27 et 29 juin 2011 erreurs médicamenteuses parlons en !! aline mousnier véronique pellissier...
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27 et 29 juin 2011
Erreurs médicamenteusesPARLONS EN !!
Aline Mousnier Véronique PellissierCoordination OMEDIT PACA CORSE
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UN CONSTAT
ET POURTANT…
Les erreurs médicamenteuses sont encore
TROP FRÉQUENTES ! (ENEIS 1 et 2)
LES MÉDICAMENTS SONT DE PLUS EN PLUS SÛRS Exigences liées à l’AMM, pharmacovigilance…
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Densité d’incidence des EIG évitables selon les expositions et les mécanismes les plus fréquents
Part des EIGCauses H
Part des EIG pendant H
Part des EIGCauses H
Part des EIG
pendant H
ProcéduresDont acte invasifDont intervention chirurgicale
2%1.8%
0.6%
1.8/1000
1.4/1000
1.7%0.9%
0.6%
0.9/1000
0.6/1000
Produit de santéDont médicament
1.1%
0.7%
0.7/1000
0.6/1000
1.6%
1.3%
1.1/1000
0.7/1000
Infections liées aux soins
0.2% 0.5/1000 0.7% 0.9/1000
ENEIS 1ENEIS 1 ENEIS 2ENEIS 2
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L’ERREUR MÉDICAMENTEUSE
L’ERREUR MEDICAMENTEUSE est l’omission
ou la réalisation non intentionnelle d’un acte
survenu au cours du processus de soins impliquant un médicament, qui
peut être à l’origine d’un risque ou d’un évènement indésirable
pour le patient
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Types d’erreurs médicamenteuses : Précurseurs ou accidents?
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LATENTEL’erreur est interceptée avant l'administration du produit au patient
Il s’agit d’une observation témoignant d’un danger potentiel pour le patientPOTENTIELLE
AVEREE
L’erreur résulte de l'administration au patient d'un médicament erroné, d'une dose incorrecte, par une mauvaise voie, ou selon un mauvais schéma thérapeutique...
Les facteurs contributifs d’un évènement sont les mêmes quelque soit la nature de l’évènement
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LE PRINCIPE DE L’ICEBERG PYRAMIDE DE BIRD
Tout accident est précédé d’incidents précurseurs
600 événements précurseurs pour un accident grave
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NÉCESSITÉ D’ORGANISER LA SÉCURITÉ DU SYSTÈME
Les systèmes sont de plus en plus complexes
Repérer les points à risque
Et… AGIR !
Plusieurs étapes, plusieurs acteurs,
Flux important d’information et de produits
Nos erreurs - et non nos fautes - sont les contreparties de nos performances
L’homme, irremplaçable pourtant, est le maillon faible
Dans toute activité 80%
des causes premières d’accidents
sont liées à des erreurs humaines
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CHAQUE ÉTAPE du circuit est SOURCE D’ERREURS POTENTIELLES pouvant mettre en JEU LA SÉCURITÉ DU
PATIENT.
LE CIRCUIT DU MÉDICAMENT
Prescription
Dispensation
Administration
Commande
Livraison
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Source: Building a safer NHS for patients: improving medication safety Department of Health, 2004.
HAS, guide "Outils de sécurisation et d'autoévaluation de l'administration des médicaments" , 2011
LA RÈGLE DES 5 B
UTILISATION SECURISÉE
du MEDICAMENT
Bon
Bonne
Bonne Bon
Bon
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LA PRÉVENTION POUR ÉVITER UN NOUVEL INCIDENT !
Un établissement sûr
est un établissement
qui a mis en œuvre
un système
de prévention efficace
Et qui contribue à une culture de la sécurité
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Les EIG = un enjeu important pour la sécurité des soins
Une culture à développer au niveau de chaque établissement de santé
-Culture non punitive: de la faute à l’erreur non intentionnelle
Une politique institutionnelle de la qualité et gestion des risques
Des mesures de prévention des risques
-Identification des situations à risques
-Développer la notification des EI en vue de leur analyse et de la mise en place des actions correctrices
-Renforcer les bonnes pratiques
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Axes d’améliorationen région de la PEC médicamenteuse
Etat des lieux de la situation régionale
Bilans annuels des rapports d’étape du CBU
Résultats des autoévaluations du CBU selon la méthodologie régionale
Réunions de retour d’expérience avec ES en PACA
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Axes d’améliorationen région de la PEC médicamenteuse
PrioritésSensibiliser les professionnels aux erreurs médicamenteuses
Renforcer le signalement des erreurs médicamenteuses
Mutualiser actions sur retour d’expériences (recommandation pour solutions hypertoniques)
Mise à disposition d’outils régionaux pour la PEC du traitement personnel du patient
2011
2011
2012
2012
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DÉCLARER LES ERREURS MÉDICAMENTEUSES !
Pourquoi?
Qui ?
Comment ?
La déclaration doit être simple et facile
Tout événement est porteur d’enseignement
Chaque acteur de santé peut et doit déclarer
Développer une CULTURE NON PUNITIVE
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DÉCLARER
Les ERREURS médicamenteuses même si elles ont été interceptées à temps
Les ÉVÈNEMENTS Indésirables Médicamenteux (EIM)
L’erreur médicamenteuse peut concerner une ou plusieurs étapes du circuit du médicament, mais aussi ses interfaces.
Que déclarer ?
N’ATTENDEZ PAS LA SURVENUE D’UN EIM POUR DÉCLARER UNE ERREUR OU UN RISQUE
D’ERREUR !
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DÉCLARERComment déclarer?
Au moyen de la Fiche de signalement des Évènements Indésirables (EI) en vigueur
dans votre établissement
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-Effets IndésirablesNe pas oublier la fiche de pharmacovigilance à
transmettre à l’AFFSAPS et au CRPV Marseille ou Nice
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DES OUTILS AFIN DE RENFORCER LA CULTURE DE DÉCLARATION DES E.M.
La plaquette OMEDIT PACA CORSE
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Pour les ERREURS Médicamenteuses,
Utiliser la plaquette OMEDIT PACA CORSE
Modalités
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Le diaporama de présentation aux équipes
DES OUTILS AFIN DE RENFORCER LA CULTURE DE DÉCLARATION DES E.M.
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OBJECTIFS DE CETTE SENSIBILISATION
- Un bénéfice collectif- Prévenir (éviter que L’EM ne se reproduise) en
analysant les déclarations et en proposant des solutions Pour cela il est impératif d’améliorer le taux de déclaration d’améliorer le taux de déclaration des erreurs médicamenteuses
- Faire évoluer le circuit du médicament vers une organisation optimale
- Améliorer les organisations et les pratiques, au-delà de son établissement de santé