caso clinicoterapeutico anticoagulacion
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CASO CLÍNICOMEDICINA INTERNA-FARMACOLOGÍA CLÍNICA
ANTICOAGULACION
PAULINA GALVEZ PINEDA
RESIDENTE DE FARMACOLOGIA CLINICA
DEPARTAMENTO DE FARMACOLOGIA CLINICA Y FARMACOTERAPEUTICA
UNIVERSIDAD DE LA SABANA
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Acido acetil salicílico x 100mg VO cada día
Enoxaparinax 80mg SC cada 12hr
Warfarina x 5mg VO cada día
INR promedio:
1.28
TERAPIA AC DURANTE HOSPITALIZACION
FECHA 29/08 31/08 03/09
INR 1.33 1.32 1.21
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HEMOSTASIA
Adhesión, activación y agregación plaquetaria
Activación del sistema de la cascada
de la coagulación
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Schafer et al, Monroe et al. 1994.Insuficiente para
formar fibrina
DIRECTA
INDIRECTA
Grandes
cantidades
complejo
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FORMACION DE FIBRINA
COAGULACION
(trombina)PLAQUETA
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SUBENDOTHELIUM OF A DAMAGED BLOOD VESSEL
ANTIPLATELET PROSTACYCLIN
ADHESION, ACTIVACION Y AGREGACION PLAQUETARIA
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TROMBO ESTABLE
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ACIDO ACETIL SALICILICO
Inhibidor irreversible de la COX
1-plaquetaria, reduciendo la
síntesis de tromboxano A2.
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Fosfolipasa A2ACIDO
ARAQUIDONICO
LIPO-OXIGENASA
LEUCOTRIENOS
CICLO-OXIGENASA
PROSTAGLANDINA H2
PLAQUETAS Y TROMBOXANO A2
PROSTAGLANDINAS ACTIVAS
PROSTACICLINAS
Acido acetil salicílico
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Fosfolipasa C
Inositol trifosfato
4-5 bifosfato
degrada
q, 12, 13
q, 12, 13
Libera 2dos
mensajeros
diacilglicerol
(RE)
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farmacocinética• BD: 80-100%
• Tmax: 0.25-3 hr
• Comienzo de acción: 5-30 min
• Vd: 0.15-0.2 L/kg
• Unión a proteínas plasmáticas:
• 90-95% (100 mcg/mL)
• 70-85% (100-400 mcg/mL)
• 5-60% (>400mcg/mL)
• Vida media:
• 2-3 hr (bajas dosis)
• 15-30 hr (altas dosis)
• Excreción: orina (80-100%), sudor,
saliva, heces.
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• Ulcera gastrointestinal sangrante
• Diátesis hemorrágicas
• Pólipos nasales asociados a asma
• Trombocitopenia
• Colitis ulcerativa
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
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• Molécula de origen biológico
• Peso molecular de 5.000 Da
• Inhibe Xa y IIa (4:1)
• Trombocitopenia: <1%
• Respuesta predecible
• No requiere monitoreo regular
• Antídoto (efecto parcial): sulfato de protamina (1mg /1mg) (< de 8horas)
ENOXAPARINA
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Efecto anticoagulante
Antitrombina:1000 veces + potente18 MUCOPOLISACARIDOS
NO REQUIERE
FORMACION DE
COMPLEJO
“Las propiedades farmacológicas de las heparinas dependen de su longitud”
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farmacocinética
• BD: 92%
• Comienzo de la acción: 3-5hr
• Duration: 12 hr aprox.
• Cmax: 3-5hr
• Baja unión a proteínas: no unión a FP-4 (HIT)
• Metabolismo: hepático (disulfuración y depolimerización) objetivo: disminuír el peso molecular.
• Vida media: 7hr
• Excreción : renal no saturable
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CONTRAINDICACIONES
• Sangrado mayor activo.
• Trombocitopenia asociado a Acs anti-plaquetarios en presencia de heparina.
• Hipersensibilidad a la heparina.
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WARFARINA
• Anticoagulante oral.
• Antagonista de la vitamina K.
• Impide la síntesis de fx. de coagulación vitamina K-dependientes.
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Retículo endoplásmico de hepatocito:
Síntesis de proteínas de fx de coagulación
(Adiciona grupo carboxilo)
EPOXIDO
REDUCTASA
(FUNCIONAL: CON H) (NO FUNCIONAL: SIN H)
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farmacocinética
• BD: oral 90%
• Alta unión a proteínas 99%
• Vida media: 36-42hr
• Metabolismo hepático: citocromo P450
(CYP 1A2, 2C9, 2C19, 2C8, 2C18 y 3A4)
Polimorfismos de CYP2C9 (CYP2C9*2, CYP2C9*3)=
disminuyen el metabolismo de warfarina
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WARFARINA: 2 ENANTIOMEROS
• Son metabolizados en el hígado por vías diferentes:
Enantiómero R lo hace por reducción o alcoholes de
warfarina que son excretados por la orina.
Enantiómero S lo hace por oxidación a 7-hidroxi-warfarina
que se elimina por la bilis.
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Riesgo de sangrado asociado a warfarina
• Se asocia a INR>4, >65años, INR altamente variables, antecedente de sangrado TGI, HTA, enfermedad cerebro-vascular, falla cardiaca severa, anemia, malignidad, trauna, falla renal.
• RECOMENDACIÓN: monitoreo cuidadoso del INR.
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CONTRAINDICACIONES
• Embarazo
• Discracias sanguíneas
• NeuroQX
• Sangrado activo
• Hipersensibilidad
• Paciente no supervisado
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¿WARFARINA+ENOXAPARINA?
- Anticoagulante (inh. Fx. V-VIII)
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AL EGRESO….TERAPIA AC AMBULATORIA
Warfarina x 5mg VO cada día (INR 2-3)
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Warfarina
(INR: 2.5)
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![Page 36: Caso clinicoterapeutico anticoagulacion](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042716/55adc33b1a28ab6d608b47a2/html5/thumbnails/36.jpg)
OBJETIVO: investigar factores predictores de sangrado en una cohorte
de pacientes con FA recibiendo ACOs.
Diabetes mellitus tipo 2
Falla cardiaca ó disfunción de VI
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¿WARFARINA?
ESCALA DE HASBLED CON
PUNTAJE 3
VIVE EN AREA RURAL
AUSENCIA DE CUIDADOR
PACIENTE CON POBRE
INTROSPECCION DE SU
ENFERMEDAD
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RIVAROXABAN• Anticoagulante oral
• Inhibidor directo del fx. Xa
fx. Xa libre y unido a fibrina
fx. Xa en el complejo protrombinasa
IMPIDE FORMACION DE TROMBINA
• No requiere monitoreo regular.
• Respuesta predecible
• NO HAY ANTÍDOTO DISPONIBLE
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farmacocinética
• BD: 80-100%
• Cmax: 2-4hr
• Vida media: 7-11hr
• Unión a proteínas plasmáticas: 92-95%
• Metabolismo hepático: INDEPENDIENTE de CYP3A4, CYP2J2
• Eliminación: 50% vía renal, 50% vía hepato-biliar
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WARFARINA
Suspender cuando INR<3
Iniciar de manera inmediata
RIVAROXABAN
RIVAROXABAN
WARFARINA
Iniciar warfarina de manera concomitante y suspender
rivaroxaban cuando INR>2; solicitar nuevo INR a las 24hr
CONVERSIONES ENTRE DIFERENTES ACO
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Estudio doble ciego que incluyó 14.000 pacientes con FA de 1.178
centros en 45 países con un seguimiento de 2 años.
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![Page 44: Caso clinicoterapeutico anticoagulacion](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042716/55adc33b1a28ab6d608b47a2/html5/thumbnails/44.jpg)
![Page 45: Caso clinicoterapeutico anticoagulacion](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042716/55adc33b1a28ab6d608b47a2/html5/thumbnails/45.jpg)
ROCKET AF
• Rivaroxaban es tan eficaz como warfarina para la prevención del
ACV en pacientes con FA.
• Las tasas de sangrado fueron comparables en rivaroxaban y
warfarina.
• Las tasas de HIC se redujeron significativamente con rivaroxaban
en comparación con warfarina.
• Rivaroxaban tiene un perfil confiable riesgo/beneficio en
comparación con warfarina para la prevención del ACV en
pacientes con ACV.
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![Page 47: Caso clinicoterapeutico anticoagulacion](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042716/55adc33b1a28ab6d608b47a2/html5/thumbnails/47.jpg)
• GOLD STANDARD: WARFARINA
• No hay estudios cabeza-cabeza con los nuevos ACOs.
• NET CLINICAL BENEFIT
Cuantifica el balance entre el riesgo de ACV isquémico y riesgo
de HIC con el uso de anticoagulantes orales en pacientes con
FA.
• Calculan en NET CLINICAL BENEFIT utilizando la base de datos
de Danish National Patient Registry
Cohorte de pacientes con FA en manejo con ACO entre 1997-
2008 = “real world”.
![Page 48: Caso clinicoterapeutico anticoagulacion](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042716/55adc33b1a28ab6d608b47a2/html5/thumbnails/48.jpg)
NET CLINICAL BENEFIT PARA ACO POR CHA2DS2VASC Y HASBLED
![Page 49: Caso clinicoterapeutico anticoagulacion](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042716/55adc33b1a28ab6d608b47a2/html5/thumbnails/49.jpg)
NET CLINICAL BENEFIT PARA ACO POR CHA2DS2VASC Y HASBLED
![Page 50: Caso clinicoterapeutico anticoagulacion](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042716/55adc33b1a28ab6d608b47a2/html5/thumbnails/50.jpg)
CONCLUSIONES:
ALTO RIESGO DE SANGRADO y CHADS2=0
(apixaban, dabigatran) NET CLINICAL BENEFIT POSITIVO.
CHADS2 score≥1 y CHA2DS2-
VASc≥2, (dabigatran, rivaroxaban y apixaban) NET CLINICAL
BENEFIT SUPERIOR AL DE WARFARINA.
ALTO RX DE SANGRADO Y ALTO RIESGO DE ACV:
(dabigatrin, rivaroxaban y apixaban) NET CLINICAL BENEFIT
SUPERIOR AL DE WARFARINA.
NET CLINICAL BENEFIT PARA ACO POR CHA2DS2VASC Y HASBLED