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← AHA/ASA Guideline

Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke

A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association

( American Heart Association Stroke Council, Council on Cardiovascular Nursing, Council on Peripheral Vascular Disease, and Council on Clinical Cardiology ) .

Edward C. Jauch, et al *

Stroke. 2013;44:870-947.

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Recopilacion y Traducción:

JC. Vergara. (Marzo 2013)

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Jauch et al, Early Management of Acute Ischemic Stroke

Recommendations

Prehospital Stroke Management

1. To increase both the number of patients who are treatedand the quality of care, educational stroke programsfor physicians, hospital personnel, and EMS personnelare recommended (Class I; Level of Evidence B).(Unchanged from the previous guideline)

2. Activation of the 911 system by patients or other membersof the public is strongly recommended (Class I;Level of Evidence B). 911 Dispatchers should makestroke a priority dispatch, and transport times should beminimized. (Unchanged from the previous guideline)

3. Prehospital care providers should use prehospital strokeassessment tools, such as the Los Angeles PrehospitalStroke Screen or Cincinnati Prehospital Stroke Scale(Class I; Level of Evidence B). (Unchanged from theprevious guideline)

4. EMS personnel should begin the initial managementof stroke in the field, as outlined in Table 4 in the fulltext of the guideline (Class I; Level of Evidence B).Development of a stroke protocol to be used by EMSpersonnel is strongly encouraged. (Unchanged from theprevious guideline)

5. Patients should be transported rapidly to the closestavailable certified primary stroke center or comprehensivestroke center or, if no such centers exist, the mostappropriate institution that provides emergency strokecare as described in the statement (Class I; Level ofEvidence A). In some instances, this may involve airmedical transport and hospital bypass. (Revised from theprevious guideline)

6. EMS personnel should provide prehospital notificationto the receiving hospital that a potential stroke patient isen route so that the appropriate hospital resources maybe mobilized before patient arrival (Class I; Level ofEvidence B). (Revised from the previous guideline)

Designation of Stroke Centers and Stroke CareQuality Improvement Process

1. The creation of primary stroke centers is recommended(Class I; Level of Evidence B). The organization of suchresources will depend on local resources….. .

2. …

3. Healthcare institutions should organize a multidisciplinaryquality improvement committee to review andmonitor stroke care quality benchmarks, indicators,evidence-based practices, and outcomes (Class I; Levelof Evidence B). …..

Jauch et al, Early Management of Acute Ischemic Stroke

Recomendaciones

Tratamiento prehospitalario del accidente cerebrovascular

1. Para aumentar el número de pacientes que son tratadosy la calidad de la atención, se recomiendan programas educativos para médicos, personal del hospital y personal de EMS. (Clase I; Nivel de Evidencia B).(Sin cambios desde la anterior pauta)

2. La activación del sistema 911 por pacientes u otros miembros del público es muy recomendable (Clase I; Nivel de Evidencia B). Los Telefonistas del 911 deben establecer prioridades y los tiempos de transporte deben reducirse al mínimo. (Sin cambios desde la anterior pauta)

3. Los proveedores de cuidados prehospitalarios deben usar herramientas de evaluación, tales como Los Angeles Prehospital Stroke Screen or Cincinnati Prehospital Stroke Scale (Clase I; Nivel de Evidencia B). (Sin cambios desde lapauta anterior)

4. El personal EMS (Emergencias) debe comenzar el tratamiento inicial como se indica en la tabla 4. (Clase I; Nivel de Evidencia B).El desarrollo de un protocolo de actuación en Urgencias es fuertemente recomendado. (Sin cambios desde la pauta anterior)

5. Los pacientes deben transportarse rápidamente al centro certificado de ACV más cercano.….

(Clase I; Nivel de Evidencia A). En algunos casos, esto puede implicar transporte médico aéreo. (Revisión de la pauta anterior)

6. El personal EMS debe notificar al hospital receptor que es un paciente con posible Ictus para que los recursos apropiados del hospital puedan activarse antes de la llegada del paciente (Clase I; Nivel de Evidencia B). (Revisión de la directiva anterior)

Diseño de Centros de ACV y proceso de mejora de la calidad de atención al ACV

1. Se recomienda la creación de centros primarios de ACV (Clase I; Nivel de Evidencia B). La organización de talescentros dependerá de los recursos locales….

2. ---

3. Las instituciones sanitarias deberían organizar comités multidisciplinares de mejora de la calidad para revisar yMonitorizar la calidad comparativa, los indicadores basados en la evidencia y los resultados (Clase I; Nivel de Evidencia B). …

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4. For patients with suspected stroke, EMS should bypasshospitals that do not have resources to treat stroke andgo to the closest facility most capable of treating acutestroke (Class I; Level of Evidence B). (Unchanged fromthe previous guideline)

5. For sites without in-house imaging interpretation expertise,teleradiology systems approved by the Food andDrug Administration (or equivalent organization) arerecommended for timely review of brain computedtomography (CT) and magnetic resonance imaging(MRI) scans in patients with suspected acute stroke(Class I; Level of Evidence B). (New recommendation)

6. When implemented within a telestroke network, teleradiology systems approved by the Food and DrugAdministration (or equivalent organization) are useful insupporting rapid imaging interpretation in time for fibrinolysisdecision making (Class I; Level of Evidence B).(New recommendation)

7. The development of comprehensive stroke centers is recommended (Class I; Level of Evidence C). (Unchangedfrom the previous guideline)

8.…

9….

Emergency Evaluation and Diagnosis of AcuteIschemic Stroke

1. An organized protocol for the emergency evaluation ofpatients with suspected stroke is recommended (Class I;Level of Evidence B). The goal is to complete an evaluationand to begin fibrinolytic treatment within 60 minutesof the patient’s arrival in an emergency department.Designation of an acute stroke team that includes physicians, nurses, and laboratory/radiology personnel isencouraged. Patients with stroke should have a carefulclinical assessment, including neurological examination.(Unchanged from the previous guideline)

2. The use of a stroke rating scale, preferably the NationalInstitutes of Health Stroke Scale (NIHSS), is recommended(Class I; Level of Evidence B). (Unchangedfrom the previous guideline)

3. A limited number of hematologic, coagulation, andbiochemistry tests are recommended during the initialemergency evaluation, and only the assessment of bloodglucose must precede the initiation of intravenous rtPA(Table 8 in the full text of the guideline) (Class I; Levelof Evidence B). (Revised from the previous guideline)

4. Baseline electrocardiogram assessment is recommendedin patients presenting with acute ischemic stroke butshould not delay initiation of intravenous rtPA (ClassI; Level of Evidence B). (Revised from the previousguideline)

5. Baseline troponin assessment is recommended inpatients presenting with acute ischemic stroke but shouldnot delay initiation of intravenous rtPA (Class I; Level ofEvidence C). (Revised from the previous guideline)

4. En pacientes con sospecha de ACV el personal EMS (Emergencias) debe bypassear los hospitales que no tienen recursos para tratar el ACV e ir al centro más cercano más capaz de tratar el accidente cerebrovascular agudo (Clase I; Nivel de Evidencia B). (Sin cambios desde la pauta anterior)

5. En sitios sin experiencia de interpretación de imagen se recomiendan sistemas de Teleradiología aprobados por la FDA (u organización equivalente) para la revisión y análisis del TAC y/o la RM de pacientes con sospecha de ACV agudo (Clase I; Nivel de Evidencia B). (Nueva recomendación)

6. Cuando se implementan dentro de una red Tele-ictus, los sistemas de Teleradiología aprobados por la Food and DrugAdministración (u organización equivalente) son útiles en la rápida interpretación de imágenes como apoyo en la toma a tiempo de decisiones sobre fibrinólisis. (Clase I; Nivel de Evidencia B).(Nueva recomendación)

7. Se recomienda el desarrollo de centros de ICTUS(Clase I; Nivel de Evidencia C). (Sin cambios desde la guía anterior)

8….

9….

Evaluación y Diagnóstico de Emergencia del ACV isquémico agudo

1. Se recomienda un protocolo organizado para la evaluación de emergencia de los pacientes con sospecha de accidente cerebrovascular (Clase I; Nivel de Evidencia B). El objetivo es completar la evaluación para comenzar el tratamiento fibrinolítico en los primeros 60 minutos de la llegada del paciente al servicio de urgencias. El diseño del equipo de ACV agudo incluye a médicos, enfermeras, y personal de laboratorio/radiología. Los pacientes con ACV deben tener una cuidadosa evaluación clínica, incluyendo examen neurológico.(Sin cambios desde la anterior pauta)

2. Se recomienda el uso de una escala de ICTUS, preferible- mente la National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS), (Clase I; Nivel de Evidencia B). (Sin cambios sobre la pauta anterior)

3. Se recomienda practicar solo un número limitado de pruebas hematológicas, de coagulación, y bioquímica durante la evaluación inicial de emergencia. Sólo la evaluación de la glucemia debe preceder a la iniciación de rtPA intravenosa(Tabla 8 en el texto completo de la guía) (Clase I; Nivelde evidencia B). (Revisión de la directiva anterior)

4. Se recomienda un electrocardiograma basal inicial en pacientes con ACV isquémico agudo pero ello no debe retrasar la iniciación de rtPA intravenos0 (Clase I; Nivel de Evidencia B). (Revisada de la anterior pauta)

5. Se recomienda la determinación inicial de troponina enpacientes con ACV isquémico agudo pero ello no deberetrasar la iniciación de rtPA intravenoso (Clase I; Nivel deEvidencia C). (Revisión de la directiva anterior)

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6. The usefulness of chest radiographs in the hyperacutestroke setting in the absence of evidence of acute pulmonary, cardiac, or pulmonary vascular disease is unclear. If obtained, they should not unnecessarily delay administration of fibrinolysis (Class IIb; Level of Evidence B).(Revised from the previous guideline)

Early Diagnosis: Brain and Vascular Imaging

For patients with acute cerebral ischemic symptoms that have not yet resolved:

1. Emergency imaging of the brain is recommended beforeinitiating any specific therapy to treat acute ischemicstroke (Class I; Level of Evidence A). In most instances,non–contrast-enhanced CT will provide the necessaryinformation to make decisions about emergency management.(Unchanged from the previous guideline)

2. Either non–contrast-enhanced CT or MRI is recommende before intravenous rtPA administration to exclude intracerebral hemorrhage (absolute contraindication) and to determine whether CT hypodensity or MRI hyperintensity of ischemia is present (Class I; Level of Evidence A). (Revised from the 2009 imaging scientific statement)

3. Intravenous fibrinolytic therapy is recommended inthe setting of early ischemic changes (other than frankhypodensity) on CT, regardless of their extent (Class I;Level of Evidence A). (Revised from the 2009 imagingscientific statement)

4. A noninvasive intracranial vascular study is strongly recommended during the initial imaging evaluation of theacute stroke patient if either intra-arterial fibrinolysis ormechanical thrombectomy is contemplated for managementbut should not delay intravenous rtPA if indicated (Class I; Level of Evidence A). (Revised from the 2009 imaging scientific statement)

5. In intravenous fibrinolysis candidates, the brain imagingstudy should be interpreted within 45 minutes of patientarrival in the emergency department by a physician withexpertise in reading CT and MRI studies of the brainparenchyma (Class I; Level of Evidence C). (Revisedfrom the previous guideline)

6. CT perfusion and MRI perfusion and diffusion imaging,including measures of infarct core and penumbra,may be considered for the selection of patients for acutereperfusion therapy beyond the time windows for intravenousfibrinolysis. These techniques provide additionalinformation that may improve diagnosis, mechanism,and severity of ischemic stroke and allow more informedclinical decision making (Class IIb; Level of EvidenceB). (Revised from the 2009 imaging scientific statement)

7. Frank hypodensity on non–contrast-enhanced CT mayincrease the risk of hemorrhage with fibrinolysis andshould be considered in treatment decisions. If frankhypodensity involves more than one third of the middlecerebral artery territory, intravenous rtPA treatmentshould be withheld (Class III; Level of Evidence A).(Revised from the 2009 imaging scientific statement)

6. La utilidad de las radiografías de tórax en el contexto de ACV hiperagudo, en ausencia de evidencia de enfermedad aguda pulmonar, cardiaca o vascular pulmonar no está clara.En cualquier caso ello no debe retrasar innecesariamente la administración de fibrinolisis (Clase IIb; Nivel de Evidencia B).(Revisión de la directiva anterior)

Diagnóstico precoz: Imagen Cerebral y Vascular

En pacientes con síntomas de ACV isquémico agudo que aún no se han resuelto:

1. Se recomienda obtención de emergencia de imagen del cerebro antes de iniciar cualquier terapia específica para el tratamiento del ACV agudo isquémico. (Clase I; Nivel de Evidencia A). En la mayoría de los casos,El TAC sin contraste puede proveer la información necesariapara tomar las decisiones sobre el manejo de emergencia.(Sin cambios desde la anterior pauta)

2. Se recomienda obtener una CT o una MRI antes de la administración de rtPA intravenoso para excluir la hemorragia intracerebral (contraindicación absoluta), y para determinar si hay hipodensidad en el TAC o hiperintensidad en la MRI sugestivas de isquemia (Clase I; Nivel de Evidencia A). (Revisión de la recomendación sobre imagen de 2009)

3. Se recomienda Terapia fibrinolítica intravenosa en el contexto de cambios isquémicos precoces (excepto hipodensidad franca en el CT), independientemente de su extensión (Clase I; Nivel de Evidencia A). (Revisión de la recomendación sobre imagen de 2009)

4. Se recomienda fuertemente un estudio vascular intracraneal no invasivo durante la evaluación inicial del ACV si se contempla practicar fibrinólisis intrarterial o trombectomía mecánica, lo que no debe demorar el rtPA intravenoso si está indicado. (Clase I; Nivel de Evidencia A). (Revisado de la recomendación sobre imagen de 2009)

5. En los candidatos a fibrinolisis intravenosa, el estudio de imagen del cerebro debe ser interpretada dentro de los 45 minutos de llegada del paciente al servicio de urgencias por un médico con experiencia en estudios de CT y MRI del parénquima cerebral (Clase I; Nivel de Evidencia C). (Revisadode la guía previa)

6. La CT de perfusión y la RM de perfusión y difusión, incluyendo medida del cuerpo del infarto y de la zona de penumbra, pueden ser consideradas para la selección de pacientes para tto agudo de reperfusión más allá de las ventanas de tiempo para fibrinólisis intravenosa. Estas técnicas proporcionan información adicional que puede mejorar el diagnóstico, mecanismo, y la severidad del ACV isquémico, y permiten una toma de decisión clínica más informada. (Clase IIb; Nivel de Evidencia B). (Revisado de la recomendación sobre imagen de 2009)

7. La hipodensidad franca en el TAC sin contraste puedeaumentar el riesgo de hemorragia con fibrinolisis y se debe considerar en las decisiones de tratamiento. Si la hipodensidad franca ocupa más de un tercio del territorio de la arteria cerebral media, el tratamiento con rtPA intravenoso debe ser evitado (Clase III; Nivel de Evidencia A). (Revisado de la recomendación sobre imagen de 2009)

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For patients with cerebral ischemic symptoms that haveresolved:1. Noninvasive imaging of the cervical vessels should beperformed routinely as part of the evaluation of patientswith suspected TIAs (Class I; Level of Evidence A).(Unchanged from the 2009 TIA scientific statement)

2. Noninvasive imaging by means of CT angiography ormagnetic resonance angiography of the intracranial vasculature is recommended to exclude the presence of proximal intracranial stenosis and/or occlusion (Class I; level of Evidence A) and should be obtained when knowledge of intracranial steno-occlusive disease will alter management.Reliable diagnosis of the presence and degree of intracranialstenosis requires the performance of catheter angiographyto confirm abnormalities detected with noninvasivetesting. (Revised from the 2009 TIA scientific statement)

3. Patients with transient ischemic neurological symptomsshould undergo neuroimaging evaluation within24 hours of symptom onset or as soon as possible inpatients with delayed presentations. MRI, includingdiffusion-weighted imaging, is the preferred brain diagnosticimaging modality. If MRI is not available, headCT should be performed (Class I; Level of Evidence B).(Unchanged from the 2009 TIA scientific statement)

General Supportive Care and Treatment of AcuteComplications

1. Cardiac monitoring is recommended to screenfor atrial fibrillation and other potentially seriouscardiac arrhythmias that would necessitate emergencycardiac interventions. Cardiac monitoring should beperformed for at least the first 24 hours (Class I; Levelof Evidence B). (Revised from the previous guideline)

2. Patients who have elevated blood pressure and are otherwise eligible for treatment with intravenous rtPA shouldhave their blood pressure carefully lowered (Table 9 in the full text of the guideline) so that their systolic blood pressure is <185 mm Hg and their diastolic blood pressure is <110 mm Hg (Class I; Level of Evidence B) before fibrinolytic therapy is initiated. If medications are given to lower blood pressure, the clinician should be sure that the blood pressure is stabilized at the lower level before beginning treatment with intravenous rtPA and maintained below 180/105 mm Hg for at least the first 24 hours after intravenous rtPA treatment. (Unchanged from the previous guideline)

3. Airway support and ventilatory assistance are recommend for the treatment of patients with acute stroke who have decreased consciousness or who have bulbar dysfunction that causes compromise of the airway (Class I; Level of Evidence C). (Unchanged from the previous guideline)

4. Supplemental oxygen should be provided to maintainoxygen saturation >94% (Class I; Level of Evidence C).(Revised from the previous guideline)

5. Sources of hyperthermia (temperature >38°C) shouldbe identified and treated, and antipyretic medicationsshould be administered to lower temperature in hyperthermicpatients with stroke (Class I; Level of EvidenceC). (Unchanged from the previous guideline)

En pacientes con síntomas de isquemia cerebral que ya se han resuelto1. Debe obtenerse rutinariamente un estudio no invasivo de imagen de los vasos cervicales como parte de la evaluación de los pacientes con sospecha de TIAs (Clase I; Nivel de Evidencia A). (Sin cambios desde la declaración de 2009)

2. Se recomienda excluir la presencia de estenosis intracraneal proximal y/o oclusión mediante angio-TC o angiografía de resonancia magnética de la vasculatura intracraneal (Clase I; Nivel de Evidencia A) y deberá obtenerse cuando el conocimiento de enfermedad de esteno-oclusiva intracraneal pueda alterar el manejo.Un diagnóstico fiable de la presencia y el grado de estenosis intracraneal requiere la realización de angiografía para confirmar anormalidades detectadas con pruebas no invasivas. (Revisado de la declaración científica de TIA 2009)

3. Los pacientes con síntomas neurológicos isquémicos transitorios deben someterse a evaluación de neuroimagen enLas 24 horas de aparición de los síntomas o tan pronto como sea posible en pacientes de presentación retrasada. La MR es la modalidad de imagen preferida para diagnóstico cerebral. Si la resonancia magnética no está disponible, debe realizarse TAC craneal(Clase I; Nivel de Evidencia B).(Sin cambios desde la declaración científica de TIA 2009)

Soporte general y Tratamiento de las complicaciones agudas

1. Se recomienda Monitorización cardíaca para detectar fibrilación auricular u otras arritmias cardiacas potencialmente graves que requieran intervenciones cardiológicas de emergencia. La Monitorización cardíaca debe realizarse al menos las primeras 24 horas (Clase I; Nivel de Evidencia B). (Revisión de la directiva anterior)

2. En los pacientes con presión arterial elevada elegibles para tratamiento con rtPA intravenoso, debe bajarse su presión arterial cuidadosamente antes de iniciar el tratamiento fibrinolítico, para obtener una TAs < 185 y una TAd < 110mmHg (Clase I; Nivel de Evidencia B).

Si se administran medicamentos para bajar la presión arterial, el clínico debe estar seguro de que la presión se estabiliza en el nivel inferior antes de tratar con rtPA y que se mantiene por debajo de 180/105 mm Hg al menos las primeras 24 horas después de la administración de rtPA. (Sin cambios respecto a la pauta anterior)

3. Se recomienda el apoyo a las vías respiratorias y la asistencia ventilatoria para el tratamiento de pacientes con ACV y disminución de conciencia, o que tienen disfunción bulbar causando compromiso de la vía aérea (Clase I; Nivel de Evidencia C). (Sin cambios desde la pauta anterior)

4. Se debe proporcionar oxígeno suplementario para mantenersaturación de oxígeno > 94% (Clase I; Nivel de Evidencia C).(Revisión de la directiva anterior)

5. Las fuentes de hipertermia (temperatura > 38 ° C) debenser identificadas y tratadas, administrando antipiréticos para bajar la temperatura en pacientes hipertérmicos con accidente cerebrovascular . (Clase I; Nivel de Evidencia C). (Sin cambios desde la anterior pauta)

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6. Until other data become available, consensus existsthat the previously described blood pressure recommendations should be followed in patients undergoingother acute interventions to recanalize occluded vessels,including intra-arterial fibrinolysis (Class I; Level ofEvidence C). (Unchanged from the previous guideline)

7. In patients with markedly elevated blood pressure who do not receive fibrinolysis, a reasonable goal is to lower blood pressure by 15% during the first 24 hours after onset of stroke. The level of blood pressure that would mandate such treatment is not known, but consensus exists that medication should be withheld unless the systolic blood pressure is>220 mm Hg or the diastolic blood pressure is >120 mm Hg (Class I; Level ofEvidence C). (Revised from the previous guideline)

8. Hypovolemia should be corrected with intravenous normalsaline, and cardiac arrhythmias that might be reducingcardiac output should be corrected (Class I; Level ofEvidence C). (Revised from the previous guideline)

9. Hypoglycemia (blood glucose <60 mg/dL) should betreated in patients with acute ischemic stroke (Class I;Level of Evidence C). The goal is to achieve normoglycemia.(Revised from the previous guideline)

10. Evidence from one clinical trial indicates that initiation of antihypertensive therapy within 24 hours of stroke is relative safe. Restarting antihypertensive medications is reasonable after the first 24 hours for patients who have preexisting hypertension and are neurologically stable unless a specific contraindication to restarting treatment is known (Class IIa; Level ofEvidence B). (Revised from the previous guideline)

11. No data are available to guide selection of medicationsfor the lowering of blood pressure in the setting of acuteischemic stroke. The antihypertensive medications anddoses included in Table 9 in the full text of the guidelineare reasonable choices based on general consensus(Class IIa; Level of Evidence C). (Revised from the previousguideline)

12. Evidence indicates that persistent in-hospital hyperglycemia during the first 24 hours after stroke is associated with worse outcomes than normoglycemia, and thus, it is reasonable to treat hyperglycemia to achieve bloodglucose levels in a range of 140 to 180 mg/dL and toclosely monitor to prevent hypoglycemia in patientswith acute ischemic stroke (Class IIa; Level of EvidenceC). (Revised from the previous guideline)

13. The management of arterial hypertension in patients notundergoing reperfusion strategies remains challenging.Data to guide recommendations for treatment are inconclusiveor conflicting. Many patients have spontaneousdeclines in blood pressure during the first 24 hours afteronset of stroke. Until more definitive data are available,the benefit of treating arterial hypertension in the settingof acute ischemic stroke is not well established (ClassIIb; Level of Evidence C). Patients who have malignant hypertension or other medical indications for aggressive treatment of blood pressure should be treated accordingly.(Revised from the previous guideline)

14. Supplemental oxygen is not recommended in nonhypoxicpatients with acute ischemic stroke (Class III; Level of Evidence B). (Unchanged from the previous guideline)

6. Hasta que se disponga de otros datos, existe consensoque las recomendaciones sobre TA descritas deben seguirse en pacientes sometidos a otras intervenciones agudas para recanalizar los vasos ocluidos, incluyendo la fibrinolisis intraarterial (Clase I; Nivel de Evidencia C). (Sin cambios desde la anterior pauta)

7. En pacientes con presión arterial elevada que no reciben fibrinolisis, un objetivo razonable es bajar la tensión arterial en un 15% durante las primeras 24 horas tras el inicio del ACV. El nivel de TA óptimo no se conoce, pero existe el consenso de evitar medicamentos antihiper-tensivos a menos que la presión arterial sistólica sea > 220 mm Hg o la diastólica > 120 mmHg (Clase I; Nivel de Evidencia C). (Revisión de la directiva anterior)

8. La Hipovolemia debe ser corregida con salino normal intravenoso. Las arritmias cardiacas que podrían reducir elgasto cardíaco deben corregirse (Clase I; Nivel de Evidencia C). (Revisión de la directiva anterior)

9. La Hipoglucemia (glucemia < 60 mg/dL) debe ser tratada en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo (Clase I; Nivel de Evidencia C). El objetivo es lograr normoglicemia. (Revisión de la directiva anterior)

10. Las pruebas derivadas de un ensayo clínico indican que el inicio de tto antihipertensivo en las 24 horas del ictus es relativamente seguro. El reinicio de antihipertensivos en pacientes con hipertensión preexistente que están estables neurológicamente es razonable tras las primeras 24 h a menos que haya una contraindicación específica para reanudar el tto (Clase IIa; Nivel de Evidencia B). (Revisado de la guía previa)

11. No existen datos para guiar la selección de medicamentospara la reducción de la presión arterial en el contexto de accidente cerebrovascular isquémico agudo. Los medicasen-tos antihipertensivos y sus dosis incluidos en la tabla 9 del texto completo son opciones razonables basadas en el consenso general (Clase IIa; Nivel de Evidencia C). (Revisada de la anterior pauta)

12. Los estudios indican que la hiperglicemia persistente en hospitalizados durante las primeras 24 horas después del accidente cerebrovascular se asocia con peores resultados que con la normoglicemia y por lo tanto, es razonable tratar la hiperglucemia para conseguir niveles de glucosa en un rango de 140 a 180 mg/dL , vigilando estrechamente para prevenir hipoglucemia en pacientes con ACV isquémico agudo (Clase IIa; Nivel de Evidencia C). (Revisión de la directiva anterior)

13. El manejo de la hipertensión arterial en pacientes nosometidos a estrategias de reperfusión sigue siendo un reto.Los datos para guiar las recomendaciones para el tratamiento no son concluyentes o son conflictivos. Muchos pacientes experimentan disminución espontánea de la presión arterial durante las primeras 24 horas tras el inicio del ACV. Hasta que haya disponibles datos más definitivos, el beneficio del tratamiento de la hipertensión arterial en el accidente cerebrovascular isquémico agudo no está bien establecido (Clase IIb; Nivel de Evidencia C). Los pacientes con hipertensión maligna u otras indicaciones médicas para tratamiento agresivo de la presión arterial deben ser tratados en consecuencia.(Revisión de la directiva anterior)

14. El Suplemento de oxígeno no se recomienda en pacientes no-hipóxicos con ACV isquémico agudo (Clase III; Nivel de Evidencia B). (Sin cambios desde la anterior guía)

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Intravenous Fibrinolysis

1. Intravenous rtPA (0.9 mg/kg, maximum dose 90 mg) isrecommended for selected patients who may be treatedwithin 3 hours of onset of ischemic stroke (Class I; Levelof Evidence A). Physicians should review the criteria outlined in Tables 10 and 11 in the full text of the guideline (which are modeled on those used in the National Institute of Neurologic Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study) to determine the eligibility of the patient.A recommended regimen for observation and treatmentof patients who receive intravenous rtPA is described inTable 12 in the full text of the guideline. (Unchangedfrom the previous guideline)

2. In patients eligible for intravenous rtPA, benefit of therapyis time dependent, and treatment should be initiatedas quickly as possible. The door-to-needle time (time ofbolus administration) should be within 60 minutes fromhospital arrival (Class I; Level of Evidence A). (Newrecommendation)

3. Intravenous rtPA (0.9 mg/kg, maximum dose 90 mg) isrecommended for administration to eligible patients whocan be treated in the time period of 3 to 4.5 hours afterstroke onset (Class I; Level of Evidence B). The eligibilitycriteria for treatment in this time period are similar tothose for people treated at earlier time periods within 3hours, with the following additional exclusion criteria:. patients >80 years old, . those taking oral anticoagulants regardless of INR. those with a baseline NIHSS score >25, . those with imaging evidence of ischemic injury involving more than one third of the middle cerebral artery territory, . or those with a history of both stroke and diabetes mellitus. (Revised from the 2009 IV rtPA Science Advisory)

4. Intravenous rtPA is reasonable in patients whose bloodpressure can be lowered safely (to below 185/110mm Hg) with antihypertensive agents, with the physicianassessing the stability of the blood pressure beforestarting intravenous rtPA (Class I; Level of Evidence B).(Unchanged from the previous guideline)

5. In patients undergoing fibrinolytic therapy, physiciansshould be aware of and prepared to emergently treatpotential side effects, including bleeding complicationsand angioedema that may cause partial airway obstruction(Class I; Level of Evidence B). (Revised from theprevious guideline)

6. Intravenous rtPA is reasonable in patients with a seizureat the time of onset of stroke if evidence suggests thatresidual impairments are secondary to stroke and not apostictal phenomenon (Class IIa; Level of Evidence C).(Unchanged from the previous guideline)

7. The effectiveness of sonothrombolysis for treatment ofpatients with acute stroke is not well established (ClassIIb; Level of Evidence B). (New recommendation)

8. The usefulness of intravenous administration oftenecteplase, reteplase, desmoteplase, urokinase, orother fibrinolytic agents and the intravenous administrationof ancrod or other defibrinogenating agents is notwell established, and they should only be used in thesetting of a clinical trial (Class IIb; Level of Evidence B).(Revised from the previous guideline)

Fibrinolisis intravenosa

1. Se recomienda rtPA Intravenoso (0,9 mg/kg, máximo 90 mg de la dosis de) en pacientes seleccionados que puedan ser tratados dentro de las 3 horas del inicio del ACV isquémico (Clase I; Nivel de Evidencia A). Los médicos deben revisar los criterios subrayados en las tablas 10 y 11 en el texto completo de la Guía (que están inspirados en los que se utilizan en el National Institute of Neurologic Disorders and Stroke rt-PA Stroke study) para determinar la elegibilidad del paciente.Un régimen recomendado para observación y tratamientode los pacientes que reciben rtPA intravenosa se describe enla Tabla 12 del texto completo de la Guía. (Sin cambiosde la pauta anterior)

2. En pacientes elegibles para rtPA intravenosa, el beneficio de la terapia es tiempo-dependiente, y se debe iniciar el tratamiento tan pronto como sea posible. El tiempo puerta-a-aguja (tiempo de Administración del bolo) debe estar dentro de los 60 minutos de llegada al hospital (Clase I; Nivel de Evidencia A). (Nueva recomendación)

3. Se recomienda rtPA Intravenoso (0,9 mg/kg, máximo90 mg de la dosis de) en pacientes elegibles que puedan ser tratados en el plazo de 3 a 4.5 horas después del ictus (Clase I; Nivel de Evidencia B). Los criterios de elegibilidad para el tratamiento en este período son similares a los que se utilizan para personas tratadas dentro de 3 las horas, con los siguientes criterios de exclusión adicional:. pacientes > 80 años de edad, . los con anticoagulantes orales cualquiera que sea su INR, . aquellos con puntuación NIHSS > 25, . aquellos con imagen de lesión isquémica que implican más de un tercio del territorio de la arteria cerebral media, . o aquellos con historia de ambos ictus y diabetes mellitus. (Revisado de la recomendación 2009 IV rtPA)

4. Es razonable usar rtPA Intravenoso en pacientes cuya TA puede reducirse de forma segura (por debajo de185/110 mm Hg) con agentes antihipertensivos, con evaluación por el médico de la estabilidad de la presión arterial antes de comenzar con rtPA intravenoso (Clase I; Nivel de Evidencia B). (Sin cambios desde la anterior pauta)

5. En pacientes sometidos a tratamiento fibrinolítico, los médicos deben ser conscientes y estar preparados para el tratamiento de potenciales efectos secundarios, incluyendo sangrados y angioedema que puede causar una obstrucción parcial de la vía aérea . (Clase I; Nivel de Evidencia B). (Revisado de la pauta anterior)

6. Es razonable usar rtPA Intravenoso en pacientes con una convulsión al inicio del ictus si la evidencia sugiere que las discapacidades residuales son secundarias al ictus y no unfenómeno postictal (Clase IIa; Nivel de Evidencia C).(Sin cambios desde la anterior pauta)

7. La eficacia de sonothrombolysis para el tratamiento depacientes con ACV agudo no está bien establecida (Clase IIb; Nivel de Evidencia B). (Nueva recomendación)

8. La utilidad de la administración intravenosa de tenecteplasa, reteplase, desmoteplase, uroquinasa, u otros agentes fibrinolíticos y la administración intravenosa de ancrod u otros agentes de desfibrinogenantes no está bien establecida, y sólo deberían utilizarse en el contexto de un ensayo clínico (Clase IIb; Nivel de Evidencia B).(Revisión de la directiva anterior)

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9. For patients who can be treated in the time period of 3to 4.5 hours after stroke but have 1 or more of the followingexclusion criteria: (1) patients >80 years old, (2) those taking oral anticoagulants, even with internationalnormalized ratio ≤1.7, (3) those with a baseline NIHSS score >25, or (4) those with a history of both stroke and diabetes mellitus, the effectiveness of intravenous treatment with rtPA is not well-established, (Class IIb, Level of Evidence C), and requires further study.

10. Use of intravenous fibrinolysis in patients with conditionsof mild stroke deficits, rapidly improving stroke symptoms, major surgery in the preceding 3 months, and recent myocardial infarction may be considered, and potential increased risk should be weighed against the anticipated benefits (Class IIb; Level of Evidence C). These circumstance require further study. (New recommendation)

11. The intravenous administration of streptokinase fortreatment of stroke is not recommended (Class III; Levelof Evidence A). (Revised from the previous guideline)

12. The use of intravenous rtPA in patients taking directthrombin inhibitors or direct factor Xa inhibitors may beharmful and is not recommended unless sensitive laboratorytests such as activated partial thromboplastin time,international normalized ratio, platelet count, and ecarinclotting time, thrombin time, or appropriate direct factorXa activity assays are normal, or the patient has notreceived a dose of these agents for >2 days (assumingnormal renal metabolizing function). Similar considerationshould be given to patients being considered forintra-arterial rtPA (Class III; Level of Evidence C). (Newrecommendation) Further study is required.

Endovascular Interventions

1. Patients eligible for intravenous rtPA should receiveintravenous rtPA even if intra-arterial treatmentsare being considered (Class I; Level of Evidence A).(Unchanged from the previous guideline)

2. Intra-arterial fibrinolysis is beneficial for treatment ofcarefully selected patients with major ischemic strokes of <6 hours’ duration caused by occlusions of the middle cerebral artery who are not otherwise candidates for intravenous rtPA (Class I; Level of Evidence B). The optimal dose of intra-arterial rtPA is not well established and rtPA does not have Food and Drug Administration approval for intra-arterial use. (Revised from the previousguideline)

3. As with intravenous fibrinolytic therapy, reduced timefrom symptom onset to reperfusion with intra-arterialtherapies is highly correlated with better clinical outcomes,and all efforts must be undertaken to minimizedelays to definitive therapy (Class I; Level of EvidenceB). (New recommendation)

4. Intra-arterial treatment requires the patient to be at anexperienced stroke center with rapid access to cerebralangiography and qualified interventionalists. An emphasison expeditious assessment and treatment should bemade. Facilities are encouraged to define criteria thatcan be used to credential individuals who can performintra-arterial revascularization procedures. Outcomes onall patients should be tracked (Class I; Level of EvidenceC). (Revised from the previous guideline)

9. La efectividad del tratamiento intravenoso con rtPA no está bien establecida en pacientes que puedan ser tratados en el plazo de 3 a 4.5 horas después del ACV, pero tienen 1 o más de las siguientes criterios de exclusión: . (1) pacientes > 80 años de edad, . (2) aquellos que toman anticoagulantes orales, incluso con INR ≤1.7, . (3) aquellos que tienen un NIHSS basal > 25, o. (4) aquellos con historia de ambos de ambos ictus y diabetes mellitus, , (Clase IIb, Nivel de Evidencia C)., que requieren un estudio más profundo.

10. El uso de fibrinólisis intravenosa en pacientes con ictus con déficits leves, con síntomas que mejoran rápidamente, con cirugía mayor en los últimos 3 meses, o con un infarto de miocardio reciente, puede considerarse sopesando el potencial riesgo aumentado frente a los beneficios anticipados (Clase IIb; Nivel de Evidencia C). Estas circunstancias requieren un estudio más profundo. (Nueva recomendación)

11. La administración intravenosa de estreptoquinasa no se recomienda como tratamiento del ACV. (Clase III; Nivel de Evidencia A). (Revisión de la directiva anterior)

12. El uso de rtPA intravenoso en pacientes que toman inhibidores directos de la trombina o inhibidores directos del factor Xa puede ser perjudicial y no se recomienda a menos que pruebas sensibles de laboratorio como el APTT, el INR, el recuento de plaquetas, tiempo de coagulación ecarin, tiempo de trombina o factor directo Xa apropiado sean normales, o el paciente no haya recibido ninguna dosis de estos agentes durante > 2 días (suponiendo función renal de metabolización normal). Similar consideración se debe dar a los pacientes que estén siendo considerados para rtPA intrarterial (Clase III; Nivel de Evidencia C). (Nueva recomendación). Será necesario efectuar estudios adicionales.

Intervenciones endovasculares

1. Los pacientes elegibles para rtPA intravenoso deben recibirrtPA intravenoso aunque se esté considerando hacer tratamientos intra-arteriales (Clase I; Nivel de Evidencia A).(Sin cambios desde la anterior pauta)

2. La fibrinolisis Intrarterial es beneficiosa para el tratamiento de pacientes cuidadosamente seleccionados con importantes ACV isquémicos de < 6 horas de duración causados por obstrucciones de la arteria cerebral media que no sean candidatos para rtPA intravenoso (Clase I; Nivel de Evidencia B). La dosis óptima de rtPA intrarterial no está bien establecida,y el rtPA no tiene la aprobación de la FDA para uso intrarterial. (Revisado de la anterior guía)

3. Al igual que sucede con el tratamiento fibrinolítico intravenoso, los mejores resultados clínicos de las terapias de reperfusión intrarterial están muy relacionados con la reducción del tiempo desde el inicio de los síntomas. Deben realizarse todos los esfuerzos para reducir al mínimo los retrasos en la terapia (Clase I; Nivel de Evidencia B). (Nueva recomendación)

4. El tratamiento Intrarterial requiere que el paciente esté en unCentro experimentado con acceso rápido a angiografía cerebraly con intervencionistas cualificados. Debe enfatizarse el hacer una evaluación rápida para aplicar el tratamiento. Se anima a que las instituciones definan los criterios a utilizar para acreditar a las personas que puedan desempeñar procedimientos de revascularización intrarterial. Debe seguirse la evolución en todos los pacientes (Clase I; Nivel de Evidencia C). (Revisión de la directiva anterior)

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5. When mechanical thrombectomy is pursued, stent retrievers such as Solitaire FR and Trevo are generallypreferred to coil retrievers such as Merci (Class I;Level of Evidence A). The relative effectiveness of the Penumbra System versus stent retrievers is not yet characterized. (New recommendation)

6. The Merci, Penumbra System, Solitaire FR, and Trevothrombectomy devices can be useful in achieving recanalization alone or in combination with pharmacologicalfibrinolysis in carefully selected patients (Class IIa; Level of Evidence B). Their ability to improve patient outcomes has not yet been established. These devices should continue to be studied in randomized controlled trials to determine the efficacy of such treatments in improving patient outcomes. (Revised from the previous guideline)

7. Intra-arterial fibrinolysis or mechanical thrombectomyis reasonable in patients who have contraindications tothe use of intravenous fibrinolysis (Class IIa; Level ofEvidence C). (Revised from the previous guideline)

8. Rescue intra-arterial fibrinolysis or mechanical thrombectomy may be reasonable approaches to recanalization in patients with large-artery occlusion who have not responded to intravenous fibrinolysis. Additionalrandomized trial data are needed (Class IIb; Level ofEvidence B). (New recommendation)

9. The usefulness of mechanical thrombectomy devices other than the Merci retriever, the Penumbra System, Solitaire FR, and Trevo is not well established (Class IIb; Level of Evidence C). These devices should be used in the setting of clinical trials. (Revised from the previous guideline)

10. The usefulness of emergent intracranial angioplastyand/or stenting is not well established. These proceduresshould be used in the setting of clinical trials (Class IIb;Level of Evidence C). (New recommendation)

11. The usefulness of emergent angioplasty and/or stentingof the extracranial carotid or vertebral arteries inunselected patients is not well established (Class IIb;Level of Evidence C). Use of these techniques maybe considered in certain circumstances, such as in thetreatment of acute ischemic stroke resulting from cervicalatherosclerosis or dissection (Class IIb; Levelof Evidence C). Additional randomized trial data areneeded. (New recommendation)

Anticoagulants

1. At present, the usefulness of argatroban or other thrombininhibitors for treatment of patients with acute ischemicstroke is not well established (Class IIb; Level ofEvidence B). These agents should be used in the settingof clinical trials. (New recommendation)

2. The usefulness of urgent anticoagulation in patients withsevere stenosis of an internal carotid artery ipsilateralto an ischemic stroke is not well established (Class IIb;Level of Evidence B). (New recommendation)

3. Urgent anticoagulation, with the goal of preventing earlyrecurrent stroke, halting neurological worsening, or improvig outcomes after acute ischemic stroke, is not recommended for treatment of patients with acute ischemic stroke (Class III; Level of Evidence A). (Unchanged from the previous guide)

5. Cuando se efectue trombectomía mecánica, los stentde rescate como Solitaire FR y Trevo son preferidos a los coil tales como el Merci (Clase I; Nivel de Evidencia A). La eficacia relativa del Penumbra System versus los stent no están aún definidos (Nueva recomendación)

6. Los dispositivos de trombectomía Merci, Penumbra system, Solitaire FR y Trevo pueden ser útiles en el logro de la recanalización, solos o en combinación con fibrinolisis farmacológica en pacientes cuidadosamente seleccionados (Clase IIa; Nivel de Evidencia B). Su capacidad para mejorar los resultados aún no se ha establecido. Estos dispositivosdebe continuar siendo estudiados en ensayos aleatorios controlados para determinar su eficacia en mejorar los resultados del paciente. (Revisado de la anterior guía)

7. La fibrinólisis Intrarterial o la trombectomía mecánica son opciones razonables en pacientes con contraindicaciones parael uso de fibrinólisis intravenosa (Clase IIa; Nivel de Evidencia C). (Revisión de la directiva anterior)

8. La fibrinolisis intraarterial o la trombectomía mecánica de rescate pueden ser razonables alternativas para recanalizaciónen pacientes con oclusión de una arteria grande que no hayan respondido a la fibrinolisis intravenosa. Se necesitan más datos de ensayos aleatorios (Clase IIb; Nivel de Evidencia B). (Nueva recomendación)

9. La utilidad de otros dispositivos de trombectomía mecánicadiferentes de el Merci retriever, el Penumbra system, el Solitaire FR y el Trevo no está bien establecida (Clase IIb; Nivel de Evidencia C). Estos dispositivos deben usarse solo en el marco de ensayos clínicos. (Revisado de la anterior guía)

10. La utilidad de la angioplastia intracraneal de emergenciay/o colocación de stents no está bien establecida. Estos procedimientos se usarán en el contexto de ensayos clínicos (Clase IIb; Nivel de evidencia C). (Nueva recomendación)

11. La utilidad de la angioplastia de emergencia y/o el stentde la carótida extracraneal o de las arterias vertebrales enpacientes no seleccionados no está bien establecida (Clase IIb;Nivel de evidencia C). El uso de estas técnicas podría considerarse en ciertas circunstancias, como en el tratamiento del ACV isquémico agudo resultantes de atero-esclerosis o disección cervical (Clase IIb; Nivel de Evidencia C). Serán necesarios nuevos datos de ensayos aleatorios adicionales. (Nueva recomendación)

Anticoagulantes

1. Actualmente, la utilidad del argatroban u otros inhibidores de la trombina para el tratamiento de pacientes con ACV isquémico no está bien establecida (Clase IIb; Nivel de Evidencia B). Estos agentes deben utilizarse en el entornode ensayos clínicos. (Nueva recomendación)

2. La utilidad de la anticoagulación urgente en pacientes conestenosis severa de una arteria carótida interna ipsilaterala un ACV isquémico no está bien establecida (Clase IIb; Nivel de Evidencia B). (Nueva recomendación)

3. La anticoagulación urgente, con el objetivo de prevenir unACV recurrente precoz, detener el empeoramiento neurológico, o mejorar los resultados después del ACV isquémico agudo, no está recomendada en ACV isquémico agudo. (Clase III; Nivel de Evidencia A). (Sin cambios de la pauta anterior)

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4. Urgent anticoagulation for the management of noncerebro vascular conditions is not recommended for patients with moderate-to-severe strokes because of an increasedrisk of serious intracranial hemorrhagic complications(Class III; Level of Evidence A). (Unchanged from theprevious guideline)

5. Initiation of anticoagulant therapy within 24 hours oftreatment with intravenous rtPA is not recommended(Class III; Level of Evidence B). (Unchanged from theprevious guideline)

Antiplatelet Agents

1. Oral administration of aspirin (initial dose is 325 mg)within 24 to 48 hours after stroke onset is recommendedfor treatment of most patients (Class I; Level of EvidenceA). (Unchanged from the previous guideline)

2. The usefulness of clopidogrel for the treatment of acuteischemic stroke is not well established (Class IIb; Levelof Evidence C). Further research testing the usefulness ofthe emergency administration of clopidogrel in the treatmentof patients with acute stroke is required. (Revisedfrom the previous guideline)

3. The efficacy of intravenous tirofiban and eptifibatide isnot well established, and these agents should be usedonly in the setting of clinical trials (Class IIb; Level ofEvidence C). (New recommendation)

4. Aspirin is not recommended as a substitute for otheracute interventions for treatment of stroke, includingintravenous rtPA (Class III; Level of Evidence B).(Unchanged from the previous guideline)

5. The administration of other intravenous antiplateletagents that inhibit the glycoprotein IIb/IIIa receptor is not recommended (Class III; Level of Evidence B).(Revised from the previous guideline) . Further researchtesting the usefulness of emergency administration ofthese medications as a treatment option in patients withacute ischemic stroke is required.

6. The administration of aspirin (or other antiplatelet agents) as an adjunctive therapy within 24 hours of intravenousfibrinolysis is not recommended (Class III; Levelof Evidence C). (Revised from the previous guideline)

Volume Expansion, Vasodilators, and Induced Hypertension.

1. In exceptional cases with systemic hypotension producingneurological sequelae, a physician may prescribevasopressors to improve cerebral blood flow. If druginducedhypertension is used, close neurological andcardiac monitoring is recommended (Class I; Level ofEvidence C). (Revised from the previous guideline)

2. The administration of high-dose albumin is not wellestablished as a treatment for most patients with acuteischemic stroke until further definitive evidence regardingefficacy becomes available (Class IIb; Level ofEvidence B). (New recommendation)

4. La anticoagulación urgente para el manejo de condiciones no cerebrovasculares no se recomienda en pacientes con ictus moderado a severo, debido a un mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas intracraneales graves(Clase III; Nivel de Evidencia A). (Sin cambios desde la guíaanterior)

5. No se recomienda el inicio de la terapia anticoagulante dentro de 24 horas del tratamiento con rtPA intravenoso (Clase III; Nivel de Evidencia B). (Sin cambios desde la guía anterior)

Agentes antiplaquetarios

1.La Administración oral de aspirina (dosis inicial de 325 mg)dentro de las 24 a 48 horas después del ACV se recomienda para el tratamiento de la mayoría de los pacientes (Clase I; Nivel de Evidencia A). (Sin cambios desde la anterior pauta)

2. La utilidad de clopidogrel para el tratamiento agudo del ACV isquémico no está bien establecida (Clase IIb; Nivel de Evidencia C). Se necesita investigación adicional sobre la utilidad de la administración de clopidogrel en el tratamiento de urgencia de los pacientes con ACV agudo. (Revisado de la anterior guía)

3. La eficacia del tirofibán intravenoso y el eptifibatide no está bien establecida, y estos agentes deberán usarse sólo en el contexto de ensayos clínicos (Clase IIb; Nivel de Evidencia C). (Nueva recomendación)

4. La aspirina no se recomienda como sustituto de otras intervenciones agudas, incluyendo el rtPA intravenoso, para el tratamiento del ACV, (Clase III; Nivel de Evidencia B).(Sin cambios desde la anterior pauta)

5. La administración de otros antiagregantes intravenosos que inhiben los receptores de glicoproteína IIb/IIIa no se recomienda (Clase III; Nivel de Evidencia B). (Revisión de la directiva anterior). Se requiere investigación adicional sobre la utilidad de la administración de emergencia de estos medicamentos como opción de tratamiento en pacientes conACV isquémico agudo.

6. La administración de aspirina (u otros antiagregantes) como tratamiento adyuvante dentro de las 24 horas de la fibrinólisis intravenosa no se recomienda (Clase III; Nivel de Evidencia C). (Revisado de la directiva anterior)

Expansión de volumen, Vasodilatadores e HipertensiónInducida.

1. En casos excepcionales con hipotensión sistémica que conlleve secuelas neurológicas, el médico puede prescribirVasopresores para mejorar el flujo sanguíneo cerebral. Si se utiliza hipertensión inducida se recomienda monitorización estrecha neurológica y cardiaca (Clase I; Nivel de Evidencia C). (Revisión de la directiva anterior)

2. La administración de altas dosis de albúmina no está bienestablecida como tratamiento para la mayoría de los pacientes con ACV agudo isquémico hasta que pruebas más definitivas sobre su eficacia estén disponibles (Clase IIb; Nivel de Evidencia B). (Nueva recomendación)

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3. At present, use of devices to augment cerebral blood flowfor the treatment of patients with acute ischemic strokeis not well established (Class IIb; Level of Evidence B).These devices should be used in the setting of clinicaltrials. (New recommendation)

4. The usefulness of drug-induced hypertension in patientswith acute ischemic stroke is not well established (ClassIIb; Level of Evidence B). (Revised from the previousguideline) Induced hypertension should be performed inthe setting of clinical trials.

5. Hemodilution by volume expansion is not recommendedfor treatment of patients with acute ischemic stroke (Class III; Level of Evidence A). (Revised from the previous guideline)

6. The administration of vasodilatory agents, such as pentoxifylline, is not recommended for treatment of patientswith acute ischemic stroke (Class III; Level of EvidenceA). (Unchanged from the previous guideline)

Neuroprotective Agents

1. Among patients already taking statins at the time ofonset of ischemic stroke, continuation of statin therapyduring the acute period is reasonable (Class IIa; Level ofEvidence B). (New recommendation)

2. The utility of induced hypothermia for the treatment ofpatients with ischemic stroke is not well established, and further trials are recommended (Class IIb; Level ofEvidence B). (Revised from the previous guideline)

3. At present, transcranial near-infrared laser therapy isnot well established for the treatment of acute ischemicstroke (Class IIb; Level of Evidence B), and further trialsare recommended. (New recommendation)

4. At present, no pharmacological agents with putativeneuroprotective actions have demonstrated efficacy inimproving outcomes after ischemic stroke, and therefore,other neuroprotective agents are not recommended (Class III ;Level of Evidence A). (Revised from the previous guideline)

5. Data on the utility of hyperbaric oxygen are inconclusive,and some data imply that the intervention may be harmful. Thus, with the exception of stroke secondary to air emboli-zation , this intervention is not recommended for treatment of patients with acute ischemic stroke (Class III; Level of Evidence B). (Unchanged from the previous guideline)

Surgical Interventions

1. The usefulness of emergent or urgent carotid endarterec tomy when clinical indicators or brain imaging suggestsa small infarct core with large territory at risk (eg, penumbra),compromised by inadequate flow from a critical carotid stenosis or occlusion, or in the case of acute neurologicaldeficit after carotid endarterectomy, in which acute thrombosis of the surgical site is suspected, is not well established (Class IIb; Level of Evidence B). (Newrecommendation)

2. In patients with unstable neurological status (either srokein- evolution or crescendo TIA), the efficacy of emergent or urgent carotid endarterectomy is not well established. (Class IIb; Level of Evidence B). (New recommendation)

3. En la actualidad, el uso de dispositivos para aumentar el flujo sanguíneo cerebral en el tratamiento de pacientes con ACV isquémico agudo no está bien establecido (Clase IIb; Nivel de Evidencia B). Estos dispositivos deben utilizarse solo en el marco de ensayos clínicos. (Nueva recomendación)

4. La utilidad de la hipertensión inducida con medicamentos en pacientes con ACV isquémico agudo no está bien establecida (Clase IIb; Nivel de Evidencia B). (Revisada de la anterior pauta). La hipertensión inducida debe realizarse enel marco de ensayos clínicos.

5. La Hemodilución por expansión de volumen no se recomienda en el tratamiento del ACV isquémico agudo (Clase III; Nivel de Evidencia A). (Revisada de la anterior guía).

6. La administración de agentes vasodilatadores, tales como la pentoxifilina, no se recomienda para el tratamiento de pacientes con ACV isquémico agudo (Clase III; Nivel de evidencia A). (sin cambios desde la anterior pauta)

Agentes neuroprotectores

1. En los pacientes que ya toman estatinas en el momento deInicio del ACV isquémico, la continuación del tratamiento con estatina durante el período agudo es razonable (Clase IIa; Nivel de Evidencia B). (Nueva recomendación)

2. La utilidad de la hipotermia inducida en el tratamiento depacientes con ACV isquémico no está bien establecida, y se recomiendan más ensayos (Clase IIb; Nivel de Evidencia B). (Revisión de la directiva anterior)

3. En la actualidad, la terapia con laser transcraneal infrarrojo no está bien establecida para el tratamiento del ACV agudo isquémico (Clase IIb; Nivel de Evidencia B) y se recomiendan más ensayos. (Nueva recomendación)

4. En la actualidad, ningún agente no farmacológico con supuestas acciones neuroprotectoras ha demostrado eficacia en mejorar los resultados después del ACV isquémico y por lo tanto, no se recomiendan estos otros agentes neuroprotectores(Clase III; Nivel de Evidencia A). (Revisado de la anterior guía)

5. Los datos sobre la utilidad del oxígeno hiperbárico no son concluyentes Algunos datos implican que la intervención puede ser dañina. Así pues, con la excepción del ACV secundario a embolización de aire, esta intervención no se recomienda para el tratamiento de pacientes con ACV isquémico agudo. (Clase III; Nivel de Evidencia B). (Sin cambios desde la guía anterior)

Intervenciones quirúrgicas

1. La utilidad de endarterectomía carotídea emergente o urgente cuando los indicadores clínicos o las imágenes cerebrales sugieren un pequeño infarto con gran territorio en riesgo (por ejemplo, penumbra), comprometido por flujo inadecuado por una estenosis u oclusión carotídea crítica, o en caso de déficit agudo neurológico tras una endarterectomía carotídea, en el que se sospecha trombosis aguda del campo quirúrgico, no está bien establecida (Clase IIb; Nivel de Evidencia B). (Nueva recomendación)

2. En pacientes con estado neurológico inestable (ya sea ACV en evolución o TIA in crescendo), la eficacia de la endarterec- tomía carotídea de emergencia o urgente no está bien establecida (Clase IIb; Nivel de Evidencia B). (Nueva recomendación)

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Admission to the Hospital and General Acute Treatment (After Hospitalization)

1. The use of comprehensive specialized stroke care (strokeunits) that incorporates rehabilitation is recommended(Class I; Level of Evidence A). (Unchanged from theprevious guideline)

2. Patients with suspected pneumonia or urinary tractinfections should be treated with appropriate antibiotics(Class I; Level of Evidence A). (Revised from the previousguideline)

3. Subcutaneous administration of anticoagulants is recommended for treatment of immobilized patients to prevent deep vein thrombosis (Class I; Level of EvidenceA). (Unchanged from the previous guideline)

4. The use of standardized stroke care order sets is recommended to improve general management (Class I;Level of Evidence B). (Unchanged from the previous guide)

5. Assessment of swallowing before the patient beginseating, drinking, or receiving oral medications is recommended . (Class I; Level of Evidence B). (Unchangedfrom the previous guideline)

6. Patients who cannot take solid food and liquids orally should receive nasogastric, nasoduodenal, or percutaneous endoscopic gastrostomy tube feedings to maintain hydration and nutrition while undergoing efforts to restore swallowing (Class I; Level of Evidence B). (Revised from the previous guideline)

7. Early mobilization of less severely affected patients and measures to prevent subacute complications of stroke are recommended (Class I; Level of Evidence C). (Unchanged from the previous guideline)

8. Treatment of concomitant medical diseases is recommended (Class I; Level of Evidence C). (Unchangedfrom the previous guideline)

9. Early institution of interventions to prevent recurrent stroke is recommended (Class I; Level of Evidence C). (Unchanged from the previous guideline)

10. The use of aspirin is reasonable for treatment of patientswho cannot receive anticoagulants for prophylaxis ofdeep vein thrombosis (Class IIa; Level of Evidence A).(Revised from the previous guideline)

11. In selecting between nasogastric and percutaneous endoscopic gastrostomy tube routes of feeding in patientswho cannot take solid food or liquids orally, it is reasonableto prefer nasogastric tube feeding until 2 to 3 weeks after stroke onset (Class IIa; Level of Evidence B). (Revised from the previous guideline)

12. The use of intermittent external compression devicesis reasonable for treatment of patients who cannotreceive anticoagulants (Class IIa; Level of Evidence B).(Revised from the previous guideline)

13. Routine use of nutritional supplements has not beenshown to be beneficial (Class III; Level of Evidence B). (Revised from the previous guideline)

Admisión al Hospital y Tratamiento General agudo(después de la hospitalización)

1. Se recomienda la atención integral especializada en unidades de ictus que incorporen la rehabilitación(Clase I; Nivel de Evidencia A). (Sin cambios desde la pauta anterior)

2. Los pacientes con sospecha de neumonía o de infección de vías urinarias deben tratarse con antibióticos apropiados(Clase I; Nivel de Evidencia A). (Revisado de la anteriorguía)

3. Se recomienda administrar anticoagulantes subcutáneosen los pacientes inmovilizados para prevenir la Trombosis venosa profunda (Clase I; Nivel de evidencia A). (Sin cambios desde la anterior pauta)

4. Se recomienda el uso de sets de órdenes estandarizados en el tratamiento del ictus, para mejorar el manejo general (Clase I; Nivel de Evidencia B). (Sin cambios desde la guía previa)

5. Se recomienda la evaluación de la deglución antes de que el paciente comience a comer, beber o recibir medicamentos por vía oral. (Clase I; Nivel de Evidencia B). (Sin cambiosdesde la guía anterior)

6. En los pacientes que no pueden tomar alimentos sólidos o líquidos por vía oral debe colocarse una sonda nasogástrica, nasoduodenal, o un tubo de gastrostomía percutáneo endoscópico para mantener la hidratación y nutrición mientras se continúan los esfuerzos parar restaurar la deglución (Clase I; Nivel de evidencia B). (Revisado de la directiva anterior)

7. Se recomienda la movilización temprana de los pacientes menos severamente afectados, así como medidas para prevenir las complicaciones subagudas del ictus. (Clase I; Nivel de Evidencia C). (Sin cambios desde la anterior pauta)

8. Se recomienda el tratamiento de las enfermedades médicas concomitantes (Clase I; Nivel de Evidencia C). (Sin cambiosde la guía anterior)

9. Se recomienda la instauración temprana de intervenciones para prevenir la recurrencia del ictus. (Clase I; Nivel de Evidencia C). (Sin cambios desde la anterior pauta)

10. El uso de la aspirina es razonable para profilaxis de trombosis venosa profunda en pacientes que no pueden recibir anticoagulantes . (Clase IIa; Nivel de evidencia A).(Revisión de la directiva anterior)

11. En la elección entre sonda nasogástrica y tubo de gastrostomía percutáneo endoscópico en pacientes que no pueden tomar alimentos sólidos o líquidos por vía oral, es razonable preferir la alimentación por sonda nasogástrica hasta las 2 a 3 semanas tras el inicio del ictus. (Clase IIa; Nivel de Evidencia B). (Revisado de la directiva anterior)

12. Es razonable el uso de dispositivos de compresión externa intermitente para el tratamiento de los pacientes que no pueden recibir anticoagulantes (Clase IIa; Nivel de Evidencia B).(Revisado de la directiva anterior)

13. No ha sido demostrado que el uso rutinario de suplementos nutricionales sea beneficioso (Clase III; Nivel de Evidencia B). (Revisado de la directiva anterior)

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14. Routine use of prophylactic antibiotics has not been shown to be beneficial (Class III; Level of Evidence B).(Revised from the previous guideline)

15. Routine placement of indwelling bladder catheters is notrecommended because of the associated risk of catheter associated urinary tract infections (Class III; Level ofEvidence C). (Unchanged from the previous guideline)

Treatment of Acute Neurological Complications

1. Patients with major infarctions are at high risk for complicating brain edema and increased intracranial pressure. Measures to lessen the risk of edema and closemonitoring of the patient for signs of neurological worseningduring the first days after stroke are recommended. (Class I; Level of Evidence A). Early transfer of patientsat risk for malignant brain edema to an institution withneurosurgical expertise should be considered. (Revisedfrom the previous guideline)

2. Decompressive surgical evacuation of a space-occupyingcerebellar infarction is effective in preventing and treating herniation and brain stem compression (Class I; Level of Evidence B). (Revised from the previous guideline)

3. Decompressive surgery for malignant edema of the cerebral hemisphere is effective and potentially lifesaving(Class I; Level of Evidence B). Advanced patient age andpatient/family valuations of achievable outcome statesmay affect decisions regarding surgery. (Revised fromthe previous guideline)

4. Recurrent seizures after stroke should be treated in amanner similar to other acute neurological conditions, and antiepileptic agents should be selected by specific patient characteristics (Class I; Level of Evidence B). (Unchanged from the previous guideline)

5. Placement of a ventricular drain is useful in patients with acute hydrocephalus secondary to ischemic stroke (Class I; Level of Evidence C). (Revised from the previous guideline)

6. Although aggressive medical measures have been recommended for treatment of deteriorating patients withmalignant brain edema after large cerebral infarction, the usefulness of these measures is not well established (Class IIb; Level of Evidence C). (Revised from the previous guide)

7. Because of lack of evidence of efficacy and the potentialto increase the risk of infectious complications, corticoste roids (in conventional or large doses) are not recommended for treatment of cerebral edema and increased intracranial pressure complicating ischemic stroke (Class III; Level of Evidence A). (Unchanged from the previous guideline)

8. Prophylactic use of anticonvulsants is not recommended(Class III; Level of Evidence C). (Unchanged from theprevious guideline).

14. No ha sido demostrado que el uso rutinario de antibióticos profilácticos sea beneficioso (Clase III; Nivel de Evidencia B).(Revisado de la directiva anterior)

15. No se recomienda la colocación rutinaria de sondas vesicales debido al riesgo asociado de infecciones del tracto urinario asociados a sondaje. (Clase III; Nivel de Evidencia C). (Sin cambios desde la anterior pauta)

Tratamiento de las complicaciones neurológicas agudas

1. Los pacientes con grandes infartos corren un alto riesgo de complicarse con edema cerebral y aumento de la presión intracraneal. Se recomienda tomar medidas para disminuir el riesgo de edema y monitorizar estrechamente al paciente para detectar signos de empeoramiento neurológico durante los primeros días después del ACV. (Clase I; Nivel de Evidencia A). Debe considerarse el translado temprano de pacientes con riesgo de edema cerebral maligno a una institución con experiencia neuroquirúrgica. (Revisado de la pauta anterior)

2. La evacuación quirúrgica descompresiva de un infarto cerebeloso ocupante de espacio es eficaz en la prevención ytratamiento de la herniación y compresión del tronco encefálico (Clase I; Nivel de evidencia B). (Revisado de la anterior guía)

3. La cirugía descompresiva para el edema maligno de un hemisferio cerebral es efectiva y potencialmente salvavida.(Clase I; Nivel de Evidencia B). La edad avanzada de los pacientes y las valoraciones del paciente/familia de los resultados esperables puede afectar la toma de decisiones con respecto a la cirugía. (Revisión de la pauta anterior)

4. Las convulsiones recurrentes tras el ictus deben ser tratados de forma similar a la de otras condiciones neurológicas agudas,seleccionándose los agentes antiepilépticos según las características específicas de los pacientes (Clase I; Nivel de Evidencia B). (Sin cambios desde la anterior pauta)

5. La colocación de un drenaje ventricular es útil en pacientescon hidrocefalia aguda secundaria a ACV isquémico (Clase I; Nivel de Evidencia C). (Revisado de la anterior pauta)

6. Aunque han sido recomendadas medidas médicas agresivas para el tratamiento de pacientes con deterioro por edema cerebral maligno después de un infarto cerebral grande,la utilidad de estas medidas no está bien establecida. (Clase IIb; Nivel de Evidencia C). (Revisado de la anterior guía)

7. Debido a falta de pruebas sobre la eficacia, y al potencial de aumentar el riesgo de complicaciones infecciosas, no se reco-miendan los corticoides (en dosis grandes o convencionales) en el tratamiento del edema cerebral y el aumento de la presión intracraneal que compliquen un ACV isquémico . (Clase III; Nivel de Evidencia A). (Sin cambios desde la pauta anterior)

8. No se recomienda la utilización profiláctica de anticonvulsivos. (Clase III; Nivel de Evidencia C). (Sin cambios desde la guía anterior)

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