elibraryrmebrk.kz/journals/4634/96432.pdf · 2018-07-27 · Тематика журнала...

Тематика журнала сформирована на основании номенклатуры специальностей медицинских работников. Его особенность - в уникальном сочетании материалов как теоретической, так и практической направленности. Причем все вопросы рассматриваются комплексно, а многие публикации носят междисциплинарный характер.

Авторами статей являются специалисты здравоохранения, научные работники и преподаватели вузов из Казахстана, стран СНГ и дальнего зарубежья.

«Вестник АГИУВ» - журнал, открытый для всех заинтересованных лиц и орга низаций. Редколлегия журнала постоянно привлекает новых авторов с аналити ческими материалами, научными статьями по фундаментальным и прикладным вопросам медицины и здравоохранения в целом. Основная тематическая направ ленность - публикация материалов по образованию, организации здравоохранения, медицинской науке и практике.

Журнал включён в перечень изданий, рекомендуемых Комитетом по контролю в сфере образования и науки МОН РК для публикации результатов научной деятельности.

Полнотекстовые версии статей, публикуемые в журнале, доступны на нашем сайте

http://www.vestnik-agiuv.kz e-library.ru, Kyberleninka, Open Academic

Journal Index, Index CopernicusUlrich’s Periodicals Directory

ÅÆÅÊÂÀÐÒÀËÜÍÛÉ ÍÀÓ×ÍÎ-ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÈÉ

ÆÓÐÍÀË

Свидетельство о регистрации

№ 7373-ж

от 18.07.2006

OAJI.net Open Academic Journals Index

IF=0,350eLIBRARY.RU

IF=0,038

Подписной индекс 74610

Àäðåñ ðåäàêöèè:

050000, г. Алматы, ул. Манаса, 34

Тел (327) 346 94-48 (вн.10-69)Сайт http://vestnik-agiuv.kz/

АЛМАТЫ МЕМЛЕКЕТТІК ДӘРІГЕРЛЕР БІЛІМІН ЖЕТІЛДІРУ ИНСТИТУТЫНЫҢ

ХАБАРШЫСЫ

ВЕСТНИКАЛМАТИНСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО ИНСТИТУТА

УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

№ 2 • 2 0 1 8

HERALDOF ALMATY STATE INSTITUTE OF ADVANCED MEDICAL EDUCATION

ÐÅÄÀÊÖÈÎÍÍÀß ÊÎËËÅÃÈß:

Ä.À.Îñïàíîâà, À.Ó.Àáäóðàçàêîâ, Ê.Á.Àáçàëèåâ, Ì.Ì.Ëåïåñîâà, Í.Ñ.Íóðãàëèåâ, À.Ì.Ìàéìàêîâà,

Ã.Ñ.Êàéøèáàåâà, À.Ä.Íóðàõîâà, Ì.Æ. Ìèðçàáàåâ, Ò. Í. Áóðêóòáàåâà, Ì.À. Áàéìóðàòîâà, Ð.À. Òüåñîâà-Áåðäàëèíà, Ì.À. Àëèåâ,

Ð. Ì. Ðàìàçàíîâà

Одобрено Комитетом по контролю в сфере образования и науки МОН РК

Собственник АО «Казахский медицинский университет непрерывного

образования»

Главный редактор Ж.К. Исмаилов

Зам.главного редактора С.А. Искакова

РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ:А.А. Алдашев (Казахстан) Ю.Е. Демидчик (Беларусь) К.Д. Рахимов (Казахстан)

Д.А. Сычев (Россия) А.Л. Хохлов (Россия) Н. Такамура (Япония)

Т.Ш. Шарманов (Казахстан)Ж. Падайга (Литва)

Л.Е. Муравлева (Казахстан) В.В. Бенберин (Казахстан)

Ж.Б. Инкарбеков (Казахстан) J.W. Song (Корея) С. Mallen (Англия)

СОДЕРЖАНИЕ

Раздел I. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Уражанова М.Б. Синдром «сухого глаза» в артифакичных глазах (обзор) ..............................6Аканова А.А., Ешманова А.К., Аканова К.К., Белтенова А.Г. Нейрегулины и цАМФ в дифференциации клеток Шванна ...............................................................................................13Жумакаева А.М., Рахимов К.Д., Мадияров А.Е., Адекенов С.М. Динамика регресса регионарных лимфатических узлов при предоперационной терапии рака молочной железы ............................................................................................................................................18Молчанова А.А., Гринберг В.Б., Кушиков К.Т. Кровоостанавливающие средства в гистологических препаратах ........................................................................................................23Мемишев Т.З., Турсынбаев С.Е., Смаилов А.С., Имиров Я.А. Тромбоэмболия легочной артерии, хирургические пути ее предотвращения .....................................................................27Жамалбекова Д.Е., Былташ С.Т., Туруспекова С.Т. Инсомния и депрессии у лиц 60 лет и старше ............................................................................................................................................33Аликеева Э.А., Исмаилов Ж.К., Арингазина А.М., Берикова Э.А., Джазыбекова П.М. Исходы ко-инфекции туберкулеза/вирус иммунодефицита человека в зависимости от модели оказания медицинской помощи в Казахстане ............................................................................37

Раздел II. ОБЩЕСТВЕННОЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ

Усебаева Н.Ж., Зетов А.Ш. Профессиональное развитие в Казахском медицинском университете непрерывного образования ..................................................................................46 Шамсутдинова А.Г., Турдалиева Б.С., Белтенова А.Г., Кудайбергенова Т.А. Предпосылки осознанного участия мужчин в скрининге рака предстательной железы ...............................53 Батталова К., Хоппия Х., Оспанова Д. Восприятие сестринского ухода родителями при госпитализации детей ...................................................................................................................58

Раздел III. МЕДИЦИНСКОЕ ОБРАЗОВАНИЕ

Оспанова Д.А., Алтынбекова С.А. Анализ образовательных программ высшего профессионального образования по специальности «Сестринское дело» .............................62Кошмаганбетова Г.К. Оценка удовлетворенности обучающихся по дисциплине «Менеджмент научных исследований» в резидентуре ЗКГМУ им.М.Оспанова ....................68

Воспоминание: Воспоминание о враче, ученом, организаторе ................................................71

Информация для авторов ..............................................................................................................73

МАЗМҰНЫ

I бөлім. ЭКСПЕРИМЕНТАЛДЫ ЖӘНЕ КЛИНИКАЛЫҚ МЕДИЦИНА

Уражанова М.Б. Артифакт көздеріндегі «құрғақ көз» синдромы (шолу) ................................6Аканова А.А., Ешманова А.К., Аканова К.К., Белтенова А.Г. Шванна жасушаларын саралаудағы нейрегулиндер және цАМФ .................................................................................13Жумакаева А.М., Рахимов К.Д., Мадияров А.Е., Адекенов С.М. Сүт безі қатерлі ісігінің операция алдындағы терапиясы кезінде аймақтық лимфа түйіндерінің шегініс димамикасы ...................................................................................................................................18Молчанова А.А., Гринберг В.Б., Кушиков К.Т. Гистологиялық препараттардың қанды қалпына келтіру құралдары .........................................................................................................................23Мемишев Т.З., Турсынбаев С.Е., Смаилов А.С., Имиров Я.А. Тромбоэмболия легочной артерии, хирургические пути ее предотвращения .....................................................................27Жамалбекова Д.Е., Былташ С.Т., Туруспекова С.Т. 60 жастағы және одан жоғары жастағы адамдардың күйзелісі және инсомния ........................................................................................33Аликеева Э.А., Исмаилов Ж.К., Арингазина А.М., Берикова Э.А., Джазыбекова П.М. Туберкулез ко-жұқпасының нәтижелері /Қазақстандағы медициналық жәрдем көрсетудің моделіне байланысты адамның иммун тапшылығы вирусы ....................................................37

II бөлім. ҚОҒАМДЫҚ ДЕНСАУЛЫҚ САҚТАУ

Усебаева Н.Ж., Зетов А.Ш. Қазақ медициналық үздіксіз білім беру университетіндегі кәсіптік дамыту .............................................................................................................................46Шамсутдинова А.Г., Турдалиева Б.С., Белтенова А.Г., КудайбергеноваТ.А. Қуық асты безі обыры скрингіне еркектердің саналы қатысу алғышарттары .................................................53 Батталова К., Хоппия Х., Оспанова Д. Ата-аналардың балаларды емдеуге жатқызу кезінде мейірбикелік күтімді қабылдауы .................................................................................................58

III бөлім. МЕДИЦИНАЛЫҚ БІЛІМ БЕРУ

Оспанова Д.А., Алтынбекова С.А. Мейіргер ісі» мамандығы бойынша жоғары кәсіптік білім берудің білім беру бағдарламаларын талдау ..............................................................................62Кошмаганбетова Г.К. М.Оспанов атд. БҚММУ резидентурасындағы “Ғылыми зерттеулер менеджменті” пәні бойынша білім алушылардың қанағаттанушылығын бағалау ................68

Еске алу: Дәрігер, ғалым, ұйымдастырушы туралы естеліктер ...............................................71

Авторлар үшін ақпарат .................................................................................................................73

CONTENTS

Section I. EXPERIMENTAL AND CLINICAL MEDICINE

Urazhanova M.B. Syndrome of “dry eye” in artifacical eyes (review) ............................................6

Akanova A.A, Yeshmanova A.K, Akanova K.K., Beltenova A.G. The interplay between neuregulins and camp in the differentiation of Schwann cells ..........................................................................13

Zhumakaeva A.M., Rakhimov K.D., Madiyarov A.E., Adekenov S.M. Dynamics of regress regional lymphatic nodes at preoperative therapy of breast cancer ..............................................................18

Molchanova A.A., Grinberg V.B., Kushikov K.T. Blood vessels in histological preparations .....................................................................................................................................23

Memishev T.Z, Tursynbaev S.E, Smailov A.S, Imirov Ya.A. Thromboembolism of the pulmonary artery, surgical ways to prevent it ...................................................................................................27D.E. Zhamalbekova, S.T. Byltash, S.T. Turuspekova. Insomnia and depression in the persons of 60 years and older ......................................................................................................................33Alikeyeva E.A., Ismailov Zh.K., Aringazina A.M., Berikova E.A., Dzhazibekova P.M. Outcomes of TB / HIV co-infection depending on the model of medical care in Kazakhstan ............................37

Section II. PUBLIC HEALTH

Usebaeva N.Zh., Zetov A.Sh. Professional Development in the Kazakh Medical University of Con-tinuing Education ............................................................................................................................46Shamsutdinova A.G., Turdalieva B.S., Beltenova A.G., Kudaibergenova Т.А. Awareness for in-formed decision making in prostate cancer screening participationBattalova K., Hoppia H., Ospanova D. Perception of nursing care by parents at children’s hospital-ization ..............................................................................................................................................58

Section III. MEDICAL EDUCATION

Ospanova D.A., Altynbekova S.A. Analysis of educational programs of higher professional educa-tion in the specialty “Nursing” ........................................................................................................62Koshmaganbetova G.K. Assessment of students’ satisfaction in the discipline “Management of Scientific Research” in the residence of the ZKGMU named after M.Ospanov ............................68

Memory: Memoirs of a doctor, scientist, organizer ........................................................................71

Information for authors ...................................................................................................................73

I КАЗАХСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ I

УНИВЕРСИТЕТ НЕПРЕРЫВНОГО

ОБРАЗОВАНИЯ Вестник АГИУВ № 2 , 2018

6*[email protected]

АННОТАЦИЯСиндром «сухого глаза» распространённое заболевание, характеризуется разнообразными симптомами. Согласно

определению, это мультифакториальное заболевание, которое сопровождается нарушением и нестабильностью слезной пленки и приводит к ксерозу роговицы и конъюнктивы. Данным заболеванием страдают более 1 млрд. людей, к факторам риска можно отнести: возраст, пол (женщины чаще страдают), ношение контактных линз, курение, использование современных цифровых технологий, например: смартфоны, компьютеры. При этом пациенты могут испытывать дискомфорт, снижение зрения, сухость, ощущение инородного тела и др. жалобы. Все выше перечисленное отражается на повседневной жизни пациентов. Механизм развития заболевания связан с нарушениями устойчивости слезной пленки, которое проявляется изменением состава слезной пленки. Следует отметить, что имеются нарушения переднего эпителия роговицы, что способствует формированию прероговичных разрывов и тем самым вызывают ксероз поверхности роговицы. С возрастом развивается катаракта, лечение которой отражается на течение синдрома «сухого» глаза. При этом проведение факоэмульсификации и использование капель для консервативного лечения продолжительный период времени способствует ухудшению состояния роговицы. Во время осуществления операции по удалению катаракты применяются анестетики, которые могут содержать консервант бензалконий-хлорид. Он способствует нестабильности слезной пленки и нарушению продукции муцина, необходимого для придания эпителию гидрофильных свойств. Немаловажным является проводимый разрез, а именно его глубина. Следует отметить влияние операционного света на роговицу во время операции, чтобы предотвратить негативные последствия рекомендовано использование фильтров. Для лечения данного заболевания используются большой спектр медикаментозных препаратов, а именно заменители слез – «искусственная слеза». На современном этапе они отличаются по составу и механизму действия. Наибольшей эффективностью для пациентов после проведения факоэмульсификации является препараты, содержащие 1% карбоксиметиллоцеллозу натрия. При назначении этих глазных капель следует учитывать текущее состояние глазной поверхности. Таким образом, синдром «сухого» глаза –мульти факториальное заболевание, который характеризуется специфическим симптомокомплексом. После проведения оперативного лечения катаракты надлежит изменять течение заболевания синдрома «сухого» глаза, для чего необходимо назначить лечение.

Ключевые слова: синдром сухого глаза, роговично-конъюнктивальный ксероз, факоэмульсификация катаракты, «искусственная» слеза.

В настоящее время мы не можем представить наш современный мир без информационных

технологий. Длительная работа за компьютером, интернет, цифровые приставки, смартфоны, развитие телевидения способствует уменьшению частоты мигания во время зрительных нагрузок. Это в свою очередь приводит к росту числа заболеваний глазной поверхности. Одним, из которых является синдром сухого глаза, которым страдают более 1 миллиарда людей в мире [1].

Синдром «сухого глаза (ССГ) - наиболее часто встречающаяся патология на данный момент. ССГ или роговично-конъюнктивальный ксероз – комплекс клинико-функциональных признаков высыхания (ксероза) поверхности роговицы и конъюнктивы

вследствие длительного нарушения стабильности слезной пленки, покрывающей роговицу [2].

Следует отметить, что сведения о самом понятии «сухой глаз» появились примерно 30 лет тому назад. Ранее симптоматику «сухого глаза» рассматривали под разными заболеваниями. Поэтому только в 1995 г впервые было дано определение сухого глаза. При этом «сухой» глаз рассматривался не как заболевание, а как синдром. Исходя из данных того времени, причина в «сухом глазе» устанавливалась как нарушение количества и качества слезной пленки. Затем в 2007 г после международных исследований было впервые опубликовано определение ССГ. На протяжении 10 лет велось изучение данного вопроса, и сегодня уже установлено, что ССГ мульти факториальное

Раздел I.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

УДК 617.764.1-008.811.4-08М.Б.УРАЖАНОВА1*

1Казахский медицинский университет непрерывного образования» г. Алматы

СИНДРОМ «СУХОГО ГЛАЗА» В АРТИФАКИЧНЫХ ГЛАЗАХ (обзор)

7

Раздел I. Экспериментальная и клиническая медицина

*[email protected]

заболевание с характерными признаками, такими как: дискомфорт, нарушение зрения, нестабильность слезной пленки с последующим повреждением глазной поверхности. Осложняется повышенной осмолярностью слезной пленки и воспалением глазной поверхности[3].

Вопрос распространённости и эпидемиологии данного синдрома очень разнообразен. Так, в российской литературе, отмечается, что в 1998 г. ССГ был выявлен приблизительно у 2% населения мира, уже в 2001 г 10-15 %, а к 2004 г в некоторых регионах число выросло до 63%. Также надо иметь ввиду, что примерно у 30-40 % больных офтальмологического профиля можно обнаружить признаки, характерные для ССГ. Важно значение имеет возраст, так в этих данных 12 % приходятся на группу лиц в возрасте до 40 лет, а 67% старше 50 лет. Помимо этого, 20-25 % пациентов, имеющие патологию роговицы и конъюнктивы, страдают ССГ.

На территории Казахстана не проводились исследования по изучению распространенности данного заболевания. Так как, согласно работам, проведенным в Казахстане, не ведется учет пациентов, страдающих данным заболеванием. В связи с этим затрудняется эпидемиологический подсчет пациентов с данной нозологией[4].

Если рассматривать иностранные источники, то показатели распространённости варьируют от 5-30% мирового населения от 50 и старше, одна треть из них женщины [5].

По последним данным, число пациентов, страдающих данным заболеванием, значительно возросло. При этом следует отметить, что с возрастом заболевание прогрессирует и возрастная группа,

следовательно, тоже. Также, надо взять во внимание и пол, женщины чаще подвержены данному заболеванию, чем мужчины. Национальность тоже имеет значение, к ССГ чаще предрасположены азиаты[6].

Таким образом, на сегодняшний день синдром «сухого глаза» стал заболеванием с множественными причинами, как во внутренней, так и внешней среде. В связи с этим количество людей, страдающих с данной патологией, увеличивается из года в год.

Основной механизм возникновения данного заболевания связан с изменениями в стабильности слезной пленки, функция которой заключается в защите передней поверхности глазного яблока. Толщина слезной пленки варьируется от 6-12 мкм. Слезная пленка находится в конъюнктивальной полости, распределяется по передней поверхности роговицы. Делится на 3 слоя: муциновый, водянистый и липидный. Каждый из этих слоев различен по функциям и по морфологическому составу. Муциновый слой отвечает за придание гидрофильных свойств роговице. Водянистый слой исполняет транспортную функцию, отвечает за доставку кислорода и удаление ненужных элементов. Липидному слою характерно препятствие испарению водянистого слоя. Поэтому нарушения состава слезной пленки, а именно ее сокращение (слезы, муцинов, липидов) способствует развитию синдрома сухого глаза [7]. Второй причиной этих изменений является экзогенные факторы, которые способствуют истончению слезной пленки при избыточном испарении. Для данного процесса характерно нарушение переднего эпителия роговицы. Итогом этих процессов является образование достаточного количества разрывов прероговичной слезной пленки, а мигательные движения не

[email protected]

Помимо патогенеза данного заболевание следует рассмотреть и международнуюклассификацию. Так, систематизация ССГ была принята в 2007 г Международной рабочей группой по проблеме синдрома «сухого глаза».

Рисунок 1. Классификация, принятая Международной рабочей группы по проблеме синдрома «сухого» глаза, 2007 [8], (рисунок с сайта http://www.vseoglazah.ru/eye-diseases/dry-eye-syndrome/).

Клиника. Следует отметить, что клинические проявления ССГ своеобразны. Так, большое значение имеют жалобы пациентов. Например, после осмотра более 1600 больных, Е.Е.Сомов разделил жалобы пациентов на 2 группы: специфические и параспецифические.К первой группе относится: болезненная реакция на инстилляцию в конъюнктивальнуюполость индифферентных капель; плохая переносимость ветра, табачного дыма, ощущения«сухости» глаз. К параспецифическим можно отнести: ощущения инородного тела, ощущения «жжения, рези», снижение работоспособности, именно к вечеру, светобоязнь иколебания остроты зрения в течение дня.

Помимо жалоб пациентов определяются следующие клинические проявления: более или менее выраженная гиперемия конъюнктивы, повреждения эпителия роговицы, в видеэрозий. Уменьшение слезного мениска у края нижнего века. Вдобавок к этому, часто встречаются признаки дисфункции мейбомиевых желез и истончением краев век. Как правило, данная дисфункция сопровождается с воспалением – блефаритом или закупоркой протоков с отделяемым [9]. В тяжелых случаях образуется рубцевание конъюнктивы либопоражения со стороны роговицы. Осложнения протекают в форме ксеротической язвы,рубцового ксероза конъюнктивы и в виде паренхиматозного ксероза роговицы [10]. В иностранных источниках указывалось, что бывают пациенты со значительным дискомфортом, но при этом нет явно выраженных клинических проявлений. Так жевстречаются пациенты с тяжелыми патологическими признаками, но при этом их жалобынезначительны [9].

Рисунок 1. Классификация, принятая Международной рабочей группы по проблеме синдрома «сухого» глаза, 2007 [8], (рисунок с сайта http://www.vseoglazah.ru/eye-diseases/dry-eye-syndrome/).




8*[email protected]

способствует восстановлению ее целостности. Эти разрывы на роговице, подобны сухим участкам, они не имеют муцинового слоя, поэтому данные дефекты являются морфологической основой клинических проявлений ССГ.

Помимо патогенеза данного заболевание следует рассмотреть и международную классификацию. Так, систематизация ССГ была принята в 2007 г Международной рабочей группой по проблеме синдрома «сухого глаза».

Клиника. Следует отметить, что клинические проявления ССГ своеобразны. Так, большое значение имеют жалобы пациентов. Например, после осмотра более 1600 больных, Е.Е.Сомов разделил жалобы пациентов на 2 группы: специфические и параспецифические. К первой группе относится: болезненная реакция на инстилляцию в конъюнктивальную полость индифферентных капель; плохая переносимость ветра, табачного дыма, ощущения «сухости» глаз. К параспецифическим можно отнести: ощущения инородного тела, ощущения «жжения, рези», снижение работоспособности, именно к вечеру, светобоязнь и колебания остроты зрения в течение дня.

Помимо жалоб пациентов определяются следующие клинические проявления: более или менее выраженная гиперемия конъюнктивы, повреждения эпителия роговицы, в виде эрозий. Уменьшение слезного мениска у края нижнего века. Вдобавок к этому, часто встречаются признаки дисфункции мейбомиевых желез и истончением краев век. Как правило, данная дисфункция сопровождается с воспалением – блефаритом или закупоркой протоков с отделяемым [9]. В тяжелых случаях образуется рубцевание конъюнктивы либо поражения со стороны роговицы. Осложнения протекают в форме ксеротической язвы, рубцового ксероза конъюнктивы и в виде паренхиматозного ксероза роговицы [10]. В иностранных источниках указывалось, что бывают пациенты со значительным дискомфортом, но при этом нет явно выраженных клинических проявлений. Так же встречаются пациенты с тяжелыми патологическими признаками, но при этом их жалобы незначительны [9].

В данной таблице представлена оценка степени тяжести согласно Международной программе по синдрому «сухого глаза», 2007 г.

Таблица 1. Оценка степени тяжести синдрома сухого глаза, материалы с сайта http://www.vseoglazah.ru/eye-diseases/dry-eye-syndrome/ [8].

Степень тяжести ССГ 1-й уровень 2-й уровень 3-уровень 4 уровеньДискомфорт, тяжесть и частота проявления симптомов

Легкие или эпи-зодические про-явления возможно в рез-те влияния факторов внеш. среды

Умеренно эпизоди-ческие или хрони-ческие проявления

Тяжелые, частые или постоянные проявления

Тяжелые и/или постоянные

Визуальные симптомы Нет или эпизоди-чески

Раздражение,Появляются эпизо-дически

Раздражение хро-ническое и /или постоянное

Постоянные сим-птомы

Конъюнктивальная инъекция

Отсутствует или до незначительных

Отсутствует или до незначительных

+/- +/++

Прокрашивание конъ-юнктивы

Отсутствует или незначительное

Непостоянное От умеренного до выраженного

выраженное

Прокрашивание рого-вицы


Непостоянное Выраженное в центральной зоне

Глубокие точеч-ные эрозии

Поражение роговицы и нарушение слезной пленки


Небольшое коли-чество включений в слезной жидко-сти, уменьшение слезного мениска

Нитчатый кера-тит, нити муцина, увеличение ко-личества вклю-чений в слезной жидкости

Нитчатый кера-тит, нити муци-на, увеличение количества вклю-чений в слезной жидкости, эрози-рование

Поражение век и мей-бомиевых желез

Возможно дис-функция мейбоми-евых желез

Возможно дис-функция мейбоми-евых желез

Часто дисфунк-ция мейбомие-вых желез

Трихиаз, орого-вение, симбле-фарон

Время разрыва слез-ной пленки

Непостоянное ≤ 10 с. ≤ 5 с. Немедленное

Проба Ширмера Непостоянная ≤ 1 мм/5 мин ≤ 5 мм/5 мин ≤ 2 мм/5 мин

9


*[email protected]

Для установки диагноза необходимо проведение диагностических тестов, для того чтобы дифференцировать какой этиологии заболевание, инфекционной или аллергической. Так как клинические проявление сухого кератоконъюнктивита очень схожи. При неправильном установлении диагноза, а именно назначение противоаллергических и антибактериальных препаратов способствует ухудшению течения «сухого» глаза. В некоторых иностранных источниках указывается, что нет «золотого стандарта» определения синдрома «сухого» глаза [5]. Большинство врачей пользуются определенными диагностическими тестами. Эти тесты включают в себя биомикроскопия переднего отрезка, проведение функциональных проб с использованием красителей, например, проба Норна, проба Ширмера и Джонес. Проба Норна проводится при помощи 0,2 % флюоресцеина-натрия. Техника проведения заключается в том, что после окраски роговицы определяются разрывы, которые имеются на ней. С помощью секундомера, время останавливают в тот момент, когда дефект увеличивается или отдает радиальные ветви. Следующий диагностический тест – тест Ширмера. Данным тестом можно определитьколичество слезной жидкости, необходимой для поддержания влаги. Тест полоски закладываются на нижнее веко на несколько минут, пациент закрывает глаза, далее определяется степень увлажнения данной тест полоски, измеряется длина смоченного участка.

Для изучения вопроса развития заболевания также надо иметь в виду наличие факторов риска.

Факторы, способствующие развитию ССГ.Факторы риска делятся на 3 группы: группа

факторов с высоким риском, со средним и низким. В первую очередь, офтальмологи должны обратить внимание на возраст (чем старше, тем выше риск), женский пол страдает чаще, дисфункция мейбомиевых желез, проведение рефракционных операций, применение антигистаминов, недостаток витамина А, системные заболевания, гепатит С. В среднюю группу отнесли: применение препаратов, а именно депрессанты, диуретики, бета-блокаторы, серотониновые ингибиторы, также СД, ВИЧ и проведение операции по экстракции катаракты с большим разрезом. Помимо этого, кератопластика, пониженная влажность, недостаточность яичников. Группу с низким фактором составляет курение, алкоголь, менопауза, беременность [9, 11].

Заболевание катаракта чаще всего встречается в возрастной группе от 50 и выше. Экстракция катаракты является одной из наиболее успешных операций по восстановлению зрения. Как известно, для данной операции характерен возраст пациентов. Ранее упоминалось, что возраст для развития «сухого глаза» имеет огромное значение, и женщины также входят в группу риска. Сама операция факоэмульсификации

может поспособствовать ухудшению состояния глазной поверхности. Так, отмечено, что в послеоперационном периоде наблюдаются изменения на переднем отрезке и относительное увеличение жалоб пациента. Возможно уменьшение чувствительности роговицы и изменения в составе слезы. Также проявления метаплазии и снижение плотности бокаловидных клеток. Качество жизни пациентов не изменилось в течение 3 месяцев. Поэтому предполагается, что восстановительный период возможен до 6 месяцев [12].

При изучении взаимосвязи устранения катаракты и ухудшения данного состояния было определено несколько причин. Известно, что пациенты долгий промежуток времени используют капли для профилактики катаракты, некоторые из которых содержат консерванты. Помимо этого, к данному вопросу можно отнести, использование местных анестетиков с содержанием консерванта бензалконий-хлорид. Так, использование препаратов с бензалконием-хлорида до и после операции приводит к нестабильности слезной пленки и уменьшению продукции муцина. Помимо этого, большое значение следует отнести и к выполнению разреза на роговице. В данном случае наблюдается нарушение иннервации роговицы, которое приводит к уменьшению продукции слезы, что в свою очередь способствует нарушению эпителиальной проницаемости, уменьшению эпителиальной метаболической активности и ухудшению заживления разреза. Даже снижению корнеальной чувствительности содействует выход медиаторов воспаления после проведения разрезов [13].

Немаловажным является не только проводимый разрез на роговице, но и его последствия. Вопросы отсутствия зависимости от места проведения разреза и развитием синдрома сухого глаза нашли отражение в иностранных источниках, где упоминалось, что при проведении экстракции катаракты важна глубина разреза, при которой возможно повреждение всех слоев роговицы [13].

Некоторые исследования отмечают, что наличие яркого операционного освещения тоже может влиять на ухудшение состояния роговицы. При этом рекомендуется для уменьшения вредоносного влияние операционного света использовать фильтры [13].

Также при проведении ФЭК наблюдается закупорка мейбомиевых протоков, что ведет к его дисфункции [14].

Лечение. В настоящее время имеется огромное количество препаратов, подходящих для лечения синдрома «сухого» глаза. Согласно международным стандартам лечение включает в себя: заменители слезы, мази, гели, противоспалительные препараты, препараты тетрациклинового ряда, контактные линзы, аутосыворотка, иммуносупрессивные [15]. Так, в первую очередь следует отметить про глазные




10*[email protected]

капли, заменяющие слезную пленку, препараты «искусственной слезы». Интересно заметить, что в начале 19 века использовали водные растворы Рингера, раствор Локка, содержащий желатин. В настоящее время спектр препаратов широк. По своему составу они представляют собой водные соединения, состоящие из гидрофильных биологически инертных полимеров (поливиниловый спирт, гиалуронат натрия), а также с или без консервантов. Задачей «искусственной слезы» является то, что она заменяет функцию естественной слезной пленки. Продолжительность действия препарата зависит от исходного состояния глазной поверхности. После удаления катаракты рекомендовано использование 1% карбоксиметилцеллюлозы натрия, так как способствует стабилизации слезной пленки [16]. В качестве дополнительной терапии возможно применение циклоспорина 0,05%. [17].

Если взять во внимание Международную программу по лечению синдрома «сухого глаза», то там лечение расписано в зависимости от степени тяжести нозологии. К примеру, при 1 уровне рекомендована коррекция факторов внешней среды и питание. При употреблении системных препаратов желательно устранение их побочных действий. Использование препаратов «искусственной слезы» (отсутствие консервантов не обязательно), гигиена век. При недостаточном эффекте возможен 2 уровень лечения, при котором назначаются заменители слезы (желательно без консервантов), окклюзия слезных точек, противоспалительные препараты, препараты тетрациклинового ряда (при мейбомите и розацеа), стимуляторы секреции, очки с увлажняющей камерой. При отсутствии эффекта

добавить к лечению контактные линзы, закапывание препаратов аутосыворотки, постоянная окклюзия слезных точек. Если данное лечение не помогает, то 4 уровень предполагает применение системных противоспалительных средств.

Таким образом, синдром сухого глаза заболевание, которым страдает около 1 млрд людей. Сухой кератоконъюнктивит снижает качество жизни и способствует развитию осложнений при неправильном лечении. Катаракту можно считать возрастным заболеванием, удаление которой при имеющимся ССГ может способствовать прогрессированию синдрома «сухого глаза». Так, проанализировав источники, можно сделать следующие выводы:

1. Операция экстракция катаракты может привестик ухудшению признаков синдрома «сухого глаза» на определенный период, при этом предоперационное состояние глазной поверхности может вернуться в исходное положение через определенное время.

2. Для минимизации негативных последствийоперации для «сухого» глаза следует учитывать некоторые моменты при проведении экстракции катаракты.

3. Катаракта является возрастным заболеванием иможет способствовать развитию синдрома «сухого» глаза в связи с использованием капель с содержанием консервантов. При этом сама факоэмульсификация является провоцирующим фактором развития заболевания.

4. Желательно назначение глазных капель до ипосле операции для предотвращения осложнений или ухудшений состояний глазной поверхности при данной патологии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Inomata T., Shiang T., Iwagami M.,.Sakem F., Fujimoto K., Okumura Y., Ohno M., Murakam A. Changes inDistribution of Dry Eye Disease by the New 2016 Diagnostic Criteria from the Asia Dry Eye Society, Published online 2018 Jan 30. doi: 10.1038/s41598-018-19775-3.

2. Бржеский В.В., Синдром «сухого глаза» - болезнь цивилизации: современные возможности диагностикии лечения. Медицинский совет.2013-№ 3.

3. Craig. J. P., Nichols K. K., Akpek Esen K, Caffery B, Dua H. S, Joo С, Liu Z., Nelson J.D., Nichols J. J.,Tsubota K., Stapleton F. TFOS DEWS II Definition and Classification Report. The ocular surface, July 2017.-Vol.15, Issue 3, P.276–283.

4. Алдашева Н.А., Степанова И.С, Исергепова Б.И., Дошаканова А.Б., Ауэзова А.М., Кызаева,Кулмаганбетов А.Д. Оценка степени выраженности синдрома сухого глаза у жителей различных М.А районов г.Алматы. Казахстанский офтальмологический журнал, 2016. - № 1-2 (49), С.61-65.

5. Lollett V I., Galor A. Dry eye syndrome: developments and lifitegrast in perspective. Clinical Ophthalmology.2018; 12. Published online 2018 Jan 15. doi:10.2147/OPTH.S126668

6. Um S., Kim N, Keun H., Jong L., Song S., Chang H. Spatial epidemiology of dry eye disease: findings fromSouth Korea, Int J Health Geogr. 2014. published online 2014 Aug 15. doi: 10.1186/1476-072X-13-31

7. Willcox M.D.P., Argüeso P., Georgi A., Holopainen J. M., Laurie G. W., Millar Tom J., Papas E. B., Rolland J.P., Schmidt T. A., Stahl U., Suarez T., Subbaraman L. N., O.Ö. Uçakhan, Jones L. TFOS DEWS II Tear Film Report. The Ocular surface, July 2017, Vol 15, Issue 3, P.366–403 doi: https://doi.org/10.1016/j.jtos.2017.03.006

http://www.vseoglazah.ru/eye-diseases/dry-eye-syndrome/Messmer E. The Pathophysiology, diagnosis, and treatment of dry eye disease. Dtsch Arztebl Int v.112(5);71–82,

published online 2015 Jan 30.doi:10.3238/arztebl.2015.0071

11


*[email protected]

Бржеский В.В., Егорова Г.Б., Егоров Е.А. Синдром «сухого глаза» и заболевания глазной поверхности, «ГЭОТАР-Медиа», Москва, 2016 г.

Stapleton F., Alves M., Bunya V. Y., Jalbert I., Lekhanont K., Malet F., Na K.S., Schaumberg D., Uchino M., Vehof J., Viso E., Vitale S., Jones L. TFOS DEWS II Epidemiology Report. The Ocular surface, July 2017, Vol 15, Issue 3, Pages 334–365 doi: https://doi.org/10.1016/j.jtos. 2017.05.003

Xue W., Zhu M., Zhu B., Huang J., Sun Q., Miao Y., Zou H. Long-term impact of dry eye symptoms on vision-related quality of life after phacoemulsification surgery, Int Ophthalmol https://doi.org/10.1007/s10792-018-0828-z, 20 January 2018.

Cetinkaya S., Mestan E., Acir N., Cetinkaya Y., Dadaci Z., Yener H. The course of dry eye after phacoemulsification surgery. BMC Ophtalmology, 2015; 15: 68. Published online 2015 Jun 30.doi:10.1186/s12886-015-0058-3.

Sahu P. K., Das G. K., Malik A., Biakthangi L. Dry Eye Following Phacoemulsification Surgery and its Relation to Associated Intraoperative Risk Factors. Middle East African Journal Ophthalmol. 2015 Oct-Dec; 22(4): 472–477.

Novack G. New Pharmacological Treatments for Dry Eye Disease, Curr Ophthalmol Rep (2013). DOI 10.1007/s40135-013-0007-3. Published online: 6 March 2013.

Yao K., Bao Y, Ye J, Lu Y., Bi H., Xin T, Zhao Y., Zhang J., Yang J. Efficacy of 1% carboxymethylcellulose sodium for treating dry eye after phacoemulsification: results from a multicenter, open-label, randomized, controlled study. BMC Ophthalmology (2015). DOI 10.1186/s12886-015-0005-3.

Chung Y., Oh T., Chung S. The Effect of Topical Cyclosporine 0.05% on Dry Eye after Cataract Surgery, Korean Journal Ophthalmology. 2013. Jun; 27(3): 167–17.

Park Y., Hwang H., Kim H. Observation of Influence of Cataract Surgery on the Ocular Surface. PLoS One. 2016; 11(10). Published online 2016, Oct 3. doi: 10.1371/journal.pone.015246, doi:10.1371/journal.pone.0152460.

Pucker AD, Ng SM, Nichols JJ. Efficacy of over the counter (OTC) artificial tears for dry eye syndrome. Published 23 February 2016.

Бржеский В.В., Майчук Д.Ю. Новые возможности иммуносупрессивной терапии у больных с синдромом «сухого» глаза. Офтальмологические ведомости, том 5 № 1, 2012.

Martina E., Olivera K. M., Pearcea E. I., Tomlinsona A., Simmonsb P., Hagan S. Effect of tear supplements on signs, symptoms and inflammatory markers in dry eye, Cytokine Vol 105, May 2018, P.37-44.

Сафонова Т.Н., Гладкова О.В., Новикова И.А, Боев В.И., Федоров А.А, Новые подходы к лечению сухого кератоконъюнктивита, Вестник офтальмологии 2. -2017, С.75-79

ТҮЙІНДІ

Әр түрлі симптомдармен сипатталатын «құрғақ көз» синдромы кең таралған ауру. Анықтама бойынша бұл көз жасы пленкасының тұрақсыздығы мен бұзылумен бірге жүретін ксероз бен коньюктиваға әкеліп соғатын көп факторлы ауру. Бұл аурумен 1 миллиард астам адам ауырады, ол оның кең таралуын көрсетеді. Тәуекел факторларына мыналарды жатқызуға болады: адамның жасы, жынысы (әйелдер неғұрлым көп зардап шегеді) линза тағу, шылым шегу, заманауи сандық тех-нологияларды, мысалы, смартфондарды қолдану, компьютермен көп жұмыс істеу. Бұл жағдайда, науқас жайсыздықты бастан кешу мүмкін, көру қабілетінің төмендеуі, көз жасының азайюы, басқа сезім пайда болу. Жоғарыда аталғандардың бәрі науқастардың күнделікті өміріне әсер етеді. Аурудың даму механизмі көз жасы қабығының тұрақсыздығын бұзады, ол өзгере бастайды. Сонымен қатар, шырыштың алдынғы эпителиі бұзылатынын атап айту керек, ол шырыштың үзілуіне әкеліп соғады және шырыштың бетінде ксероз пайда болады. Жас ұлғайған сайын катаракта пайда болады, оның емделуі «құрғақ» көз синдромының барысында әсер етеді. Бұл жағдайда факоэмульсификация жүргізу шырыштың жағдайын нашарлатады, сондай-ақ ұзақ мерзімге тамшыларды қолдануға апарады. Катарактаны жою бойынша ота жасау кезінде анестетиктер қолданылады, оның құрамында бензалконий хлорид консерванты болуы мүмкін. Бұл консервант көз жасы қабығының тұрақсыздығы мен эпителийге гидрофильдік қасиеттер беретін муцинның бұзылуына әкеліп соғады. Жүргізілетін ота өте маңызды болып табылады, әсіресе оның тереңдігі. Сонымен қатар, ота жасау барысында шырышқа жарықтың әсері туралы айта кету керек және қолайсыз жағждайлардың алдын алу үшін фильтрлерді қолдану ұсынылады. Осы ауруды емдеу үшін дәрі-дәрмектердің кең таңдауы қолданылады, атап айтқанда, көз жасының алмастырғыштары – «жасанды көз жасы». Қазіргі кезде олар құрамы және әсер беру механизмі бойынша ерекшелінеді. Осылай, факоэмуль-сификация жүргізгеннен кейін науқастар үшір ең тиімді құрамында 1% карбоксиметиллоцеллоз натриі бар препараттар болып табылады. Көз тамшыларын тағайындаған кезде көз бетінің ағымдағы жағдайын ескеру керек. Осылайша, «құрғақ» көз синдромы – белгілі бір симптомдық кешенмен сипатталатын көп факторлық ауру. Катарактаға ота жасағаннан кейін ауру барысының өзгеруі мүмкіндігін ескерген жөн. Осыған байланысты қажетті емдеуді белгілеу керек.

Кілт сөздер: құрғақ көз синдромы, киндік коньюктиваль ксерозы, катаракта факоэмульсификациясы, «жасанды» жастығы.





SUMMARY

The “dry eye” syndrome is a common disease characterized by a variety of symptoms. According to the definition, «dry eye» is a multifactorial disease, which is accompanied by a disturbance and instability of the tear film and leads to xerosis of the cornea and conjunctiva. More than 1 billion people suffer from the disease worldwide, main risk factors include: age, sex (women are more likely to suffer due to wearing contact lenses), smoking, overusing modern digital technologies, for example: smartphones, computers. Patients may experience discomfort, impaired or blurred vision, dryness, feeling of a foreign body within the eye. All of the above affects the daily life of patients. The mechanism of the development of the disease is associated with impaired stability of the tear film, which is manifested by a change in the composition of the tear film. It should be noted that there are violations of the anterior epithelium of the cornea, which contributes to the formation of pre-cornea ruptures and thus leading to xerosis at the surface of the cornea. With age, cataracts develops, the treatment of which is reflected in the course of the “dry” eye syndrome. At the same time, phacoemulsification and the use of drops for conservative treatment for a long period of time aggravate the deterioration of the cornea. During the operation on the removal of cataracts, anesthetics are applied, which may contain benzalkonium chloride preservative. It contributes to the instability of the tear film and the disruption of mucine production, which is necessary to sustain hydrophilic properties to the epithelium. The impact of the operational light on the cornea during the operation should be considered thoroughly in order to prevent further negative consequences so the use of filters is recommended. A wide range of medications is used to treat this disease, namely tear replacements - “artificial tears”. At the present stage, they differ in composition and mechanism of action. Of the greatest efficacy for patients after phacoemulsification were the drugs containing 1% sodium arboxymethylcellosellose. When prescribing these eye drops, the current condition of the ocular surface should be taken into account. Thus, the “dry” eye syndrome is a factorial disease that is characterized by a specific symptom complex. After the operation the “dry” eye syndrome should be treated.

Key words: dry eye syndrome, corneal conjunctival xerosis, phacoemulsification of cataract, “artificial” tear.

13


*[email protected]

Introduction: One of the integral developmental stages of the Peripheral Nervous System (PNS) is

the myelination process because it provides fine tuning of the millisecond precision of the nervous system. Schwann cells (SC) produce PNS myelin sheath which is compact-ly stacked membrane lipid layers that provide electrical insulation around the axon. SCs originate from neural crest cells, multipotent cells migrating away from the most dorsal aspect of the neural tube. Upon the comple-tion of the migration, some progenitor cells undergo sev-eral transitional stages such as Schwann cell precursors, immature SCs and mature SCs [1]; they are distinguished by the gene expression and molecular profile, particularly, SCPs are associated with axons and rely on Neuregulin (NRG1 type III)-mediated survival; the markers of SCPs are P0 (major peripheral myelin protein),Cad19 (cadherin 19), SRY sex determining region Y box 10 (Sox10); im-mature SCs are associated with axons, NRG1 mediated autocrine survival. The markers are glial fibrillary acidic protein (GFAP), calcium-binding protein S-100, octamer binding transcription factor (Oct6 ), lipid antigen 04, Po, Sox10 [2]. Each myelinating SC wraps axonal segments in 1:1 ratio and a non-myelinating SC envelop several ax-ons to form Remak bundles in a process called radial sort-ing. A direct glial cells contact with different signals on the axon surface, such as Neuregulins (NRG) may define the differentiation fate of SCs, either to become myeli-nating or non-myelinating [3]. The myelination process can be upregulated or down-regulated depending on the extracellular conditions which activate/inactivate differ-

ent transcription factors (TF) [4]. The exact molecular mechanism of how the axons drive the differentiation of SCs is unknown; however, this review will cover a few latest research works that may provide an important in-formation on the myelination process by investigating the co-interaction NRG/ERBs signaling and cAMP levels in pro-myelinating SCs..

NRG1 is, for certain, one of key players in the devel-opment of SCs as it is a mitogenic, anti-apoptotic and one of differentiation factors for SCPs and immature SCs [5]. NRG1 belongs to the family of secreted or membrane-teth-ered glycoproteins [6]. There are three identified isoforms (namely I, II and III). Upon exposure on the cell surface NRG1 are cleaved by multiple metalloprotenases (“she-dasses”) collectively to release the extracellular epidermal growth factor like (EGF) domain [3]. All NRG1 isoforms share the EGF-like domain in the C terminal which is es-sential receptors binding and the type-specific N terminal, so, for example, type III has a cysteine rich domain which functions as a second transmembrane domain thereby al-lowing the NRG1 type III to tether on the axonal surface upon cleavage [7]. NRG1 types I and II signal in a parac-rine and juxtracrine fashion [8],while NRG1 type III re-mains membrane-associated and is accessible for cells in the direct contact with this NRG1-enriched axon segment. NRG1 type III is considered as a key isoform for the PNS myelination process because this type is mainly expressed in the peripheral neurons and it is essential for the myelina-tion both in vitro and in vivo [8]; for example, NRG1 type III determines the thickness of myelin sheath in PNS [9].

UDK 7.043:611

AKANOVA A.A.1*, YESHMANOVA A.K.2, AKANOVA K.K.2, BELTENOVA A.G.1

1Kazakh Medical University of Continuing Education,2Kazakh Medical University named after S.D.Asfendiyarov

THE INTERPLAY BETWEEN NEUREGULINS AND CAMP IN THE DIFFERENTIATION OF SCHWANN CELLS

SUMMARYOne of the integral developmental stages of the Peripheral Nervous System (PNS) is the myelination process because it

provides fine-tuning of the millisecond precision of the nervous system. Peripheral glial cells namely Schwann cells provide myelination in the PNS. During the development these cells undergo several stages such as neural crest cells, Schwann Cell Precursors, immature Schwann Cells and myelinating or non-myelinating Schwann Cells; however, the fate is reversible this might be providing partial PNS repair in the adulthood; therefore, dissecting of the myelination process may help to develop treatment for the PNS dysfunctioning emanated from improper myelination. Neuregulins can be considered as one of the key players for Schwann cells development required for their migration, survival, proliferation and differentiation. However, Neuregulins are still under the investigation for their role in the differentiation of Schwann Cells. On the other hand, cyclic AMP, which is indispensible signaling molecule in the cell, was also known to be involved in the differentiation of the Schwann Cell, however there is little knowledge on the role of cAMP in this process. This short review will describe NRG1, a NRG1/ErB signaling cascade and the interaction of NRG and cAMP signaling cascades as well as several models for NRG and cAMP interplay will be proposed.

Key words: Schwann cells, peripheral nervous system, cAMP, neuregulin, myelination





If NRG1 is the key what is the lock? NRG1 binds and activates ErB receptors on the surface of glial cells. ErB are large proteins of EGF receptors superfamily of tyrosine kinase receptors with a single transmembrane domain [10]. Several ErB isoforms exist such as ErB2, ErB3 and ErB4. ErB2 has a poor ability to homodimerize, while ErB4 poorly expressed in the PNS thereby ErB2/3 is assumed a predominant combination of NRG1 receptors in the PNS [6]. ErB2 is the kinase essential for signal-ing however due to its low affinity for NRG1 it dimerizes with ErB3, which in contrast has a high affinity for NRG but lacks the kinase activity [8]. Conformational changes caused by the ligand binding induce Erb2/ErB3 complex to heterodimerize and to autophosphorylate leading to the activation of different kinases such as MAP kinase, Pi3 kinase [1].

NRG/Erb signaling cascade downstream effects. It is still under investigation what exact signaling cas-

cades are recruited upon NRG1/ErB activation; however, several markers associated with the NRG1/ErB signaling were identified, for instance, Sox10, which is expressed at all, stages of the SCs development. Sox10 is a TF, which has a DNA binding domain of the high mobility group box family. It controls the expression of myelination-associ-ated proteins [4] such as Oct6 in immature SCs [11] and ErB3 [12]. Oct6, POU-domain TF, upregulates immediate early gene Krox-20. Krox-20 is Zinc finger TF indispensa-ble for myelination formation and its maintenance. Krox-20 promotes SCs differentiation and upregulation of my-elin genes such as Myelin Protein (Po), myelin associated glycoprotein (mag) and myelin basic protein (mbp) [13]. Both soluble and membrane-bound NRG promote Krox-20 upregulation by activation of so called the myelinating SCs element (SCE). Recent data provide in vivo evidence that dimeric SOX-10 binding upregulates Oct6 followed by synergistic SOX -10 and OCT6 activation of Krox-20 by the binding to 35 base pairs core element of SCE [14] which in turn promotes pro-myelin genes expression lead-

ing to the development of a myelinating cell fate [15]. This can be referred as the model of feedforward loop in which Sox 10 (factor A) activates Oct6 (Factor B) than they syn-ergistically activate Krox-20 (factor C) providing tempo-ral and forward momentum in gene regulatory networks [15] (See Fig. 4); although, there may exist additional KROX-20 activators such as Zinc finger TF such as yin-yang TF (YY1) [16]. Further research should shed light on the downstream NRG1/ErB signaling cascade.

Membrane bound NRG type III and cAMP co-in-teraction.

Despite the long-running observation that cAMP mimics axon contacts and promotes SCs differentiation, there were no direct evidence for NRG1 and cAMP co-interaction. The paper by Arthur-Farraj and colleagues provides first evidence for NRG1 and cAMP to promote Krox-20 and Po expressions but neither agent sufficient enough to drive and maintain myelination by their own (See Fig.1, 2 and 3). These provide evidence that NRG1 is involved in the differentiation of SCs and it is a positive pro-myelin signal. Moreover, it was proposed that cAMP levels may represent a threshold that determines the NRG1 downstream effects; so for example, low cAMP levels pro-mote NRG mitogenic effects on SCs whereas high cAMP (>1mM) at least in experimental conditions lead to SCs pro-myelination [17] possibly trough PKA-mediated ac-tivation of TFs such as CREB (cAMP response element binding) pathway [17] and/or NFkB [11]. These results may suggest that cAMP modulates the response of imma-ture SCs and SCPs to the NRG III. This also may sug-gest that if ErBs exist in lipid bilayers in the pre-formed dimmers [11] and assuming that NRG1 type III is present at saturating levels during the normal development cAMP levels may tune the sensitivity of the cells to the NRG1 and thereby promote either proliferation or myelination. In addition, this may represent a checkpoint of the appropri-ate conditions and time for myelination initiation.

Figure 1. Immunocytochemical visualization of Krox-20 expression in mouse Schwann cells cultured for 72 hours with NRG1 (20ng/mL), cAMP (1mM) and combination NRG1/cAMP Krox-20 expression is used as indicator of myelin differentiation. (Taken from Arthur-Farraj et.al. 2011).

15


*[email protected]

Figure 2 and 3. Immunocytochemical visualization of Gal-C (galactocerebroside) and O4 in mouse Schwann cells cultured for 72 hours with NRG1 (20 ng/mL), cAMP (1 mM) and NRG1/cAMP combination Gal-C, O4 are early differentiation markers in Schwann cells. (Taken from Arthur-Farraj et al., 2011).

Another question to be answered is whether cAMP is important in vivo and if it coordinates with NRG1. Monk and colleagues, using forward genetic screening showed that cAMP is involved in SCs myelination in vivo; moreo-ver, Gpr126 a member of adhesion G-protein coupled re-ceptors family [18] was shown to be involved in cAMP

synthesis in the cells. Interestingly, Gpr-126 signaling is evolutionary conserved and it is expressed in mammals. Zebra fish Gpr 126 -/- were viable and fertile [18] whereas mice Gpr126 -/- died at P16 suggesting Gpr126 might be crucial for postnatal establishment of the PNS in mammals [19]. Gpr126-/- mice demonstrated altered axon sorting, the axon loss, the absence of Remak bundles and SCs ar-rest in pro-myelinating stage [19]. Sox10 was detected in Gpr126 -/- mice SC, neither Krox-20 nor MBP or Po were not expressed in these cells [19]. It was shown that GPR126 and NRG/ERB pathways do not affect each oth-er’s expression [18]; however, it was not examined if these two co-interact. Therefore, this suggests that one of the two might be involved in the initiation (cAMP) and the other (NRG1) enhances further differentiation or alternatively upon an unknown extracellular or axon derived trigger Gpr126 might be constitutively activated and modulate NRG1 signaling by regulating cAMP levels. This goes in consistence with the previous data that NRG1 is mitogenic when SC cultured in the neuronal absence but neuronal presence promote differentiation [8] suggesting that there should be an additional axon derived trigger that might recruit cAMP signaling cascade (Summarized in Fig.4). On the hand, it would be interesting to see if NRG1 were blocked in immature SCs and whether Gpr126 could still affect myelination initiation and its maintenance. Moreo-ver, using Fluoro- labelled ATP might also shed some light if GPCR has a role in cAMP generation. Some evidence suggest that cAMP increases ErB receptors [6] and Oct6 [15] thereby suggesting that cAMP may tune the sensitiv-ity of SCPs to NRG1 type III. It would be interesting to see if Gpr126 would induce myelination in the CREB -/- ani-mal to see if cAMP interacts with NGF/ErB signaling cas-cade. In conclusion, these two papers provided evidence that cAMP is involved in the differentiation of SCs in vivo as well as NRG1 at least in vitro; moreover, the signaling might be inter-dependent and provide another checkpoint for the complete differentiation.

Conclusion: This short review describes how NRG1 type III may act in the differentiation of SCs and how this signaling cascade might be related to cAMP recently found to be involved in the PNS glial differentiation in vivo and cAMP signaling may be of a significant impor-tance for the myelination of the PNS. Indeed these might help to dissect of the exact molecular pathway is a very important because it would help to treat many demyelina-tion disorders.





REFERENCES1. Zarbakhsh S, Bakhtiyari M, Faghihi A, Joghataei MT, Mehdizadeh M, Khoei S, Mansouri K, Yousefi B, Pirhajati

V, Moradi F and Shirmohammadi M (2012) The Effects of Schwann and Bone Marrow Stromal Stem Cells of Sciatic Nerve Injury in Rat: A Comparison of Functional Recovery. CELL J 14(1):39-46.

2. Dong, Z., Sinanan, A., Parkinson, D., Parmantier, E., Mirsky, R. and Jessen, K.R. (1999). Schwann Cell Develop-ment in Embryonic Mouse Nerves. J Neurosci. Res. 56, 334-348.

3. Jessen, K. R. and Mirsky, R. (2002). Signals that determine Schwann cell identity. J. Anat. 200, 367-376.4. Jessen, K.R. and Mirsky, R. (2008). Negative Regulation of Myelination: Relevance for Development, Injury, and

Demyelinating Disease. Glia, 56, 1552-1565.5. Birchmeier, C., Nave, K-A. (2008) Neuregulin-1, a Key Axonal Signal that Drives Schwann Cell Growth and

Differentiation. Glia 56, 1491-1497. 6. Nave, K. A. and Salzer, J. L. (2006). Axonal regulation of myelination by neuregulin 1. Curr. Opin. Neurobiol.

16, 492-500. 7. Leimeroth, R., Lobsiger, C., Lüssi, A., Taylor, V., Suter, U. and Sommer, L. (2002). Membrane-Bound Neuregu-

lin1 Type III Actively Promotes Schwann Cell Differentiation of Multipotent Progenitor Cells. Dev. Biol. 246, 245-258.8. Taveggia, C., Zanazzi, G., Petrylak, A., Yano, H., Rosenbluth, J., Einheber, S., Xu, X., Esper, R. M., Loeb, J. A.,

Shrager, P. et al. (2005). Neuregulin-1 type III determines the ensheathment fate of axons. Neuron 47, 681-694.9. Michailov, G. V., Sereda, M. W., Brinkmann, B. G., Fischer, T. M., Haug, B., Birchmeier, C., Role, L., Lai, C.,

Schwab, M. H. and Nave, K. (2004). Axonal neuregulin-1 regulates myelin sheath thickness. Science 304, 700-703.10. Adlkofer, K., Lai,C. (2000). Role of Neuregulins in Glial Cell Development. Glia 29,104-111.11. Yoon, C., Korade,Z. and Carter, B.D. (2008). Protein Kinase A-induced Phosphorylation of the P65 Subunit of

Nuclaer Factor –κB Promotes Schwann Cell Differentiation into a Myelinating Phenotype. J. Neurosci. 28, 3738-3746.12. Britsch, S., Goerich, D. E., Riethmacher, D., Peirano, R. I., Rossner, M., Nave,K. A., Birchmeier, C. and Wegner, M. (2001). The transcription factor Sox10 is a key regulator of peripheral glial

development. Genes Dev. 15, 66-78.13. Topilko, P., Schneider-Maunoury, S., Levi, G., Baron-Van Evercooren, A., Chennoufi, A. B., Seitanidou, T.,

Babinet, C. and Charnay, P. (1994). Krox-20 controls myelination in the peripheral nervous system. Nature 371, 796-799.

14. Jagalur,N.B., Ghazvini,M., Mandemakers, W., Driegen, S., Maas, A., Jones, E.A., Jaegle, M., Grosveld, F., Svaren, J. and Meijer, D. (2011). Functional Dissection of the Oct6 Schwann Cell Enhancer Reveals as Essential Role for Dimeric Sox10 Binding. J Neurosci. 31, 8585-8594.

15. Svaren, J. and Meijer, D. (2008), The molecular machinery of myelin gene transcription in Schwann cells. Glia 56, 1541-1552.

16. He,Y., Kim, J.Y., Dupree, J., Tewari, A., Melendez-Vasquez, C., Svaren, J. and Casaccia, P. (2010). Yy1 is a molecular link between Neuregulin and transcriptional modulation of peripheral myelination. Nat. Neurosci. 13, 1472-1480.

17. Arthur-Farraj, P., Wanek, K., Hantke, J., Davis, C. M., Jayakar, A., Parkinson,D. B., Mirsky, R. and Jessen, K. R. (2011). Mouse Schwann cells need both NRG1 and cyclic AMP to myelinate.

Glia 59, 720-733.18. Monk, K. R., Naylor, S. G., Glenn, T. D., Mercurio, S., Perlin, J. R., Dominguez, C., Moens, C. B. and Talbot, W.

S. (2009). A G protein-coupled receptor is essential for Schwann cells to initiate myelination. Science 325, 1402-1405. 19. Monk, K.R., Oshima, K., Jörs, S., Heller, S. and Talbot, W.S. (2011). Gpr126 is essential for peripheral nerve

development and myelination in mammals. Glia 138, 2673-2680.

17


*[email protected]

ТҮЙІНДІПерифериялық жүйке жүйесі (ПЖЖ) дамуының интегралды кезеңдерінің бірі миелинизация үдерісі болып табылады,

өйткені ол жүйке жүйесінің миллисекундтық дәлдігін қамтамасыз етеді. Перифериялық глиалды жасушалар, атап айтқанда Шванна жасушалары ПЖЖ миелинизациясын қамтамасыз етеді. Эмбриондық даму кезінде осы жасушалар жүйке қыры жасушаларынан, Шванна жасушаларының ізашарларынан, Шванна жетілмеген жасушаларынан, Шванна миелинденген/миелинденбеген жасушаларынан бірнеше сатыдан өтеді; алайда, бұл саралау үдерісі кері қайтарылатын үдеріс болып табылады, бұл, өз кезегінде, ересек кезеңде ПЖЖ ішінара қалпына келтіруге әсер етуі мүмкін; сондықтан миелинизация молекулярлық процесін зерттеу ПЖЖ миелинизация патологиясын емдеуді әзірлеуге мүмкіндік береді.

Нейрегулиндерді олардың көші-қон, өмір сүруі, пролиферациясы мен саралау үшін қажетті Шванна жасушаларын дамыту үшін негізгі ойыншылардың бірі ретінде қарастыруға болады, қазіргі уақытта нейрегулиндерге қатысты көптеген зерттеулер жүргізіледі. Екінші жағынан, бұл циклдік АМФ, ол жасушадағы таптырмайтын сигналдық молекула болып табылады, Шванна жасушаларын саралауға қатысады, алайда, бұл үдерісте АМФ рөлі туралы аз белгілі. Бұл қысқаша шолуда NRG1, NRG1/ErB каскад дабылы және NRG мен AMP дабыл каскадтарының өзара іс-қимылы, сондай-ақ бірнеше нейрегулиндер және АМФ жасушалық өзара іс-қимыл модельдері сипатталатын болады.

Кілт сөздер: Шванна жасушалары, перифериялық жүйке жүйесі, АМФ, нейрегулин, миелинизация.

АННОТАЦИЯОдним из интегральных этапов развития периферической нервной системы (ПНС) является процесс миелинизации,

поскольку он обеспечивает миллисекундную точность нервной системы. Периферические глиальные клетки, а именно клетки Шванна, обеспечивают миелинизацию в ПНС. Во время эмбрионального развития эти клетки проходят несколько стадий от клеток нервного гребня, предшественников клеток Шванна, незрелых клеток Шванна и миелинирующих/немиелинизирующих клеток Шванна; однако данный процесс дифференциации является обратимым, что в свою очередь, может способствовать частичной регенерации ПНС во взрослом периоде; поэтому изучение молекулярного процесса миелинизации даст возможность разработки лечения патологии миелинизации ПНС. Нейрегулины можно рассматривать как один из ключевых игроков для развития клеток Шванна, необходимых для их миграции, выживания, пролиферации и дифференцировки, на данный момент проводится большое количество исследований нейрегулинов. С другой стороны, известно, что циклическая AMФ, которая является незаменимой сигнальной молекулой в клетке, участвует в дифференциации клетки Шванна, однако мало известно о роли цАМФ в этом процессе. В этом кратком обзоре будут описаны NRG1, каскад сигнализации NRG1/ErB и взаимодействие каскадов сигнализации NRG и cAMP, а также несколько моделей клеточного взаимодействия нейрегулинов и цАМФ.

Ключевые слова: клетки Шванна, периферическая нервная система, цАМФ, нейрегулин, миелинизация





Введение. В диагностике злокачественных но-вообразований молочной железы достигнуты

значительные успехи, однако, несмотря на это около 40% выявляются с местно-распространенными фор-мами заболевания. Существует биологическая теория о том, что местное развитие опухоли молочной желе-зы и процесс метастазирования происходят на одном уровне. В онкологической практике часто встречается подтверждение данному суждению. Например, опу-холевый очаг размером менее 1 сантиметра может со-провождаться метастазом вдвое больше диаметра пер-вичного очага. Так же важно учитывать патоморфоло-гические прогностические факторы, такие как степень злокачественности и гистологический вариант опухо-ли, клинические предикторы, такие как, наличие мета-стазов в регионарные лимфатические узлы. Более чем у половины пациенток с диагнозом рак молочной же-лезы, использующих пропедевтические методы можно обнаружить вовлеченные в злокачественный процесс регионарные лимфатические узлы [12].

Имеющиеся методы диагностики позволяют сво-евременно обнаружить поражения регионарных лим-фатических узлов и определить наиболее оптималь-ный метод лечебного воздействия. Благоприятными последствиями терапевтического воздействия принято считать анатомические изменения лимфатического содержимого, при котором воспалительные, фиброз-ные и апоптотические изменения опухоли, нарушают сосудистую структуру [13]. Эти гистологические из-менения в лимфатической среде приводят к регрес-сии лимфатических узлов [14]. Предоперационная химиотерапия – это золотой стандарт лечения мест-но-распространенного рака молочной железы и все чаще применяется для лечения пациентов на ранних стадиях заболевания, и как следствие увеличивает ре-зультаты безрецидивной выживаемости на 30-40% [9, 10]. Так же одним из плюсов неоадьювантной хими-отерапии является, то что она способствует переводу из инкурабельного состояния опухоли в резектабель-ное, ликвидирует микрометастазы. При местно-рас-

УДК 616-006

А.М.ЖУМАКАЕВА1,2*, К.Д. РАХИМОВ3, А.Е.МАДИЯРОВ1,2, С.М.АДЕКЕНОВ1

1Международный научно-производственный холдинг «Фитохимия», Караганда.2Карагандинский Государственный Медицинский Университет, Караганда. 3Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова, Алматы.

ДИНАМИКА РЕГРЕССА РЕГИОНАРНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ ПРИ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

АННОТАЦИЯСуществует биологическая теория о том, что местное развитие опухоли молочной железы и процесс метастазирования

происходят на одном уровне. В онкологической практике часто встречается подтверждение данному суждению. Имеющиеся методы диагностики позволяют своевременно обнаружить поражения регионарных лимфатических узлов и определить наиболее оптимальный метод лечебного воздействия. Уменьшение или полное исчезновение объема опухолевой ткани позволяет увеличить показатели безрецидивной выживаемости пациентов со злокачественным поражением молочной железы, и всегда является важной и актуальной темой, стоящей перед онкологами. Поэтому, обнаружение патологического процесса в регионарной лимфатической системе у больных с раком молочной железы и динамика ее регрессионной активности на фоне дооперационной химиотерапии является актуальной задачей. Предоперационная химиотерапия, воздействует, как «скорая помощь» в ситуации, которую нужно экстренно исправить и подготовить для дальнейшего этапа терапевтического воздействия. В онкологической практике все большее предпочтение отдается комбинированным методам воздействия, так как они помогают добиться полного регресса не только регионарных метастазов, но и самой опухоли.

Перед нами стояла задача сделать сравнительную оценку регресса лимфатических узлов при раке молочной железы с использованием разных режимов предоперационной (неоадъювантной) химиотерапии. Проведено ретроспективное исследование с использованием архивных данных медицинских карт 93 пациентов с диагнозом рак молочной железы, которые получили предоперационную химиотерапию. Выявлена зависимость степени регрессии метастатических лимфоузлов и введенного количества химиопрепаратов. Наиболее высокие показатели регрессии метастатических лимфатических узлов отмечалось у пациентов, получавших химиотерапию тремя препаратами Доксорубицин+ Циклофосфан + Арглабин (73,0±8,1%).

Ключевые слова: регионарные лимфатические узлы, рак молочной железы, предоперационная химиотерапия, степень регресса.

19


*[email protected]

пространенном раке молочной железы стандартным режимом неоадьювантного воздействия является СМF и FAC, а также внедряются в практику противоопухо-левые препараты, влияющие на патофизиологические процессы опухоли (таксаны, винорельбин, герцептин) [3, 4, 5, 8]. Наибольшей лимфотропной активностью в отношении Т-лимфоцитов обладает Доксорубицин, а В-лимфоцитарная популяция чувствительна к Цикло-фосфану. Таким образом, обнаружение патологическо-го процесса в регионарной лимфатической системе у больных с раком молочной железы и динамика ее ре-грессионной активности на фоне дооперационной хи-миотерапии является актуальной задачей.

Цель исследования: продемонстрировать сравни-тельную оценку регресса регионарных лимфатиче-ских узлов в результате разных режимов предопераци-онной химиотерапии местно-распространенного рака молочной железы.

Материалы и методы. В основу нашего ретро-спективного исследования легли архивные данные медицинских карт 93 пациентов, которые получили предоперационную терапию по поводу злокачествен-ного поражения молочной железы (согласно междуна-родной классификации TNM -T2N1-2M0, T3N0-2M0) с морфологической и иммуногистохимической вери-фикацией. Период наблюдения: с января 2012 года по декабрь 2014 года в Областном онкологическом дис-пансере города Караганды. Диапазон возраста паци-ентов варьировал от 35 до 75 лет. Больные получали несколько режимов предоперационной химиотерапии и поэтому были разделены на 3 группы. Первая группа состояла из 36 больных с установленным диагнозом рак молочной железы, которым проводилась неоадью-вантная химиотерапия по схеме АС: доксорубицин (адриабластин) – 50 мг/м2, циклофосфан – 500 мг/м2 каждые 21 день, всего 4 цикла. Вторую группу соста-вили 30 пациенток, которые получали неоадьювант-ную химиотерапию по схеме АС + Арглабин: доксору-бицин – 50 мг/м2, Циклофосфан – 500 мг/м2 + Аргла-бин в дозе 370 мг/м2 № 7 дней, каждые 21 день, всего 4 цикла. В третью группу вошли 27 пациенток, которые в неоадъювантном режиме получали монотерапию Арглабином из расчета 370 мг/м2 № 7 дней, каждые

21 день, всего по 4 цикла. У всех пациентов исследо-вался объем регионарных лимфатических узлов до и после лечения ультразвуковым методом. Для опреде-ления индуцированных лечением некрозов в опухо-левой ткани использовалась формула: А = В/С×100, (2) где: В — количество клеток в некрозе; С — общее количество опухолевых клеток; А — процент клеток в состоянии некроза по отношению ко всем опухолевым клеткам. Сравнительного анализа регресса регионар-ных лимфатических узлов в зависимости от режима химиотерапии использовался Т-критерий Стьюдента для зависимых переменных.

Результаты и обсуждение: Радикальные методы терапевтического воздействия, несмотря на достиже-ния в области хирургии рака молочной железы, все же вызывают достаточно серьезные осложнения в виде лимфатической недостаточности верхних конечностей в результате лимфодиссекции. Такого рода ослож-нения приводят к инвалидизации женщин и лишают возможности для полноценного функционирования организма, снижая качество жизни и работоспособ-ность пациенток молодого возраста. Поэтому важно уменьшить объем опухолевого и/или метастатическо-го очага до хирургического воздействия. С такой за-дачей успешно справляется предоперационная химио-терапия, воздействуя как «скорая помощь» в ситуации, которую нужно экстренно исправить и подготовить для дальнейшего этапа терапевтического воздействия. В онкологической практике все большее предпочтение отдается за комбинированные методы воздействия, так как они помогают добиться полного регресса не только регионарных метастазов, но и самой опухоли. В нашем исследовании не удалось добиться полного исчезновения метастатических лимфоузлов, но новый режим неоадъювантной терапии с включением препа-рата арглабин, показал хорошие результаты регрессии лимфатических узлов в сравнении с установившимся за долгие годы клинической практики, режимом док-сорубицин в комбинации с циклофосфаном.

В таблице 1 показаны основные результаты наше-го исследования, в котором оценивалась степень ре-грессии лимфатических узлов в зависимости от при-надлежности к той или иной группе.

Таблица – степень регрессии лимфатических узлов в зависимости в разных группах

Группы больных по методу лечения

Количествобольных

Объем л/узлов до лечения (см3)

Объем л/узлов после лечения (см3)

Степень регрессии л/узлов в %

Контрольная группа (АС) 36 2,75 1,2 56,4+8,3

Исследуемая 1 (АС+А) 30 3,74 1,01 73,0+8,1

Исследуемая 2 (А) 27 7,26 3,3 54,6+9,6

Примечание –* нет статистически значимой степень регрессии объема подмышечных лимфоузлов во всех трех группах (р ˃ 0,05)





Рисунок 1 демонстрирует объем подмышечных лимфатических узлов больных местно-распространенным раком молочной железы до и после неоадъювантного лечения по данным УЗИ.

Рисунок 1. Объем лимфатических узлов до и после лечения.

Пациенты с наибольшим объемом регионарных лимфатических узлов (7,26 см3), вошли в состав третьей группы, далее по уменьшению объема лимфоузлов вторая группа пациентов (3,74 см3) и первая соответственно (2,75 см3).

Рисунок 2. Степень регрессии лимфатических узлов.

На рисунке 2 продемонстрирована степень регрессии лимфатических узлов в (%).Значительные показатели регрессии метастатических лимфатических узлов отмечается у больных исследуе-

мой группы 2 (73,0±8,1%). Это связано с добавлением в стандартную схему препарата Арглабин.У больных первой группы уровень опухолевой регрессии составил (56,4±8,3%) и почти соответствует уров-

ню регрессии в исследуемой группе 3 – 54,6±9,6% в которой применялась монотерапия.Выводы: 1.Наиболее высокие показатели регрессии метастатических лимфатических узлов отмечается у больных ис-

следуемой группы 2, получавших химиотерапию по схеме АС+Арглабин (73,0±8,1%). 2.Включение Арглабина в стандартную схему АС повышает степень регрессии лимфатических узлов.3.Не получена статистически значимая степень регрессии подмышечных лимфатических узлов у пациентов,

получавших неоадьювантную химиотерапию по схеме АС, по отношению к пациентам, получавших монотера-пию арглабином.

21


*[email protected]

ЛИТЕРАТУРА1. Dong Hui Cho, Soo Youn Bae, Ji Young You et al. Lymph node ratio as an alternative to pN staging for

predicting prognosis after neoadjuvant chemotherapy in breast cancer., Seung Pil Jung. June 2018.Volume 34, Issue 6, P.341–347.

2. А.Х. Исмагилов, Н.Г. Аснина, И.П. Мошуров, Г.А. Азаров. Прогнозирование метастатического пораже-ния регионарных лимфатических узлов у больных раком молочной железы. Опухоли женской репродуктивной системы. №13, 2017, С.13-19.

3. Нургазиев Р.И., Сейтказина Г.Д., Байпеисов Д.М. и др. Показатели онкологической службы РеспубликиКазахстан за 2014 год (статистические материалы), Алматы. 2015, №1, С.:136.

4. Троценко И.Д., Тащян А.А, Запиров Г.М, Широких И.М,Кудинова Е.А, Боженко В.К, Солодкий В.А.Анализ экспрессии цитокератина-19 в лимфатических узлах для верификации метастазов рака молочной желе-зы. Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии Минздрава России. №14, 2014, С-2-13.

5. Cortazar P, Zhang L, Untch M, Mehta K, Costantino JP, Wolmark N, et al. Pathological complete response andlong-term clinical benefit in breast cancer: the CTNeoBC pooled analysis. The Lancet. 2014;384:164-72.

6. Фесик Е.А, Крахмаль Н.В, Завьялова М.В, Слонимская Е.М, Вторушин С.В, Перельмутер В.М. Особен-ности лимфогенного метастазирования при билатеральном раке молочных желез. Бюллетень сибирской меди-цины. 2014. - Том 13, №6, с.20-26.

7. AM Zhumakaeva, IM Omarova, VB Sirota, K.D. Rakhimov, SS Zhumakaeva, D.Z Eleshov. Age peculiaritiesof breast cancer in Karaganda region. «Вестник АГИУВ», 2017, №4, С.18-21.

8. О.А. Безнос, Д.А. Буров, В.Ю. Сельчук, И.К. Воротников, В.В. Тимошенко, Т.А. Григорьева, Я.В. Виш-невская, Н.Н. Тупицын. Взаимосвязь субпопуляций интратуморальных лимфоцитов с клиническими и патомор-фологическими особенностями. Опухоли женской репродуктивной системы.2016, Том 12, С.13-17.

9. Yu Zong, Jiayi Wu and Kunwei Shen. Nanoparticle albumin-bound paclitaxel as neoadjuvant chemotherapy ofbreast cancer: a systematic review and metaanalysis. Oncotarget, 2017, Vol. 8, (No. 10), pp: 17360-17372.

10. Коляндина И.В., Поддубная И.В., Роль Таксотера в адьювантной терапии раннего рака молочной желе-зы. Опухоли женской репродуктивной системы. 2013. 3(4): 54- 59.

11. Gillon P, Touati N, Breton-Callu C et al. Factors predictive of locoregional recurrence following neoadjuvantchemotherapy in patients with large operable or locally advanced breast cancer: An analysis of the EORTC 10994/BIG 1-00 study. European journal of cancer. 2017 Jul;79: 226-234.

12. Karakatsanis A, Tasoulis MK et al. Meta-analysis of neoadjuvant therapy and its impact in facilitating breastconservation in operable breast cancer. The British journal of surgery. 2018 Apr;105(5):469-481.

13. Amit K. Garg, MD and Thomas A. Buchholz, MD Influence of Neoadjuvant Chemotherapy on Radiotherapyfor Breast Cancer. Ann Surg Oncol. 2015. - 22:1434–1440.

14. Schmidt-Hansen M, Bromham N, Hasler E, Reed MW. Axillary surgery in women with sentinel node-positiveoperable breast cancer: a systematic review with meta-analyses. Springerplus. 2016. - Jan 27; 5:85.

15. Ю.М. Фоменко, В.Б. Сирота, Г.Х. Тулеуова, Н.А. Кабилдина, Оценка токсичности неоадъювантной хи-миотерапии местно-распространенного рака молочной железы. // Наука и здравоохранение, ISSN 2410-4280. -2017:-№3:123-125.





ТҮЙІНДІҚазіргі заманғы диагностикалық әдістер аймақтық лимфа түйіндерінің ерте зақымдалуын және емдеудің оңтайлы

әдісін анықтауға мүмкіндік береді. Ісіктік ұлпалар көлемінің төмендеуі немесе толық жойылуы сүт безі қатерлі ісіктерімен зақымданған науқастардың өмір сүру ұзақтығын арттырады, және әрқашан онкологтарға маңызды және өзекті мәселе болып табылады. Сондықтан, патологиялық ошақты аумақтық лимфа жүйесінен ерте анықтау және оның операция алдылық химиотерапиясында регрессивті динамикасының белсенділігін бағалау өзекті міндет. Операция алдындағы химиотерапия, бұл шұғыл түрде орындалатын және келесі терапевтік емге жол ашатын «жедел жәрдем» қызметінде әсер етеді. Онкологиялық тәжірибеде комбинирленген емдік әдіске көбірек басымдық беріледі, себебі, бұл әдіс тек аймақтық лимфа түйіндерінің ғана емес, сонымен қатар, қатерлі ісік тінінің толық тоқтауына алып келеді.

Біздің міндетіміз операция алды химиотерапияның (неоадьювантты) түрлі режимдерін пайдаланып, сүт безі қатерлі ісігі лимфа түйіндерінің салыстырмалы регрессін бағалау. Сүт безінің қатерлі ісігі диагнозымен операция алды химиотерапия алған 93 науқастың мұрағаттық деректерден медициналық карталары алынып, ретроспективті зерттеу жасалған. Метастаз берілген лимфа түйіндерінің регрессия дәрежесі мен химиотерапияның тәуелділігі анықталды. Метастазданған лимфа түйіндерінің ең жоғары регрессиялық көрсеткіштері химиотерапияны 3 препаратпен Циклофосфамид + доксорубицинмен + Арглабин (73,0 ± 8,1%) алған науқастарда байқалады.

Кілт сөздер: аймақтық лимфа түйіндері, сүт безі обыры, операция алды химиотерапия, регрессияның дәрежесі.

SUMMARYModern diagnostic methods allow timely detection of lesions of regional lymph nodes and determine the most optimal

method of therapeutic effect. Reduction or complete disappearance of the volume of tumor tissue allows to increase the indices of disease-free survival of patients with malignant lesion of the breast, and is always an important and urgent topic for oncologists. Reduction or complete disappearance of the tumor tissue allows to increase the rate of relapse-free survival of patients with malignant breast lesions, and is always an important and relevant topic facing oncologists. Therefore, the detection of the pathological process in the regional lymphatic system in patients with breast cancer and the dynamics of its regression activity against the background of preoperative chemotherapy is an urgent task. Preoperative chemotherapy, acts as an” ambulance “ in a situation that needs to be urgently corrected and prepared for the next stage of therapeutic effects. In cancer practice, more and more preference is given to combined methods of exposure, as they help to achieve a complete regression of not only regional metastases, but also the tumor itself.

We were faced with the task of making a comparative assessment of the regression of the lymph nodes in breast cancer using different modes of preoperative (neoadjuvant) chemotherapy. A retrospective study was performed using archival data from medical records of 93 patients diagnosed with breast cancer who received preoperative chemotherapy. The dependence of the degree of regression of metastatic lymph nodes and the amount of chemotherapy administered is revealed. The highest regression rates of metastatic lymph nodes were observed in patients receiving chemotherapy with three Doxorubicin + Cyclophosphan + Arglabin (73.0 ± 8.1%).

Key words: regional lymph nodes, breast cancer, preoperative chemotherapy, degree of regression.

23


*[email protected]

Актуальность. Актуальность определяетсяшироким использованием новых средств для

остановки кровотечения или «склеивания» тканей при различных хирургических вмешательствах. В виде артефакта они могут встречаться в гистологиче-ских препаратах, которые изучает патологоанатом.

Введение. Имплантируемый в живой организм материал в объеме различного размера, даже в не-большом количестве, например, в виде шовного ма-териала, взаимно влияют друг на друга и, как прави-ло, негативно. Шовный материал не всегда является инертным по отношению к организму пациента. Он может вызвать реакцию отторжения как инородное тело. Реакция организма на имплантат определяется в основном его поверхностными свойствами: хими-ческим составом, структурой и морфологией. Пато-морфологам хорошо известна картина продуктивного воспаления с формированием гранулем инородных тел, как реакция организма в ответ на частицы ино-родных тел, оказавшиеся после хирургического вме-шательства в глубине тканей. Подобное воспаление обнаруживают при повторных операциях в случае отсутствия регенерации кожных операционных ран, формирования свищевых ходов, неясных инфиль-тратов в области грануляционной ткани. Гранулемы инородных тел образуются параллельно с формиро-ванием грануляционной ткани примерно на 7-е сутки после оперативного вмешательства. Вокруг частиц инородных тел образуется циркулярной формы вос-палительный инфильтрат с нечеткими границами и

довольно четкой зональностью. Самый центр занима-ет инородное тело. Как правило, это - шовный мате-риал (единичные нити или целый пучок) в виде окру-глых частиц одинакового размера полупрозрачных се-роватого или голубоватого цвета (рисунок 1). Частицы окружены гигантскими многоядерными клетками ино-родных тел, часть из которых уже может содержать в цитоплазме упомянутые полупрозрачные включения. По периферии преобладают полиморфноядерные лей-коциты на ранних этапах существования гранулемы. За пределами инфильтрата расположена отечная моло-дая грануляционная ткань. Впоследствии уменьшается количество нейтрофилов с сохраненной морфологией и преобладают разрушенные клетки. Медленно усили-ваются процессы созревания грануляционной ткани к 21 дню или формирования капсулы.

В силу разных обстоятельств кровоостанавлива-ющие материалы и средства могут присутствовать в гистологических препаратах до их полного рассасы-вания, тем самым искажая морфологическую картину. Как именно кровоостанавливающие средства выгля-дят в гистологических препаратах, в доступной лите-ратуре установить не удалось.

Материал и методы: Для решения поставленной задачи нами проведено изучение гистологической ха-рактеристики трех наиболее доступных и популярных в хирургической практике кровоостанавливающих средств. 1) Абсорбирующая гемостатическая губка Тахокомб для местного применения. Состоит из кол-лагеновой губки, покрытой с одной стороны компо-

УДК 616-091.0; 615.273.5

А.А.МОЛЧАНОВА1*, В.Б. ГРИНБЕРГ1, К.Т.КУШИКОВ2

1АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», г. Алматы, 2РГУ «Центр военной медицины» МО РК, г. Алматы, Казахстан

КРОВООСТАНАВЛИВАЮЩИЕ СРЕДСТВА В ГИСТОЛОГИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТАХ

АННОТАЦИЯСотрудниками курса патоморфологии Казахского медицинского университета непрерывного образования и

морфологом Центра военной медицины проведено исследование гистологических препаратов, содержащих артефакты, представленные современными кровоостанавливающими материалами. Актуальность данного исследования заключалась в частом определении кровоостанавливающих материалов в гистологических препаратах, что вызывало сложности их изучения как молодыми, так и опытными морфологами. Для решения вопросов морфологической верификации проведенное исследование вариантов микроскопической картины трех наиболее часто используемых при оперативных вмешательствах современных кровоостанавливающих материалов. Данная статья будет полезна врачам-патологоанатомам, изучающим танатологический материал с хирургической патологией. Изложенный материал позволит избегать сложностей с трактовкой микроскопической картины в случаях использования хирургами кровоостанавливающих средств для остановки кровотечения или «склеивания» тканей при различных хирургических вмешательствах.

Ключевые слова: патологическая анатомия, кровоостанавливающие материалы.





нентами фибринового клея (высококонцентрирован-ным фибриногеном и тромбином). По внешнему виду это губка почти белого цвета с желтым покрытием на одной стороне. Специальный процесс стерилизации гарантирует от попадания в губку вирусов и бактерий. 2) Абсорбируемый гемостатик СЕРДЖИСЕЛ пред-ставляет собой стерильный рассасывающийся плете-ный материал, изготовленный путем регулируемого оксидирования регенерированной целлюлозы. Мате-риал имеет белый цвет с бледно-желтым оттенком и слабый сладковатый запах. Полностью выводится из организма в течение 1-2 недель. 3) Губка гемостати-ческая рассасывающаяся СПОНГОСТАН изготовлена из нейтральной очищено желатиновой пены, имеет бе-лый цвет и однородную пористую структуру.

Из перечисленных материалов изготавливали па-рафиновые срезы, полученные гистологические пре-параты окрашивали гематоксилином и эозином, изуча-ли при световой микроскопии с помощью микроскопа «Micros» при увеличении 4× и 10×.

Результаты и их обсуждение: Губка Тахокомб применяется для достижения гемостаза и «склеива-ния» тканей. При необходимости из прямоугольной пластины ножницами вырезают пластину требуемой конфигурации. При контакте с кровоточащей раной тромбин превращает фибриноген в фибрин. В орга-низме компоненты губки подвергаются ферментатив-ному расщеплению в течение 3-6 недель.

На малом увеличении в боковой проекции пласти-на представлена вереницей волокнистых «островков» розового цвета, под которыми расположена крупноя-

чеистая структура с очень тонкими перегородками. Перегородки также окрашены в розовый цвет. На большом увеличении в боковой проекции и в проек-ции со стороны фибринового клея «островки» имеют мелкопористый вид, состоят из волокон, напомина-ющих обрывки гомогенизированных коллагеновых волокон, лишенных ядер. Обрывки расположены до-вольно хаотично, имеют неровные концы и строят мелкопористую сеть (см. рис. 2). Таким образом, впол-не возможно, что в гистологических препаратах губ-ка Тахокомб может быть принята за очаг разрастания соединительной ткани с наступившим аутолизом или участок склероза с элементами гиалиноза волокон.

Гемостатик СЕРДЖИСЕЛ применяется при самых разных хирургических вмешательствах. В ране по мере пропитывания плазмой превращается в корич-нево-черную массу, которая помогает в образовании сгустка, тем самым способствуя гемостазу. При пра-вильном использовании гемостатик рассасывается в области его имплантации без каких-либо реакций ткани в течение 1-2 недель. В гистологических препа-ратах структуры были окрашены в насыщенно розо-вый цвет с лиловым оттенком (см. рис. 3). Структуры представляют собой округлой формы компактно ле-жащие ячейки, размер которых несколько варьирует, перегородки крайне тонкие, при увеличении 4× даже не во всех участках определяются. Хорошо различимы «межузлья» между ячейками в виде «звездочек» с че-тырьмя лучами. Таким образом, скорее всего, в гисто-логических препаратах структуры гемостатика СЕР-ДЖИСЕЛ будут расценены как артефакт и внимание им не будет уделено.

Рисунок 1. Пучок шовного материала, на поперечном срезе. Препарат окрашен Г.-Э.

Рисунок 2. Пластина Тахокомб.

25


*[email protected]

Рисунок 3. Пластина СЕРДЖИСЕЛ Рисунок 4. Пластина СПОНГОСТАН

Губка СПОНГОСТАН предназначена для исполь-зования в ходе хирургических вмешательств для оста-новки венозного и незначительного кровотечения. Она может стать очагом развития инфекции и поэтому ее нельзя оставлять в инфицированных зонах после до-стижения гемостаза. Не растворима в воде. Полно-стью рассасывается в течение нескольких недель. В гистологических препаратах составляющие ее струк-туры довольно интенсивно окрасились гематокси-лином (см. рис. 4). В каждом срезе составляющие ее волокна проходят и поперечно в виде округлых струк-тур, и под углом в виде прямоугольников различной протяженности. На большом увеличении видно, что контуры округлых структур мелкофестончатые. Про-дольно срезанные структуры выглядят либо в виде плотного, темно-синего цвета стержня гомогенного вида (что встречается реже), либо в виде волокнистых прямоугольников темно-голубого цвета, на концах ко-торых волокна разделены и при срезе расположены веерообразно (что встречается чаще). Таким образом, структуры губки СПОНГОСТАН в гистологических препаратах будут напоминать обычный шовный ма-териал. Для дифференциальной диагностики следует

учитывать, что ее волокна на поперечных срезах име-ют мелкофестончатые контуры, и составляющие ее структуры хорошо окрашиваются гематоксилином.

Выводы. В данной работе были рассмотрены из-менения при гистологической проводке трех самых популярных гемостатических материалов - губка Та-хокомб, гемостатик СЕРДЖИСЕЛ, губка СПОНГО-СТАН. Как было установлено, в гистологических пре-паратах эти гемостатические средства могут маски-роваться под шовный материал, под соединительную ткань, особенно в период рассасывания. Без должной настороженности патологоанатом может прийти к ложному заключению о некачественно проведенном оперативном вмешательстве. Активность фармацевти-ческих фирм и частая смена медикаментов в стациона-рах затрудняют подобные исследования. Настоятель-но рекомендуем коллегам, тесно сотрудничающим с хирургическими стационарами, внимательно следить за ассортиментом поступающих гемостатических средств и при их замене провести подобное исследо-вание самостоятельно для полноты морфологической картины.

REFERENCES1. Intraoperative frozen sections / Pedram Argani, Ashley Cimino-Mathews. © 2014 Demos Medical Publishing2. Preparation and characterization of a chitin/platelet-poor plasma composite as a hemostatic material Lingmei Lv,

Fengling Tang and Guangqian Lan The Royal Society of Chemistry 2016 DOI: 10.1039/C6RA20782K3. The effect of three hemostatic agents on early bone healing in an animal model Jonathan K Armstrong, Bo

Han, Kenrick Kuwahara, Zhi Yang, Clara E Magyar, Sarah M Dry, Elisa Atti, Sotirios Tetradis and Timothy C Fisher Contributed equally BMC Surgery2010 https://doi.org/10.1186/1471-2482-10-37

4. Next Generation Hemostatic Materials Based on NHS-Ester Functionalized Poly(2-oxazoline)s Marcel A.Boerman, Edwin Roozen, María José Sánchez-Fernández, Abraham R. Keereweer, Rosa P. Félix Lanao, Johan C. M. E. Bender, Richard Hoogenboom, Sander C. Leeuwenburgh, John A. Jansen, Harry Van Goor, Jan C. M. Van Hest Biomacromolecules ( IF 5.246 ) Pub Date : 2017-07-25 , DOI:10.1021/acs.biomac.7b00683

Рисунок 1. Пучок шовного материала, на поперечном срезе. Препарат окрашен Г.-Э.

Рисунок 2. Пластина Тахокомб.





ТҮЙІНДІҮздіксіз білім беру және морфологиясы Әскери медицина орталығының қызметкерлері Әрине патоморфология Қазақ

медицина университеті заманауи Қан материалдар ұсынылды артефактілер бар гистологиялық препараттарды зерттеу жүргізді. Осы зерттеудің өзектілігі жас және тәжірибелі екі морфология олардың зерттеу күрделілігіне әкелді тіндердің үлгілерімен гемостатических материалдарды анықтау, бір бөлігі болды. Ең кең таралған заманауи гемостатических материалдарды хирургиялық араласулар пайдаланылатын үш Біздің зерттеу нұсқалары микроскопиялық сурет морфологиялық тексеру мәселелерін шешу үшін. Бұл мақала хирургиялық патологиямен танатологиялық материалдарды зерттейтін патологиялық дәрігерлер үшін пайдалы болады. материалдық қан тоқтату үшін тұтқыр хирург немесе түрлі хирургиялық рәсімдерді арналған маталар «желімдік» жағдайда микроскопиялық сурет түсіндіруге қиындықтарды болдырмауға мүмкіндік береді.

Кілт сөздер: патологиялық анатомия, гемостатикалық материалдар.

SUMMARYEmployees of the pathomorphology course of the Kazakh Medical University of Continuing Education and the morphologist

of the Center for Military Medicine conducted a study of histological preparations containing artifacts represented by modern haemostatic materials. The relevance of this study was the frequent determination of hemostatic materials in histological preparations, which caused difficulties in their study by both young and experienced morphologists. To solve the problems of morphological verification, the study of the variants of the microscopic picture of the three most commonly used hemostatic materials for surgical interventions was carried out. This article will be useful to pathology physicians, who study tanatological material with surgical pathology. The material presented will avoid complications with the interpretation of the microscopic pattern in cases of use by surgeons of hemostatic agents for stopping bleeding or “gluing” tissues during various surgical interventions.

Key words: pathological anatomy, hemostatic materials.

27


*[email protected]

Актуальность: Венозные тромбозы и тром-боэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – это

серьезная проблема нынешней медицинской практи-ки. Тромбоэмболические осложнения происходят в самых разных ситуациях в медицинской практике и осложняют течение многих заболеваний. Причем не редко встречается возникновение тромбоэмболии как самостоятельное патологическое состояние, не свя-занное с первопричиной [1].

Одной из самых часто возникающих причин смертности пациентов является тромбоэмболия ле-гочной артерии. Частота возникновения тромбоза глубоких вен нижних конечностей (ТГВ) в мире со-ставляет 155 случаев на 110 000 населения в год, а ча-стота летальностей, в виде тромбоэмболии легочной артерии, составляет 55 на 100 000 населения [2].

Тромбоэмболия легочной артерии – одно из часто встречающихся заболеваний среди сердечно-сосуди-стых заболеваний (около 1 случая на 1000 человек в год). В Соединенных Штатах Америки тромбоэмбо-лию легочной артерии наблюдают примерно у 640 000 человек, которая приводит к 340 000 смертям в

год [3]. Тромбоэмболия легочной артерии наиболее часто возникает у пациентов старческого возраста (В Америке ТЭЛА возникает первый раз в год примерно у 100 человек из 100 000 и погрессивно растёт от менее 6 случаев на сто тысяч человек у детей до 15 лет до 500 случаев на сто тысяч человек в возрасте 80 лет) [4].

Каждый год в странах Евросоюза и Российской Федерации от тромбоэмболических осложнений ле-гочной артерии умирает до 330 тысяч человек [5]. В Америке данная цифра достигает почти 300 тысяч че-ловек. 60 тысяч человек имеют летальность от ТЭЛА в ближайшем послеоперационном периоде [6].

Именно применению и анализу хирургических ме-тодов профилактики тромбоэмболии при флеботром-бозах в настоящее время отдается предпочтение. Од-ним из малоинвазивных методов профилактики тром-боэмболических осложнений является установка кава фильтров в нижнюю полую вену.

На данный момент проблема хирургической про-филактики тромбоэмболии легочной артерии не теря-ет свою актуальность, в виду того, что возникновение ТЭЛА как правило происходит молниеносно (как пра-

УДК 617089

Т.З. МЕМИШЕВ1,2*, С.Е.ТУРСЫНБАЕВ1,2, А.С.СМАИЛОВ1,2, Я.А.ИМИРОВ1,2

1Казахский медицинский университет непрерывного образования.2Центральная городская клиническая больница, Алматы, Казахстан.

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ, ХИРУРГИЧЕСКИЕ ПУТИ ЕЕ ПРЕДОТВРАЩЕНИЯ

АННОТАЦИЯАвторами проанализированы данные клинического исследования 4714 больных с флеботромбозами за период с

2010-2017 г.г. в ЦГКБ г Алматы. С целью профилактики ТЭЛА выполнена 2910 (61,3%) операции. Из них, по поводу острого тромбофлебита подкожных вен, в экстренном проядке (под местной анестезией) были прооперированы 1702 (36,1%) пациентов. Им была выполнена кроссэктомия. Остальным 1158 (24,5%) пациентам, с тромбофлебитом подкожных вен после купирования воспалительного процесса, в отсроченном порядке была произведена флебэктомия под перидуральной анестезией.

У 131(85,6%) больных с флотирующим тромбом придерживались следующей тактике: при флотирующем тромбе в бедренно-подколенного сегменте 37 больных (28,2%) в экстренном порядке под МИА доступом Кена была произведена шовная пликация поверхностно-бедренной вены, рассасывающися нитью «Кетгут» 3/0-4/0. А у 94 (71,7%) пациентов с локализацией тромбов в просвете общей бедренной вены была произведена рассасывающаяся шовная пликация наружной подвздошной вены. Локализация флотирующего тромба в илеокавальном сегменте, было выявлено у 22 (14,4%) больных, эти пациентам кава-фильтр был установлен в нижнюю полую вену. Рецидивирующее течение ТЭЛА у 6-х пациентов так же послужило основанием для установки кава-фильтра. Показаниями к вмешательствам “пликация вены” и установка кава-фильтров в нижнюю полую вену явилось - невозможность или неэффективность проведенной терапии антикоагулянтными препаратами.

У пациентов которым выполнили пликацию вен с рассасывающимся шовным материалом «КЕТГУТ» 3/0-4/0 через 12 недель, при ультразвуковом ангиосканировании было выявлено у 75 (57,2%) пациентов восстановление просвета вены в области пликации. Авторами определены тактики хирургической профилактики тромбоэмболии легочной артерии. В результате проведенных операции значительно снизилась смертность от тромбоэмболических соложнений.

Ключевые слова: флеботромбозы, тромбоэмболия легочной артерии, кава-фильтры, пликация вен





вило при имеющейся предрасполагающей причине). Часто диагностика тромбоэмболии легочной артерии происходит уже на момент возникновения ТЭЛА и развития необратимых нарушений, связанных с заку-поркой ствола и ветвей легочной артерии. Если при тромбоэмболии ветвей легочной артерии есть время на принятие решений в отношении тактики, то при закупорке ствола летальность порой неизбежна. Вви-ду этого проблема профилактики ТЭЛА требует про-ведения дальнейших исследований на этапе рисков возникновения тромбоэмболии легочной артерии, с целью определения более оптимального метода про-филактики и предотвращения летальности данной ка-тегории пациентов.

Цель работы: Оптимизация тактики хирургиче-ской лечения флеботромбозов и профилактике тром-боэмболии легочной артерии.

Материалы и методы: В отделении сосудистой хирургии Центральной городской клинической боль-ницы с 2010г – 2017г в г.Алматы на лечении находи-лись 4714 больных с флеботромбозами, среди которых 2792 (59,2%) – женщин, 1922 (40,7%) – мужчин.

При наблюдении больных с жизнеугрожающими состояниями в виде ТЭЛА, нами была использова-на шкала Wells для оценки риска тромбоза глубоких вен [8] и критерии вероятности возникновения ТЭЛА (Revised GENEVA score) [9].

Всем больным находившимся в нашем исследо-вании проводилось ультразвуковое исследование (в частности полипозиционное ультразвуковое ангиоска-нирование) вен конечностей.

стеночный тромб (УЗИ снимок 3). На УЗИ снимках 1 и 2 флотирующие тромбы.

Таблица 1. Локализация и распространенность флеботромбозов по УЗАС:

Локализация тромбоза Количество пациентов

%

Илеокавальный сегмент 37 0,78%Илеофеморальный сег-мент

640 13,57%

Поплитеафеморальный сегмент

1218 25,8%

Подкожные вены нижних конечностей

2757 58,4%

Vena cava superior 3 0,08%Подключичный сегмент 43 0,9%

Итого 4714 100%

Все наблюдаемые нами пациенты с флеботромбо-зами были разделены по местонахождению тромба на три группы (Таблица 1). В группу нахождения тромба в системе vena cava inferior –1805(38,2%) пациентов; в системе vena cava superior – 53 (1,12 %) пациента. Из чего следует заключение, что основным этиологи-ческим источником возникноваения тромбоэмболии легочной артерии на фоне флеботромбозов нижних конечностей является именно система нижней по-лой вены. Стоит также отметить немаловажность комплексного подхода в профилактике ТЭЛА наряду с хирургическими методами профилактики, это: ме-

а) б) в)Рисунок 1. УЗИ снимки: тромба: а) флотирующий на тоненькой ножке б) флотирующий на большей ножке в)

фиксированный пристеночный.

Bз 1895 больных госпитализированных по поводу тромбоза вен нижних конечностей у 153 (3,2%) боль-ных был выявлен флотирующий тромб в венах илео-кавального, подвздошно-бедренного и бедренно-под-коленного сегментов. Однако, у 4 (2,6%) больных во время операции был обнаружен фиксированный при-

дикаментозные способы (антикоагулянтная терапия и тромболитики) и механические способы профилак-тики (ранняя активизация больных, компрессионная терапия). При выявлении тромбоза глубоких вен без флотации проводилось консервативная терапия, коли-чество таких пациентов составило 1804 (38,2 %) па-

*[email protected]

Соединенных Штатах Америки тромбоэмболию легочной артерии наблюдают примерно у 640 000 человек, которая приводит к 340 000 смертям в год [3]. Тромбоэмболия легочной артерии наиболее часто возникает у пациентов старческого возраста (В Америке ТЭЛА возникает первый раз в год примерно у 100 человек из 100 000 и погрессивно растёт от менее 6 случаев на сто тысяч человек у детей до 15 лет до 500 случаев на сто тысяч человек в возрасте 80 лет) [4].

Каждый год в странах Евросоюза и Российской Федерации от тромбоэмболических осложнений легочной артерии умирает до 330 тысяч человек [5]. В Америке данная цифра достигает почти 300 тысяч человек. 60 тысяч человек имеют летальность от ТЭЛА в ближайшем послеоперационном периоде [6].

Именно применению и анализу хирургических методов профилактики тромбоэмболии при флеботромбозах в настоящее время отдается предпочтение. Одним из малоинвазивных методов профилактики тромбоэмболических осложнений является установка кава фильтров в нижнюю полую вену.

На данный момент проблема хирургической профилактики тромбоэмболии легочной артерии не теряет свою актуальность, в виду того, что возникновение ТЭЛА как правило происходит молниеносно (как правило при имеющейся предрасполагающей причине). Часто диагностика тромбоэмболии легочной артерии происходит уже на момент возникновения ТЭЛА и развития необратимых нарушений, связанных с закупоркой ствола и ветвей легочной артерии. Если при тромбоэмболии ветвей легочной артерии есть время на принятие решений в отношении тактики, то при закупорке ствола летальность порой неизбежна. Ввиду этого проблема профилактики ТЭЛА требует проведения дальнейших исследований на этапе рисков возникновения тромбоэмболии легочной артерии, с целью определения более оптимального метода профилактики и предотвращения летальности данной категории пациентов.

Цель работы: Оптимизация тактики хирургической лечения флеботромбозов и профилактике тромбоэмболии легочной артерии.

Материалы и методы: В отделении сосудистой хирургии Центральной городской клинической больницы с 2010г – 2017г в г.Алматы на лечении находились 4714 больных с флеботромбозами, среди которых 2792 (59,2%) – женщин, 1922 (40,7%) – мужчин.

При наблюдении больных с жизнеугрожающими состояниями в виде ТЭЛА, нами была использована шкала Wells для оценки риска тромбоза глубоких вен [8] и критерии вероятности возникновения ТЭЛА (Revised GENEVA score) [9].

Всем больным находившимся в нашем исследовании проводилось ультразвуковое исследование (в частности полипозиционное ультразвуковое ангиосканирование) вен конечностей.

а) б) в) Рисунок 1. УЗИ снимки: тромба: а) флотирующий на тоненькой ножке б)

флотирующий на большей ножке в) фиксированный пристеночный.

29


*[email protected]

циента. Показаниями к хирургической профилактике ТЭЛА, явились: тромбофлебиты поверхностных под-кожных вен нижних конечностей, наличие флотаций тромба в просвете вены, невозможность проведения или неэффективность лечения антикоагулянтными препаратами, рецидивирующая ТЭЛА, угроза разви-тия венозной гангрены. Объем оперативного пособия зависел от: нахождения флотирующего тромба в вене, распространенности флотации тромба, давности пато-логии, наличия сопутствующих заболеваний, тяжести состояния больного, технической и инструментальной обеспеченности хирурга.

Таблица 2. Объем выполненных операции при ТГВ:Виды операции Количество операции

Госпитализированных пациентов

4714

Прооперированных пациентов

2910 (61,7%)

Флебэктомия 1158 (24,5%)Кросэктомия 1702 (36,1%) Пликация вен 131

Пликация с частичной тромбэктомией

2

Кава-фильтры 22ВСЕГО 4714

Из 4714 госпитализированных случаев, нами было прооперировано 2910 (61,7%) больных. Из них, по по-воду острого тромбофлебита подкожных вен, в экс-тренном проядке (под местной инфильтрационной анестезией) были прооперированы 1702 (36,1%) па-циентов. Им была выполнена кроссэктомия. Показа-ниями для выполнения были: пожилой и старческий возраст, наличие тяжелой сопутствующей патологии, высокий риск анестезиологического пособия, а так же восходящий тромбофлебит распространяющийся выше коленного сустава. Остальным 1158 (24,5%) па-циентам, с тромбофлебитом подкожных вен после ку-пирования воспалительного процесса, в отсроченном порядке была произведена флебэктомия под периду-ральной анестезией.

У 131 (85,6%) больных с флотацией тромба при-держивались следующей тактики: при флотирующем тромбе в бедренно-подколенного сегменте 37 больных (28,2%) в экстренном порядке под МИА доступом Кена была произведена шовная пликация поверхност-но-бедренной вены, рассасывающися нитью «Кетгут» 3/0-4/0. А у 94 (71,7%) пациентов с локализацией тромбов в просвете общей бедренной вены была про-изведена рассасывающаяся шовная пликация наруж-ной подвздошной вены.

Илеокавальная локализация флотирующего тром-ба, была выявлена у 22 (14,4%) пациентов которым

был имплантирован кава-фильтр в нижнюю полую вену. (Рисунок1.) Рецидивирующее течение ТЭЛА у 6-х пациентов так же послужило основанием для уста-новки кава-фильтра.

а)

*[email protected]

Пликация с частичной тромбэктомией 2

Кава-фильтры 22

ВСЕГО 4714 Из 4714 госпитализированных случаев, нами было прооперировано 2910 (61,7%)

больных. Из них, по поводу острого тромбофлебита подкожных вен, в экстренном проядке (под местной инфильтрационной анестезией) были прооперированы 1702 (36,1%) пациентов. Им была выполнена кроссэктомия. Показаниями для выполнения были: пожилой и старческий возраст, наличие тяжелой сопутствующей патологии, высокий риск анестезиологического пособия, а так же восходящий тромбофлебит распространяющийся выше коленного сустава. Остальным 1158 (24,5%) пациентам, с тромбофлебитом подкожных вен после купирования воспалительного процесса, в отсроченном порядке была произведена флебэктомия под перидуральной анестезией.

У 131 (85,6%) больных с флотацией тромба придерживались следующей тактики: при флотирующем тромбе в бедренно-подколенного сегменте 37 больных (28,2%) в экстренном порядке под МИА доступом Кена была произведена шовная пликация поверхностно-бедренной вены, рассасывающися нитью «Кетгут» 3/0-4/0. А у 94 (71,7%) пациентов с локализацией тромбов в просвете общей бедренной вены была произведена рассасывающаяся шовная пликация наружной подвздошной вены.

Илеокавальная локализация флотирующего тромба, была выявлена у 22 (14,4%) пациентов которым был имплантирован кава-фильтр в нижнюю полую вену. (Рисунок1.) Рецидивирующее течение ТЭЛА у 6-х пациентов так же послужило основанием для установки кава-фильтра.

Рисунок 2. Хирургическая тактика при флотирующем тромбозе.

а) б) в)

131

37

94

22больных с флотирующим

тромбом

бедренно-подколенная локализация флотации

флотация локализация в общей бедренной вене

Илеокавальная локализация флотирующего тромба

б)

в)


*[email protected]








а) б) в)

131

37

94


тромбом




*[email protected]








а) б) в)

131

37

94


тромбом




Рисунок 3: а) Кроссэктомия, б,в) Тромбэктомия была выполнена 7 пациентам:- при рано диагностированных сегментарных венозных тромбозах (в течение первых 5 суток заболевания); - при возникновении угрозы развития венозной гангрены конечности. В 2-х случаях была выполнена частичная тромбэктомия с пликацией вены.





а) б) в)

Рисунок 4: а) Также всем пациентам до операции под УЗИ контролем проводилась маркировка верхушки тромба. При наличии флотирующего тромба ниже паховой связки производилась пликация: б) бедренной, в) наружной подвздошной вены.

Рисунок 5. Кава-графия имплантированного кава-фильтра.

Показания к установке кава-фильтра:1. Невозможность или безрезультатность прове-

денного лечения антикоагулянтными препаратами.2. Протяжённость флотирующего тромба с узкой

ножкой в vena cava inferior, либо в подвздошном сег-менте более 3,5 см.

3. Рецидивирующая тромбоэмболия легочной ар-терии у пациентов с перегрузкой правых отделов серд-ца (с высокой легочной гипертензией).

Если за первые 4 года было установлено 16 кава фильтров, то в промежутке за 2014-2017 исследова-тельской работы было установлено всего 6 временных кава фильтров. Временные кава-фильтры удалялись в последующие 3-4 месяца после установки. Снижение количества применения кава-фильтров связано с диф-ференцированным подходом к определению хирурги-ческой тактики в профилактике ТЭЛА.

Результаты и обсуждение: Из общего числа го-спитализированных, у 34 (0,72%) пациентов развилась

ТЭЛА. Из них 22 (64,7%) случая смертности мы на-блюдали в группе неоперированных пациентов. Лишь в одном случае у пациента с восходящим тромбозом большой подкожной вены интраоперационно произо-шла ТЭЛА, которая закончилась летальным исходом. При флотации тромба в илеокавальном сегменте и при рецидивирующем течении ТЭЛА 22 (14,4%) устанав-ливался кава фильтр.

Рисунок 6. Результаты контрольного УЗАС после операции “пликация вены”.

Всем 131 (85,6%) пациентам с флотацией тромба глубоких вен нижних конечностей с бедренно-под-коленной локализацией проводилась пликация вен, выше уровня верхушки тромба. У пациентов которым была выполнена пликация вен с рассасывающимся шовным материалом «КЕТГУТ» 3/0-4/0 через 3-4 ме-сяца, при ультразвуковом исследовании было выявле-но у 75 (57,2%) больных расправление вены в области пликации, а у 22 (16,7%) больных выявлен стеноз в области пликации. Остальным 34 (25,9%) больным не удалось провести контрольное УЗАС. На наш взгляд рентабельность применения “кетгута” в сравнении с ранее использованным шовным материалом “ВИ-

31


*[email protected]

КРИЛ” в том, что время рассасывания “кетгута” со-ставляет 7-9 дней, “викрила” 55-80 суток. Пликации кетгутом позволяло раннему рассасыванию кетгута и расправлению вены в зоне пликации и снижению ве-роятности развития стеноза в области пликации вены

Результаты восстановления просвета вены после выполнения операции “пликация” пациентам с фло-тирующим тромбом ниже паховой связки.

Выводы:1.Тромбоэмболические осложнение в результате

перенесенного флеботромбоза нижних конечностей зарегестрирована у 34(0,7%) пациентов. Из них, 22 (64,7%) случаев летального исхода, наблюдалось из числа неоперированных больных. Интраоперационная летальность составила 1 случай.

2.Установку кава-фильтра следует производить только при локализации флотирующих тромбов в илеокавальном сегменте, а при бедренно-подко-ленной локализации считаем целесообразным про-изводить пликацию вены кетгутом 3/0-4/0 выше уровня флотации тромба.

3.Дифференцированная хирургическая такти-ка, направленная на профилактику тромбоэмбо-лических осложнении, позволило снизить леталь-ность от ТЭЛА до 2,9%.

а) б) в)Рисунок 8. а) Тромбоз глубоких вен левой нижней конечности ПКВ, суральных вен, из ПБВ в ОБВ флотирующий

тромб. Протяженность флотации 5см, б, в) Результаты ультразвукового исследования после проведенного оперативного вмешательства “пликация вены”: Заключение: суженная зона пликации, не доходя к ней 0,8 см определяется тромб в ОБВ.

а) б) в)Рисунок 9. Данные контрольного ультразвукового ангиосканирования через 18 дней после пликации. Наблюдаем

полное восстановление проходимости вены. Небольшие тромбомассы в зоне ранее находившегося флотирующего тромба подвергшиеся ретракции.

*[email protected]

дифференцированным подходом к определению хирургической тактики в профилактике ТЭЛА.

Результаты и обсуждение: Из общего числа госпитализированных, у 34 (0,72%) пациентов развилась ТЭЛА. Из них 22 (64,7%) случая смертности мы наблюдали в группе неоперированных пациентов. Лишь в одном случае у пациента с восходящим тромбозом большой подкожной вены интраоперационно произошла ТЭЛА, которая закончилась летальным исходом. При флотации тромба в илеокавальном сегменте и при рецидивирующем течении ТЭЛА 22 (14,4%) устанавливался кава фильтр.

Рисунок 6. Результаты контрольного УЗАС после операции “пликация вены”. Всем 131 (85,6%) пациентам с флотацией тромба глубоких вен нижних

конечностей с бедренно-подколенной локализацией проводилась пликация вен, выше уровня верхушки тромба. У пациентов которым была выполнена пликация вен с рассасывающимся шовным материалом «КЕТГУТ» 3/0-4/0 через 3-4 месяца, при ультразвуковом исследовании было выявлено у 75 (57,2%) больных расправление вены в области пликации, а у 22 (16,7%) больных выявлен стеноз в области пликации. Остальным 34 (25,9%) больным не удалось провести контрольное УЗАС. На наш взгляд рентабельность применения “кетгута” в сравнении с ранее использованным шовным материалом “ВИКРИЛ” в том, что время рассасывания “кетгута” составляет 7-9 дней, “викрила” 55-80 суток. Пликации кетгутом позволяло раннему рассасыванию кетгута и расправлению вены в зоне пликации и снижению вероятности развития стеноза в области пликации вены.

Результаты восстановления просвета вены после выполнения операции “пликация” пациентам с флотирующим тромбом ниже паховой связки.

а) б)

75 (57,2%)

34 (25,9%)

22 (16,7%) расправление вены в области пликации

не удалось провести контрольное УЗАС.

а) б)Рисунок 7. УЗИ снимок: а) Флотирующий тромб в УЗИ

снимок 5, б) Через 3 мес. после пликации.

*[email protected]

Рисунок 7. УЗИ снимок: а) Флотирующий тромб в УЗИ снимок 5, б) Через 3 мес. после пликации.

а) б) в)

Рисунок 8. а) Тромбоз глубоких вен левой нижней конечности ПКВ, суральных вен, из ПБВ в ОБВ флотирующий тромб. Протяженность флотации 5см, б, в) Результаты ультразвукового исследования после проведенного оперативного вмешательства “пликация вены”: Заключение: суженная зона пликации, не доходя к ней 0,8 см определяется тромб в ОБВ.

а) б) в)

Рисунок 9. Данные контрольного ультразвукового ангиосканирования через 18 дней после пликации. Наблюдаем полное восстановление проходимости вены. Небольшие тромбомассы в зоне ранее находившегося флотирующего тромба подвергшиеся ретракции.

Выводы: 1.Тромбоэмболические осложнение в результате перенесенного флеботромбоза

нижних конечностей зарегестрирована у 34(0,7%) пациентов. Из них, 22 (64,7%) случаев летального исхода, наблюдалось из числа неоперированных больных. Интраоперационная летальность составила 1 случай.

2.Установку кава-фильтра следует производить только при локализации флотирующих тромбов в илеокавальном сегменте, а при бедренно-подколенной локализации считаем целесообразным производить пликацию вены кетгутом 3/0-4/0 выше уровня флотации тромба.

3.Дифференцированная хирургическая тактика, направленная на профилактику тромбоэмболических осложнении, позволило снизить летальность от ТЭЛА до 2,9%.


*[email protected]

Рисунок 7. УЗИ снимок: а) Флотирующий тромб в УЗИ снимок 5, б) Через 3 мес. после пликации.

а) б) в)

Рисунок 8. а) Тромбоз глубоких вен левой нижней конечности ПКВ, суральных вен, из ПБВ в ОБВ флотирующий тромб. Протяженность флотации 5см, б, в) Результаты ультразвукового исследования после проведенного оперативного вмешательства “пликация вены”: Заключение: суженная зона пликации, не доходя к ней 0,8 см определяется тромб в ОБВ.

а) б) в)

Рисунок 9. Данные контрольного ультразвукового ангиосканирования через 18 дней после пликации. Наблюдаем полное восстановление проходимости вены. Небольшие тромбомассы в зоне ранее находившегося флотирующего тромба подвергшиеся ретракции.

Выводы: 1.Тромбоэмболические осложнение в результате перенесенного флеботромбоза

нижних конечностей зарегестрирована у 34(0,7%) пациентов. Из них, 22 (64,7%) случаев летального исхода, наблюдалось из числа неоперированных больных. Интраоперационная летальность составила 1 случай.

2.Установку кава-фильтра следует производить только при локализации флотирующих тромбов в илеокавальном сегменте, а при бедренно-подколенной локализации считаем целесообразным производить пликацию вены кетгутом 3/0-4/0 выше уровня флотации тромба.

3.Дифференцированная хирургическая тактика, направленная на профилактику тромбоэмболических осложнении, позволило снизить летальность от ТЭЛА до 2,9%.






ЛИТЕРАТУРА1. Михайлов И.П., Щербюк А.А., Ефименко П.М., Бандаренко А.Н., Гольдина И.М., Арустомян В.А., «Хи-

рургическая профилактика ТЭЛА» // Санкт-Петербург Том 18, 2/2012 С. 227-2282. Kartasheva A. Pulmonary Embolism. New recomendation ESC (2012). Medicine Review. 2012;(4):54-71.1793. А.И.Кириенко, А.А.Матюшенко, В.В.Андрияшкин, Д.А.Чуриков. (рус.) (15-06-2016).White RH (June 2013). «The epidemiology of venous thromboembolism». Circulation 108 (34 Suppl 2)Schulman S, Kearon C, Kakkar AK, Schellong S, Eriksson H, Baanstra D, et al. Extended use of dabigatran, warfarin,

or placebo in venous thromboembolism. N Engl J Med. 2013 Feb 22; 337(7):799-19. doi: 11.1065/NEJMoa1223797.Thompson Matt M, Morgan R, editors, Matsumura J, Sapoval M, Loftus Ian M. Endovascular Intervention for

vascular disease. London, United Kingdom: Information; 2008. P.594-581.Л.Марино. - интенсивная терапия. -Москва: ГЭОТАР, 2010. -770с.Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Ginsberg JS, Kearon C, Gent M, Turpie AG, Bormanis J, Weitz J, Chamberlain

M. Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer. ThrombHaemost. 2000. March; 82-84(3):400-423.

Le Gal G, Righini M, Roy PM, Sanchez O, Aujesky D, Bounameaux H, Perrier A. Prediction of pulmonary embolism in the emergency department: the revised Geneva score. Annals of internal medicine 2006, Vol 140,3:153-182

ТҮЙІНДІАлматы қ. ОҚКА 2010-2017 жж. кезеңде флеботромбозы бар 4714 науқасқа жүргізілген клиникалық зерттеу деректері

авторлармен талданды. ТЭЛА алдын алу мақсатында 2910 (61,3%) операциялар орындалды. Соның ішінде, теріастылық көктамырлардың жіті тромбофлебиті бойынша шұғыл тәртіпте (жергілікті анестезия) 1702 (36,1%) науқасқа ота жасалды. Оларға кроссэктомия жасалды. Қалған теріастылық көктамырлардың тромбофлебиті бар 1158 (24,5%) науқасқа қабынуды басқаннан кейін, жылдам тәртіппен перидуралды анестезия астында флебэктомия жүргізілді.

Флотирлеуші тромбы бар 131(85,6%) науқасқа келесі тактика ұстанды: жамбас-тізе асты сегментінде флотирлеуші тромбы кезінде 37 науқасқа (28,2%) шұғыл тәртіппен Кена қолжетімділігімен ХАА астында «Кетгут» 3/0-4/0 сіңісіп кететін жіппен беттік-жамбас көктамырларына тігістік пликация жүргізілді. Ал жалпы жамбас көктамырлары саңылауында тромбқа оқшаулау жасалған 94 (71,7%) науқасқа сыртқы мықын көктамырларына сіңіп кететін тігістік пликация жүргізілді. Флотирлеуші тромбты илеокавалды оқшаулау төменгі қуыс көктамырға кава-сүзгі қойылған 22 (14,4%) пациентте анықталды. ТЭЛА қайталанбалы ағымы 6 пациентте кава-сүзгіні орнатуға негіз болды. Сондай-ақ, «пликация» жедел араласу жүргізу көрсеткіштері және төменгі қуыс көктамырға кава-сүзгі орнату болып табылады - барабар антикоагулянтты терапияны жүргізу мүмкін емес немесе тиімсіз.

«КЕТГУТ» 3/0-4/0 сіңісіп кететін тігіс материалымен емделушілердің көктамырына жасалған пликация 3-4 айдан кейін, ультрадыбыстық зерттеу кезінде 75 (57,2%) науқаста пликация облысы көктамырларының түзелгені анықталды. Авторлар ТЭЛА алдын алу және флеботромбоздарды хирургиялық емдеу тактикасын анықтады. Жүргізілген операция нәтижесінде ТЭЛА болатын өлім-жітім айтарлықтай төмендеді.

Кілт сөздер: флеботромбоздар, өкпе артериясының тромбоэмболиясы, кава-сүзгі, көктамырлардың пликациясы

SUMMARYThe authors analyzed the data of a clinical study of 4714 patients with phlebotrombosis for the period from

2010-2017 in the CCCH in Almaty. For the prevention of PE, 2910 (61.3%) operations were performed. Of these, 1702 (36.1%) patients underwent surgery for acute subclinical vein thrombophlebitis (under local anesthesia). He had a crossectomy. The remaining 1158 (24.5%) patients, with thrombophlebitis of the subcutaneous veins after arresting the inflammatory process, underwent phlebectomy under a delayed anesthetic in a delayed manner. In 131 (85.6%) patients with a flotation thrombus, the following tactics was followed: in a flotation thrombus in the femoral-popliteal segment of 37 patients (28.2%), an emergency seam of the superficial vein vein, resorbed by the filament «Catgut» 3/0-4/0. Moreover, in 94 (71.7%) patients with localization of thrombi in the lumen of the common femoral vein, resorb able suture plication of the external iliac vein was performed. Ileocavalous localization of the floating thrombus was detected in 22 (14.4%) patients who were implanted with a cava filter into the inferior vena cava. The recurring course of PE in six patients also served as the basis for the installation of a cava filter. In addition, indications for an operation «plication» and the installation of cava filters in the lower vena cava was the impossibility or ineffectiveness of conducting adequate anticoagulant therapy. In patients who underwent venation with resorbable sutures «KETGUT» 3/0-4/0 after 3-4 months, ultrasound examination revealed 75 (57.2%) patients with venous vein in the plication area. The authors defined the tactics of surgical treatment of phlebothrombosis and prevention of PE. Because of the operation, mortality from PE was significantly reduced.

Key words: phlebothrombosis, pulmonary embolism, cava filters, plication of veins

33


*[email protected]

Дeпpeccия – этo paccтpoйcтвo пcиxики,вoзникaющee нa фoнe cтpecca, нepвнoгo

пepeнaпpяжeния, гopмoнaльнoгoдиcбaлaнca или coмaтичecкиx зaбoлeвaний и xapaктepизующeecя peзким cнижeниeм нacтpoeния, aпaтиeй, cнижeниeм двигaтeльнoй aктивнocти и нeгaтивным мышлeниeм.

Депрессия в пожилом возрасте наблюдается очень часто. Главной причиной развития депрессивных расстройств в этом возрасте является ситуация соб-ственного старения — нарастающая физическая не-мощь, трудности самообслуживания, сложности в общении вследствие выраженного ослабления зрения и слуха, одиночество. Кроме того, старость богата различными потерями, например, горем по поводу смерти близкого человека, возможным заболеванием супруга, расставанием с детьми, лишением работы и утратой социального положения. Подобные события чаще имеют место во второй половине жизни, чем в первой.

В картине поздней депрессии всегда присутству-ют расстройства сна. Среди симптомов нарушений сна преобладают прерывистый ночной сон и раннее пробуждение с плохим самочувствием по утрам. Пpи вcex видax дeпpeccии нaблюдaютcя пpoблeмы co cнoм и aппeтитoм. B пoжилoм вoзpacтe чacтo вoзникaeт бeccoнницa, нapушeниe зacыпaния, тpeвoжный пoвepxнocтный coн и peзкoe cнижeниe aппeтитa. Де-прессия и нарушение сна снижает работоспособности снижает качество жизни человека. В условиях повы-шения пенсионного возраста и средней продолжи-тельности жизни населения – возрастает социальное, экономическое значение удлинения периода высокой трудоспособности человека. А средняя продолжи-тельность жизни находится в прямой зависимости от качества жизни.

Цель исследования: выявить корреляционный анализ качества сна и депрессии в разных возрастных группах пожилых людей

Методы: Обследовано 50 человек в возрасте от

60 до 88 лет (из них 15 мужчин, 35 женщины). Для оценки качества сна использовался Питтсбургский опросник на определение индекса качества сна. Паци-ентам предлагалось ответить на разные вопросы для определения качества сна. Были вопросы по разным компонентам Питтсбургского опросника. Определя-лось: субьективное качество сна, задержка сна, про-должительность сна, эффективность сна, причины на-рушения сна, использование лекарств для сна, дневная дисфункция. Индекс качества сна Питцбурга содержит 19 вопросов с самостоятельной оценкой и 5 вопросов, оцененных партнером кровати или соседом по комна-те. В подсчет очков включены только вопросы само-оценки. 19 самоидентифицируемых элементов объ-единяются, чтобы сформировать семь «компонентов», каждый из которых имеет 0-3 балла случаев, оценка указывает на трудности, в то время как оценка «3» указывает на серьезную сложность. Затем добавляется семь компонентов с результатом в несколько десятков баллов, чтобы получить один «глобальный» 0-21 балл.

Для исследования шкалы депрессии PHQ-9 Па-циента просили ответить на вопросы: «Беспокоили ли вас следующие проблемы в течение последних двух недель». Каждый вопрос имел четыре возможных от-ветов и оценку: Не каждый день (0 баллов), Несколько дней (1 балл), более чем в половине дней (2 балла). Почти каждый день (3 балла). По сумме баллов опре-делялась выраженность депрессии. 1-4 Минимальная депрессия, 5-9 Легкая депрессия, 10-14 Умеренная де-прессия ,15-19 Тяжелая депрессия ,20-27 Крайне тяже-лая депрессия.

Результаты и обсуждения: Интерпретация ре-зультатов исследование глобального рейтинга PSQI показало значительное снижение качество сна у пожи-лых людей в виде нарушения субъективного качество сна, задержки сна, нарушения продолжительности, эф-фективности сна, повышение использование лекарств для сна, дневной дисфункции. Сравнительный анализ из средних полученных баллов по результатам иссле-

УДК 616.8-009.836-053.88:614.2

Д.Е. ЖАМАЛБЕКОВА1, С.Т. БЫЛТАШ2*, С.Т. ТУРУСПЕКОВА1

1Казахский Национальный медицинский университет имени С.Д.Асфендиярова г. Алматы, Казахстан

2Казахский медицинский университет непрерывного образования г.Алматы, Казахстан

ИНСОМНИЯ И депРеССИИ У ЛИЦ 60 ЛеТ И СТАРШе

АннотацияПредставлены результаты клинических исследований корреляционного анализа качества сна и депрессии в разных

возрастных группах пожилых людей. Обследовано 50 человек в возрасте от 60 до 88 лет (из них 15 мужчин, 35 женщины), для чего использовался Питтсбургский опросник на определение индекса качества сна и исследование шкалы депрессии PHQ-9.

Ключевые слова: депрессия ,инсомния, корреляционный анализ.

I ÊÀÇÀÕÑÊÈÉ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÉ I

ÓÍÈÂÅÐÑÈÒÅÒ ÍÅÏÐÅÐÛÂÍÎÃÎ

ÎÁÐÀÇÎÂÀÍÈß Вестник АГИУВ № 2 , 2018


дования глобального рейтинга PSQI показал, что ка-чества сна сравнительно ухудшается при повышении возраста у старших возрастных групп. Из них 30%- ас-социируется с хорошим качеством сна, 60% – ассоци-ируется с плохим качеством сна, 10% лет - указывает на серьезные трудности качество сна. Интерпретация результатов исследование шкалы депрессии PHQ-9 показало выраженную депрессию у пожилых людей: они испытывали беспокойство, отсутствие интереса к происходящим событиям, безразличие, подавлен-ность, проблемы с засыпанием, бессонницей, чув-ством усталости или упадка сил, отсутствие аппетита, чувства неудачи, трудно сосредотачивались на чтении, при просмотре телевизора, чувство заторможенности, возбуждения, мысли о самоубийстве, о причинения

себе вреда. Из них 54%- минимальная депрессия, 22 % ≥ легкая депрессия, 24% лет ≥ умеренная депрессия.

В возрасте 60-69 лет у 73,5 % ассоциируется с хо-рошим качеством сна, у 26,6% ассоциируется с пло-хим качеством сна; 70-79 лет у 14,3% ассоциируется с хорошим качеством сна, у 82,2- ассоциируется с пло-хим качеством сна, у 3,6% - указывает на серьезные трудности в качестве сна; 80-89 лет – у 57,2% - ука-зывает на серьезные трудности в качестве сна, 42,8% - ассоциируется с плохим качеством сна.

В возрасте 60-69 лет у 57,3 % - минимальная де-прессия, 26 % легкая депрессия, 16,7% умеренная де-прессия; 70-79 лет у 50,7%- минимальная депрессия, 27,8%- легкая депрессия, 21,4% - умеренная депрес-сия; 80-89 лет - 28,5 % - минимальная депрессия, 42,8% - легкая депрессия, 28,6% - умеренная депрессия.

Рисунок 1. Состояние качества сна: Рисунок 2. Состояние депрессии у пожилых людей.

Рисунок 3. Состояние качества сна в разных возрастных группах.

*[email protected]

Рисунок 2. Состояние депрессии у пожилых людей.

Рисунок 3. Состояние качества сна в разных возрастных группах.

Рисунок 4. Состояние депрессии в разных возрастных группах.

54%22%

24%

МДЛДУД

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

60-69 лет 70-79 лет 80-89 лет

ТКС

ПКС

ХКС

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

60-69 лет 70-79 лет 80-89 лет

2017,8

42,8УД

ЛД

МД

35


*[email protected]

Рисунок 4. Состояние депрессии в разных возрастных группах.

Рисунок 5. Корреляция между депрессией и сном.

Таблица 1. Корреляционный анализ между депрессией и сном.





Выводы: Таким образом, проведенное исследова-ние позволило нам выявить значительное нарушение качества сна и депрессий.

- корреляционный взаимосвязь составляющий ко-эффициент r= 0,764, p<0,01. Обозначающий средний коэфицент корреляционный взаимосвязи. Что свиде-тельствует о том что сон и стресс тесно взаимосвязаны между собой.

- По результатам корреляционного анализа силь-ный корреляционный взаимосвязь наблюдается выше 70 лет возрастных групп пожилых людей.

Продолжительные стрессовые ситуации, которые

могут вести за собой различные психологические расстройства и депрессию, могут провоцировать нарушения сна, в числе которых основное место за-нимает бессонница. Что диктует необходимость про-должить дальнейшее исследование и выяснить воз-действующие факторы на дальнейшее устранение причин для качественной и комфортной жизни пожи-лых людей. Так как депрессия и нарушение сна плохо влияют на трудоспособность и качество жизни чело-века. Проблема снижений качество жизни – остается глобальной, социальной, экономической проблемой для населения.

ЛИТЕРАТУРА1. Р.В.Бузунов, 2009 г. Учебное пособие для врачей. Диагностика и лечение нарушений сна в практике

терапевта.2. Ш Порк П. Сон. Почему мы спим и как нам это лучше всего удается (пер. с нем., под ред. и с предисло-

вием В.М.Ковальзона). «Бином. Лаборатория знаний», 2010 https://www.kakprosto.ru/3)3. https://lpgenerator.ru/blog/2016/05/03/kak-uluchshit-kachestvo-sna-i-lichnuyu-effektivnost/4. Р.В.Бузунов, И.Л.Иванова, Ю.Н.Кононов, С.Л.Лопухин, Н.И.Максимов, Л.Т.Пименов; 2013 г., Учебное

пособие «Компьютерная пульсоксиметрия», 40 с.5. Бузунов Р.В., Царева Е.В., 2011 г., Учебное пособие «Синдром беспокойных ног». 33 с.

ТҮЙІНДІҰсынылған клиникалық зерттеу нәтижелерін корреляциялық талдаудың сапасын ұйқы және депрессия әр түрлі жас

топтарында қарттар. Тексерілді 50 адамға дейінгі 60 дейін 88 жыл (оның 15-і ерлер, 35 әйелдер), ол үшін пайдаланылды с. торайғыров атындағы павлодар сауалнама анықтау индексінің сапасын ұйқы және зерттеу шкаласын депрессия PHQ-9.

Кілт сөздер: депрессия ,инсомния, корреляциялық талдау.

SUMMARYThe results of clinical studies of correlation analysis of sleep quality and depression in different age groups of elderly people

are presented. A survey of 50 people aged 60 to 88 years (of which 15 men, 35 women), using the Pittsburgh questionnaire to determine the index of sleep quality and the study of the scale of depression PHQ-9.

Key words: depression, insomnia, correlation analysis.

37


*[email protected]

Согласно официальным отчетным данным На-ционального научного центра фтизиопульмо-

нологии Министерства здравоохранения Республики Казахстан заболеваемость туберкулезом в Республике Казахстан за последние 11 лет снизилась в 2 раза со 132,1 в 2006 году до 52,7 на 100 тыс. населения в 2016 году. За 10 лет в 3,5 раз отмечается рост заболевае-мости туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью. В 2016 году заболеваемость МЛУ ТБ составила 13 на 100 тыс. населения, в 2006 году этот показатель составлял 3,7 на 100 тыс. [1,2]. Каждый четвертый «новый случай» туберкулеза обусловлен устойчивыми микобактериями [3]. Благодаря пред-принимаемым усилиям, туберкулез с сохраненной чувствительностью перестал представлять былую угрозу человечеству. Однако напряженность эпиде-миологического процесса поддерживается значимым распространением лекарственно устойчивых штам-мов возбудителя и возрастающей численностью уяз-вимых групп населения [4-8]. К одной из наиболее уязвимых групп населения по туберкулезу относятся люди, живущие с ВИЧ. По отчетным данным Рес-публиканского центра по профилактике и борьбе со

СПИД по состоянию на 31.12.16 года в РК зарегистри-ровано 29573 случая ВИЧ-инфекции. Распространен-ность ВИЧ-инфекции среди населения РК составила 108,9, заболеваемость – 15,6 на 100 тыс. населения. Нарастающим итогом в Республике Казахстан стала смертность 7861 от ЛЖВ, за 2016 год умерло 923 че-ловека с положительным ВИЧ-статусом. При этом ос-новной причиной смертности людей, живущих с ВИЧ, является туберкулез [9].

В Казахстане заболеваемость ко-инфекцией ТБ/ВИЧ в 2016 году составила 3,2 (2,1-4,6) на 100 тысяч населения. При этом эффективность лечения тубер-кулеза у ВИЧ-инфицированных пациентов составила 69%, тогда как у пациентов без ВИЧ-инфекции показа-тель составил 91% [10]

В контроле ко-инфекции ТБ/ВИЧ в Казахстане за-действованы ряд служб: противотуберкулезная служ-ба, СПИД-служба, центры психического здоровья, сеть первичной медико-санитарной помощи. Интегри-рованный контроль туберкулеза, основной идеей кото-рого является переориентация на оказание помощи в амбулаторно-поликлинической сети и оптимизацией коечного фонда, внедрен не повсеместно. Немало-

УДК 616-002.3-084:616.98

Э.А. АЛИКЕЕВА1*, Ж.К. ИСМАИЛОВ2, А.М. АРИНГАЗИНА3, Э.А. БЕРИКОВА1, П.М. ДЖАЗЫБЕКОВА1

1Национальный научный центр фтизиопульмонологии РК МЗ РК2Казахский медицинский университет непрерывного образования

3Казахстанский медицинский университет «ВШОЗ»

ИСХОДЫ КО-ИНФЕКЦИИ ТУБЕРКУЛЕЗ/ВИРУС ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ МОДЕЛИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ

ПОМОЩИ В КАЗАХСТАНЕ

АННОТАЦИЯНесмотря на достигнутые успехи в борьбе с туберкулезом, он остается одной из актуальных проблем здравоохранения.

При этом движущими факторами эпидемиологического процесса туберкулеза являются лекарственно-устойчивые формы заболевания и ВИЧ-инфекция, контроль которых представляет собой сложный и трудно управляемый процесс. Поиск оптимальных и эффективных путей организации контроля ко-инфекции ТБ/ВИЧ позволит предотвратить смертность людей, живущих с ВИЧ, от туберкулеза, который в настоящее время является основной причиной смерти людей, живущих с ВИЧ (ЛЖВ).

Цель исследования: изучить исходы лечения ко-инфекции ТБ/ВИЧ в группах низкого, среднего и высокого риска развития неблагополучного исхода туберкулеза в зависимости от модели оказания медицинской помощи.

Результаты исследования: Изучены исходы лечения 223 новых случаев ТБ/ВИЧ, зарегистрированных в 2016 году, у которых предварительно была спрогнозирована степень риска возникновения неблагополучных исходов. В исследуемой группе, куда вошли пациенты с регионов, где была осуществлена полная интеграция и вовлечены неправительственные организации, исходы среди пациентов со средним и высоким риском неблагоприятных исходов туберкулеза в 1,7 раз реже заканчивались неблагополучно (р≤0,05).

Вывод: интегрированный пациент-ориентированный контроль, заключающийся в выявлении и оказании помощи нуждам людей, позволяет снизить количество неблагополучных исходов заболевания, и, как следствие, снизить смертность лиц, живущих с ВИЧ, от туберкулеза.

Ключевые слова: ко-инфекция ТБ/ВИЧ, интеграция, пациент-ориентированный подход.





важным компонентом борьбы с туберкулезом явля-ется привлечение неправительственных организаций (НПО).

Начиная с 2016 года, модель интегрированного контроля туберкулеза с вовлечением НПО активно внедрялась в следующих регионах: Актюбинской, Акмолинской, Карагандинской, Восточно-Казахстан-ской, Павлодарской, Южно-Казахстанской и в городе Алматы. Эти регионы являются пилотными по актив-ному вовлечению НПО в контроль ТБ/ВИЧ инфекции.

Интеграция служб осуществлялась медленно, без участия НПО в Алматинской, Атырауской, Жамбыл-ской, Западно-Казахстанской, Кызылординской, Ко-станайской, Мангистауской, Северо-Казахстанской областях, г. Астане.

Модель организация контроля ТБ/ВИЧ в регионах с полной и частичной интеграцией показана на рисун-ке 1.

Доказано, что ВИЧ-инфекция и туберкулез, при их сочетании, взаимно ухудшают течение и исход заболевания [11-13]. Наличие большого количества факторов, влияющих на исход противотуберкулезных мероприятий среди данной категории лиц, определяет этот процесс как непредсказуемый и тяжело поддаю-щийся контролю. Факторами риска неблагополучного исхода туберкулеза являются: возраст пациентов 18-29 лет, наличие МЛУ ТБ, наличие бактериовыделения, иммунный статус, алкоголизм, длительность ВИЧ-инфицирования [14]. Определение факторов риска и прогноз неблагополучных исходов туберкулеза позво-лит своевременно воздействовать на эти факторы, ми-нимизировать их влияние и предотвратить возникно-вение неблагополучных исходов туберкулеза у людей,

живущих с ВИЧ. Ко-инфекция перестала быть про-блемой одной специальности или структуры. Наличие ряда медико-социальных и клинических особенностей у ВИЧ-позитивных пациентов требует их учета и кон-троля для недопущения возникновения неблагополуч-ных исходов [15].

Цель: изучить исходы лечения ко-инфекции ТБ/ВИЧ в группах низкого, среднего и высокого риска развития неблагополучного исхода туберкулеза в за-висимости от модели оказания медицинской помощи.

Материалы и методы. Для достижения цели было проведено проспективное исследование типа «случай контроль». В исследование были включены 223 новых случаев ко-инфекции ТБ/ВИЧ, зарегистрированных в гражданском секторе в 2016 году. Обязательным усло-вием включения пациентов в исследование было со-гласие принимать АРВ-препараты во время лечения туберкулеза. Распределение на исследуемую и кон-трольную группы было произведено по территори-альному принципу в зависимости от модели контроля ко-инфекции ТБ/ВИЧ. В исследуемую группу были включены пациенты Актюбинской, Акмолинской, Карагандинской, Восточно-Казахстанской, Павлодар-ской, Южно-Казахстанской областей и г.Алматы. В контрольную группу вошли пациенты Алматинской, Атырауской, Жамбылской, Западно-Казахстанской, Кызылординской, Костанайской, Мангистауской, С-Казахстанской областях, г. Астане. Пациенты этих регионов были отнесены к контрольной группе. В ис-следуемую группу было включено 140 пациентов с ТБ/ВИЧ, в контрольную – 83 случая. (таблица 1). Ста-тистическая обработка данных проводилась с исполь-зованием программы Excel 2016.

случая ВИЧ-инфекции. Распространенность ВИЧ-инфекции среди населения РК составила 108,9, заболеваемость – 15,6 на 100 тыс. населения. Нарастающим итогом в РеспубликеКазахстан стала смертность 7861 от ЛЖВ, за 2016 год умерло 923 человека с положительнымВИЧ-статусом. При этом основной причиной смертности людей, живущих с ВИЧ, являетсятуберкулез [9].

В Казахстане заболеваемость ко-инфекцией ТБ/ВИЧ в 2016 году составила 3,2 (2,1-4,6) на 100 тысяч населения. При этом эффективность лечения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных пациентов составила 69%, тогда как у пациентов без ВИЧ-инфекциипоказатель составил 91% [10]

В контроле ко-инфекции ТБ/ВИЧ в Казахстане задействованы ряд служб: противотуберкулезная служба, СПИД-служба, центры психического здоровья, сеть первичной медико-санитарной помощи. Интегрированный контроль туберкулеза, основной идеейкоторого является переориентация на оказание помощи в амбулаторно-поликлинической сетии оптимизацией коечного фонда, внедрен не повсеместно. Немаловажным компонентом борьбы с туберкулезом является привлечение неправительственных организаций (НПО).

Начиная с 2016 года, модель интегрированного контроля туберкулеза с вовлечениемНПО активно внедрялась в следующих регионах: Актюбинской, Акмолинской,Карагандинской, Восточно-Казахстанской, Павлодарской, Южно-Казахстанской и в городеАлматы. Эти регионы являются пилотными по активному вовлечению НПО в контрольТБ/ВИЧ инфекции.

Интеграция служб осуществлялась медленно, без участия НПО в Алматинской, Атырауской, Жамбылской, Западно-Казахстанской, Кызылординской, Костанайской, Мангистауской, Северо-Казахстанской областях, г. Астане.

Модель организация контроля ТБ/ВИЧ в регионах с полной и частичной интеграцией показана на рисунке 1.

Рисунок 1. Организация контроля ТБ/ВИЧ в регионах с частичной и полной интеграцией: ПТО – противотуберкулезные организации; ПМСП – первичная медико-санитарная помощь; НПО – неправительственные организации

Доказано, что ВИЧ-инфекция и туберкулез, при их сочетании, взаимно ухудшают течение и исход заболевания [11-13]. Наличие большого количества факторов, влияющих наисход противотуберкулезных мероприятий среди данной категории лиц, определяет этот

Организация контроля ко-инфекции ТБ/ВИЧ с частичной интеграцией

Организация контроля ко-инфекции ТБ/ВИЧ с полной интеграцией и вовлечением НПО

Рисунок 1. Организация контроля ТБ/ВИЧ в регионах с частичной и полной интеграцией: ПТО – противотуберкулезные организации; ПМСП – первичная медико-санитарная помощь; НПО – неправительственные организации

Организация контроля ко-инфекции ТБ/ВИЧ с частичной интеграцией

Организация контроля ко-инфекции ТБ/ВИЧ с полной интеграцией и вовлечением НПО

39


*[email protected]

Данными для исследования послужили Журналы ТБ 03, ТБ 11, содержащие информацию о пациентах на нулевом месяце лечения, истории болезни. Анализ состоял из нескольких этапов:

1. Изучение характеристик пациентов по факто-рам–риска неблагополучных исходов туберкулеза: возраст пациента, результаты теста на лекарственную чувствительность, иммунный статус, наличие или отсутствие бактериовыделения, длительность ВИЧ-инфицирования, наличие алкоголизма;

2. Прогнозирование рисков неблагополучных ис-ходов туберкулеза с помощью Шкалы прогноза рисков и распределение по группам с низким, средним и вы-соким риском неблагополучного исхода туберкулеза;

Таблица 1 - Распределение пациентов с ТБ/ВИЧ на исследуемую и контрольную группу в зависимости по тер-риториальному признаку

№ Область Количество случаев Группа в исследовании

1 Акмолинской 10Исследуемая группа

140 человек2 Актюбинской 03 Восточно-Казахстанской 274 Карагандинской 375 Павлодарской 186 Южно-Казахстанской областях 237 г. Алматы 258 Алматинской 36

Контрольная группа 83 человека

9 Атырауской 110 Жамбылской 911 Западно-Казахстанской 212 Кызылординской 113 Костанайской 914 Мангистауской 015 С-Казахстанской 1716 г. Астана 8

ВСЕГО 223

3. Сравнительный анализ исходов туберкулеза в за-висимости от модели оказания медицинской помощи пациентам с ТБ/ВИЧ;

4. Расчет чувствительности, специфичности и про-гностической значимости Шкалы прогноза рисков не-благополучных исходов туберкулеза.

Результаты исследования.После изучения пациентов с ТБ/ВИЧ по факторам

риска по Шкале прогноза рисков, представленной на рисунке 2, у каждого пациента было определено значе-ние риска в процентах. Далее пациенты исследуемой и контрольной группы были объединены в группы в зависимости от величины риска.

Рисунок 2. Шкала прогноза рисков неблагополучных исходов туберкулеза у ВИЧ-инфицированных пациентов.





Так, в исследуемой группе 52,1±4,2% пациентов имели низкий риск развития неблагополучного исхо-да туберкулеза, 32,9±3,9% - средний риск, 15,0±3,0% - высокий риск развития неблагополучного исхода ту-беркулеза. В контрольной группе 47,0±5,4% пациен-тов имели низкий риск развития неблагополучного ис-хода туберкулеза, 34,9±5,2% - средний риск, 18,1±4,2% высокий риск развития неблагополучного исхода ту-беркулеза. Согласно прогнозу, ни у одного пациента не было крайне высокого риска возникновения неблаго-получного исхода туберкулеза. При этом, расчет при сравнивании средних величин по критерию Стьюден-та, различия в исследуемой и контрольной группах были не значимы (Таблица 2).

Таблица 2 – Уровень риска неблагополучных исходов туберкулеза в исследуемой и контрольной группах пациентов

Уровень риска Исследуемая группа Контрольная группа р-valueабс. % абс. %

Низкий ≤ 30% 73 52,1±4,2 39 47,0±5,4 р=0,4Средний (31-50%) 46 32,9±3,9 29 34,9±5,2 р=0,7Высокий (51-80) 21 15,0±3,0 15 18,1±4,2 p=0,5

ВСЕГО 140 100% 83 100%*р≤0,05 статистически значимое различие

Более подробная характеристика пациентов двух групп с низким риском неблагополучного исхо-да туберкулеза представлена в таблице 3. Так, анализ по факторам риска показал, что в группе пациентов с низким риском развития неблагополучных исходов туберкулеза в обоих группах превалируют люди в возрасте 19-39 лет: 56,2±5,8% в исследуемой группе и 59,0±7,9% в контрольной (р=0,77). Алкоголизмом

страдает 6,8±2,9% пациентов в исследуемой группе и 5,1±3,5% (р=0,70). В исследуемой группе бактери-овыделителями являлись 28,8±5,2%, в контрольной 23,0±6,7% (р=0,49). МЛУ ТБ в исследуемой группе было зарегистрировано в 24,7±5,0%, в контрольной - 17,9±6,1% (р=0.39). По количеству CD4 <50 данные в двух группах были приближены и составляли 2,7±1,9% (р=0,97) и в количестве СD4 50-199 - 39,7±5,7 (р=0,90). При этом количество CD4 200-349 отличалось в двух группах: если в исследуемой группе у 19,2±4,6% слу-чаев МЛУ ТБ, то в контрольной группе их число со-ставило 7,9±6,1% (р=0,06). При этом пациентов с ко-личеством CD4 ≥350 клеток преобладало в контроль-ной группе и составило 51,3±8,0%, против пациентов

с исследуемой группы, где аналогичное значение показателя иммунного статуса составили 38,4±5,7% (р=0,19). Длительность ВИЧ-инфицирования более года в исследуемой группе имели 53,4±5,8% пациен-тов, в контрольной - 48,7±8,0% (р=0,19). При этом, статистически значимых различий между пациентами двух групп не было выявлено (Таблица 3).

Таблица 3 – Характеристика пациентов с низким риском (≤30%) развития неблагополучного исхода туберкулеза

Характеристика Исследуемая группа(n=73)

Контрольная группа(n=39)

р-value

абс. % абс. %Возраст<18 0 019-39 41 56,2±5,8 23 59,0±7,9 =0,77≥40 32 43,8±5,8 16 41,0±7,9Алкоголизмда 5 6,8±2,9 2 5,1±3,5 =0,70нет 68 93,2±2,9 37 94,8±3,5

Бактериовыделениеда 21 28,8±5,2 9 23,0±6,7 =0,49нет 52 71,2±5,2 30 76,9±6,7МЛУ ТБда 18 24,7±5,0 7 17,9±6,1 =0,39нет 55 75,3±5,0 32 82,1±6,1CD4<50 2 2,7±1,9 1 2,6±2,5 =0,97

41


*[email protected]

50-199 29 39,7±5,7 15 38,5±7,8 =0,90200-349 14 19,2±4,6 3 7,7±4,2 =0,06≥350 28 38,4±5,7 20 51,3±8,0 =0,19Длительность ВИЧ-

инфицированиядо 1 года 34 46,6±5,8 20 51,3±8,0 =0,63более 1 года 39 53,4±5,8 19 48,7±8,0*р≤0,05 статистически значимое различие

Пациентов со средним уровнем риска развития не-благополучного исхода туберкулеза было 75 человек, 46 из которых были из исследуемой группы, 29 – из контрольной. Группы пациентов со средним риском развития неблагополучного исхода туберкулеза пока-зал, что в отличии от группы пациентов с низким ри-ском, больше зарегистрировано пациентов, страдаю-щих алкоголизмом: в исследуемой группе 17,4±5,6%, в контрольной - 31,0±8,6% пациентов (p=0,18). Боль-шая часть пациентов являлись бактериовыделите-лями: 73,9±6,5% пациенты в исследуемой группе и 72,4±8,3% - в контрольной группе (p=0,88). В обеих группах со средним уровнем риска около половины

Таблица 4 – Характеристика пациентов со средним риском (≤31-50%) развития неблагополучного исхода туберкулеза

Характеристика Исследуемая группа(n=46)


р-value

абс. % абс. %Возраст<18 0 0 p=0,4319-39 26 56,5±7,3 19 65,5±8,8≥40 20 43,5±7,3 10 34,5±8,8Алкоголизмда 8 17,4±5,6 9 31, 0±8,6 p=0,18нет 38 82,6±5,6 20 69,0±8,6

Бактериовыделениеда 34 73,9±6,5 21 72,4±8,3 p=0,8нет 12 26,1±6,5 8 27,6±8,3МЛУ ТБда 23 50,0±7,3 14 48,3±9,2 p=0,88нет 23 50,0±7,3 15 51,7±9,2CD4<50 8 17,4±5,6 2 6,9±4,7 p=0,1550-199 21 45,7±7,3 14 48,3±9,2 p=0,82200-349 14 30,4±6,7 6 20,7±7,5 p=0,33≥350 3 6,5±3,6 7 24,1±7,9 p=0,05

Длительность ВИЧ-инфицирования

до 1 года 18 39,1±7,1 10 34,5±8,8 p=0,68более 1 года 28 60,8±7,1 19 65,5±8,8

*р≤0,05 статистически значимое различие

пациенты имели резистентные формы туберкуле-за (p=0,88). В исследуемой группе количество CD4 было меньше 50 в 17,4±5,6% случаев, в контрольной - 6,9±4,7% (p=0,15), СD4 больше 350 клеток в иссле-дуемой группе пациентов было 6,5±3,6%, в контроль-ной группе - 24,1±7,9% (p=0,05). В обеих группах длительность ВИЧ-инфицирования имели более года имели около 40% пациентов (p=0,68). Между пациен-тами двух групп статистически значимых различий не было выявлено, кроме одного признака «количество СД4 350 клеток и более» в контрольной группе было значительно большее количество пациентов с количе-ством СД4 более 350 (p=0,05) (Таблица 4).





Согласно прогнозу, высокий риск развития небла-гополучного исхода туберкулеза существует у 36 че-ловек, из которых 21 – в исследуемой группе, 15 – в контрольной группе. При этом, в возрасте 19-39 лет в исследуемой группе было 81,0±8,6%, в контроль-ной группе - 60,0±12,6%. В возрасте 40 лет и старше в исследуемой группе было 57,1±8,6%, в контрольной группе - 40,0±12,6 (p=0.27). Алкоголизмом в исследуе-мой группе страдало 28,6±9,8, тогда как в контрольной группе это число составило 13,3±8,8 (p=0.25). Бакте-риовыделение среди пациентов с высоким риском раз-вития неблагополучного исхода туберкулеза в исследу-емой группе было зарегистрировано в 95,3±4,6% слу-чаев, в контрольной – в 93,3±6,4% (p=0.80). При этом МЛУ ТБ в исследуемой группе составил 81,0±8,6%, в контрольной - 73,3±11,4 (p=0.59). Различий по количе-ству СД 4 клеток в контрольной и исследуемой груп-пах также не выявлено (p=0.19): в исследуемой группе уровень СД4 составил 61,9±10,5%, в контрольной - 40±12,6%. Количество СД4 50-199 было зарегистриро-

вано у 38,1±10,5% в исследуемой группе, 60±12,6% - в контрольной (Таблица 5).

Далее нами были изучены исходы лечения в иссле-дуемой и контрольной группе. Анализ исходов среди пациентов с низким риском (≤30%) показал, что среди пациентов с низким риском развития неблагополуч-ных исходов туберкулеза, исходы лечения не имели значимых различий: в исследуемой группе благопо-лучные исходы туберкулеза были зарегистрированы в 82±4,5% случаев, в контрольной - 82,1±6,1 %. При этом в исследуемой группе в 17,8±4,5% случаев ту-беркулез закончился неблагополучно. В контрольной группе неблагополучный исход заболевания имели 17,9±6,1% пациентов Значимых различий в исходах ко-инфекции ТБ/ВИЧ в исследуемой и контрольной группе среди пациентов с низким риском неблагопо-лучных исходов не выявлено (р=0.9) (Таблица 6).

Таблица 5 – Характеристика пациентов с высоким риском (51-80%) развития неблагополучного исхода туберкулеза.

ХарактеристикаИсследуемая группа (n=21)


р-value

абс. % абс. %Возраст

<18 0 019-39 17 81,0±8,6 9 60,0±12,6 p=0,17≥40 12 57,1±8,6 6 40,0±12,6 p=0,27

Алкоголизмда 6 28,6±9,8 2 13,3±8,8 p=0,25нет 15 71,4±9,8 13 86,7±8,8

Бактерио-выделениеда 20 95,3±4,6 14 93,3±6,4 p=0,80нет 1 4,8±4,6 1 6,7±6,4

МЛУ ТБда 17 81,0±8,6 11 73,3±11,4 p=0,59нет 4 19,0±8,6 4 26,7±11,4CD4<50 13 61,9±10,5 6 40±12,6 p=0,19

50-199 8 38,1±10,5 9 60±12,6200-349 0 0

≥350 0 0Длительность ВИЧ-

инфицированиядо 1 года 7 33,3±10,2 3 20,0±10,3 p=0,36

более 1 года 14 66,7±10,2 12 80,0±10,3

р≤0,05 статистически значимое различие

43


*[email protected]

Таблица 6 – Результаты лечения ко-инфекции ТБ/ВИЧ среди пациентов с низким риском неблагополучных исходов туберкулеза

Исход Исследуемая Контрольная p-valueабс % абс %

благополучный 60 82,0±4,5 32 82,1±6,1 =0.9неблагополучный 13 17,8±4,5 7 17,9±6,1

Всего 73 100 39 100· р≤0,05 статистически значимое различие

Среди пациентов со средним риском развития неблагополучных исходов туберкулеза неблагопо-лучный исход был зарегистрирован в исследуемой группе в 34,8±7,0% случаев, в контрольной группе – в 58,6±9,1%. При этом, статистически значимых раз-личий в исходах среди пациентов двух групп не вы-явлено (р≤0,05). Так, выявлено, что среди пациентов со средним риском неблагополучных исходов туберку-леза имелись значимые различия в исследуемой и кон-трольной группе. В регионах, где была осуществлена полная интеграция ПТО с ПМСП, а также вовлечены НПО, неблагополучные исходы заболевания возника-ли в 1,7 раз реже, по сравнению с пациентами в кон-трольной группе (таблица 7).

Таблица 7 – Результаты лечения ко-инфекции ТБ/ВИЧ среди пациентов со средним риском неблагополучных исходов туберкулеза

Исход Исследуемая Контрольная p-valueабс % абс %

благополучный 30 65,2±7,0 12 41,4±9,1 ≤0,05неблагополучный 16 34,8±7,0 17 58,6±9,1

Всего 46 100 29 100


Среди пациентов с высоким риском развития не-благополучных исходов туберкулеза, в исследуемой группе терапевтический эффект возник в 42,8±10,8%, неблагополучный исход был зарегистрирован в 57,1±10,8% случаев. В контрольной группе благопо-лучный исход заболевания возник в 6,7±6,4%, не до-стигли терапевтического эффекта 93,3±6,4% пациен-тов. Исходы ко-инфекции в двух группах имеют стати-стические значимые различия (р≤0,05): в контрольной группе пациентов в 1,6 раз чаще возникал неблагопо-лучный исход туберкулеза (таблица 8).

Таблица 8 – Результаты лечения ко-инфекции ТБ/ВИЧ среди пациентов со средним риском неблагополучных исходов туберкулеза

Исход Исследуемая Контрольная p valueабс % абс %

благополучный 9 42,8±10,8 1 6,7±6,4 ≤0,05неблагополучный 12 57,1±10,8 14 93,3±6,4

Всего 21 100 15 100


Заключение. Использование Шкалы прогноза не-благополучных исходов туберкулеза в работе с паци-ентами способствовало активному выявлению фак-торов риска. Кроме этого, объединение пациентов по группам риска позволило сформировать группу риска для направленной работы с ними и имеющимися фак-торами риска. На основании полученных данных нами установлено, что исходы туберкулеза в исследуемой и контрольной группе не имеют значимых различий сре-ди пациентов с низким уровнем риска неблагополуч-ного исхода туберкулеза (р=0,9). Это свидетельствует о том, что объема услуг, предусмотренных гаранти-рованным объемом бесплатной медицинской помощи достаточно, чтобы достичь терапевтического эффекта

у пациентов с низким уровнем риска. Однако среди пациентов со средним и высоким риском развития не-благополучных исходов туберкулеза данного объема недостаточно. Данная группа пациентов имеет наи-большее количество факторов риска, определяющих тяжесть случая: низкий иммунный статус, наличие резистентных форм туберкулеза, поведенческих фак-торов риска, обширные деструктивные процессы. Вы-явлены значительные различия в исходах ко-инфекции ТБ/ВИЧ среди пациентов со средним и высоким ри-ском развития неблагополучного исхода в зависимо-





сти от объема оказанной им медико-социальной по-мощи. Контроль таких случаев представляет собой сложный процесс, требующий участия не только ме-дицинских организаций, но и гражданских сообществ. Активное участие неправительственных организаций в оказании услуг пациентам с ТБ/ВИЧ показало пози-тивный результат. Интеграция с ПМСП способствует приближению услуг пациентам, что способствует бы-строй постановке диагноза и определению адекватной тактики ведения случая ТБ/ВИЧ. При этом обслужи-вание в общем потоке способствует снижению стигмы и дискриминации. Немаловажным является инфекци-

онный контроль: предотвращается возможный риск заражения туберкулезом ЛЖВ при прохождении диа-гностического алгоритма в ПТО. Работа психолога и социального работника позволяет вовремя провести мероприятия по коррекции психического и социаль-ного статуса больных ТБ/ВИЧ. Таким образом, инте-грированный пациент-ориентированный контроль, за-ключающийся в выявлении нужд людей, и, в дальней-шем, оказании помощи, направленной на эти нужды, позволяет снизить количество неблагополучных исхо-дов заболевания, и, как следствие, снизить смертность лиц, живущих с ВИЧ, от туберкулеза.

ЛИТЕРАТУРА1. Берикова Э.А. с соавт. Основные аспекты МЛУ/ШЛУ ТБ в Казахстане // Фтизиопульмонология. № 2.

2016. С. 14 -15.2. Даришева М.А., Жусупов Б.С., Терликбаева А.М., Берикова Э.А., Аленова А.Х., Влияние ВИЧ-инфекции

на исходы ТБ и развитие лекарственной устойчивости // Вестник КазНМУ. - №2 (4) – 20143. Uyei J., Coetzee D., Macinko J. [et al.] The influence of integrated tuberculosis and human immunodeficiency

virus service delivery on patient outcomes // Int J Tuberc Lung Dis. – 2014. – Vol. 18. – P. 315– 321.4. Uyei J., Coetzee D., Macinko J. [et al.] The influence of integrated tuberculosis and human immunodeficiency

virus service delivery on patient outcomes // Int J Tuberc Lung Dis. – 2014. – Vol. 18. – P. 315– 321.WHO Tuberculosis profile. Kazakhstan – 2015. Available at: https://extranet.who.int/sree/Reports?op=Replet&name=/

WHO_HQ_Reports/G2/PROD/EXT/TBCountryProfile&ISO2=kz&outtype=pdfПунга В.В., Цыбикова Э.Б., Якимова М.А., Измайлова Т.В. Результаты лечения больных туберкулезом легким,

сочетанной с ВИЧ-инфекцией // Социальные аспекты здоровья населения. – 2017. С. 1 – 11. - doi: 10.21045/2071-5021-2017-53-1-11

Van Den Hof S, Tursynbayeva A, Abildaev T, Adenov M, Pak S, Bekembayeva G, et al. Converging risk factors but no association between HIV infection and multidrug-resistant tuberculosis in Kazakhstan. The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease. 2013; 17(4):526–31. doi: 10.5588/ijtld.12.0703

Фролова О.П., Шинкарева И.Г., Новоселова О.А. Обзор: ВИЧ-инфекция в Российской Федерации – фактор, замедляющий снижение заболеваемости туберкулезом // Медицинский Альянс. - №1. – 2013. С. 50-55

Аликеева Э.А., Арингазина А.М, Берикова Э.А. Пути снижения влияния факторов риска неблагополучных ис-ходов туберкулеза у ВИЧ-инфицированных//ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2018. -№1 doi. 10/22328/2077-9828-2018-10-1-51-56

Аликеева Э.А., Арингазина А.М., Берикова Э.А., Джазыбекова П.М. Медико-социальные особенности паци-ентов с ко-инфекцией ТБ/ВИЧ // Инфекционные болезни.2018; 16(1):22-27. doi: 10/20953/1729-9225-2018-1-22-27

ТҮЙІНДІТуберкулезбен күресте жеткен жетістіктерге қарамастан, ол денсаулық сақтаудың өзекті мәселелердің бірі болып

қалады. Бұл ретте туберкулездің эпидемиологиялық процесін қозғаушы факторлар АИВ-инфекциясы және аурулардың дәріге тұрақты формалары болып табылады, оларды бақылау күрделі және қиын басқарылатын процесс. ТБ/АИТВ ко-инфекциясына бақылау жасауды ұйымдастырудың оңтайлы және тиімді жолдарын іздеу АҚТҚмен өмір сүретін, туберкулезден болатын адамдардың өлім-жітімінің алдын алуға мүмкіндік береді, ол қазіргі уақытта АИТВ (АӨА) өмір сүретін адамдардың өлімінің негізгі себебі болып табылады

Зерттеу мақсаты: медициналық көмек көрсету моделіне байланысты туберкулездің қолайсыз нәтижесінің даму қатері жоғары және төмен, орта топтарында ТБ/АИТВ ко-инфекциясын емдеудің нәтижелерін оқып үйрену.

Зерттеу нәтижелері: 2016 жылы ТБ/АИТВ-мен тіркелген 223 жаңа жағдайларды емдеу нәтижелері зерттелді, оларда алдын ала туындаған қолайсыз нәтижелерінің қатер дәрежесі болжанған болатын. Зерттелетін топқа өңірлерден келген пациенттер кірді, онда толық интеграция жүзеге асырылды және үкіметтік емес ұйымдар тартылды, туберкулездің қолайсыз нәтижесінің даму қатері жоғары және орта пациенттерің арасындағы нәтижелер бойынша өлімге әкелген жағымсыз жағдайлар 1,7 есе кем болды (р≤0,05).

45


*[email protected]

Қорытынды: адамдардың көмекке зәрулігін анықтаудан тұратын кіріктірілген пациентке бағдарланған бақылау аурулардың қолайсыз нәтижелерінің санын төмендетуге мүмкіндік береді және соның салдары ретінде АИТВ өмір сүретін адамдардың туберкулезден болатын өлім-жітімі азайды.

Кілт сөздер: ТБ/АИТВ ко-инфекциясы, интеграция, пациентке бағдарланған тәсіл.

SUMMARYIntroduction. Despite the successes achieved in the fight against tuberculosis, it remains one of the urgent health problems.

Drug-resistant forms of the disease and HIV infection, the control of which is a complex and difficult to manage process, are the driving factors of the epidemiological process of tuberculosis. The search for optimal and effective ways of organizing control of TB / HIV co-infection will help to prevent the death of people living with HIV from tuberculosis, which is currently the main cause of death of PLHIV.

The aim of the study was to study the outcomes of treatment for TB/HIV co-infection in low-, medium- and high-risk groups of unfavorable outcome of tuberculosis, depending on the model of medical care.

Results of the study: The outcomes of treatment of 223 new TB/HIV cases, registered in 2016, were previously predicted, the risk of occurrence of unfavorable outcomes was predicted. In the study group, which included patients from regions where full integration was carried out and non-governmental organizations were involved, the outcomes among patients with an average and high risk of adverse tuberculosis outcomes were 1.7 times less likely to end poorly (p≤0.05).

Conclusion: an integrated patient-centered control, consisting in identifying people’s needs, and, subsequently, providing assistance aimed at these needs, helps to reduce the number of unfavorable outcomes of the disease, and, as a result, reduce the death rate of people living with HIV from tuberculosis.

Key words: TB / HIV co-infection, integration, patient-centered control





В развитии общества становится ясным зависи-мость экономического потенциала, социаль-

но-политической стабильности государства от интел-лектуального потенциала страны. Ведущую роль за-нимает система профессионального образования, ее непрерывность [1].

«Создание эффективной системы образования» является одним из приоритетных задач в Посла-нии Президента народу Казахстана «Казахстан-ский путь - 2050: Единая цель, единые интересы, единое будущее».

В процессе реформирования образования в Ре-спублике Казахстан появилось понятие, как «непре-рывное образование», т.е. «образование через всю жизнь», являющийся звеном социальной инфра-структуры общества и является одним из приоритет-ных направлений в целом развития страны.

Понятие «непрерывное образование» неразрыв-но связан с термином «непрерывное профессиональ-ное образование», оно представляет собой целостную систему, обеспечивающую получение, развитие, фор-мирование и обновление профессиональных знаний, умений и навыков на протяжении всей жизни челове-ка за счет внутренних потребностей [2].

Поэтому, основными принципами развития не-прерывного профессионального образования являют-

ся преемственность его ступеней, профессиональная ориентация обучающихся в соответствии с Законом Республики Казахстан «Об образовании», основных направлений Государственных программ в сфере об-разования и здравоохранения, ежегодных Посланий Президента страны народу Казахстана.

Сегодня принятие обоснованных решений и дей-ствий специалиста, владеющего нужным объемом знаний и навыков, при оказании медицинских услуг, основанных на принципах доказательной медицины, является требованием здравоохранения в стране [3].

Целью работы является изучение особенности реализации программ дополнительного образования университета за 2015-2017 годы в области здравоох-ранения.

Объектом исследования в данной работе является контингент слушателей циклов повышения квалифи-кации и переподготовки КазМУНО.

Материалы и методы исследования.Университет проводит циклы переподготовки и

повышения квалификации согласно Типовых учебных программ дополнительного образования медицинско-го образования.

Обучение по программам дополнительного об-разования осуществляется за счет средств бюджета, работодателя, и(или) из других источников, не запре-

Раздел II.

ОБЩЕСТВЕННОЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ

УДК 371.374.01.

Н.Ж. УСЕБАЕВА*, А.Ш. ЗЕТОВ Казахский медицинский университет непрерывного образования

ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ В АО «КАЗАХСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ НЕПРЕРЫВНОГО

ОБРАЗОВАНИЯ»

АННОТАЦИЯВ статье проанализирована реализация программ дополнительного образования за 2015-2017гг по переподготовке

и повышению квалификации по регионам РК по бюджету и на платной основе. Отмечается сезонность заезда слушателей, предпочтение отдается слушателями обучения на краткосрочные и выездные циклы. За анализируемый период отмечается уменьшение количества слушателей, прошедших переподготовку по специальностям на 72,8%, что объясняется закономерным процессом подготовкой специалистов в резидентуре.

Для сохранения конкурентоспособности университета на рынке образовательных медицинских необходима модернизация образовательного процесса путем внедрения новых подходов к обучению слушателей.

Это формирование индивидуальной образовательной траектории слушателей в системе непрерывного образования, когда меняются отношения между преподавателем и слушателем на принципах фасилитации, партисипативности. Более активное внедрение кафедрами интегрированных циклов, информационных технологий в образовательный процесс.

Ключевые слова: непрерывное образование, слушатели, индивидуальная образовательная траектория, фасилитация, информационных технологии.

47

Раздел II. Общественное здравоохранение

*[email protected]

щенных законодательством, т.е. реализация образова-тельных программ по дополнительному образованию осуществляется по следующим образовательным про-граммам:

Контингент слушателей подразделяется в зависи-мости от условий обучения: по государственному за-казу и на платной основе.

Количество слушателей, обученных по Республи-канской бюджетной программе и на платной основе отражено в таблице 1.

зание платных образовательных услуг с 2015 по 2017 годы на 43,6%. Следует отметить, что в 2017 году 50% от общего количества заключенных договоров состав-ляют договора с физическими лицами, 25,7% с госу-дарственными медицинскими организациями, 8,9% с организациями частной формой собственности, 2,5% с организациями образования, 1,6% со структурами, подведомственным Министерству юстиции, 0,2% с организациями департамента охраны общественного.

Таблица 1 – Количество слушателей, обученных по РБП 005 и на платной основе Год РБП 005 На платной основе Итого

ПП ПК По приоритетным на-правлениям

Всего ПП ПК Всего

врачи СМР врачи СМР2015 267 1053 550 803 - 2673 653 4793 5446 81192016 304 1478 - 672 - 2454 375 3272 3647 61012017 63 1323 - 544 62 1992 323 2560 2883 4875

В 2016 году государственный заказ составил – 2454 слушателей, что на 23,2% больше (в 2017 году – 1992 слушателей), в 2015 году – 2673 места, на 34,2% боль-ше данных 2017 года (таблица 3).

В текущем году на платных циклах ПП и ПК вра-чей обучено на слушателей на 47,1% меньше специ-алистов, чем 2015 г и на 20,9% меньше специалистов, чем 2016 г.

За 2017 год всего заключено 1743 договора на ока-зание образовательных услуг (таблица 2). Отмечается тенденция к снижению количества договоров на ока-

Рисунок 1. Количество слушателей по месяцам за 2015-2017 годы.

Таблица 2 – Количество договоров в разрезе 2015 – 2017 гг.

Годы 2015 г 2016 г 2017 гКоличество договоров 3093 1968 1743

Отмечено «сезонность» набора слушателей в зави-симости от периода года (рисунок 1).

Так, большое количество слушателей отмечаются в весенние и осенние месяцы года.

Это прежде всего связано с распределением фи-





нансирования государственных медицинских органи-заций, распределение Республиканской бюджетной программы 005.

В летний период спад количества слушателей свя-зано с отпускным периодом.

Согласно приказа МЗ СР РК от 28 августа 2015 года № 693 «Об утверждении Правил проведения сер-тификации специалистов в области здравоохранения» переподготовку по заявляемой специальности могут пройти лица, окончившие организации высшего меди-цинского образования до 2014 года по специальностям «Лечебное дело», «Педиатрия» и «Восточная медици-на». Для лиц, окончивших обучение в организациях высшего медицинского образования после 2013 года, претендующих на получение сертификата по клини-ческим специальностям, предусмотренным в Перечне клинических специальностей подготовки в резиденту-

профессиональной учебной программы резидентуры в соответствии с пунктом 3 статьи 22 Закона.

Поэтому, закономерно за последние 3 года идет тенденция снижения числа обученных слушателей по переподготовке по различным специальностям.

С 2015 года по 2017 год количество слушателей, прошедших переподготовку по специальностям раз-ной продолжительности, уменьшилось на 72,8%

Высоким спросом пользуются краткосрочные кур-сы продолжительностью 54 и 108 часов, обусловлен-ное небольшим периодом отрыва от производства и семьи для иногородних и стоимостью.

Университет оказывает образовательные услуги по всем регионам страны. В разрезе регионов основными потребителями услуг являются город Алматы, Алма-тинская и Южно-Казахстанская области. Это прежде всего обусловлено географическим расположением и

Рисунок 2. Количество слушателей в разрезе продолжительности циклов ПК и ПП за 3 года.

ре, утвержденном приказом Министра здравоохране-ния Республики Казахстан от 30 января 2008 года № 27 «Об утверждении перечней клинических специ-альностей подготовки в интернатуре и резидентуре», обязательным условием допуска к клинической прак-тике является предоставление документа об освоении

многочисленностью населения данных регионов.Низкий удельный вес слушателей с города Астана,

Акмолинской, Актюбинской, Восточно0Казахстан-ской и Западно-Казахстанской областей обусловлен наличием медицинских университетов, оказывающих также услуги по дополнительному образованию.

49


*[email protected]

Нарастает спрос на выездные циклы, характеризующиеся экономически выгодные работодателю, и зачастую, проводимые без отрыва от производства (таблица 3).

Таблица 3 – Количество слушателей, обученных на выездных циклах.

№ п/п РегионыКоличество циклов Количество слушателей

2017 г 2016 г 2017 г 2016 г1 г.Астана 2 2 19 162 г.Алматы 6 12 76 2263 Акмолинская область 8 3 71 284 Актюбинская область 2 2 25 215 Алматинская область 4 22 96 5356 Атырауская область - 5 - 67

7Восточно – Казахстанская область

2 2 25 57

8 Жамбылская область 3 4 90 139

9Западно – Казахстанская область

- 14 - 240

10 Карагандинская область 2 - 10 -11 Кызылординская область 2 2 34 2912 Мангыстауская область 2 3 11 9013 Павлодарская область 5 - 58 -

14Южно-Казахстанская область

19 20 514 473

Итого 57 91 1029 1921





За текущий период проведено 57 выездных циклов в 14 регионах, на которых проведено обучение 1029 слушателей. В 2016 году проведено 91 выездной цикл, обучено 1921 слушатель.

Таким образом, отмечается общая тенденция сни-жения количества слушателей за последние 3 года, основными причинами которой являются следующее:

1. Образовательные услуги в области дополни-тельного образования являются не лицензируемой де-ятельностью.

2. Увеличение количества провайдеров образова-тельных услуг по дополнительному образованию на рынке здравоохранения (медицинские университеты, научно-исследовательские институты, учебно-клини-ческие центры и т.д.).

3. Реализация образовательных программ допол-нительного образования через систему государствен-ных закупок.

Задача сохранения конкурентоспособности Каз-МУНО, продиктованная темпами развития непрерыв-ного образования и увеличения участников провайде-ров образования, выдвигает проблему модернизации системы дополнительного профессионального обра-зования.

• Формирование индивидуальной образова-тельной траектории слушателей в системе непре-рывного образования.

Образовательный процесс, ориентированный на слушателя, все в большей степени определяется тем, чего хотят достичь обучающиеся, который обретает большую самостоятельность в выборе путей освоения учебного материала. Реформирование учебных про-грамм должно обеспечить возможность высококаче-ственных, гибких и индивидуализированных образо-вательных траекторий.

Индивидуальная траектория– это такая организа-ция учебного процесса, при которой слушатель имеет возможность формировать индивидуальную образо-вательную траекторию и получать ту профессиональ-ную подготовку, которая требуется ему для дальней-шего профессионального, карьерного и личностного роста[5].

Такой подход к обучению включает в себя различ-ные отношения между преподавателем и студентом, в силу чего преподаватель становится помощником-фасилитатором, где ответственность за обучение со-вместная, и процесс обучения обсуждается. Слуша-тели рассматриваются как личности – учитывается их опыт, особенности, способности восприятия, интере-сы и потребности.

Следовать принципу фасилитации – значит актив-но включать обучающегося в деятельность, создавая предпосылки самоорганизации и саморазвития лич-ности.

Стратегия фасилитации предусматривает направ-ленность согласованных действий субъектов образо-

вательного процесса. Главное в реализации принципа - фасилитация саморазвития личности обучающегося.

Принцип партисипативности. Принцип партисипа-тивности (Е.В. Грош, И.В. Касьянова, И.А. Кравченко, Е.Ю. Никитина, О.Н. Перова, Е.Б. Плохотнюк и др.) - неотъемлемая составляющая в процессе формиро-вания индивидуальной образовательной траектории в системе непрерывного повышения квалификации. [5].

Партисипативность предполагает субъект-субъект-ное взаимодействие (а не воздействие) преподавателя -фасилитатора и слушателей курсов повышения ква-лификации для выработки и реализации совместного решения какой-либо проблемы. Механизм такого вза-имодействия должен быть близок к переговорам с це-лью нахождения общности взглядов на ту или иную проблему, принятия единого согласованного решения и обеспечения активности слушателей. [7].

Принцип партисипативности (участие, партнер-ство), основанной на широком сотрудничестве раз-личных врачей-специалистов и пациентов, а также на превращении пациента из субъекта лечения в объект лечебного процесса.

В 2016 году в КазМУНО реализован этот принцип внедрением интегрированных программ обучения, где привлекаются различные специалисты для обучения слушателей для достижения целей улучшения состо-яния больного.

Так, например, на цикле «Современные методы диагностики и лечения политравмы» -108 часов слу-шателей –травматологов в образовательном процессе, кроме преподавателей по основной специальности- травматологов участвовали преподаватели с кафедр рентгенологии, нейрохирургии, ангиохирургии. На цикле «Функциональные методы оценки состояния плода в акушерской практике» - 54 часа, участвовали преподаватели ультразвуковой диагностики.

Кроме того, принцип партисипативности предпо-лагает групповую работу слушателей, которая заклю-чается в следующих положениях:

Взаимовоздействие способностей слушателей в группе и общность основных ценностных установок обеспечивает полноценное использование их индиви-дуальных возможностей и особенностей при достиже-нии общих целей в дополнительном профессиональ-ном образовании; необходимо наличие осмысленного профес-

сионального сотрудничества между слушателями в группе; незаурядные цели должны формулироваться

таким образом, чтобы энергия группы могла быть кон-структивно направлена на их достижение; слушателям необходимо активно участвовать

в анализе профессиональных учебно-познавательных задач, планировании совместных действий, оценке (самооценке) полученных результатов дополнитель-ного профессионального образования.

51

Раздел ii. Общественное здравоохранение

*[email protected]

• Внедрение информационных технологий в об-разовательный процесс

В основе концепции дистанционного обучения ле-жат учебные материалы, полностью готовые к само-стоятельному изучению слушателем.

К преимуществам дистанционных форм обучения можно отнести:

• гибкость – за счет возможности заниматься вудобном месте и в удобное время;

• параллельность образования с профессио-нальной деятельностью;

• охват, достигаемый вследствие возможностиодновременного обращения ко многим источникам информации;

• экономичность, реализуемая ввиду доступа кобучению через интернет с помощью любых компью-теров;

а также важный принцип – обеспечение независи-мости проводимых контролирующих и аттестацион-ных мероприятий. [6].

Для качественного проведения образовательного процесса университет внедряются системы информа-ционного обеспечения обучающихся и преподавате-лей: система дистанционного обучения Moodle, си-стема тестирования INDIGO, система автоматизации учебного процесса АИС «Платонус».

Moodle можно использовать для организации:1. Дистанционного обучения - при котором препо-

даватель и обучающийся большую часть времени не встречаются лично друг с другом.

2. Дистанционной поддержки очного образования- используя средства электронного обучения обуча-ющийся может получать задания и отправлять их на проверку используя систему Moodle

Поддержки очного образования - выполнение от-дельных практических заданий, тестов проходит во время учебных занятий в системе электронного обу-чения Moodle.

Система Moodle может обеспечить:1. Выбор удобного времени и места обучения, как

для преподавателя, так и для ученика2. Прочное усвоение знаний3. Контакт преподавателем с обучающимся по мере

необходимости.4. Индивидуализацию обучения5. Экономию времени и денег - отпадает необходи-

мость тратить время и деньги на учебные занятия Система тестирования INDIGO– это професси-

ональный инструмент автоматизации процесса тести-рования и обработки результатов, который предназна-чен для решения широкого спектра задач:

1. Определение уровня готовности учащихся;2. Тестирование и контроль знаний учащихся по

различным дисциплинам;3. Определение профессионального уровня сотруд-

ников;

1. Автоматизация психологических тестов, в томчисле профориентационных;

2. Проведение опросов (социологических, марке-тинговых, выявление доминирующей точки зрения и т.д.);

Система тестирования INDIGO позволяет прово-дить тестирования обучающихся не только в локаль-ной сети, но и в сети Интернет, что обеспечивает удоб-ную оценку знаний.

В университете внедряется система автоматизации учебного процесса АИС «Платонус».

«PLATONUS» (Платон) – это автоматизированная информационная система, включающая в себя подси-стемы администрирования обучающихся, поддержки учебного процесса, объединенных системой электрон-ного документооборота.

«PLATONUS» дает возможность вузу прослежи-вать все учебные процессы, такие как создание ака-демических календарей, распределения учебных дис-циплин по преподавателям, расчет часов по кафедрам, запись обучающихся на элективные дисциплины, соз-дание рентабельных академических потоков, автома-тическое формирование отчетов по разным критериям и т.д.

Система предоставляет личные виртуальные ка-бинеты (web - страницы): офис регистратору; прием-ной комиссии; диспетчерской службе; отделу кадров; учебной администрации; преподавателю; обучающе-муся. Каждый обучающийся имеет возможность ис-пользовать свой личный виртуальный кабинет:

1. для ознакомления с силлабусами дисциплин итиповым учебным планом;

2. для регистрации на элективные дисциплины иформирования своего индивидуального учебного пла-на;

3. для просмотра транскрипта и расписания учеб-ных занятий;

4. Виртуальные аудитории, включающие средстваинтерактивного обучения, такие как графическая доска, система мгновенного обмена сообщениями, система отслеживания посещаемости в журнале преподавате-ля, учебно-методические комплексы по дисциплинам в виде иерархического дерева материалов и система кон-троля знаний, можно использовать для самостоятель-ной работы студентов под руководством преподавателя.

Внедрение образовательной платформы «PLATONUS» способствует эффективной и оптималь-ной организации учебного процесса в университете.

Таким образом, модернизация системы дополни-тельного профессионального образования позволит усилить конкурентоспособность Университет за счет формирования индивидуальной образовательной тра-ектории слушателей в системе непрерывного повы-шения квалификации, разработки интегрированных циклов обучения, расширения дистанционных форм обучения.





ЛИТЕРАТУРАПослание народу Президента Республики Казахстан Н. Назарбаева от 10 января 2018 г / Официальный сайт

Президента РК, http://www.akorda.kz.1. Шарый Л.Д. Инновации и образование // Сборник материалов конференции. Сер. «Symposium». Вы-

пуск 29. — СПб.: Санкт-Петербургское филос. общ-во, 2003. — С. 375-3772. Государственная программа развития здравоохранения Республики Казахстан «Денсаулық» на 2016-

2020 годы.3. Задворная О. Л., Алексеев В. А, Вартанян Ф. Е., Борисов К. Н., Ершов А. А. Развитие системы не-

прерывного профессионального образования управленческих кадров здравоохранения // МИР (Модернизация. Инновации. Развитие). 2016. Т. 7. № 1. С. 156-161.

4. Возгова З.В. Принципы непрерывного повышения квалификации научно-педагогических работников//ГОУ ВПО Челябинский государственный педагогический университет, Челябинск, Россия,2011г.

5. Астанина С.Ю., Задворная О.Л. Совершенствование модели непрерывного профессионального меди-цинского образования врачей // Инновации в образовании. 2014. № 10. С. 5-17.

6. Недосека Л.А. Развитие субъектности студентов в процессе обучения иностранному языку: дис. канд.пед. наук. - Ростов-на-Дону, 2005.

ТҮЙІНДІМақалада ҚР аймақтары бойынша мемлекеттік бюджет және ақылы негізде 2015-2017жж. біліктілігін арттыру және

қайта даярлау бойынша қосымша білім беру бағдарламасын іске асыру талданған. Тыңдаушылардың келу маусымдылығы байқалады, оқыту циклдерінің көшпелі және қысқа мерзімді тыңдаушыларына басымдық беріледі. Талданып отырған кезеңде мамандығы бойынша қайта даярлаудан өткен тыңдаушылардың саны 72,8% азайғаны байқалды, бұл резидентурада мамандарды даярлаудың заңды үдерісімен түсіндіріледі.

Медициналық білім нарығындағы университеттің бәсекеге қабілеттілігін сақтап қалу үшін тыңдаушыларды оқытудың жаңа тәсілдерін енгізу арқылы білім беру процесін жаңғырту қажет.

Бұл - үздіксіз білім беру жүйесінде тыңдаушылардың жеке білім беру траекториясын қалыптастыру, онда оқытушы мен тыңдаушы арасындағы қарым-қатынас фасилитация, партисипативтілік қағидаттары бойынша өзгереді. Білім беру процесіне кафедралармен ақпараттық технологияларды, біріктірілген циклдарды неғұрлым белсенді енгізу.

Кілт сөздер: үздіксіз білім, тыңдаушылар, жеке білім беру траекториясы, фасилитация, ақпараттық технологиялар.

SUMMARYThe article analyzes the implementation of additional education programs for 2015-2017 for retraining and advanced

training in the regions of the Republic of Kazakhstan on a budget and on a fee basis. Seasonality of the arrival of students is noted, preference is given to students studying for short-term and out-of-school cycles. During the analyzed period, there was a decrease in the number of students who had passed retraining in specialties by 72.8%, which is explained by the regular process of training specialists in the residency.

To preserve the university’s competitiveness in the educational medical market, it is necessary to modernize the educational process by introducing new approaches to the training of students.

This is the formation of an individual educational trajectory of listeners in the system of continuous education, when the relationship between the teacher and the listener changes on the principles of facilitation, participativeness. More active implementation by the departments of integrated cycles, information technologies in the educational process.

Key words: continuous education, students, individual educational trajectory, facilitation, information technologies.

53


*[email protected]

Cкрининг на рак предстательной железы (РПЖ) путем определения уровня простат-специфи-

ческого антигена (ПСА) является спорным вопросом, потому что так и неясно, снижает ли он смертность от рака и превосходит ли потенциальная польза те риски, которые связаны с его проведением [1, 2]. Эти риски включают в себя излишнее беспокойство участ-ников скрининга и побочные эффекты, связанные с лечением рака предстательной железы, особенно если он обнаружен на ранней стадии. [1-3]. В связи с этим во многих странах рекомендуют информировать муж-чин об известных рисках и потенциальных преиму-ществах скрининга РПЖ [4, 5].

Каждый пациент/участник скрининга имеет право на полную и точную информацию о состоянии свое-го здоровья. В последние годы вырос интерес к при-нятию обоснованных решений в отношении своего здоровья, что согласуется с международными реко-мендациями по повышению качества медицинской помощи [6], когда каждый индивидуум участвует в принятии решений в отношении своего заболевания или состояния с учетом преимуществ, рисков, ограни-чений, альтернатив, связанных с лечением. Скрининг рака определяется как систематическое применение

скринингового теста для лиц, которые не обращаются за медицинской помощью из-за отсутствия симптомов [7], другими словами – это поиск болезни в отсутствие симптомов. Этические принципы, которые следует со-блюдать в программах скрининга рака, направлены, главным образом, на сведение к минимуму ненужного вреда для участвующих лиц.

В Казахстане популяционный скрининг на РПЖ был введен в пилотном режиме в 2013 году и продол-жался по 2017 год включительно [8]. Эффективность проведения этой программы в стране еще предстоит изучить, однако однозначно можно сказать, что скри-нинг на РПЖ является высокозатратным в случае ги-пердиагностики рака. Проблемы гипердиагностики и качества жизни при скрининге РПЖ выражаются в том, что доля выявленных опухолей (от 10 до 56%) никогда бы клинически себя не проявила, но эти вы-явленные заболевания часто лечатся с риском разви-тия неблагоприятных эффектов [9, 10]. Взвешивание баланса между преимуществами и рисками от участия в скрининге имеют важное значение как на популя-ционном, так и на индивидуальном уровне. Недавний опрос казахстанских мужчин, прошедших второй этап скрининга РПЖ (подтверждения диагноза) выявил,

УДК 616-006.04-084:614.2

А.Г. ШАМСУТДИНОВА1*, Б.С. ТУРДАЛИЕВА1, А.Г. БЕЛТЕНОВА2, Т.А. КУДАЙБЕРГЕНОВА3

1Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова, г.Алматы, Казахстан

2Казахский медицинский университет непрерывного образования, г. Алматы, Казахстан 3Кыргызская государственная медицинская академия им. И. К. Ахунбаева, г.Бишкек,

Кыргызская Республика

ПРЕДПОСЫЛКИ ОСОЗНАННОГО УЧАСТИЯ МУЖЧИНВ СКРИНИНГЕ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

АННОТАЦИЯПроведено анкетирование 386 мужчин целевых возрастных групп скрининга на рак предстательной железы (РПЖ)

г. Алматы для выявления уровня информированности о программе скрининга и осознанного участия в нем. Анонимный опрос проводился после прохождения респондентами ПСА-теста в поликлиниках города и включал вопросы об осведомленности о программе, скрининговом тесте до и после его прохождения, источниках информации, рекомендациях по участию в скрининге на РПЖ. Для обработки данных использовался дескриптивный анализ с расчетом доверительного интервала. Результаты выявили (с достоверностью р<0,001) низкий уровень осведомленности о скрининге в целом, его этапах, ПСА-тесте и о том, где и как получить результаты теста. Знания о программе скрининга и о скрининговом тесте улучшились незначительно после сдачи теста. Почти половина респондентов не получала информацию о скрининге вообще и почти две три мужчин указали на необходимость в дополнительной информации. При этом реальными и предпочтительными источниками информации у большинства опрошенных являются медицинские работники, хотя были указаны и печатные материалы в виде брошюр и буклетов, Интернет и видеоролики в общественных местах. Потребность в информации и ее наличие не зависят от предпочтительного языка коммуникации респондентов – казахского или русского. Низкая информированность подтверждает неосознанное участие в скрининге на РПЖ и может оказать влияние на приверженность к программе.

Ключевые слова: информированность, скрининг на рак предстательной железы, этические вопросы скрининга.





что почти треть респондентов отговорила бы своих родных от прохождения пункционной биопсии по по-казаниям для исключения рака предстательной желе-зы [11]. Поэтому очень важно информировать мужчин – будущих участников скрининга - о всех этапах и про-цедурах его проведения до включения их в скрининг. С целью узнать уровень информированности мужчин о скрининге РПЖ и осознанного участия в нем мы про-вели данное исследование.

Методы: c помощью анонимного анкетирования мужчин в 2016 году в г. Алматы проведено поперечное исследование [12], направленное на выявление уровня их информированности о скрининге предстательной железы и осознанного участия в этой программе. Для сбора информации использовалась анкета, которая включала возраст, уровень образования, число уча-стий в скрининге, способ приглашения, уровень зна-ний о скрининге до и после применения скринингово-го теста, источники информации, ощущения/чувства до визита, во время процедуры и в ожидании резуль-татов, рекомендации по участию в скрининге. Опрос проводился после сдачи мужчинами ПСА-теста в ше-сти поликлиниках города, руководство которых дало согласие на проведение исследования. Анкетирование было анонимно, не требовало письменного информи-рованного согласия мужчин, опросные листы заполня-лись исследователями.

Выборка состояла из 386 мужчин целевых групп скрининга на РПЖ в возрасте 50, 54, 58, 62, 66 лет. Расчет минимальной выборки был произведен на ос-нове статистических данных об участии мужчин в скрининге с момента проведения популяционного скрининга в стране (2013-2015 гг.) с использованием онлайн-калькулятора в программе EpiInfo с приемле-мой погрешностью в 5% и доверительным интервалом 95% [13]. Разработанная структурированная анке-та прошла предварительное тестирование на группе мужчин, данные которых не вошли в исследование. Анкеты заполнялись на русском или казахском язы-ке по желанию участника исследования, с тем, чтобы идентифицировать предпочтительный язык получения информации о скрининге. Таким образом, вопрос об этнической принадлежности респондента не изучался.

Категориальные данные обрабатывали посред-ством построения таблиц сопряженности и расчета критерия хи-квадрат Пирсона, в результате которого были получены сведения о связи между возрастной группой, уровнем образования и каждой из включен-ных в анкету характеристик ответов по отдельности. Для расчета 95% доверительного интервала (ДИ) ис-пользовался метод Уилсона [14]. Все статистические расчеты проводились с помощью пакета статистиче-ских программ SPSS v.17 (SPSS Inc., Chicago IL, USA). В качестве критического уровня альфа-ошибки при проведении расчетов принимали 5%.

Результаты: Распределение мужчин по возрасту и по уровню образования представлено в таблице 1 (уровень достоверности данных р<0,001). Медиана возраста всех участников исследования составила 58

лет (нижний квартиль – 54 года, верхний квартиль – 62 года). Наибольший процент составили мужчины со средним образованием (42%), наименьший – с не-оконченным высшим (4%), ни один мужчина с неокон-ченным средним образованием не попал в выборку. Предпочтительный язык коммуникации в качестве казахского выбрала почти половина всех опрошенных – 49% (95% ДИ:43,5-53,4), а вторая половина мужчинотвечала на русском языке 51% (95% ДИ:46,6-56,5).

Таблица 1 – Возрастная характеристика выборки и уровень образования респондентов.Показатель * N (%)Всего 386 Возраст: 50 88 (22,8)54 97 (25,1)58 99 (25,7)62 61 (15,8)66 41 (10,6)

Возраст, среднее значение 56,7Стандартное отклонение 5,1Уровень образования: среднее

163 (42,3)

Среднее специальное 87 (22,5)Неоконченное высшее 14 (31,6)

Высшее 122 ,6)*р <0,001

Все 100% респондентов участвовали в скрининге на рак предстательной железы впервые. Шестьдесят девять процентов мужчин были приглашены в поли-клинику на скрининг (95% ДИ:64,1-73,3), 16% респон-дентов (95% ДИ:12,7-20,1) обратились в медицинское учреждение по другому вопросу (получение медицин-ской справки, рецепта или медикамента), но были от-правлены работниками регистратуры для прохожде-ния скрининга; 15% мужчин (95% ДИ:11,8-18,9) были направлены на скрининг с врачебного приема. Среди тех, кто посетил поликлинику с целью скрининга, бо-лее двух трети мужчин 71% (95% ДИ:65,1-76,0) были приглашены медицинским персоналом по телефону, почти четверть респондентов 24% (95% ДИ:18,8-29,0) направлены на скрининг с места работы в силу име-ющегося соглашения между работодателем и админи-страцией поликлиники, 5% (95% ДИ:3,5-9,2) участво-вали в скрининге по настоянию друзей/родственни-ков/супруга, при этом ни один мужчина не пришел на скрининг по объявлению в СМИ или самостоятельно.

Мы определили уровень знаний о программе скри-нинга и его этапности в целом, скрининговом тесте до того, как мужчины сдали ПСА-тест и после. Почти четверо из пяти мужчин (95% ДИ:74,4-82,6) ничего не знали о программе скрининга и о скрининговом тесте (95% ДИ:76,3-84,2) до его прохождения, 18% респон-дентов (95% ДИ:14,4-22,0) владела «общей» инфор-мацией и только 3% мужчин (95% ДИ:2,0-5,7) знали «почти все» (рисунок 1).

55


*[email protected]

Рисунок 1. Уровень информированности респондентов до проведения скрининга.

Рисунок 2. Уровень информированности респондентов до проведения теста

После сдачи ПСА-теста соотношение по уровню информированности в группе «почти ничего» снизи-лось до 59% (95% ДИ:53,4-63,4), т.е. показатель улуч-шился на 20%, а в группе «знаю почти все» информи-ровалась увеличилась в 2 раза – до 7,3% (95% ДИ:5,1-10,3), хотя в целом у большинства опрошенных уро-вень знаний остался таким же (рисунок 2).

Рисунок 3. Изменение уровня информированности после проведения скрининга.

Рисунок 4. Изменение уровня информированности после проведения ПСА-теста

Сорок семь процентов мужчин отметили, что не получали информацию о скрининге вообще. Из тех, кто ответил положительно, основными источниками знаний о скрининге в 73% были медработники (95% ДИ:66,3-78,4), в 15% друзья/родственники/супруга (95% ДИ:10,6-20,4), в 12% Интернет (95% ДИ:8,5-17,6). Почти две три мужчин (95% ДИ:59,4-68,) ука-зала на необходимость в дополнительной информации о проводимых программах скрининга. При этом пред-почтительными источниками информации остаются медработники (34%), а также Интернет-ресурсы (18%) и печатные материалы в виде брошюр и буклетов (9%). При этом почти треть респондентов указала на 2 и 3 предпочтительных источника о скрининге (95% ДИ:27,7-36,9) (рисунок 5). ДИ:27,7-36,9) (рисунок 5).

Рисунок 5. Источники информации о скрининге РПЖ

В ожидании теста 41% мужчин не испытывали ни-каких чувств (95% ДИ:36,4-46,2), почти треть респон-дентов выражала беспокойство (95% ДИ:28,9-38,3), 19% чувствовали тревогу и страх (95% ДИ:15,8-23,7). При этом наличие родственников, друзей или знако-мых с онкологической патологией предстательной же-лезы отметили почти 13% опрошенных (95% ДИ:9,7-16,4).

Почти 60% опрошенных мужчин прошли тест на скрининг РПЖ без каких-либо пояснений со стороны медицинского персонала о том, где и как можно узнать о его результатах (95% ДИ:54,4-64,1). Каждому тре-тьей респонденту медработники посоветовали позво-нить или прийти в поликлинику за результатом самому (95% ДИ:25,4-34,5). И только 11% (95% ДИ:8,2-14,4) опрошенным была предоставлена полная информация о том, где и как можно узнать о результатах ПСА-теста. Ни одному участнику программы не рассказали о том, какие действия необходимы в случае положительного результата скринингового теста.

Только треть мужчин рекомендуют пройти скри-нинг своим знакомым или родственникам (95% ДИ:27,4-36,7), при этом четверть из них понимает, что это необходимо для своевременного обнаружения рака и сохранения здоровья. Шесть процентов респонден-тов указали на то, что прохождение скрининга требу-ют по месту работы или работники поликлиник (95% ДИ:4,2-9,1). Более 40%, опрошенных не рекомендуют





проходить скрининг (95% ДИ:38,4-48,2). Четверть респондентов затруднились с ответом (95% ДИ:20,8-29,4). Из тех, кто не рекомендует участие в скринин-ге 22% мужчин (95ДИ:17,9-26,1) отметили, что это отнимает много времени, 14% респондентов (95% ДИ:11,1-18,1) указали на «бесполезность» программы скрининга. Из причин отказа населения в скрининге все опрошенные указали на отсутствие информации о скрининге (37%), отсутствие времени для скринин-га (21%), отсутствие понимания важности скрининга (18%), безразличие к собственному здоровью (14%), страх обнаружения рака (10%).

Обсуждение результатов и выводыСогласно рекомендациям Европейской обсервато-

рии по системам и политике здравоохранения ВОЗ по проведению скрининга [15], для успешного внедрения программ скрининга необходимо проводить работу по обеспечению добросовестной и всеобъемлющей ин-формации о различных скрининговых программах и тестах и проводить подготовку и переподготовку лиц, предоставляющих такую информацию, учить их уме-нию излагать свои мысли четко и объективно. Необхо-димо также, чтобы лица, приглашенные участвовать в скрининге, смогли сделать информированный выбор и были полностью осведомлены о последствиях участия в скрининге.

Исследования, проведенные в США (Chan E.Y. et al., 2003) по выявлению уровня информированности о скрининге на РПЖ среди афроамериканских мужчин и мужчин европеоидной расы показали низкое знание таких фактов, как влияние скрининга РПЖ на сниже-ние смертности от рака, и что результаты тестов могут быть ложноположительными и ложноотрицательными [16]. Уровень знаний напрямую связан с участием или отказом от скрининга РПЖ и сдачи ПСА-теста. Ис-следователи сделали вывод о том, что участники скри-нинга должны быть максимально информированы о программе с тем, чтобы содействовать принятию обо-снованных решений.

В данном исследовании мы попытались выяснить уровень информированности о скрининге тех мужчин,

кто уже принял в нем участие и сдал ПСА-тест. Анализ результатов показал, что уровень осведомленности о скрининге в целом, его этапах, ПСА-тесте и о том, где и как получить результаты теста низкий. Почти чет-веро из пяти мужчин ничего не знали о программе скрининга и о скрининговом тесте до его прохождения и эти знания улучшились незначительно после сдачи теста. Почти половина респондентов отметила, что не получала информацию о скрининге вообще и почти две три мужчин указали на необходимость в дополни-тельной информации о проводимых программах скри-нинга. При этом реальными и предпочтительными ис-точниками информации у большинства опрошенных являются медицинские работники, хотя были указаны и печатные материалы в виде брошюр и буклетов, Ин-тернет и видеоролики в общественных местах. По-требность в информации и ее наличие не зависят от предпочтительного языка коммуникации респонден-тов – казахского или русского.

Почти треть респондентов выражала беспокой-ство в ожидании результатов ПСА-теста, а сорок про-центов не испытывали никаких чувств, почти треть участников скрининга затруднились с ответом. Полу-ченные результаты позволяют сделать вывод о том, что в целом информированность мужчин о скрининге РПЖ низкая и участие их в этих программах неосоз-нанное. Возможно, это может иметь связь с тем, что на дальнейших этапах, когда выявлены положительные результаты ПСА-тестов и требуются дополнительные исследования для подтверждения диагноза, мужчины отказываются от участия в углубленной диагности-ке. Это связано с этическими аспектами, такими как соотношение «вред–польза», которые должны иметь первостепенное значение при запуске программы проведения скрининга. Возможно также что низкая осведомленность может оказать влияние на привер-женность мужчин и дальнейшее участие в скрининге, особенно для групп высокого риска, поскольку скри-нинг на РПЖ на популяционном уровне в Казахстане отменен с 2018 года. Эти вопросы требуют дальней-шего изучения.

ЛИТЕРАТУРА1. Hugosson J., , Carlsson S., Aus G., Bergdahl S., et al. Mortality results from the Göteborg randomised

population-based prostate-cancer screening trial // The Lancet Oncology. - 2010. – Vol. 11, № 8. –P. 725-732.2. Schröder F., Hugosson J., Roobol M., Teuvo L., et al. Screening and prostate cancer mortality: results of the

European Randomised Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) at 13 years of follow-up // The Lancet. – 2014. – Vol. 384, № 9959. – P. 2027-2035.

3. Brawley O.W. Prostate cancer screening: a note of caution // In Thompson IM, eds. Prostate cancer screening,Totowa NJ, Humana press. - 2001. – P. 175-185.

4. US Preventive Services Task Force. Screening for prostate cancer: recommendation and rationale // Am InternMed. – 2002. – Vol. 137. – P. 915-916.

Prostate cancer (PDQ). Screening, National Cancer Institute. [Электронный ресурс], Режим доступа: http://www.cancer.gov/cancerinfo/pdf/screening/prostate/HealthProfessional (дата обращения 21.01.2018)

Zapka J., Taplin S., Solberg, L., Manos M. A Framework for Improving the Quality of Cancer Care: The Case of

57


*[email protected]

Breast and Cervical Cancer Screening//Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention. – 2003. – Vol. 12. - P. 4-13. Sikora K. Cancer screening // Medicine. 2016. N 44 (1). P. 59–64.Ишкинин Е.И., Жылкайдарова А.Ж., Нургалиев Н.С., Ошибаев А.Е. Первые результаты скрининга рака пред-

стательной железы //Вестник Казахского национального медицинского университета. – 2016. №1. – С.595-599.Draisma G. et al. Lead time and overdiagnosis in prostate-specific antigen screening importance of methods and

context //Journal щf the National Cancer Institute. – 2009. – Vol. 101, № 6 – P. 374-383.Telesca D., Etzioni R., Gulati R. Estimating lead time and overdiagnosis associated with PSA screening from prostate

cancer incidence trends // Biometrics. – 2008. – Vol. 64 №1, - P.10-19.Ишкинин Е.И. Совершенствование скрининга рака предстательной железы: диссертация …PhD: 6D110200

– Алматы, 2017. – 122 с.5. Гржибовский А. М., Иванов С. В. Поперечные (одномоментные) исследования в здравоохранении // На-

ука и здравоохранение. 2015. № 2. С. 5–18.6. Холматова К.К., Горбатова М.А., Харькова О.А., Гржибовский А.М. Поперечные исследования: планиро-

вание, размер выборки, анализ данных // Экология человека. 2016. №2. С. 49-567. Гржибовский А. М., Иванов С. В., Горбатова М. А. Анализ номинальных и ранговых переменных данных

с использованием программного обеспечения Statistica и SPSS // Наука и здравоохранение. 2016. № 6. С. 5–39.Holland W., Stewart S., Masseria C. Основы политики. Скрининг в Европе // BOP. 2008 [Электронный ре-

сурс] // режим доступа: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0008/108962/E88698R.pdf (дата обращения 14.02.2018)

Chan E.Y., Vernon S.W., O’Donnell F.T., et al. Informed consent for cancer screening with prostate-specific antigen: how well are men getting message? //American J Public health. – 2003. – Vol 93, №5.– P. 779-785.

ТҮЙІНДІСкринингтік бағдарлама туралы хабардарлық деңгейін анықтау үшін Алматыда 38 жастағы ерлердің простата обыры

скринингінің жас топтарына зерттеу жүргізілді және оған қатысу туралы хабардар болды. Анонимді сауалнама қаланың емханаларында респонденттердің PSA-сынағынан кейін өткізілді және программа туралы хабардар болу, скринингтік тестке дейін және одан кейінгі ақпарат, ақпарат көздері, простата қатерлі ісігінің скринингіне қатысу туралы ұсыныстар енгізілді. Деректерді өңдеу үшін сенім аралықтарын есептеу арқылы сипаттама талдау жасалды. Нәтижелер скринингтің жалпы деңгейін, оның сатыларын, PSA тестілеуін және сынақ нәтижелерін қайда және қалай алуға болатындығы туралы төмен деңгейде анықталды (сенімді <p <0.001). Скрининг бағдарламасын білу және скринингтік тестілеу тесттен кейін біршама жақсарды. . Респонденттердің жартысына жуығы жалпы скрининг туралы ақпарат алмады, екі-үш адам дерлік қосымша ақпарат қажет екенін көрсетті. Сонымен қатар, респонденттердің көпшілігі үшін ең танымал және таңдаулы ақпарат көздері медицина қызметкерлері болып табылады, бірақ брошюралар мен буклеттер түрінде басып шығарылған материалдар, қоғамдық орындардағы интернет және бейнеклиптер көрсетілді. Ақпаратқа деген қажеттілік және оның қолжетімділігі респонденттердің қазақ немесе орыс тілдеріндегі қарым қатынас тіліне байланысты болмайды. Төмен деңгейдегі хабарлау ПКА скринингіне бейсаналық қатысуды растайды және бағдарламаға адалдықты тигізуі мүмкін.

Кілт сөздер: хабардарлық, простата обыры үшін скрининг, скринингтің этикалық мәселелері.

SUMMARYThe study surveyed 386 men of age-specific groups for prostate cancer screening in Almaty to examine the level of awareness

on the screening program and informed participation in it. We conducted anonymous survey after the respondents passed PSA-test in the outpatient clinics. Questionnaire included issues on awareness of the screening program, screening test before and after the procedure, information sources, and recommendations for participation in prostate cancer screening. For data processing we used descriptive analysis with calculation of confidence interval. The results revealed (with confidence p <0.001) a low level of awareness on screening in general, its stages, the PSA-test and about where and how to get the test results. The level of this knowledge had improved slightly after men passed the PSA-test. Almost half of respondents received no general information on screening and almost two-third of men indicated a need for additional information. The most popular and preferred information sources were medical personnel, although printed materials as brochures and booklets, the Internet and video clips in public places were also mentioned. The need for information and its availability did not depend on the preferred communication language, i.e. Kazakh or Russian. Low awareness confirms not informed participation in prostate cancer screening and may affect adherence to the program.

Key words: awareness, prostate cancer screening, cancer screening ethics





Introduction. Hospitalization is a stressful event for parents, which can also impact children nega-

tively by threatening children’s sense of wellbeing, se-curity, independence, and self-control (Hockenberry & Wilson, 2011). The nurse is usually constantly beside the patients, communicating directly with their parents and therefore always take into account their mental character-istics, feelings, experiences, judgments and their psycho-somatic state. Patients and families are viewed as valu-able source of information to explain the impact of their children illness on their lives and the quality of the care they received by the family. Perspectives of theirs can be used to shape effective solutions and target practice improvements in the care-delivery experience (Vincent &Davis, 2012). The illness of a child can have a traumatic effect on both families and child. Quality of nursing care from the parents’ perspective plays an important role in the development and improvement of health services per-formance and image. Parent or patient satisfaction is sig-nificant indicator that evaluates the care quality provided by healthcare services (Tsironietal, 2011).

Main part Congenital heart disease (here in after Ch D), a major

cause of serious morbidity and mortality, is common. It is usually defined as clinically significant structural heart disease present at birth (Moons et al 2004, Karsdorp et al 2007). The incidence of congenital heart disease is similar in all countries (Nicolos 2007). Ch D are the 1 birth de-fect in UK affecting 8/1000 live births (office for national Statistics 2013).

The reality is that a diagnosis of ChD can happen to anyone (BhF 2008b) and can profoundly change the fam-ily’s response to the child (Uzark et al 2008). One fami-lies can become overly protective of the infant and others distant, which may warrant further investigation. Chroni-cally ill children negatively affect both mothers and fa-

thers (Knafl&Zoeller 2000). A child’s physical or mental disability can mean that families have to meet lifelong care needs and witness their child experiencing periods of suf-fering (Mussatto&Tweddell 2005). Some families have to manage regular outpatient appointments (Smith.,2011).

Researcher (Zani, Golias, Martins, Parada, Marcon & Tonete, 2013) conducted a systematic review to study the feelings of parents whose children had serious health prob-lems.The main feelings experienced by the family were: guilt, pity, fear, anger, helplessness, disappointment, in-comprehension, and mourning due to the loss of its ideal-ized child. Specialists came to the conclusion that parents have contradictions because of the contraposition between the idealized child and the actual(Silva, et all.,2014, 162-70). Here, health professionals are interlocutors in this process of conflicts experienced to help solve the internal conflict of parents (Zani,Golias,Martins,Parada,Marcon&Tonete. 2013, 269-278).

Another study highlighted family stress as a result of medical diagnoses, with regard to therapeutic decisions and in response to the care required by children with congeni-tal heart disease in terms of facing the resulting limitations in their everyday life(Lan, Mu & Hsieh 2014,162-170). These studies are of great value to nursing professionals, because they demonstrate the importance of nursing care in relation to emotional support and health education in order to assist the family to adapt to the health-illness tran-sition process of the child (Robertson-Malt, Chapman& Smith. 2007; 13:132-8).

Diagnosis can also represent a huge dilemma for the family, causing conflict between individuals and feelings of guilt particularly during the decision-making process (termination, reconstructive surgery or palliation).The im-pact on the family is proportional to the severity of the defect an inherent Ch D. Disadvantage associated with surgical correction is that some infants can experience

УДК 614.253.52:616-07(075.8)

Battalova Kuralay1, Hoppia Hanna2, Ospanova Dinara1* 1Kazakh medical university of continuing education, Kazakhstan

2JAMK University of Applied Sciences, Finland

PERCEPTION OF NURSING CARE BY PARENTS AT CHILDREN’S HOSPITALIZATION

SUMMARYThe illness of a child is emotions stress on both families and child. Quality of nursing care from the parents’ perspective plays

an important role in the development and improvement of health services performance and image. Parent or patient satisfaction is significant indicator that evaluates the care quality provided by healthcare services. There are analyzed study by finding out parent’s perceptions and expectations about needs of infants with congenital heart disease during hospitalization in pediatric cardiac surgery department for improve quality of pediatric nursing. Because parents are the main stakeholders and observers of the nursing care; they are valuable source of information perceptions delivery of nursing care. These perspectives of theirs can be used to shape effective solutions and target practice improvements in the care-delivery experience.

Key words: nursing care, the perception of the child

59


*[email protected]

complications of surgery years later, which can prove to be a significant burden for child and family. This is a time of great stress for parents. Pre-operative effects on the family on diagnosis of ChD, parents can experience a mixture of shock, disbelief, fear, blame, anger and sadness (Pye&Ggreen, 2003). Care following diagnosis can be life changing, instability and possibly chest re-exploration.

During the post-operative period, complications for the family infection may be acquired in hospital, includ-ing ventilation-associated pneumonia and blood infection associated with invasive line placement. Most families report an overwhelming feeling of helplessness, they need to be reminded that they provide vital emotional support to their child (Papastavrou, Efstathiou, Tsangari, Suhonen, Leino‐Kilpi&Patiraki, 2012). To meet care needs, profes-sionals must recognize the continuing effects the defect may have on the family and the variables that influence these from diagnosis onwards, including ethnic origin, so-cial class, religion and access to a specialist centre.

Nurses have a central role in the care of sick infants; they can alleviate parental stress by establishing caring re-lationships (Papastavrou, Efstathiou, Tsangari, Suhonen, Leino‐Kilpi&Patiraki, et al. 2012). Sharing knowledge and information, paying attention to supporting parents psychologically and physically, involving parents in de-cision-making (Bragadottir&Reed, 2002). Poor relation-ships with nursing staff can be a source of stress when there are discrepancies between expectations and percep-tions amongst nurses and parents (Latour, van Goudoever, Duivenvoorden, van Dam, Dullaart&Albers, et al., 2009).

Parents’, physicians’, and nurses’ perceptions of suf-fering overlap but also show important differences. Differ-ences found seem to be rooted in the relation to and kind of responsibility (parental/professional) for the child (Jas-mine. T., 2009). The child’s illness, suffering, and hospital admission cause suffering in parents. The aim of treatment and interventions in medicine is to cure or stop a decline in health status while, at the same time, preventing or reliev-ing suffering (The goals of medicine: setting new priorities (1996) Hastings Cent Rep). Sometimes medical treatment is considered as only augmenting suffering and, in that sense, causes burden without benefit. In these cases, treat-ment may not be initiated or may be withdrawn in order to all eviate or prevent suffering. As well as medical stuff, parents are observers and participants in the treatment pro-cess of them children.

Systematic Review Golfenshtein N. et all. of the liter-ature yielded 66 observational studies investigating sourc-es of parenting stress in parents of young children with congenital heart defects, cancer, and Autism Spectrum Disorder. The stress parenting responsibilities place on parents increases in situations involving pediatric illness, and there for can potentially interfere with the normal fam-ily life. Stressors were categorized, and then analyzed in light of the diagnostic characteristics of the populations in focus. Findings indicate that parents across all illness

groups experience increased levels of parenting stress. The parents’ perception of the quality of nursing care was also studied. Quality of nursing care from the parents’ per-spective plays an important role in the development and improvement of health services performance and image. Parent or patient satisfaction is significant indicator that evaluates the care quality provided by healthcare services (Tsironietal, 2011).

Several studies has been conducted on parents and nurses perception of family centered care (Okunola.I., et all, 2017, Page 67-76) This study by Okunol and co-authors analyzed several studies and made general con-clusions. Study have shown there is no significant rela-tionship between nurses’ characteristics (age and years of peadiatric experience) and their perception of Family centered nursing behaviours. These findings provide con-crete information as regards the Family Centered Nursing Care behaviors, the parents of hospitalized children would like to experience and caring behaviors nurses perceived as important for family centered care, they should include in their daily practice.

The second outcomes for this study revealed there is statistical differences in the perception of Family Centered Nursing Care behavior by age and level of education but length of hospital stay did not influence it. This finding could be because most parents had a previous experience in the hospital with other siblings of the sick child. Kam etal (2008) reported that age and length of stay did not explain the differences between the responses of parents of hospitalized children with sickle cell disease who per-ceived their child’s care as of lower quality than parents of children with cancer. This differs from the study of Com-modari(2010) who reported that length of hospital stay and age influenced the respondents perception of stress and level of anxiety.

During hospitalisation, parents have indicated that they are treated as an outsider; a feeling that can heighten their sense of helplessness and powerlessness. Having a sick infant, in particular an infant who requires surgery or a medical intervention, can be disruptive and stressful for parents (Heermann, Wilson & Wilhelm 2005). An under-standing of parental needs is essential to the development of effective nurse-parent relationships and to help mini-mise parental stress (Lam, Spence, & Halliday. 2007).

The most stress caused parents identified insufficient information regarding tests and treatment and uncertainty as to whether nurses would call them about changes in their baby’s condition. Helping nurses to understand the parent perceptions of pediatric intensive care hospitaliza-tion may assist nurses with addressing the need to human-ize the experience.

Other qualitative study describes parents’ perceptions of nurses’ caregiving behaviors in a Pediatric Intensive Care Unit (PICU) in the Midwestern United States. Parents reported nurses engaged in nurturing and vigilant behavior, namely showing affection, caring, watching, and protect-





ing. Parents’ reports suggest that the best nursing behaviors are those that facilitate and complement critical aspects of the parental role, thus reinforcing family integrity during a time of turmoil and uncertainty. Incorporating this knowl-edge into practice contributes to nurses’ understanding of PICU hospitalization as a family event, and also helps to inform interventions to improve family-centered care in the PICU (Patricia, Tomlinson, Kirschbaum&Harbaugh, 2014) Satisfied health care consumers are known to show better rates of compliance with treatment regimens and be more willing to seek health care services (Greeneich et al., 1992; McMillan, 1987; Naylor, Munro, &Brooten, 1991). The findings of this research study support the need for nurses to explicitly ask consumers (patients and families) whether or not their expectations of nursing care are being met. For unless nurses ensure that the care they provide is consistent with what consumers want, nurses risk basing nursing interventions on assumptions and erroneous per-ceptions and consumers are unlikely to be satisfied. (Brit-ish Columbia’s Children’s Hospital, Vancouver.).

Parents of sick infants who require neonatal surgery or who have a cardiac condition which may require surgery often face a very stressful and difficult time (Robertson-Malt, Chapman& Smith2007). Finding out how parents view their child’s hospital experience should be of great importance to hospitals caring for children in the current health care environment. Internal motivation, external regulation, and competitive pressure all compel hospi-tals and health care organizations caring for children to focus on improving the quality of care they provide (Lan & Hsieh.2007). Because parental satisfaction is an impor-tant outcome of pediatric care, hospitals can try to iden-tify and respond to the concerns of parents as one strat-egy in an overall program of quality improvement(Omari, AbuAlRub,&Ayasreh. 2013). These issues are also аctual for Kazakhstanwhere no research has been conducted in this area. Also the decision of such questions as quality of treatment or satisfaction from the received treatment often depends by the expectations and perceptions of patients and their families, not only successful of the treatment pro-cess . Currently the role of nursing stuff in this matter is increasing because the responsibility is already spreading not only for saving the baby life but also for keeping a comfortable emotional environment in the family.

Сonclusions: In conclusion finding out parent’s per-ceptions about needs of infants with congenital heart disease during hospitalization in pediatric cardiac surgery department is nessery for improve quality of pediatric nursing. Because parents are the main stakeholders and observers of the nursing care. Parents’ reports about their children’s care can also efficiently provide information about processes of care compared with resource-intensive methods such as medical record review or videotaping The criteria for the quality of nursing care cannot be improved without their opinion. As a result, we hope that carrying out of similar researches in Kazakhstanthis, being one of

the pilot projects in Kazakhstan, will help to identify the problematic issues of the nurse-the patient’s family and the ways of their solution for improovment delivery nursing care.

REFERENCESHomer,C., J., MD, MPH; Marino,B., RN,

PhD; Cleary,P.,D., PhD; Alpert, H.,R., MPM; Bar-bara Smith, MBA; Constance M. Crowley Ganser, MS, RNC; Robert M. Brustowicz, MD; &Donald A. Gold-mann, MD. 2004,Quality of Care at a Children’s Hospital. The Parents’ Perspective, Issues in Comprehensive pediat-ric nursing, Volume 27

1 Golfenshtein,N., MHA, Einav,S.,PhD, MHA, BA, RNb, &Medoff-Cooper,B., PhD, RN, FAANa,2016. REVIEW ARTICLE Investigating Parenting Stress Across Pediatric Health Conditions - A Systematic Review. COM-PREHENSIVE CHILD AND ADOLESCENT NURS-ING, VOL. 39, NO. 1, 41–79

2 Hopia,H., MNSc, RN, Tomlinson, P., PhD, Paavilainen,E.,& A ˚ stedt-Kurki,P., PhD, RN Professor, 2005.Child in hospital: family experiences and expecta-tions of how nurses can promote family health, Journal of Clinical Nursing, 14, 212–222

3 HeywooIan,H.,& Sandywell.B., 2000.Interpret-ing Visual Culture: Exploration in the Hermeneutics of the Visual. London & New York: Routledge, 104–7.

4 Neich,R.,& Painted Histories. 1994. Early Mao-ri Figurative Painting., Auckland: Auckland University Press, 65

5 Konstantynowicz, J.,Marcinowicz. L., Abramowicz.P.,&Abramowicz. M., 2016. What Do Chil-dren with Chronic Diseases and Their Parents Think About Pediatricians? A Qualitative Interview Study Ma-tern Child Health J 20:1745–1752

6 Lam, J.,Spence, K.,&Halliday, R., 2007.Parents’ perception of nursing support in the neonatal intensive care unit (NICU). Neonatal pediatric and child health nursing. VOL.10 NO.3

Lee,B., Harbaugh,Р.,Tomlinson,P.,&Kirshcbaum, M., 2009. PARENTS’ PERCEPTIONS OF NURSES’ CAR-EGIVING BEHAVIORS IN THE PEDIATRIC INTEN-SIVE CARE UNIT Comprehensive child and adolescent nursing, Pages 163-178 | Published online

7 Mortensen,J., RN, Simonsen, B.O., RN Eriksen,S.B., MSc, Skovby,P., MKS,& Dall,R., MD , 2015.EMPIRICAL STUDIES Family-centred care and traumatic symptoms in parents of children admitted to PICU. Nordic College of Caring Science,29; 495–500

8 Nieves, J.A.,Uzark, K., Rudd, A.,Strawn, J.,Schmelzer, A.,&Dobrolet.N.,2017

Interstage Home Monitoring After Newborn First-Stage Palliation for Hypoplastic Left Heart Syndrome: Family Education Strategies improvement.CriticalCareN-urse Vol 37, No. 2.p7 2-88

9 Okunola, I., RN, RM, BNSC, MSc ,Olaogun,A.A.,

61


*[email protected]

RN, RM, RPHN, PhD, Adereti,S.C., RN, Bankole, A., RN, Oyibocha,E., RN, RM,&Ajao,O., RN, 2017.Peadiat-ric Parents and Nurses Perception of Family – Centered Nursing Care in Southwest Nigeria ,International Journal of Caring Sciences,Volume 10, Page 67-76

10 Smith, J., BSc (Hons) MSc PhD RSCN, Cheater,F., MA (Hons) PhD RGN, &Bekker,H., BSc MSc PhD ,2013. Parents’ experiences of living with a child with a long-term condition: a rapid structured review of the lit-erature Health Expectations, 18, pp.452–474

11 Woodgate, R. L., Edwards,M., Ripat,J.D.,Rempel,G., Johnson,S.F.,2016. Siblings of chil-dren with complex care needs: their perspectives and ex-periences of participating in everyday life, Child: care, health and development , 42, 4, 504–512

12 Abidin, R.R. &Wilfong, E. (1989). Parenting

stress and its relationship to child health care. Children’s Health Care: Journal of the Association for the Care of Children’s Health, 18, 114–11 15 Omari, F.,H., AbuAl-Rub, R.,&Ayasreh, I.,R., 2013. Perceptions of patients and nurses towards Omari, F.H., AbuAlRub, R. and Ayasreh, I.R., 2013. nurse caring behaviors in coronary care units in Jordan. Journal of clinical nursing.22(21-22), pp.3183-3191.

13 Kam, J., Panepinto, J.,A., Brandow, A.,M., and Brousseau, D.,C., 2008. Parental perception of quality of hospital care for children with sickle cell disease. Wiscon-sin Medical Journal (WMJ), 107(3), p.131

14 Lan SF, Mu PF, Hsieh KS. Maternal experienc-es making a decision about heart surgery for their young children with congenital heart disease. J ClinNurs. 2007; 16:2323-30

ТҮЙІНДІБаланың ауруы тек балада ғана емес, сонымен қатар бүкіл отбасында да эмоционалды шиеленісті тудырады. Ата-

анасының тұрғысынан мейірбике күтімінің сапасы медициналық қызметтің тиімділігі мен имиджін дамыту мен жетілдіруде маңызды рөл атқарады. Ата-аналардың немесе пациенттердің қанағаттанушылықтары медициналық қызметтердің сапасын бағалайтын маңызды көрсеткіш болып табылады. Мақалада ата-аналардың мейірбикелік қамқорлық тұжырымдамасын қабылдау және туа біткен жүрек ақаулары бар нәрестелердің қажеттіліктеріне қатысты үміттерін түсіндіру арқылы өткізілген зерттеулер талданды. Зерттеулер балалар кардиохирургия бөлімшесінде ауруханаға жатқызу кезінде жүргізілді. Зерттеу нәтижелері педиатриялық мейірбикенің сапасын жақсартуға бағытталған. Ата-аналар мейірбикелік күтімнің негізгі мүдделі тұлғалар және бақылаушысы болғандықтан, олар мейірбикелік күтімді қабылдау туралы маңызды ақпарат көзі болып табылады. Осы зерттеулердің нәтижесі тиімді шешімдерді қалыптастыру және мейірбикелік тәжірибенің тиімділігін арттыру және емдеу мәдениеті үшін пайдаланылуы мүмкін. Бала күтімі туралы серіктестердің берген есептері медицина жазбаларын немесе бейнематериалдарын қарау сияқты ресурстарға негізделген әдістермен салыстырғанда, мейірбикелік күтім процестеріне қатысты ақпаратты тиімді түрде бере алады. Мақалада көтерілген мәселелер Қазақстан үшін өте өзекті, өйткені бұл салада ешқандай зерттеулер жүргізілмеген. Қазіргі уақытта осы мәселе бойынша медбикелердің рөлі артып келеді, өйткені медициналық қызметтердің сапасы тек баланың өмірін сақтап қана қоймай, сонымен қатар отбасында жайлы эмоционалды жағдайды сақтауға бағытталған.

Кілт сөздер: мейірбикелік күтім, баланы қабылдау

АННОТАЦИЯБолезнь ребенка вызывает эмоциональное напряжение не только у ребенка, но и у всей семьи. Качество

сестринского ухода с точки зрения родителей играет важную роль в развитии и улучшении результативности и имиджа медицинских услуг. Удовлетворение родителей или пациентов является важным показателем, который оценивает качество оказываемых медицинских услуг. В статье нами проанализированы исследования, проведенные путем выяснения восприятия родителями концепции сестринского ухода и их ожиданий относительно потребностей младенцев с врожденными пороками сердца. Исследования проводились во время госпитализации в отделении детской кардиохирургии. Результаты исследований были направлены для улучшения качества педиатрического сестринского дела. Поскольку родители являются основными заинтересованными сторонами и наблюдателями сестринского ухода, то, соответственно, они являются ценным источником информации о восприятии получения сестринского ухода. Результаты данных исследований могут быть использованы для формирования эффективных решений и повышения эффективности сестринской практики и культуры оказания помощи. Отчеты партнеров об уходе за детьми могут также эффективно предоставлять информацию о процессах сестринского ухода по сравнению с ресурсоемкими методами, такими как обзор медицинской записи или видеосъемка. Раскрываемые в статье вопросы также актуальны для Казахстана, где в этой области не проводилось никаких исследований. В настоящее время роль медсестер в этом вопросе возрастает, потому что качество медицинских услуг уже ориентируется не только на спасение детской жизни, но и на поддержание комфортной эмоциональной среды в семье.

Ключевые слова: сестринский уход, восприятия ребенка





Сестринское дело охватывает самостоятельное и совместное оказание помощи людям всех

возрастов, семьям и сообществам людей, больным и здоровым и во всех условиях [Международный Совет медицинских сестер, ICN]

Европейское региональное бюро ВОЗ в своей оценке глобальной стратегии «Здоровье для всех в 2000г.» констатировало, что общее состояние здоровья жителей бывших социалистических стран хуже, чем у населения остальной части Европейского региона. Причинами этого являются распространенность фак-торов риска, отсутствие эффективной профилактики болезней и низкое качество ПМСП [1].

Системы здравоохранения всех стран переживают кадровый кризис. По данным ВОЗ в мире не хватает 4,3 миллиона работников здравоохранения[2]. Это касается и сестринского персонала, несмотря на то, что в нашей стране, как и в большинстве постсовет-ских республик, из года в год увеличивается выпуск медицинских сестер, но все отрасли здравоохранения республики испытывают дефицит в медсестринских кадрах[3].

Сегодня в Казахстане трудятся более 154 тыс. спе-циалистов сестринского дела, из них более 39% в сель-ском здравоохранении [4]. Наибольшее количество медсестер, работающих в сельском здравоохранении,

УДК 371.214

Д.А. ОСПАНОВА1*, С.А. АЛТЫНБЕКОВА1

1Казахский медицинский университет непрерывного образования, г. Алматы

АНАЛИЗ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ ПРОГРАММ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ

«СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО»

АННОТАЦИЯСестринский персонал составляет значительную долю работников здравоохранения и рассматривается как ценный

ресурс для удовлетворения растущих потребностей населения в доступной и качественной медицинской помощи. Расширение перечня и объёмов медико-социальных услуг происходит за счет медицинских сестер, для чего в рамках

модернизации системы здравоохранения появилась система многоуровневого образования и новые сестринские специальности. Результаты некоторых исследований показали лучшие результаты лечения у медсестер, имеющих высшее образование, поскольку оно предоставляет лучшую профессиональную подготовку [20].

В настоящее время в стране подготовка бакалавров сестринского дела реализуется по двум основным программам – академической и прикладному бакалавриату.

Анализ образовательных программ показывает в академическом бакалавриате время, выделенное на элективы больше на 15,8% чем прикладном бакалавриате. Наибольшее увеличение количества часов, отведенных на компонент по выбору, произошло по базовым дисциплинам 720 часов, тогда как в прикладном бакалавриате всего 270 часов.

Количество часов, отведенное на практическое обучение в академическом и прикладном бакалавриате составляет в среднем 49% от всей учебной нагрузки. Теоретическое обучение включает: аудиторные занятия, самостоятельную работу студента и симуляции. В академическом бакалавриате на аудиторные занятия уделено 53% от всей нагрузки теоретического обучения, тогда как в прикладном бакалавриате 34%. Большая разница отмечается в симуляции, в прикладном бакалавриате время, отведенное на симуляцию больше на 22%.

Выводы: При сравнении двух видов обучения выявлено крайне малое количество часов выделенных на изучение вопросов менеджмента и управления для слушателей академического бакалавриата, только на четвертом курсе есть элективный курс «Управление персоналом. Разработка управленческих решений», рассматривающие данные вопросы. Кроме того в последние годы наблюдается спад интереса к обучению на программах академического бакалавриата по специальности «Сестринское дело», что видимо связано с формированием набора по остаточному принципу, несовершенством образовательных программ, с недостаточной практической ориентированностью, слабым потенциалом преподавателей, проблемами трудоустройства выпускников [14].По прикладному бакалавриату отмечено больше практических занятий что улучшает базовую подготовку по специальности «Сестринское дело».

Ключевые слова: Сестринское дело, прикладной бакалавриат, академический бакалавриат, образовательная программа.

Раздел III.

МЕДИЦИНСКОЕ ОБРАЗОВАНИЕ

63

Раздел III. Медицинское образование

*[email protected]

зарегистрировано в Жамбылской, Западно-Казахстан-ской, Актюбинской и Южно-Казахстанской областях. Наихудшие сценарии наблюдаются в Карагандинской, Мангистауской, Кызылординской и Павлодарской об-ластях [5,6,7]

Оптимальная взаимосвязь между врачами и медсе-стер здравоохранения является чрезвычайно сложным и относительным вопросом. Соотношение врачей и среднего медицинского персонала в мире составляет от 1: 1 до 1: 5. В азиатских странах это 1: 3 [8]. В Ка-захстане соотношение врачей и медсестер составляет 1: 2,6; а в Алматы и Астане - от 1: 1,7; в Западно-Казах-станской области до 1: 3,2. [9,10].

Подготовка среднего медперсонала в стране де-шевле, чем подготовка врачей. Сумма денег, потра-ченная на одного врача, равна стоимости подготовки 3 медсестер [12,13].

В настоящее время подготовку специалистов се-стринского дела в РК осуществляют 63 медицинских колледжа (из них 28 государственных, 35 частных) и 7 медицинских вузов. Эти организации медицинско-го образования ежегодно выпускают 574,7 медсестры на 1 млн населения (149 человек на 1 школу). Выпуск 2015/16 учебного года составил 21 тыс. человек по всем специальностям средних медицинских работни-ков (данные МЗ РК).

Впервые курсы для медицинских сестер в Казах-стане были открыты в начале 20-х годов прошлого века. Первый колледж по подготовке медицинских се-стер был организован в городе Уральск в 1916 году. В 1994 году при поддержке американского международ-ного союза здравоохранения в Алматы был организо-ван институт «Эмили» с многоуровневой программой подготовки медицинских сестер с высшим образова-

нием и менеджеров сестринского дела.С 2007 года ведется подготовка бакалавров по спе-

циальности «Сестринское дело» в семи вузах РК. С на-чала подготовки по данным программам общий выпуск бакалавров Сестринского дела с 2011 по 2015 годы со-ставил 1194 специалистов. В соответствие с уровнем квалификации трудоустраиваются не более 30,5% вы-пускников. Значительная же часть выпускников вы-нуждены работать на более низких позициях (участко-вые медицинские сестры, постовые медсестры и т.д.) [14]. Качество подготовки специалистов сестринского дела, их конкурентоспособность и профессиональная мобильность в значительной степени определяются содержанием образовательных программ [19]. С 2014 года в Казахстане подготовка бакалавров сестринско-го дела реализуется по двум основным программам – академической и прикладному бакалавриату.

В типовых учебных планах высшего профессио-нального образования по специальности «Сестрин-ское дело» в динамике за 2006г, 2012г и 2017г. в блоке общеобразовательных дисциплин отмечается увеличе-ние количества часов в 2012 году на 1,5% за счет пред-метов: «Основы безопасности жизнедеятельности» и «Экология и устойчивое развитие». А с учебного плана 2017 г сняты предметы «Экология», «Основы права», «Основы экономики, социологии и политологии» и в связи с этим уменьшилось количество часов на 8,6% (945часов) в блоке общеобразовательных дисциплин.

По базовым дисциплинам в 2012г уменьшилось количество часов на 19% (за 2012г – 990ч, когда в 2006г-2160ч, в 2017г-2385ч) за счет элективов (1890ч). В 2017г появились новые предметы, такие как: «Осно-вы доказательного сестринского дела», «Сестринский уход на дому», «Социально значимые заболевания»,

4,68%

9,80%

20,00%

16,70%

35,40%

14,00%

2,54%

9,10%

46,50%

4,10%

15,00%

22,60%

2,81%

7,00%

19,70%

15,40%

34,00%

21,10%

0,00% 5,00%10,00%15,00%20,00%25,00%30,00%35,00%40,00%45,00%50,00%

Итоговая аттестация

Дополнительные виды обучения

Компонент по выбору

Профилирующие дисциплины

Базовые дисциплины

Общеобразовательные дисциплины

200620122017

Рисунок 1. Соотношение дисциплины 2006, 2012 и 2017 годов





«Сестринский уход при хронических заболеваниях», «Электронная система здравоохранения» и «Меди-цинское страхование». При этом количество часов на базовые дисциплины в среднем не изменилось по сравнению с 2006 годом.

Время, отведенное на профилирующие дисципли-ны в 2012г уменьшено на 11,3% (270 часов), так как большинство часов отведено для изучения компонен-та по выбору (1170 часов). В 2017г добавились такие предметы, как: «Паллиативная помощь», «Специ-ализированная сестринская помощь», «Лидерство в сестринском деле», «Сестринское дело в терапии» и «Сестринское дело в ПМСП».

В дополнительные виды обучения входит: «учеб-ная практика», «производственная практика» и «физи-ческая культура». Время, отведенное для дополнитель-ных видов обучения увеличено на 2,8% в 2017г за счет учебной и производственной практики, а в 2012году увеличено на 2,1% за счет физической культуры.

В блоке компонент по выбору максимальное уде-ленное время отмечается в 2012году (46,5%) от всей учебной нагрузки, когда в 2006г и 2017г в среднем 20%.

Время, отведенное на итоговую государственную аттестацию увеличено на 1,8% за счет защиты ди-пломной работы. (рисунок 1)

Продолжительность обучения академического ба-калавриата составляет 4 года, а прикладного бакалав-риата - 3 года 6 месяцев. Количество времени, отведен-ное на практическое обучение в академическом и при-кладном бакалавриате составляет в среднем 49% от всей учебной нагрузки. Теоретическое обучение вклю-чает: аудиторные занятия, самостоятельную работу студента и симуляции. В академическом бакалавриате на аудиторные занятия уделено 53% от всей нагрузки

теоретического обучения, тогда как в прикладном ба-калавриате 34%. Большая разница отмечается в симу-ляции, в прикладном бакалавриате время, отведенное на симуляцию больше на 22%. (рисунок 3.)

Сравнительный анализ программ показал, что ко-личество часов общеобразовательных дисциплин в академическом бакалавриате превышено на 11,8%, за счет предметов: «Профессиональный казахский/русский язык» и «Профессиональный иностранный язык».

В блоке базовых дисциплин в академическом и прикладном бакалавриате количество часов в среднем составляет 3,4%( 225ч). При этом в академическом ба-калавриате нет предмета «Фармакология и фармокоте-рапия».

В блоке профилирующие (специальные) дисци-плины нагрузка в прикладном бакалавриате больше на 14% за счет предметов: «Сестринская профессия в системе здравоохранения РК», «Инфекционный контроль в сестринском деле», «Безопасность паци-ента», «Сестринский аспект репродуктивного здоро-вья», «Укрепление здоровья», «Обучение пациентов» и «Биостатистика».

Количество времени, уделенное на практику (учеб-ная и производственная) в прикладном бакалавриате больше на 13,1% за счет предмета «Преддипломная практика: развитие навыков сестринского дела».

В академическом бакалавриате время, выделенное на элективы больше на 15,8%. Наибольшее увеличе-ние количества часов, отведенных на компонент по выбору, произошло по базовым дисциплинам (720ча-сов).

На итоговую государственную аттестацию в ака-демическом бакалавриате уделено 4,60%, а в приклад-ном бакалавриате 5,70%. (рисунок 2)

Рисунок 2. Соотношение дисциплин академического и прикладного бакалавриата

65


*[email protected]

Несомненно, контент образовательных программ для специалистов Сестринского дела, с учетом меж-дународных стандартов, будет способствовать по-вышению качества подготовки медицинских сестер. Статистический анализ показывает, что студенты, об-учающиеся по специальности Сестринское дело, вос-принимают учебную программу и методы обучения, как основные предикторы личной удовлетворенности в обучении [16].

Образовательная программа академического бака-лавриата направлена на подготовку менеджеров выс-шего звена сестринской службы, но на изучение во-просов менеджмента и управления отводится крайне малое количество учебных часов, только на четвертом курсе есть элективный курс «Управление персоналом. Разработка управленческих решений», рассматриваю-щие данные вопросы.

Образовательная программа прикладного бакалав-риата основана на «практико-ориентированное обуче-ние», поэтому объем клинической практики состав-ляет 50% от общего объема и практика проходит в симуляционных центрах и на клинических базах с на-ставниками. Так же на теоретическое обучение пред-усмотрено 30%, а на самостоятельную работу 20% от

общего объема часов, затрачиваемого на освоение данной образовательной программы.

Используемые методы обучения такие как: актив-ные и интерактивные методы обучения обеспечивают развитие мышления, формирование коммуникативных способностей, выработку умения самостоятельной ра-боты и мотивированность к обучению.

По мнению студентов медсестринского дела, при составлении учебной программы важны некоторые части, такие как: распределение учебного контента; согласованность предлагаемых дисциплин; схожесть контента с практической реальностью и способность учебного плана содействовать обучению, соответству-ющему рыночному спросу [17] и используемый метод обучения напрямую влияет на удовлетворение потреб-ностей. Деятельность, которая стимулирует активное участие студентов в решении проблем, позволяет раз-вивать ответственность, увеличивая независимость [18].

Таким образом, развитие сестринского дела, как самостоятельная отрасль медицины и конкурентоспо-собность специалистов сестринского дела в первую очередь зависит от содержания образовательных про-грамм и методической базы учебного процесса.

Рисунок 3. Соотношение теоретической нагрузки академического и прикладного бакалавриата.

ЛИТЕРАТУРА1. Денисов, И.Н. Опыт подготовки врачей общей практики (семейных врачей) для Центрального феде-

рального округа / И.Н. Денисов, А.И. Иванов // Экономика здравоохранения. 2003. - №1. - С. 5-10. 2. Доклад о состоянии здравоохранения в мире 2006 г.http://www.un.org/ru3. Abdrahmanova A.O., Kalieva M.A., Bajgozhina Z.A., Handillaeva M., Kabdrahmanova N.M. Problemym

edicinskihsesteriputiihreshenija v RespublikeKazahstan (Problems of Nursing and their solutions in the Republic of Kazakhstan), Mezhdunarodnyj zhurnal prikladnyh I fundamental’nyh issledovanij, 2014, No.11, 2, pp. 96-99.

4. Т.Х. Хабиева, Б.А. Шокабаев, А.Г. Сейткужанова, Г.К. Лебаев «Взаимосвязь качественного обучения ссовершенствованием амбулаторно-поликлинического сектора, и поэтапным наращиванием потенциала ПМСП» Вестник КазНМУ 2016 №1

5. Сестринское дело //Информ.бюллетень ЗдравПлюс «Время быть здоровым». –2004. – №2. – С. 1-14.6. Абабкова М.А., Лаврентьева И.К. Опыт работы больницы сестринского ухода г.Алматы // Здравоохра-

нение Казахстана. – 1997. – №5-6. – С.43-44.





7. Сиротина А.Ю., Сабирова Р.А. Роль медсестры в обучении женщины правилам грудного вскармливания//Mейірім-Милосердие. – 2004. – №1(14). –С.22-

8. Саркисова В.А. Роль главной медицинской сестры в здравоохранении //Главная медицинская сестра. –1999. – №10. – С.12-14.

9. Гайнутдинова З.Н., Кадырова Д.Е., Кошкенбаева Б.М. и соавт. Управ ление качеством оказания меди-цинской помощи в сестринской практике //Mейірім -Милосердие. – 2003. – №2(1). – С.3-5.

10. Бакаева Г.К. Вопросы организации сестринского дела в клинике //Mейірім -Милосердие. – 2003. – №4(13). – С. 11.

11. Сестринское дело в терапии и хирургии Том 1 2007г стр-6 Авт: Т.Ч. Чубакова, Вирджини М Халики.12. Щепин О.П. Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и

проблемы оптимизации структуры здравоохранения // Матер. 4-й научно-практ.конфер. – М., 2001. – 245 с.13. Syguranyes G. Акушерское образование в Испании // Здравоохранение в переходный период. – Женева:

ЕРБ ВОЗ, 2000. – С. 8.14. З.А. Байгожина. В.В. Койков. А.Т. Умбетжанова «Опыт реформирования системы сестринского образо-

вания в Республике Казахстан» Медицинское образование и вузовская наука № 2(10), 201715. Комплексный план развития сестринского дела в Республике Казахстан до 2019 года.16. Carolina Domingues Hirsch Predictive and associated factors with nursing students’ satisfaction. J Official

Organization for Scientific Dissemination of the Escola 2015 11/1217. Chen HC, Lo HS. Development and psychometric testing of the nursing student satisfaction scale for the

associate nursing programs. JNursEducPract. 2012;2(3):25 37.18. Зam O, Yıldırım S. [Attitudes of academic nurses towards job and institution]. JAnatolianNursHealthSci.

2010; 13(2):76-80. Turkish19. Двойников С.И. Состояние сестринского дела в России: перспективы развития // Главная медицинская

сестра. - 2009. - № 1. — С. 9-16.20. Aiken L.H.,Clarke S.at al. Educational levels of nurses and surgical patient mortality//JAMA. -2003.-Vol. 290,

№12. –P. 1617-1623

ТҮЙІНДІМейірбикелер денсаулық сақтау қызметкерлерінің айтарлықтай үлесін құрайды және халықтың қол жетімді және са-

палы медициналық көмекке деген қажеттіліктерін қанағаттандыру үшін ең бағалы ресурс ретінде қарастырылады.Медициналық-әлеуметтік үрдістердің өсуі және тізімінің көбеюі мейірбикелер арқылы жүзеге асады, осыган орай

денсаулық сақтау жүйесін жаңғырту шеңберінде көп деңгейлі білім беру жүйесі және жаңа мейірбике мамандықтары пай-да болды. Кейбір зерттеулердің нәтижелері жоғары білімі бар мейірбикелер жақсы емдеу нәтижелерін көрсетті, себебі ол жақсы кәсіби білімге ие[20].

Қазіргі таңда, «мейірбике ісі» бойынша бакалаврларды дайындау негізгі екі бағдарлама бойынша іске асады - академиялық және колданбалы бакалавриат.

Білім беру бағдарламаларын талдау барысында академиялық бакалавриатта колданбалы бакалавриатқа қарағанда электив курсына берілген сағаты 15,8% көп. Таңдау компонентіне бөлінген сағаттар санын ең көп негізгі пәндерге бөлінген 720 сағат, ал колданбалы бакалавриатта 270 сағатты құрайды.

Академиялық және қолданбалы бакалавриатта практикалық сабаққа бөлінген сағаттардың саны оқу жүктемесінің жалпы көлемінің 49% -ын құрайды. Теориялық оқытуға сыныптық іс-шаралар, студенттік өзін-өзі зерттеу және симуляция кіреді. Академиялық бакалавриатта теориялық оқыту жүктемесінің 53% аудиториялық сабақтарға арналған, ал колданба-лы бакалавриатта 34%. Симуляциялық оқытуға бөлінген уақытта үлкен айырмашылық байқалады, қолданбалы бакалавр деңгейінде симуляциялық оқуға бөлінген уақыт акдемиялық бакалавриатқа қарағанда 22% -ға көп.

Қорытынды: білім беру бағдарламаларын салыстыру кезінде академиялық бакалавриатта менеджмент және басқару саласы бойынша отетін пәндер сағаты өте аз екені анықталды, тек қана төртінші курста элективті курспен «Қызметкерлерді басқару. Осы мәселелерді ескере отырып басқарушылық шешімдерді әзірлеу» өтіледі. Сонымен қатар соңғы жылдары «Мейірбике ісі» мамандығы бойынша академиялық бакалавриат бағдарламасына оқуға қызығушылық азайып келеді, бұл қалдық принципке негізделген жиынтығын қалыптастыру, білім беру бағдарламаларының жетілдірілмегендігі, тәжірибелік бағдарлар жеткіліксіздігі, оқытушылардың әлсіз әлеуеті, түлектердің жұмысқа орналасу проблемалары себеп болып отыр [14]. Қолданбалы бакалавриатта «Мейірбике ісі» мамандығы бойынша практикалық сабақтар көбірек, ол өз кезегінде негізгі дайындықты жақсартады.

Кілт сөздер: «мейірбике ісі», қолданбалы бакалавриат, академиялық бакалавриат, білім беру бағдарламасы.

67


*[email protected]

SUMMARYNursing staff constitutes a significant proportion of health workers and is seen as a valuable resource to meet the growing

needs of the population for affordable and quality medical care.Expansion of the list and volumes of medical and social services is carried out at the expense of nurses, for which a system of

multilevel education and new nursing specialties have appeared in the framework of modernization of the health care system. The results of some studies have shown better treatment outcomes for nurses with higher education, since it provides better vocational training [20].

Currently in the country, the preparation of bachelors of nursing is carried out on two main programs - academic and applied baccalaureate.

The analysis of educational programs shows in academic baccalaureate the time allocated for electives is 15.8% more than applied bachelor’s degree. The greatest increase in the number of hours allocated to a component of choice occurred in the basic disciplines of 720 hours, whereas in the applied baccalaureate there are only 270 hours.

The number of hours allocated for practical training in academic and applied bachelor’s degree averages 49% of the total academic load. Theoretical training includes: classroom activities, student self-study and simulation. In the academic baccalaureate, 53% of the theoretical training load is spent on classroom activities, while in the applied bachelor’s degree it is 34%. A big difference is noted in the simulation, in the applied bachelor’s degree the time allocated for the simulation is more by 22%.

Conclusions: When comparing the two types of training, an extremely small number of hours allocated for studying management and management issues for students of academic baccalaureate was revealed, only on the fourth year there is an elective course “Personnel management. Development of management solutions “, dealing with these issues. In addition, in recent years there has been a decline in interest in studying on the academic bachelor’s programs in the specialty “Nursing”, which is apparently associated with the formation of a set based on the residual principle, imperfection of educational programs, lack of practical orientation, weak potential of teachers, employment problems of graduates [14] . On applied baccalaureate there are more practical classes that improve basic training in the specialty “Nursing”.

Key words: Nursing, applied bachelor’s degree, academic bachelor’s degree, educational program.





Основными измерительными инструментами эм-пирических социологических исследований являются анкеты, опросники, состоящие из значительного числа отдельных пунктов, вопросов, утверждений и т.п. За-дачей каждого из пунктов является косвенно выяснить какую-либо одну из сторон, отдельную часть общего целого, вследствие чего он является некоторым инди-катором измеряемого шкалой фактора (свойства). Для оценки надежности измерительной шкалы определяет-ся согласованность составляющих ее элементов. Пред-полагается, что обоснованность и надежность выводов более возрастают, когда мы принимаем во внимание всю совокупность индикаторов и определенным об-разом интегрируем косвенную информацию, которую несет каждый из индикаторов[1,2]. Считается, что со-гласованный инструмент должен состоять из внутрен-не непротиворечивых пунктов. Для порядковых шкал с большим количеством позиций (например, шкалы Лайкерта), а также для более мощных интервальных шкал Л. Кронбах предложил в 1951 году формулу для определения согласованности измерений. Показатель согласованности, рассчитанный по этой формуле, на-зывается коэффициент альфа Кронбаха (Cronbach’s Coefficient Alpha) [3]. Созданная нами анкета, осно-вана на измерении критериев удовлетворенности ре-зидентов: - содержанием образовательных программ - методами обучения - результатом обучения (знани-ями, умениями, навыками) - соответствием реального образовательного процесса ожиданиям

Цель исследования. Оценить надежность анкеты для определения удовлетворенности обучающихся дисциплиной.

Материалы и методы. С сентября 2017 года по январь 2018 года в Центре непрерывного профессио-нального развития ЗКГМУ им. Марата Оспанова в кон-це прохождения обучения дисциплины «Менеджмент научных исследований» (МНИ) (90ч/2кредита) прово-

дилось анонимное онлайн-анкетирование «Удовлет-воренность обучающихся (резидентов) по программе послевузовского образования дисциплиной «Менед-жмент научных исследований»» среди резидентов (n=40) первого года обучения различных специально-стей, давших согласие на участие. Анкета создана на сайте Survio.com. Резиденты отвечали на анкету, про-ходя по ссылке, отправленной им в открытую группу в социальной сети “Вконтакте». Об опыте применения социальной сети “Вконтакте» для самостоятельной ра-боты студентов и формате проведения занятий мы пи-сали ранее [5]. Анкета состояла из 14 закрытых вопро-сов. Каждое из высказываний предлагалось оценить по 5- балльной шкале Ликерта [6].

5 баллов – да, полностью удовлетворен; 4 балла – да, достаточно; 3 балла – скорее да; 2 балла – скорее нет; 1 балл – совсем не удовлетворен.Отклик анкету был высокий и составил 88,8% (из

45 резидентов ответили на анкету 40). Согласно моди-фицированной модели Кирпатрика иерархии уровней оценки доказательств оценивалась реакция или мо-тивация обучающихся, как участвующие в обучении реагируют, мотивированы непосредственно на об-учение — нравится ли оно им, и для чего они будут использовать полученные навыки и знания. Критерии удовлетворенности резидентов: - содержанием образо-вательной программы - методами обучения - результа-том обучения (знаниями, умениями, навыками) - соот-ветствием реального образовательного процесса ожи-даниям,- открытостью, доступностью информации.

Статистическая обработка проведена с исполь-зованием программы «Statistica 10» (StatSoft, USA). Для валидизации опросника –анкеты проведен анализ внутренней согласованности пунктов с определением Альфа Кронбаха. За уровень статистической значимо-

УДК 378.046.4: 001.89: 303.6-057.875

Г.К. КОШМАГАНБЕТОВА1*

1Западно-Казахстанский государственный медицинский университет им. М.Оспанова г. Актобе

ОЦЕНКА УДОВЛЕТВОРЕННОСТИ ОБУЧАЮЩИХСЯ ПО ДИСЦИПЛИНЕ «МЕНЕДЖМЕНТ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ» В РЕЗИДЕНТУРЕ ЗКГМУ

ИМ.М.ОСПАНОВА

АННОТАЦИЯНадежность измерительной шкалы для оценки удовлетворенности обучающихся дисциплиной определяется

внутренней согласованностью составляющих ее элементов. Исследование проведено с целью оценки надежности анкеты для определения удовлетворенности обучающихся дисциплиной. Установлено, что коэффициент Альфа Кронбаха для анкеты составил 0,84. Полученные данные свидетельствуют о надежности анкеты.

Ключевые слова: Внутренняя согласованность, анкета, надежность;

69


*[email protected]

сти принимали р <0,05. Расчет Альфа Кронбаха про-водился по формуле: α = N * r / (1 + r * (N - 1)), где N – количество исследуемых компонентов, r – средний коэффициент корреляции между компонентами[4].

Интерпретация альфы Кронбаха: [0,9; 1] Очень хорошее; [0,8; 0,9] Хорошее; [0,7; 0,8] Достаточное;

Таблица 1 – Результаты вычисления Альфа Кронбаха для пунктов опросника

переменная Итог для шкалы: Среднее=63,625 Стд.от.=5,568 наблюдений n=40 Альфа Кронбаха: ,844Стандартизов. альфа: ,842Средняя межпозиционная корреляция: -,2889Сред-неепри удале-нии

Диспер-сия при уда-лении

Станд. отклоне-ниепри уда-лении

Общ. по-зиционная корреля-ция

Альфапри уда-лении

Отвечали ли лекции и занятия Вашим потребно-стям в обучении?

58,95 27,30 5,22 0,44 0,84

Насколько вы удовлетворены форматом проведе-ния занятий?

59,00 26,70 5,17 0,59 0,83

Устраивает ли вас организация занятий по дис-циплине «МНИ»?

59,00 27,30 5,23 0,48 0,83

Испытываете ли вы удовлетворение от получен-ных навыков и знаний?

59,15 25,58 5,06 0,66 0,82

Насколько вас устраивал темп подачи материа-ла?

58,95 27,55 5,25 0,44 0,84

Насколько полезной для вас была дисциплина? 59,60 23,74 4,87 0,70 0,82Насколько интересной для вас была эта дисци-плина?

59,55 24,30 4,93 0,60 0,83

Оценка по 5 балльной шкале: нравится ли Вам защита проекта

59,00 26,40 5,14 0,39 0,84

Оценка по 5балльной шкале: нравится ли Вам написание литературного обзора

59,40 23,59 4,86 0,57 0,83

Оценка по 5 балльной шкале: нравится ли Вам составление PICOT

58,70 29,76 5,46 0,14 0,85

Оценка по 5 балльной шкале: нравится ли Вам поиск (работа в базах данных)

59,03 26,17 5,12 0,47 0,83

Оценка по 5 балльной шкале: нравится ли Вам работа в малых группах, работа в команде

58,90 26,84 5,18 0,42 0,84

Оценка по 5 балльной шкале: нравится ли Вам критическая оценка статей

59,02 26,97 5,19 0,41 0,84

Оценка по 5 балльной шкале: нравится ли Вам формулировка исследовательского вопроса

58,87 27,16 5,21 0,45 0,83

[0,6; 0,7] Сомнительное; [0,5; 0,6] Плохое; [0; 0,5] Недостаточное.

Результаты и обсуждение: Результаты проведен-ного анализа внутренней согласованности пунктов опросника–анкеты, используемого для определения удовлетворенности обучающихся приведены в табли-це 1.





Определяя α-Кронбаха, мы основывались на пред-положении о том, что наличие большей дисперсии у достаточного надежного инструмента оценки удовлет-воренности предполагает следующее: чем надежнее тест, тем большая чувствительность (различительная способность) пунктов теста (экспертная оценка). Ме-рой внутренней согласованности измерительной шка-лы является коэффициент α. Его диапазон находится в пределах от 0 до 1. Внутренняя согласованность опрос-ника высокая, если коэффициент α ближе к 1. Коэффи-циент α мы рассматривали как показатель корреляции между измеренными признаками для оценки крите-рия удовлетворенности[4]. Знание коэффициента α Кронбаха, позволяет установить лишние, избыточные пункты опросника, которые не относятся к изучаемой теме. Причем, вначале рассчитываются корреляции ответа на каждый вопрос с общим результатом теста, а затем корреляционный анализ повторяется, последо-вательно исключая каждое тестовое утверждение. В случае, если полученные при этом коэффициенты кор-реляции ниже исходных, данное утверждение можно удалить из анкеты. Если же полученные при удалении пункта коэффициенты корреляции превышают исход-ные, это свидетельствует об увеличении надежности теста после исключения данного пункта. Источниками недостаточной надежности шкалы могут быть неадек-ватные варианты ответов, лежащие за пределами ком-петенции испытуемых, недостаточно четко сформули-

рованные утверждения, большое их количество, недо-статочно ясные инструкции для выполнения теста и многое другое. Как видно из представленных в табли-це данных, по всем утверждениям получены высокие показатели надежности. Только переменная «Состав-ление PICOT» вносит некоторый диссонанс (выбива-ется из общего ряда из-за низкой r.). Ее корреляция с суммарной шкалой равна 0,14, в то время как все дру-гие коррелируют с показателем 0.4 или лучше. Можно предположить, что данный пункт вызывал некоторое неудобство и затруднения интерпретации для респон-дентов из-за формулировки. Поскольку коэффициент альфа для исходного набора вопросов составил 0,84, а при исключении данного вопроса увеличивается не-значительно, исключать его не обязательно, так, как и с данным вопросом надежность-согласованность из-мерений приемлема. Поэтому, данный вопрос не был исключен из анкеты. Коэффициенты α Кронбаха для первичного исходного набора вопросов и стандарти-зованных данных опросника составили 0,844 и 0,842 соответственно. Это свидетельствует о хорошей вну-тренней согласованности шкалы, то есть опрашивае-мые легко понимали и воспринимали вопросы.

Заключение. Разработанный опросник имеет до-статочную внутреннюю согласованность и может ис-пользоваться для определения удовлетворенности об-учающихся дисциплиной «Менеджмент научных ис-следований» в резидентуре.

ЛИТЕРАТУРА1. Дубинина И.Н. Математические основы эмпирических социально-экономических исследований:

учебное пособие. – Барнаул: Изд-во Алт. ун-та, 2006. – 263 с. ISBN 5-7904-0553-3. www.psychology-online.net2. Bentler PM. Alpha, Dimension-Free, and Model-Based Internal Consistency Reliability. Psychometrika.2009;

74(1):137-143.doi:10.1007/s11336-008-9100-1.Cronbach, L. J. My current thoughts on coefficient alpha and successor procedures / L.J. Cronbach // Educational

and Psychological Measurement. – 2004. –V. 64. P. 391–418. doi:10.1177/0013164404266386 Sijtsma K. On the Use, the Misuse, and the Very Limited Usefulness of Cronbach’s Alpha. Psychometrika. 2009;

74(1):107-120. Doi: 10.1007/s11336-008-9101-0.3. Жамалиева Л.М., Кошмаганбетова Г.К., Калбагаева Г.Х. Опыт использования социальной сети «Вкон-

такте» в преподавании менеджмента научных исследований в резидентуре. Медицинский журнал Западного Казахстана 2 (54) 2017. -с.70-74.

4. Gadermann, A. Estimating ordinal reliability for Likert – type and ordinal item response data: A conceptual,empirical, and practical guide / A. Gadermann, M. Guhn, B. Zumbo // Practical Assessment, Research & Evaluation. – 2012. – V. 17, N 3 – http: // pdfs.semanticscholar.org/.../850f5637cb377a1ccdded – P. 1–13

ТҮЙІНДІӨлшеу шкаласының сенімділігі оның құрамдас элементтерінің ішкі сәйкестігімен анықталады. Зерттеу студенттердің

пән бойынша қанағаттандыру өлшеу шкаласының сенімділігін бағалау үшін өткізілді. Сауалнаманың Альфа Кронбах коэффициенті 0,84 болды. Алынған деректер сауалнаманың сенімділігін көрсетеді.

Кілт сөздер: ішкі сәйкестік; сауалнама; сенімділік;

SUMMARYThe reliability of the measuring scale is determined by the internal consistency of its elements. The study was conducted to

assess the reliability of the questionnaire to determine the satisfaction of students with discipline. It was found that the coefficient of Alfa Cronbach for the questionnaire was 0.84. The received data indicates the reliability of the questionnaire.

Key words: Internal consistency; the questionnaire; reliability;

71

Воспоминание

Обучаясь в Москве в специальной клинической ординатуре Центрального института усовершенствования врачей в семидесятых годах ему представи-лась уникальная возможность учиться у известных клиницистов-корифеев со-ветской науки. Вся трудовая деятель-ность была связана с организацией от-ечественного здравоохранения, были пройдены все этапы практического здравоохранения. Прекрасные органи-заторские способности Бекмахан Курал-баев проявил, работая в Республикан-ской клинической больнице в должно-сти заместителя главного врача, а затем в должности главного врача ГКБ№5, где проработал в течение шести лет. В по-следующем назначается на должность старшего референта, затем заместите-лем заведующего отделом здравоохра-нения Аппарата Президента и Кабинета Министров Республики Казахстан, где в этот непростой период для страны при активном участии Куралбаева Б.С. были подготовлены ряд проектов и решений и постановлений Правительства Респу-блики Казахстан, а также были приняты ряд комплексных мер по совершенство-

ванию системы здравоохранения в усло-виях перехода к рынку.

В 1992-1994годах он возглавлял Алма-атинское областное управление здравоох-ранения, где были созданы областной пе-ринатальный центр, областной центр ре-абилитации, где впервые внедряется си-стема этапной реабилитации, внедряются ресурсосберегающая технология, прини-маются конструктивные мероприятия по эффективному использованию коечного фонда. Были значительно улучшены по-казатели здоровья населения снизились материнская и младенческая смертность, уменьшилась инфекционная заболевае-мость и смертность.

Талант организатора и исследователя проявилась, когда он возглавил Централь-ную клиническую больницу Медицинско-го центра Управления делами Президента республики Казахстан.

Работая в должности главного врача больницы в наиболее сложный для стра-ны социально-экономический период, имея огромный багаж практической и организационной деятельности. Прекрас-но владея проблемами здравоохранения, он в первую очередь проводит реформи-

ВОСПОМИНАНИЕ О ВРАЧЕ, УЧЕНОМ, ОРГАНИЗАТОРЕ

Медицинская общественность Казахстана по-несла невосполнимую утрату, после тяжелой бо-лезни ушел из жизни врач, заслуженный деятель Казахстана, доктор медицинских наук, профес-сор, академик Бекмахан Сыбанбаевич Куралба-ев. Во всех сферах деятельности есть яркие, та-лантливые личности, с непререкаемым автори-тетом, одним из них был наш коллега Бекмахан Сыбанбаевич Куралбаев.



ОБРАЗОВАНИЯ Воспоминание

72

рование системы оказания медицинской помощи государственным служащим. В этот период совершенствуется работа ста-ционара и поликлиники. Приоритетность отдается инновационной политике, по-стоянное совершенствование и внедрение современных высокоэффективных тех-нологий проходит через всю трудовую и научную деятельность. 10-летний опыт работы по реформированию системы ме-дицинской помощи был обобщен в на-учном труде «Модель реформирования и совершенствования системы оказания ме-дицинской помощи на основе разработки и внедрения новых высокоэффективных технологий в рыночных условиях», за который коллектив авторов под руковод-ством Б.С. Куралбаева в 2005 году был удостоен Государственной премии РК в области науки, техники и образования. Сегодня модель реформирования призна-на и используется на практике не только в нашей стране, но и в странах ближнего и дальнего зарубежья. Центральная кли-ническая больница Медицинского центра Управления делами Президента Респу-блики Казахстан стала уникальной кли-никой по технической оснащенности и уровню медицинского обслуживания.

Многогранна научно-общественная деятельность Куралбаева Б.С. Вся его ис-следовательская деятельность связана с поиском новых решений совершенствова-ние системы охраны здоровья населения и укрепления связей практического здра-воохранения и науки.

Куралбаева Б.С. как опытный иссле-дователь теоретических и практических проблем здравоохранения внес огромный вклад в теоретические и научно-практи-ческие основы оказания медицинской по-мощи населению, он автор более 300 на-

учных трудов, им издано свыше 10 моно-графий, 30 методических рекомендаций. Под его научным руководством защище-ны 3 докторские и 12 кандидатских дис-сертаций.

Заслуги профессора Куралбаева Б.С. в развитии отечественной медицинской на-уки снискали ему признание и широкую известность. Он избран действительным членом (академиком) Международной Академии наук экологии, безопасности человека и природы (2003); Казахской Академии образования (2006); Академии медико-технических наук Российской Фе-дерации (2006); в 2007 году избран Пре-зидентом Казахского филиала Академии медико-технических наук Российской Фе-дерации.

За весомый вклад в развитие от-ечественного здравоохранения и казах-станской науки высоко оценен руковод-ством страны. За заслуги в деле охраны и укрепления здоровья населения РК он награжден Орденом «Кұрмет», Меда-лями «Қазақстан Конституциясысына 10 жыл», «Қазақстан Республикасының тәүелсіздігіне 10жыл», его труд отмечен Почетными грамотами, Благодарностями Президента и Правительства Республи-ки Казахстан, Управления делами Пре-зидента Республики Казахстан. Он удо-стоен Почетного звания «Қазақстаның енбек сінірген кызметкері», награжден нагрудными знаками «Үздік енбегі үшін», «Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау ісінің ұздігіне», «За заслуги в раз-витии науки Республики Казахстан».

Свелая память о крупном ученом, пре-красном организаторе и враче останется в наших сердцах.

Профессор, д.м.н. Аманов Т.И.

73

Информация для авторов

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ АВТОРОВ ПРАВИЛА ПОДАЧИ СТАТЕЙ

• Настоящие правила разработаны АО «Казахский медицинский университетнепрерывного образования» согласно Межгосударственному стандарту ГОСТ 7.89-2005ОРИГИНАЛЫ ТЕКСТОВЫЕ, АВТОРСКИЕ И ИЗДАТЕЛЬСКИЕ, методических рекомендаций,подготовленныхподредакциейассоциациинаучныхредакторовиИздателей.Подготовьтестатьювсоответствиисправиламиоформления.

Прежде чем направлять статью в редакцию журнала, пожалуйста, внимательноознакомьтесьсоследующимиматериалами:

— Тематическимирубрикамиинаправленностьюжурнала,изложеннымивразделе«Информацияожурнале»насайтежурналавсетиИнтернет.

— Положениеможурнале«ВестникАГИУВ»Представляемыйматериалдолженявлятьсяоригинальныминеопубликованнымранее

вдругихпечатныхизданиях.• Определениеавторства.Авторамистатьимогутбытьлица,внесшиесущественный

вкладвработу,еедоработкуилиисправление,окончательноеутверждениедляпубликации,а также ответственные за целостность всех частей рукописи. Лица, выполнявшие инуюрольвподготовкестатьи,могутбытьуказанывразделестатьи«Благодарность»

Статьяможетпредставлятьсянаказахском,русскомианглийскомязыках.• СтатьяначинаетсясуказаниякодовУДК.

Материалы(текстстатьи)мыпросимприсылатьнаэлектронныйадрес«[email protected],[email protected]»суказаниемтемысообщения«Статьявжурнал«ВестникАГИУВ»(иначеписьмоможетпопастьвспам).

Оплата статьи взимается только после рецензирования и одобрения редакционнойколлегиипоследующимреквизитам:

Акционерное общество «Казахский медицинский университет непрерыв ного образования»:

ВИН990 240 008 462ИИКKZ678560000003099780вАО«БанкЦентрКредит»г.АлматыБИКKCJBKZKX Кбе16

Адрес:050057,г.Алматы,ул.Манаса,34Тел./факс:3494488,вн.1111,1050эл.почта:[email protected]

Вквитанциинужнописать:оплатазастатью




74

ТРЕБОВАНИЯ К ОФОРМЛЕНИЮ ТЕКСТА ДЛЯ АВТОРОВ ЖУРНАЛА «ВЕСТНИК АГИУВ»

— Для публикации принимаются научные статьи, содержащие результаты за-вершенных исследований последних лет, по актуальным для республики проблемам ипредставляющиеинтересдляпрактическогоздравоохранения.Представляемыйматериалдолженявлятьсяоригинальныминеопубликованнымранеевдругихпечатныхизданиях,иметьуникальностьматериаланеменее75%припроверкенаантиплагиат.

—Статьяможетпредставлятьсянаказахском,русскомианглийскомязыках.Материалыпредставляютсяв электронномвариантеинабумажномносителесподписьюавтора (1экз),объемстатьинеменее5страниц(текст),включаятаблицы,рисунки.

— Первая страница статьи должна содержать следующую информацию: фамилию,имя автора, ученое звание, степень и место работы (наименование организации безсокращений), заглавие, краткаяаннотациясмежстрочныминтерваломнаминимуме (неменее 250 слов), в ней обязательно должно быть представлена цель, методы, краткоеописание работы и результаты работы, ключевые слова, не должна присутствоватьаббревиатура, подлежащие расшифровке (если текст статьи представлен на казахскомязыке,тоаннотациядолжнабытьнарусскомианглийскомязыкеинаоборот),далеетекстстатьи.

—Всерединелистапечатаетсяназваниематериала.Затемидеттекст,которыйследуетпечататьбезпереносов.Принаборетекстанеобходимоиспользоватьшрифт«TimesNewRoman», кегль 12, интервал1; поля: слева Зсм, сверху, справа, и снизу - по 2 см. Размершрифтадлязаголовковстатей-14,Ф.И.О.авторов-12,местоработы14,текста-12,длясносок-10.

Таблицы и рисунки не должны превышать размер стандартной страницы. Названиятаблиц приводятся сверху, а подписи к рисункам - снизу. Диаграммы должны бытьпредставлены в «Microsoft ЕхсеІ», таблицы - только в «MicrosoftWord». Рисунки должныбыть доступны для редактирования, в формате jpeg. Литературные источники в текстеуказываются соответствующей цифрой в квадратных скобках и приводятся в списке помереупоминаниявтексте.

—Вконцестатьиприводитсясписоклитературы,составленныйпомереупоминаниявтексте.СписоклитературыоформляетсявсоответствиесЕдинымформатомоформленияпристатейныхбиблиографическихссылокГОСТР7.0.52008«Библиографическаяссылка».Вссылкахнапатентыиавторскиесвидетельстваобязательноуказатьдатуопубликования,годиномербюллетеня.

— После самого текста статьи приводится использованная ЛИТЕРАТУРА прописнымибуквамиивыделенноежирным12шрифтом,краткаяаннотациянаказахском(ТҮЙІНДІ)ианглийскомязыке(SUMMARY).

— На отдельной странице указываются дополнительные сведения о каждом авторе,необходимые для обработки журнала в Российском индексе научного цитирования,KiberLeninkaидляоглавления:фамилия,имя,отчество,ученаястепень,полноеназваниеорганизации, ее адрес с индексом, телефон, факс, адрес электронной почты, названиестатьииФ.И.О.наанглийскомиказахскомязыках(дляоглавления).

— Сокращения в тексте работ, кромеобщепринятых, расшифровываются при первомупоминанииилидаютсяотдельнымсписком.

Редакция оставляет за собой право на редактирование. Статьи, оформ ленные без соблюдения данных требований, рассматриваться не будут и ав тору не возвращаются.

75

Информация для авторов

Коммерческое предложение на размещение рекламы в ежеквартальном журнале «Вестник АГИУВ»

Руководители компаний и менеджеры по развитию каждый месяц ищут новые возможности для привлечения

дополнительных клиентов и продвижения компании на рынке. Журнал «Вестник АГИУВ» предлагает для

казахстанского рынка способ эффективного стимулирования продаж Вашего продук та или услуги.

Ежеквартальный научно-практический, рецензируемый журнал «Вестник АГИУВ» издается с 2006 г. Он имеет

свой сайт vestnik-agiuv.kz на трех языках, международный состав редакционного совета и коллегии, размещены

все номера журнала с полнотекстовыми статьями на платформах Электронной научной библиотеки РК, РИНЦ,

Kiberleninka, Open Academic Journal Index, Index Copernicus, Ulrich’s Periodicals Directory и в издательстве “Лань”

(г.Санкт-Петербург) с целью увеличения аудитории читателей журнала и цитируемости публикаций.

На сайте Kiberleninka число читателей журнала и количество скачивании увеличивается, повы шаются

популярность и авторитет журнала среди медицинских работников СНГ и зарубежного про странства (подаются

статьи от авторов из Украины, Киргизии, Узбекистана, Южной Кореи, США).

Базовые расценки на рекламу

№ Наименование Размер Цена, тенге

1 Модуль на первой обложке 20,5x27,9 см А4 формат 100000

2 1/2 на первой обложке 10,25x13,95 см А4 формат 80000

3 Внутренние полосы 20,5x27,9 см А4 формат 50000

4 3-4 полосы в конце журнала 10,25x13,95 см А4 формат 35000

5 Вкладыш 1 кв.см. 123

Если Вы хотите разместить рекламу в журнале «Вестник АГИУВ» или у Вас возникли какие-либо вопросы, звоните нам по телефону

(+7 727 3468448, вн.1051, 1069) E-mail: [email protected]

Рекламная студия журнала «Вестник АГИУВ»,

Зам.главного редактора Искакова Сауле Акельбековна

АМДБЖИ ХАБАРШЫСЫТоқсан сайын шығатын ғылыми-тәжірибелік журнал

№ 2, 2018

ВЕСТНИК АГИУВ

Ежеквартальный научно-практический журнал

№ 2, 2018

HERALD ASIAME

Quarterly Scientific and Practical Journal

№ 2, 2018

Компьютерная верстка Н.Т. Раймкулова

Подписано в печать 28.06.2018. Формат 60х84/8 Печать офсетная. Бум. офсетная. Усл. печ. л. 9,06.

Тираж 500 экз. Заказ 118

ИП «APPLE PRINT», г.Алматы, ул. Гагарина д 31/6

elibraryrmebrk.kz/journals/4634/96432.pdf · 2018-07-27 · Тематика журнала...

Documents