Consejería de Agricultura, Desarrollo Rural, GOBIERNO DE EXTREMADURA Medio Ambiente y Energía Dirección General de Medio Ambiente

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DECLARACIÓN ANUAL DE ENVASES Y RESIDUOS DE ENVASES

AÑO 20__

A DATOS GENERALES DE LA EMPRESA DENOMINACIÓN DE LA EMPRESA / AGENTE ECONÓMICO: CIF / NIF

DOMICILIO SOCIAL (CALLE / PLAZA Y NUMERO) CNAE(número)

CNAE (descripción) MUNICIPIO PROVINCIA CP

TELÉFONO 1 TELÉFONO 2 FAX DIRECCIÓN CORREO ELECTRÓNICO

B DATOS DEL REPRESENTANTE C DATOS A EFECTOS NOTIFICACION APELLIDOS DOMICILIO

NOMBRE CIF / NIF CP TELÉFONO / FAX

EN CALIDAD DE LOCALIDAD PROVINCIA

D DATOS DE LOS CENTROS DE PRODUCCION

1 DOMICILIO (CALLE / PLAZA Y NÚMERO) CP

LOCALIDAD MUNICIPIO PROVINCIA TELÉFONO 1

TELÉFONO 2 FAX DIRECCIÓN CORREO ELECTRÓNICO

2 DOMICILIO (CALLE / PLAZA Y NÚMERO) CP

LOCALIDAD MUNICIPIO PROVINCIA TELÉFONO 1

TELÉFONO 2 FAX DIRECCIÓN CORREO ELECTRÓNICO

3 DOMICILIO (CALLE / PLAZA Y NÚMERO) CP

LOCALIDAD MUNICIPIO PROVINCIA TELÉFONO 1

TELÉFONO 2 FAX DIRECCIÓN CORREO ELECTRÓNICO

4 DOMICILIO (CALLE / PLAZA Y NÚMERO) CP

LOCALIDAD MUNICIPIO PROVINCIA TELÉFONO 1

TELÉFONO 2 FAX DIRECCIÓN CORREO ELECTRÓNICO

En caso de espacio insuficiente, pueden utilizarse tantas copias de ésta página como sean necesarias

E DECLARACIÓN JURADA Como representante legal, declaro que los datos que figuran en la presente declaración son ciertos y conforme con la legislación vigente. _____________________, ________ de ________________ de 20 ______ Fdo.: _______________________________________

REGISTRO DE ENTRADA

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ENVASES Y PRODUCTOS ENVASADOS CON DESTINO EN EL MER CADO ESTATAL

1.A ENVASES DE USO Y CONSUMO ORDINARIO EN DOMICILIOS PA RTICULARES

EMPRESA / AGENTE ECONÓMICO _________________________________________ AÑO 20

1.A.1 SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN (S.I.G.) ENVASES DE UN SOLO USO

C.A. EXTREMADURA RESTO CC.AA. ENVASES PRODUCTO ENVASES PRODUCTO

MATERIAL DE ENVASADO

NÚMERO TONELADAS TONELADAS NÚMERO TONELADAS TONELADAS

VIDRIO

PLÁSTICO

PAPEL / CARTÓN

ALUMINIO

ACERO

MADERA

COMPUESTOS

OTROS

TOTALES A cumplimentar sólo los S.I.G. autorizados en la Comunidad Autónoma de Extremadura 1.A.2 SISTEMA DE DEPÓSITO, DEVOLUCIÓN Y RETORNO (S.D.D.R.). ENVASES RUTILIZABLES

C.A. EXTREMADURA RESTO CC.AA. ENVASES PRODUCTO ENVASES PRODUCTO MATERIAL DE

ENVASADO NÚMERO TONELADAS TONELADAS NÚMERO TONELADAS TONELADAS

VIDRIO

PLÁSTICO

PAPEL / CARTÓN

ALUMINIO

ACERO

MADERA

COMPUESTOS

OTROS

TOTALES

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ENVASES Y PRODUCTOS ENVASADOS CON DESTINO EN EL MER CADO ESTATAL

1.B ENVASES INDUSTRIALES Y COMERCIALES

EMPRESA / AGENTE ECONÓMICO _________________________________________ AÑO 20

1.B.1 SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN (S.I.G.) ENVASES DE UN SOLO USO

C.A. EXTREMADURA RESTO CC.AA. ENVASES PRODUCTO ENVASES PRODUCTO

MATERIAL DE ENVASADO

NÚMERO TONELADAS TONELADAS NÚMERO TONELADAS TONELADAS VIDRIO PLÁSTICO PAPEL / CARTÓN ALUMINIO ACERO MADERA COMPUESTOS OTROS

TOTALES A cumplimentar sólo los S.I.G. autorizados en la Comunidad Autónoma de Extremadura

1.B.2 SISTEMA DE DEPÓSITO, DEVOLUCIÓN Y RETORNO (S.D.D.R.). ENVASES RUTILIZABLES

C.A. EXTREMADURA RESTO CC.AA. ENVASES PRODUCTO ENVASES PRODUCTO

MATERIAL DE ENVASADO

NÚMERO TONELADAS TONELADAS NÚMERO TONELADAS TONELADAS VIDRIO

PLÁSTICO

PAPEL / CARTÓN

ALUMINIO

ACERO

MADERA

COMPUESTOS

OTROS

TOTALES

1.B.3 POSEEDOR FINAL. DISPOSICIÓN ADICIONAL PRIMERA LEY 1 1/97

C.A. EXTREMADURA RESTO CC.AA. ENVASES PRODUCTO ENVASES PRODUCTO

MATERIAL DE ENVASADO

NÚMERO TONELADAS TONELADAS NÚMERO TONELADAS TONELADAS VIDRIO

PLÁSTICO

PAPEL / CARTÓN

ALUMINIO

ACERO

MADERA

COMPUESTOS

OTROS

TOTALES

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ENVASES Y PRODUCTOS ENVASADOS CON ORIGEN O DESTINO EN EL MERCADO EXTERIOR

2.A TODO TIPO DE ENVASES

EMPRESA / AGENTE ECONÓMICO _________________________________________ AÑO 20

2.A.1 ORIGEN

UNIÓN EUROPEA OTROS ESTADOS ENVASES PRODUCTO ENVASES PRODUCTO

MATERIAL DE ENVASADO

NÚMERO TONELADAS TONELADAS NÚMERO TONELADAS TONELADAS

VIDRIO

PLÁSTICO

PAPEL / CARTÓN

ALUMINIO

ACERO

MADERA

COMPUESTOS

OTROS

TOTALES

2.A.2 DESTINO

UNIÓN EUROPEA OTROS ESTADOS ENVASES PRODUCTO ENVASES PRODUCTO

MATERIAL DE ENVASADO

NÚMERO TONELADAS TONELADAS NÚMERO TONELADAS TONELADAS

VIDRIO

PLÁSTICO

PAPEL / CARTÓN

ALUMINIO

ACERO

MADERA

COMPUESTOS

OTROS

TOTALES

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GESTIÓN DE RESIDUOS DE ENVASES

3.A GESTIÓN DE LOS RESIDUOS DE ENVASE EMPRESA / AGENTE ECONÓMICO _________________________________________ AÑO 20 3.A.1 DESTINO DE LOS RESIDUOS DE ENVASES.

MATERIAL GESTOR AUTORIZADO TONELADAS

VIDRIO

TOTAL

PLÁSTICO

TOTAL

PAPEL / CARTÓN

TOTAL

ALUMINIO

TOTAL

ACERO

TOTAL

MADERA

TOTAL

COMPUESTOS

TOTAL OTROS

TOTAL En caso de espacio insuficiente, pueden utilizarse tantas copias como sean necesarias 3.A.2 GESTORES DE RESIDUOS

MATERIAL ENTRADA RECUPERADO RECICLADO VALORIZADO EL IMINADO VIDRIO PLÁSTICO PAPEL / CARTÓN ALUMINIO ACERO MADERA COMPUESTOS ENV. LIGEROS OTROS

TOTALES 3.A.3 ENTIDADES LOCALES MATERIAL RECOGIDA SELECTIVA Nº CONTENEDORES EN USO GESTOR AUTORIZADO VIDRIO ENV. LIGEROS PAPEL / CARTÓN

TOTALES