A propósito de un caso...

Presentación realizada por:Aracelly Saravia

Raquel Lahoz

CASO 1

• Varón de 78 años que acude a urgencias por dolor abdominal.

• Antecedentes personales:no HTA, no DLP, no DM.- IQ: apendicectomía

• Alergias: Penicilina

• Medicación actual: //

• Paciente que es traído por el 061 por presentar dolor abdominal en FII de 5 horas de evolución que se acompaña de náuseas y vómitos.

• No refiere alteraciones en el ritmo deposicional ni en la morfología de las heces.

• No refiere haber tenido fiebre.

• No se ha tomado ningún tipo de medicación en domicilio.

ENF. ACTUAL

• TA: 145/87, FC 85 lpm, Sat O2 99%

• CORP, NH y NC.

• AC: Rítmica, sin soplos.• AP: Normoventilación.

• Abdomen: algo distendido, depresible. Doloroso a la palpación en FII, sin apreciarse masas ni megalias. Peristaltismo normal. Blumberg -, Murphy -.

• EEII: sin edemas ni signos de TVP

EXPLORACIÓNFÍSICA

• AS: ‐ BQ: gluc 216, urea 49, creat 1,68‐ Hemograma: leucocitos 8600, con 84% de

neutrófilos. Hb 14.4. Plaquetas 148000‐ Hemostasia: sin alteraciones

Pruebas complementarias

• Rx Tórax: Ateromatosis aórtica. Sin hallazgos pleuroparenquimatosos agudos.

• Rx Abdomen: luminograma inespecífico.

Tratamiento en Urgencias: Analgésico

• Se solicita ECO porque el paciente impresiona de gran malestar.

¿ECO ABDOMINAL?

ECO ABDOMINAL:Hígado sin alteraciones. Vesícula y páncreas no visualizado. Bazo normal.Riñones de tamaño y morfología normales sin litiasis ni ectasia de vías excretoras. Vejiga no valorable.En FII se observa diverticulosis sigmoidea sin conseguir identificar claros signos inflamatorios parietales.

EvoluciónMejoría clínica significativa con el tratamiento IV administrado.

DIAGNÓSTICO

DIVERTICULOSIS COLOSIGMOIDEA

Tratamiento de alta

Analgesia + antihemético (si náuseas).

DIVERTICULOSIS VS DIVERTICULITIS

Factores de riesgo:- Edad - Estreñimiento- Estrés- Dieta baja en fibra no soluble

Entre el 10% y el 25% de los pacientes con diverticulosis desarrollarán diverticulitis en alguna etapa de su vida

Clasificación de Hinchey

DIVERTICULOSISDIVERTICULITIS

No complicada Complicada

Clasificación Hinchey

I IIIII y IV

+ ATB

ATB IVFluidoT

Seguimiento

ATB IVFluidoT

Seguimiento+ Drenaje??

ATB IV FluidoT+ Soporte

IQ Urgente

Tratamiento:- Analgésico- Antihemético- Descanso intestinal

(ayuno durante 1-2 días).

- Dieta abundante en fibra posterior.

CASO 2

• Mujer 87 años que acude al S.Urgencias por presentar dolor abdominal.

• AP: HTA, hernia de hiato, sd intestino irritable. Asma bronquial. Bocio.‒ IQ: quiste mamario, rodilla, escoliosis, embarazo ectópico.

• Medicación actual: Irbesartán/HCZ 300, Omeprazol 20, Plusvent, Terbasmin, Trankimazín 0,25, Lumigan colirio.

• Alergias: Penicilina

• Paciente que refiere dolor abdominal en hipogastrio de 12 horas de evolución, de forma intermitente, aunque ha empeorado en las últimas horas.

• Ha presentado náuseas y ha vomitado en una ocasión.

• No ha realizado deposición desde ayer.

• No refiere haber tenido fiebre.

ENF. ACTUAL

• TA: 130/78, FC: 101 lpm, Sat O2 95%.

• CORP, NH y NC. Glasgow 15.

• AC: tonos rítmicos, sin soplos.• AP: Normoventilación.

• Abdomen: Defensa abdominal; se observa saco herniario duro infraumbilical, no reducible y muy doloroso. Peristaltismo disminuido.

• EEII: no edemas ni dignos de TVP.

EXPL. FÍSICA

- BQ: gluc 162, urea 69, creat 0,84.- Eq. Ac-base: sin alteraciones.- Hemograma: leucocitos 13000 con 87% de

neutrófilos. Hb 12.9. Plaquetas 244000.- Hemostasia: normal.

Pruebas complementarias

• AS:

• ECO ABDOMINAL?? Rx??

Eventración de asas de intestino delgado en región hipogástrica, aperistálticas pero sin signos de sufrimiento en la actualidad.

Tras analgesia, es posible reducción tras maniobras de taxis.

Interconsulta a Cirugía General

DIAGNÓSTICO

HERNIA VENTRAL INCARCERADA.

Tratamiento al altaDieta blanda progresiva.Citarse en CCEE de Cirugía de manera preferente.Si aparición de vómitos o persistencia de dolor acudir al S.Urgencias.

• Acude a urgencias por cuadro similar de dolor abdominal asociado a náuseas sin vómitos, sin fiebre.

• TA 148/84, FC 95 lpm, Sat O2 94%

• EXPL FÍSICA:‒ Abdomen: hernia infraumbilical no reducible. Dolor +++

A los cuatro días...

• CIR General: Herniación irreductible. Se indica IQ.

EVENTROPLASTIA

CASO 3

• Varón de 75 años que acude al S.Urgencias por dolor abdominal.

• AP: Varias RTU por tumor vesical (última 15 de enero del 2014), nefrouretectomía derecha en2008 (tumor de vía) + nefrostomía izquierda, IRC en hemodiálisis, portador de marcapasos por bloqueo AV, flutter auricular en tratamiento con Sintrom.

• Medicación Actual: Sintrom sp, Masdil 120 1-0-1, Emconcor 2.5 1-0-1, Omeprazol 1-0-0, Renvela sobre 1-0-1, Megestrol 160 1-0-0.

Sin alergias medicamentosas conocidas.

• Paciente con los antecedentes descritos que es derivado a urgencias desde H. San Juan de Dios donde se realiza diálisis, por presentar dolor abdominal epigástrico con mal estado general, anorexia con vómitos y hoy pico febril.

• No alteraciones en el ritmo deposicional ni productos patológicos.

• Ha estado en los últimos 10 días en urgencias por dolor abdominal.

ENF. ACTUAL

• TA 141/63 , FC: 131 p.m., Tª: 39,20ºC, Sat de O2: 90%

• Mal estado general. Muy quejoso

• AC: arrítmica; AP: Normoventilación.• Abdomen distendido, doloroso a

palpación de manera difusa, defensa abdominal. Peristaltismo disminuido.

• EEII sin edemas ni signos de TVP

EXPL. FÍSICA

• ECG: Ritmo de marcapasos• AS:

- Gasometría arterial: pH 7.58, pCO2 28.9, pO2 72.7, bicarbonato 27

- BQ: glucosa 75, urea 37, creatinina 3.65, bilirrubina total 2.60, bilirrubina directa 1.20, amilasa 768, FA 403, GGT 414, GPT 51; lipasa 4855

- Hemograma: 7900 leucocitos, 93.5%N, Hb 9.3, Hto 31.9%, VCM 104.30

- Hemostasia: INR 10, TP 117, Act protrombina 6

Se recogen hemocultivos

Pruebas complementarias

Hígado de tamaño, morfología y ecoestructura conservadas, sin identificar lesiones focales. Porta permeable, no dilatada. Vesícula con barro biliar en su interior, sin signos inflamatorios parietales. Vía biliar de calibre normal. Porción de páncreas visualizado y bazo sin alteraciones.Nefrectomía bilateral.Aorta abdominal visible sin dilataciones aneurismáticas.Vejiga vacía.No se observa líquido libre intraperitoneal

• RX ABDOMEN AP: Clips quirúrgicos en hemiabdomen derecho en relación con antecedentes (nefroureterectomía dcha en febrero 2008).Neumatización intestinal con patrón normal. Flebolitos en pelvis.

• RX TÓRAX AP: Marcapasos bicameral. Sin alteraciones pleuroparenquimatosas reseñables.

ECOGRAFÍA ABDOMINAL??

Recordamos: Paciente con intenso dolor abdominal, espontáneo y a la palpación, con defensa sin signos de irritación peritoneal; junto a fiebre de 39,2ºC. Taquipneico, taquicárdico.

EVOLUCIÓNMejoría clínica tras analgesia recibida (Nolotil iv, Zofran 4mg, Adolonta iv)

En analítica destaca neutrofilia, de 93.5%, con amilasa elevada 768 y lipasa 4855 (se solicita nueva muestra) con hiperbilirrubinemia mixta y alt perfil hepático con patrón de colostasis. Eco abdominal con barro biliar.

TAC

TAC- TC ABDOMINO-PÉLVICO:

Vesícula biliar dilatada con engrosamiento parietal de aspecto trilaminar y edema perivesicular. Microlitiasis vesicular. Leve dilatación devías biliares intra y extrahepáticas.Hígado sin aparentes lesiones focales. Páncreas de tamaño y morfología normal. Diagnóstico/Conclusión: Hallazgos sugestivos de colecistitis aguda

A su llegada con intenso dolor abdominal, espontáneo y a la palpación, con defensa sin signos de irritación peritoneal; junto a fiebre de 39,2ºC. Taquipneico, taquicárdico.

EVOLUCIÓNMejoría clínica tras analgesia recibida (Nolotil iv, Zofran 4mg, Adolonta iv)

PANCREATITIS AGUDA LITIÁSICAColecistitis aguda asociada, con leve dilatación de vías biliares intra y extrahepáticas.

Ingresa en digestivo.

DIAGNÓSTICO

COLECISTECTOMÍA

• Acude al S.Urgencias por dolor abdominal en hipocondrio derecho de 11 horas de evolución asociado a náuseas y vómitos.

• EXP FÍSICA:

A LOS 3 MESES DE LA INTERVENCIÓN...

- TA: 169/70, FC 100 lpm, Tª 36,7ºC, Sat O2 98%- AC: arrítmica; AP: normoventilación.- Abdomen: muy distendido, inflamación e induración

pericicatricial. Dolor a la palpación de hipocondrio derecho. Peristaltismo normal.

- EEII: no edemas ni signos de TVP

Pruebas complementarias

• ECG.• AS:

- BQ: PCR 1,77, Gluc 106, creat 5,64. Perfil hepático y amilasa sin alteraciones.

- Hemograma: 8500 leucocitos con 79% de neutrófilos. Hb 14,8. Plaquetas 157000.

- Hemostasia: INR 3,58; act protrombina 18%

RX tórax y abdomen:

Eventración a través de cicatriz quirúrgica de asas de intestino delgado, aperistálticas y con afectación inflamatoria parietal. Presencia de líquido en tejido celular subcutáneo rodeando las asas eventradas.Estos hallazgos sugieren la presencia de sufrimiento intestinal. Pequeña cantidad de líquido libre intraperitoneal.

ECOGRAFÍA ABDOMINAL

Interconsulta a Cirugía general

DIAGNÓSTICOEVENTRACIÓN SUBCOSTAL ESTRANGULADA

TratamientoResección segmentaria de yeyuno + Eventrorrafia

Hernia, Eventración, Dehiscencia, Evisceración

• Diferencias???• Causas en la formación de hernias:

- Congénita- Estreñimiento crónico; esfuerzo

con las deposiciones.- Tos crónica- Fibrosis quística- HBP- Sobrepeso- Desnutrición- Otros esfuerzos- Criptorquidia

• Único tratamiento: CIRUGÍA

• Causas de eventración:- Postquirúrgica.- No quirúrgica: traumática,

denervación muscular, aplasia congénita (Eagle-Barret…)

• Factores predisponentes de dehiscencia y evisceración (mala cicatrización):

- Preoperatorios: edad <65 años, obesidad, hipoproteinemia, anemia, anf. Asociadas( EPOC, ascitis, ictericia…)

- Operatorios: laparotomía media < 18cm, IQ de urgencia, mala técnica de cierre.

- Postoperatorios: infección, complicaciones pleuropulmonares, inestabilidad hemodinámica, ileo prolongado.

CASO 4

• Mujer de 55 años que acude a urgencias por dolor abdominal.

• AP: HTA, depresión. TCE con encefalopatía anóxica residual.

- IQ: //

• Sin alergias medicamentasas conocidas

• Medicación actual: Enalapril 20, Omeprazol 20, Depakine crono 30, lioresal 25, Deprax 100, Fluoxetina 20

ENF. ACTUAL

• Paciente de 44 años institucionalizada y dependiente completa con antecedentes de tetraparesia espástica. No es posible realizar la historia clínica debido a deterioro cognitivo de la paciente. La paciente es traída por el 061, asimismo sin obtener apenas información de la residencia donde reside.

• Sabemos que la paciente presenta dolor abdominal severo, que comenzó hace dos días y ha empeorado en las últimas dos horas.

• No ha tenido fiebre.

• TA 128/65 , FC: 113 p.m., Sat de O2: 91%

• Paciente con importante MEG.• AC: Rítmica, taquicardia, no soplos.• AP: Normoventilación.

• Abdomen muy distendido y globuloso, doloroso ++ a palpación de manera difusa, defensa abdominal. Peristaltismo disminuido.

• EEII sin edemas ni signos de TVP

EXPL. FÍSICA

ECG: RS a 100 lpm.AS:- BQ: glucosa 206, urea 22, creatinina 0,53- Hemograma: 11800 leucocitos, 88%N, Hb 12.8,

Plaquetas 163000.- Hemostasia: sin alteraciones.

Pruebas complementarias

Rx Abdomen:

VÓLVULO INTESTINAL

ECG: RS a 100 lpm.AS:- BQ: glucosa 206, urea 22, creatinina 0,53- Hemograma: 11800 leucocitos, 88%N, Hb 12.8,

Plaquetas 163000.- Hemostasia: sin alteraciones.

Pruebas complementarias

Rx Abdomen:

Neumatización y distensión (130mm) de una porción del colon, cuyo eje longitudinal se extiende desde la FID al HIC, lo cual sugiere vólvulo de ciego. Restos fecales en el resto del colon. Marcada neumatización y distensión de la cámara gástrica. No hay indicios de neumoperitoneo.

DIAGNÓSTICOVÓLVULO DE CIEGO

Se avisa a Endoscopista de guardia

Colonoscopia:

Recto y sigma sin restos fecales, con mucosa normal, sin signos de isquemia. A 35 cm de margen anal se identifica torsión del colon que se supera sin dificultad dando paso a colon igualmente distendido pero con presencia de abundantes restos fecales. Se avanza hasta que los restos nos lo impiden, a unos 80 cm de margen anal. En retirada se aspira aire y heces descomprimiendo el colon.

Diagnóstico endoscópico:

VÓLVULO DE SIGMA

Al día siguiente…

Persiste el vólvulo intestinal…

Interconsulta a Cirugía General

Se procede a colocación de sonda rectal, saliendo contenido fecal y gas.

Ingresa en S.Digestivo Evolución sin complicaciones

CASO 5

• Mujer de 82 años que acude a urgencias por dolor abdominal.

• Antecedentes personales: - ACxFA, HTA, Neo mama (mastectomía+RT, 1981)- ACV cerebral media sin secuelas 2011.- Estenosis aórtica severa con bioprótesis (enero 2013),

estenosis severa DA+ lesión significativa en Cx (no se pudo realizar by-pass por calcificación pericárdica).

- Fibrosis pulmonar 2ª a RT, I.Resp crónica con OCD.- IRC leve. Depresión.

Medicación actual: Sintrom sp, Furosemida 40 1-1-0, Emconcor 5, Pantoprazol 20, Pravastatina 20, Lanirapid a días alternos, tardyferon, acfol, Spiriva, Duphalac.

ENF. ACTUAL

• Paciente de 82 años con los antecedentes descritos, acude al servicio de urgencias por estado de nerviosismo, malestar general, y dolor abdominal difuso.

• No realiza deposición desde ayer; no refiere alteraciones en la morfología de las heces.

• Antecedente de tres episodios de vólvulo de intestinal, tratado con devolvulación endoscópica.

• Además la paciente refiere aumento de su disnea habitual hasta hacerse de reposo, disminución de la diuresis y aumento de edemas en EEII.

• El 061, le ha administrado una ampolla de Furosemida esta mañana.

• TA 120/86 , FC: 77 p.m., Sat de O2: 93%

• Paciente CORP, NH y NC.

• AC: Arrítmica con frecuencia normal.• AP: Crepitantes bibasales.

• Abdomen muy distendido y globuloso, doloroso ++ a palpación de manera difusa. Peristaltismo disminuido.

• EEII sin edemas ni signos de TVP

EXPL. FÍSICA

• AS:- BQ: glucosa 113, urea 107, creatinina 1,98- Hemograma: 7800 leucocitos, 78%N, Hb 13,1,

Plaquetas 233000.- Hemostasia: normal.

Pruebas complementarias

• Rx Abdomen:

Vólvulo de sigma, con dilatación severa del mismo (16cm). Morfología similar a la de episodio previo.

Al día siguiente…

Persiste el vólvulo de sigma…

Interconsulta a Cirugía General

Se procede a colocación de sonda rectal, saliendo contenido fecal y gas.

Ingresa en S.Digestivo

La paciente acudió al S.Urgencias 2 ocasiones más, siendo un total de 6 vólvulos de colon, tratados endoscópicamente.

En su 6º ingreso en el S. Digestivo se procede a Intervención quirúrgica de urgencia.

Tras sigmoidectomía + Hartmann (ileostomía), la paciente se traslada a la REA debido a inestabilidad hemodinámica postoperatoria.

La paciente sigue una mala evolución. Se produce exitus de la paciente.

CASO 6

• Mujer de 47 años que acude al S.Urgencias por presentar dolor abdominal

• Antecedentes personales de interés: Exfumadora.

- IQ: Faquectomía + LIO bilateral

• Medicación habitual: ninguna

Sin alergias medicamentosas conocidas.

ENF. ACTUAL

• Paciente que refiere dolor abdominal intenso y continuo de característica progresivo, que ha comenzado hace unas 4 horas.

• No refiere alteraciones en el ritmo deposicional.

• No ha tenido vómitos, aunque se siente algo nauseosa.

• Tampoco refiere haber tenido fiebre.

• Comenta que el día anterior había cenado melón, y es desde esta mañana, cuando se ha empezado a encontrar mal. Teme que le haya sentado mal.

No constan episodios anteriores en Intranet.

“El melón por la mañana oro, por la tarde plata, y por la noche mata…”

EXPL. FÍSICA

• TA 130/75, FC 80 lpm, Tª 36,5ºC, Sat O2 98%

• AC: Rítmica sin soplos. AP: Normoventilación en todos los campos pulmonares.

• Abdomen: blando y depresible, dolor difuso a la palpación profunda. Blumberg – Murphy -. PPR +/-. No se palpan masas ni megalias.

• EEII: No edemas ni signos de TVP.

Paciente consciente y orientada. NC y NC.

Pruebas complementarias

• AS: BQ, Hemograma y hemostasia, sin alteraciones.

• Rx tórax y abdomen: sin hallazgos

• AO: en rangos de normalidad, nitritos -, leucocitos-, Hb +/-

DIAGNÓSTICO

EVOLUCIÓN Mejoría clínica con tratamiento administrado

Dolor abdominal inespecífico- Cólico renal

Tratamiento AnalgésicoSi empeoramiento…

• ECG: RS, sin alteraciones.

A los 3 días…

• La paciente vuelve acudir al S.Urgencias por persistencia de dolor abdominal, que no cede con analgesia administrada en domicilio.

• No comenta haber tenido fiebre.

• Exploración física similar a la de día previo.

• Pruebas complementarias: AS: continua sin alteraciones.

ECO Abdominal:

Ateromatosis aórtica. Resto de exploración sin hallazgos.

¿Qué hacemos?- Interconsulta a…?- Ingreso??- Alta a domicilio con analgesia y proseguir

estudio… solicitamos valoración por….¿? Digestivo?

La paciente fue valorada por digestólogo de guardia quien se la cita en sus consultas de forma muy preferente; y fue dada de alta con tratamiento analgésico.

A los 2 días, la reciben.

Le realizan un Tránsito esofagogastrointestinal

Sin hallazgos

La paciente continua con abundante dolor que no cede por completo con la analgesia administrada….

TAC

Áneurisma disecante de Aorta toraco-abdominal (disección tipo B desde subclavia izqda. a bifurcación de las iliacas, con salida de mesentérica superior y renal izqda. de la falsa luz, y trombosis de la falsa luz en porción más descendente

A los 2 días, acude a la cita de C.Vascular, a quienes ya no les parece algo digestivo….La ateromatosis aórtica ya no les parece tal…

• La paciente es diagnosticada a los 10 días de comenzar el cuadro clínico.

• Ingresa en UCI del HUMS.

Al día siguiente: episodio de agitación con focalidad neurológica de EE derechas (plejía del brazo y paresia de pierna), afasia motora y disminución del nivel de conciencia….

RMN Zonas de infarto agudas en territorio frontera entre la circulación ACP Y ACM bilaterales y de predominio cortical izqdo.

Valorada por C.Cardiaca y Vascular, descartan IQ por su parte, deciden tto conservador.

A los 16 días del comienzo del episodio, la paciente fallece de forma súbita por rotura de disección aórtica.

GRACIAS…..