychoices easier sobre promocin de la salud, tambin incorpor algunas acciones sobre lasdesigualdades en salud, si bien daba un mayor protagonismo a los estilos de vida y reducael de los factores estructurales.

Irlanda

En la ltima dcada Irlanda ha protagonizado un fuerte crecimiento econmico. Sinembargo, lamejora de las condiciones de vida y de la esperanza de vida no se han distribuidode forma equitativa en su poblacin. Un informe publicado en 2001 mostraba la existenciade grandes desigualdades socioeconmicas en la mortalidad y, en comparacin con el restode pases de la Unin Europea, peores indicadores de salud. Junto a este documento, ladeclaracin SPT 2000 de la OMS, el informe Acheson, otros de la sociedad civil y The Reportof the Chief Medical Officer (1999) han ejercido una fuerte influencia para adquirircompromisos reales en la reduccin de las desigualdades sociales en salud. La relacin entrela salud y la pobreza ha sido ampliamente aceptada por la clase poltica. En este sentido, theReport of the Working Group on the Nacional Anti-poverty Strategy and Health (2001) propusoel camino para abordar estas desigualdades y estableci una serie de objetivos paradisminuirlas para el ao 2007. Unas propuestas que fueron incorporadas al Plan Nacional deSalud, Quality and Fairness-A Health System for You (2001), que inclua objetivos para reducirla diferencia en salud entre ricos y pobres, promover la equidad en el acceso a los servicios

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sanitarios y desarrollar nuevas formas de abordar los principales factores que unen pobrezay mala salud. De hecho, el reciente National Action Plan on Social Inclusion 2007-2016 incluyecompromisos para disminuir las desigualdades en salud, al que se le unen otros compromisospolticos como Investing for Health (2002) y A Healthier Future (2005). Una trayectoria que hasido liderada por el partido conservador irlands a lo largo de sus once aos de gobierno(1997-2008).

Caractersticasgeneralesdelaspolticas. MetasyobjetivosLa forma de definir y de analizar el fenmeno de las desigualdades en salud, su

problematizacina, tiene implicaciones de gran calado en la formulacin de las polticas parasu reduccin31. Existen, bsicamente, tres aproximaciones, de carcter interdependiente, parala reduccin de las desigualdades en salud32: (a) polticas dirigidas a los sectores msdesfavorecidos con el objetivo demejorar su salud con actuaciones especficas, sin considerarlas posibles mejoras en los sectores ms privilegiados o en la poblacin general; (b) polticasdirigidas al health gap (brecha en salud) con el fin de reducir las desigualdades en salud entrelos grupos extremos de la escala social, sin considerar la situacin de los grupos intermedios;y (c) polticas dirigidas al gradiente social y, por tanto, al conjunto de la poblacin para reducirlas desigualdades en salud entre todos los grupos socioeconmicos, mejorando lasoportunidades de una buena salud a lo largo de la escala social. A la hora de definir lasdesigualdades sociales en salud, Dinamarca, Pases Bajos, Inglaterra e Irlanda, sitan elproblema fundamentalmente circunscrito a la brecha en salud entre los socialmente ms ymenos favorecidos. El problema, y el enfoque de las polticas, estara as limitado a unaminora de la poblacin. Por el contrario, Finlandia, Noruega y Suecia amplan la visin delproblema a toda la sociedad, poniendo el acento en la relacin gradual entre las condicionessociales y la salud, es decir al gradiente social en la salud.

Las diferencias en la consideracin del problema de las desigualdades en salud tienensu repercusin a la hora de formular las metas y de disear las intervenciones. En el primergrupo de pases, las metas se orientan a mejorar la salud de los grupos ms desfavorecidos(Dinamarca y Pases Bajos), aadiendo, en Inglaterra e Irlanda, la reduccin de la brecha ensalud,mientras que en Finlandia, Noruega y Suecia lasmetas pretenden adems disminuir lasdesigualdades en salud a lo largo de toda la escala social (Tabla 2). En lo que respecta a las

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a La problematizacin, el proceso discursivo por el que los fenmenos son enmarcados y as hechos accesiblesa la accin poltica, es una etapa necesaria en todo proceso poltico.

intervenciones, mientras que en los casos de Dinamarca, Pases Bajos, Inglaterra e Irlandatienen un enfoque predominantemente selectivo, y estn dirigidas a los grupos msdesfavorecidos, Finlandia, Noruega y Suecia aaden a esta visin actuaciones de coberturauniversal, dirigidas a toda la poblacin. Otra consecuencia de las diferencias en la visin delas desigualdades en salud es la diferente incorporacin del gnero y la etnia o pas de origencomo ejes transversales de desigualdad social en las diferentes polticas y actuaciones (vid.apartado 7).

Es de resaltar la correspondencia observada entre la orientacin y cobertura de lasacciones y el tipo de determinantes de la salud que son objeto de las intervenciones. Son lostres pases que formulan su poltica con una orientacin universal para hacer frente algradiente social de la salud los que incluyen acciones relativas tanto a los determinantesestructurales, las condiciones de vida y las conductas. De manera intermedia, Inglaterra eIrlanda, incluyen acciones sobre las condiciones de vida y las conductas, mientras queDinamarca y Pases Bajos se limitan a las conductas.

En la Tabla 2 se han sealado, adems, los mbitos de actuacin (zonas geogrficas,entorno laboral, etc.) o los grupos diana para los que se han elaborado polticas especficas.Destaca Inglaterra, pas en el que han recibido una atencin especial las reas geogrficasdesfavorecidas, as como la infancia y progenitores de grupos desfavorecidos. Finalmente,es de sealar la naturaleza fuertemente intersectorial de las polticas estudiadas y el papel dela evaluacin del impacto en salud como herramienta para introducir la salud en todas laspolticas (vid. seccin 10).

Acciones para reducir las desigualdades en saludLas acciones identificadas han sido clasificadas siguiendo el marco conceptual de la

Comisin de Determinantes Sociales de la Salud de la OMS, distinguiendo si son selectivas,orientadas a grupos especficos, o van dirigidas a toda la poblacin (Tabla 3). No se haincluido en la tabla a Dinamarca y Pases Bajos, pases que no han elaborados medidasconcretas para reducir las desigualdades en salud en el mbito nacional.

Destaca que en Finlandia, Noruega y Suecia las acciones estn dirigidas tanto a losdeterminantes estructurales como a los intermedios (condiciones de vida y conductas) de lasalud, y se combinen enfoques universales y selectivos. Entre los determinantes estructurales,los tres pases incluyen polticas fiscales, de educacin y de proteccin social. Adems, seincluyen acciones sobre el acceso al empleo (Finlandia y Noruega), el empoderamiento y laparticipacin social (Noruega y Suecia), y los valores culturales y sociales (Suecia). En lo que

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respecta a los factores intermedios, en los tres pases se han identificado acciones universalesrelacionadas con la salud y la educacin en la primera infancia, la atencin de la salud y lasconductas relacionadas con la salud. Adems, Noruega y Suecia incluye acciones universalesrelativas a las condiciones de trabajo y, Suecia, a la vivienda; Finlandia y Suecia sobre losservicios sociales, y Noruega aade la cohesin social y los estilos de vida. En la mayor partede los casos, las acciones selectivas, limitadas a un grupo de poblacin, se acompaan deotras universales dirigidas a toda la poblacin.

En Inglaterra e Irlanda predominan las acciones selectivas y dirigidas a losdeterminantes intermedios. Entre los determinantes estructurales, Inglaterra ha abordadocon cobertura universal polticas de empleo, y de forma selectiva acciones en el campo delempleo, las polticas fiscales y de renta, y la educacin; Irlanda, nicamente ha elaboradopolticas de proteccin social, tanto univesarles como selectivas. En lo que respecta a losdeterminantes intermedios, Inglaterra ha realizado un gran esfuerzo de desarrollo de polticasselectivas relativas al comienzo de la vida, la educacin, el medioambiente fsico, la atencinde la salud, la vivienda, y las conductas. Irlanda ha elaborado polticas universales para elcomienzo de la vida y los servicios sociales, mientras que las selectivas se han dirigido a losservicios sociales y de salud, y las conductas.

LaTabla 4 hace alusin a las acciones clasificadas segn tengan que ver con problemasde salud especficos, mbitos de actuacin (reas geogrficas, como ciudades, barrios, etc.,o entornos, como el laboral, escolar, etc.), o estn dirigidas a grupos especficos. En lo querespecta a los problemas de salud, los tres pases escandinavos han elaborado polticasuniversales de salud mental, mientras que las de este campo en Inglaterra eran selectivas.Adems, Suecia ha incluido acciones relacionadas con la prevencin y el tratamiento de lasenfermedades infecciosas, con especial atencin a la infeccin porVIH y el sida, mientras queInglaterra ha desarrollado acciones selectivas sobre el tabaquismo.

Son de destacar las acciones selectivas de Inglaterra orientadas a las reas geogrficasms desfavorecidas, y las universales de Finlandia y Suecia sobre los entornos laboral yescolar. En lo que respecta a los grupos de poblacin especficos, la infancia y susprogenitores son los grupos de edad que recibenmayor atencin en todas las polticas de lospases estudiados. Son de resaltar tambin, en Noruega, las acciones dirigidas a los gruposen riesgo de exclusin social, la infancia, los jvenes y los mayores, y en Inglaterra, sobre losjvenes y las familiasmonoparentales. Irlanda tambin ha hecho un especial hincapi en losgrupos a riesgo de exclusin social.

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La perspectiva de gneroDe manera general, en la polticas estudiadas, las desigualdades ligadas a la posicin

socioeconmica tienen un papel predominante, tanto al definir y describir el fenmeno delas desigualdades en salud como al formular objetivos y acciones. Por esta razn se evalula inclusin de la perspectiva de gnero en las polticas analizando su sensibilidad simblicay operativab, y la inclusin integrada del gnero con los otros determinantes de la salud33. Lasensibilidad simblica es alta en todos los pases estudiados. Todos los documentosdescriban las desigualdades en salud por sexo y todos, excepto Noruega, explicitaban larelevancia del gnero en las desigualdades sociales en salud. As mismo, todos menosNoruega, incluan objetivos o acciones teniendo en cuenta la situacin especfica de hombresymujeres. Adems, la forma de problematizar las desigualdades socioeconmicas (enfoquesselectivos frente a los universales) tambin condicion la cobertura de las acciones relativasal gnero: la limitacin a los grupos ms desfavorecidos tambin implic que de formaselectiva la perspectiva de gnero se aplicara nicamente a los grupos de poblacinsocioeconmicamente ms desfavorecidos. Por el contrario, la consideracin del gradientesocial en las desigualdades socioeconmicas supone una aplicacin universal de laperspectiva de gnero. Merece la pena subrayar la experiencia de Inglaterra en la evaluacindel impacto en las desigualdades en salud, concebida comouna herramienta para considerardimensiones que, como el gnero, la edad o la etnia, tienen un carcter transversal34. Estambin de resaltar, que Irlanda es el primer pas europeo que elabor un plan especficopara la salud de lasmujeres, cuyas acciones estaban principalmente centradas en la atencinsanitaria35.

Desigualdades ligadas a la etnia o al pas de origenDemanera similar a lo antes comentado respecto al gnero, las desigualdades ligadas

a la etnia o al pas de origen aparecen subordinadas a las de la posicin socioeconmica. Engeneral, la etnia o el pas de origen son incluidos dentro de los determinantes de lasdesigualdades en salud, y considerados de una forma transversal. Adems, las accionesespecficas son diversas segn el pas considerado. As en Suecia, se ha puestomayor atencina las polticas urbanas, a travs de los planes de vivienda y de regeneracin urbana de los

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bLa sensibilidad de gnero valora en qu medida las polticas tienen en cuenta la existencia del gnero como categora de relacin(sensibilidad simblica) y desarrollan acciones para aminorar las desigualdades debidas a ste (sensibilidad operativa)33.

colectivos concentrados en los extrarradios urbanos. Tanto Finlandia como Noruega seplantean acciones de mejora de los servicios de salud para la poblacin inmigrante, y eseltimo pas considera las especificidades ligadas a los cambios en las conductas. En Inglaterra,la etnia y el pas de origen aparecen explcitamente reconocidos como dimensiones de lasdesigualdades en salud, se propone su valoracinmediante la evaluacin del impacto en lasdesigualdades en salud, y se consideran al definir las poblaciones diana de los objetivos yacciones. En Irlanda, dada la novedad de los fenmenos de inmigracin, han incluidoobjetivos de mejora del conocimiento sobre las desigualdades en salud asociadas a lainmigracin. Adems, se presta una atencin especial a ciertasminoras, que en el caso de lostravellersha sido objeto de estrategias de salud especficas36.

El papel de la atencin sanitariaLas acciones sobre la accesibilidad, distribucin y calidad de la atencin sanitaria

pueden contribuir a reducir (o aumentar) las desigualdades en salud37. La atencin sanitariapuede mitigar los efectos de otros determinantes de las inequidades en salud; adems, losservicios de salud pueden hacer frente a la llamadaley de atencin inversa, segn la cual ladisponibilidad de atencin sanitaria suele variar inversamente con la necesidad de lapoblacin38.

Los pases que han desarrollado polticas integrales para reducir las desigualdades ensalud han considerado con distinta intensidad el papel de la atencin sanitaria (Tabla 5). Hayque recordar que los pases incluidos en este trabajo disponen de sistemas de salud decobertura universal, en los que la mayor parte de los servicios son financiados por fondospblicos. No obstante, algunos pases han incluido medidas para mejorar la accesibilidadfinanciera a los servicios de salud, como es el caso de Noruega que ha reducido o eliminadoel copago existente en algunos servicios (atencin dental, frmacos, fisioterapia, etc.) deforma universal o en algunos colectivos (menores y personas mayores, discapacitadas, enbaja laboral, etc.), o Finlandia que ha incluido lamedicacin para la deshabituacin tabquicaen la cartera de servicios gratuitos. En lo que respecta a la asignacin de recursos, destacanInglaterra, que se ha propuesto mejorar su larga tradicin de asignacin de recursos deatencin primaria en funcin de las necesidades, y Finlandia, que se propone desarrollar unsistema de asignacin de recursos de salud de acuerdo con las necesidades de atencin degrupos de poblacin especficos. Adems, la mayor parte de las acciones de la atencinsanitaria se concentran en la mejora del logro de una atencin adecuada y de calidad. Eneste sentido, es de resaltar la experiencia inglesa en la auditora de equidad en salud aplicadaa los servicios de atencin sanitaria. Esta auditora es una herramienta que, tras valorar la

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adecuacin entre los servicios y las necesidades de atencin, permite introducir mejorasdirigidas amejorar esa adecuacin y disminuir las desigualdades en la atencin sanitaria39,40.Destaca tambin el esfuerzo de Suecia para reorientar la atencin sanitaria hacia resultadosen salud, desde una visin holstica de la misma, dando un papel mayor a la prevencin ypromocin de la salud. Por lo dems, en varios pases se propone un mayor desarrollo de losservicios de atencin primaria (Finlandia e Inglaterra), de la atencin sanitaria de ciertosgrupos de poblacin (primera infancia, madres, personas a riesgo de exclusin social, etc.) ode ciertas reas de atencin (salud mental, salud laboral, enfermedades infecciosas,rehabilitacin, consumo de alcohol y tabaco, etc.), siempre guiados por el objetivo de reducirlas desigualdades en salud. Finalmente, Finlandia ha considerado el papel de los servicios desalud para facilitar la reincorporacin de las personas desempleadas al mercado laboral, ascomo la reinsercin social de las personas con enfermedad mental.

Perspectiva multisectorialLa naturaleza de los determinantes de las desigualdades en salud exige que las

polticas incluyan a mbitos de actuacin distintos al sanitario. De ah que tanto Suecia,Noruega y Finlandia, como Inglaterra e Irlanda hayan elaborado estrategias integrales ymultisectoriales. Un ejemplo paradigmtico es el de Suecia, que en su poltica de salud haplanteado 18 objetivos, gran parte de los cuales tienen que ver con actuaciones sobredeterminantes sociales que afectan a diversos mbitos sectoriales estatales, regionales ylocales. El Ministerio de Salud y Asuntos Sociales, junto con el Instituto Nacional de SaludPblica, lleva el liderazgo, coordinando ymonitorizando las acciones de los diversos sectoresimplicados. En elmismo sentido, hay que resaltar la publicacin por Finlandia del documentoSalud en todas las polticas(Health in all policies, HiAP)41, coincidiendo con su presidenciade la UE en 2006. Se seala adems la necesidad de reforzar la estrategia HiAP, orientando lasacciones hacia la equidad en salud. Noruega dedica un captulo especfico de su poltica a lapromocin de la accin intersectorial, resaltando la importancia de la evaluacin del impactoen salud y de la difusin del modelo social de la salud entre los actores de los sectores nosanitarios. Finalmente, en todos los casos se subraya la relevancia de la evaluacin delimpacto en salud, como herramienta para introducir la equidad en salud en la agenda de laspolticas sectoriales.

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Agentes implicados e implementacinLa complejidad del fenmeno de las desigualdades en salud hace que tanto la

elaboracin como la implementacin de las polticas para reducirlas deban implicar amltiples agentes. En todos los pases estudiados el ministerio responsable de la poltica desalud ha ejercido el liderazgo dentro de los gobiernos respectivos. En los pases nrdicos laelaboracin de las polticas ha corrido a cargo de organismos delegados del gobierno (elInstituto de Salud Pblica de Suecia o comits de personas expertas en Noruega y Finlandia),mientras que en Inglaterra e Irlanda las ha diseado el propio ministerio. Para suimplementacin, en Suecia es el Instituto de Salud Pblica el responsable de la coordinaciny monitorizacin de las polticas de salud pblica; en Noruega, se ha creado un centro decompetenciacoordinador de las polticas, mientras que Inglaterra puso enmarcha dentro delMinisterio una unidad especfica sobre desigualdades en salud.

La perspectiva multisectorial ha involucrado a los distintos mbitos sectoriales de losdistintos niveles de la administracin pblica. En todos los pases estudiados se hace alusina la responsabilidad de otrosministerios gubernamentales, y en algunos documentos, comoel de Inglaterra, se especifican los compromisos de cada ministerio. Asimismo, todos lospases hacen alusin a la implicacin y coordinacin de los distintos niveles administrativos,desde el estatal o nacional hasta el local. En el caso de los pases nrdicos, que cuentan conuna administracin muy descentralizada y con gran peso de la administracin local, esteesfuerzo cobra una especial importancia. As en Suecia, el Instituto de Salud Pblica coordinalas actuaciones en el mbito nacional, y en cada una de las 21 regiones se desarrollan laspolticas a travs de planes regionales de actuacin en los que, a su vez, se coordinan lasactuaciones locales. Finalmente, losmunicipios asumen una gran responsabilidad enmuchasde las reas de desarrollo de la poltica, sobre todo en lo referente a los servicios sociales y desalud, los estilos de vida, las condiciones de vida en la infancia y la adolescencia, y en laequidad de gnero.

La sociedad civil, a travs de organizaciones no gubernamentales (ONG) y del sectorprivado, tambin juega un papel protagonista en el desarrollo de estas polticas. Se calculaque en Suecia ms de 100 ONG del mbito de la cultura, la educacin, la poltica o lasprcticas sexuales, entre otras, juegan un papel relevante en las actuaciones. De manerasimilar, en Inglaterra, ONG como las asociaciones de barrio, las personas usuarias de losservicios, trabajadoras, o el sector privado, incluyendo a los empresarios/as o sociedadesmercantiles, participan en el desarrollo de programas especficos.

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Monitorizacin e investigacinTodos los pases estudiados incluyen en sus polticas un sistema de monitorizacin

sobre la magnitud y las tendencias de las desigualdades en salud y de sus determinantessociales. Finlandia y Noruega se han propuesto desarrollar sistemas especficos demonitorizacin de las desigualdades en salud. En el caso de Finlandia, se propone hacervisibles las desigualdades en salud en todos los niveles de decisin de los distintos mbitosde la administracin y los servicios pblicos, con informacin que permita orientar losesfuerzos y recursos hacia las necesidades de la poblacin, y que sirva de soporte para laevaluacin de las intervenciones y para la investigacin. Para lograr esos objetivos se planteaproducir informacin sobre la distribucin social de la salud, las condiciones de vida, detrabajo y las conductas relacionadas con la salud; sobre las necesidades de atencin sanitaria,y la extensin, contenidos y efectividad de la promocin de la salud; e introducir indicadoresde desigualdades en salud en los sistemas generales demonitorizacin de la salud. Noruega,adems, pone especial atencin en la monitorizacin de las condiciones de trabajo y de suefecto en la salud. En los pases estudiados tambin se resalta la necesidad demonitorizar lasdesigualdades en la atencin sanitaria. Para ello, Finlandia se propone aadir informacinsobre el nivel de estudios a los principales registros sanitarios, y Noruega elaborar unaencuesta sobre las desigualdades en la utilizacin de los servicios sanitarios.

La investigacin sobre las desigualdades en salud ha tenido un gran desarrollo en lamayor parte de los pases estudiados. Adems de los antes citados programas deinvestigacin de los Pases Bajos, son de resaltar los esfuerzos de Inglaterra y los pasesescandinavos, que han contado con programas especficos de investigacin sobre lasdesigualades en salud. En el caso de Suecia, adems, se cre un instituto especfico deinvestigacin (Centre for Health Equity Studies, CHESS). Los planes ms recientes, como elde Finlandia y Noruega, se proponen desarrollar, o en su caso reforzar, los programasespecficos sobre las desigualdades en salud, e incluir la lnea de las desigualdades en saluden otros programas de investigacin en salud. La difusin de los resultados de la investigacintambin recibe una especial atencin en las polticas para reducir las desigualdades en salud.Es de subrayar el caso de Finlandia, que se propone un programa de difusin de resultadosde la investigacin en los distintos mbitos de la administracin pblica y los actoresinvolucrados en la reduccin de las desigualdades en salud. Se pretende as sensibilizar yaumentar el conocimiento sobre la existencia, las causas y los medios para reducir lasdesigualdades en salud, de manera que la perspectiva de las desigualdades en salud seavisible en los programas, proyectos y actividades de los diferentes mbitos de laadministracin pblica.

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4. Conclusiones. Lecciones a aprenderEsta revisin de las polticas para reducir las desigualdades en salud ofrece una visin

panormica de las mejores prcticas de los pases europeos. No obstante, las conclusiones ylecciones extrables estn sujetas a las limitaciones impuestas por el carcter sinttico deldocumento, as como por los mtodos utilizados en este estudio. La descripcin podrahaberse enriquecido de la consulta a los responsables de la elaboracin y desarrollo de laspolticas. Las diferencias entre pases en el grado de detalle de los documentos consultados,as como en la disponibilidad de documentos traducidos al ingls, han podido distorsionarla imagen de algunos pases. Este efecto se ha minimizado al utilizar revisiones publicadas,muy detalladas, en las que han participado investigadores de los pases respectivos.Finalmente, los documentos consultados estn apoyados por grados diversos de legitimidadpoltica, lo que implica un distinto grado de compromiso para su implementacin.

La experiencia descrita en este estudiomuestra que en el contexto europeo es posibledesarrollar polticas de salud que integren objetivos de equidad en salud en las polticas yprogramas sectoriales. Y esa viabiliad est ligada a la voluntad poltica. De ah la relevanciadel contexto y el consenso polticos, tanto a la hora de formular las polticas, como en elimpulso para llevarlas a la prctica. Adems, como muestra la experiencia de los pasesescandinavos, se ha dado una evolucin hacia polticas universales, que se enfocan adisminuir el gradiente social de la salud en toda la poblacin, y que combinan acciones sobrelos determinantes estructurales del entorno poltico y econmico, las condiciones de vida ylas conductas. Es de sealar que esta evolucin ha sido en ocasiones forzada por laconstatacin histrica de la baja efectividad de los enfoques limitados a los grupos msdesfavorecidos y las conductas individuales.

Las iniciativas polticas no nacen en el vaco. Los pases estudiados tienen una largatradicin de desarrollo de la salud pblica, y de estudio y monitorizacin de lasdesigualdades. Y tal como se refleja en la historia de algunos de los pases estudiados, elconocimiento y la conciencia pblica de la realidad de las desigualdades pueden sermotoresde impulso para desarrollar estas polticas42. Este hecho subraya la importancia de losesfuerzos para conocer la realidad de las desigualdades en salud en cada mbito, y de difundirese conocimiento.

La experiencia de estos pasesmuestra que se debe prestar una atencin especial a laintegracin de la perspectiva de gnero en las polticas para reducir las desigualdades en

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salud. El predominio de la dimensin socioeconmica en la formulacin de las polticasestudiadas podra llevar a no tener en cuenta, con la atencin adecuada, las desigualdadesligadas al gnero. An en los pases con polticas integrales, la perspectiva de gnero estconsiderada en grados muy diversos. Esta laguna adquiere una especial relevancia cuandono se elaboran polticas universales dirigidas a reducir el gradiente social en la salud. Demanera similar, otras dimensiones de la desigualdad social, cmo la ligada a la edad, la etniao el pas de origen, deberan ser reconocidas ms explcitamente.

La perspectiva multisectorial es intrnseca a las polticas integrales para reducir lasdesigualdades en salud. Si bien se trata de una tarea ardua, es posible involucrar a los sectoresno sanitarios de los diversos mbitos (estatal, regional, local) de las administraciones pblicas,bajo el liderazgo de los responsables de las polticas sanitarias. En este sentido, la evaluacindel impacto en la equidad en salud es sealada como herramienta de gran ayuda paraintroducir la salud en todas las polticas, bajo la perspectiva de la equidad. Adems, lanaturaleza y complejidad de las polticas exige que otros agentes de la sociedad civil, lasorganizaciones no gubernamentales, y el sector privado tegan que implicarse en sudesarrollo.

La atencin sanitaria juega un papel fundamental para mitigar las desigualdades ensalud, y sus efectos econmicos y sociales. Sin embargo, los servicios de salud puedentambin contribuir al aumento de esas desigualdades si no adecuan su atencin a lasdiferencias en las necesidades de los grupos sociales. An contando con sistemas de salud decobertura universal, algunos servicios y prestaciones no estn cubiertos por el aseguramientopblico. Esta es la razn de que algunos pases hayan puesto enmarchamedidas para reducirel copago de los servicios no incluidos en la cartera de servicios pblicos. Estas medidasalertan sobre el efecto pernicioso sobre las desigualdades en salud de los cambios en elsistema de financiacin sanitaria que supongan un mayor copago de las prestaciones. Laprevencin de la ley de atencin inversa exige tambin que la asignacin de recursos tengaen cuenta las dimensiones ms relevantes de las desigualdades sociales en salud (edad,gnero, condicin socioeconmica, etc.). Adems, este estudio muestra que es posibleavanzar para lograr una mayor adaptacin de los servicios de salud a las diferencias en lasnecesidades de atencin. La auditora de equidad en salud es una herramienta que facilitaprogresar en ese sentido.

El desarrollo y la evaluacin de las polticas para reducir las desigualdades en salud sehan acompaado de esfuerzos sistemticos para sumonitorizacin. As mismo, lamayora delas polticas descritas dedican una atencin especial a las desigualdades en la atencinsanitaria. Sin embargo, la ausencia de informacin socioeconmica o de otros determinantes

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sociales en los registros sanitarios dificulta la puesta en marcha de sistemas demonitorizacin. La incorporacin de variables de posicin socioeconmica en los principalesregistros sanitarios y la utilizacin de indicadores socioeconmicos de reas pequeas43 sondos vas para avanzar en ese sentido.

La investigacin sobre las causas y las intervenciones para reducir las desigualdadesen salud son elementos clave en las polticas estudiadas. En lo que respecta a nuestroentorno, la investigacin sobre las desigualdades en salud en Espaa ha aumentado de formaconsiderable en los ltimos aos44. La experiencia de estos pases muestra la pertinencia deponer en marcha programas especficos de investigacin sobre las desigualdades en salud.Adems, las desigualdades en salud y en la atencin sanitaria deberan incorporarse, comolneas transversales, a los programas de investigacin en salud.

La experiencia de los pases estudiados muestra que, en general, hace falta un plazode tiempo relativamente largo para lograr desarrollar polticas integrales y universales parareducir las desigualdades en salud. Adems, los pases que lo han logrado se basan enensayos previos que han servido para avanzar desde la experiencia. Dada la gran relevanciadel tema que nos ocupa, se hace necesario comenzar cuanto antes, elaborando unas basessobre la que poder avanzar y construir polticas que aumenten la equidad en la salud denuestra comunidad.

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BIBLIOGRAFA1. CSDH. Closing the gap in a generation: health equity through action on the social

determinants of health. Final Report of the Commission on Social Determinants ofHealth. Geneva:World Health Organization; 2008.

2. Mackenbach J, BakkerM (eds). Reducing inequalities in health. London: Routledge; 2002.

3. Hogstedt C, Moberg H, Lundgren B, Backhans M (eds.) Health for All? A critical analysisof public health policies in 8 European countries. Swedish National Institute of PublicHealth; 2008.

4. Ministry of Social Affairs and Health. Government Resolution on the Health 2015 publichealth programme. Helsinki: Publications of the Ministry of Social Affairs and Health;2001.

5. Ministry of Social Affairs and Health. National Action Plan to Reduce Health Inequalities2008-2011. Helsinki: Publications of the Ministry of Social Affairs and Health; 2008.

6. Swedish National Institute of Public Health. Swedens new public health policy. Nationalpublic health objectives for Sweden. Swedish National Institute of Public Health; 2003.

7. Norwegian Ministry of Health and Care Services. National strategy to reduce socialinequalities in health. Report No. 20 (20062007) to the Storting. Norwegian Ministry ofHealth and Care Services; 2006.

8. Department of Health. Saving Lives: our Healthier Nation. London: Department of Health;1999.

9. Department of Health. Choosing Health-making healthier choices easier. London:Department of Health; 2004.

10. Department of Health. Tackling Health Inequalities: Status Report on the Program forAction. London: Department of Health; 2005.

11. Department of Health. Tackling Health Inequalities: 2007 Status Report on the Programfor Action. London: Department of Health; 2007.

12. Department of Health. Health Inequalities-progress and next steps. London: Departmentof Health; 2008.

13. Institute of public Health in Ireland. Closing the Gap.Strategic Initiatives for tacklinghealth inequalities on the island of Ireland. Dublin: Institute of public Health in Ireland;2007.

24

14. The Icelandic National Health Plan to the year 2010. The Ministry of Health and SocialSecurity: Reykjavk; 2004.

15. The Danish Ministry of Health. The Danish Government Programme on Public Healthand Health Promotion 19992008. An action-oriented programme for healthier settingsin everyday life. Copenhagen: Ministry of Health; 2000.

16. Government of Denmark. Healthy throughout life: The targets and strategies for publichealth policy of the Government of Denmark, 20022010. Copenhagen: Government ofDenmark; 2002.

17. Ministry of Health, Welfare and Sport. Living longer in good. The Hague: Ministry ofHealth,Welfare and Sport; 2004.

18. Mackenbach JP, Stronks K. The development of a strategy for tackling health inequalitiesin the Netherlands. International Journal for Equity in Health 2004:3:11-17.

19. DroomerM, Den Broeder L, Burdorf L, Mackenbach JP. The Netherleands. En Hogstedt C,Moberg H, Lundgren B, Backhans M (eds.) Health for All? A critical analysis of publichealth policies in 8 European countries. Swedish National Institute of Public Health; 2008.

20. Determine. An EU Consortium for action on the social determinants of health[Citado el11 Nov 2008]. Disponible en http://www.health-inequalities.eu/.

21. Mackenbach J, BakkerM (eds). Reducing inequalities in health. London: Routledge; 2002.

22. Van der Wilk EA, Melse JM, Den Broeder JM, Achterberg PA. Learning from ourneighbours. RIVM - Centre for public health status and forecasting [Citado el 15Dic 2008].Disponible en http://www.rivm.nl/bibliotheek/rapporten/270626001.pdf.

23. Esping-Andersen G. Social Foundations of Postindustrial Economies. Oxford: OxfordUniversity Press; 1999.

24. Hausmann R, Tyson LD, Zahidi S. The Global Gender Gap Report 2007. Geneva: WorldEconomic Forum; 2007.

25. Organizacin Mundial de la Salud. Salud para todos en el ao 2000. Ginebra:Organizacin Mundial de la Salud; 1978.

26. WHO. Health21: the health for all policy framework for the WHO European region.Copenhangen:WHO; 1999.

27. Black D. Inequalities in health, HMSO: 1980.

28. Diderichsen F. Denmark. En Hogstedt C, Moberg H, Lundgren B, BackhansM(eds.) Health for All? A critical analysis of public health policies in 8 European countries.Swedish National Institute of Public Health, 2008.

OSAG

INTXO

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25

29. Ministry of Labor and Social Inclusion. The Equitable redistributionWhite Paper. On thedistribution of income and living condtions in Norway. Ministry of Labor and SocialInclusion: Oslo; 2000.

30. Norwegian Ministry of health and Care Services. Prescriptions for a healthier Norway. Abroad policy for public health. Oslo: Norwegian Ministry of health and Care Services;2003.

31. Vallgarda S. Social inequality in health: Dichotomy or gradient? A comparative study ofproblematizacions in national public health programmes. Health Policy 2008;85:71-82.

32. Whitehead M. Dahlgren G. Levelling up (part 1). Conpenhagen:WHO; 2006.

33. Peir R, RamnN, lvarez-Dardet C, et al. Sensibilidad de gnero en la formulacin deplanes de salud en Espaa: lo que pudo ser y no fue. Gac Sanit. 2004; 18(2): 36-46.

34. Department of Health. Equality Impact Assessment-Health Inequalities. London:Department of Health; 2008.

35. Womens Health Council. A Plan forWomens Health 1997-1999. Dublin:Womens HealthCouncil, 1997.

36. Department of Health and Children. Travellers health. A national strategy 2002-2005.Dublin; 2002.

37. Dahlgren G,Whitehead M. Levelling up (part 2). Conpenhagen:WHO; 2006.

38. Hart JT. The inverse care law. Lancet 1971; 1(7696):405-12.

39. Department of Health. Health equity audit. A guide for the NHS. London: Department ofHealth; 2003.

40. Department of Health. Health equity audit: a self assessment guide. London: Departmentof Health; 2004.

41. Stahl T,Wismar M, Ollila E, Latineen E, Leppo K, editores. Health in all policies, Prospectsand Potentials. Finland: Ministry of Social Affairs and Health. Health Department; 2006.

42. WhiteheadM. Difusion of ideas on social inequalities in health: an European perspective.Millbank Quarterly 1988; 76: 469-92.

43. Krieger N, Chen JT,Waterman PD, Rehkopf DH, Subramanian SV. Race/ethnicity, gender,and monitoring socieconomic gradients in ihealth: A comparison of area-basedsocioeconomic measures-The public health disparities geocoding project. Am J PublicHealth 2003; 93:1655-71.

44. Borrell C, Pasarin MI.The study of social inequalities in health in Spain: where are we? JEpidemiol Community Health, Jul 1999; 53:388389.

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Tabla 1. Poblacin e indicadores sociodemogrGcos

Dinamarca Finlandia Noruega Suecia Pases Bajos Inglaterra Irlanda

Poblacin (millones) 5,4 5,3 4,8 9 16,4 50,8 4,2

Rgimen de bienestar Socialdemcrata Socialdemcrata Socialdemcrata Socialdemcrata Corporativista Liberal Liberal

Tradicin polticaa Socialdemcrata Socialdemcrata Socialdemcrata Socialdemcrata Conservador Liberal Liberal

CoeGciente de Ginib 0,24 0,26 0,24 0,23 0,28 0,32c 0,31

Ranking mundialsegn el Indice globalde la brecha de gnero(GGGI)d

8 3 2 1 12 11c 9

Ranking mundial IDHe 13 12 2 7 6 21c 5

aNavarro V et al. Inguruak 2007;44:67-90.b El coeGciente de Gini es una medida de desigualdad en los ingresos, cuyo valor puede ir de 0 a 1, siendo el valor cero el que corresponde a la igualdad perfecta(todas las personas tienen exactamente los mismos ingresos) y el 1 corresponde al de la perfecta desigualdad (una persona tiene todos los ingresos, mientras quelas dems tiene un ingreso nulo). Eurostat 2007.c Reino Unidod Este ndice mide la desigualdad de gnero de acuerdo a cuatro dimensiones: Oportunidad y participacin econmica, logros educativos, empoderamientopoltico y salud. Global Gender Gap Report 2007.e IDH: Indice de desarrollo humano. Human development report. 2008 Statistical Update.

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Tabla2.Caractersticasgeneralesde laspolticaspara reducir lasdesigualdadesensalud

Dinamarca Finlandia Noruega Suecia Pases Bajos Inglaterra Irlanda

De*nicin delproblema

Salud de gruposdesfavorecidos

Gradiente en saludy personas

desfavorecidas

Gradiente en saludy personas

desfavorecidas

Gradiente en saludy personasexcluidas

Salud de gruposdesfavorecidos

Salud de reasdesfavorecidas ygrupos manuales

Salud de gruposdesfavorecidos

Metas

Orientacin Msdesfavorecidas Gradiente Gradiente GradienteMs

desfavorecidas Brecha en salud Brecha en salud

Evaluables No S No No S S S

Actuaciones

Cobertura Selectiva Universal yselectivaUniversal yselectiva

Universal yselectiva Selectiva Selectiva Selectiva

Determinantes Conductas

Determinantesestructurales,condiciones devida y conductas

Determinantesestructurales,condiciones devida y conductas

Determinantesestructurales,condiciones devida y conductas

ConductasConductas ycondiciones de

vida

Conductas ycondiciones de

vida

mbitos y gruposdiana

Gruposdesfavorecidos

Areas urbanasdesfavorecidas

Gruposdesfavorecidos

Areasdesfavorecidas,infancia y

progenitores degrupos

desfavorecidos

Personas excludas

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Tabla3.ActuacionesaparareducirlasdesigualdadesensaludclasiGcadassegnlosdeterminantesdelasaludFinlandia Noruega Suecia Inglaterra Irlanda

Ub Sc U S U S U S U S

Determinantes estructurales

Polticas pblicas y sociales

Fiscal y de renta 8,9,10 10 1 2 13

Empleo 13,4 5,14,17 2 2,3 17 7,14

Educacin 2,3,4 4,5 1 1,4

Proteccin social 11,12 1 6 7 2 1 4, 5

Otras

Valores culturales y sociales 4

Empoderamiento y participacin social 8 4

Determinantes intermedios

Polticas del comienzo de la vida 12 3 3,13 12 1,4 1

Educacin 3 3,6,7

Medio ambiente fsico 12 12 7,15

Condiciones de trabajo 4,6 9 5,8,13

Servicios sociales 11,12,16 17 10,11,12 3 6 1 4,5

Cohesin social 2 6

Atencin de la salud 11-1315,16 14,1713,14,17,18,20-22,24

3,15,16,18,19,22,23

6-9,11,13,14

1,2,3,7,8,12,18 3,4,5,6,

Vivienda 7,17 25 10 15 5,7,15

Estilos de vida 6,8,9,10 10 26-28 12 16-18 2,9,10 2

Otras 17 11,15, 16aVase en el Anexo el listado de actuaciones al que se hace mencin en la tabla.bUniversales.cSelectivas

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Tabla4.Actuacionesaparareducir lasdesigualdadesensaludporproblemasdesalud,mbitosygruposespecGcosFinlandia Noruega Suecia Inglaterra Irlanda

Ub Sc U S U S U S U S

Problemas de salud

Enf. Infecciosas, VIH-Sida 14

Salud mental, adicciones 15 3,17 8

Cncer

Enf. cardiovasculares

Tabaquismo 8,9 18 2,9

mbitos 11 12

GeogrGcos (ciudades, barrios, etc.) 121,4,5,6,7,12,16,17

Entornos (laboral, escolar, etc.) 2-4,6 20,2,28 95,8,13,16,18 10

Grupos especcos

Infancia y progenitores 2,12 18,22 3,12,13,16 1

Familias monoparentales 14

Jvenes 2-4 22 4,13,18 8

Mayores 16,17 3 15

Inmigrantes 2

A riesgo de exclusin (sin techo, en prisin,"travellers") 5,7

2,3,7,8,10,11,15,16,18,19, 23 3-7

Otros (discapacitados/as) 2 3aVase en el Anexo el listado de actuaciones al que se hace mencin en la tabla.bUniversales.cSelectivas

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Tabla 5. Actuacionesa en la atencin sanitaria para reducir las desigualdades en salud

Inglaterra Irlanda Finlandia Noruega Suecia

Accesibilidad econmica 13

Asignacin de recursos segn las necesidades 12,18 11 14 19

Atencin adecuada y de calidad 1,2,3,9 1,3,4,5,6,7 8,9,11-13,15-17 15,17,19-24 6-9,13,14

Prevencin de las consecuencias econmicas de laenfermedad 3 14,15 3,19,21

aVase en el Anexo el listado de actuaciones al que se hace mencin en la tabla.

ANEXO

Actuaciones para reducir lasdesigualdades en salud encinco pases europeos

Finlandia

1. Reduccin de la pobreza a partir de la revisin, clarificacin y simplificacin del actualsistema de seguridad social en relacin a los impuestos, prestaciones bsicas yproteccin por desempleo.

2. Mejora del papel de las escuelas en la reduccin de las desigualdades a partir deactividades de apoyo, recreativas, lucha contra el bullying y la prevencin de otrosproblemas como el fracaso escolar (tambin en las escuelas profesionales).

3. Promocin de la salud y bienestar de los jvenes en las escuelas profesionales a partirdel desarrollo de servicios de salud para los estudiantes que fomenten el conocimiento,motivacin y habilidades para el cuidado de su salud.

4. Garanta de apoyo suficiente para una transicin adecuada de los jvenes entre losestudios y la vida laboral (supervisin de los itinerarios de las personas jvenes paraque se inserten en el mercado laboral o sigan estudiando de manera adecuada).

5. Oferta de trabajo a personas paradas de larga duracin, discapacitadas o en programasde rehabilitacinmediante lamejora de los servicios de colocacin y ayudas a empresasy personas.

6. Promocin de la salud como actividad permanente en el lugar de trabajo, con especialimportancia a los sectores particularmente susceptibles de presentar riesgos para lasalud.

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7. Reduccin de la proporcin de personas sin hogar a partir de la construccin deviviendas de rentas bajas y de la mejora de la situacin de la vivienda de gruposespecficos adems de personas sin hogar: enfermos/as mentales, discapacitados/as,personas mayores.

8. Reduccin del consumo abusivo de alcohol a partir de medidas sobre impuestos einclusin de la prevencin y el manejo del alcoholismo en la atencin primaria y otrosservicios sociales.

9. Reduccin del consumo de tabaco a partir demedidas sobre impuestos y control de laoferta ilegal as como prevencin en la atencin primaria y otros servicios sociales.Inclusin de los frmacos para el sndrome de abstinencia del tabaco y la nicotina en lacartera de servicios.

10. Mejora de la dieta y el ejercicio fsico a partir de lamejora de los ambientes, condicionesde vida y estructuras como de la mejora de la informacin o acceso a alimentossaludables, especialmente para padres-madres jvenes o personas mayores.

11. Desarrollo y asignacin de recursos de los servicios sociales y de atencin sanitariabasndose en las necesidades de los grupos sociales especficos. Incluye una reformadel sistema de servicios sociales, el desarrollo de la salud ocupacional y elfortalecimiento de la atencin primaria teniendo en cuenta la reduccin de lasdesigualdades entre grupos y regiones.

12. Mejora de los servicios de cuidados de da para nios/as ymejora de atencin sanitariaa los nios/as (revisiones y consejo mdico) para prevencin de las desigualdades.

13. Revisin del modelo de rehabilitacin para personas en edad activa (en desempleo ocon capacidad de empleo reducida) teniendo en cuenta el estatus socioeconmico.

14. Proteccin de los servicios de salud locales que fomenten la habilidad para el trabajoen parados de larga duracin y otras personas en edad de trabajar fuera de la red de losservicios de salud ocupacional.

15. Mejora de los servicios de saludmental para luchar contra los problemas derivados delabuso de sustancias, especialmente para grupos con mayor problema de acceso. Semenciona la relacin bidireccional entre la salud mental y la situacin social.

16. Garanta de servicios igualitarios para la gentemayor a partir de la creacin de una redde centros de apoyo y consejo para gente mayor y aumentar la importancia de lasvisitas a domicilio preventivas.

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17. Desarrollo y fortalecimiento de los servicios sociales y sanitarios dentro de la red generalpara inmigrantes e identificacin de sus necesidades.

Noruega

1. Modificacin del sistema impositivo que asegure un nivel de renta estable a toda lapoblacin, una asignacin equitativa de recursos, la mejora del medioambiente, lacreacin de empleo y la eficiencia de la economa.

2. Employment, welfare and inclusion(2006-2007): reduccin de desigualdades sociales,promocin de la inclusin social y lucha contra la pobreza especialmente dirigido apoblacin desempleada, inmigrante y discapacitada.

3. Escalation Plan for Mental Health (19992008)dirigido a mejorar la insercin laboralde las personas con enfermedades mentales. Atencin especial a drogodependientesy alcohlicos.

4. Early intervention for lifelong learning: reduccin de desigualdades en la adquisicinde conocimientos/capacidades en la infancia (ms aulas 0-2 aos, aumento de horas deescolarizacin -relevante para nios/as con poco apoyo en casa- y estimulacinpedaggica si no acuden a aulas 0-2).

5. Medidas dirigidas a disminuir el fracaso escolar.

6. Mejora continuada de los esquemas de proteccin social dirigidos al conjunto de lapoblacin caractersticos del modelo nrdico de proteccin social

7. Action Plan to Combat Poverty: mejora de las condiciones de vida y oportunidades depersonas con menores rentas o en riesgo de exclusin (promocin de la insercinlaboral y desarrollo y participacin social de todos/as los/as nios/as)

8. Promocin de la participacin en organizaciones voluntarias de personas en riesgo deexclusin social para la creacin de redes sociales, mayor inclusin social e identidad acolectivos no insertos en mbitos educativos o laborales.

9. Priorizacin de inspecciones por parte de la autoridad de inspeccin laboral de Noruegaa empresas/industrias de alto riesgo por estrs ocupacional para que cumplan la Ley demedioambiente laboral.

10. Mejora del acceso y calidad de los servicios sociosanitarios para personas enfermas,desempleadas y en riesgo de exclusin social (adicciones y poblacin reclusa).

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Fortalecimiento de la coordinacin sociosanitaria a travs delitinerario individualizado.

11. Promocin de actuaciones de bajo umbral a nivel municipal dirigidas a promover lareintroduccin de los sectores que se encuentran fuera de los circuitos normalizados(educacin y mercado laboral).

12. Actuacin en reas urbanas deprimidas: diseo urbanstico adecuado para equipar losbarrios con zonas de esparcimiento que fomenten la actividad fsica y serviciosadecuados y para evitar la polucin a travs de la Planning and Building Act.

13. Desarrollo de servicios de bajo umbral de acceso (reduccin o exencin de pago detasas por determinados servicios sanitarios y sociales o medicinas) a colectivos comomenores de 18, pensionistas, personas en baja laboral, con enfermedades laborales,discapacitadas, con alguna enfermedad mental o implicadas en actividades militares.

14. Garanta de una distribucin adecuada de los servicios de atencin especializada y suadecuada integracin en los servicios de salud regionales que d como resultado unamejor utilizacin de los servicios y una disponibilidad ms equitativa para pacientes.

15. Identificacin y priorizacin de necesidades sanitarias de refugiados, asilados, presos,ludpatas, mujeres maltratadas.. como las dificultades de comunicacin o diferenciasculturales en la expresin de sntomas.

16. Identificacin de patologas ms frecuentes de grupos sociales desaventajados pararomper el crculo entre exclusin social y problemas de salud (ej. servicio asesor clnicode Olafia y el centro de saludciudad de Oslopara jvenes homosexuales).

17. Puesta en marcha de, al menos, una unidad especializada en atencin al abuso sexualviolencia contra mujeres y nios/as por regin.

18. Mejora de los servicios de rehabilitacin especialmente para nios/as con problemascrnicos y personas en baja laboral. Se articular en una estrategia nacional que harun especial nfasis en la equidad geogrfica de los servicios.

19. Desarrollo de servicios sanitarios de bajo umbral para drogodependientes como salasde intercambio de jeringuillas, deshabituacin gratuita y ensayos en centros deenfermera de campo.

20. Mejora de la accesibilidad a los servicios sanitarios escolares en los centros de primaria

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y secundaria para reducir las desigualdades geogrficas existentes que repercuten endesigualdades sociales en salud en la poblacin escolar.

21. Desarrollo de servicios de salud mental locales (no especializados) para la poblacininfantil y juvenil orientados principalmente hacia la prevencin, tratamiento yseguimiento. La derivacin se realizar nicamente en casos especficos.

22. Desarrollo de servicios municipales de psicologa de bajo umbral para la poblacininfantil y juvenil que promueva una mayor accesibilidad por los diferentes grupossociales.

23. Mejora de las competencias (mediante manuales y herramientas de diagnstico) deprofesionales socio-sanitarios sobre drogas y su relacin con trastornos psiquitricos yel contexto socioeconmico as como la violencia contra mujeres y nios/as.

24. Mejora de la accesibilidad a la informacin sobre los servicios sanitarios y las opcionesdisponibles para todos los grupos de la poblacin a travs, por ejemplo, del diseouniversal de las pginas web.

25. Strategy to combat and prevent homelessness. The pathway to a permanent home,dirigida a proporcionar viviendas estables a la poblacin sintecho en vez dealojamientos temporales como hostales o albergues. Se contempla un seguimientocontinuo a este colectivo para identificar sus necesidades as como la continuidad delresto de prestaciones que reciban hasta el momento.

26. Polticas fiscales para dificultar el acceso al tabaco, alcohol y alimentos no sanos.Concretamente, el aumento del precio del tabaco y el alcohol, el aumento de losimpuestos al marketing de alimentacin no saludable y la eliminacin de impuestos alagua y zumos sin azcar y a aquellas bebidas cuyo azcar se encuentre por debajo decierto lmite.

27. Medidas para promocionar la actividad fsica tanto en las escuelas de primaria ysecundaria como en la comunidad y en los lugares de trabajo. En la comunidad, sefortalecern los centros municipales para la promocin de la actividad fsica desde losequipos de salud pblica locales.

28. Facilitar el consumo de frutas y verduras entre los estudiantes de primaria y secundaria

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y en los lugares de trabajo. En estos ltimos, se plantea la posibilidad de que loscocineros puedan contratar cursos para sensibilizar a los trabajadores y a ellos mismosen la alimentacin saludable.

Suecia1. Avance hacia un sistema educativo de alta calidad que considere la importancia de la

formacin continuada a lo largo de la vida

2. Promocin de un crecimiento econmico sostenible para un sistema de proteccinsocial exitoso y reduccin de las desigualdades de renta.

3. Apoyo financiero y de recursos (como aulas 0-2 aos) a familias con nios/as, personasmayores y para las personas enfermas/discapacitadas.

4. Fortalecimiento de la democracia, la capacidad de influencia y los derechos humanosy lucha contra la discriminacin a travs de polticas de mercado laboral, igualdad degnero, juventud, integracin y discapacidad adecuadas as como del apoyo amovimientos populares y fortalecimiento de reas urbanas vulnerables.

5. Avance hacia un entorno laboral ms saludable con mejores condiciones de trabajo.

6. Reorientacin de los servicios sanitarios hacia objetivos de salud, funciones deprevencin y promocin desde unmodelo holstico de los problemas de la poblacin.

7. Promocin del rol de la atencin primaria en el consejo para la adopcin de estilos devida saludables.

8. Revisin del papel de los servicios sanitarios en relacin al contexto laboral, otorgandoa la formacin, funciones de la medicina del trabajo y a los servicios sanitarios, mayorfuerza.

9. Promocin de la formacin en medicina social y salud pblica.

10. Mejora de las condiciones de las viviendas (especialmente humedades) ymayor accesoa reas verdes cercanas a la vivienda.

11. Prevencin de los suicidios

12. Safe Community: prevencin de los accidentes que involucren especialmente anios/as para lo que se precisa involucrar a los niveles regional y local as como a lapolica de trfico. Atencin especial a grupos de riesgo.

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13. Mejora de los programas sanitarios dirigidos a la salud maternoinfantil, centros deorientacin para jvenes y servicios sanitarios en escuelas y lugares de trabajo.

14. Mejora de la informacin acerca de las prcticas sexuales seguras y prevencin efectivade las ITS a travs de campaas informativas, vacunas

15. Ayuda financiera destinada a la vivienda para los colectivos ms desfavorecidos(pensionistas con pocos recursos y familias).

16. Promocin del incremento de la actividad fsica en el trabajo, especialmente paraaquellas personas con trabajos montonos o sedentarios, en el tiempo libre y en lasetapas escolar y preescolar.

17. Mejora del acceso a una alimentacin saludable y al control sobre los productos que seintroducen en el mercado, as como promover el conocimiento sobre la relacin entrela dieta y la salud.

18. Reduccin del consumo de tabaco (aunque se han reducido los impuestos se planteala lucha contra el comienzo del hbito en jvenes), alcohol (lmite para jvenes y encontextos de trabajo, embarazo y conduccin) y otras drogas as como la lucha contrala ludopata.

19. Desarrollo de un sistema de asignacin regional de los recursos de los serviciossanitarios.

Inglaterra1. Sure Start: cuidado y desarrollo de menores de 4 aos y progenitores/as en reas

desfavorecidas, a travs de educacin gratuita, visitas a domicilio o ayudas econmicaspara la maternidad.

2. Mejora del acceso de mujeres embarazadas y madres a centros para dejar de fumar,apoyo a la lactancia materna as como a la formacin de los profesionales sanitariospara su incentivo.

3. Programas educativos para la prevencin del embarazo en adolescentes y apoyo amadres/padres adolescentes para que continen estudiando/trabajando a travs deayudas econmicas, plazas de guardera

4. Childrens Funds: promocin del xito escolar y prevencin de conductas delictivas

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en reas desfavorecidas para nios/as de 5-13 aos y familias, a partir de laidentificacin temprana de personas en riesgo de exclusin y apoyo posterior.

5. Mejora de las condiciones fsicas de viviendas para nios/as en reas desfavorecidas.

6. Neighbourghood Renewal Fund: mejora para 88 barrios desfavorecidos en seguridad(polica visible, apoyo al joven delincuente, espacios verdes, mejoras de vivienda,empleo), educacin (actividades extraescolares, reduccin de la exclusin) y salud(prevencin y mayor accesibilidad a servicios)

7. New Deal for Communities: mejora de 39 barrios desfavorecidos con proyectos para10 aos sobre calidad del empleo, seguridad comunitaria y crimen, bajo nivel educativo,salud y vivienda/medioambiente fsico.

8. Positive Futures: mejora de oportunidades (empleo y trabajo) y promocin deldeporte y las actividades de recreo y ocio como medio de sustituir hbitos nosaludables dentro de un medioambiente culturalmente familiar.

9. Desarrollo de nuevos programas de prevencin y cese del tabaquismo en grupos conbajos ingresos.

10. Mejora de la nutricin a travs del National School Fruit Scheme: promocin delconsumo de 5 frutas o vegetales al da, repartidas en colegios gratuitamente, en las 66reas ms desfavorecidas.

11. Provisin de equipos de seguridad (detectores de humo, etc.) a grupos vulnerables parareducir las lesiones y la mortalidad no intencionadas.

12. Refuerzo de la atencin primaria en las reas desfavorecidas,las que presentan un peoracceso y en Healthy Living Centres a travs del aumento de nmero de mdicos,flexibilidad horaria, nuevos centros

13. Reduccin de la pobreza infantil mediante ayudas fiscales y subsidios a las familias conhijos/as.

14. New Deal for Lone Parents: promocin para la incorporacin al mercado laboral defamilias monoparentales a travs de asesoramiento personalizado sobre trabajos yayudas para cuidado de nios/as.

15. Programas de regeneracin urbana para la mejora de las viviendas (humedades,aislamiento) y del medioambiente local que favorezca actividades fsicas y sociales en

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los espacios pblicos tras la disminucin delmiedo al crimen en barrios desfavorecidos.

16. Mejora del transporte en trminos fsicos (ms lneas y conexiones) como econmicos(descuento en tarifas) en reas desfavorecidas para facilitar el acceso al trabajo, laescuela o los servicios de salud.

17. New Deal programme, National MinimumWage: mejora del acceso al trabajo (ayudapara encontrar trabajo ymantenerlo) y establecimiento de un salariomnimo de trabajo

18. Mejora de los sistemas de asignacin de los recursos de atencin primaria para hacerfrente a las desigualdades en salud.

19. Auditoras de equidad en salud. stas se utilizan en los servicios de atencin sanitariapara valorar la distribucin de los recursos y servicios de salud en relacin con lasnecesidades de atencin sanitaria, con la finalidad de disminuir las desigualdades ensalud.

Irlanda1. Desarrollo de un programade acciones para conseguir a travs de la Estrategia Nacional

contra la Pobreza y Salud la reduccin de las desigualdades en salud (mejora del accesoa los servicios bsicos y especializados de salud)

2. Iniciativas para la eliminacin de las barreras de los grupos ms desfavorecidos paralograr la adopcin de estilos de vida ms saludables y el desarrollo de iniciativas queevaluen las necesidades de salud en las comunidades locales.

3. Mejora de la salud de los travellers promoviendo su participacin en la provisin de losservicios sanitarios, formacin de los profesionales sanitarios en su cultura, mejora delacceso a los servicios sanitarios y de sus condiciones de vida en los campamentos

4. Iniciativas para lamejora de la salud y el bienestar de las personas sin hogar facilitandoalojamiento como albergues de urgencia y desarrollo de una estrategia especfica paralos ms jvenes dentro de este grupo

5. Iniciativas para la mejora de la salud y el bienestar de los consumidores de drogas atravs de un mayor acceso y nmero de tratamientos.

6. Atencin a las necesidades en salud de los refugiados/as y solicitantes de asiloconsiderando su diversidad cultural. Se plantea la construccin de nuevos centros paraatender esta nueva demanda

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7. Desarrollo de servicios para lamejora de la salud de la poblacin reclusa y la que quedaen libertad, mediante una atencin continua en los mbitos de salud mental,bucodental, enfermedades transmisibles o promocin de la salud

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BibliografaTablas & Cuadros