24_vaskulit

BÖLÜM 24 VASKÜLİTLER VE OTOİMMÜN HASTALIKLAR 262 VASKÜLİTLER VE OTOİMMÜN HASTALIKLAR BÖLÜM 24 263

VASKÜLİTLERVaskülit, arter, ven yada venülün herhangi bir enflamatuar tutulumudur.

ì SPECIAL KUTU

• Bir yada az sayýda damar tutulumu; lokalize bir enfeksiyon, radyasyon, mekanik travma, Arthus reaksiyonu.

• Yaygýn damar tutulumu; konnektif doku hastalýklarý.• Büyük çaplý damarlarý tutan vaskülitleri: Takayasu arteriti ve dev hücreli (temporal) arterittir.• Orta çaplý damarlarý tutan: Poliarteritis nodosa ve kawasaki hastalýðý• Küçük damarlarý tutan vaskülitleri: Henoch-Shönlein ve purpurasý, Churg-Strauss sendromu, kutanöz

lökositoklastik anjiit, wegener granülomatözu, mikroskobik poliarterittir.• Grnonülomatoz vaskülitler: Wegener granülomatozu, temporal arterit Takayasu arteriti ve Churg-

strauss sendromudur.• ANCA ile iliþkili olanlar: Wegener granülomatozu mikroskobik polianjiit, churge-strauss

sendromudur.

ì SPECIAL KUTU

Vaskülit görülen diðer durumlar;• Enfeksiyona baðlý vaskülitler; bakteriyel (neisseria), riketsial (Rocky mantain feves), spiroketlere baðlý (sifiliz),

fungal (aspergilloz, mukarmikoz), viral (herpes zoster-varisella)• Direkt antikorlara baðlý olarak ortaya çýkan vaskülitler: Good pasture sendromu, Kawasaki hastalýðý

(antiendotelyal antikorlara)

HÝPERSENSÝTÝVÝTE VASKÜLÝTÝ (LÖKOSÝTOKLASTÝK VASKÜLÝT)Ýmmün aracýlý bir vaskülittir. Baskýn olarak derideki mikrovenüllerle, bazen de akciðer, beyin, böbrek ve GÝS gibi iç organlarý da tutabilen immün kompleks aracýlý bir postkapiller venülittir. Çoðu zaman temelinde bir hastalýk olmaksýzýn bakteri, virüs, ilaç ve kimyasal maddeler gibi ekzojen antijenlere karþý hipersensitivite yanýtý olarak ortaya çýkarken daha nadiren de Henoch-Schönlein purpurasý, serum hastalýðý, SLE ve diðer konnektif doku hastalýklarý, kronik aktif hepatit B ve mikst kriyoglobulinemide görülür.

Dermal venüllerin yýrtýlmasýyla klasik palpe edilebilir purpura meydana gelir.

MorfolojiNötrofiller venüllerde ve çevresinde toplanýr ve lökositoklazis meydana gelir. Aðýr vakalarda damar duvarlarýnda fibrinoid birikim ve venül nekrozu yada trombozis vardýr. Geç dönemde venül duvarýnýn lenfositik infiltrasyonu daha baskýndýr.

Henoch-Schönlein purpurasý sýklýkla çocuklarda, ara sýra da eriþkinlerde görülen hipersensitivite vaskülitidir. Palpe edilebilir purpura, karýn aðrýsý, artralji, glomerülopati (hematüri ve proteinüri) görülür.

POLÝARTERÝTÝS NODOSA (PAN)PAN orta ve küçük boy arterlerin akut transmural nekrotizan iltihabýyla karakterizedir. Tutulum fokal, rasgele ve yineleyicidir, sýklýkla düzensiz anevrizmal geniþleme, nodülarite ve vasküler týkanmaya ara sýra da enfaktüse yol açar. Vücutta akciðer ve ana dallarýyla birlikte aort dýþýnda hemen hemen her organ tutulabilir.

24 VASKÜLİTLER VE OTOİMMÜN HASTALIKLAR


PAN en sýk orta yaþ eriþkinlerde görülür. Erkek kadýn oraný 2/1-3/1’dir. Vasküler lezyonlar immün kompleks aracýlýðýyla oluþurlar ve PAN hepatit B ile sýk birliktelik gösterir. Churg-Strauss sendromu ve Wegener granüloma-tozisi PAN gibi nekrotizan arteritle birliktedir. PAN’dan farklý olarak ekstravasküler granülomatöz iltihap eþlik eder.

MorfolojiLezyonlarýn sýklýk sýrasýna göre daðýlýmý; böbrekler, kalp, akciðer, GÝS, pankreas, testisler, iskelet kasý, sinir sistemi ve deridir. Lezyonlar keskin sýnýrlý segmentaldir, dallanma noktalarý ve bifürkasyonlarda yerleþme eðilimi vardýr. Tutulan bölgelerde anevrizmal dilatasyon ve nodülarite oluþabilir.

Akut fazda vaskülit; arter duvarýnýn fibrinoid nekrozunu da içeren, yoðun nötrofil, eozinofil ve mononükleer hücrelerce transmural iltihabýný içerir, lümen tromboze olabilir.

Ýleri evrelerde vaskülit; akut iltihabi reaksiyon kaybolur, yerini mononükleer infiltrasyonun eþlik ettiði damarýn fibröz kalýnlaþmasý olur.

Daha da ileri evrede; iltihabi infiltrasyon kaybolur, geride damarýn fibröz kalýnlaþmasý kalýr. PAN için karakteristik olan, deðiþik damarlarda hatta ayný damarda tüm aktivite evrelerinin birlikte bulunmasýdýr.

KlinikÇoðu vakada hastalýk, yinelenen aktivite alevlenmesiyle karakterli uzamýþ bir gidiþ gösterir. Hastalarda bitkinlik, ateþ, zayýflýk ve kilo kaybý vardýr. Sonuçta organ zedelenmesi ortaya çýkar. PAN’ýn en belirgin bulgusu ve en önemli ölüm nedenlerinden biri renal tutulumdur. Hipertansiyon sýktýr. GÝS’in vasküler lezyonlarý, karýn aðrýsý, diare ve melenadýr. Akciðerler dýþýnda tüm organlar tutulabilir. Yineleyen alevlenmelerle karakterli uzamýþ bir gidiþ karakteristiktir. Klinik taný, tutulduðu kuþkulanýlan alanlardan biyopsi alýnarak konur. Yalnýz burada PAN, Wegener granülomatozis ve Churg-Strauss sendromu arasýndaki benzerliðe dikkat edilmelidir. Steroid ve siklofosfamid kullanýmýyla remisyon saðlanýr.

WEGENER GRANÜLOMATOZÝSÝ (WG)WG Þu tiradla karakterlidir;

1) Üst solunum yollarýnýn (kulak, burun, boðaz), alt solunum yollarýnýn yada her ikisinin de nekrotizan granülomlarý


2) Baskýn olarak akciðerlerde fakat baþka yerlerde de küçük arter ve venlerin nekrotizan yada granülomatöz vasküliti

3) Nekrotizan kresentik glomerülonefrit

Ortalama yaþ 40’dýr. Erkek kadýn oraný 2/1’dir. PAN’a benzeyen klinik sendromlara yol açar. Fakat PAN’dan farklý olarak akciðer tutulumu da vardýr. Hastalarýn %95’inden fazlasýnda nötrofil ve monosit sitoplazmasýndaki spesifik hedeflere karþý C-ANCA vardýr. Tedavi edilmeyen hastalýðýn gidiþi ilerleyicidir. Ýki yýllýk mortalite %90’dan fazladýr. Solunum yolu lezyonlarýnýn biyopsisi ile taný konduðunda steroid ve siklofosfamid ile tedavi sonuçlarý iyidir.

CHURG-STRAUSS SENDROMU (CSS)Diðer adý alerjik granülomatozis ve anjitisdir. PAN ve WG ile klinik özellikleri çakýþan seyrek görülen bir durumdur. Ateþ, aðýr astma ve belirgin eozinofilinin eþlik ettiði sistemik bir vaskülittir. Böbrek tutulumu WG’nun aksine çok seyrektir. Granülomatöz bir vaskülit vardýr. Lezyonlarda karakteristik olan WG ve PAN’da görülenden çok daha çarpýcý eozinofil zenginliðidir. Patogenezinde hipersensitivite reaksiyonu vardýr. Steroid tedavisine sýklýkla yanýt verir. Ancak WG’nin tersine siklofosfamid gibi sitotoksik ajanlar genelde etkili deðildir. Bu nedenle CSS ile WG’nun ayrýmý önemlidir. C-ANCA WG’lu hastalarda saptanýrken, CSS’de bulunmaz.

TEMPORAL (DEV HÜCRELÝ, KRANÝAL) ARTERÝTÖzellikle karotid arterlerin büyük dallarý olmak üzere, kafadaki büyükçe arterleri tutan segmental akut ve kronik (sýklýkla granülomatöz) bir vaskülittir. En sýk olarak, unilateral körlüðe yol açabilen temporal arter ve oftalmik arterlerin uç kýsýmlarýný tutar.

Genelde yaþlýlarda (50 yaþ üzerinde) görülür.

Arterit, vakalarýn yarýsýnda polimiyaljia romatika zemininde geliþir (kalça, omuz kuþaðý ve boyun gibi proksimal kaslarýn aðrý ve sertleþmesiyle karakterli daha çok yaþlýlara özgü bir hastalýktýr. Geri kalanlarda böyle bir zemin yoktur.

TEMEL VASKÜLİT SENDROMLARI

Sendrom Tutulan damarlarTutulumun vasküler

dağılımıTemel Morfolojik Özellikleri

Hipersensitivite vasküliti (Lökositoklastik vaskülit)

Venüller, kapiller, ar-terioller

Yaygın, fakat özellikle deriVenüllerin, lokösit oklasisle birlikte nekroz ve nötro-fillik infiltrasyonu

Poliarteritis nodozaOrta boy ve küçük arter

GI trakt, karaciğer, böbrek pank-reas, kaslar ve diğer bölgeler

Fibrinoid nekrozlu, panmural akut nekrotizan arterit, nötrofil ve eozinofil infiltrasyonu ile adventisyaya uzanma

Wegener granülozama-tozisi

Küçük ve orta boy arterler

Üst ve alt solunum yolları arasıra göz, deri, kalp

Akut ve kronik (bazen granülomatöz) anjitis, ekstravasküler granülomlara eşlik eden belirgin eozinofiller, bazen dev hücreler

Churc-Strauss allerjik an-jiitisi ve granülomatozis

Orta boy ve küük arter-ler ve venler

Sistemik tutulumla, çoğu vakada pulmoner tutulumla birlikte

Wegener’deki gibi; eozinfoller daha çok

Temporal (kranial) ar-terit

Elastik dokudan zengin büyük arterler

Baş; oküler ve intrakranial damar-lar dahil, seyrek olarak sistemik

Kronik mononükleer iltihabi infiltrasyon çoğunlukla medyanın iç yarışında, dev hücreler ve granülom oluşumuyla birlikte

Kawasaki arteritiKüçük ve orta boy arterler

Deri, oküler ve oral mukoza, koroner arterler, fakat yaygın da olabilir

Akut ve kronik infiltrakyon, temelde lenfosit ve makrofajları içerir ve endotel hücre nekrozuyla im-münglobülin depolanması

Tromboanjitis obliterans (Buerger hastalığı)

Orta boy ve küçük arterler ve venler

Ekstremiteler

Arter ve venlerin ihtihabi infiltrasyonu, sıklıkla dev hücreler, granülomlar, mikroabseler içeren intra-vasküler trombosler, daha sonra komşu sinirleri içine alan perivasküler fibrozis

07t016


MorfolojiÝki histolojik geliþim biçimi vardýr;1) Mononükleer bir infiltrasyon, gerek yabancý cisim gerekse Langhans tipinde multinükleer dev hücreler içeren

granülomatöz bir iltihaptýr (daha sýk görülür).2) Daha çok lenfosit ve makrofajlarla nadiren de nötrofil ve eozinofilleri içeren mikst tipte iltihabi infiltrasyon

vardýr. Granülomlar ve dev hücreler yoktur.

ì SPECIAL KUTU

Temporal arterit ile ilgili sorularda klinik genellikle 50 yaþ üzeri kadýn hasta þeklinde baþlar. Birlikte sýk görülen polimyaigia reumatica’nýn tablosu tarif edilir.

Her iki tipin iyileþme evresinde damar duvarýnýn kollajenden zengin kalýnlaþmasý ortaya çýkar.

KlinikVakalarýn çoðunda süperfisiyal temporal arter boyunca en yoðun olan yüz yada baþ aðrýsý vardýr. Damar palpasyonla nodüler yada aðrýlý olabilir. Daha ciddi olan bulgular, oldukça ani baþlayan diplopiden geçici yada tam görme kaybýna kadar deðiþen oküler belirtilerdir. Steroidler çok etkin olduðundan tedavinin erken baþlamasý önemlidir. Taný için biyopsi yapýlmalýdýr fakat tutulum segmental olduðundan biyopsinin yeterli olmasý için, arter en az 2-3 cm. uzunluðunda olmalýdýr. Polimyaljia romatikanýn eþlik ettiði vakalarýn %2-4’ünde hematolojik maligniteler ortaya çýkar.

TAKAYASU ARTERÝTÝ (NABIZSIZLIK HASTALIÐI)Temelde aort ve ana dallarýyla, ara sýra da pulmoner arterleri tutan kronik bir vaskülittir. Daha çok 40 yaþýn altýndaki bayanlarda görülür. HLA-DR4 geninin artmýþ sýklýðý vardýr.

MorfolojiAort duvarý kalýnlaþmasý ve büyük damar orifislerinde daralma söz konusudur. Histolojik bulgular zamanla deðiþir;• Erken aktif evrede; daha çok media ve adventisiada sýnýrlý nadiren de tüm duvar kalýnlýðý boyunca uzanan

granülomatöz arterit vardýr. Ýltihabi baskýn hücreler lenfosit ve plazma hücreleridir. Ayrýca çok sayýda Langhans ve yabancý cisim tipinde dev hücre bulunur. Takayasu hastalýðýnýn bu evresi temporal arterite çok benzer bu yüzden her ikisi ara sýra dev hücreli aortit yada arterit baþlýðý altýnda toplanýr.

• Daha sonra yada steroid tedavisiyle; lenfositik infiltrasyonunun eþlik ettiði özellikle intima olmak üzere tüm duvar katlarýný tutan kollajenden zengin fibroziste karakterlidir.

• Son olarak da; yalnýzca kollajenaz kalýnlaþmasý kalýr.

Aort kökü tutulduðunda dilatasyonla aort kapaðý yetmezliði ortaya çýkabilir. Koronerlerin daralmasýyla da myokard enfarktüsüne yol açabilir.

KlinikPatogenezde immün mekanizmalar rol oynar. Sýklýkla genç kadýnlarda özellikle üst ekstremitelerde parmaklarda soðukluk ve uyuþuklukla giden ekstremitelerin vasküler yetmezliði vardýr. Zamanla sað ve sol kol arasýnda 30 mmHg’yý aþan bir nabýz uyumsuzluðu ortaya çýkabilir.

TanýAort kalýnlaþmasýnýn anjiografik olarak saptanmasýyla konur.

KAWASAKÝ HASTALIÐI (MUKOKUTANÖZ LENF BEZÝ SENDROMU)Süt çocukluðu ve erken çocukluk döneminin akut febril bir hastalýðýdýr.

Vakalarýn çoðu kendiliðinden iyileþir. Bir kýsmýnda koroner arter vasküliti geliþir, anevrizma oluþur ve buna ikincil trombüs oluþumu meydana gelir ve buna baðlý olarak hastalarýn %0.5-1’i myokard enfarktüsünden ölür.

Olaylarý baþlatan etkenin, genetik yatkýnlýðý olan kiþilerde daha çok viral enfeksiyon etkenleri olduðu düþünülmektedir. Antiendotelyal antikorlar görülür.


KlinikAteþ, bilateral pürülan olmayan konjonktivit, avuç içi ve ayak tabanýnda eritemle birlikte ödem, sonrasýnda desquamasyon ve püstüllerden oluþan raþ geliþimi, boyunda lenfadenopatidir.

TROMBOANJÝTÝS OBLÝTERANS (BURGER HASTALIÐI)Ýyileþme ve alevlenmelerle birlikte giden temelde tibial ve radial arterler gibi orta boy damarlarýn trombozisine yol açan iltihabi bir hastalýktýr. Komþu ven ve sinirlere ikincil yayýlma vardýr. Genellikle 25-50 yaþ arasý sigara içen erkeklerde görülür. Patogenez tütün ürünleriyle iliþkilidir.

ì SPECIAL KUTU

TUS sorularnnda 25-50 yaþ arasý, erkek hasta, sigara hikayesi ve tromboflebit ataklarý tarifleniyorsa genellikle Burger hastalýðýdýr.

MorfolojiTromboanjitis; orta ve küçük boy arterlerin keskin segmental vaskülitidir. Komþu ven ve sinirlere ikincil yayýlým vardýr. Alt (tibial) ve üst (radial) ekstremitelerde sýklýkla kan akýmý bozulmuþtur.

Aterosklerozda; tersine özellikle alt ekstremiteler olmak üzere daha büyük damarlar tutulur.

KlinikSýklýkla Raynaud fenomeni yada yüzeyel venlerin tekrarlayýcý, gezici tromboflebit ataklarý görülür. Sonuçta vasküler yetmezliðin klasik belirtileri olan topallama, renk ve ýsý deðiþiklikleri görülür. Aterosklerozun aksine Burger hastalýðýnda nöral tutuluma baðlý istirahatte de süren þiddetli aðrý ve yetmezlik görülür. Hastalýðýn erken döneminde sigaranýn býrakýlmasý faydalýdýr.

RAYNAUD HASTALIÐIRaynaud hastalýðý akral (uç) bölgelerde (genelde el, bazen ayak parmaklarý, nadiren de burun ucu ve kulaklar) yerel küçük arter ve arteriollerde yoðun spazmýn yol açtýðý nöbetler þeklinde solukluk yada siyanozla karakterlidir. Genelde saðlýklý genç kadýnlarda görülen idiopatik bir hastalýktýr.

Raynaud fenomeni (olgusu); baþka bir hastalýða (örn: SLE, sistemik skleroz, ateroskleroz ve Burger hastalýðý) sekonder uç kýsýmlarýn arteriyal yetmezliðidir.

Raynaud hastalýðýnýn temelinde, soðuk yada duyusal uyarýlara karþý normal santral yada yerel vazomotor yanýtlarýn abartýlmýþ biçimde ortaya çýkýþý vardýr. Raynaud hastalýðýnýn gidiþi deðiþkendir;

• Genelde yýllarca deðiþmeden kalýr, sadece hastaya rahatsýzlýk verir. Hasta atak baþlatýcý durumlardan kendini korumalýdýr.

• Hastalýk kendiliðinden geçer.• Ýlerleyici bir hastalýk geliþir. Deri beslenme bozukluðuna baðlý ülserasyonlar ve parmak uçlarýnda

gangren meydana gelir.

ì SPECIAL KUTU

Raynoud fenomeni ile Raynad hastalýðý’ný birbirine karýþtýrmayýn! Raynoud hastalýðý genç kadýnlarda görülen küçük arter ve arteriollerdeki geçici vazospazmdýr. Ekstremite uçlarýnda siyonoz ve solukluk görülür.

Raynoud fenomeni ise ekstremitelerde arteryel yetmezliðe sekonder geliþir. En sýk nedenleri arterioskleroz SLE, skleroderma ve Burger hastalýðýdýr.

OTOÝMMÜN HASTALIKLAROtoimmün hastalýk tanýmý þunlara dayanýr;

1. Otoimmün reaksiyon delili

2. Ýmmünolojik bulgularýn sekonder olmadýðý kararý

3. Hastalýðýn tespit edilebilir baþka bir sebebi olmamasý


SELF TOLERANSSelf tolerans; kiþinin kendi doku antijenlerine immün cevap vermemesidir. Self toleransýn major mekanizmasý klonal delesyondur. Self antijenler için reseptör taþýyan T lenfositlerin, T hücre maturasyonu sýrasýnda, timusta delesyona uðradýðý belirtilir. Yardýmcý T hücreler hem sellüler, hem humoral immünite için kritik olduðundan self reaktif T hücrelerinin toleransý, otoimmün hastalýklarý önlemede çok önemlidir.

OTOÝMMUN HASTALIKLAR

Tek Organ veya Hücre Tipi Sistemik

Muhtemel Muhtemel

Hashimoto tiroiditisi Sistemik lupus eritematozus

Otoimmun hemolitik anemi Romatoid artrit

Pernisiyöz anemili otoimmun atrofik gastrit Sjögren sendromu

Otoimmun ansefalomyelit Reiter sendromu

Otoimmun orşit

Goodpasture sendromu* Mümkün

Otoimmun trombositopeni İltihabi myopati

İnsulinbağımlı diabetes mellitus Sistemik sklerozis

Myastenia gravis (skleroderma)

Graves hastalığı Poliarteritis nodosa

Mümkün

Primer bilier siroz

Kronik aktif hepatit

Ülseratif kolit

Membranöz glomerulonefrit

07t075

Otoimmün Hastalýk Mekanizmalarý

ì SPECIAL KUTU

1) Self toleransýn kaybý• Yardýmcý T hücre toleransýnýn atlanmasý• Supresör-yardýmcý T hücre fonksiyon dengesizliði rol oynar.

2) Genetik faktörler;Otoimmün hastalýklara predispozisyonda önemlidir. SLE, otoimmün hemolitik anemi gibi bir çok otoimmün hastalýk ayný aile fertlerinde sýklýðýnýn artmasý anlamlýdýr. Bir çok otoimmün hastalýk HLA baðlantýlýdýr. Örneðin HLA-B27 ankilozan spondilit birlikteliði.

3) Mikrobik ajanlar;Mikroplar otoimmün reaksiyonlarý tetikler.

SÝSTEMÝK LUPUS ERÝTEMATOZUS (SLE)

SLE þu özelliklerle karakterizedir;1. Klinik olarak akut veya sinsi baþlangýçlý, vücuttaki hemen her organýn tutulabildiði ancak baþlýca deri,

böbrekler, serozal membranlar, eklemler ve kalbi etkileyen, iyileþen ve nüksler gösteren bir hastalýktýr.


2. Anatomik olarak bütün tutulma yerlerinde ortak, fibrinoid depolanmalý vasküler lezyonlara sahiptir.3. Ýmmünolojik olarak özellikle ANA (antinükleer antikorlar) olmak üzere otoimmün orijinlidir.

Oldukça sýk görülür. Kadýn erkek oraný 10/1’dir. Hayatýn ikinci ve üçüncü dekadýnda geliþir.

EtiyolojiOtoimmün orijinlidir. ANA’lar bir çok nükleer antijene yöneliktir. Dört sýnýfta toplanýr;

• DNA’ya karþý antikorlar• Histonlara karþý antikorlar• RNA’ya baðlanan nonhiston proteinlere karþý antikorlar• Nükleol antijenlerine karþý antikorlar

ANA’lar en sýk þu yolla tespit edilir, nükleer antijenleri tespit eden indirekt immünfloresans ile.

Nükleer floresansýn tipine göre dört tip tanýnýr;• Homojen veya diffüz boyanma• Halka veya periferik boyanma• Benekli tip• Nükleoler tip

ANA dýþýnda diðer otoantikorlarda lupus hastalarýnda bulunur. Örneðin; • Eritrositler, trombositler ve lenfositler gibi kan elemanlarýna yönelik antikorlar• Fosfolipidlere karþý antikorlar

GENETİK GEÇİŞLİ KOMPLEMAN EKSİKLİĞİ HASTALIKLARI

Kompleman Biolojik fonksiyon Eksikliğinde olan hastalıklar Geçiş türü

C1 Antikon bağlar SLE, enfeksiyonlar Otozomal resesif

C4 Anafilatoksin SLE, enfeksiyonlar Otozomal resesif

C2 SLE, DLE, diğer otoimmun enfeksiy-onlar

Otozomal resesif

C3 Opsonizasyon, immun kompleks çözümü, anafilatoksin immun regulator

Enfeksiyonlar, SLE, vaskülitler Otozomal resesif

C5 Anafilatoksin, kemotaksis Enfeksiyonlar, SLE, DLE, GM Otozomal resesif

C6-C9 Membrana bağlı kompleks Neisserie enfeksiyonları, SLE Otozomal resesif

Faktör D ve P Membrana bağlı kompleks Neisserie enfeksiyonları X’e bağlı

C1 inhibitörü Regulator Herediter anjionörotik ödem, SLE Otozomal dominant

Faktör I Regulatör Enfeksiyonlar Otozomal resesif

Faktör H Regulatör Hemolitik, üremik sendrom Otozomal resesif

07t007

BAZI OTOİMMÜN ANTİNÜKLEER ANTİKOR DAĞILIMIAntikor SLE % Skleroderma % Sjögren sendromu % Polimiyozit %

ANA > 95 70-90 50-80 40-60

Anti DNA 40-60 <5 <5 <5

Anti SM 20-30 <5 <5 <5

SS-A 30-40 <5 70-95 10

SS-B 15 <5 60-90 <5

Scl-70 <5 40-70, 10 <5 <5

Antisentromer <5 10, 90 <5 <5

Jo-1 <5 <5 <5 25


ì SPECIAL KUTU

Antifosfolipid antikorlar;• Lupus hastalarýnda yalancý (+) sifiliz sonucuna yol açar.• Rekürren spontan düþüklere yol açar.• Fokal serebral veya oküler iskemiyle birlikte olan venöz ve arteriyal trombozlara yol açar.

Nongenetik faktörler;• Prokainamid ve hidralazin gibi ilaç alan hastalarda SLE benzeri sendrom oluþur. • Seks hormonlarý SLE oluþumunda etkilidir. Kadýn erkek oraný 10/1’dir. • Ultraviyole ýþýnlara maruz kalma hastalýðý alevlendirir.

ì SPECIAL KUTU

SLE için genetik predispozisyon söz konusudur. HLA-DR2 ve DR3 olanlarda daha sýk görülür.

Ýmmünolojik faktörler; B hücre hiperaktivitesi SLE patogenezinde esastýr, otoantikorlar oluþur.

Doku hasarý mekanizmalarý; otoantikorlar doku hasarýnýn mediatörüdürler. Visseral organlarýn çoðunda immün kompleksler (tip III hipersensitivite) geliþir. Glomerüllerde DNA-anti DNA kompleksleri geliþir. Dokularda, hasarlanmýþ hücrelerin nükleuslarý, ANA’larla reaksiyona geliþir. Dokularda, hasarlanmýþ hücrelerin nukleuslarý, ANA’larla reaksiyona girerek LE cisimciði veya hematoksilen cisimciði oluþur. Temelde, LE hücresi, hasarlanmýþ bir hücrenin denatüre nukleusunu yutmuþ herhangi bir fagositik lökosittir (nötrofil veya makrofaj).

ì SPECIAL KUTU

Antihiston antikorların varlığı ilaçlara bağlı gelişen lupusu düşündürür.

SLE’de lezyonlar en sýk eklemlerde görülür (%95). Daha sonra sýrasýyla deri (%80), böbrekler ve lenf nodlarý (%60), kalp (%50) ve seröz zarlar (%40) gelir. Diğer dokular da deðiþik oranlarda tutulur.

ì SPECIAL KUTU

ANA’lar sadece SLE’de deðil, diðer birçok otoimmün hastalýkta da bulunur. Yaklaþýk %10 kadar normal kiþide de düþük titrede bulunur.

Çift sarmal DNA ve Smith (Sm) antijene karþý oluþan antikorlar SLE için diagnostiktir!!!

MorfolojiSLE dokularda immün komplekslerin geliþmesiyle meydana gelen sistemik bir hastalýktýr.

Küçük arterler ve arteriolleri tutan akut nekrotizan vaskülitis, tutulan tüm organ ve dokularda bulunur. Damar duvarýnda nekroz ve fibrinoid depolanmalarla karakterlidir.

Deri lezyonlarý belirgin bir klinik bulgudur. Molar çýkýntýlar ve burun kanadý, üzerinde, kelebek þekli oluþturan eritematöz veya makülopapüler geliþmedir. Güneþe maruziyetle alevlenir. Ýmmünglobulin ve kompleman depolarý dermoepidermal sýnýr boyunca hem tutulmuþ hem tutulmamýþ deride görülür.

Bu SLE için spesifik olup diðer deri tutulumlu immünolojik hastalýklardan ayýrýr. %20-30 hastada da diskoid lupus denilen keratotik kabuklanmalý atrofik nedbeleþmeye ilerleyen, kabarýk eritemtöz lekeler þeklini alýr.

Serozal membranlar özellikle perikard ve plevrada akut vakalarda; seröz sývý birikimi, fibrinöz eksudasyon, kronik vakalarda; fibröz opasiteler þeklindedir.

Kardiyovasküler sistem tutulumuPerikarditis, hastalarýn büyük kýsmýnda bulunur.

Myokarditis; daha az görülür. Taþikardi ve EKG deðiþikliklerine yol açabilir.


Valvüler endokarditis geliþebilir, fakat klinik anlamý yoktur. Steroid kullanýlmadýðý dönemlerde Libman-Sacks endokarditisi daha sýk görülürmüþ. Bu, nonbakteriyal verüköz endokarditis kapaklarýn her iki yüzünde siðil tarzý birikintiler þeklindedir.

Böbrek tutulumuSLE’de renal yetmezlik önemli bir ölüm nedenidir. Ýmmunfloresan ve elektron mikroskobuyla incelendiðinde SLE hastalarýnýn hepsinde bir miktar renal anomali vardýr. 5 tiptir;

• Normal (Class I) çok nadirdir• Mezengial lupus glomerülonefritisi (Class II)• Fokal glomerülonefritis (Class III)• Diffüz proliferatif glomerülonefritis (Class IV) (en sýk görülen tip)• Membranöz glomerülonefritis (Class V)

Mezangial lupus nefritisi; mezangial matrikste ve selülarite hafif artma vardýr. Hafif klinik semptomlar görülür.

Fokal glomerülonefritis; %50’den az glomerülün bazý kýsýmlarýnýn tutulmasý söz konusudur. Mikroskobik hematüri ve biraz proteinüri gibi hafif klinik bulgular vardýr.

Diffüz proliferatif glomerülonefritis; hastalarýn %40-50’sinde görülen renal lezyonlarýn en sýk tipidir. Endoteliyal, mezangial ve bazen epiteliyal proliferasyon vardýr, yani glomerülün hipersellülaritesi vardýr. Kresent oluþumu meydana gelir. Tüm glomerüller tutulur. Açýkça semptomatiktir. Orta veya þiddetli proteinüri, hipertansiyon ve renal yetmezlikle birlikte hematüri görülür.

Membranöz glomerülonefritis; kapiller bazal membranlarýn yaygýn kalýnlaþmasý vardýr. Þiddetli proteinüri ve nefrotik sendromla birliktedir.

ì SPECIAL KUTU

Bütün glomerülonefritis tiplerinin patogenezinde glomerüllerde DNA-anti DNA komplekslerinin depolanmasý vardýr. Ýmmün kompleksler mezangiumda, subendoteliyal, intramembranöz ve subepiteliyal lokalizasyonlarda depolanýr. Zamanla glomerüler sklerozla görülebilir.

Subendoteliyal depolanmalar; diffüz proliferatif tipte görülür. Þiddetli olduðunda rutin ýþýk mikroskobunda rijid tel halkalara “wire loop” benzer görünen özel bir kapiller duvar kalýnlaþmasý yapar.

Subepiteliyal depolanmalar; membranöz glomerülonefritte sýktýr.

SLE’de interstisyel ve tübüler lezyonlarda görülür.

Eklem tutulumu; klinik olarak çok belirgindir fakat ne çarpýcý anatomik deðiþiklikler nede eklem deformitesi oluþturur. Romatoid artritteki gibi destrüksiyona ilerlemez ve sakatlýða yol açmaz.

Santral sinir sistemi; nöropsikiyatrik belirtiler antifosfolipid antikorlu hastalarda daha sýk görülür.

Dalak; soðan zarý (onion-skin) lezyonlarý denen aþýrý perivasküler fibrozis görülür.

Diðer organ ve dokularda tutulabilir.

Klinik

SLE sýnýflamasý kriterleri;• Kelebek döküntü• Diskoid lupus• Fotosensitivite• Oral ülserler• Artrit• Serözit − Plörit − Perikardit • Renal bozukluk − Persistan proteinüri − Selüler silendirler


• Nörolojik bozukluk − Konvülzyonlar − Psikoz • Hematolojik bozukluklar − Hemolitik anemi − Lökopeni, lenfopeni − Trombositopeni • Ýmmünolojik bozukluk − LE pozitifliði − Anti DNA antikoru − Anti SM antikoru• Antinükleer antikor

Eðer bir hasta dört veya daha fazla kriter içeriyorsa SLE tanýsý konur. ANA hastalarýn %100'ünde bulunabilir fakat %50-80 Sjögren sendromluda, %80 sistemik sklerozisde ve %15-25’de eriþkin romatoid artritte bulunur. Anti çift sarmal DNA, SLE için çok diagnostiktir ve titrasyonu renal hastalýðýn þiddetiyle koreledir. SLE’li hastalarda küçük retinal eksudalar (sitoid cisimcikler) de görülebilir.

PrognozBazý hastalar akut çýkýþla aylar içinde ölür, daha sýk olarak alevlenmeler ve remisyonlarla karakterlidir. Akut ataklar kortikosteroidler veya immunssupresif ilaçlarla tedavi edilir, tedavi kesilince hastalýk nükseder.

ì SPECIAL KUTU

Ölüm nedenleri renal yetmezlik (en sýk), santral sinir sistemi tutulumu, araya giren enfeksiyonlar ve kontrolsüz akut febril hastalýktýr.

ROMATOÝD ARTRÝTÝSRomatoid artrit baþlýca eklemleri, bazen de tüm vücuttaki birçok organý etkileyen sistemik kronik iltihabi bir hastalýktýr. Hastalýk zamanla eklem kýkýrdaðýnýn destrüksiyonuna ve sakat býrakan progresif artritise yol açan nonspesifik proliferatif bir sinovittir.

Sýklýðý %1 þeklinde oldukça sýktýr. 3. ve 4. dekatta ortaya çýkar. Kadýn erkek oraný 3/1’dir.

MorfolojiRomatoid artrit en çok eklemleri tahrip eder. Baþlýca el ve ayaklarýn küçük eklemleri, ayak bileði, dizler, el bilekleri, dirsek ve omuzlarý etkileyen simetrik artritis yapar. Tipik olarak proksimal interfalangeal eklemler (PÝF) ve metakarpofarengeal eklemler (MKF) tutulur. Fakat distal interfalangeal eklemler (DÝF) korunur.

Aksial tutulma bulunduðunda üst servikal omurgayla sýnýrlýdýr. Olay nonspesifik iltihabi sinovit olarak baþlar kronik sinovite döner. Ekleme ait kýkýrdak yüzeyleri örten çok vaskülarize, iltihabi çift kat sinoviyuma pannus denir. Eklemler þiþer, zamanla pannus altýndaki kýkýrdaðý erozyona uðratýr ve tamamen tahrip eder ve kalýcý ankiloza yol açar.

Erken dönemde sinoviyal sývý artmýþ ve iltihabi infiltrasyon nedeniyle bulanýktýr, musin azalýr ve gevþek musin pýhtýsý oluþur.

Romatoid subkutan nodüller hastalarýn 1/4'ünde oluþur. Bunlar ön kol ekstansör yüzleri gibi mekanik baskýya musin kalan alanlarda olur. Bunlar akciðer, dalak ve kalp gibi organlarý da tutabilir.

Romatoid artrit diðer bir çok yapýyý da tutar;• Arterlerde akut nekrotizan vaskülit• Serozal tutulum (plöritis-perikarditis gibi)• Akciðer parakiminin progresif interstisyel fibrozisi

EtiyolojiHastalýk bazý artritojenik ajanlara (mikrop) cevap veren yardýmcý T hücre aktivasyonuyla baþlar. Aktive yardýmcý T hücrelerin (CD4+) salgýladýðý sitokinlerle þu iki etki meydana gelir;

1. Eklem mesafesindeki makrofajlar ve diðer hücrelerin aktivasyonuyla doku destrüksiyonu yapan enzimlerin ve iltihabý arttýran diðer faktörlerin salýnmasý


2. B hücrelerinin aktivasyonuyla self elemanlara yönelik antikorlarýn geliþimiyle eklemlerin hasarlanmasý ve hastalýðýn progresyonu.

Genetik faktörler önemlidir. 1. kuþak akrabalarda ve monozigot ikizlerde sýktýr. HLA-DR4, HLA-DR1 (+) kiþilerde daha sýk görülür.

ì SPECIAL KUTU

Romatoid nodüllerin histolojisi, romatizmal ateþin histolojik bir bulgusu olan Aschoff nodülüne benzer. Her iki hastalýkda da sorularda direkt nodül demek yerine histolojik lezyonu tanýmlayarak taný istenebilir.

KlinikTemelde simetrik poliartiküler artritis görülür. Halsizlik, yorgunluk, düþük derecede ateþ görülebilir. Artrit eklem aðrýsý ve þiþliði þeklinde görülür. Eklemler büyür, zamanla ankiloz meydana gelir. Parmaklarda ulnar deviasyon ve pençe el meydana gelir. Anemi sýktýr. Vaskülitis meydana gelir. Klinik seyir deðiþkendir. Hastalarýn azýnda hastalýk stabilize olur ve geriler. Çoðu kronik iyileþen, tekrarlayan seyir gösterir. 15-20 seneden sonra kalýcý-þiddetli sakatlýk oluþur. Hastalarýn %5-10’unda amiloidoz meydana gelir.

Ayýrýcý tanýda• Karakteristik radyolojik bulgular• Steril, bulanýk, düþük vizkozitede sinovyal sývý, zayýf mukus plak teþekkülü ve inklüzyon içeren lökositler• Romatoid faktör (hastalarýn %85-95’inde). Ancak RF, SLE, sarkoidoz, tüberküloz, lepra ve sifiliz gibi diðer

hastalýklarda da bulunabilir. RA varyantlarý: Ýki tanedir;• Juvenil RA; çocuklardaki kronik idiopatik artrittir. Eriþkinlerdekinden farklý olarak juvenil tipler küçük eklemler

yerine diz, el ve ayak bileði gibi büyük eklemleri tutma meylindedir. RF ve subkutan nodüller çok nadirdir.• Felty sendromu; poliartiritis, splenomegali, lökopeni triadýdýr.

SPONDİLOARTROPATİLER

Bunlar;• Ankilozan spondilit (prototip)

• Reiter sendromu• Psöriatik artropati• Ýnflamatuar barsak hastalýðý ile birlikte spondilitis• Reaktif artropatiler (Yersinia, Shigella ve Salmonella enfeksiyonlarýný takiben)

SPONDİLARTROPATİLERİN BAZI ÖZELLİKLERİ

ÖzellikAnkilozan Spondilitis

Reiter SendromuPsöryatik Artropati

Spondilit Ýltihabi Barsak Hastalýklý

Reaktif Artropati

HLA-B27 95% 80% %20-50 50% 80%

Sakroiliitis Daima Sık Sık Sık Sık

Periferik eklemler Alt > üst Ekseri alt Üst > alt Alt > üst Alt > üst

(Sık)

Uveit ++ ++ + + +

Konjonktivit - + - - -

Uretrit - + - - +/-

Deri tutulumu - + ++ - -

Mukozal tutulma - + - + +

Wyngaarden J ve Ark.’dan modifiye: Cecil Dahiliye Kitabı, 19. Ed. Philadelphia, WB Saunders, 1992, s 1517.07t077


Spondiloartropatilerin ortak özellikleri;1. Patolojik deðiþikliklerin primer olarak sinovyum yerine kemiðe ligamentöz tutunmalarý etkiler2. Sakroiliak eklem tutulumu sýktýr3. Romatoid faktör yoktur (seronegatif spondiloartropati deniþ sebebidir)4. HLA-B27 birlikteliði

SJÖGREN SENDROMUGöz yaþý ve tükrük bezlerinin immün yolla tahribi sonucu geliþen kuru gözler (keratokonjuktivitis sicca) ve kuru aðýzla (kserostomi) karakterizedir. En sýk 40 yaþ üzeri kadýnlarý etkiler.

Sjögren sendromu iki tiptir;• Primer tip (sicca sendromu)• Sekonder tip (daha sýk %60). Bir diðer otoimmün hastalýkla birlikte geliþir. En sýk RA’le birliktedir. Ayrýca

SLE, SS ve polimyozitlede birlikte görülür.

Etiyoloji ve PatogenezPatogenezde B hücre disfonksiyonu önemlidir. SLE’den sonra serum otoantikorlarýnýn en çok olduðu ikinci hastalýktýr. Hipergamaglobulinemi vardýr. Çoðu hastada RF (+), %50-80 ANA (+), %25 LE hücre (+), %70 SS-A ve SS-B nükleer antijenleri (+). Anti SS-A antikoru bulunanlarda sistemik (ekstraglandüler) bulgularla birliktelik daha sýktýr!!!

Genetik faktörler;• Primer tip; HLA-DR3(+)• Sekonder tip (RA ile birlikte olanlar); HLA-DR4(+)

MorfolojiLakrimal glandlarýn ve tükrük bezlerinin þiddetli lenfosit ve plazma hücreleriyle infiltrasyonu (periduktal) ve tahribi sonucu keratokonjonktivitis ve kserostomi meydana gelir. Bu deðiþiklikler Hashimoto tiroiditindeki deðiþikliklere benzer!!! Kornea epiteli kurur, erozyone ve ülsere olur. Oral mukozada da fissürleþme ve ülserasyon meydana gelir. Ayrýca tutulan glandda ductal epitel hiperplazisi ve luminal obstrüksiyon görülür. Takiben asiner atrofi. fibrozis ve sonuçta yað involüsyonu görülür. Yaklaþýk %25 hastada (özellikle anti SS-A antikorlularda) santral sinir sistemi, böbrek ve kasý tutan ekstraglandüler hastalýk geliþir. Renal lezyonlar tübüler defekt ve interstisyel nefrit þeklindedir. SLE’den farklý olarak glomerülonefrit nadirdir.

ì SPECIAL KUTU

Mikuliz’s sendromu yapan diðer nedenleri; sarkoidoz, lösemi ve lenfomadýr.

Hastalarýn %1’inde B hücreli lenfoma (MALT lenfoma) geliþir. %10’unda da pseudolenfoma lezyonlarý vardýr.

Siögren sendromunda bilateral lakrimal gland ve tükrük bezlerinin büyümesine mikuliz’s sendromu denir.

ì SPECIAL KUTU

Siögren sendromlu hastalarda B lenfosit kökenli MALT-lenfoma-marjinal zon lenfoma geliþimi normal populasyona göre 40 kat artmýþtýr.

SÝSTEMÝK SKLEROZ (SS)-SKLERODERMASistemik skleroz vücutta çeþitli organlarýn interstisyumda iltihabi ve fibrotik deðiþikliklerde karakterlidir. Deri tutulumu %95 hastada görülürse de major hayatý tehdit eden organ tutulumlarý GÝS, akciðerler, böbrekler, kalp ve çizgili kaslardýr. En sýk 3.-5. dekatta görülür. Kadýn erkek oraný 3/1’dir.

Sistemik skleroz iki gruptur;1. Diffüz skleroderma; yaygýn deri tutulumu, erken organ tutulumu ve hýzlý progresyon2. Sýnýrlý skleroderma (=CREST sendromu: Calsinozis, Raynoud fenomeni, özefageal dismobilite,

sklerodaktili, telenjiektazi)); sýnýrlý deri tutulumu (parmaklar ve yüz), geç organ tutulumu, benign seyir


Etiyoloji ve PatogenezÝmmunolojik anomali; immün sistemin anormal aktivasyonuna sekonder fibroblast aktivasyonu meydana gelir ve yoðun kollagen sentezlenir. %50 hipergamaglobulinemi vardýr. %70-90 ANA (+), %25 RF (+)dir. Sistemik skleroza özgü iki antinükleer antikor;

• DNA topoisomeraz I’e karþýdýr. Diffüz sklerodermalýlarda %28-70 (+)• Antisentromer antikor. Sýnýrlý sklerodermalýlarda %80-90 (+).

Vasküler anomali; Sistemik sklerozlu hastalarýn digital arterlerinde intimal fibrozis %100 oranýnda vardýr.

MorfolojiSistemik sklerozda en belirgin deðiþiklikler deri, muskuloskletal sistem, GÝS, akciðerler, böbrekler ve kalpte geliþir. Dens deðiþiklikleri, daima parmaklarda ve üst ekstremitenin distal kýsýmlarýnda baþlar ve proksimale uzanýr. Erken deðiþiklikler dermal ödemden, ileri vakalarda, epidermal atrofi, deri adneksleri kaybý ve dermal kollagende artýþ vardýr. Parmaklar pençe görünümündedir, dermal fibrozis eklem hareketini kýsýtlar. Özellikle CREST sendromunda fokal kalsifikasyon geliþir. Yüz maske görünümündedir. Vitiligo, hiperpigmentasyon deðiþiklikleri görülebilir. Yaklaþýk %50 hastada GÝS tutulumu vardýr. En sýk özefagusta fibrozis meydana gelir. Muskuloskletal sistemde hem eklemler hem de kas tutulur. Çoðu hastada kas atrofisi olur. Akciðerlerde alveoler septumlarýn diffüz fibrozisi geliþir. Böbreklerde Sistemik skleroz ve renal tutulumlu hastalarýn çoðu þiddetli hipertansiyona sahiptir. Baþlýca küçük arterlerde intimal proliferasyon ve hyalinizasyon görülür. Yaklaþýk %50 hasta renal yetmezlikten ölür. Kalp akciðer deðiþiklikleri nedeniyle sað kardiyak hipertrofi (kor pulmonale) sýklýkla vardýr.

KlinikHastalarýn çoðunda Raynould fenomeni geliþir. Eller soðuða maruz kalýnca beyaza döner ve vazospazmý yansýtýr, kapiller ve venüller dilate olur, kanla dolar ve mavi renk olur. Reaktif vazodilatasyonla renk kýrmýzýya döner.

Derinin kollagenizasyonuyla eller atrofiye uðrar, eklemler hareketsizleþir. Yutma güçlüðü, ince barsak tutuluþuyla malabsorbsiyon meydana gelir. Pulmoner tutulum sonucu dispne ve öksürük meydana gelir. Renal fonksiyon bozukluðu sýktýr.

POLÝMYOSÝTÝS (DERMATOMYOSÝTÝS)Polimyositis, bilinmeyen nedenli kronik iltihabi bir myopatidir. Deri döküntüsünde olduðunda dermatomyozit adýný alýr.

Etiyoloji ve PatogenezÝmmün orijinlidir. Polimyozitli hastalarda baþlýca bir histidil-tRNA sentetaz subünitesi olan Jo-1 antijene karþý antikorlar geliþir.

MorfolojiMajor anatomik özellik kas tutulumu ve deri döküntüsüdür. Kas hücrelerinin nekrozu ve belirgin iltihabi infiltrasyon mevcuttur. Yaklaþýk %40 hastada deri döküntüsü görülür. Klasik deri döküntüsü üst göz kapaklarýnda periorbital ödemle birlikte bir leylak veya heliotrop renk deðiþimidir. Bu, parmak, dirsek ve diz eklemleri üzerinde kabuklanan eritematöz bir lezyon veya tozsu kýrmýzý lekelerle (Gottron lekeleri) bir aradadýr.

KlinikEn sýk 5-15 ve 50-60 yaþlarý arasýnda pik yapar. Baþlýca klinik bulgular aðrýlý simetrik proksimal kas zayýflýðýdýr. Omuzlar ve pelvisten baþlar ve yayýlýr. Kas tutulumu yokluðunda taný konamaz. Farenks kaslarý tutulumunda yutma güçlüðü olur. Ekseri gözler, yüz ve ekstremite ekstansör yüzlerinde deri döküntüsü vardýr.

%20 hastada birlikte SLE, SS veya Sjögren sendromu gibi baþka bir bað dokusu hastalýðý vardýr (Çakýþma sendromu). Çocuklardaki dermatomyozitisde (juvenil dermatomyozitis) farklý olarak deri ve GÝS’i tutan yaygýn vaskülit vardýr.

Kas hasarýnda kreatin kinaz ve aldolaz gibi enzimler yükselir. Taný için biyopsi yapýlýr.

Polimiyozit özellikle dermatomyozitle birlikte olduðunda yaklaþýk %15-20 iç organ malignite riski taþýr.


VASKULİTİK SENDROMLARTaný Patoloji Klinik Tedavi

Temporal arterit

CRP, ESRKesin taný: temporal arter bx

Granülom oluþumu ve dev hücreler

Ensýk görülen arterittir.Büyük arterleri tutar, ensýk temporal arter olmak üzere karotis dallarý tutulur. Polimyalji romatika olan hastalarda sýk. Dil ve çene kladikasyosu tipik bulgusudur, körlük, felç yapabilir. FM de ele gelen nodüller ve hassasiyet , Segmental tutulum nedeniyle biyopsi uzun olmalý

prednizolon

Takayasu arteriti

Kesin taný: aortografi, anjiografi

Dev hücreler olabilir, damar duvarýnda kalýnlaþma

Büyük arterleri tutar. 15-45 yaþ kadýnlarda sýktýr. Aort ve dallarý ensýk tutulan yerdir. Kolda kladikasyo, tansiyon farký, parmak iskemileri, nabýz yokluðu görülür. Renal erter, pulmoner arterler, koranerler tutulabilir.

PrednizolonÝmmun supresifler

Poliarteritis nodoza

Kesin taný: cilt, böbrek, sinir biyopsianjiografi

Ýmmun komplex, anevrizmalar, tam kat inflamasyon fibrinoid nekroz, dallanma yerlerinde fazla

Orta-küçük çaplý arterler tutulur. Genç erkelerde sýk. Ensýk böbrek tutulumu olur. Akciðerler hemenhiç tutulmaz. Cilt ülserleri, mononöritis multiplex, mezenterik iskemi, skrotal tutulum, HbsAg (+) liði. Koranerleri ençok tutan vaskulittir. Tromboza eðilim artmýþtýr. Anjiografide deðiþik yaþtaki lezyonlar birarada görülür. Mikroskopik PA‘ de p-ANCA+

Prednizolon siklofosfamidHepatit B tedavisi

Wegener Granulomatozisi

Akciðer ve böbrek biyopsisic-ANCA (+)

Granülomatöz vaskulit, dev hücreler ve fibrinoid nekroz

4. dekad erkekte sýktýr. Orta çaplý arterler tutulur. Pansinuzit, akciðerde kavitasyon, böbrekte kresentrik glomerulonefrit, nadiren cilt, kalp, göz tutulumu olur. Hemoptizi, epistaksis, böbrek fonksiyonlarýnda hýzlý bozulma. Bactrim nüksü azaltýr.

PrednizolonSiklofosfamidTMP- SMX

SLE ve RA iliþkili vaskulit

ANA, RF (+), cilt, sural sinir biyopsi

Orta çaplý arter tutulumu. SLE veya romatoid artrite eþlik eder. Cilt ülserleri ve polinöropati

Primer hastalýk tedavisi

Kawasaki Ýmmun komplex, akut ve kronik inflamasyon birarada

Küçük-orta çaplý arter tutulumu. Bebek ve infantta sýk. Lenfadenit, aðýz ve dudaklarda deðiþklikler, avuçiçi ve ayak tabanlarýnda eritemli ödem ve eldiven-çorap tipi deskuamasyon,Lenfadenit, konjuktival hiperemi ateþ, koraner anevrizmalar ölüme neden olabilir, myokardit, perikardit

Spontan iyileþme

Churg-Strauss EozinofiliC-ANCA

Eozinofilden zengin granülamatöz inflam.

Küçük-orta çaplý arter-ven tutulumu. Ensýk trakea ve pulmoner arterler tutulur. Bronþial astým, ateþ, eozinofili. Dalak, GÝS, kalp ve böbrek nadiren tutulur. Allerjik granülamatöz anjitis.

Steroid , immunsupresif

Mikroskopik PA

P-ANCA (+) Ýmmun komplex, lezyonlar ayný yaþta ve çok sayýda

Küçük damarlar; arteriol, venül, kapillerler tutulur. Palpabl purpura. Ýlaçlar ve sistemik hastalýklara sekonder geliþebilir.

Steroid Ýmmunsupresif

Buerger tromboanjitis obliterans

biyopsi Granülamatöz inflamasyon, dev hücre

Küçük-orta çaplý arterler. Daha sonra inflamasyon yayýlarak sinir ve venide tutar. Mikroabse içeren mikrotrombüsler olur. 25-50 yaþ erkeklerde sýk. Sigara içimi ile yakýn iliþkili. Kladikasyo intermittans, reynoud fenomeni, gangren, ülser

Cerrahi

Hipersensitivite vaskuliti

Cilt bx Ýmmun komplex, damarýn lökositlerle nekroz ve inflam’ u

Arteriol ve venüller tutulur. Özellikle cilt olamk üzere yaygýn tutulum. HBV,HCV ile iliþkili olabilir. Palpabl purpura ile karakterize. Diðer adý lökositoklastik vaskulit

Prednizolon nedenin tedavisi

Henoch Schönlein purpurasý

Cilt, böbrek biyopsisi

Ýmmun komplex, lökositoklasis

Küçük arterler, postkapiller venülitis. Ateþ, özellikle arka uylukta palpabl purpura, nefrit, mezenterik iskemi bulgularý, artrit ile karakterize. Çocuklarda sýk, ÜSYE sonrasý geliþir.

prednizon

Lenfomatoid granülomatozis

Atipik lenfosit ve plazmositlerin granülomatöz vaskuliti. T hücreli hodgkin dýþý lenfomaya ilerleyebilir.

ID:10T450

24_vaskulit

Documents