GUIAS AMERICANAS RECIENTES

GUÍAS DE ANTICOAGULACIÓN CHEST 2012

TRATAMIENTO CON TERAPIA ANTICOAGULANTE BASADO EN LA EVIDENCIA.

2) Tratamiento basado en la evidencia de la terapia anticoagulante.

2.1) Para pacientes suficientemente saludables como para ser tratados ambulatoriamente, se sugiere

iniciar terapia con antagonistas de la vitamina K (warfarina) con 10 mg diarios por los primeros 2 días,

seguidos para ajuste de la dosis basados en el INR más que el inicio con la dosis de mantenimiento

estimada (NUEVA RECOMENDACIÓN = NR).

2.2) En pacientes que van a iniciar warfarina, no se recomienda el uso de pruebas farmacogenéticas para

guiar las dosis de warfarina (NR)

2.3) En pacientes con TVP aguda, se sugiere que la terapia con antagonistas de la vitamina K sea iniciada

el día 1 y 2 con heparinas de bajo peso molecular ó heparina no fraccionada, más que esperar varios días

más para iniciar la warfarina (NR)

3.1) En pacientes que estén tomando warfarina con INR estable, se sugiere tomar INR cada 12 semanas

más que cada 4 semanas (NR)

3.2) En pacientes que están tomando warfarina con INR previamente estable que presenten un INR

único 0,5 por encima ó por debajo del valor terapéutico, se sugiere continuar la dosis actual y tomar

nuevo INR en 1 a 2 semanas (NR)

3.3) En pacientes con INR terapéutico estable, que se presente con un único valor de INR en rango

subterapéutico, se sugiere NO administrar heparina como terapia puente (NR)

3.4) En pacientes que estén tomando warfarina, sugiere NO suplementar vitamina K (NR).

3.5) Se sugiere a los proveedores de la salud que manejan terapia de anticoagulación que lo hagan de

forma coordinada y sistemática, incorporando educación al paciente, pruebas de INR sistemáticas,

entrenamiento, seguimiento y buena comunicación con el paciente en relación a resultados y ajustes de

la dosis.

3.6) En pacientes con tomen warfarina que están motivados y demuestran competencia para estrategias

de auto-cuidado, incluyendo la disponibilidad de un equipo de auto-monitoreo, se sugiere que el

paciente tenga auto-manejo, más que el manejo usual en el ambiente ambulatorio (2B).

3.7) Para decisiones en relación a dosificación durante el mantenimiento con warfarina, puede

considerarse el uso de herramientas de soporte validados (nomogramas ó software) (2C). Comentario:

éste tipo de soporte puede ser más "útil" para médicos no experimentados.

3.8) En pacientes que tomen warfarina, se sugiere evitar el uso concurrente con medicamentos anti-

inflamatorios no esteroideos incluyendo medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos-COX2 y otros

medicamentos (2C-NR). Evitar usar antiplaquetarios en conjunto con warfarina, excepto en pacientes

con válvula protésica, síndrome coronario agudo ó intervenciones cardíacas ("stents" y "bypass"), (2C-

NR)

4.1)INR entre 2 y 3 (meta: 2,5), más que INR por encima de 3 ó por debajo de 2 (1B-NR)

4.2) En síndrome anti-fosfolípido con manifestaciones trombóticas (arteriales y venosas) el rango debe

estar preferiblemente entre 2 y 3 más que un rango de alto intensidad (INR 3-4,5). (2B-NR).

5.0) El desmonte de warfarina en candidatos a suspender la anticoagulación, puede hacerse abrupta

más que paulatinamente (2C-NR).

6.1) En pacientes en quienes se desée iniciar HNF IV, se sugiere un bolo inicial y una velocidad de

infusión ajustada al peso (bolo 80 U/kg seguido de 18U/kg/h para trombosis venosa profunda, TVP) ó

bolo de 70U/kg seguido por 15U/kg/h para pacientes con infarto ó evento cerebrovascular) ó usar una

dosis fija (bolo de 5000 U seguidos por 1000U/h), más que regímenes alternativos (2C-NR).

6.2) En pacientes ambulatorios tratados con HNF para TVP, es preferible dosis ajustada al peso (primera

dosis 333U/kg y luego 250 U/kg) sin monitorización que dosis fijas ó ajustadas al peso con

monitorización (2C-NR)

7.1) En pacientes candidatos a HBPM con disfunción renal grave (depuración de creatinina menor de 30

ml/min), es preferible reducir la dosis (2C). Comentario: no es clara la dosis recomendada. En algunos

estudios de forma indirecta se ha mencionado, por ejemplo, que la enoxaparina se dosificaría 0,5 U/kg

cada 12 h PERO NO HAY EVIDENCIA SUFICIENTEMENTE SÓLIDA QUE GUÍE ESTA CONDUCTA.

8.1)En pacientes con TVP y peso mayor de 100 kg, es preferible usar una dosis de 10 mg SC/día que usar

7,5 mg de Fondaparinux (2C-NR)

9.1) Uso de vitamina K en pacientes que tomen warfarina con INR elevado sin sangrado .

a) INR entre 4 y 10 sin sangrado, NO usar vitamina K (2B-NR)

b) INR mayor a 10 sin sangrado: USAR vitamina K oral (2C-NR)

9.2) Reglas de predicción clínica para sangrado con uso de warfarina. El uso de rutina de dichas reglas

para decidir la suspensión de warfarina, como criterio único para hacerlo, NO ES recomendable (2C-NR).

9.3) Tratamiento del sangrado asociado a la anticoagulación

Sangrado mayor asociado a warfarina indica reversión rápida de la anticoagulación con complejo

protrombínico (de 4 factores) más que con plasma (2C-NR)

Es igualmente importante usar una dosis adicional de vitamina K de 5 a 10mg administrados en

inyección intravenosa lenta más que revertirla con los factores de coagulación solamente (2C-NR).

PREVENCIÓN DE TROMBOEMBOLIA EN PACIENTES NO QUIRÚRGICOS.

Pacientes médicos hospitalizados "agudamente enfermos".

- En éste grupo de pacientes que tienen riesgo de trombosis, se recomienda tromboprofilaxis con

heparinas de bajo peso molecular (HBPM), Heparina No Fraccionada (HNF) cada 12 ó cada 8 horas ó

fondaparinux.

- Si el paciente tiene bajo riesgo de trombosis, no usar tromboprofilaxis (1B-NR). El riesgo puede

estimarse con el modelo "Padua Prediction Score Risk", en el cual se define como alto riesgo, el "score"

mayor de 4 puntos.

PADUA PREDICTION SCORE RISK:

Cancer activo 3 puntos; TVP previa (3 puntos); mobilidad reducida por 3 ó más días: el paciente sólo va

al baño (3); trombofilia conocida (3), cirugía ó trauma reciente: menos de un mes (2), edad mayor a 70

años (1), falla cardíaca ó respiratoria (1), infarto agudo de miocardio ó evento cerebrovascular

isquémico (1), obesidad (IMC mayor de 30 = 1 punto); tratamiento hormonal activo (1 punto).

- En pacientes médicos agudamente enfermos que tienen sangrado ó alto riesgo de sangrado, NO

debe usarse tromboprofilaxis (1B-NR).

Comentario: los factores de riesgo que fuertemente predicen sangrado son la úlcera duodenal activa

(4,5 puntos), sangrado dentro de los 3 meses previos a la admisión hospitalaria (4 puntos),

trombocitopenia (menor a 50 mil/mm3 = 4 puntos), edad mayor de 85 años (3,5 puntos), falla hepática

(INR >1,5 = 2,5 puntos), falla renal grave (Dep Cr<30 ml/min = 2,5 puntos), admisión a UCI (2,5 puntos);

catéter venoso central (2 puntos); enfermedad reumática (2); neoplasia activa (2); edad de 40 a 84 años

(1,5); género masculino (1); falla renal moderada (30 a 59 mil/min = 1 punto). Un puntaje mayor de 7

puntos, confiere alto riesgo de sangrado.

- En la población de alto riesgo de sangrado ó que estén sangrando, se indica el uso de

tromboprofilaxis mecánica (medias de compresión graduada ó compresión neumática intermitente,

recomendación con bajo nivel de evidencia). Si el riesgo de sangrado disminuye (dado por el puntaje

mencionado arriba), está indicada la profilaxis farmacológica sobre la mecánica (bajo nivel de evidencia).

- No está indicado el uso de tromboprofilaxis más allá del período de inmovilización ó estancia

hospitalaria aguda.

Pacientes críticamente enfermos no está indicada la tamización de rutina con eco duplex venoso.

Si estos pacientes están sangrando ó están en riesgo de sangrado mayor, es preferible el uso de

profilaxis mecánica (bajo nivel de evidencia) hasta que dicho riesgo desaparezca ó disminuya. Cuando

sea posible, instituir profilaxis farmacológica en vez de mecánica (bajo nivel de evidencia).

- Pacientes con cáncer en el contexto ambulatorio. Pacientes con cancer sin riesgo adicional para

TVP NO TIENEN indicado el uso de profilaxis con HPBM ó HNF, como tampoco el uso de warfarina (1B-

NR). Estos factores de riesgo adicionales son: trombosis previa, inmovilización, terapia hormonal,

inhibidores de la angiogénesis, talidomida y lenalidomida.

- Pacientes con tumores sólidos con factores de riesgo adicionales para TVP y bajo riesgo de

sangrado, tienen indicada la tromboprofilaxis con heparinas (2B-NR).

- Pacientes ambulatorios con Cáncer y catéter venoso central, no tienen indicado el uso de rutina

de profilaxis ó uso de warfarina a bajas dosis para el mismo fin (2C-NR).

Pacientes crónicamente inmovilizados.

- No usar de rutina tromboprofilaxis (2C-NR).

Personas con viajes de larga distancia.

- Viajeros de largas distancias con riesgo aumentado para TVP (episodio previo de TVP, cirugía o

trauma reciente, malignidad activa, embarazo, uso de estrógenos, edad avanzada, mobilidad reducida,

obesidad grave, trombofilia): se les recomienda deambulación frecuente, ejercicio de pantorrillas (flexo-

extensión) y sentarse en una silla aislada si es posible (bajo nivel de evidencia).

- En ese mismo grupo de pacientes con riesgo incrementado de trombosis, se recomiendan las

medias de gradiente de compresión (presión entre 15 a 30 mmHg), desde el pie hasta debajo de la

rodilla (bajo nivel de evidencia). No se indica profilaxis mecánica.

- No está indicado en éste grupo de pacientes el uso de aspirina ó anticoagulantes para prevenir

TVP (bajo nivel de evidencia).

Personas con trombofilia asintomática.

- Éstas personas no tienen indicado el uso de profilaxis para prevenir TVP (1C).

MANEJO PERI-OPERATORIO DE LA TERAPIA ANTITROMBÓTICA.

- Interrupción de Warfarina antes de la cirugía: es preferible suspender la warfarina 5 días antes de

la cirugía, más que suspenderla en un tiempo más corto antes de la misma (Recomendación 1C)

- Reanudación de la warfarina: 12 a 24 horas después de la cirugía (noche ó mañana siguiente a la

misma), siempre y cuando haya buena hemostasia (bajo nivel de evidencia).

- Anticoagulación "puente" durante la interrupción de la terapia con warfarina: indicado en

pacientes con antecedentes de válvula mecánica cardíaca, fibrilación auricular (FA) ó TVP con riesgo

elevado de tromboembolia (2C-NR). Estos pacientes son algunos de estos:

o Aquellos con ECV previo, evento isquémico transitorio 3 meses antes de la cirugía ó CHADS2 <5;

evento trombótico precipitado por la suspensión temporal de warfarina ó cirugías con alto riesgo

trombótico (reemplazo de válvula protésica, endarterectomía carotídea, cirugía vascular mayor).

o En válvula mecánica cardíaca: cualquiera en posición mitral ó válvula aórtica tipo "caged-ball" ó

"tilting disc" (válvula de retención de disco oblicuo) ó con antecedente de evento isquémico ó evento

isquémico transitorio reciente.

o En fibrilación auricular: CHADS2 > 5; evento cerebrovascular isquémico en los últimos 6 meses;

enfermedad valvular reumática.

o En trombosis venosa: tromboembolia en los últimos 3 meses; trombofilia grave (deficiencia de

proteína C, S ó anti-trombina; anticuerpos antifosfolípidos ó anomalías múltiples).

- En pacientes con válvula mecánica protésica, fibrilación auricular ó tromboembolia con BAJO

riesgo de tromboembolia, se sugiere NO USAR TERAPIA ANTICOAGULANTE PUENTE (2C), ésta población

de pacientes podrían ser:

o Aquellos con válvula mecánica protésica y: protesis aórtica bivalva sin fibrilación auricular u otros

factores de riesgo para evento cerebrovascular isquémico.

o Aquellos con fibrilación auricular y CHADS2 de 0 a 2 (sin evento embólico previo).

o Última tromboembolia ocurrida hace más de 12 meses sin otros factores de riesgo.

- En pacientes con válvula mecánica protésica, fibrilación auricular ó tromboembolia con

MODERADO riesgo de tromboembolia, la terapia anticoagulante puente se instaura de acuerdo a los

factores de riesgo del paciente y el tipo de cirugía a utilizar.

o En pacientes con válvula mecánica cardíaca: si es una bivalva en posición aórtica con uno ó más

factores de riesgo como FA, HTA, evento cerebrovascular isquémico previo, DM2, ICC y edad mayor a 75

años.

o En FA si CHADS2 de 3 o 4.

o Si hubo cardio embolia en los últimos 3 a 12 meses ó trombofilia no grave, tromboembolia recurrente

ó neoplasia activa.

- Tratamiento peri-operatorio de pacientes tratados con warfarina que requieren procedimientos

menores. Procedimientos dentales, dermatológicos menores ó cirugía de cataratas: no suspender la

anticoagulación (2C-NR). Ésta es la conducta más recomendable.

- Continuar ASA en pacientes en quienes esté formulado para prevención secundaria que vayan a

tener procedimientos menores dentales ó dermatológicos (2C-NR).

- No suspender ASA en pacientes que requieran cirugía no cardíaca y tengan moderado ó alto

riesgo de enfermedad cardiovascular. Si el riesgo cardiovascular es bajo, parar ASA 7 a 10 días antes de

la cirugía (2C).

- Moderado ó alto riesgo: enfermedad cardíaca isquémica; falla cardíaca (independiente del estado

de compensación), DM2, falla renal ó enfermedad cerebrovascular; candidatos a endarterectomía

carotídea ó intervenciones de enfermedad arterial oclusiva crónica CABG ("Coronary Artery Bypass Graft

Surgery").

- Aquellos pacientes que requieran ésta cirugía NO requieren suspender ASA (2C-NR). Si reciben

tanto ASA como clopidogrel/prasugrel, entonces suspender los dos últimos mencionados 5 días antes de

la cirugía (2C-NR).

- En pacientes con stent que requieren antiagregación plaquetaria dual y necesitan cirugía, se

recomienda aplazar la cirugía por 6 semanas después de la implantación de un stent convencional ó al

menos 6 meses después de implantar un stent medicado (1C). Si la cirugía es inaplazable NO debe

suspenderse dichos medicamentos.

- Si se está usando heparina no fraccionada como terapia puente, suspenderla 4 a 6 horas antes de

una cirugía mayor. En el caso de HPBM, suspender 24 horas antes de la cirugía y re-iniciarla en caso de

cirugía con alto riesgo de sangrado (cirugía mayor), 48 a 72 horas después la misma (2C).

DIAGNÓSTICO DE TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP)

- Si la probabilidad de primera TVP en un paciente es baja está indicada la solicitud de dímero D

más que ultrasonografía de las venas proximales (la guía hace mayor énfasis en la solicitud de dímero D).

La ultrasonografía (US) será mejor en pacientes con comorbilidades que hagan que el dímero D pueda

elevarse. Si la US no es diagnóstica, puede solicitarse venografía por TAC ó venografía por resonancia

magnética. Si el dímero D es negativo, NO ES NECESARIA LA SOLICITUD DE OTROS PARACLÍNICOS; si la

US es tanto positiva como negativa, NO ES NECESARIO repetirla.

- Si la probabilidad de primera TVP en un paciente es moderada está indicada la solicitud de dímero

D más que ultrasonografía de las venas proximales (la guía hace mayor énfasis en la solicitud de dímero

D). La ultrasonografía (US) será mejor en pacientes con comorbilidades que hagan que el dímero D

pueda elevarse. Si la US no es diagnóstica, puede solicitarse venografía por TAC ó venografía por

resonancia magnética. Si el dímero D es negativo, NO ES NECESARIA LA SOLICITUD DE OTROS

PARACLÍNICOS.

- Si la US es positiva NO ES NECESARIO repetirla. Si éste examen se eligió como paraclínico inicial

(antes que el dímero D) y el resultado es negativo se recomienda: repetir US proximal en una semana ó

realizar dímero D. Si la US es negativa y el dímero D es positivo, repetir US en una semana (1B) o realizar

venografía. Si tanto dímero D como US son negativos, no repetir ninguno de los dos (1B).

- Si se encuentra TVP distal, realizar duplex seriado para determinar extensión proximal durante el

tratamiento (2C).

- Realice eco duplex de miembros inferiores si la probabilidad pre-test de TVP es alta (1B-NR).

Comentario: si hay edema extenso en miembro inferior sin documentarse trombosis en duplex, debe

excluirse compromiso aislado de las venas ilíacas. Si no es posible la realización del duplex por

dificultades técnicas (exceso de líquido ó grasa que impida la visualización) ó piel lesionada, es válido

realizar veno-TAC ó veno-resonancia.

- Si no hay TVP proximal inicialmente, puede realizarse dímero D ó duplex de toda la extremidad ó

en su defecto, repetir el duplex en región proximal de la extremidad, en una semana ó realizar

venografía (1B-NR). Si el dímero D es positivo, repetir el examen. Si el dímero D es negativo junto con la

US proximal negativa, no son necesarias más exploraciones.

- Al paciente que tenga alto riesgo pre-test de TVP, debe efectuársele eco duplex como conducta

inicial. No hay indicación, en éste contexto del uso de dímero D (1B)

- Ante la sospecha de TVP recurrente, es más preferible usar duplex proximal ó dímero D que

venografía, veno-TAC ó Resonancia (1B-NR). Si el US y el dímero D son negativos, no se requieren

mayores exploraciones. Si el dímero D es positivo, está indicado repetir la US en una semana (2B-NR). Si

la US es positiva, no está indicado el uso de venografía.

- En caso de sospecha de TVP recurrente con US no concluyente puede usarse: venografía; US

seriado ó dímero D (con US si es positivo éste último).

TERAPIA ANTITROMBÓTICA PARA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA

- Anticoagulación inicial para pacientes con trombosis venosa profunda (TVP) aguda de la

extremidad: heparina de bajo peso molecular (HBPM), heparina no fraccionada (HNF) IV ó subcutanea

(SC) ó fondaparinux durante los primeros 7 días del diagnóstico de la trombosis(1B)

- Mientras están disponibles los resultados para demostrar la trombosis, es preferible el uso

empírico de anticoagulantes (2C-NR). Si el riesgo de trombosis es intermedio (probabilidad pre-test) y el

examen no estará disponible en las próximas 4 horas, también es recomendable la terapia empírica (2C-

NR). Si el riesgo de TVP es bajo, no está indicada la terapia empírica (2C-NR)

- Si se encuentra TVP aislada (distal) de miembro inferior sin síntomas graves ó sin factores de

riesgo para extensión, se indica US a las 2 semanas y no está indicada la anticoagulación.

o Los factores de riesgo para extensión son: dímero D positivo; trombosis extensa ó cercana a las venas

proximales (trombo mayor a 5 cms de longitud, compromiso de múltiples venas ó más de 7 milímetros

en el diámetro mayor del trombo); que haya un factor provocante no reversible para TVP, cancer activo,

historia de TVP y paciente intra-hospitalario. Si el riesgo de sangrado es alto en el paciente para el inicio

de anticoagulación, es preferible contemporizarla y realizar US de control.

o Es poco probable la extensión de una TVP distal, si la US control en 2 semanas es negativa para

extensión proximal.

o Si la US control muestra extensión, aún siendo la TVP distal (2B-NR) ó si se extiende a lecho proximal,

está indicada la anticoagulación (1B). La anticoagulación se realizará con los mismos criterios que la

anticoagulación en TVP.

- En TVP aguda se inicia warfarina el mismo día en que se inicia HBPM y se continúa heparina

parenteral por mínimo 5 días ó hasta que el INR sea mayor a 2 por al menos 24 horas (1B)

o Se prefiere el uso de HBPM o Fondaparinux sobre HNF IV ó HNF SC para tratar TVP proximal.

o Es preferible una dosis, que dos dosis al día de HBPM para el tratamiento de TVP.

o Cuando sea posible puede darse anticoagulación en casa, más que en el hospital.

- Se prefiere el uso de anticoagulación a la trombolisis dirigida por catéter (CDT) ó a la trombolisis

sistémica. Los pacientes que podrían beneficiarse de trombolisis son: aquellos con TVP iliofemoral,

síntomas menores de 14 días, buen estado funcional, expectativa de vida mayor a 1 año y bajo riesgo de

sangrado. Aquellos que podrían beneficiarse de trombolisis sistémica son los que no tienen acceso a

CDT.

CONTRAINDICACIONES PARA TROMBOLISIS:

§ Mayores: enfermedad estructural intracraneal, hemorragia intracraneal previa, evento isquémico en

los últimos 3 meses, sangrado activo, cirugía cerebral ó espinal reciente, TEC con fractura ó lesión

cerebral recientes, diátesis hemorrágica.

§ Relativas: PAS > 180 ó PAD > 110; sangrado reciente no intracraneal; cirugía reciente; procedimiento

invasivo reciente; evento isquémico que ocurrió hace más de 3 meses; anticoagulación (con warfarina);

resucitación cardiopulmonar traumática; pericarditis ó derrame pericárdico; retinopatía diabética;

embarazo; edad mayor a 75 años; bajo peso corporal (<60kg); género femenino; raza negra.

- Es mejor el uso de anticoagulación sola que trombectomía venosa operatoria en TVP. Si se usa la

remoción de trombo, la anticoagulación tendrá la misma duración e intensidad que en pacientes que no

tuvieron dicho procedimiento.

- No está indicado el uso de filtro de vena cava inferior (IVCF) sumado a la anticoagulación. IVCF

está indicado para pacientes con contraindicación temporal para la anticoagulación (sangrado activo).

Una vez insertado IVCF, debe darse anticoagulación, siempre y cuando sea seguro hacerlo y

posteriormente, retirar IVCF. Recordar que IVCF no elimina por completo el riesgo de TEP e incrementa

el riesgo de TVP.

- En pacientes con TVP de miembro inferior, se recomienda deambulación temprana, salvo en los

casos que los síntomas sean incapacitantes. Especialmente, el grupo de pacientes sintomáticos, se

beneficia del uso de terapia de compresión.

- En TVP aguda se recomienda terapia anticoagulante a largo plazo. Si TVP fue provocada por

cirugía ó un factor de riesgo no quirúrgico transitorio: anticoagular 3 meses. Si TVP fue aislada y distal,

siendo asociada a cirugía ó factor de riesgo no quirúrgico, anticoagular por 3 meses. Si la TVP fue distal

aislada ó proximal y sin claros desencadenantes, el tiempo mínimo de anticoagulación es de 3 meses y

posteriormente evaluarse la necesidad de prolongar dicha terapia.

o Si el riesgo de sangrado es bajo ó moderado, puede extenderse más de 3 meses. Si el riesgo de

sangrado es alto, es preferible anticoagular solo 3 meses.

- CALCULO DEL RIESGO PARA SANGRADO:

o Factores de riesgo: edad > 65; sangrado previo; cáncer; cáncer metastásico; falla renal y falla

hepática; trombocitopenia; evento cerebrovascular previo; diabetes, anemia, terapia antiplaquetaria;

pobre control de la coagulación; comorbilidades y capacidad funcional reducida; cirugía reciente; caídas

frecuentes; abuso de alcohol.

§ Bajo riesgo: 0 factores de riesgo

§ Moderado riesgo: 1 factor de riesgo (doble de riesgo de sangrado en comparación con la población de

bajo riesgo)

§ Alto riesgo: 2 factores de riesgo (ocho veces el riesgo de sangrado en comparación con la población de

bajo riesgo).

- Si la TVP es distal, sin claros factores desencadenantes y es el primer evento, se indican 3 meses

de anticoagulación en pacientes con riesgo bajo ó moderado de sangrado; igual tiempo de

anticoagulación se recomienda en pacientes con alto riesgo de sangrado. Si la TVP ocurre por segunda

vez, se recomienda anticoagular de forma extendida (más de 3 meses) en pacientes con bajo e

intermedio riesgo de sangrado. Si el riesgo de sangrado es alto, se recomienda anticoagulación por 3

meses.

- En el caso de TVP y cáncer activo: si el riesgo de sangrado no es alto, efectuar anticoagulación

extendida; si el riesgo de sangrado es alto, anticoagular sólo por 3 meses.

- La intensidad del efecto anticoagulante, será con INR entre 2 y 3.

- Si los pacientes tienen TVP sin cáncer, se indica anticoagulación a largo plazo con warfarina. De

elegirse otro método de anticoagulación, se prefiere HBPM sobre dabigatrán o rivaroxabán. En el caso

de TVP y cáncer se indica el uso de HBPM sobre warfarina. Si no se usa HBPM, está indicado el uso de

warfarina sobre dabigatrán ó rivaroxabán.

- La anticoagulación extendida (de 3 meses hasta un tiempo indefinido) se efectúa con el mismo

anticoagulante con que se inició.

- El tratamiento de la TVP asintomática es el mismo que la TVP sintomática.

- En TVP sintomática aguda, es recomendable el uso de medias de compresión, por al menos 2

años, para evitar el síndrome pos-trombótico (PTS). En PTS, está indicado el tratamiento "de prueba"

con medias de compresión. Sino hay mejoría, se indican las medias de compresión neumática

intermitente. No hay evidencia del uso de ningún medicamento (rutósidos, defibrotide e hidrosmina)

para tratar PTS.

TROMBOEMBOLIA PULMONAR (TEP)

- El tratamiento inicial del TEP agudo puede efectuarse con HBPM, fondaparinux, HNF.

- Si existe alta sospecha del diagnóstico, debe iniciarse anticoagulación empírica. Si la probabilidad

de TEP agudo es intermedia, debe iniciarse anticoagulación empírica si los resultados de las pruebas

diagnósticas se esperan en un plazo mayor de 4 horas. Si el riesgo de TEP es bajo, no iniciar

anticoagulación empírica, siempre y cuando el resultado de las pruebas diagnósticas esté disponible

dentro de las primeras 24 horas.

- En TEP agudo, iniciar warfarina el mismo día de la terapia parenteral. Continuar dicha terapia

parenteral por un mínimo de 5 días y hasta INR de 2 ó mayor de éste por al menos 24 horas.

- Está indicado el uso de HBPM ó fondaparinux sobre HNF para el inicio de anticoagulación. Es

mejor una que dos dosis al día para anticoagular.

- En pacientes con TEP de bajo riesgo y con buen soporte familiar, puede considerarse alta

temprana sobre alta estándar (5 primeros días después de iniciado el tratamiento).

- Trombolisis: indicado sólo en TEP agudo con hipotensión (PAS <90), sin factores de alto riesgo

para sangrado. Sin embargo, si los pacientes tienen bajo riesgo de sangrado, pero tienen alto riesgo para

desarrollar hipotensión, puede considerarse el uso de trombolisis.

o Clínicamente podría considerarse en aquellos con hipotensión sin disminución de la PAS por debajo

de 90, taquicardia, presión venosa yugular elevada, hipoperfusión e hipoxemia.

o Debe preferirse el uso de esquemas de trombolisis de corto tiempo de infusión (2 horas), sobre

prolongado tiempo de infusión.

o La administración de la trombolisis puede realizarse por catéter periférico más que catéter de arteria

pulmonar.

- Remoción de trombo a través de catéter ó embolectomía quirúrgica en TEP agudo: indicado si hay

contraindicación para trombolisis, si la trombolisis falló ó choque tan intenso que podría causar muerte

al paciente antes que el efecto de la trombolisis tome lugar (2 horas). Se elige uno u otro método de

tratamiento según la experticia local.

- IVCF para tratamiento inicial del TEP. Está indicado si existe contraindicación para la

anticoagulación. Cuando el riesgo de sangrado disminuya, debe iniciarse la anticoagulación por el

tiempo e intensidad indicados (no necesariamente anticoagulación extendida si el filtro de vena cava es

permanente).

- Tratamiento a largo plazo del TEP.

o TEP provocado por cirugía ó factores de riesgo no quirúrgicos transitorios: anticoagulación por 3

meses.

o TEP sin factores de riesgo: anticoagulación por 3 meses. Considerar extender tiempo de

anticoagulación de acuerdo a riesgo-beneficio de sangrado.

o Riesgo bajo ó moderado y primer ó segundo TEP: anticoagulación extendida.

o Riesgo alto de sangrado y primer ó segundo TEP: anticoagulación por 3 meses.

o TEP y cáncer activo: anticoagulación extendida independiente del riesgo de sangrado.

o El INR para anticoagulación en TEP está entre 2-3.

- La anticoagulación en pacientes con TEP y sin cancer: primera línea, warfarina; segunda línea,

HPBM; tercera línea dabigatrán ó rivaroxabán.

- Anticoagulación en pacientes con TEP y cancer: primera línea, HBPM; segunda línea, warfarina;

tercera línea, dabigatrán ó rivaroxabán.

- El anticoagulante a usar para anticoagulación extendida, será el mismo con el que se inició el

tratamiento.

- TEP asintomático: anticoagulación sin excepción por el tiempo e intensidad ya recomendados.

- Tromboendarterectomía pulmonar, terapia anticoagulante y IVCF para hipertensión pulmonar

crónica tromboembólica (CTPH).

o CTPH: anticoagulación extendida. Según experticia local y si existe compromiso de vasos principales,

puede optarse por tromboendarterectomía.

o Aquellos pacientes no candidatos a tromboendarterectomía, son candidatos a terapia vasodilatadora,

angioplastia pulmonar con balón ó trasplante de pulmón.

Tratamiento de la trombosis venosa superficial (TVS)

- En TVS de al menos 5 cms en miembro inferior, se sugiere dosis profiláctica de fondaparinux ó

HBPM por 45 días. Si usa anticoagulación, se prefiere usar fondaparinux 2,5 mg/día sobre HBPM a dosis

profiláctica.

Tratamiento de la TVP de miembro superior (UEDVT).

Compromiso de vena axilar ó porciones más proximales: anticoagular. Primera línea de tratamiento

HPBM ó fondaparinux; segunda línea: HNF

Trombolisis si síntomas graves, trombo que comprometa buena parte de la subclavia y la vena axilar,

síntomas de menos de 14 días de evolución, buen estado funcional, expectativa de vida mayor a 1 año y

bajo riesgo de sangrado.

La anticoagulación se hará por el mismo tiempo y en la misma intensidad en pacientes que hayan

recibido trombolisis.

Cuando la TVP se asocie a catéter venoso central, no se requiere su retiro si es funcional y si es

necesario.

El tiempo mínimo de anticoagulación en TVP de miembro superior es de 3 meses, incluso, si el catéter

central haya sido retirado. Si el catéter central no es retirado, la anticoagulación debe continuar hasta

tanto no sea retirado el catéter.

El tiempo de anticoagulación en pacientes con TVP de miembro superior sin catéter central, es de 3

meses.

No hay lugar para el uso de medidas profilácticas (incluyendo fármacos) para PTS de miembro superior.

El vendaje de compresión está indicado para prevenir PTS de miembro superior. No hay lugar para el

uso de medicamentos en éste sentido.

Trombosis de vena esplácnica, vena hepática: está indicada la anticoagulación SI HAY síntomas.

Tratamiento y prevención de la trombocitopenia inducida por heparina (HIT).

Si el riesgo de HIT en un pacientes es mayor al 1%, se recomienda conteo de plaquetas cada 2 o 3 días

desde el día 4 al día 14 ó hasta que la heparina sea suspendida. Si el riesgo de HIT es menor a 1% no es

necesaria la vigilancia con nivel de plaquetas.

4-T SCORE HIT.

1. Trombocitopenia (comparar nivel más alto de plaquetas en el proceso de declinación plaquetario

con el nivel más bajo para determinar el % de caída):

a. 2 puntos: caída de más del 50% y nadir plaquetario > 20000/ml sin cirugía dentro de los 3 días

precedentes.

b. 1 punto: caída de más del 50%, con cirugía en los 3 días precedentes; cualquier combinación de

caída plaquetaria y nadir que no cumple el criterio de 2 puntos ó 0 puntos (caída entre el 30 y 50% de

plaquetas o nadir 10-19000/ml)

c. 0 puntos: caída menor del 30% del nivel de plaquetas ó cualquier caída con nadir < 10000/ml.

2. Tiempo (de caída del recuento plaquetario ó trombosis). Día 0: primer día de exposición a

heparina.

a. 2 puntos: caída de las plaquetas 5-10 días después de iniciar la heparina ó caída al día siguiente de

iniciada la heparina y exposición a heparina en los últimos 5-30 días.

b. 1 punto: compatible con día 5-10 pero no claro (por ejemplo faltan recuentos intermedios), o

después del día 10, o caída < 1 día si hubo exposición entre 30 y 100 días previos.

c. 0 puntos: caída en <4 días sin exposición reciente a la heparina.

3. Trombosis u otras secuelas:

a. 2 puntos: nueva trombosis confirmada, necrosis de piel, reacción aguda sistémica post HNF

endovenosa (bolo); hemorragia adrenal.

b. 1 punto: trombosis venosa recurrente en un paciente que recibe anticoagulante terapéutico;

trombosis sospechada (que espera confirmación por imagen); lesiones eritematosas en piel en los sitios

de inyección de heparina.

c. 0 puntos: sospecha de trombosis.

4. Otras causas de trombocitopenia:

a. 2 puntos: sin explicación alternativa para descenso en el recuento plaquetario.

b. 1 punto: otras posibles causas evidentes como sepsis sin fuente microbiológica comprobada,

trombocitopenia iniciada con la iniciación de ventilator; otro.

c. 0 puntos: otras probables causas presentes como cirugía dentro de 72h de cirugía; bacteriemia ó

fungemia comprobada; quimioterapia ó radiación en los últimos 20 días; CID; púrpura post-transfusión;

recuento de plaquetas menos de 20 mil/mm3 relacionado a medicamentos potencialmente causantes

de trombocitopenia;

Probabilidad Pre-test:

6-8 indica riesgo elevado.

4-5 riesgo intermedio

0-3 bajo.

- HIT complicada con trombosis: usar anticoagulantes no heparínicos (lepirudina, argatroban y

danaparoide) más preferible que HPBM ó iniciar/continuar warfarina.

- Elección de anticoagulantes no heparínicos: argatroban, lepirudina ó danaparoide en pacientes

con función renal normal. En insuficiencia renal usar argatrobán.

- Trasfusiones plaquetarias: indicadas en HIT con trombocitopenia grave y sangrado ó si va a

realizarse un procedimiento con alto riesgo de sangrado.

- En pacientes con HIT, se iniciará warfarina cuando el recuento plaquetario supere 150 mil/mm3.

El inicio del mismo ha de ser a bajas dosis. Si al paciente le han iniciado warfarina y el paciente fue

diagnosticado con HIT, debe administrarse vitamina K.

- El inhibidor de trombina debe usarse durante los primeros 5 días del uso concurrente de

warfarina o hasta obtener INR dentro de rango terapéutico.

- Si el paciente presenta HIT aislado (sin trombosis), se recomienda usar lepirudina o argatrobán o

danaparinoide. No deben usarse otras heparinas, ni tampoco warfarina. Si la función renal es normal,

en HIT aislado puede usarse argatrobán, lepirudina ó danaparoide.

Pacientes con cirugía cardíaca urgente: en caso de HIT agudo (trombocitopenia y anticuerpos HIT

positivos) o HIT subagudo (recuperación de plaquetas pero anticuerpos para HIT positivos) que vayan a

ser llevados a cirugía cardiovascular urgente, USAR BIVALIDURINA. Si la cirugía no es urgente, retrasar la

cirugía (si es posible) hasta que HIT se resuelva y los anticuerpos sean negativos.

- Si se requiere revascularización percutanea con presencia de HIT agudo o sub-agudo ó HIT y

anticuerpos negativos que vaya a ser llevado a PCI: está indicado el uso de Bivalirudina o argatrobán.

- HIT agudo ó subagudo con terapia de reemplazo renal: argatrobán ó danaparoide. Si no es

posible, aplicar bolos de solución salina durante la diálisis (ésta última recomendación sin bases en la

literatura disponible).

- Si el paciente es tributario de terapia de reemplazo renal y tuvo HIT, usar citrato regional para

permeabilizar catéter, más que heparina ó HBPM.

- Gestantes con HIT: danaparoide. Usar lepirudina o fondaparinux si danaparoide no está

disponible.

- Antecedente de HIT y cirugía cardíaca: si los anticuerpos para HIT son negativos, usar heparina por

corto plazo. Si los anticuerpos son positivos, usar anticoagulantes no heparínicos.

- Pacientes que requieren tromboprofilaxis ó tratamiento de trombosis no relacionada a HIT: si no

hay disfunción renal, usar fondaparinux e introducir warfarina.

Terapia antitrombótica para fibrilación auricular

Fibrilación auricular (FA) de origen no reumático: si CHADS2 es 0, no requiere terapia. Si se usa, iniciar

ASA (desde 75 a 325 mg/día) preferiblemente, más que usar anticoagulación con doble antiagregación

(adicionando clopidogrel). Puede considerarse la anticoagulación si hay factores de riesgo adicionales

para ECV como edad de 65-74 años, género femenino y enfermedad vascular.

- FA con CHADS2 = mayor ó igual que 1, iniciar anticoagulación. Sino se inicia anticoagulación usar

concurrentemente ASA y Clopidogrel.

o La anticoagulación debería realizarse PREFERIBLEMENTE (en los casos anteriormente mencionados)

con dabigatrán 150 mg dos veces al día, más que warfarina. Las desventajas del uso de dabigatrán son

que no puede usarse en disfunción renal y que no hay antídoto para éste medicamento.

- FA y estenosis mitral. Anticoagular con warfarina. En su defecto combinar ASA y clopidogrel.

- FA y enfermedad coronaria arterial estable (es decir, sin SCA en el último año), usar warfarina sin

ASA concurrente.

- FA y stent intra-coronario. FA con CHADS2 de 2 ó más puntos durante el primer mes de stent no

medicado o los primeros 3-6 meses después de stent medicado, está indicada la triple terapia

(warfarina, ASA y clopidogrel). Después de pasado dicho período en uno u otro caso, continuar

warfarina más un único antiagregante plaquetario. Después del año (en el caso de enfermedad

coronaria arterial estable), continuar SOLO warfarina.

o Si el CHADS2 es de 0 ó 1, dentro de los primeros 12 meses de implantado el stent (sea medicado o

no), se sugiere terapia antiplaquetaria dual más que triple terapia. Continuar luego del primer año con

warfarina (como en enfermedad coronaria estable).

- FA y SCA a manejo médico:

o Si el CHADS2 mayor ó igual que 1, y hubo síndrome coronario agudo a manejo médico, instaurar

terapia por los primeros 12 meses con warfarina y un único antiplaquetario más que terapia dual anti-

plaquetaria. Luego del primer año, continuar anticoagulación como paciente con enfermedad coronaria

arterial estable.

o Si el CHADS2 de 0: antiagregación plaquetaria dual. Después de los primeros 12 meses continuar

terapia anti-trombótica como paciente con enfermedad coronaria arterial estable.

- FA y estrategia de control del ritmo: decidir terapia antitrombótica según recomendación “FA de

origen no reumático) independiente de la persistencia de ritmo sinusal normal (bajo nivel de evidencia).

- Flutter atrial: seguir las mismas recomendaciones que con FA.

- Pacientes que recibirán cardioversión electiva para FA:

o Si FA mayor de 48 horas ó de duración desconocida y se va a realizar cardioversión eléctrica ó

farmacológica: anticoagular con warfarina, HBPM o dabigatrán por al menos 3 semanas antes de

cardioversión ó dar anticoagulación abreviada según el resultado de la ecocardiografía trans-esofágica

(es decir, luego de descartar trombo intra-auricular, proceder a cardiovertir, siempre y cuando la

ecocardio sea realizada por un evaluador experimentado) (1B). Continuar dicha anticoagulación por 4

semanas después de cardiovertir ó más tiempo de acuerdo al perfil de riesgo (v. criterios “FA de origen

reumático”).

o Si FA es de 48h ó menos y se va a efectuar cardioversión (eléctrica ó farmacológica), iniciar

anticoagulación al momento de su presentación (HBPM ó HNF) y proceder con la cardioversión (no hay

que esperar 3 semanas de anticoagulación o una ecocardio que descarte trombo). Después de

cardioversión exitosa, continuar anticoagulación por 4 semanas independiente del riesgo de

cardioembolia (bajo nivel de recomendación). Anticoagulación a largo plazo se definirá según sección

“FA de origen no reumático”.

o FA y cardioversión urgente: iniciar anticoagulación urgente antes de la cardioversión, si es posible

(bajo nivel de evidencia); continuar anticoagulación por 4 semanas después de la cardioversión y definir

anticoagulación a largo plazo (v. sección “FA de origen no reumático”).

o Cardioversión electiva ó urgente para flutter atrial: usar las mismas indicaciones de anticoagulación

efectuadas para FA.

Terapia antitrombótica y trombolítica para enfermedad valvular

- Enfermedad valvular mitral reumática:

o Enfermedad valvular mitral reumática, en ritmo sinusal y con un diámetro auricular izquierdo <

55mm NO está indicada la anticoagulación (bajo nivel de evidencia).

o Si diámetro auricular es > 55mm (bajo nivel de evidencia), o hay presencia de trombo auricular

izquierdo (1A) ó hay coexistencia de FA ó antecedente de embolia sistémica, estaría indicada

anticoagulación (1A)

o Enfermedad valvular mitral reumática y valvotomía mitral percutanea con balón (PMBV). Si previo a

PMBV, se encuentra trombo auricular izquierdo, postponer el procedimiento y anticoagular hasta

documentar la desaparición del trombo. Si éste último no desaparece, no debe realizarse el

procedimiento.

- Pacientes con Foramen ovale permeable y aneurisma septal atrial:

o Foramen ovale permeable asintomático ó aneurisma septal atrial, no anticoagular (bajo nivel de

evidencia).

- Foramen ovale permeable (FOP) y aneurisma del septo auricular (ASA).

o A aquellos pacientes con FOP ó ASA que presenten evento cerebrovascular criptogénico, se les

recomienda tratamiento con ASA (50 - 100 mg/d). Si presentan eventos cardioembólicos recurrentes a

pesar de dicha terapia, iniciar anticoagulación (INR entre 2 y 3) y considerar el cierre del defecto más

que continuar uso de ASA.

o En pacientes con FOP y evidencia de TVP: iniciar anticoagulación por 3 meses y considerar el cierre

del defecto (superior a ASA sola).

- Endocarditis de válvula nativa: no está indicada la anticoagulación ó antiagregación de rutina,

salvo que existan otras indicaciones para ésta conducta.

- Endocarditis de válvula prostética: aquellos que ya tenían anticoagulación, debe suspendérsele al

momento del diagnóstico de endocarditis hasta que sea claro que el paciente no sea tributario de

procedimientos invasivos, esté estable clínicamente y no presente signos de compromiso en sistema

nervioso central. Una vez cumplidas las anteriores condiciones, puede reiniciarse la anticoagulación.

- Endocarditis trombótica no bacteriana: si se documenta presencia de embolia sistémica y

pulmonar, está indicada la anticoagulación con heparinas (HBPM ó HNF).

- Terapia antitrombótica en los primeros 3 meses después de cirugía:

o Bioprótesis valvular aórtica: si el paciente está en ritmo sinusal y no tiene otra indicación para

anticoagulación, dar ASA más que anticoagular, los 3 primeros meses siguientes al procedimiento.

o Reemplazo valvular aórtico trans-catéter con bioprótesis: tratar con ASA y clopidogrel más que

anticoagular, los 3 primeros meses siguientes al procedimiento.

o Bioprótesis valvular mitral: indicada la anticoagulación (INR 2-3) los 3 primeros meses siguientes al

procedimiento.

o Terapia anti-trombótica a largo plazo para pacientes con bioprótesis valvulares: si el paciente está en

ritmo sinusal, está indicado el uso de ASA, más allá de 3 meses después del procedimiento.

o Terapia puente post-operatoria temprana en pacientes con válvulas mecánicas: usar HNF (a dosis

profiláctica) ó HBPM (a dosis profiláctica ó terapéutica) sobre HNF IV a dosis terapéutica, hasta

conseguir INR estable con warfarina.

o La terapia anticoagulante es indefinida en pacientes con reemplazo valvular mecánico. El INR meta

tanto en válvula mecánica, como bioprótesis en posición aórtica está entre 2 y 3, a diferencia de la

posición mitral (bioprótesis ó válvula mecánica INR entre 2,5 y 3,5).

o Si el paciente tiene reemplazo valvular, tanto aórtico como mitral: INR entre 2,5 y 3,5.

o Si el riesgo de sangrado es bajo en pacientes con reemplazo valvular mecánico mitral ó aórtico,

puede asociarse ASA al tratamiento anticoagulante (calcular con Score de Riesgo).

- Terapia antitrombótica después de reparación de válvula mitral y aórtica: usar ASA dentro de los

primeros 3 meses siguientes al procedimiento (mejor estrategia, comparado con el uso de warfarina).

- Pacientes con trombosis de válvula prostética del lado derecho del corazón: está indicada la

terapia fibrinolítica, más que la cirugía (excepto si contraindicaciones para trombolisis).

- Pacientes con trombosis de válvula prostética del lado izquierdo del corazón: si el trombo es

mayor de 0,8 cm2, es mejor la cirugía que la trombolisis. Si hay contraindicaciones a la cirugía, usar

terapia fibrinolítica. Si por el contrario el trombo es menor de 0,8 cm2, administrar terapia fibrinolítica.

Si el trombo es muy pequeño y no obstructivo, iniciar HNF IV y hacer seguimiento seriado por

ecocardiografía para documentar resolución del trombo.

Trombofilia, terapia antitrombótica y embarazo

Recomendaciones (recomendaciones sólidas):

- Usar heparina de bajo peso molecular (HBPM) para prevenir y tratar enfermedad tromboembólica

(TEV), en vez de heparina no fraccionada (HNF).

- Usar durante el primer, segundo y tercer trimestre, anticoagulación con HBPM en vez de warfarina.

- Evitar el uso de dabigatrán, rivaroxabán y apixabán en mujeres embarazadas.

- Si la mujer está lactando, puede continuar recibiendo warfarina, acenocoumarol, HNF, HPBM,

danaparinoide ó r-hirudina.

- No está indicado el uso de tromboprofilaxis de rutina en mujeres bajo técnicas de reproducción

asistida.

- En mujeres que reciban cesarea y no tengan factores de riesgo adicionales para trombosis, no es

necesario el uso de tromboprofilaxis farmacológica. Basta con promover la movilización temprana.

- En gestantes con TVE aguda, tratar con HBPM preferiblemente (más que el uso de HNF ó warfarina)

- Prevención de complicaciones de la gestación en mujer con trombofilias: si la mujer ha tenido 3 ó más

pérdidas gestacionales antes de las 10 semanas de gestación, está indicada la realización de tamización

para síndrome antifosfolípido (SAF).

- Si la gestante tiene criterios de SAF, efectuar tromboprofilaxis anteparto con HBPM combinada o no

con ASA. Si la gestante tiene apenas dos pérdidas fetales tempranas, sin SAF ó trombofilia, no está

indicada la tromboprofilaxis.

- En mujeres con riesgo de pre-eclampsia, está indicado el uso de ASA a bajas dosis durante la gestación

a partir del segundo trimestre.

- Prevención de tromboembolia en gestante con válvulas cardíacas mecánicas:

* Anticoagulación durante la gestación con HBPM (dosis ajustadas según el fabricante por niveles de

anti-Xa 4 h después de la inyección subcutanea) ó con HNF a dosis ajustada subcutanea cada 12 horas

(según Tpt) ó HNF ó HBPM hasta la semana 13 y sustitución por warfarina hasta cerca del parto cuando

HNF ó HBPM sean reasumidos. ESTA DECISIÓN DEBE SER INDIVIDUALIZADA PARA CADA PACIENTE.

Sugerencias (evidencia más débil).

- Realizar pruebas de embarazo frecuentes en pacientes con uso de warfarina a largo plazo y que estén

intentando quedar en embarazo. Cuando la paciente quede en embarazo, cambiar la warfarina por

HBPM.

- Usar fondaparinux e inhibidores directos de trombina en embarazadas con reacciones alérgicas a

heparina (HIT), solo en caso que la paciente no pueda recibir danaparinoide.

- Si la mujer está lactando, usar otros anticoagulantes alternativos distintos a Fondaparinux, dabigatrán,

rivaroxabán y apixabán.

- Si la mujer está lactando y recibe ASA para indicaciones vasculares, no suspender el medicamento.

- Si la mujer sometida a terapia de reproducción asistida, desarrolla síndrome de hiper-estimulación

ovárica grave, está indicada la tromboprofilaxis (con HBPM) durante 3 meses luego de la resolución de

ésta enfermedad.

- Si la mujer que recibe cesarea tiene factores de riesgo para trombosis (uno mayor o al menos dos

factores de riesgo menores), suministrar tromboprofilaxis farmacológica ó mecánica (si existe

contraindicación para anticoagulantes) luego del parto.

- Si la mujer que tenía alto riesgo de TVE, se le realiza cesarea y tiene múltiples factores de riesgo

adicionales para tromboembolia que persisten en el puerperio, administrar HBPM combinada con

tromboprofilaxis mecánica. Continuar profilaxis extendida (más de 6 semanas luego de la cesarea ó el

parto).

- Si el parto es planeado en la gestante que está anticoagulada, suspender dicha terapia 24 horas antes a

la inducción del parto ó la cesarea.

- Gestantes con TVE aguda: continuar anticoagulación hasta por lo menos 6 semanas pos-parto (tiempo

mínimo de 3 meses).

- Prevención de TVE recurrente en la gestante:

* Profilaxis postparto por 6 semanas con HBPM o warfarina a dosis profiláctica ó dosis de

anticoagulación (con warfarina INR 2-3).

* Si la gestante tiene bajo riesgo de recurrencia (un único episodio de TVE asociado a un factor de

riesgo no asociado a la gestación o uso de estrógenos), SOLAMENTE vigilar clínicamente.

* Si la gestante tiene riesgo moderado o alto de recurrencia de TVE (TVE única sin factor

desencadenante, TVE asociado a consumo de estrógenos ó TVE previo múltiple sin anticoagulación a

largo plazo): aplicar tromboprofilaxis ante parto, con HBPM.

* Si la gestante venía en tratamiento crónico con warfarina, usar HBPM ó 75% de la dosis terapéutica de

HBPM durante la gestación, reanudando la warfarina en el pos-parto.

- Prevención de TVE en la gestante con trombofilia sin antecedentes de TVE:

* Si la gestante es homozigota para factor V Leiden ó mutación del gen de la protrombina 20210A Y

tiene historia familia positiva para TVE: USAR profilaxis ante parto con HBPM (a dosis profiláctica o dosis

intermedia) ó warfarina (dosis de anticoagulación) y continuar hasta 6 semanas después del parto. Si no

tiene historia familia positiva ésta gestante, proveer vigilancia en el anteparto y tromboprofilaxis por 6

semanas después del parto.

* Si la gestante tiene otras trombofilias distintas a las mencionadas (y que no sea deficiencia de

proteína C y S), sin TVE previa y con historia familiar de TVE: vigilancia anteparto y tromboprofilaxis pos-

parto. Sino hay antecedentes familiares de trombosis, no realizar tromboprofilaxis en ningún momento.

Solo vigilar clínicamente.

- No efectuar tamización para SAF o trombofilias en pacientes con antecedentes de complicaciones

durante la gestación.

- No está indicada la tromboprofilaxis en mujeres con trombofilia hereditaria e historia de

complicaciones durante la gestación.

- En gestantes con alto riesgo de tromboembolia, en quien al facultativo le preocupe la eficacia y

seguridad de HNF ó HBPM a las dosis mencionadas (como por ejemplo en pacientes con prótesis

antiguas en posición mitral ó historia de tromboembolia), usar warfarina durante el embarazo, con

sustitución por HBPM ó HNF cerca al momento del parto. (Comentario: ESO DEPENDERÁ DE LA

DECISIÓN QUE LA MADRE TOME, dado que la Warfarina es teratogénica durante el primer trimestre)

- Adicionar a la anticoagulación, ASA a bajas dosis, en las gestantes con válvulas prostéticas en alto

riesgo de tromboembolia.

FACTORES DE RIESGO MAYORES PARA TVE EN EL POSPARTO (RIESGO > 3%).

FACTORES DE RIESGO MAYORES:

Inmovilidad (estricto reposo en cama por más de una semana en el período ante-parto).

Hemorragia post parto (>1000 ml con la cirugía)

Enfermedad TVE previa.

Pre-eclampsia con restricción del crecimiento intrauterino.

Trombofilia: deficiencia de antitrombina, factor V Leiden, mutación del gen de la protrombina 20210A.

Condiciones médicas como lupus eritematoso sistémico, enfermedad cardíaca, anemia de células

falciformes, trasfusión de sangre, infección en el período pos-parto.

FACTORES DE RIESGO MENORES: al menos 2 factores de riesgo menores o un factor de riesgo en el

contexto de cesarea urgente, eleva el riesgo de TVE en más del 3%.

IMC > 30

Gestación múltiple

Hemorragia posparto > 1000 L.

Tabaquismo (>10 cigarrillos/día)

Restricción del crecimiento intra-uterino.

Trombofilia: deficiencia de proteína C y S

Pre eclampsia.