RAZONAMIENTO CLINICO: EN EL

POSTVIAJE

AUTOR: NAIARA GARGALLO GASCAFECHA: 14 ENERO 2016

INDICE

- Consulta después del viaje………………………………………………….(pág. 3) Actuación ante el viajero asintomático …………………..( pág. 3) Atención al viajero con síntomas durante el viaje……(pág. 5) Atención al viajero con síntomas postviaje………………(pág. 6)

- Fiebre en el viajero …………………………………………………………….(pág. 8) Aproximación sindrómica………………………………………..(pág. 10)

- Diagnóstico diferencial caso clínico……………………………………..(pág.11) Malaria…………………………………………………………………….(pág. 11) Dengue…………………………………………………………………….(pág. 12) Chikungunya……………………………………………………………(pág. 13)

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1. Consulta después del viaje:

Los viajes internacionales han aumentado de forma exponencial en los últimos años. El perfil del viajero es amplio y variado, desde los viajes turísticos o de aventura a zonas exóticas hasta el cooperante, el voluntario o el inmigrante que viaja a su país de origen para visitar a la familia (Visiting Friends and Relatives: VFR).Cada viaje conllevará distintos riesgos, según el motivo y la zona visitada. Las características medioambientales, epidemiológicas y climáticas, así como las actividades que se van a realizar, determinarán el tipo de consejo necesario previo al viaje, así como lo que debe hacer a la vuelta de éste (acudir al médico de cabecera, a un centro especializado, esperar a que se manifiesten síntomas, etc.). El tipo de patología que podemos encontrar a la vuelta también dependerá de las características del viaje.El viajero enfermo o preocupado por su salud acudirá a su médico de familia en busca de consejo. La mayoría de las consultas serán debidas a patología de distribución mundial, por lo que se podrá solucionar desde la Atención Primaria (AP) o, si se trata de enfermedades poco frecuentes en las consultas de AP, se podrá derivar al especialista o a la unidad más adecuada. Sin embargo, un conocimiento básico de la patología más frecuente en el trópico y de cómo tratarla será necesario para poder realizar una buena atención médica básica aunque deba ser derivado a un servicio especializado. A continuación se muestra la conducta que se debe seguir en la consulta de AP ante un paciente que vuelve de su viaje a una zona tropical o subtropical. Se clasificará a los pacientes y las actuaciones en función de la duración del viaje y de la presencia o no de sintomatología.Actuación ante el viajero asintomático: El valor preciso del cribado de patologías tropicales en el viajero asintomático es difícil de cuantificar ya que la posibilidad de encontrar una enfermedad tratable importante en un individuo dependerá del grado de riesgo de infección al que se haya expuesto. En unos grupos de viajeros será más útil que en otros. No se ha llegado a claras conclusiones en los estudios realizados. De todas maneras, el viajero puede consultar, y muchas veces consulta, tras el viaje y es importante saber cómo realizar el cribado. Al paciente asintomático que acude a nuestra consulta para revisión tras un viaje a una zona tropical o subtropical, si tras la anamnesis y la exploración básica no hay sospecha de patología, se recomienda realizar el cribado completo a los 3 meses de la vuelta del viaje, se asegura de este modo que el período de incubación de la mayoría de las posibles patologías ya se ha superado (grado de recomendación C). Cribado postviaje:

o Anamnesis en la primera visita. Es importante recoger los siguientes datos:

Zona geográfica visitada. Duración del viaje. Tipo de viaje: turismo organizado/por libre, trabajo,

voluntariado, visita familiar (VFR), etc. Actividades y conductas de riesgo: baños en agua dulce, higiene

incorrecta de agua y alimentos, relaciones sexuales sin protección, visita a cuevas, caminar descalzo, etc.

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Quimioprofilaxis antipalúdica correcta/incorrecta, uso de mosquitera y repelentes.

Antecedentes patológicos de interés, medicación habitual. o Exploración física básica en la primera visita. Se valorarán los siguientes

parámetros: Constantes vitales. Estado general, pérdida de peso, hidratación y coloración de piel

y mucosas, etc. Auscultación cardiorrespiratoria. Exploración abdominal descartando masas y visceromegalias.

Auscultación del peristaltismo. Puñopercusión lumbar. Palpación de adenopatías.

o Pruebas complementarias a los 3 meses de la llegada. Se realizarán las pruebas según la tabla 1:

Si baños en agua dulce en zonas de riesgo para esquistosomas: valorar derivación o realización de serología, si hay posibilidad.

o Viajes superiores a 3 meses de duración. Se valorarán, además, otros factores de riesgo, como por ejemplo el de contacto con tuberculosis. En este caso:

Paciente menor de 35 años, se realizará la prueba de tuberculina (PT) y radiografía de tórax.

Paciente mayor de 35 años, se realizará únicamente radiografía de tórax. La quimioprofilaxis para la infección tuberculosa latente no es recomendable, en general, a partir de los 35 años debido al mayor riesgo de hepatotoxicidad, y por tanto, no es necesaria la PT.

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¿Cuándo derivar a un servicio de medicina tropical? Los motivos de derivación a centros especializados en medicina tropical dependerán, en gran medida, de los recursos que dispone cada centro de AP.

- Los casos indicados de derivación en el paciente asintomático son: Eosinofilia, hiper-IgE hallada en el análisis de cribado, o ambas, y

ausencia de parásitos en el examen de heces, para poder realizar un estudio etiológico en profundidad.

Coproparasitológico positivo e imposibilidad de conseguir el tratamiento adecuado o de hacer seguimiento desde AP.

Serología de esquistosomas positiva o antecedentes de baños en agua dulce e imposibilidad de realizar la prueba.

En estancias superiores a 3 años (para descartar enfermedades específicas del trópico: p. ej., filariasis).

Falta de medios diagnósticos para un cribado correcto. - Tratamiento: Se dará tratamiento específico según el agente causal.

Atención al viajero con síntomas durante el viaje:Paciente actualmente asintomático que refiere problema de salud durante el viaje a zona tropical o subtropical.

- Anamnesis igual que la del viajero asintomático.- Exploración física básica igual que la del viajero asintomático. - Pruebas complementarias: se expone su indicación en la siguiente figura.

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Atención al viajero con síntomas postviaje:Se diferencia entre los viajeros que tienen síntomas antes de 1 mes de haber llegado de su viaje y aquellos en los que los síntomas aparecen más tarde. Esta clasificación se realiza en función de los diferentes períodos de incubación de cada patología. Por este motivo, algunas patologías aparecerán en seguida y otras, que tienen un período de incubación más largo, no se encontrarán en las primeras semanas del regreso.

- Menos de 1 mes postviaje: Paciente sintomático que acude a nuestra consulta antes de 1 mes de haber regresado de su viaje.

Anamnesis igual que la del viajero asintomático. Exploración básica igual que la del viajero asintomático. Valorar según sintomatología. Los problemas más frecuentes que

podemos encontrar son: Diarrea: Pruebas recomendadas:

Coproparasitológico. Coprocultivo si refiere más de tres deposiciones líquidas

al día o si se acompaña de productos patológicos (sangre, moco), fiebre, o ambos.

Tratamiento: Tratamiento específico según resultado o tratamiento empírico, en espera de los resultados, con ciprofloxacino 500 mg cada 12 h durante 5 días, si diarrea aguda con afectación general del paciente (grado de recomendación A). En caso de síndrome diarreico agudo con afectación grave del estado general, derivar urgente a un centro hospitalario para estudio y tratamiento.

Fiebre: Pruebas recomendadas: Si procede de una zona endémica de paludismo, derivar

de manera urgente a centro especializado para realización de gota gruesa y Quick Blood Count (QBC) aunque presente signos sugestivos de otra etiología. La gravedad de un paludismo no diagnosticado justifica descartarlo de entrada.

Si ha estado en una zona de dengue hace menos de 15 días, derivar urgentemente a un centro especializado para test rápido/serología y seguimiento.

Si no procede de una zona endémica ni de paludismo ni de dengue, buscar focalidad: coprocultivo, urocultivo, hemocultivos, radiografía (Rx) de tórax, etc.

En caso de presentar febrícula persistente, derivar para estudio a un centro especializado.

Problemas cutáneos: Los problemas cutáneos más frecuentes en un paciente a la vuelta del viaje son:

Picaduras de insecto: evitar sobreinfección y descartar ectoparásitos.

Prurito: tratamiento sintomático. Si persiste, descartar parasitosis asociada.

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Larva migrans cutánea: derivar a un centro especializado, si no se puede prescribir albendazol, que es el tratamiento adecuado. No biopsiar ni manipular.

Ectoparásitos tropicales: tunga penetrans, miasis. El tratamiento es la extracción correcta del parásito. Derivar a un centro especializado si se desconoce la técnica adecuada. No biopsiar ni manipular.

Úlceras: derivar en caso de sospecha de leishmaniasis cutánea u otra patología tropical.

Síntomas respiratorios: La patología respiratoria más frecuente que se puede encontrar en un viajero es la propia de nuestro medio. Una vez descartada, debemos pensar en patología propia o prevalente en zonas tropicales y subtropicales. Hay que tener en cuenta:

Tuberculosis: descartar si ha habido riesgo de contacto. Histoplasmosis: si ha visitado cuevas o lugares cerrados,

húmedos y habitados por murciélagos o aves. Es de amplia distribución geográfica, se encuentra en África, Asia y América. Ante la sospecha, derivar a un servicio de neumología o medicina tropical.

Otros: Hematuria: si no se encuentra patología propia de

nuestro medio, derivar a un centro especializado para descartar esquistosomiasis por S. haematobium, si ha habido baños en agua dulce y en zona de riesgo.

Hepatitis A y E: sospechar en caso de clínica compatible y antecedentes de ingesta de agua no potabilizada o alimentos crudos sin estar bien desinfectados.

- Más de un mes postviaje: Paciente sintomático que acude a nuestra consulta después de 1 mes de haber regresado de su viaje.

Anamnesis igual que la del viajero asintomático. Exploración física básica igual a la del viajero asintomático. Valorar según sintomatología. En todos los casos, lo primero es

descartar patología no tropical frecuente en nuestro medio. Los problemas más frecuentes que podemos encontrar son:

Diarrea o molestias gastrointestinales: Si se sospecha patología tropical, realizar

coproparasitológico. El tratamiento se realizará según la patología encontrada. Derivar a un centro especializado en ausencia de diagnóstico definitivo.

Fiebre: Derivar a un centro especializado si se sospecha de

paludismo para diagnóstico, tratamiento y seguimiento. Problemas cutáneos:

Los problemas cutáneos que podemos encontrar con más frecuencia son úlceras y micosis. En caso de

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sospecha de patología tropical, derivar a un centro especializado.

Síntomas respiratorios: Descartar tuberculosis, histoplasmosis, síndrome de

Katayama (esquistosomiasis aguda), etc. Otros:

Hematuria: si no se encuentra patología propia de nuestro medio, derivar a un centro especializado para descartar esquistosomiasis por S. haematobium, si ha habido baños en agua dulce y en zona de riesgo.

Hepatitis B, C, E: sospechar en caso de clínica compatible y antecedentes epidemiológicos.

2. Fiebre en el viajero :

Ante un cuadro de fiebre en un viajero se han de tener en cuenta los aspectos generales en la realización del diagnóstico diferencial, sin olvidar que dicha fiebre puede ser debida a cualquiera de los procesos habituales en nuestro entorno. Además, en la anamnesis siempre se ha de preguntar:

- País y zona visitada. Tiempo de estancia en zona de riesgo. - Prácticas referentes a consumo de agua y alimentos, relaciones sexuales de

riesgo, baños en aguas no controladas y protección frente a picaduras y mordeduras.

- Profilaxis practicada antes, durante y después del viaje. - Fecha del inicio del cuadro clínico.

Una vez realizada la anamnesis y vista la sintomatología acompañante de la fiebre, habrá que tener en cuenta:

- Enfermedades infecciosas transmisibles prevalentes en la zona visitada. - Período de incubación de dichos procesos. - Presencia de brotes epidémicos en la zona durante la estancia del paciente.

Una vez recogidos todos los datos en la anamnesis, se van descartando muchos de los procesos que aparecen en las tablas, teniendo en cuenta que la incidencia y prevalencia de unos y otros es muy diferente. Asimismo, no todas las enfermedades afectan por igual al viajero, ya que algunas de ellas (como el tifus exantemático) se dan especialmente en personas desnutridas o que viven en condiciones de higiene muy precarias, lo que no es habitual en la persona que visita estas zonas de riesgo. Ante un viajero con fiebre hay que tener siempre presente la posibilidad de una malaria y descartarla en primer lugar. El dengue y otras parasitosis, como la bilharziasis, son procesos también frecuentes entre los viajeros que proceden de zonas de riesgo. En las siguientes tablas se enumeran diferentes aspectos que ayudan a descartar las diferentes patologías según la zona visitada, el período de incubación o los signos y síntomas clave acompañantes de la fiebre. Esta última aparece como signo guíacuando está presente de forma casi constante.

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Aproximación Sindrómica:

- Fiebre con manifestaciones hematológicas: si existe anemia hay que pensar sobre todo en malaria, si existe eosinofilia en esquistosomiasis, filariasis, fasciolasis, larva migrans visceral y si aparecen manifestaciones hemorrágicas en fiebres virales hemorrágicas y meningococemia.

- Fiebre con lesiones cutáneas: el diagnóstico es muy amplio y dependerá del tipo de lesión. Un rash maculopapular puede estar producido por dengue y

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otras arboviriasis, tifus, leptospirosis, VIH, VHB, reacción medicamentosa o rickettsiosis. La roséola tífica es típica de la fiebre tifoidea. Una escara puede darse por rickettsiosis, tripanosomiasis africana o tularemia. Lesiones petequiales o equimosis por dengue, meningococemia, leptospirosis o fiebres hemorrágicas.

- Fiebre con diarrea: Si es aguda, pensar en bacterias enteropatógenas; si es crónica, en parásitos como Giardia lamblia o E. histolytica o causas como colitis inflamatoria.

- Fiebre con dolor abdominal: Descartar fiebre tifoidea y absceso hepático amebiano.

- Fiebre con visceromegalia: descartar malaria, absceso hepático amebiano o leishmaniasis visceral. Si aparece citolisis o ictericia pensar en hepatitis virales, malaria, fiebres virales o leptospirosis.

- Fiebre con síntomas respiratorios: lo más frecuente son las infecciones comunes, pero según características y evolución, habrá que valorar la posibilidad de tuberculosis, histoplasmosis y legionelosis. Si hay eosinofilia descartar helmintiasis (toxocariasis, esquistosomiasis, estrongiloidiasis).

- Fiebre con manifestaciones neurológicas: descartar malaria, meningitis meningocócica, encefalitis virales, fiebre tifoidea, leptospirosis o rickettsiosis.

- Fiebre con patología muscular. Piógena: piomiositis (S. aureus, estreptococos del grupo A, bacilos gran negativos.). Mialgias intensas: virales (dengue, chikungunya, influenza…), leptospirosis, rickettsiosis, brucelosis, infección aguda por VIH. Asociadas a rabdomiolisis: virus influenza, Coxsackie, Epstein-Barr, leptospirosis, Legionella. Asociadas a eosinofilia: triquinosis, cisticercosis.

- Fiebre con patología articular: Artritis infecciosa (aguda o crónica) o artritis reactiva (secundarias a infecciones intestinales o de transmisión sexual).

3. Diagnóstico diferencial caso clínico:

- Malaria: La malaria es la primera patología en la que se debe pensar cuando el viajero procede de una zona de riesgo. Incluso se puede afirmar que un viajero procedente de una zona de riesgo que presenta fiebre tiene una malaria mientras no se demuestre lo contrario. El paludismo está producido por un protozoo del género Plasmodium del que hay cuatro especies: vivax, ovale, malariae y falciparum. Se transmite a través de la picadura de la hembra del mosquito Anopheles. El Plasmodium falciparum es el responsable de los cuadros más graves y de las complicaciones mortales de la enfermedad. El período de incubación varía para las diferentes especies, aunque se puede descartar con mayor probabilidad una malaria cuando la fiebre aparece después de un mes de la exposición:

P. falciparum: de 7 días a 2 meses, con un promedio de 10-15 días. P. vivax: de 12 a 21 días pudiendo llegar en casos excepcionales a los 9

meses. P. ovale: de 10 a 17 días. P. malariae: de 13 a 28 días.

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Es importante señalar que una quimioprofilaxis mal realizada puede alargar el período de incubación. Normalmente, el riesgo de la enfermedad es menor por encima de los 1.500 metros de altitud, aunque se puede dar si las condiciones climáticas son favorables. El riesgo es máximo al final de la estación de lluvias. El cuadro clínico consiste en un proceso febril, con mialgias y cefalea intensas, a veces acompañado de vómitos y diarrea. La fiebre se comporta de manera irregular, aparece en meseta en los primeros 2-3 días y se convierte en intermitente posteriormente. En la mayoría de los casos, la intermitencia de la fiebre es irregular y no sigue el clásico ciclo de un día de fiebre y 2 o 3 sin fiebre. Cuando el paludismo se complica, se puede encontrar hematuria, oligoanuria, ictericia, coagulación intravascular, anemia hemolítica, convulsiones, confusión y coma. Las complicaciones de la malaria son más frecuentes en personas no expuestas a ésta, como los turistas o los emigrantes que vuelven a su país de origen tras haber estado más de 3 años fuera de la zona de riesgo. Hay que recordar que la quimioprofilaxis previene los cuadros graves pero no la infestación. Por lo tanto, el hecho de que el paciente febril haya tomado quimioprofilaxis no excluye la posibilidad de un paludismo. La confirmación diagnóstica se realiza mediante un test rápido con sangre capilar (cada vez más disponible en los laboratorios hospitalarios) o bien gota gruesa. Ambos tests pueden confirmar la especie de Plasmodium causante del cuadro. Es muy importante el inicio precoz del tratamiento antimalárico para disminuir el riesgo de complicaciones graves, por lo que ante la sospecha de malaria en un viajero, la derivación al hospital debe ser con carácter urgente. El tratamiento de elección actualmente son las combinaciones con derivados de la artemisina.

- Dengue: Se trata de una enfermedad viral transmitida por la picadura de la hembra del mosquito Aedes aegypti. El virus del dengue es un arbovirus, del que existen 4 serotipos: DEN- 1, DEN-2, DEN-3 y DEN-4. En la fisiopatología del dengue parece ser que están implicados factores de virulencia y patogenicidad del virus y factores de inmunidad intrínsecos del paciente. Esto explicaría que en la mayoría de los casos la primera afección por el virus del dengue sea muy leve o incluso asintomática, mientras que las formas graves se dan en personas que ya lo habían padecido previamente causado por cualquiera de los serotipos y que presentan niveles bajos de anticuerpos contra el virus. Aunque la infección produce una inmunidad duradera, la inmunidad frente a un serotipo no protege de la infección frente a otro, lo que aumenta el riesgo de padecer la forma grave de la enfermedad debido a las reacciones cruzadas. El cuadro clínico típico de la forma clásica se da en el adulto y en niños mayores de 5 años. Tras un período de incubación de 2 a 7 días comienza, en la mayoría de los casos, de manera muy brusca con fiebre alta de 39-40 ºC, mialgias, rubor facial, dolor retroocular, dorsalgia y artralgias intensas en las extremidades. Es una enfermedad muy rara en lactantes y niños menores de 5 años. La fiebre es sostenida y dura 5 o 6 días y se asocia a una bradicardia relativa. La fiebre y los dolores remiten característicamente el tercero cuarto día y reaparecen el quinto o sexto, asociándose un exantema maculoso de evolución centrípeta. La convalecencia es larga y la astenia y las mialgias persisten durante varias semanas. Pueden aparecer complicaciones hemorrágicas menores como

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epistaxis, hemorragia gastrointestinal, hematuria e hipermenorrea. La forma hemorrágica se da en el sudeste asiático, excepto en Pakistán y Bangladesh, así como en Cuba, Caribe, Venezuela y las islas del Pacífico. Esta forma es especialmente frecuente en niños entre 2 y 15 años que han padecido previamente dengue y en lactantes con disminución de los niveles de anticuerpos maternos del dengue. La clínica comienza de forma similar al dengue clásico pero entre el tercer y quinto días comienza un cuadro de diátesis hemorrágica y petequias que puede evolucionar rápidamente, si no se trata, a un shock irreversible en el curso de 12-24 horas. Los criterios clásicos de diagnóstico según la Organización Mundial de la Salud (OMS) son:

Fiebre alta continúa de 2 a 7 días. Diátesis hemorrágica. Hepatomegalia y shock. Trombocitopenia (<100.000/mm3) y hemoconcentración (aumento del

hematocrito del 20% o más). Este cambio simultáneo, parece que se da únicamente en el dengue hemorrágico.

Recientemente se ha comprobado que estos criterios tenían una baja sensibilidad y dejaban muchos casos de dengue sin tratamiento correcto. Más recientemente, el diagnóstico clínico del dengue grave se realiza con los criterios de la DENCO5 (Dengue Control Study) que denomina a la forma clásica dengue y a la hemorrágica dengue grave. Según el DENCO, existen signos de alarma y criterios diagnósticos. Los signos de alarma predicen la aparición de un dengue grave en las 24 horas siguientes y son:

Dolor abdominal o palpación dolorosa. Vómitos persistentes. Acumulación clínica de líquidos. Hemorragia en mucosas. Letargia o intranquilidad.

Los criterios diagnósticos son: Extravasación grave de plasma con shock o disnea. Hemorragias graves. Afectación grave de órganos: hígado (GOT/GPT>1.000), sistema

nervioso central (SNC) con encefalitis, miocarditis.El diagnóstico definitivo es serológico para ambas formas de dengue, mediante la determinación de anticuerpos contra el virus por lo que se debe derivar al paciente al hospital para confirmar el diagnóstico, aunque en la mayoría de los casos el primer ataque de dengue no suele tener consecuencias graves en el viajero y cura de forma espontánea. Los pacientes que ya han padecido un dengue deben ser especialmente cautos en la prevención de la infección mediante la protección frente a la picadura del mosquito.

- Chikungunya: La fiebre chikungunya es una enfermedad vírica transmitida al ser humano por mosquitos. Se trata de un virus ARN del género alfavirus, familia Togaviridae. “Chikungunya” es una voz del idioma Kimakonde que significa “doblarse”, en alusión al aspecto encorvado de los pacientes debido a los dolores articulares. Signos y síntomas: se caracteriza por la aparición súbita de fiebre, generalmente acompañada de dolores articulares. Otros signos y síntomas frecuentes son: dolores musculares, dolores de cabeza, náuseas,

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cansancio y erupciones cutáneas. Los dolores articulares suelen ser muy debilitantes, pero generalmente desaparecen en pocos días. La mayoría de los pacientes se recuperan completamente, pero en algunos casos los dolores articulares pueden durar varios meses, o incluso años. Se han descrito casos ocasionales con complicaciones oculares, neurológicas y cardiacas, y también con molestias gastrointestinales. Las complicaciones graves no son frecuentes, pero en personas mayores la enfermedad puede contribuir a la muerte. A menudo los pacientes solo tienen síntomas leves y la infección puede pasar inadvertida o diagnosticarse erróneamente como dengue en zonas donde este es frecuente. Transmisión: El virus se transmite de una persona a otras por la picadura de mosquitos hembra infectados. Generalmente los mosquitos implicados son Aedes aegypti y Aedes albopictus dos especies que también pueden transmitir otros virus, entre ellos el del dengue. Estos mosquitos suelen picar durante todo el periodo diurno, aunque su actividad puede ser máxima al principio de la mañana y al final de la tarde. La enfermedad suele aparecer entre 4 y 8 días después de la picadura de un mosquito infectado, aunque el intervalo puede oscilar entre 2 y 12 días. Diagnóstico: Para establecer el diagnóstico se pueden utilizar varios métodos. Las pruebas serológicas, como la inmunoadsorción enzimática (ELISA), pueden confirmar la presencia de anticuerpos IgM e IgG contra el virus chikungunya. Las mayores concentraciones de IgM se registran entre 3 y 5 semanas después de la aparición de la enfermedad, y persisten unos 2 meses. No existe ningún antivírico específico para tratar la fiebre chikungunya. El tratamiento consiste principalmente en aliviar los síntomas, entre ellos el dolor articular, con antipiréticos, analgésicos óptimos y líquidos. No hay comercializada ninguna vacuna contra el virus chikungunya.

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BIBLIOGRAFIA

- Atención al viajero después del viaje. Diana Pou Ciruelo; Núria Coma Auli. AMF 2011; 7(5):265-268.

- Fiebre en el viajero. Miguel Ángel Pérez Gómez. AMF 2011; 7(5):269-274. - http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs327/es/ -

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