การคดอยางมเหตผลทางคลนก

ฐตมา ปลมใจและทมพยาบาลวชาชพโรงพยาบาลสงขลา

เรยนรอบตการณ สมาตรการปองกนดวย

22-23 ¾ÄÉÀÒ¤Á 2562

41

25

94

ราย : เกดภาวะแทรกซอน ตองรกษานานขน

ราย : เสยชวต

ราย : พการ

ราย : ตงครรภหลงคมกำเนด

ขอรองเรยนมาตรา 41 และมลคาการสญเสย ปงบประมาณ 2561

จำนวนเรองรองเรยน 102 เรอง เขาเกณฑจายชดเชย 79 เรอง

จำนวนเงนทจายชดเชย 16,492,400 บาท

• มอปสรรคในการเขาถงการปรกษาแพทยเฉพาะทาง

• มความลาชาในกระบวนการสงตอผปวย จากปญหาในการตดสนใจ

• มการปฏบตหนาทแทนผประกอบวชาชพเวชกรรมนอกเวลาราชการ

• ความรและทกษะในการประเมนปญหาสขภาพ และการคาดการความเสยงทางคลนกไมสมพนธกบอาการและความรนแรงของโรค

• มการดแลแบบแยกสวนไมดแลผปวยทงคน

• ไมตระหนกตอคำบอกเลาของผปวย ( )

• ตดสนใจเชงคลนกไดตรงประเดน ลำดบความสำคญของปญหาได

เหมาะสมตามความเรงดวน

• วางแผนการพยาบาลไดตรงประเดน จดกจกรรมการพยาบาลถกตอง

• ประเมนผลการพยาบาลสอดคลองกบปญหา เหนความกาวหนาของอาการผปวยทไดรบการดแลอยางเหมาะสม

• เลอกตวชวดในการประเมนผลไดตรงประเดน

A complex process that use cognition,metacognition, and discipline specificknowledge to gather and analyze patientinformation, evaluate its significance,and weigh alternative actions

(Simmons, 2010)

บรณาการความรทางสรรวทยาสำหรบการวเคราะหทางคลนก

ฐตมา ปลมใจ

หวหนาพยาบาลโรงพยาบาลสงขลา

64 3 6 564 143

: สรางพลงงาน7516 143

64 13 7 3 717

: อณหภม, 5 ระดบอาหาร754371,121

43 1 1

6 143 3 7 6 143

,7465 143

CELL

หนวยทเปนองคประกอบของชวต ดำรงชวตไดดวยตวเอง

1) ผนงเซลล (Cell wall) : มเฉพาะในพช2) เยอหมเซลล (Cell membrane or plasma membrane)

Cell boundaries01

โครงสรางพนฐานของ Cell

1) ผนงเซลล (Cell wall) : มเฉพาะในพช2) เยอหมเซลล (Cell membrane or plasma membrane)

Cell boundaries

องคประกอบทอยใน cell ทงหมดยกเวน Nucleus

เปนบรเวณทอยของ organelles

Cytoplasm

01

02

โครงสรางพนฐานของ Cell

1) ผนงเซลล (Cell wall) : มเฉพาะในพช2) เยอหมเซลล (Cell membrane or plasma membrane)

Cell boundaries

องคประกอบทอยใน cell ทงหมดยกเวน Nucleus

เปนบรเวณทอยของ organelles

Cytoplasm

01

02

โครงสรางพนฐานของ Cell

ควบคมพนธกรรม, ควบคมการ Metabolism,

ควบคมการสงเคราะหโปรตนและเอนไซม ฯลฯ

Nucleus03

Glucose + O2 insufficiency

ATP Lactic acid

Glucose + O2

Adenotriphosphate (ATP) H2O CO2

ORGANELLS OF THE CELL & FUNCTIONS

Mitochondria : Cellular respiration

CO2 + H2O H2CO3 H+ + HCO3

Respiration

Acidosis����������

��� ����Lactic acidType A&B

MetabolicAcidosis

ตวอยางบรณาการเชงคลนกทสำคญ

Lysosomes, Cell membrane, Cell Rupture, Cell Lysis, Cell Death

Cardiacenzyme

Enzyme ในPlasma

98% potassium อยใน cell

Myocardial infarction

Burn

Severe Acidosis

CancerGI Bleed

RhabdomyolysisØ Autoimmune

hemolytic anemiaØ Sea snake biteØการเจาะเลอดผานเขมขนาดเลกØ Red cell morphology

abnormalityØ Malaria

���������

Necrosis/Infarction

����������

Cell necrosis

���

Cell necrosis / infarction

Hemoglobin < 8

พบ plasma enzymeแสดงภาวะ cell ถกทำลาย

Hemolysis

•Autoimmune : hemolytic anemia•Malaria•Sea snake bite•Red cell morphology abnormality

��

����

Cell damage

Rhabdomyolysis

myoglobin อดกน Renal tubule

hyperkalemia

Plasma enzymeAKI

0 5 5,: 5

1 5

+ ,:

50

1 , : ⬆

5 ,: 5ไข , ⬆

1. องคประกอบสำคญ ของภาวะ Sepsis

การบรณาการเชงคลนกSepsis

: + , ,

ภาวะ . 4 4

2. กลไกการสรางพลงงาน Sepsis 2 4 . 2 2 4 4

2 4 . 4

Glycerol➞Free fatty acid➞

: 5 ,

glucose

inhibit insulin receptor

บทบาทของอนซลน

ประเดนคลนก

Ø 0 . 0.+ 5

. . . : 5 0 .

Ø . 00.%:%:

Ø %5 + 5 .

, - - - --เคลอนไหว เคลอนท รกษาทาทาง

) - --นอกเหนอการควบคม บบ รด หดตวชา

- -- : สามารถใชพลงงาน จากกรด lactic ทผลตจากกลามเนอลายขณะออกกำลงกาย (ตบ + หวใจ)

2 3

Cell types

-

41

( )

ไมมการแบง

บรณาการเชงคลนก

: : .

D A

: D:

D :

C : : D : ➞ :

: Bผลตไมได / ผลตไดนอยผลตไดแตใชไมได

➞ ➞ :

, : :

DA : :

/ 2 / 2

/ 2 21 / 22 1 2

) 2/ 2 2/

2 2 2 2/2 / 1/ 2 / 2 (

heme + bilirubinGlobin amino a: hemolysis

v anemia+jaundice

Erythropoiesis

) สรางเมดเลอด ลาน cell / วนาท (20 - 30 ลานลาน

RBC

อาย 110 - 120 days ถกทำลายงายเนองจากไมม ) , ไมม . , . เขาใน งาย

สรางพลงงานจาก glycolysis

RBC

ทำให ทขนสงไป cell ตางๆ ไมถกนำมาใชในการสรางพลงงานของ

,

มาม ตบ

ไขกระดกทกสวนในรางกาย

กระดกแขง ตนขา

,

5 - 25 years

7 mouths

ระยะแรก

3 - 4 mouths

> 25 years

การสรางเมดเลอดแดงในภาวะ O2

Erythopoietin : (EPO)ไต

Red bone marrow

Reticulocyte (7 วน RBC )

+ เปนองคประกอบสำคญในการสราง reticulocyte

���

ตบ

hepcidin

ควบคมการดดกลบ Fe

การทำลาย RBC

Hemoglobin

Anemia •Erythropoiesis ↓•Naturalnation deficiency•Aplastic bone marrow• ผนงเมดเลอดเปราะ แตกงาย•Blood loss : acute - chronic

Hemoglobin

bilirubin

Liver ➔ bile➔ gall bladder

ดดซมเขากระแสเลอด ➔ kidney

biliverdine

����� ����

2 4 จำนวนเมดเลอดนอย : acute hemorrhage (ขนาด ความเขมขน Hemoglobin ปกต)

2 4 1 2 (iron deficiency)ขนาดเมดเลอดเลก ความเขมขนตำ : Chronic hemorrhage

2 4 1 2 ขาด vitamin B12 และ antianemia factor (ดดซมจากลำไส)

1- 34 bone marrow ผดปกต, Radiation

- 4 2 4 5- 4 - - 3 34 ทำงาน↑ , พนธกรรม

Anemia types

peripheral vasodilatation

Increased vascular permeability

Decreased albumin

Edema / hypotension

Plasma leakage to interstitial space/third space

hypoxemia

Cell hypoxia

2 components

กลไก

Cellular reac)on : high metabolismv

: Vasodilateu

Fluid component change

peripheral vasodilatation

Increased vascular permeability

Decreased albumin

Edema / hypotension

Plasma leakage to interstitial space/third space

hypoxemia

Cell hypoxia

2 components

กลไก

Cellular reaction : high metabolismv

: Vasodilateu

Fluid component change

/

Anaerobic metabolism

. / / 2 2

/.2 /. / 2 / 2 .

⬆

.

Cell ขาด O2

⬆

Intracellular acidosis

การบรณาการทางคลนก

• ) ) )() จาก ) �• )

• ) ) )• () จาก• )()

• () (

• () )

) ) : low concentration of O2 วดดวย O2 sat

,

• ตงครรภ, เพศหญง• การนง/นอน นง ๆ เปนเวลานาน• • สงอาย, อวน • ไดรบสารทชวยใหเลอดแขงตว• DIC (infection, shock, hypoxemia)

การไหลเวยนชาลง / stasis

: เกลดเลอด ↑, เลอดขน, สารตานการแขงตว↓สาเหต

u

v

สาเหต

การนง/นอน นงๆ นานๆไดรบการผาตดในระยะเวลา 3 เดอนCA ในระยะ 3 เดอน Hx : Sepsis, นอนโรงพยาบาล, บคคลในครอบครว

การซกประวต

DVT :

อาการสำคญ

PE :

Arterial occlusion :

1) Endothelial damage2) Migration DLD from endothelial layer to intima3) Inflammation response4) Formation of fibrous cap

atherosclerosis

Narrowed artery

Platelet adhesion

กระตน coagulation system

Platelet aggregation

��������

Thrombosis

(Thromboxane A2)

:Vulnerable plaque : Ruptured/Erosion

Coronary occlusion

hypoxia

Cell injury/myocardial infarction

Cerebral occlusion

Stroke

Hypovolemic shock : diarrhea, accident, abortion, PPH, GIB

Cardiogenic shock : acute coronary syndrome, arrhythmia

Obstructive shock : cardiac tamponade, tension pneumothorax

Distributive shock. : septic shock, neurogenic shock, anaphylactic shock

1

2

3

4

Shock

Shock

- Myocardial infarction- Reduce Contractility (cardiomyopathy)- Ventricular outflow obstruction (aortic stenosis, dissection) - Ventricular filling anormalies (atrial myxoma, mitral stenosis)- Acute valvular failure (aortic/mitral regurgitation)- Cardiac arrhythmia- Ventricular septal defect

1 Primary ventricular pump failure

2 Coronary artery disease : STEMI

- Cardiac Tamponade- Pulmonary venous thrombosis- Tension pneumothorax, hemothorax- PE- Collapsed Lung

Shock

Mechanical obstruction to normal cardiac output witha resulting diminution in systemic perfusion

- Anaphylactic shock- Septic shock- Drug toxicity

Shock

ภาวะหลอดเลอดขยายตวใหญขน แตปรมาณเลอดเทาเดม หลอดเลอดสญเสยการตงตว ทำใหเลอดไปเลยงอวยวะไมเพยงพอ

Stage of shock

Initial stage : ปรบตวตอภาวะ hypoperfusion• Anaerobic metabolism : metabolic acidosis • Increase contractility : mild vasoconstriction

1

2 Compensatory stage : body homeostatic mechanism attempt to maintain cardiac output, blood pressure and tissue perfusion

3 Progressive stage : fail compensate shock cycle is perpetuated

Refractory stage : unresponsive to therapyMODS : multiorgan dysfunction syndromeMOF : multiple organ failure

Lungs are usually the first organ to failure kidneys Liver GI Tract Brain

4

Low cardiac output

Decrease baroreceptor activity

release Adrenal medulla

กลไกภาวะ �����

Aortic arch + carotid sinus

Nucleus of the solitary tract in brainstem

Stimulate sympathetic N

norepinephrine Epinephrine ↑

Contractility ↑

Alpha adrenergic receptor

Angiotensin ll

Peripheral vasoconstriction

Angiotensin l

Renin + angiotensinogen

juxtaglomerular apparatusPituitary gland

posterior

ADH ↑

H2O absorption

Increase preload

anterior

ACTH ↑

Adrenal cortex

Aldosterone

↑Increase Na+

absorption

Hydrostatic and oncotic pressure (related to albumin)

Vascular permeability

Renal : secretion and reabsorbtion

Neuroendocrine system

1

2

3

4

Basic Concepts : Fluid and Electrolyte control

• Antidiuretic hormone (ADH) จาก pituitary gland• Renin angiotensin aldosterone system (RAAS)• Sympathetic nerve system

5 Active sodium-potassium pump

Normal physiology of fluid and electrolyte Body fluid = 60% Body weigh

ECF.

Na+ 140 mmol/LK+ 4 mmol/Lplasma

Na+ 8 mmol/LK+ 151 mmol/LProteinGlycogenMg2+

PO42+

Interstitial space 14% BW Intravascular 6% BW

Intracellular

Separated by capillary membrane allow only a slow escape rate of albumin (5%/hr) returned to the circulation via the lymphatics at the same rate.

Extracellular

Hyponatremia : Na+ < 135 mEq/L1

ภาวะขาดสมดล Electrolyte

• Nausea vomiting• ปวดศรษะ สบสน• ออนเพลย ไมมเรยวแรง กลามเนอออนแรง• ชก หมดสต สมองบวม เสยชวต

อาการสำคญ :

• ยาขบปสสาวะ• ตบแขง RF CHF SIADH (syndrome of inappropriate ADH)• ดมนำมากขณะออกกำลงกาย, รางกายขาดนำอยางมาก• ตอมหมวกไตทำงานนอย ตอมไทรอยดทำงานนอย• อาเจยน/ถายเหลวเรอรง

สาเหต :

ภาวะขาดสมดล Electrolyte

Hypernatremia : Na+ > 145 mEq/L2

• ซม ออนเพลย เบออาหาร กระหายนำ ชก• CHF, pulmonary edema, HT

(การดดนำกลบ↑)

อาการสำคญ :

• ดมนำนอย ปสสาวะมาก จากภาวะไตขบ glucose• ไดรบนำไมเพยงพอจากภาวะ อาเจยน ถายเหลว• ไดรบนำไมเพยงพอ จาก Insensible loss (เสยเลอด, ไขสง)

สาเหต :

ภาวะขาดสมดล Electrolyte

Hyperkalemia : K+ > 5.2 mmol/L3

• ออนเพลย คลนไส กลามเนอออนแรง เหนบชา• HR↓ ชพจรเบา cardiac arrhythmia

อาการสำคญ :

• เมดเลอดแดงแตก, cell necrosis • Burn• ผลขางเคยงจากยารกษา HT • โรคไต เบาหวานควบคมไมได

สาเหต :

ภาวะขาดสมดล Electrolyte

Hypokalemia : K+ < 3.5 mmol/L4

• ทองผก ออนลา กลามเนอออนแรง/ปวดเกรง เหนบชา• หนามด เปนลม ลำไสอด อมพาต• หายใจลมเหลว HR↓ cardiac arrest

• การใชยาขบปสสาวะในการรกษา HT, CHF, ดม alcohol มากเกนไป• ภาวะ thyrotoxicosis, CRF, ketoacidosis• Cushing syndrome

ภาวะขาดสมดล Electrolyte

อาการสำคญ :

สาเหต :

มการกดเบยดเนอสมอง(tumor, hematoma)

• hyper temperature : กด metabolism• Bure conscious• หายใจเหนอย (lung clear) pons ถกกด• หยดหายใจ. pupil non response : medulla oblongata

กลไกการเกดภาวะสมองบวม

Brain herniation

เพม blood return to jugular vein

Keep O2 sat >93%

IICP

เนอสมองบวม

Free water from vascular

vasodilatation

Low cerebral blood flow

ให glucose metabolism↑

Lactic acid ↑

Metabolic acidosis

Interstitial space

Brain stem ถกกด

**นอนศรษะสง 30O

Brain infarction

Preload ↑

Fluid component change in DHF

• ถายดำ• อาเจยนเปนเลอด• bleeding per gum• จำเลอด

ถกกด

hypotension

Bleeding tendency

• FFP• Platelet• Factor 8

ปองกนภาวะ hemodilutionRx ทสำคญ

Peripheral vasodilation

Hydrostatic pressure↑

plasma leak

ascitis Pleural effusion

Respiratory failure

AKI

hypoperfusion

Shock

• Blood supply kidney 1,200 cc/min• Blood glucose < 180 mg% ไตดดกลบไดหมด

สารสอกลางอกเสบเกดทวรางกาย

Vasodilation

cortisol

Septic shock

hypoperfusion

acidosis

coagulopathy

BP ↓

Adrenal insufficiency

Adrenergic receptor↓GI bleeding

ทำลาย alveoli surfactant

ARDS

การยบ-ขยายตวของ alveoli ผดปกต

Respiratory failure

Cortisol สง : Cushing syndrome

Cortisol ระดบสงสดตอนเชามด และมภาวะเครยดระดบตำสดตอนกลางคน

HR ↓

Hypothalamus low perfusion

• สลาย glycogen• ควบคม BP↑• ควบคม H2O• ตานทานการอกเสบ• ตอบสนองภาวะเครยด

Cortisol ตำ : Addison’s disease

ภาวะเลอดค,งในหลอดเลอด

หรด capillary เปด ทำใหเลอดคงในหลอดเลอดสวนปลาย

Plasma leak

Hydrosta)c pressure ↑

พยาธสภาพภาวะ : acidosis

** หลงทดแทนสารนำแลว BP ไมเพม ตองให vasopressin เพอชวยให vasoconstriction แกไขภาวะ shock

carbonate, phosphate, protein, hemoglobin, bicarbonate

การรกษาสมดลกรด-ดางในรางกาย

• กรดออน + เกลอของกรดออน • เบสออน + เกลอของเบสออน

เปนการควบคม H+ ในรางกายใหคงท เหมาะกบการทำงานของ Enzyme และปฏกรยาตางๆ ในรางกายภาวะกรด-ดาง ในรางกายเกดจากกระบวนการหายใจของ cell

Carbohydrate : CO2 + H2O เผาผลาญไมสมบรณ Lactic acidFat : CO2 + H2O

ระบบ Buffer : แกไขกรดดางไดรวดเรวมากใชเวลาเปนวนาท แตกำลงในการแกไขมนอยสด

Protein : Phosphoric a (H3SO4) Sulfuric a (H2SO4)^ ^^Hydrochloric a (HCL)

รางกายรกษาสมดลกรด-ดาง โดย1

* ในภาวะของคนสขภาพด จะใชกลไก และ

การรกษาสมดลกรด-ดางในรางกาย

• ขบ HCO3-

• ดง Na+ กลบโดยขบ H+ แทน• ไดสราง ammonia ซงจะไปรวมกบ H+ ในทอไต ammonia

ระบบการหายใจ : ใชเวลานานเปนนาท สามารถแกไขความเปนกรดดางได 50-70%2

pH ในเลอดทลดลง 7.0 จะกระตนการหายใจเพมขน 4-5 เทา (pons, medulla)CO2 + H2O H2CO3 H+ + HCO3

-⇌ ⇌CO2 ↑ H+ ↑

Medulla oflongatadiaphragmIntercostal muscle

RR ↑CO2 ↓

pH 7.2-7.3 จะลดการกระตน ↓การทำงานของไต : ขบกรด เบสทางปสสาวะ ใชเวลาเปนชวโมง3

21

Increase Temperature 2-3OC

Homeostasis

การรกษาเสถยรภาพและดำรงชวตใหอยตอไปดวยการปรบตวพฒนาสภาพตนเองใหเขากบสงแวดลอม ประกอบดวย

WBC↑

อากาศหนาว

1) Temperature control

Hypothalamus (thermoregulatory center)

Cormonitor temperatureHypothalamus receptor

HI

Pyrogen released

The set point of thermoregulatory center raising

Vasodilation increase heat loss kill bacteria Inhibit virus

vasoconstriction

External Temperature(skin receptor)

อณหภมภายนอกลดลง

Sympatheitc

noradrenalinevasoconstrictionกลามเนอโคนขนหดตว

Pituitary gland

Thyroid gland

Thyroxine↑

HR↑metabolism↑

กลามเนอเรยบหดตว

ตอมหมวกไต

Epinephrine

กลไกการรกษาอณหภมกายใหคงท

Bloodglucose↑

adrenaline

metabolism↑กลามเนอลายหดตวรนแรง

(อาการหนาวสน) อณหภมภายนอกสงขน

ตอมเหงอขบเหงอมากขนMetabolism↓หลอดเลอดฝอยขยายตว

hypothalamus

(หรดหลอดอาหาร, ทวารหนก กลามเนอ arrector pili)

/ 0/

Low blood glucose

glucagon

Increase blood sugar

Promote glycogen break down

,

Blood glucose

High blood glucose

decrease blood sugar

StimulatedGlucose uptake

(Tissue cell)

Promote glycogen synthesis

(Liver)

• Autonomic symptoms : , , 2.-, , , 2. 4 , ,- 2 , 2 - ,

• CNS. Dysfunc4on : 2 , - -, -2 , , - , -,

- , 2

. / , -

. - 2,

- endothelium derived relaxing factor/nitric oxide: vasodilate BP↓ ยบยงการเกดปฏกรยา oxidation ไขมนในหลอดเลอด

Physiological Mechanism : increasing Blood Pressure

1 RAAS

2 ANS • Active sympathetic • Inactive parasympathetic

3 Baroreceptor Reflex : carotid sinus, aortic arch medulla oblongata

4 Other factor

- Endothelin : ผลตจาก cell ภายในหวใจ/ผนงหลอดเลอด: vasoconstric BP↑

- Bradykinine : เพมการสราง nitric oxide และ prostacyclin: vasodilate กระตนใหเกดการสอกลางการอกเสบ ยงยงการเกาะกลมของเกลดเลอด

Blood Pressure Regulation

(sepsis coagulopathy)

Physiological Mechanism : increasing Blood PressureBlood Pressure Regulation

MAP : 2DBP + SBP/3 คาปกต 70-110 mmHg เปนการแสดงภาวะ perfusion pressure ของอวยวะในรางกาย > 60 mmHg

ภาวะ Low MAP : sepsis, stroke, internal bleedingHigh MAP : heart attack, kidney failure, heart failure

Wide pulse pressure : > 50% SBP • Atherosclerosis • Chronic aortic regurgitation • High cardiac output : distributive shock

Narrow pulse pressure : > 25% SBP • Low output shock : hypovolemic, cardiogenic, obstructive • Aortic valve stenosis

การตอบสนองทางสรรวทยาของการนอนหลบ

• อวยวะผอนคลาย• หวใจเตนชา หายใจชา• ระดบความรสกตวลดลง ตอบสนองตอสงเรานอยลง

• ระยะเคลม (ตนงาย) • ระยะเรมเขาสการหลบ : HR, RR ปกต, BP↓• ระยะปานกลาง : 15-30 นาท หลงเขานอน• ระยะหลบสนท : 40 นาท หลงเขานอน

รอบการนอนหลบ ใชเวลา 90-110 นาท/รอบ

1 Obligatory sleep : ความตองการการนอนหลบแตกตางกน ขนอยกบอาย เพศ สขภาพ 2 Restorative sleep : การเสรมสรางเนอเยอและอวยวะตางๆ

1) Non rapid eye movement : ใชเวลา 75% ของรอบการนอนหลบ ม 4 ระยะ

• BP drop• Slow breathing• Muscle relaxation : increase blood supply to muscle• Renew tissue growth• Excrete hormone : growth hormone, erythropoietin, testosterone

• ใหพลงงานแกสมอง และรางกาย• กลามเนอคลายตวเตมท• สมองทำงาน : ฝน• Cortisol hormone• รางกายตนตวเตมทในตอนเชา

2) Rapid eye movement : ใชเวลา 25% ของรอบการนอนหลบ เกดใน 90 นาท หลงเขานอน เปนระยะท

Most restorative sleep

การตอบสนองทางสรรวทยาของการนอนหลบ

• Ischemic stroke• Alzheimer • Parkinson’s• DM• CA• COPD• Immune disease• Aging process, ตอกระจก• Cardiovascular disease, ภาวะไขมนในเลอดสง, HT

อนมลอสระ (reactive species) : โมเลกลทมความเสถยรตำ (ขาดประจ electron 1 ตว) มความไวตอการทำปฏกรยากบชวโมเลกล (ไขมน, โปรตน, นำตาล และกรดนวคลอก) มความสำคญตอการเกดโรค

Oxidative stress and chronic disease

1. ทำลายโครงสราง DNA เกดการกลายพนธ กระตนการทำงานของยนสกอมะเรง2. เพมจำนวนเซลล3. Apoptosis : แบบแผนการตายของ cell ทควบคมโดยยน ทำใหเกดกระบวนการยบยง apoptosis และเพมจำนวน cell มากขน

4. metastasis : เพมการซมผานไดของหลอดเลอด เกดการแพรกระจายของ cell มะเรง(neoangiogenesis)

Oxidative stress : ภาวะทสารอนมลอสระ > สารตานอนมลอสระ

Oxidative stress and chronic disease (ตอ)

*อนมลอสระเปนประโยชนตอการเกดพลงงานสง การทำลายเชอโรค และการตอตานโรค

ซงตองอยภายใตการควบคมของรางกาย พบใน ควนบหร อาหารทอด ปง ยาง สรา

*สารตานอนมลอสระ : ผก ผลไม อาหารมงสวรต

• หลกการหายใจ เขา-ออก : diaphragm, intercostal muscle • Nose Bronchiole : ม mucosa wall ถามการอกเสบ จะมเสมหะ • Alveoli : blood vessel O2 , CO2 exchange

: surfactants coats no mucosa ไมมเสมหะ

Pulmonary edema/ frothy sputum

Respiratory System

• Venous congestion• Pulmonary congestion • Dyspnea, paroxysmal nocturnal dyspnea • Crepitation• Orthopnea

Congestive HFAcute HF

Hydrostatic vs Oncotic pressure

pneumonia : fluid + blood cell ใน alveoli, การแลกเปลยน O2 และ CO2 ลดลง

Respiratory System

Approximate daily water balanceintake outputBeverage 1,200 Solid food 1,000 Oxidation 300

Urine. 1,500 Skin + lung 900 Faces. 100

2,5002,500

Balancing Endothelial function

Cardio vascular system

• Regulation vascular tone : vasodilation vasoconstriction• Target cell for humoral and cellular immune response• Converting enzyme provider• antithrombosis• Anti-inflammation

Supply O2 to cell for metabolismdeoxygenated Lung capillary Oxygenated bloodhigh pressure in portal venous system Esophageal varices

Inflammation : Reaction to injurious agent• Vascular response• Migration and activation of leukocyte• Systemic reaction

สมรรถนะการบบตวของหวใจ ในการบบเลอดออกจากหองหวใจ ventricle

Ejection Fraction (EF)

: สมรรถนะการบบตวของหวใจในการบบเลอดออกจากหองหวใจ ventricle Preload : ปรมาณเลอดใน ventricle ในระยะทายสดของการคลายตว (end diastolic pressure)

Ejection Fraction (EF)

Cardio vascular system

• Venous return• Blood volume• Sympathetic venomotor tone• Skeletal muscle pump• Respiratory pump• Pericardium• Diastolic filling time

ปจจยทมผลตอ Preload

• Mitral stenosis• Tricuspid stenosis

Afterload : แรงตานทหองหวใจ ventricle ขณะบบตว (END systolic pressure)

Cardio vascular system

• Preload• Afterload• contractility

Stroke volume

contractility : สมรรถนะการบบตวของกลามเนอหวใจ จากการหดรดตวของเสนใยกลามเนอหวใจเกยวของกบการทำงานของ ANS ทง parasympathetic และ sympathetic

ไมทราบพยาธสภาพทแทจรง1

ภาวะความดนโลหตสง

2• Stimulated sympathetic nerve : stress, anxiety• Stimulated RAAS• Decrease endothelial function :

atherosclerotic plaque• Stimulated ADH

3

• High Na+ intake • Stimulated RAAS• Stimulated ADH• Renal failure

4

Increase afterload

Increase cardiac contractility

Increase preload

Coronary artery disease

• Uncontrolled HT• Atherosclerotic plaque• Stimulated sympathetic nerve• Increase factor for developing thrombosis

พยาธสภาพ :

• chest pain• ใจสน HR↑• ชพจรเบา เรว BP↓• หนามด เหงอออก ตวเยน

อาการ อาการแสดง :

ภาวะแทรกซอน :Acute HF, cardiac arrhythmias

Heart Failure

1. Increase preload : RF, high fluid/Na+ intake2. Increase afterload : HT, stimulated sympathetic N.3. Increase cardiac workload : hyperthyroidism4. Cardiac structure impairment

พยาธสภาพ :

• Dilated cardiomyopathy : decrease contractility• Cardiac hypertrophy• Valvular heart disease : increase cardiac workload• arrhythmias

อาการ : - Dyspnea - ใจสน .- Orthopnea - ชพจรเบา BP↓- Ascites - petting JVP - increase JVP

Left side Heart Failure

อาการ :• หวใจเตนเรว• pulse เบา สลบ เรว• ผวหนงเยน ชน• ความดน systolic↓ diastolic↑ : narrow pulse pressure• กระสบกระสาย สบสน• งนงง เปนลม หมดสต • หายใจเหนอย • crepitation

Right side Heart Failure

อาการ :• บวม • ตบ มาม โต จกแนนใตชายโครง• ลำไสบวม การดดซมลดลง เบออาหาร ทองมาน• orthopnea• Paroxysmal nocturnal dyspnea : ศนยควบคมการหายใจลดลง

ในขณะหลบสนท การหายใจชาลง ประสาทอตโนมตควบคมการบบตวของหวใจทำงานลดลง เหนอย ตนทนทในขณะหลบสนท. ไอ หอยเทาตำ

ความเสยงสำคญ

Deep vein thrombosis : เลอดคงในหลอดเลอดดำ ไหลเวยนชา

Pre eclampsia

ความตานทานในหลอดเลอดสง คลาย atherosclerosis

Oxidative stress

Placental ischemia

Cytotrophoblast ขยายตวไมถงชนกลามเนอหลอดเลอดแดง

การไหลเวยนเลอดเขาสรก↓

: รบกวนการสราง nitrix oxide: รบกวนสมดลของ prostaglandins

Lipid-laden macrophaqesสะสมใตชนเยอบโพรงหลอดเลอด

หลอดเลอดตบและแขง

หลอดเลอดแดง spiral ไมขยายตว

Right sided Heart Failureระยะแรก abnormal placentation : ไมแสดงอาการทางคลนกระยะทสาม : ผดปกตของเนอเยอบโพรงหลอดเลอด

ภาวะปกต การฝงตวของรกจะลกเขาไปในชนเยอบโพรงมดลก cytotrophoblast แบงตวแผขยายเขาไปในชนเยอบหลอดเลอดแดง spiral → กลามเนอของหลอดเลอดแดงหลอดเลอด spiral ขยายตว → ความตานทานในโพรงหลอดเลอด↓ + estrogen↑

รก + ทารก → antigen : กลไกคลายการปฏเสธอวยวะเทยม

HTProtein uria

Abnormal placentation

Uterine artery dilate

vasodilate

endothelium→ matrix oxide

เลอดเขาสรกเพยงพอกบความตองการ

���HELLP syndrome

• Hemolytic anemia• Elevated liver enzyme• Low platelet count

อาการ • คอยๆ ปวดศรษะ (30%)• ตามว ออนเพลย (90%)• คลนไส อาเจยน (30%)• ปวดทองบรเวณลนป (65%)• เหนบชา paresthesia, บวม หรอไมบวมกได• BP↑• เยอหมตบแตก เกดกอนเลอดคง• ชก หมดสต

ครรภเปนพษ

Estabilishgoals

Consider

Take action

Identify problem

informatio

n

Process IS

Evaluation

¡ÒõÑ駤ÃÃÀ

มดลกขยายใหญแตไมเพมปรมาณ ++ ( )

กด . เบยดกระบงลม ยกสงขน

รงไขหยดการตกไขแตสราง + รงไขอาจโตขน

+.. .+ 45% (สงสดไตรมาสท 2, คงทในไตรมาสท 3)

. 30-50% (20-24 wks), . + . จาก

. . . . ไตรมาสท 3 CO2 จาก . ถกกด

+. ➞ .

. ทนทหลงคลอด เนองจากขนาดมดลกเลกลง

1

2

3

4

การตงครรภ

% 0 5 05 5 ↑ 50% , 35%

เปนภาวะโลหตจางจากการเจอจาง

(ตอ)

ตองการธาตเหลก 1,000 mg/day500 : สรางเมดเลอด300 : การเจรญเตบโตของทารก200 : เสยไปกบการขบถาย

% : : � 5 0 5 ➞ 0 : : เสยงตอภาวะหลอดเลอดอดตน

ความตงตวของกระเพาะปสสาวะ � ➞ 5 � ➞ )( กรวยไตอกเสบ

% : : 5 จากการคลายตวของกลามเนอเรยบของหลอดเลอด และ 5 : : 5 5 5

5

6

7

9

10

WBC ในระยะคลอด 14,000-16,000 cell/ml.8

) - ) ) การทำงานของถงนำด ↓➞ ) ) )

การทรงตวลดลง ➞ กระดก ) และ - - เคลอน

-( ) ↑ เพมการดดกลบ Ca+ ในทางเดนอาหาร

- - ➞ เพมการสลายกระดกตองไดรบ Ca++ ทดแทนอยางเพยงพอ

ปรมาณเลอดเขาสไต ↑ ➞ - - -( - - - -(

) ) ) - -( ➞ ) ) - )

11

- ) - - )

12

13

14

15

) ) -

0 5 0 5 5 + และ %

(ตอ)

% % ➞ 0 5 , 5

0 5 5 5 50 5 5➞ ไตดดกลบ , 5 5 ➞ บวม

5 ➞ พฒนาระบบประสาทของทารกในครรภ

+ 0 5 , , ➞ 5 5 5, ➞ 0 ,

16

17

18

19

20

ดร.เผอญ ณ พทลงกลมภารกจดานการพยาบาล รพ.สงขลา

http://www.nationtv.tv/.

อะไรเอย ย*งใช ย*งยดอาย ?

สมองทงสองซกทำงานตางกน

สมองซกซาย ใชมากในการใชภาษา พด เขยน คำนวณ ใชเหตผลแกปญหาในแบบเสนตรง เปนลำดบ

สมองซกขวา ใชมากในการจนตนาการ คดสรางสรรค สนทรย มองภาพรวม

เรามเซลลสมองถงลานลานเซลล ทำหนาทดวยการโยงเชอมตอเขาดวยกน

The Cone of Learning

• 10% of what we READReading

• 20% of what we HEARHearingWords

• 30% of what we SEE Seeing

• 50% of what we SEE&HEAR •

Watching a Movie Looking at an Exhibit

Watching a DemonstrationSeeing It Done on Location

• 70% of what we SAYParticipating in a

DiscussionGiving a Talk

• 90% of what we SAY & DO

•

Doing a Dramatic PresentationSimulating the Real Experience

Doing the Real ThingSource : Edgar Dale (1969)

What is a Concept Map?Concept Mapping

อาศยแนวคดทฤษฎการเรยนรอยางมความหมายA theory of meaningful verbal learning

ออซเบลDavid P. Ausubel

การเรยนรจะมความหมาย สามารถเชCอมโยงกบสCงทC รมากอน

นาเสนอกรอบความคดกอนลงรายละเอยดของเน Gอหา

!.ผสอนใหสาระหลกท3ใชเปนส3อเช3อมโยงความรใหมและเกาใหเขากนB.ผสอนเสนอเน CอหาใหมD.ผสอนใหผเรยนผสมผสานความร

ผสอน....

ออซเบล (Ausubel , David 1963)เปนนกจตวทยาแนวปญญานยม ออซเบล กลาวไววา

การเรยนรจะมความหมายแกผเรยน หากการเรยนรน RนสามารถเชWอมโยงกบสWงใดสWงหนWงทWรมากอน หลกการจดการเรยนการสอนตามทฤษฏนR คอ มการนาเสนอความคดรวบยอดหรอกรอบมโนทศน หรอกรอบแนวคดในเรWองใดเรWองหนWงแกผเรยนกอนการสอนเนRอหาสาระ นRนๆ จะชวยใหผเรยนไดเรยนเนRอหาสาระนRนอยางมความหมาย

Who is Who in Concept Mapping

Concept mapping was developed by Joseph D. Novak and his research team at Cornell University in the 1970s as a means of representing the emerging science knowledge of students.

Concept mapping

Concept mapping supports the visualization of such conceptual

frameworks and “stimulates prior knowledge by making it explicit and

requiring the learner to pay attention to the relationship between concepts”

Concept Mapping

แผนท&มโนทศน (Concept Mapping)

หมายถง ความคด ความเขาใจ ท&ไดเรยนรมาจากการสงเกต

หรอประสบการณเก&ยวกบเร&องใดเร&องหน&ง นามาจดประเภทของ

ขอมลหรอเหตการณท&เหมอนหรอแตกตางกนไวในกลมหรอประเภท

เดยวกนโดยอาศยคณลกษณะรวมกนเปนเกณฑ

Concept Mapping หมายถง การดาเนนการวเคราะหความคดรวบยอด ใหเหนความเกEยวของ สมพนธเชEอมโยงกน แลวจดทาผงแสดงความสมพนธของความคดรอบยอดยอย ๆ เหลาน Uนใหเปนภาพรวม (ราชบณฑตยสถาน, 2555)

องคประกอบของ Concept Mapping ม 3 องคประกอบ คอ

มโนทศนหลก

มโนทศนรอง มโนทศนยอย

โดยเช4อมโยงมโนทศนท4มความสมพนธกนดวยเสน

Concept mapping

เปนเคร4องมอท4จดอยในกลมของการสราง

ภาพความคด (Visualize Thinking) ท4ไดรบความนยม และนาไปใชหลากหลายในหองเรยน/หองประชม/

การวางแผนงานในองคกร

มคาคลายกนคอ Mind Mapping แผนท4จตทศน มบางอยางท4

คลายคลง/เก4ยวของกน (มแนวคดหลกการเช4อมโยงความคดดวยเสน มคาอธบายบนเสน มลกศรแสดง

ความสมพนธ

Differences Similarities Differences

Organize and

represent

knowledge

One page method

Possible Use of

Colors

Concept

Mapping

Context

Dependent

Hierarchically

Structured

Improve

Comprehension

Improve

Memorization

Mind Map

Key concepts are

enclosed in a box

or oval

Linking lines are

labeled

Most general

concepts are at the

top of the map

Limited use of

icons and visual

metaphors

More logical than

creative

Technique

developed by

Joseph D. Novak

Key concepts are

written on

branches

Technique

developed by

Tony Buzan

Balance between

logic and

creativity

Extensive use of

icons and visual

metaphors

Most general

concepts are at

the middle

Linking lines are

not label

Mind Mapping

Philippe Boukobza 2013Definition: A concept map or conceptual diagram is a diagram that depicts suggested relationships between concepts. It is a graphical tool that instructional designers, engineers, technical writers, and others use to organize and structure knowledge.Visual structure: A concept map typically represents ideas and information as boxes or circles, which it connects with labeled arrows in a downward-branching hierarchical structure. The relationship between concepts can be articulated in linking phrases such as causes, requires, or contributes to.

Kinds of Concept Maps

SPIDER CONCEPT MAP The "spider" concept map is organized by placing the central theme or unifying factor in the center of the map. Outwardly radiating sub-themes surround the center of the map

Four Major Categories of Concept Maps:

HIERARCHY CONCEPT MAP The hierarchy concept map presents information in a descending order of importance. The most important information is placed on the top. Distinguishing factors determine the placement of the information.

FLOWCHART CONCEPT MAP The flowchart concept map organizes information in a linear format.

SYSTEMS CONCEPT MAP The systems concept map organizes information in a format which is similar to a flowchart with the addition of 'INPUTS' and 'OUTPUTS'.

Special Concept Maps include the following format types:

PICTURE LANDSCAPE CONCEPT MAPThese maps present information in a landscape format.

MULTIDIMENSIONAL / 3-D CONCEPT MAP These describe the flow or state of information or resources which are too complicated for a simple two-dimensional map.

กระบวนการเขยน Concept Mapping6 ข :นตอน

1. Preparation Step เตรยมการ Focus, participants, schedule2. Generation Step สรางความคดจากการเสนอความคดเหน,

ความสนใจ Sources of knowledge3. Structure Step จดโครงสรางความคด สมาชกในกลมจะชวยกนจด

กลมของความคด (Ideas Group)4. Representation Step การวเคราะหแผนทhมโนทศน วเคราะหคณภาพ

ความคด ความสมพนธ ประเดนเชhอมโยง5. Interpretation Step การตความและแปลความหมาย เพhอทาความ

เขาใจและแปลผลของแผนทhมโนทศน นามาสhอสารใหเปนทhเขาใจ6. Utilization Step การนาไปใชประโยชน เชน นาConcept Mapping

ไปใชเปนกรอบแนวคดการวจย หรอวางแผนการแกปญหาทางคลนก

1. Preparation Step - ข #นของการเตรยมการ

เปนข #นตอนท2ผ รเร2มมความคดใหมๆ หรอมโครงการใหมๆ ท2ตองการจะทาการวเคราะห ผ รเร2ม

น #จะเปนผรวบรวมสมาชกภายในกลม (สอดคลองกบ ชมชนนกปฏบต (Community of Practice - CoP) ของการจดการความร (KM)) จะเปนจานวนเทาไรกข #นอยกบลกษณะ

ปญหาท2ตองการจะแกไข จากน #นจะทาตารางนดหมายไวคราว ๆ หลงจากน #นจะทาการนดหมาย

การประชมคร #งแรก ข #นตอนน #จะเปนการกลาวถงโครงการ หรอความตองการของโครงการ

วตถประสงคคออะไร ตองการผลลพธอะไรบาง และการทางานรวมกนทางความคดจะเปนอยางไร

2. Generation Step ข #นของการสรางความคด

คอการท2ทกคนในกลมเสนอความคดเหนของตนเองออกมา ขอมลท2ไดอาจจะมาจากตารา

งานวจย หรอแหลงความร (Sources of Knowledge) ท2หลากหลาย อาท หองสมด

อนเตอรเนต หนงสอ วารสารวชาการ ฐานขอมลความรตางๆ หรอบางคร #งอาจจะมาจากผ เช2ยวชาญ

(Center of Excellence - CoE) ข #นตอนน #จะสนใจท2จานวนของความคด มากกวา

คณภาพของความคด ผ นาการประชม หรอ วทยากรกระบวนการ (Facilitator) จะมบทบาทท2

สาคญในชวงเวลาน #เปนอยางมากท2จะกระตนใหสมาชกนาเสนอความคดเหน

3. Structure Step - ข #นการจดโครงสรางความคด

สมาชกในกลมจะชวยกนจดกลมของความคด (Ideas Grouping) รวมท #งการจดลาดบชวง

ช #นของความคด (Basic Ordering Ideas - BOIs)

4. Representation Step – การแสดงและวเคราะหแผนทDมโนทศน

เปนข #นตอนทDจะแสดงและวเคราะหคณภาพของความคด วเคราะหความสมพนธ

(Relationship) วเคราะหประเดนเชDอมโยง หรอเกDยวของ รวมท #งวเคราะหสวนขาด หรอสDงทDตก

หลน ยงไมมใครมอง

5. Interpretation Step - การตความและแปลความหมาย

เปนข #นตอนในการทาความเขาใจ และแปลผลของแผนทDมโนทศน เปนข #นตอนทDจะตองนาแผนทDมโน

ทศนออกมาสDอสารใหเปนทDเขาใจไดโดยงาย ไมสาคญวาเขยนมนออกมาได แตสาคญวา เขยนแลว

ชาวบานอานเขาใจดวย ซDงตวชาวบานเองกจะตองฝกอาน แผนทDมโนทศนใหเปนดวย

6. Utilization Step การนาไปใชประโยชน

เปนการนา Concept Mapping ไปประยกตใชในการดาเนนงาน เชน การนาไปใชเปน

Strategic Map หรอการนาไปใชเปนกรอบแนวคด (Conceptual framework) ในการ

ดาเนนงานวจย หรอวเคราะหเพDอ แกปญหาขององคกรหรอหนวยงาน

หลกการในการเขยนแผนท0มโนทศน1. เขยนตวหนงสอเปนแบบตวพมพใหญ กรณภาษาองกฤษ หรอ ตวหนาและเนนคากรณเปนภาษาไทย สาหรบประเดนความคด (Node)2. ใชกระดาษแบบไมมเสน (Unlined paper) เพJอไมใหเสนทJอยบนกระดาษมาขดกรอบความคด หากเลJยงไมได กใหเสนบรรทดอยในแนวต Lง (Vertical)3. ใชกระดาษเปลาทJไมมการเขยนอะไรมากอน4. เชJอมคาทJเกJยวของหรอสมพนธกนดวยเสน (Link line) หากมความคดใหมๆ เกดข LนกแตกเสนเชJอมออกไปดานขาง5. เขยนตอเนJองไปอยางรวดเรวไมตองหยด สงผานความคดใหเกดความลJนไหลไปเรJอยๆ ไมตองหยดวาความคดควรจะอยตรงไหน เขยนลงไปกอน (เราสามารถเคลJอนยายหรอลากเสนความสมพนธไดทหลง)6. เขยนทกอยางลงไปโดยไมตองตความหรอพยายามหาคาอธบายใดๆ เพราะกระบวนการจะหยดชะงกในการคด7. หากถงทางตนของการคดกลองมองไปรวมๆ ท LงภาพแผนทJมโนทศนเพJอดวายงมสวนใดตกคางหรอหลงเหลอทJยงไมไดเขยนลงไปหรอไม8. บางคร LงอาจมความจาเปนทJจะตองใชส หรอรปทรง (shape) เพJอแยกแยะหรอจดหมวดหมความคด

ส#งท#ควรจะปรากฏในแผนท#มโนทศน

1. มการแตกแขนงความคด (Branches)2. ลกศรแสดงความสมพนธระหวางแขนงความคด (Node) Arrow

Direction3. การจดกลมของความคด (Grouping ideas) โดยอาจจะขดเสน

ลอมกรอบกลมความคด4. รายละเอยดในรปแบบของรายการ (List) เพbอแสดงประกอบแตละ

ความคด (Node List)5. บางครdงอาจจะมคาอธบายประกอบแขนงความคด (Node /

Branches Note

Fluid component & change : Inflammation

Inflammation response : mediator ของกระบวนการอกเสบเกดข 1นท3วรางกาย1.Periheral vasodilation hydrostatic pressure drive fluid out 2.Decreased albumin3.Increase vascular permeability

Plasma leakage

Edema + hypotension poor perfusion

cell hypoxiaOxygen consumption/Removal waste product disturbance

Anaerobic glycolysis release of superoxide radical(H2O2) pyruvate and lactate

Intracellular acidosis

local vasoconstriction thrombosisตวอยางสถานการณทางคลนก

1.Volum overload : Acute kidney injury, high intake 2. hyponatremia, hypernatremia3. Hypokalemia 4. Hyperkalemia : burn, hemolysis

ตวอยาง

เปน รกเกดพยาบาลศาสตรมหาบณฑตกลมภารกจดานการพยาบาล

โรงพยาบาลสงขลา

การสบคนขอมลอยางเปนระบบ

การสบคนงานวจย

• การทบทวนหรอสบคนงานวจยอยางเปนระบบ (Systematic review) จดเปนวธการในการรวบรวมและทบทวนงานวจยทสามารถใชเปนหลกฐานทดทสด (best evidence) และมประสทธภาพมากทสด

การประเมนระดบความนาเชอถองานวจย

เกณฑของราชวทยาลยอายรแพทยแหงประเทศไทย

• ระดบ A งานวจย Randomized Controlled Trial :RCT

• ระดบ B งานวจยก@งทดลอง (quasi experimental)

• ระดบ C งานวจยเชงบรรยายเปรยบเทยบหาความสมพนธ

• ระดบ D ขอตกลงของผเช@ยวชาญ

JOANNA BRIGGS INSTITUTE :JBI• ระดบ 1 meta-analysis, RCT

• ระดบ 2 RCT ท)ดาเนนการในกลมตวอยางขนาดเลกหรอวจยก)งทดลองท)ไมมการสมตวอยางเขากลม

• ระดบ 3 a งานวจยท)มการศกษาไปขางหนา(Cohort study) ท)มกลมควบคม

• ระดบ 3b งานวจย Case-control study

• ระดบ 3c งานวจยศกษาเชงสงเกตท)ไมมกลมควบคม

(observational studies without control group)

• ระดบ 4 ความคดเหนของผเช)ยวชาญหรองานวจยทางสรรวทยาหรอขอสรปของ

คณะกรรมการ(Consensus)

การสบคนงานวจย

• ฐานขอมลทางอนเตอรเนต และ Website ทเกยวของ เชน Pubmed, Joannabiggs.com (สำหรบคนขอมลงานวจยทางการพยาบาล)

• หรออาจสบคนงานวจยดวยมอ เชน งานวจยทไมไดลงตพมพในวารสาร หรอไมไดอยในระบบฐานขอมล สารสนเทศ ซงจะใชเวลามาก

IDENTIFY KEYWORDS• คาพองความหมาย เชน young people/ adolescents• คาศพทแตกตาง USA /European เชน Accident and Emergency /

Emergency room• คาสะกดตางกน เชน anaemia/anemia• ศพทเกา กบศพทใหม เชน mongolism/ down syndrome• Medical terminology e.g stroke/cerebrovascular

accident• คายอ เชน AIDS

SEARCH TECHNIQUES1.ใช keyword หรอ หวเร+อง (subject)

2.กาหนดขอบเขตของคาคน โดยใชคาเช+อม เชน And/NOT/OR/ เปนตน- AND หรอ + ใชเม+อตองการใหคนเอกสารท+มคา 2 คาปรากฏ

- OR ใชเม+อตองการคนหนาเอกสารท+มคาใดคาหน+งปรากฏ- NOT หรอ – ใชเม+อตองการตดคาท+ไมตองการคนออก เชน Anxiety

Not Depression

SEARCH TECHNIQUES

• การคนวล (Phrase searching) เปนเคร.องหมายอญประกาศ (“ ”)เชน “Management capacity” OR upskilling And “hospital managers”

• การตดคา เปนการใชเคร.องหมาย(*) ตามทายคา 3 คาขCนไปเพ.อคนหาคาท.ขCนตนดวยตวอกษรท.กาหนด เชน hospital manag* คนหาhospital managers OR hospital Management.

SEARCH TECHNIQUES• For google- Site : ระบเฉพาะเจาะจง เชน asthma site : th

ตองการเฉพาะขอมลในประเทศไทย- related: ท=เก=ยวของกบ เชน asthma related: children

- เคร=องหมาย ...(ชวง) ตองการกาหนดชวงเวลา เชน asthma..2015..2017

- filetype: ระบชนดของไฟลท=ตองการ เชน asthma filetype:pdf

LIST OF FREE SEARCH ENGINE AND DATABASE

• Google

• Google Scholar

http:// Scholar.google.com/

• MEDLINE OR PubMed

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed

• TCI : Thaijo

• Thailis

http://Thailis.or.th

แหลงขอมลวจยอ1น

• http://sciencedirect.com/

• http://lib.med.psu.ac.th/• http://www.clip.psu.ac.th

ฝกปฏบต