26-04 - cefaléia na sala de emergência

Dr. Elcio Juliato Piovesan

PREVALÊNCIA DE CEFALÉIA NA SALA DE EMERGÊNCIA

• 1 à 4% de todas as visitas em uma sala de emergência são motivados pela cefaléia (2,8 milhões de visitas)(1,2).

1- Barton C. Headache 19932- McCaig et al. National Center for Health Statistics 2005.



• É a quinta causa mais comum em um PA (2).

1- Barton C. Headache 19932- McCaig et al. National Center for Health Statistics 2005.



• É a quinta causa mais comum em um PA (2).

•Trabalhos recentes sugerem que é um das três queixas mais comuns em um serviço de emergência (que não atende trauma) (2.A).

1- Barton C. Headache 19932- McCaig et al. National Center for Health Statistics 2005.2.A- Hurtado TR et al., Headache 2007;47:1134-1143.


•

• 96% das visitas são cefaléias primárias e 4% secundárias (3).

1- Barton C. Headache 19932- McCaig et al. National Center for Health Statistics 2005.3- Goldstein JN et al. Cephalalgia 2006.

CEFALÉIAS CEFALÉIAS

CEFALÉIAS PRIMÁRIAS CEFALÉIAS PRIMÁRIAS CEFALÉIAS SECUNDÁRIAS CEFALÉIAS SECUNDÁRIAS



- Cefaléia sem uma etiologia.- É a doença.- Benignas.






- Cefaléia com uma etiologia.- É o sintoma de uma doença.- Malignas.

- Cefaléia com uma etiologia.- É o sintoma de uma doença.- Malignas.

• Cefaléias secundárias na sala de emergência.

VASCULARES INFECCIOSAS


VASCULARES

Cefaléia com padrão Thunderclap.1- Inicia e atinge seu pico de intensidade máximo em menos de 60 segundos.


VASCULARES

Cefaléia com padrão Thunderclap.1- Inicia e atinge seu pico de intensidade máximo em menos de 60 segundos.2- Apresenta sinais de localização, como alteração comportamental, rigidez de nuca, sinais de localização motora ou sensorial.


INFECCIOSAS

Cefaléia com de início recente.1- Paciente nega cefaléia anterior, apresenta padrão de piora gradativa e rapidamente evoluiu com sinais de localização.


INFECCIOSAS

Cefaléia com de início recente.1- Paciente nega cefaléia anterior, apresenta padrão de piora gradativa e rapidamente evoluiu com sinais de localização.2- Apresenta sinais gerais como febre e de irritação meningea: rigidez de nuca; Kerning e outros.

96% PRIMÁRIAS


• 1 à 4% de todas as visitas em uma sala de emergência são motivados pela cefaléia (2,8 milhões de visitas)(1,2). • É a quinta causa mais comum em um PA (2).

•85% destes são causados pela migrânea (4).

1- Barton C. Headache 19932- McCaig et al. National Center for Health Statistics 2005.3- Goldstein JN et al. Cephalalgia 2006.4- Hurtado TR et al., Headache 2007;47:1134-1143


• 1 à 4% de todas as visitas em uma sala de emergência são motivados pela cefaléia (2,8 milhões de visitas)(1,2). • É a quinta causa mais comum em um PA (2). • 96% das visitas são cefaléias primárias e 4% secundárias (3).

• A migrânea é a mais comum ocorrendo 800.000 casos por ano (4)

1- Barton C. Headache 19932- McCaig et al. National Center for Health Statistics 2005.3- Goldstein JN et al. Cephalalgia 2006.4- Vinson D Ann Emerg Med 2002;39:215-222

Critérios Diagnósticos Migrânea

A- No mínimo cinco ataques de cefaléia com as seguintes características.

B- Duração das crises de 4-72 horas.

C- No mínimo duas das seguintes características:

1- Cefaléia unilateral.

2- Cefaléia pulsátil.

3- Moderada a severa intensidade.

4- Piora com os pequenos esforços.

D- No mínimo um dos sintomas:

1- Náuseas e ou vômitos.

2- Fotofobia e fonofobia.

E- Apresenta exame neurológico dentro da normalidade.

Critérios Diagnósticos Migrânea

A- No mínimo cinco ataques de cefaléia com as seguintes características.

B- Duração das crises de 4-72 horas.

C- No mínimo duas das seguintes características:

1- Cefaléia unilateral.

2- Cefaléia pulsátil.

3- Moderada a severa intensidade.

4- Piora com os pequenos esforços.

D- No mínimo um dos sintomas:

1- Náuseas e ou vômitos.

2- Fotofobia e fonofobia.

E- Apresenta exame neurológico dentro da normalidade.

QUAL AS CARACTERÍSTICAS DOS PACIENTES COM MIGRÂNEA QUE

CHEGAM NO SERVIÇO DE EMERGÊNCIA?

• 80-85% dos pacientes são mulheres com idade média de 39,5 anos.

Lipton RB et al Neurology 2007;68:343-349.Stewart WF et al. JAMA 1992;267:64-69.Sahai-Srivastava S et al. Headache 2008;48:931-938.Hurtado TR et al. Headache 2007;47:1134-1143.



• Em média os pacientes apresentam história de migrânea há 8 anos.

Valade D. et al. Cephalalgia 2011; 31:471-480.





NÃO É COMUM MIGRAINE CRASH

63% dos pacientes

Cephalalgia 2011;March




• 84,6 % Estão em tratamento para a migrânea



75,4% estão em tratamento

QUAL AS CARACTERÍSTICAS DA MIGRÂNEA QUE CHEGAM NO SERVIÇO

DE EMERGÊNCIA?

MIGRÂNEA (Enxaqueca – 19 Subtipos)1.1 - Migrânea sem AURA

1.2 - Migrânea com AURA

1.2.1- Migrânea com cefaléia e aura típica.1.2.2 – Cefaléia não migranosa com aura1.2.3 – Sem cefaléia com aura

1.2.4 – Migrânea Hemiplégica familial

1.2.5 – Migrânea Hemiplégica esporádica1.2.6 – Migrânea Basilar

1.3 – Síndromes Periódicas da Infância

1.4 – Migrânea Retiniana

1.5 – Complicações da Migrânea

1.5.1- Migrânea Crônica

1.5.2- Estado Migranoso

1.5.3- Aura persistente sem infarto1.5.4- Infarto Migranoso

1.5.5- Migrânea originando epilepsia

1.6 – Provável Migrânea

1.6.1- Provável migrânea sem aura.1.6.2- Provável migrânea com aura.1.6.1- Provável migrânea crônica.

1.3.1- Vômitos cíclicos.

1.3.2- Migrânea Abdominal.

1.3.3- Vertigem Paroxística Benigna. IHS – II Classificação - 2008

MIGRÂNEA (Enxaqueca – 19 Subtipos)1.1 - Migrânea sem AURA

1.2 - Migrânea com AURA

1.2.1- Migrânea com cefaléia e aura típica.1.2.2 – Cefaléia não migranosa com aura1.2.3 – Sem cefaléia com aura

1.2.4 – Migrânea Hemiplégica familial

1.2.5 – Migrânea Hemiplégica esporádica1.2.6 – Migrânea Basilar

1.3 – Síndromes Periódicas da Infância

1.4 – Migrânea Retiniana

1.5 – Complicações da Migrânea

1.5.1- Migrânea Crônica

1.5.2- Estado Migranoso

1.5.3- Aura persistente sem infarto1.5.4- Infarto Migranoso

1.5.5- Migrânea originando epilepsia

1.6 – Provável Migrânea

1.6.1- Provável migrânea sem aura.1.6.2- Provável migrânea com aura.1.6.1- Provável migrânea crônica.

1.3.1- Vômitos cíclicos.

1.3.2- Migrânea Abdominal.

1.3.3- Vertigem Paroxística Benigna.

IHS – II Classificação - 2004

1.5.6- Migrânea intratável ou Refratária (Silberstein 2010)

1- MIGRÂNEA INTRATÁVEL OU REFRATÁRIA.


2- MIGRÂNEA CRÔNICA.



3- ESTATUS MIGRANOSO.



3- ESTATUS MIGRANOSO.

DEFINIÇÃO DE TERMOS “FISIOPATOLOGIA DO CONTINUM”

Migrânea EpisódicaMigrânea Episódica

• Cefaléia 4-72 horas• Facilmente tratáveis• Cefaléia 4-72 horas• Facilmente tratáveis

ESTOU COM DOR DE CABEÇA HOJE?Dor leve

moderada

severa severíssima

resídual

sem dor

ótimo

PROCURAR UTILIZAR UM DIÁRIO DA DOR DE CABEÇA

PROCURAR UTILIZAR UM DIÁRIO DA DOR DE CABEÇA

MIGRÂNEA EPISÓDICA (4-72 HORAS)

Migrânea EpisódicaMigrânea Episódica Migrânea CrônicaMigrânea Crônica

• Cefaléia 4-72 horas• Facilmente tratáveis• Cefaléia 4-72 horas• Facilmente tratáveis

• Cefaléia > 15 dias mês• > 3 meses• Cefaléia > 15 dias mês• > 3 meses

MIGRÂNEA CRÔNICA (>15 DIAS MÊS - >3 MESES)


Migrânea CrônicaMigrânea Crônica • Cefaléia > 15 dias mês• > 3 meses• Cefaléia > 15 dias mês• > 3 meses


Migrânea CrônicaMigrânea Crônica • Cefaléia > 15 dias mês• > 3 meses• Cefaléia > 15 dias mês• > 3 meses

Estado MigranosoEstado Migranoso• Cefaléia duração > 3 dias• Cefaléia totalmente desabilitante.

• Cefaléia duração > 3 dias• Cefaléia totalmente desabilitante.

ESTATUS MIGRANOSO NA MIGRÂNEA EPISÓDICA


Migrânea CrônicaMigrânea Crônica • Cefaléia > 15 dias mês• > 3 meses• Sem abuso de analgésicos

• Cefaléia > 15 dias mês• > 3 meses• Sem abuso de analgésicos

Estatus MigranosoEstatus Migranoso• Cefaléia duração > 3 dias• Cefaléia totalmente desabilitante.


ESTATUS MIGRANOSO NA MIGRÂNEA CRÔNICA


Migrânea CrônicaMigrânea Crônica



Estado MigranosoEstado Migranoso



Cefaléia por Abuso de Analgésico


• Cefaléia > 15 dias mês• Uso de ergotamina, triptanos, opióides em mais de 10 dias ao mês por um período > 3 meses.

• Cefaléia > 15 dias mês• Uso de ergotamina, triptanos, opióides em mais de 10 dias ao mês por um período > 3 meses.

Migrânea EpisódicaMigrânea Episódica Migrânea CrônicaMigrânea Crônica Cefaléia por Abuso de Analgésico



Migrânea Crônica

Migrânea Crônica

Estado Migranoso

Estado Migranoso

PACIENTE ASSINTOMÁTICOPACIENTE ASSINTOMÁTICO

MC com abuso de analgésico



Migrânea Crônica

Migrânea Crônica

Estatus Migranoso

Estatus Migranoso




Migrânea RefratáriaMigrânea Refratária 2010


Migrânea Crônica

Migrânea Crônica

Estatus Migranoso

Estatus Migranoso




Migrânea RefratáriaMigrânea Refratária

Migrânea Intratável

2010

2011

MIGRÂNEA REFRATÁRIA NA SALA DE EMERGÊNCIAMIGRÂNEA REFRATÁRIA NA SALA DE EMERGÊNCIA

TRATAMENTO PROFILÁTICO

TRATAMENTO PROFILÁTICO

TRATAMENTO AGUDO

TRATAMENTO AGUDO

TRATAMENTO AGUDO OU ABORTIVOTRATAMENTO AGUDO OU ABORTIVO

ARSENAL TERAPÊUTICOARSENAL TERAPÊUTICO

1- Analgésicos comuns.1- Analgésicos comuns.

Comum na Europa (Paracetamol, Ibuprofeno e outros). No Brasil bem comum a utilização de Dipirona Injetável.

Comum na Europa (Paracetamol, Ibuprofeno e outros). No Brasil bem comum a utilização de Dipirona Injetável.



2- AINH’S.2- AINH’S.




3- TRYPTANOS e ou ERGOTAMÍNICOS3- TRYPTANOS e ou ERGOTAMÍNICOS

Ergotamínicos não são disponíveis injetáveis ou nasal.Tryptanos disponíveis 1- Sumatriptana: (Sumax – Imigran, SC, VO 25,50,100mg)2-Naratriptana: Naramig.3-Zolmitriptana: Zolmig.4-Rizatriptana: Maxalt.

Ergotamínicos não são disponíveis injetáveis ou nasal.Tryptanos disponíveis 1- Sumatriptana: (Sumax – Imigran, SC, VO 25,50,100mg)2-Naratriptana: Naramig.3-Zolmitriptana: Zolmig.4-Rizatriptana: Maxalt.





4- CORTICÓIDES4- CORTICÓIDES

Dexametasona 10mg EV com doses de manutenção 4mg EV de 6/6 horas.

Dexametasona 10mg EV com doses de manutenção 4mg EV de 6/6 horas.






5- OPIÓIDES5- OPIÓIDES






5- OPIÓIDES5- OPIÓIDES

6- ANTAGONISTAS DOPAMINÉRGICOS6- ANTAGONISTAS DOPAMINÉRGICOS

AMPLICTIL endovenoso. AMPLICTIL endovenoso.

REFRATERIEDADE AO TRATAMENTO AGUDO(Padroniza o Paciente)


Classe Características

I ou leve Falência após a utilização de AINH´s associado com analgésicos comuns.





II ou moderada

•Falência após a utilização de AINH’S + Analgésicos comuns + DERIVADOS DOS TRIPTANOS OU ERGOTAMÍNICOS. •Se o paciente não pode utilizar (ergotamina e triptanos) um antagonista dopaminérgico via oral e AINH’S EV.





II ou moderada

•Falência após a utilização de AIN’S + Analgésicos comuns + DERIVADOS DOS TRIPTANOS OU ERGOTAMÍNICOS. •Se o paciente não pode utilizar (ergotamina e triptanos) um antagonista dopaminérgico via oral e AINH’S EV.

III ou severa Falência após utilização de AINH’S + Analgésicos comuns + Ergotamina ou Triptanos + Opióides (VO ou EV) + Corticóides

EV + Antagonistas Dopaminérgicos EV.





II ou moderada

•Falência após a utilização de AIN’S + Analgésicos comuns + DERIVADOS DOS TRIPTANOS OU ERGOTAMÍNICOS. •Se o paciente não pode utilizar (ergotamina e triptanos) um antagonista dopaminérgico via oral e AINH’S EV.

III ou severa Falência após utilização de AIN’S + Analgésicos comuns + Ergotamina ou Triptanos + Opióides (VO ou EV) + Corticóides

EV + Antagonistas Dopaminérgicos EV.

CEFALÉIA POR ABUSO DE ANALGÉSICOS


MIGRÂNEA REFRATÁRIA III

+


MIGRÂNEA REFRATÁRIA III ABUSO DE ANALGÉSICOS

+

1- Controle da Migrânea.

1- Controle da Migrânea.

2- Tratamento Profilático.

1- Beta Bloqueadores.


2- Antidepressivos tricíclicos.



3- Verapamil ou flunarizina.




4- Divalproato de sódio.





5- Topiramato.





5- Topiramato.

6- Gabapentina.





5- Topiramato.

6- Gabapentina.

7- AINH’S (Celecoxib ou naproxeno

sódico).





5- Topiramato.

6- Gabapentina.

7- AINH’S (Celecoxib ou naproxeno

sódico).

8- Drogas de efeito metabólico

(Coenzima Q10 ou Riboflavina).

REFRATARIEDADE TRATAMENTO PROFILÁTICO

(Padroniza o Paciente)




I ou leve Falência a uma droga







II ou moderada

Falência a duas drogas.







II ou moderada


III ou severa Falência a três drogas.







II ou moderada


III ou severa Falência a três drogas.

IV muito severa

Falência a três drogas + internamento para desintoxicação ou tratamento de desintoxicação por abuso de analgesicos

MIGRÂNEA INTRATÁVELMIGRÂNEA INTRATÁVEL

São pacientes com migrânea que não respondem a nenhum tratamento abortivo ou profilático, podendo estar relacionadas: 1- ERRO DIAGNÓSTICO.2- Comorbidades. 3- Neuroplasticidade.

São pacientes com migrânea que não respondem a nenhum tratamento abortivo ou profilático, podendo estar relacionadas: 1- ERRO DIAGNÓSTICO.2- Comorbidades. 3- Neuroplasticidade.

ERRO DIAGNÓSTICOERRO DIAGNÓSTICO

1- Reavaliação Clinica.1- Reavaliação Clinica.

ERRO DIAGNÓSTICOERRO DIAGNÓSTICO

1- Reavaliação Clinica.1- Reavaliação Clinica.

2- Estudos Laboratoriais.2- Estudos Laboratoriais.


1- Distúrbios do sono.1- Distúrbios do sono.


1- Distúrbios do sono.2- Distúrbios psiquiátricos (depressão, ansiedade, bipolar).

1- Distúrbios do sono.2- Distúrbios psiquiátricos (depressão, ansiedade, bipolar).


1- Distúrbios do sono.2- Distúrbios psiquiátricos (depressão, ansiedade, bipolar).3- Distúrbios de osteoarticulares (síndrome da hipermobilidade articular, disfunção da ATM).

1- Distúrbios do sono.2- Distúrbios psiquiátricos (depressão, ansiedade, bipolar).3- Distúrbios de osteoarticulares (síndrome da hipermobilidade articular, disfunção da ATM).

Escores de Beighton: 0-9 pontos, considerado alterado quando > 5 pontos

1 ponto

2 pontos

2 pontos 2 pontos

2 pontos


1- Distúrbios do sono.2- Distúrbios psiquiátricos (depressão, ansiedade, bipolar).3- Distúrbios de osteoarticulares (síndrome da hipermobilidade articular, disfunção da ATM).4- Distúrbios cardiológicos (Persistência do forâmen oval).

1- Distúrbios do sono.2- Distúrbios psiquiátricos (depressão, ansiedade, bipolar).3- Distúrbios de osteoarticulares (síndrome da hipermobilidade articular, disfunção da ATM).4- Distúrbios cardiológicos (Persistência do forâmen oval).

PERSISTÊNCIA DO FORAMEN OVAL

1- Migrânea crônica.2- Migrânea com aura.3- Fenômenos visuais persistentes.


1- Teste terapêutico com clopidogrel 75mg.


1- Teste terapêutico com clopidogrel 75mg.2- Resistência Farmacogênetica (25% dos

pacientes).


1- Teste terapêutico com clopidogrel 75mg.2- Resistência Farmacogênetica (25% dos

pacientes).3- Efeitos colaterais (5-8%).


1- Distúrbios do sono.2- Distúrbios psiquiátricos (depressão, ansiedade, bipolar).3- Distúrbios de osteoarticulares (síndrome da hipermobilidade articular, disfunção da ATM).4- Distúrbios cardiológicos (Persistência do forâmen oval).5- Distúrbios autonômicos (Disautonomia vaso-vagal, POTS).

1- Distúrbios do sono.2- Distúrbios psiquiátricos (depressão, ansiedade, bipolar).3- Distúrbios de osteoarticulares (síndrome da hipermobilidade articular, disfunção da ATM).4- Distúrbios cardiológicos (Persistência do forâmen oval).5- Distúrbios autonômicos (Disautonomia vaso-vagal, POTS).


1- Distúrbios do sono.2- Distúrbios psiquiátricos (depressão, ansiedade, bipolar).3- Distúrbios de osteoarticulares (síndrome da hipermobilidade articular, disfunção da ATM).4- Distúrbios cardiológicos (Persistência do forâmen oval).5- Distúrbios autonômicos (Disautonomia vaso-vagal, POTS). 6- Distúrbios endocrinológicos (Hiperparatireoidismo, distúrbios do hormônio do crescimento).

1- Distúrbios do sono.2- Distúrbios psiquiátricos (depressão, ansiedade, bipolar).3- Distúrbios de osteoarticulares (síndrome da hipermobilidade articular, disfunção da ATM).4- Distúrbios cardiológicos (Persistência do forâmen oval).5- Distúrbios autonômicos (Disautonomia vaso-vagal, POTS). 6- Distúrbios endocrinológicos (Hiperparatireoidismo, distúrbios do hormônio do crescimento).


7- Hipertensão intracraniana benigna (pacientes obesos).7- Hipertensão intracraniana benigna (pacientes obesos).


7- Hipertensão intracraniana benigna (pacientes obesos).8- Síndromes de contato nasal (concha bolhosa).

7- Hipertensão intracraniana benigna (pacientes obesos).8- Síndromes de contato nasal (concha bolhosa).


7- Hipertensão intracraniana benigna (pacientes obesos).8- Síndromes de contato facial (concha bolhosa).9- Medicamentos.

7- Hipertensão intracraniana benigna (pacientes obesos).8- Síndromes de contato facial (concha bolhosa).9- Medicamentos.

• É a segunda forma mais comum de primária que é atendida na sala de emergência.

CEFALÉIA TRIGEMINO-AUTONÔMICA

CEFALÉIA TRIGÊMINO AUTONÔMICA

CEFALÉIA TRIGÊMINO AUTONÔMICATRIGÊMINO


TRIGÊMINO DOR SOBRE O V1 TRIGÊMEO

CEFALÉIA EM SALVASCEFALÉIA EM SALVAS

Duração de 15 minutos até 3 horas.

Frequência de 1 até 8 episódios ao dia.

Mais comum nos homens.

Duração de 15 minutos até 3 horas.

Frequência de 1 até 8 episódios ao dia.

Mais comum nos homens.

HEMICRÂNICA PAROXÍSTICAHEMICRÂNICA PAROXÍSTICA

Duração média 2 à 30 minutos.

Frequência de 1 até 40 por dia.

Mais comum nas mulheres

Duração média 2 à 30 minutos.

Frequência de 1 até 40 por dia.

Mais comum nas mulheres

CEFALÉIA TRIGÊMINO AUTONÔMICAAUTONÔMICA


AUTONÔMICA ATIVAÇÃO DO NERVO FACIAL

HIPEREMIA E LACRIMEJAMENTO

● Lacrimejamento ocorrem em 82-91% dos pacientes

● Hiperemia conjunctival 58-84% dos pacientes.

Congestão Nasal ou Rinorreia

68-76% dos casos

Lacrimejamento – 82-91%

Hiperemia conjunctival – 58-84%

Rinorreia – 68-76%

Ptose e Miose 2/3 dos pacientes

Edema de papila

Lacrimejamento

Hemicrânica Paroxística Episódica

Critérios Diagnósticos IHS – II ClassificaçãoA. No mínimo cinco crises preenchendo critérios B-E.B. Dor severa ou muito severa na região orbital, supra-orbital e ou

temporal durando entre 15minutos até 180 minutos se não tratado.C. A cefaléia é acompanhada pelo mínimo um dos elementos abaixo:

1- Hiperemia e lacrimejamento unilateral.2- Congestão nasal e rinorréia unilaterais.3- Edema ocular ipsilateral.4- Sudorese frontal ou facial.5- Ptose ou miose ipsilaterais.6- Agitação e inquietude.

D- A freqüência das crises pode varia em uma a cada dois dias até oito ao dia.E- Não é atribuída a outra patologia.

Tratamento Agudo da Cefaléia em Salvas:

Excelente Eficácia:1- Oxigênio 100% (7-12 litros minutos) por 15-30 minutos.2- Sumatriptano SC 6mg (no máximo duas vezes ao dia).

Moderada Eficácia:1- Sumatriptano nasal spray 20mg (máximo 3x ao dia).

Pequena Eficácia:1- Supositórios ou comprimidos de ergotamina.2- Lidocaína intranasal

Critérios Diagnósticos IHS – II ClassificaçãoA. No mínimo vinte crises preenchendo critérios B-E.B. Dor severa na região orbital, supra-orbital e ou temporal durando entre

2-30 minutos.C. A cefaléia é acompanhada pelo mínimo um dos elementos abaixo:

1- Hiperemia e lacrimejamento unilateral.2- Congestão nasal e rinorréia unilaterais.3- Edema ocular ipsilateral.4- Sudorese frontal ou facial.5- Ptose ou miose ipsilaterais.

D- A freqüência das crises pode varia entre cinco por dia na maioria dos dias.

E- As crises são totalmente prevenidas pelo uso da IndometacinaF- Não é atribuída a outra patologia.

Tratamento:

• Indometacina 25mg até 200mg dia.• Inibidores do COX-2. (Celecoxib 200mg dia). • Inibidores dos canais de cálcio (flunarizina).• Acetazolamina, prednisona, sumatriptano,

ergotamina, carbamazepina, carbonato de lítium, topiramato, toxina botulínica.

OBRIGADO

26-04 - cefaléia na sala de emergência

Documents